Rev. Inst. Med. trop. São Paulo 30 (4): 297-304, julho-agosto, 1988
HISTOLOGICAL AND MICROBIOLOGICAL A S P E C T S OF ACTINOMYCETOMA C A S E S IN
VENEZUELA
J o s é A n t o n i o S E R R A N O ( 1 ) , B l a i n e B E A M A N ( 2 ) , M a r i a A n t o n i e t a M E J I A ( 3 ) , J e s u s E d u a r d o V I L O R I A (4) & R a m ó n Z A M O R A ( 5 ) .
S U M M A R Y
A t e n y e a r (1976-1986) r e v i e w s t u d y of c a s e s of A c t i n o m y c e t o m a i n V e n e z u e l a w a s m a d e t h r o u g h p e r s o n a l i n t e r v i e w a n d c l i n i c a l e x a m i n a t i o n s , a n a l y s i s of m e d i c a l r e c o r d s of p a t i e n t s w i t h a c t i n o m y c e t o m a , h i s t o l o g i c a l s t u d i e s of b i o p s y s a m p l e s , as w e l l a s m i c r o b i o l o g i c a l s t u d i e s of i s o l a t e s s t r a i n , a l s o t h r o u g h o u t p e r s o n a l interv i e w s w i t h r e s e a r c h e r s a n d d e r m a t o l o g i s t s w h o w e r e s o u r c e s of i n f o r m a t i o n o n m y c e -t o m a c a s e s . A -t o -t a l of 47 c a s e s were r e c o r d e d .
A s e t i o l o g i c a g e n t A c t i n o m a d u r a m a d u r a e w a s f o u n d i n 20 c a s e s — (42.5%),
N o c a r d i a b r a s i l i e n s i s i n 13 c a s e s (27.6%), N o c a r d i a s p p 7 c a s e s (14.8%), S t r e p t o m y c e s
s o m a l i e n s i s i n 4 c a s e s (8.5%), N. a s t e r o i d e s i n 2 c a s e s (4.2%?) a n d N. o t i t i d i s c a v i a r u m ,
( N . c a v i a e ) i n 1 c a s e ( 2 . 1 % ) . M o s t of t h e r e p o r t e d c a s e s i n v o l v e d i n d i v i d u a l s
l i v i n g a n d w o r k i n g i n r u r a l a r e a s , m o s t l y m a l e s w h o o u t n u m b e r f e m a l e s 4:1. T h e p a t i e n t s w e r e 18 to 80 y e a r s o l d . A . m a d u r a e w a s r e p o r t e d a s the m o s t f r e q u e n t
e t i o l o g i c a g e n t . M o s t of the c l i n i c a l c a s e s w e r e s e e n w h e n the d i s e a s e w a s w e l l e s t a b l i s h e d . T w e n t y four of the f o r t y s e v e n c a s e s r e p o r t e d were o b s e r v e d i n L a r a S t a t e , w h i c h r e p r e s e n t s a 51.0% of a l l the c a s e s s t u d i e d .
K E Y W O R D S : A c t i n o m y c e t o m a — h i s t o p a t h o l o g y — i n c i d e n c e i n V e n e z u e l a ; A e r o -b i c a c t i n o m y c e t a l e s .
I N T R O D U C T I O N
T h e t e r m " M y c e t o m a " w a s u s e d for the f i r s t t i m e i n 1860 b y v a n D y k e C a r t e r , to d e n o t e a f u n g u s t u m o r a l d i s e a s e of t h e foot, l a t e r n a m e d " M a d u r a f o o t " d u e to i t s p r e v a l e n c e i n t h e pro-v i n c e of M a d u r a , I n d i a . 1 M y c e t o m a a r e c a u s e d b y f u n g i ( E u m y c e t o m a ) or b y a e r o b i c a c t i n o m y -c e t a l e s ( A -c t i n o m y -c e t o m a ) . I n o r d e r of f r e q u e n -c y , t h e e t i o l o g i c a g e n t s of t h e a c t i n o m y c e t o m a a r e :
A c t i n o m a d u r a m a d u r a e , N o c a r d i a b r a s i l i e n s i s , S t r e p t o m y c e s s o m a l i e n s i s , N. a s t e r o i d e s , N. otit i d i s c a v i a r u m , (N. c a v i a e ) , A . p e l l e otit i e r i , S . p a r a -g u a y e n s i s a n d N o c a r d i a d a s s o n v i l l e i2 8 5 0
.
A c t i n o m y c e t o m a u s u a l l y b e g i n s a t the s i t e of a m i n o r l o c a l i z e d i n j u r y , m o s t f r e q u e n t l y i n d u -c e d b y a t h o r n or a s p l i n t e r s o i l -c o n t a m i n a t e d .
T h i s w o r k w a s p r e s e n t e d a t t h e 2 n d I n t e r n a t i o n a l S y m p o s i u m o n M y c e t o m a s , T a x c o , M é x i c o , (16 to 20 O c t o b e r , 1987). (1) D e p a r t m e n t of P a t h o l o g y , S c h o o l of M e d i c i n e U n i v e r s i t y of L o s A n d e s , M é r i d a 5101, V e n e z u e l a .
(2) D e p a r t m e n t of M e d i c a l M i c r o b i o l o g y , S c h o o l of M e d i c i n e , U n i v e r s i t y of C a l i f o r n i a . D a v i s , C A 95616, U S A .
(3) D e r m a t o l o g y S e r v i c e , C e n t r a l H o s p i t a l " A n t o n i o M. P i n e d a " a n d S c h o o l M e d i c i n e " U n i v e r s i d a d C e n t r o O c c i d e n t a l L i s a n d r o A l v a r a d o " U C L A . B a r q u i s i m e t o , V e n e z u e l a .
A s a c o n s e q u e n c e , the d i s e a s e is m o r e c o m m o n l y l o c a l i z e d o n the feet. T h e t r a u m a t i c i n o c u l a t i o n of the o r g a n i s m s i n t o the s k i n often c a u s e s pri-m a r y c u t a n e o u s or s u b c u t a n e o u s i n f e c t i o n s , w h i c h c l i n i c a l l y are r e c o g n i z e d as the " M y c e t o m a S y n d r o m e " . T h e c h a r a c t e r i s t s of t h i s s y n d r o -m e are t h e p r e s e n c e of o e d e -m a , s i n u s t r a c t s and g r a n u l e s8 , 9 > 2 2 , 3 2 , 3 8 , 5 4
.
M i n i m y c e t o m a s , as well as c h a n c r i f o r m le-s i o n le-s i n v o l v e m e n t . o f t h e r e g i o n a l l y m p h n o d e le-s , w i t h a c l i n i c a l p i c t u r e s i m i l a r to s p o r o t r i c h o s i s3
6. 18. 23. 29. 30. 34. 35. 43. 48has been r e po r t e d i n the
i n f e c t i o n b y N. b r a s i l i e n s i s .
I n V e n e z u e l a , A c t i n o m y c e t o m a is t h e m o s t f r e q u e n t l y r e c o g n i z e d f o r m of d i s e a s e c a u s e d b y
the a e r o b i c a c t i n o m y c e t e s3 5
- 1 2 , 1 7 , 1 9 , 2 1 , 2 4 , 3 3 , 3 6 ,
4i, 44. 47, 51, 55, 56, 58, 59Ther e i s a n o t i c e a b l e l a c k
of e p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s to a s c e r t a i n the i n c i d e n c e of d i s e a s e s c a u s e d b y t h e s e m i c r o o r g a
-n i s m s . C A M P I N S1 3
- 1 7
, C O N V I T et a l1 9
, A L
B O R N O Z , 5
and S E R R A N O et a l5 1
h a v e repor-ted i s o l a t e d c a s e s of A c t i n o m y c e t o m a i n f e c t i o n s t h r o u g h d i f f e r e n t V e n e z u e l a n a r e a s .
T h e p r e s e n t p a p e r is a r e v i e w of c a s e s of A c t i n o m y c e t o m a i n V e n e z u e l a d u r i n g a t e n y e a r p e r i o d (19761986). A l l c a s e s were r e v i e w e d a n d s t u d y i n h i s c l i n i c a l , h i s t o l o g i c a l a n d m i c r o b i o l o -g i c a l a s p e c t s .
M A T E R I A L A N D M E T H O D S
T h e d a t a r e l a t e d to the p r e s e n t p a p e r were o b t a i n e d as f o l l o w s : 1) P e r s o n a l i n t e r v i e w and c l i n i c a l e x a m i n a t i o n s of p a t i e n t s . 2) A n a l y s i s of m e d i c a l r e c o r d s of m y c e t o m a p a t i e n t s . 3) P e r s o n a l i n t e r v i e w s w i t h D r a . M a r i a C e c i l i a de A l b o r n o z f r o m t h e B i o m e d i c i n e I n s t i t u t e , C a r a c a s ; D r . D a n t e B o r e l l i a n d D r a . C a r m e n M a r c a n o f r o m t h e I n s t i t u t e of T r o p i c a l M e d i c i n e " U n i v e r s i d a d C e n t r a l d e V e n e z u e l a " , C a r a c a s ; D r . G r e g o r i o V o l c a n , " U n i v e r s i d a d de O r i e n t e " S c h o o l of Medi-c i n e , C i u d a d B o l i v a r S t a t e , D r . H e r n á n V a r g a s , D r a . N i e v e s V a r g a s d e C a m i n o s a n d L i e . L u z M i l a M e z a , S c h o o l of M e d i c i n e , " U n i v e r s i d a d del Z u -l i a " M a r a c a i b o , V e n e z u e -l a . L i e . C r i s t i n a P é r e z " U n i v e r s i d a d d e C a r a b o b o " L a M o r i t a , M a r a c a y , A r a g u a S t a t e ; D r . E . S a w e r t e i n " H o s p i t a l G e n e -ral L u i z R a z e t t i " B a r i n a s , B a r i n a s S t a t e a n d L i e . F r a n c i s c o Y e g r e s " U n i v e r s i d a d E x p e r i m e n t a l
F r a n c i s c o M i r a n d a " , C o r o , F a l c o n S t a t e . A l l of the a b o v e m e n t i o n e d p e r s o n s p r o v i d e d i n f o r m a -t i o n o n c a s e s -t h a -t -t h e y h a d o b s e r v e d as well as o n s o u r c e s of b i o p s y s a m p l e s a n d of s o m e of the m i c r o b i o l o g i c a l l y s t u d i e d s t r a i n s .
T h e d i a g n o s i s of a c t i n o m y c e t o m a of t h e cas e cas cas t u d i e d , were b a cas e d o n : a) C l i n i c a l and e p i d e -m i o l o g i c a l features, b) H i s t o l o g i c a l e x a -m i n a t i o n s (H & E ) s t a i n of b i o p s y s a m p l e s , c) M i c r o b i o l o -g i c a l e x a m i n a t i o n of 30 c u l t u r e s t h a t were isolated f r o m m y c e t o m a p a t i e n t s . T h e m i c r o b i o l o -g i c a l s t u d i e s were p e r f o r m e d a c c o r d i n -g t h e follo-w i n g m e t h o d o l o g y . 1) M o r p h o l o g i c a l s t u d i e s of the c u l t u r e g r o w t h i n B r a i n H e a r t I n f u s i o n ( B H D . T h e G r a m and K i n y o u m e t h o d s were u s e d as s t a i n i n g p r o c e d u r e s . T h e p h y s i o l o g i c a l and b i o -c h e m i -c a l p r o p e r t i e s , s u -c h as d e -c o m p o s i t i o n and p r o t e o l y t i c a c t i v i t i e s , u t i l i z a t i o n of n i t r o g e n o u s c o m p o u n d s , s e n s i t i v i t y to L y s o z y m e and u t i l i z a -t i o n of s u g a r s , were s -t u d i e d as r e c o m e n d e d b y
G O O D F E L L O W et a l2 5 2 6 G O R D O N & M I H M2 7
2 8
and B E R D 1 0
.
T h e w h o l e c e l l c h e m o t y p e , as well as t h e li-p i d s , were e v a l u a t e d a c c o r d i n g M O R D A R S K A e t a l3 7
a n d L E C H E V A L I E R & L E C H E V A -L I E R3 9 4 0
. T h e final d i a g n o s i s a n d c l a s s i f i c a t i o n of t h e s t u d y s t r a i n w a s b a s e d o n G O O D F E
-L -L O W & C R O S S2 4
.
R E S U L T S
-v i a r u m i n 1 c a s e . I n T a b l e 4 are s h o w n the r e s u l t s x o n o m y c s t u d i e s of t h i r t y of the c u l t u r e p r o -v e n of the p h y s i o l o g i c a l , b i o c h e m i c a l and c h e m o t a - c a s e s of A c t i n o m y c e t o m a .
T A B L E 1
R e p o r t e d c a s e s of a c t i n o m y c e t o m a i n V e n e z u e l a , u n t i l 1986
A u t h o r ( s ) R e f e r e n c e Y e a r S t a t e N u m b e r of
c a s e s
E t i o l o g i c A g e n t D i a g n o s i s b y H i s t o l o g y C u l t u r e
R a n g e l 45, 46 1909 F e d e r a l 1 A . m a d u r a e + ;
D i s t r i t .
C u e n c a 20, 21 1927 Z u l i a 1 N . b r a s i l i e n s i s + +
B r i c e r i o & V i l l a l o b o s 12 1927 L a r a 1 N . b r a s i l i e n s i s +
O ' D a l y 44 1938 A r a g u a 1 A . m a d u r a e + +
M o n t e m a y o r 36 1950 1 N . a s t e r o i d e s + +
V e l u t i n i 56 1951 L a r a 1 N . a s t e r o i d e s + +
S a l a s & B o r e l l i 47 1955 1 N . b r a s i l i e n s i s + +
C a m p i n s 13. 15 1955 L a r a a n d Y a r a c u y 4 N . b r a s i l i e n s i s + +
3 A . m a d u r a e + +
4 u n k n o w + —
A l a r c ó n et al. 3 1956 M i r a n d a 1 N . b r a s i l i e n s i s + +
B a r n o l a et al. 7 1956 L a r a 1 N . b r a s i l i e n s i s + +
M o n t e m a y o r 33 1958 1 N . b r a s i l i e n s i s + +
R i n c ó n , F . G . et al. 44 1961 Z u l i a 1 S . p e l l e t i e r i + +
C o n v i t et al 19 1961 L a r a 9 N . b r a s i l i e n s i s + +
( r e v i e w c a s e s ) Z u l i a
M i r a n d a F e d e r a l
D i s t r i t . 7 A . m a d u r a e + +
B o r e l l i , & L e a l 11 1969 A n d e a n 1 N . b r a s i l i e n s i s + +
r e g i o n
V a r g a s 55 1973 Z u l i a 1 S . s o m a l i e n s i s +
Z a m o r a et al. 59 1974 L a r a 1 N . b r a s i l i e n s i s + +
A l b o r n o z et al. 4 1977 M i r a n d a 1 A . m a d u r a e + +
V o l c a n 58 1978 B o l i v a r 1 N . b r a s i l i e n s i s + +
A l b o r n o z 5 1978 A n z o á t e g u i 1 N o c a r d i a s p p + +
( r e v i e w c a s e s ) A r a g u a
F a l c ó n , G u á r i c o 19 N . b r a s i l i e n s i s + +
L a r a , M i r a n d a 9 A . m a d u r a e + +
S u c r e , Z u l i a 3 N . a s t e r o i d e s + +
3 S . s o m a l i e n s i s + +
1 A . p e l l e t i e r i + +
2 N o c a r d i a s p p + +
S e r r a n o et al 51 1985 L a r a & F a l c o n 10 A . m a d u r a e + ( 8 ) * * * + ( 2 ) * * *
5 N . b r a s i l i e n s i s + +
2 N . a s t e r o i d e s + +
1 N. c a v i a e ( o t i t i d i s c a v i a r u m ) + +
13 N o c a r d i a s p p + —
4 S . s o m a l i e n s i s + ( 2 ) * * * _ < 2 ) * * *
* m e a n s : d i a g n o s i s m a d e b y m i c r o s c o p i c o b s e r v a t i o n of t h e g r a i n . ** m e a n s : n o c u l t u r e o b t a i n e d .
** C a s e s .
T h e h i s t o l o g i c a l s t u d i e s r e v e a l t h a t i n t h e A c t i n o m y c e t o m a c a u s e d b y N o c a r d i a e , t h e H & E s t a i n s h o w s t h e p r e s e n c e of s m a l l d e e p b l u e o v a l or r o u n d g r a i n s . T h e s e g r a i n s h a v e a peri-feral z o n e c o m p o s e d m a i n l y of f i l a m e n t o u s c e l l s , w h i c h often p r e s e n t a c l u b s h a p e a n d a c e n t r a l
-TABLE 2
THE DISTRIBUTION OF ACTINOMYCETOMA
IN DIFFERENT STATES OF VENEZUELA
(1976-1986)
O R G A N I S M
S T A T E S
ARAGUA B A R I N A S FALCON FED. D I S T .
L A R A MIRANDA Y A R A C U Y ZULIA TOTAL
2 2 8 3 1 2 20
NBRAS N AST
1
2 2 5 2 1
2
1
6
5 24 5 2 2
ACT. MADURAE
N õfíASILIENSIS
S SOTIAL/FNSIS
MOCAfíD/A SPP
V ASTEfíO/OeS
TABLE 3 NUMBER Of C A S E S 4 6 8
CULTURE PROVEN
ACTINOMYCETOMA IN VENEZUELA ( 1 9 7 6 - 1 9 8 6 )
T A B L E 4
P h y s i o l o g i c a l a n d c h e m o t a x o n o m i c c h a r a c t e r i s t i c s of 30 s t r a i n s , i s o l a t e f r o m a c t i n o m y c e t o m a c a s e s i n V e n e z u e l a1
A . M a d u r a e (12 s t r a i n s )
N . a s t e r o i d e s (2 s t r a i n s )
N . b r a s i l i e n s i s (13 s t r a i n s )
N . o t i t i d i s c a v i a r u m (1 s t r a i n )
S . s o m a l i e n s i s (2 s t r a i n s )
G r a m A c i d f a s t n e s s H y d r o l y s i s a n d D e s c o m p o s i t i o n C a s e i n H y p o x a n t h i n e S t a r c h T y r o s i n e U r e a X a n t h i n e
A c i d . P r o d u c t i o n f r o m C e l l o b i o s e
1 i n o s i t o l d m a n n i t o l X y l o s e
R e s i s t a n c e to L y s o z y m e N i t r i t e f r o m n i t r a t e W h o l e o r g a n i s m h y d r o l y s a t e a n a l y s i s
D L — D A P L L — D A P M i c o l i c A c i d t h i n
l a y e r s p o t .
1 T a b l e s h o w s m o s t s i g n i f i c a t i v e r e s u l t s 2 a w e a k r e a c t i o n w a s o b s e r v e d 3 6 s t r a i n s w e r e n e g a t i v e 4 4 s t r a i n s w e r e n e g a t i v e
d i e d c a s e s . T h e h i s t o l o g i c a l o b s e r v a t i o n s of t h e
A . m a d u r a e c a s e s (20 c a s e s ) p r e s e n t a t y p i c a l l y
m u l t i l o b e d or v e r m i n s h a p e d g r a i n w i t h a p e r i -p h e r a l d e e -p b l u e b a n d a n d a c o l o r l e s s or f a i n t
t h a t h a s the a p p e a r e n c e of a n " h i s t i o c y t i c g r a n u l o m a " .
T h e l e s i o n s p r o d u c e d b y S . s o m a l i e n s i s( 4 c a s e s ) s h o w a t y p i c a l g r a n u l o m a t o u s t i s s u e r e a c t i o n , c o m p o s e d of e p i t h e l i o i d a n d g i a n t c e l l s t h a t s u r r o u n d e d the p a r a s i t i c g r a i n . F i b r o s i s i s obser-v e d a r o u n d the p e r i p h e r y of the l e s i o n s . T h e g r a n u l e s are r o u n d or o v a l c o m p a c t . T h e y are c o m p o s e d of a m a t r i x of a m o r p h o u s m a t e r i a l s h o w i n g s o m e a r t i f i c i a l l y p r o d u c e d s l i t s . T h e m a t r i x m a y s h o w s o m e a f f i n i t y for e o s i n a t the p e r i p h e r y b u t no c l u b s s h a p e s were o b s e r v e d . I n t h e p r e s e n t r e p o r t A . m a d u r a e w a s f o u n d to b e the m o s t f r e q u e n t a g e n t of m y c e t o m a (20 c a s e s ) , followed
b y N. b r a s i l i e n s i s (13 c a s e s ) . T h e m a j o r i t y of the
s t u d i e d p a t i e n t s were 30 to 59 y e a r s o l d . A s r e p o r ted i n p r e v i o u s s t u d i e s , we o b s e r v e d t h a t the m o s t f r e q u e n t l o c a t i o n of the m y c e t o m a w a s o n the foot (30 c a s e s ) , f o l l o w e d b y the l e g (6 c a s e s ) . M o s t of the p a t i e n t s (80%) w e r e p e a s a n t s a n d m e n w e r e m o r e c o m m o n l y a f f e c t e d (35 c a s e s , 74.5%) t h a n w o m e n (12 c a s e s , 25.5%).
D I S C U S S I O N
T h e r e h a v e b e e n n o d e t a i l e d s t u d i e s a t t e m p -t i n g -to d e -t e r m i n e -t h e e x -t e n -t or e p i d e m i o l o g y of A c t i n o m y c e t o m a t h r o u g h o u t V e n e z u e l a . T h e p r e s e n t p a p e r is b a s e d o n c a s e s r e p o r t e d i n the l i t e r a t u r e a n d o n p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n s w i t h d e r m a t o l o g i s t s a t s o m e of the k e y h o s p i t a l s , (21 c a s e s ) . T h e d a t a for t h e r e m a i n i n g 26 c a s e s were o b t a i n e d b y p e r s o n a l i n t e r v i e w w i t h t h e p a -t i e n -t s . C u r r e n -t l y i-t i s n o -t p o s s i b l e -to s -t a -t e p r e v a l e n c e of the d i s e a s e i n V e n e z u e l a . I n the V e n e z u e l a n l i t e r a t u r e o n m y c e t o m a o n e c a n f i n d a b o u t 96 a c t i n o m y c e t o m a c a s e s r e p o r t e d i n the w h o l e c o u n t r y ( T a b l e 1). B y s t u d y i n g h i s t o l o g i c s e c t i o n s of b i o p s y s a m p l e s f r o m 30 c u l t u r e pro-v e n c a s e s , a s o t h e r i n pro-v e s t i g a t o r s h a pro-v e p r e pro-v i o u s l y r e p o r t e d2 2 3 8 > 5 1 5 7, w e w e r e a b l e to i d e n t i f y c a u s a l
a g e n t w i t h a 100% c o r r e l a t i o n w i t h t h e m i c r o b i o -l o g i c a -l r e s u -l t s .
T h e i m p o r t a n c e of h i s t o l o g i c a l e x a m i n a t i o n of a c t i n o m y c e t o m a s , a s s h o w n i n t h e p r e s e n t s t u d y , i s e v i d e n t b y t h e f a c t t h a t t h e c a u s a l a g e n t of the a c t i n o m y c e t o m a c o u l d b e r e c o g n i z e d i n 40 of 47 c a s e s b y h i s t o l o g y a l o n e . T h e r e is n o d o u b t t h a t h i s t o l o g i c a l d i a g n o s i s h a s l i m i t a t i o n s s i n c e i n t h e p r e s e n t r e p o r t 7 c a s e s c o u l d b e d i a g
-n o s e d o -n l y as N o c a r d i a s p p s i n c e no c u l t u r e w a s p o s s i b l e . H o w e v e r the c l i n i c a l , a n d r a d i o l o g i c a l e x a m i n a t i o n a n d the r e s p o n s e to the t r e a t m e n t c o n f i r m e d the p r e s u m p t i v e d i a g n o s i s . I n these s t u d i e s t h e h i s t o l o g i c a l d i a g n o s i s w a s b a s e d u p o n the size a n d s h a p e of t h e g r a n u l e s as w e l l as i n the c h a r a c t e r i s t i c of the c e l l u l a r a n d t i s s u e r e a c t i o n p a t t e r n . I t is i m p o r t a n t to e m p h a s i z e t h a t the h i s t o l o g i c a l e x a m i n a t i o n s h o u l d be s u p p l e m e n t e d b y s i m u l t a n e o u s c u l t u r e e i t h e r of b i o p s y t i s s u e s or g r a n u l e s w h e n o b t a i n e d .
I n V e n e z u e l a a c t i n o m y c e t o m a s a r e o b s e r v e d m o r e c o m m o n l y t h a n e u m y c e t o m a s5 1 5 1 9
5 1 5 2. A c c o r d i n g to c u r r e n t r e p o r t s A .
m a d u r a e
is the m o s t f r e q u e n t e t i o l o g i c a g e n t of a c t i n o m y c e t o m a i n V e n e z u e l a . S i m i l a r r e s u l t s h a v e b e e n r e p o r t e d i n I n d i a b y P A N K A J A L A K S H M I et a l4 2
a n d i n the U n i t e d S t a t e s b y T I G H T et a l5 3 L A
C A Z3 1
, a n d L A V A L L E3 2
i n d i c a t e d t h a t N . b r a s i
-l i e n s i s is the m o s t c o m m o n e t i o l o g i c a g e n t of
a c t i n o m y c e t o m a i n B r a z i l a n d M é x i c o r e s p e c t i v e l y . M o s t of the r e p o r t e d c a s e s i n v o l v e i n d i v i d u a l s l i v i n g a n d w o r k i n g i n the r u r a l a r e a s a n d t h e m a j o r i t y of t h e s e i n f e c t i o n s are i n m a l e s , w h i c h o u t n u m b e r f e m a l e s b y a 4:1 r a t i o . T h e p a t i e n t s a g e s r a n g e d f r o m 18 to 80 y e a r s , a n d t h e i r o c c u p a t i o n is u s u a l l y e i t h e r field l a b o r e r s , h e r d s -m e n or p e a s a n t s . O n l y 3 c a s e s of A c t i n o -m y c e t o m a w e r e d i a g n o s e d i n p e r s o n s r e s i d i n g a n d w o r k i n g w i t h i n u r b a n a r e a s ; two of t h e s e were c a u s e d b y A . m a d u r a e a n d 1 c a s e c a u s e d b y N .
b r a s i l i e n s i s . M o s t of the c l i n i c a l c a s e s were
ob-s e r v e d after the d i ob-s e a ob-s e w a ob-s w e l l e ob-s t a b l i ob-s h e d wit h i n withe h o s wit , a n d withe i n d i v i d u a l s s o u g h wit m e d i -c a l a t t e n t i o n o n l y after the d i s e a s e h a d p r o g r e s sed to the s t a g e of b e i n g d e b i l i t a t i n g . V e n e z u e l a h a s m a n y r u r a l c o m m u n i t i e s a n d s o m e of t h e m are far a w a y f r o m t h e l a r g e m e t r o p o l i t a n h o s p i -t a l s . M o s -t of -the i n h a b i -t a n -t s of -these r u r a l a r e a s h a v e a l o w i n c o m e a n d b e l o n g to l o w e r s o c i o e c o n o m i c g r o u p . B e c a u s e of t h e s e f a c t o r s it is diffi-c u l t to m a k e a n e a r l y d i a g n o s i s of i n f e diffi-c t i o n s diffi-c a u s e d b y t h e s e a c t i n o m y c e t e s , t h u s r e s u l t i n g i n a p o t e n t i a l l y s e r i o u s p r o b l e m . A c t i n o m y c e t e i n f e c t i o n s t h a t are r e c o g n i z e d e a r l y f r e q u e n t l y res p o n d to t h e r a p y , w h e r e a s t h o s e i n f e c t i o n s t h a t h a v e b e e n a l l o w e d to p r o g r e s s are n o t p r o n e to s u c c e s s f u l t r e a t m e n t . I t is i n t e r e s t i n g to note t h a t a c c o r d i n g to C O N T I D I A Z1 8 m y c e t o m a s i n U r u
s i g n i f i c a n t g e o g r a p h i c a l o b s t a c l e s a n d the e x i s tenet- of a n a d e q u a t e h e a l t u e d u c a t i o n p r o g r a m . I n other c o u n t r i e s , s u c h a s V e n e z u e l a , B r a z i l . I n -d i a , M e x i c o or S u -d a n1 ; i ! n- 4 2 ; ) 1 , v\ the e x i s t e n c e
of n u m e r o u s g e o g r a p h i c a l b a r r i e r s , v a s t t e r n to
ries. a n d i n a d e q u a t e h e a l t h e d u c a t i o n of the po
p a l a t u m d i s c o u r a g e p a t i e n t s w i t h this not p a i n f u l d i s e a s e f r o m s e e k i n g p r o m p t m e d i c a l a d v i c e . T h e provision of i n f o r m a t i o n a b o u t m y c e t o m a s to p h y s i c i a n s , m e d i c a l s t u d e n t s , n u r s e s a n d p a r a m e d i c a l s w o r k i n g in c o u n t r i e s where m y c e t o -m a s are e n d e -m i c is a l s o i -m p o r t a n t .
R E S U M O
A s p e c t o s h i s t o l o g i c o s e m i c r o b i o l o g i c s de c a -sos de a c t i n o m i c e t o m a n a V e n e z u e l a .
O s a u t o r e s , e m u m p e r í o d o d e 10 a n o s (1976/1986) r e a l i z a r a m urn e s t u d o c l í n i c o , h i s t o ¬ p a t o l ó g i c o e m i c o l ó g i c o e m 47 c a s o s de a c t i n o m i ¬ c e t o m a . O s a g e n t e s e t i o l ó g i c o s i s o l a d o s f o r a m : A c t i n o m a d u r a m a d u r a e — 20 c a s e s (42,5% ); N o -c a r d i a b r a s i l i e n s i s — 13 -c a s o s (27,6 v ); N o -c a r d i a s p p — 7 c a s o s (14,8%), S t r e p t o m y c e s s o m a l i e n s i s — 4 c a s o s (8,5%); N o c a r d i a a s t e r o i d e s — 2 c a s o s (4,2%) e N . o t i t i d i s c a v i a r u m ( N . c a v i a e ) — 1 c a s o (2,1%). A m a i o r i a d o s c a s o s p r o c e d i a de zo¬ n a r u r a l , p r e v a l e c e n d o a i n f e c ç ã o n o s e x o m a s c u ¬ l i n o (4:1). A i d a d e d o s p a c i e n t e s v a r i o u de 18 a 80 a n o s . D o s 47 c a s o s r e g i s t r a d o s , 24 f o r a m o b s e r v a d o s n o E s t a d o de L a r a . r e p r e s e n t a n d o 51% do t o t a l d a s o b s e r v a ç õ e s .
A C K N O W L E D G E M E N T S
T h i s i n v e s t i g a t i o n w a s s u p p o r t e d b y G r a n t s f r o m t h e " C o n s e j o N a c i o n a l de I n v e s t i g a c i o n e s C i e n t í f i c a s y T e c n o l ó g i c a s " ( C O N I C I T ) C a r a c a s , V e n e z u e l a , Nº S 1 - 1 2 6 3 . " C o n s e j o de D e s a r r o l l o C i e n t í f i c o y T e c n o l ó g i c o ( C D C H T ) f r o m the U n i ¬ v e r s i t y of L o s A n d e s , M é r i d a , V e n e z u e l a . Nº M-154-79 a n d b y t h e " M i n i s t e r i o de S a n i d a d y A s i s t e n c i a S o c i a l ( S A S ) V e n e z u e l a " .
We t h a n k Y o l a n d a B a r t o l o m é a n d E n r i q u e G a r c i a for t h e i r t e c h n i c a l h e l p , R o s a r i o Q u i n t e r o for t y p i n g the m a n u s c r i p t . R a f a e l S i m ó n O r o ¬ p e z a for h i s a s s i s t a n c e a s a d r i v e r i n the field w o r k A s w e l l a s t h e s t a f f f r o m t h e " U n i d a d de I n v e s t i g a c i o n e s e n U l t r a e s t r u c t u r a " C A D I S ¬ U C L A B a r q u i s i m e t o , V e n e z u e l a . T h i s r e s e a r c h
has been c o n d u c t e d as p a r t of a cooperative effort of the I n t e r n a t i o n a l G r o u p for the s t u d y of the p a t h o g e n i c i t y of the A c t i n o r n y c e t e s ( I G S P A ) .
R E F E R E N C E S
1. A B B O T , P M y c e t o m a i n the S u d a n T r a n s , r o y . S o c .
t r o p . Med. H y g . , 50. 11-31. 1956.
2. A J E L L O , L . & B R O W N . J — A c t i n o m y c e t o m a c a u s e d b y N o c a r d i o p s i s d a s s o n v i l l e i . A r c h . D e r m . , 123: 426, 1987
3. A L A R C O N . . C . J . ; O B A D I A . J . & B O R E L L I . D . — N o c a r -d i a b r a s i l i e n s i s a i s l a -d a -d e u n c a s o -d e l i n f a n g i t i s n o -d u l a r a g u d a s u p u r a t i v a . D e r m a t o l o g i a , 1: 269-285. 1958
4. A L B O R N O Z , M. B . d e ; R O D R I G U E Z . G . G & U R D A ¬ N E T A , G . D . — M i c e t o r n a s de l o e a l i z a c i ó n p o d a l de etio¬ l o g i a d o b l e S a b o u r a u d i a , 15: 187-193. 1977.
5. A L B O R N O Z , M. B . d e — M i c e t o r n a s e n V e n e z u e l a . I n : S I M P Ó S I O I N T E R N A C I O N A L D E M I C E T O M A S . B a r ¬ q u i s i m e t o , V e n e z u e l a , 1978. P r o c e e d i n g s . B a r q u i s i m e t o . C e n t r o T e c n o l o g í a E d u c a t i v a . 1978 v . 1. p. 170-177.
6. A R E N A S , R . ; L A V A L L E . P . . P E N A L O Z A , A . & A Q U I N O , M. A . — M i n i m y c e t o m a s m u l t i p l e s d u s a N o c a r d i a b r a s i -l i e n s i s , p r e s e n t a t i o n d e d e u x c a s . B u -l -l . S o c . f r a n c . M y c o -l . M e d . ; 10: 73-76, 1981.
7. B A R N O L A , J . & V E L U T I N I . L . — M i c e t o m a p o d a l p o r N o c a r d i a b r a s i l i e n s i s . R e v . lat. a m e r . A n a t . pat., 2: 51-58, 1958.
8. B E A M A N , B . L . — A c t i n o m y c e t e p a t h o g e n e s i s . I n : G O O D ¬ F E L L O W , M.; M O R D A R S K I , M. & W I L L I A M S , S . T . . e d . — T h e b i o l o g y of t h e a c t i n o r n y c e t e s . L o n d o n , A c a d e m i c P r e s s , 1984. p. 457-479.
9. B E A M A N , B . L . — P o s s í b l e m e c h a n i s m s of N o c a r d i a l pa¬ t h o g e n e s i s . I n : G O O D F E L L O W . M.: B R O W N E L L , G . H . & S E R R A N O , J A , e d — T h e b i o l o g y of t h e n o c a r d i a . L o n d o n , A c a d e m i c P r e s s , 1976. p. 386-417
10. B E R D , D . — I d e n t i f i c a t i o n of c l i n i c a l l y i m p o r t a n t a e r o b i c a c t i n o r n y c e t e s . A p p l . M i c r o b i o l . , 25: 665-681, 1973.
11. B O R E L L I , D . & L E A L , J . — M y c e t o m a s u c c e s s f u l l y t r e a ¬ ted w i t h e t h a m b u t o l . T r a n s , r o y . S o c . t r o p . M e d . H y g , 63: 881-882, 1969
12. B R I C E Ñ O I R A G O R R Y , L . & V I L L A L O B O S , T . — U n c a s o d e p i e d e m a d u r a . B o l . H o s p . ( C a r a c a s ) , 18: 457, 1927.
13. C A M P I N S , H . — E p i d e m i o l o g i c a l a s p e c t s of d e e p m y c o s i s i n V e n e z u e l a . M y c o p a t h o l o g i a ( D e e n H a a g ) , 13: 2 5 - 3 2 , 1960.
15 C A M P I N S . H M i c o s i s p r o f u n d a s e n d ê m i c a s en V e n e ¬ z u e l a . I n C O N G R E S O V E N E Z O L A N O C I Ê N C I A S M É D I C A S . 6. C a r a c a s . V e n e z u e l a . 1957 P r o c e e d i n g s . C a -r a c a s , A c a d e m i a N a c i o n a l C i e n c i a s M é d i c a s . 1957 v. 5. p 2787-2876.
16. C A M P I N S H . — S i n t e s i s de l a s i n v e s t i g a c i o n e s m i c o l ó ¬ g i c a s r e a l i z a d a s en V e n e z u e l a d u r a n t e los a ñ o s 1946-1956 M y c o p a t h o l o g i a ( D e e n H a a g ) . 9: 152-175, 1958
17. C A M P I N S . H . — V e n e z u e l a n m e d i c a l m y c o l o g y m r e t r o s ¬ p e c t . I n : I N T E R N A T I O N A L C O N F E R E N C E O N T H E M Y C O S E S . 5.. C a r a c a s . 1980. P r o c e e d i n g s .W a s h i n g t o n , P A H O . 1980 p 6-11 ( S c i e n t . P u b l . Nº. 396)
18 C O N T I D I A Z . I A — M i c e t o m a s y p r o c e s o s p r e n u c e t o ¬ m a t o s o s en el U r u g u a y M y c o p a t h o l o g i a ( D e e n H a a g ) , 72: 59-64, 1980.
19 C O N V I T J.; B O R E L L I D.; A L B O R N O , Z . R.; R O D R I ¬ G U E S . C . & H O M E Z . C H . J . — M i c e t o r n a s , c r o m o m i c o s i s . e s p o r o t r i c o s i s y e n f e r m e d a d de J o r g e L o b o M y c o p a t h o -l o g i a ( D e e n H a a g ) . 1 5 :394-407, 1961
20 C U E N C A . H . — E x a m e n m i c r o s c ó p i c o d e l c a s o a n t e r i o r . I n E M P A I R E . A D — S u o b r a e s c r i t a . C a r a c a s . T a l l e r e s t i p o g r á f i c o s de l o s L a b o r a t ó r i o s B i o g e n . 1941.
21 C U E N C A . H — N o t a s o b r e u n c a s o de m i c e t o m a a g r a n o s b l a n c o s de V i n c e n t R e v . S o c . m e d . - q u i r . Z u l i a . 1:156-157, 1927.
22. D E S T O M B E S . P C A M A I N . R & N A Z I M O F F . O . - A n a ¬ t o m i e p a t h o l o g i q u e d e s M y c e t o m e s et d u p i e d de M a d u r a en p a r t i c u l i e r . B u l l . S o c . P a t h , e x o t . , 51: 863-875, 1958
23 G E Z U E L E . E . ; C O N T I D I A Z , I. A. : B U R G O A . F & J I M E ¬ N E Z . C . H . de — A c u t e l y m p h a n g i t i c N o c a r d i o s i s . B r i t . J . D e r m . . 89: 305-307. 1973.
24. G O O D F E L L O W . M & C R O S S . T. — C l a s s i f i c a t i o n In: G O O D F E L L O W , M.; M O R D A R S K I , M & W I L L I A M S . S. T. , ed — T h e b i o l o g y of the a c t i n o r n y c e t e s . L o n d o n . A c a ¬ d e m i c P r e s s , 1984. p. 7-164.
25 G O O D F E L L O W . M. & S C H A L L . K . P - I d e n t i f i c a t i o n m e t h o d s for N o c a r d i a , A c t i n o m a d u r a a n d R h o d o c o c c u s I n : L O V E L O C K . D . W. & S K I N N E R . F A . , e d . — I d e n t i f i -c a t i o n m e t h o d s for m i -c r o b i o l o g i s t s . L o n d o n , A c a d e m i c P r e s s . 1979. p. 261-276
26. G O O D F E L L O W . M . A L D E R S O N . G. & L A C E Y . J. — Nu¬ m e r i c a l t a x o n o m y of A c t i n o m a d u r a a n d r e l a t e d a c t i n o ¬ m y e c t e s . J . g e n . M i c r o b i o l . , 111: 95-111, 1979.
27 G O R D O N . R. E . & M I H M , J. M. — I d e n t i f i c a t i o n of N o c a r -d i a c a v i a e ( E r i k s o n ) n o v . c o m b . A n n . N. Y . A c a d . S c i . , 98: 628-636, 1962.
28. G O R D O N . R E . & M I H M . J . M. — A c o m p a r a t i v e s t u d y of s o m e s t r a i n r e v i c e d as n o c a r d i a l . J . B a c t . , 7 3 :15-27, 1957
29 G U Y , W. H . — N o c a r d i o s i s c u t i s r e s e m b l i n g s p o r o t r i c o s i s . A r c h . D e r m . S y p h . ( C h i c ) , 2: 137,1920.
30 H A I M . S & M E R Z B A C K . D. — P r i m a r y c h a n c r i f o r m s y n ¬ d r o m e c a u s e d b y N o c a r d i a a s t e r o i d e s . M y k o s e n , 2 2 : 360-303, 1979
31. L A C A Z . C . d a S — D i s t r i b u i ç ã o g e o g r á f i c a d o s m i c e t o m a s no B r a s i l . A n . b r a s . D e r m . , 5 6 : 1 6 7 - 1 7 2 , 1981.
32. L A V A L L E . P - M i c e t o r n a s en M é x i c o I n S I M P O S I O I N T E R N A C I O N A L D E M I C E T O M A S . B a r q u i s i m e t o , Ve¬ n e z u e l a , 1978 P r o c e e d i n g s , B a r q u i s i m e t o . C e n t r o T e c n o ¬ l o g i a E d u c a t i v a . 1978. v. 1. p. 155-159.
33 M A C K I N N O N . J . E. . A R T A G A V E Y T I A A L L E N D E . R. C. & Z O R R A N . N - T h e i n h i b i t o r y effect of c h e m o t h e r a ¬ p e u t i c a g e n t s on the g r o w t h of the c a u s a l o r g a n i s m s of e x o g e n o u s m y c e t o m a s a n d n o c a r d i o s i s . T r a n s , r o y . S o c . t r o p . Med. H y g . . 52: 78-86, 1958
34 M A C K I N N O N , J. E. C O N T I D I A Z I. A. G E Z U E L E . E. & G I O R D A N O . M. H. de — N o c a r d i o s i s l i n f a n g i t i c a T o -r a x , 17: 78-83, 1968
35. M I T C H E L L , G. : W E L L S . G. M. & G O O D M A N . J. S . -S p o r o t r i c h o i d N o c a r d i a b r a s i l i e n s i s i n f e c t i o n A m e r . R e v . r e s p . D i s . , 112: 721-723, 1975.
36. M O N T E M A Y O R , L . — S í n t e s i s e s t a d í s t i c a y a l g u n a s c o n ¬ d i c i o n e s sobre e x á m e n e s m i c o l ó g i c o s R e v . Med. vet. P a r a ¬ sit. M a r a c a y , 9:85, 1950.
37. M O R D A R S K A . J . : M O R D A R S K I . M & G O O D F E L L O W . M. — C h e m o t a x o n o m i c c h a r a c t e r s a n d c l a s s i f i c a t i o n of so¬ m e n o c a r d i o f o r m b a c t e r i a . J . g e n . M i c r o b i o l . , 73: 15-27, 1972.
38 N O V A L E S . J . — D i a g n o s t i c o h i s t o l ó g i c o de los m i c e t o m a s s e g ú n los g r a n o s . I n : S I M P Ó S I O I N T E R N A C I O N A L D E M I C E T O M A S . B a r q u i s i m e t o , V e n e z u e l a , 1978. P r o c e e -d i n g s . B a r q u i s i m e t o , C e n t r o T e c n o l o g i a E -d u c a t i v a , 1978 v. 1. p. 52-59.
39 L E C H E V A L I E R . M P . & L E C H E V A L I E R . H A C h e ¬ m i c a l c o m p o s i t i o n a s a c r i t e r i o n i n the c l a s s i f i c a t i o n of a e r o b i c a c t i n o r n y c e t e s . I n t . J . s y s t e m . B a c t . , 20: 435-443.
1970.
40. L E C H E V A L I E R . M. P . & L E C H E V A L I E R . H . A — C o m ¬ p o s i t i o n of w h o l e - c e l l h y d r o l y s a t e s a s a c r i t e r i o n in the c l a s s i f i c a t i o n of a e r o b i c a c t i n o r n y c e t e s . I n : P R A U S E R . H . . e d . — T h e A c t i n o m y c e t a l e s . J e n a , G u s t a v F i s c h e r V e r ¬ l a g , 1970. p. 311-316.
41. O ' D A L Y . J . A — A l g o m a s s o b r e m i e o s i s en V e n e z u e l a M i c e t o m a de la m a n o p o r A c t i n o m y c e s m a d u r a e . R e v . P o l i c l i n . C a r a c a s , 38: 2785-2792, 1938.
42 P A N K A J A L A K S H M I . V. V . & T A R A L A K S H M I . V . V. -M y c e t o m a s i n the t r o p i c I n d i a n J . P a t h . M i c r o b i o l . , 27: 223-228, 1984.
43. R A P A P O R T , J — P r i m a r y c h a n c r i f o r m s y n d r o m e c a u s e d by N o c a r d i a b r a s i l i e n s i s . A r c h . D e r m . , 9 3 :6 2 - 6 4 , 1966.
45. R I S Q U E Z , J . R . — A p r o p ó s i t o de pié de M a d u r a . B o l . H o s p . ( C a r a c a s ) , 18: 454-457, 1927
46. R I S Q U E Z . J . R . — E s t a d o a c t u a l de l a p a r a s i t o l o g i a e n V e n e z u e l a . C a r a c a s , T i p . A m e r i c a n a , 1910. ( T e s i s — U n i ¬ v e r s i d a d C e n t r a l de V e n e z u e l a , Nº 90).
47. S A L A S , A . & B O R E L L I , D . — M i c e t o m a t o r á c i c o p r o d u ¬ c i d o por N o c a r d i a b r a s i l i e n s i s . I n : C O N G R E S O V E N E ¬ Z O L A N O C I E N C I A S M É D I C A S , 6., C a r a c a s , V e n e z u e l a , 1957. P r o c e e d i n g s . C a r a c a s , A c a d e m i a N a c i o n a l d e C i e n ¬ c i a s M é d i c a s , 1957. v. 5, p. 2903-2911.
48. S A T T E R W H I T E . T . K . & W A L L A C E , R . J . — P r i m a r y c u t a n e o u s n o c a r d i o s i s . J . A m e r . m e d . A s s . , 242: 333-336, 1979.
49. S C H A A L . K . P . — L a b o r a t o r y d i a g n o s i s of a c t i n o m y c e t e d i s e a s e s . I n : G O O D F E L L O W , M.; M O R D A R S K I , M . & W I L L I A M S , S . T . , e d . — T h e b i o l o g y of the a c t i n o r n y c e t e s . L o n d o n , A c a d e m i c P r e s s , 1984. p. 425-456.
50. S C H A A L , K . P . & B E A M A N , B . L . — C l i n i c a l s i g n i f i c a n c e of t h e A c t i n o r n y c e t e s . I n : G O O D F E L L O W , M.; M O R ¬ D A R S K I . M. & W I L L I A M S , S . T . , e d . — T h e b i o l o g y of t h e a c t i n o m y c e t e s . L o n d o n , A c a d e m i c P r e s s , 1984. p. 389-424.
51. S E R R A N O , J . A . ; B E A M A N , B . L . ; V I L O R I A , J . E . ; M E -J I A , M. A . & Z A M O R A , R . — H i s t o l o g i c a l a n d u l t r a s t r u c ¬ t u r a l s t u d i e s of h u m a n a c t i n o m y c e t o m a s . I n : S Z A B O , G . ; B I R O , S . & G O O D F E L L O W , M., e d . — I N T E R N A T I O N A L S Y M P O S I U M O N A C T I N O M Y C E T E S B I O L O G Y . 6; De¬ b r e c e n , H u n g a r y , 1985 P r o c e e d i n g s . P a r t . B . p. 647-662.
52. S E R R A N O . J . A . & M E J I A , M. A . — E l e u m i c e t o m a e n el E s t a d o L a r a . L a s M i c o s i s e n V e n e z u e l a , 3: 29-38. 1987.
53. T I G H T , R . R . & B A R T L E T T , M. S . — A c t i n o m y c e t o m a in the U n i t e d S t a t e s . R e v . i n f e c t . D i s . , 3: 139-250, 1978.
54. V A N B R E U S E G H E M , R . — T h e e a r l y d i a g n o s i s of M y c e ¬ t o m a . D e r m , i n t . , 6: 123-140, 1967.
55. V A R G A S M O N T I E L , H . — M i c e t o m a p o r S t r e p t o m y c e s s o m a l i e n s i s , p r i m e r c a s o e n el E d o . Z u l i a ( V e n e z u e l a ) . D e r m , v e n e z . , 12: 161-176, 1973.
56. V E L U T I N I , L . A — S o b r e u n c a s o d e a c t i n o m i c o s i s a b d o -m i n a l p r i -m i t i v a d e l a p i e l . I n : J O R N A D A S V E N E Z O ¬ L A N A S D E V E N E R O L O G I A D E R M A T O L O G I A Y LE¬ P R A , 2., C a r a c a s , V e n e z u e l a , 1951. P r o c e e d i n g s . C a r a c a s , E d i t o r i a l B e l l a s A r t e s , 1951. p. 519.
57. V E R G H E R E , A . & K L O K E . A . H . — H i s t o l o g i c d i a g n o s i s of s p e c i e s of f u n g u s c a u s i n g m y c e t o m a s . I n d i a n J . m e d . , R e s . 54: 524-529, 1966.
58. V O L C A N , G . — C u a t r o c a s o s d e m i c e t o r n a s e n v e i n t e a ñ o s de i n v e s t i g a c i ó n . I n : S I M P O S I O I N T E R N A C I O N A L D E M I C E T O M A S B a r q u i s i m e t o , V e n e z u e l a , 1978. P r o c e e -d i n g s , B a r q u i s i m e t o , C e n t r o T e c n o l o g i a E d u c a t i v a , 1978. v. 1, p. 303-306.
59. Z A M O R A , R . & B A R R O E T A , S . — P a c i e n t e s c o n l e s i o n e s p o r N o c a r d i a e n l a C i u d a d d e B a r q u i s i m e t o . I n : B R O W ¬ N E L L , G . e d . — I N T E R N A T I O N A L C O N F E R E N C E O N T H E B I O L O G Y O F T H E N O C A R D I A E . M é r i d a , V e n e ¬ z u e l a , 1974. P r o c e e d i n g s , p. 102.
