www.jped.com.br
ARTIGO
ORIGINAL
Do
infants
with
cow’s
milk
protein
allergy
have
inadequate
levels
of
vitamin
D?
夽
Cristiane
M.
Silva
a,∗,
Silvia
A.
da
Silva
a,
Margarida
M.
de
C.
Antunes
b,
Gisélia
Alves
Pontes
da
Silva
c,
Emanuel
Sávio
Cavalcanti
Sarinho
c,de
Katia
G.
Brandt
baUniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),ProgramadePós-Graduac¸ãoemSaúdedaCrianc¸aedoAdolescente,Recife,PE,
Brasil
bUniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),DepartamentoMaterno-Infantil,Servic¸odeGastroenterologiaPediátrica
HC-UFPE,Recife,PE,Brasil
cUniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),DepartamentoMaterno-Infantil,ProgramadePós-Graduac¸ãoemSaúdedaCrianc¸a
edoAdolescente,Recife,PE,Brasil
dUniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),DepartamentoMaterno-Infantil,Servic¸odeAlergologiaeImunologiaHC-UFPE,
Recife,PE,Brasil
Recebidoem16deagostode2016;aceitoem6dejaneirode2017
KEYWORDS
Milkallergy; Infant; VitaminD; Breastfeeding; Sunlight
Abstract
Objective: Toverifywhetherinfantswithcow’smilkproteinallergy(CMPA)haveinadequate vitaminDlevels.
Methods: Thiscross-sectionalstudyincluded120childrenaged2yearsoryounger,onegroup withCMPAandacontrolgroup.Thechildrenwererecruitedatthepediatricgastroenterology, allergology,andpediatricoutpatientclinicsofauniversityhospitalintheNortheastofBrazil.A questionnairewasadministeredtothecaregiverandbloodsampleswerecollectedforvitamin Dquantification.VitaminDlevels<30ng/mLwereconsideredinadequate.VitaminDlevelwas expressedasmeanandstandarddeviation,andthefrequencyofthedegreesofsufficiencyand othervariables,asproportions.
Results: InfantswithCMPAhadlowermeanvitaminDlevels(30.93vs.35.29ng/mL;p=0.041) andhigherdeficiencyfrequency(20.3%vs.8.2;p=0.049)thanthehealthycontrols.Exclusively or predominantlybreastfed infants with CMPA hadhigher frequencyof inadequatevitamin Dlevels(p=0.002).Regardlessofsunexposuretime,the groupshadsimilar frequenciesof inadequatevitaminDlevels(p=0.972).
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.01.006
夽 Comocitaresteartigo:SilvaCM,daSilvaSA,AntunesMM,SilvaGA,SarinhoES,BrandtKG.Doinfantswithcow’smilkproteinallergy
haveinadequatelevelsofvitaminD?JPediatr(RioJ).2017;93:632---8. ∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](C.M.Silva).
Conclusions: LowervitaminDlevelswere foundininfantswith CMPA,especially thosewho were exclusivelyorpredominantlybreastfed,makingtheseinfants apossiblerisk groupfor vitaminDdeficiency.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
PALAVRAS-CHAVE
Alergiaaleite; Lactente; VitaminaD; Aleitamento materno; Luzsolar
Lactentescomalergiaàproteínadoleitedevacaapresentamníveisinadequados devitaminaD?
Resumo
Objetivo: Verificar se lactentescomalergia àproteínado leitede vaca(APLV) apresentam níveisinadequadosdevitaminaD.
Métodos: Estudotransversal,envolveu120crianc¸asdeatédoisanos,um grupocomAPLVe outrodecomparac¸ão,captadasdosambulatóriosdeGastroenterologiaPediátrica,Alergologia Pediátrica e Puericultura de um hospital universitário,no Nordeste brasileiro. Foiaplicado um formulário eforam coletadasamostras sanguíneas para aanáliseda vitamina D, foram consideradosinadequadososníveis<30ng/mL.NíveisdevitaminaDforamexpressosemmédia edesviopadrãoeafrequênciadosgrausdesuficiênciaedemaisvariáveis,emproporc¸ões. Resultados: Lactentes comAPLV,quandocomparados comossaudáveis, apresentaram uma menor média do nível davitamina D (30,93 vs. 35,29ng/mL) (p=0,041) e maior frequên-cia de deficiência (20,3% vs. 8,2) (p=0,049). Maior frequência de níveis inadequados de vitaminaDfoiobservadanascrianc¸ascomAPLVqueestavamemaleitamentomaterno exclu-sivo/predominante(p=0,002).Independentementedoperíododeexposic¸ãosolar,afrequência deumstatusinadequadodevitaminaDfoisemelhanteentreosgrupos(p=0,972).
Conclusões: Menoresníveisdevitamina DforamobservadosemlactentescomAPLV, especi-almentenaquelesemaleitamentomaternoexclusivo/predominante,queconfiguraessecomo umpossívelgrupoderiscoparaessadeficiência.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).
Introduc
¸ão
A deficiência de vitamina D tem sido reconhecida como umproblemafrequentedaatualidade,ocorreemadultose crianc¸as,nessasporvezesaindanoperíodoneonatal.1
Clas-sicamente a deficiência de vitamina D está relacionada a doenc¸asósseas,masnosúltimosanostemsidoassociadaa diversosdesfechosextraósseos,inclusivedoenc¸asimunes.2
Elapareceocorrercommaiorfrequênciaemdeterminados grupos deindivíduos, deforma quea Sociedadede Endo-crinologia recomendaque o screeningpara deficiência de vitaminaDsejafeitoapenasnogrupodeindivíduos consi-deradoderisco.Nessegrupoderiscoestariamosindivíduos daetnianegra,obesos,gestantes,lactanteseportadoresde determinadasdoenc¸as,comodoenc¸as endócrinaserenais, entreoutras.Osportadoresdealergiaàproteínadoleitede vaca(APLV)nãoestãoincluídos.3
De outra forma, alguns estudos internacionais, feitos principalmenteemcrianc¸ascomformasimediatasdeAPLV, mediadasporIgE,sugeriramumamaiorfrequênciade defici-ênciadevitaminaDnessegrupo.4---7Baixosníveisdavitamina
D em crianc¸as sãorelacionadosa fatorescomo deficiente transferência materno-fetal por hipovitaminose materna, inadequadaexposic¸ãosolar,usoinadequadodesuplementos devitaminaDebaixaingestãoatravésdadieta.1,8,9
EstudossobreosníveisdevitaminaDemcrianc¸as porta-dorasdeAPLVsãoimportantesparaavaliarapossibilidade de essas serem um grupo de risco para a ocorrência de deficiência de vitamina D. Uma vez que a maioria dos estudosque analisaram níveis de vitamina D em crianc¸as com APLV foi conduzido em crianc¸as sem manifestac¸ão gastrointestinal,4---7 restamlacunasemrelac¸ãoao
conheci-mentodesseproblema.Alémdisso,poucaspesquisasforam feitasem crianc¸as com APLV residentes em regiões enso-laradas onde se pressupõe haver exposic¸ão adequada aos raiosultravioletas.Oobjetivodonossoestudofoiverificar seoslactentescomAPLVapresentamníveisinadequadosde vitaminaD.
Método
Ogrupodecrianc¸ascomAPLVfoicompostopor59 lac-tentesdeambosossexosqueapresentarammanifestac¸ões clínicasadversasrelacionadasàAPLV.Paraconcluiro diag-nóstico levaram-se em considerac¸ão a história clínica, o examefísicoeosantecedentesefoiconfirmadopeloteste dedesencadeamentooral aberto,conformeindicadopelas principais diretrizes vigentes.10,11 Oteste de
desencadea-mentofoicontraindicadopelospesquisadoresnasseguintes situac¸ões: relatodemanifestac¸õesimediatasassociadasa umresultado de IgE positivo; manifestac¸ões tardias com-patíveis com APLV, associados à desnutric¸ão. O grupo de comparac¸ão foiformadopor61crianc¸as saudáveis.Foram excluídasascrianc¸ascom suspeitaclínica deoutras pato-logias ou fatores que pudessem influenciar nos níveis de vitaminaD,como doenc¸as infecciosasagudasoucrônicas, outrasdoenc¸asinflamatóriasintestinais,doenc¸asrenaisou gastrointestinais.
Paraaavaliac¸ãoantropométricafoiobtidoopesodo lac-tentee usado o indicadorpeso/idade (P/I) propostopela Organizac¸ãoMundialdaSaúde(OMS).Paraavaliac¸ãodoP/I, foramadotadososseguintespontosdecortes:<−2escorez parapesobaixoparaaidade,≥−2e<+2escorezparapeso adequadoparaaidadee≥+2escore zparapesoelevado paraaidade.12
Em relac¸ão à vitamina D, foram analisados os níveis e graus de suficiência, categorizados em insufi-ciente/deficientee suficiente. Foiconsiderada deficiência quando a 25(OH)D foi igual ou inferior a 20ng/mL, insuficiência quando os níveis se encontravam entre 21-29ng/mLesuficiênciaquandoforamiguaisousuperioresa 30ng/mL.3,13 Para essa análise,foi coletada umaamostra
desangue(4ml), porprofissionalcapacitado,armazenada em tubo com gel separador e levada para o laboratório conveniadoàpesquisa.Adosagemda25(OH)Dfoifeitapela técnicadequimioluminescênciaefoiusadookitcomercial Liaison®.Para ascrianc¸asque cursaramcom níveis inade-quadosdevitaminaD,foramprestadasorientac¸õesaospais sobreanecessidadedesuplementac¸ão.
Para a classificac¸ão da prática atual do aleitamento materno(AM)foiusadaacategorizac¸ãodaOMS,foram con-sideradosAM exclusivo (quando a crianc¸arecebe sóleite maternosemoutroslíquidosousólidos),AMpredominante (quandoacrianc¸arecebe,alémdoleitematerno,águaou bebidas à base de água), AM complementado (quando a crianc¸arecebe, alémdoleitematerno,qualqueralimento sólidoousemissólidocomafinalidadedecomplementá-lo, enãosubstituí-lo)eAMmistoouparcial(quandoacrianc¸a recebeleitematernoeoutrostiposdeleite).14
Na avaliac¸ão da exposic¸ão solar, foram usadas as orientac¸õesdaSociedadeBrasileiradePediatria(SBP).Ela recomendaqueacrianc¸adevereceberexposic¸ãodiretada peleàluzsolarapartirdasegundasemanadevida,é sufici-enteacotasemanalde30minutosdeexposic¸ãosolarcom acrianc¸aapenasdefraldas.15
Aconstruc¸ãodobancodedadosfoifeitacomoprograma Epi-Info versão 6.04d (Epi-info 6.04, WHO/CDC, Atlanta, USA).AsanálisesestatísticasforamfeitascomoStatistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 13.0 para Windows(SPSSInc.,Chicago,IL, EUA). Asvariáveis contí-nuasforamtestadasquantoànormalidade dadistribuic¸ão pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, foram expressas por médiaedesvio-padrão quandode distribuic¸ão simétricae
medianaequartissedistribuic¸ãoassimétrica.Asdiferenc¸as defrequênciaeaassociac¸ãoentreasvariáveiscategóricas foram testadas pelo método qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher quando indicado. O nível de significânciaempregadoemtodosostestesfoide5%.
Osresponsáveisforaminformadosverbalmentesobreos objetivosdapesquisaeassinaramotermodeconsentimento livreeesclarecido.Oprojetodepesquisafoiregistradona ComissãoNacionaldeÉticaemPesquisa(Conep/Plataforma Brasil) e submetido à aprovac¸ão do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Ciências da SaúdedaUniversidadeFederaldePernambuco,comCAAE: 12878313.4.0000.5208/2013.
Resultados
Amedianadeidadedaamostratotalfoide8,5meses(P25: 6,0; P75:14,0), nascrianc¸as com APLV foide sete meses (P25:4;vs.dascrianc¸ascomAPLV.Verificou-setambémuma maiorfrequênciadeatopiaentreasmães(62,7%vs.34,4%)e pais(46,6%vs.28,3%)dascrianc¸ascomAPLV.Quando avali-adooestadonutricional,observou-seummaiorpercentual de eutrofia na amostra, com frequências semelhantesem ambososgrupos(91,5%nogrupocomAPLVe96,6%nogrupo controle)(tabela1).
Nascrianc¸ascomdiagnósticodeAPLV,asmanifestac¸ões clínicas maisfrequentes foramdotipo imediatas(59,3%). Asmanifestac¸õesimediatasobservadasforam:angioedema, urticária e hiperemia cutânea, vômitos, diarreia, tosse e sibilância. As manifestac¸ões tardias encontradas foram: regurgitac¸õesevômitoscompatíveiscomdoenc¸adorefluxo gastroesofágico(DRGE),diarreia,diarreiacomsangue (com-patívelcomcolite),proctite,baixoganhoouperdadepeso, choroexcessivoedistensãoabdominal,dificuldade evacu-atóriaeeczemaatópico.Entreasmanifestac¸õesimediatas destacaram-seurticáriaem28,8%,angioedemaem15,3%e tosseem15,3%.Nogrupocommanifestac¸ãotardia,40,7% apresentaramvômitoediarreia,sinaisdecoliteem35,6%e sintomascompatíveiscomDRGEem22%.
AmédiadosníveisdevitaminaDentreascrianc¸ascom APLVfoide30,93±12,33ng/mlede35,29±10,74ng/mlnas crianc¸assaudáveis(p=0,041).Afigura1mostraas frequên-cias dosdiferentesgraus desuficiênciadavitamina D nos dois grupos,nos quaisse observouquedentre o totaldas crianc¸as houve uma maior frequência de níveis deficien-tes naquelas com APLV (20,3% vs. 8,2%; p=0,049). Vale salientar que nenhuma crianc¸a se encontrava em uso de suplementodevitaminaDnomomentodaentrevistae ape-nasnovedasmãesdecrianc¸ascomAPLVrelataramterfeito suplementac¸ãocomvitaminaDduranteoperíodo gestacio-nal.
Tabela1 CaracterísticassocioeconômicasebiológicasdoslactentescomAPLVedogrupocontroleatendidosambulatorialmente emhospitaluniversitário,Recife-PE(2013-2015)
Variáveis APLV+ APLV−
n(59) (%) n(61) (%) pa
Sexo
Masculino 25 42,4 30 49,2 0,454
Feminino 34 57,6 31 50,8
Idade(meses)
≤6 26 44,1 19 31,1 0,093
6≤12 18 30,5 19 31,1
12≤18 13 22 13 21,4
18≤24 2 3,4 10 16,4
Graudeescolaridadematerna
Ensinofundamental/médio 18 30,5 44 72,1 <0,001
Ensinosuperior 41 69,5 17 27,9
RendaemSM
≤2 15 25,9 43 70,5 <0,001
2≤4 13 22,4 7 11,5
4≤10 23 39,6 6 9,8
>10 7 12,1 5 8,2
Atopiamãe
Sim 37 62,7 21 34,4 0,002
Não 22 37,3 40 65,6
Atopiapai
Sim 27 46,6 17 28,3 0,041
Não 31 53,4 43 71,7
Tipodeparto
Transvaginal 6 10,2 19 31,1 0,005
Cesáreo 53 89,8 42 68,9
Idadegestacional
Pré-termo 10 17,2 11 18 0,612
Termo/Pós-termo 48 82,8 50 82
Suplementac¸ãomaternacomvitaminaDduranteagestac¸ão
Sim 9 15,3 4 6,6 0,15
Não 50 84,7 57 93,4
TempodeAME(meses)
≤1 17 28,8 12 20 0,483
1≤3 15 25,4 15 25
3≤6 27 45,8 33 55
Avaliac¸ãoantropométrica(P/I)
Baixopeso 5 8,5 2 3,4 0,439
Eutrófico 54 91,5 57 96,6
Excessodepeso --- --- ---
---AME,aleitamentomaternoexclusivo;APLV,alergiaàproteínadoleitedevaca;I,idade;P,peso;SM,saláriomínimonacional.
a Qui-quadradodePearsonoutesteexatodeFisher.
práticasalimentareseosgrausdesuficiênciadavitaminaD (p=0,189).
No grupo das crianc¸as alérgicas, a frequência da exposic¸ãosolarnãointerferiunograudesuficiênciada vita-minaD,osresultadosforamsemelhantesnaquelascomgraus dedeficiência/insuficiênciaenassuficientes(entreos defi-cientes/suficientes, 14 eram expostas adequadamente ao
sol,enquanto 12 não eram; entreos suficientes 17 eram adequadamenteexpostose13nãoeram;p=0,972).
Discussão
0 10 30 50 70 90
20
20,3
8,2
40 60 80 100
%
79,7 91,8
Deficiente
Caso Controle
Insuficiente e suficiente
Níveis de vitamina D pa = 0,049
Figura1 FrequênciasdosgrausdesuficiênciadavitaminaDnoslactentescomAPLVenogrupocontrole,atendidos ambulatori-almenteemhospitaluniversitário,Recife---PE(2013---2015).
aTesteexatodeFisher.
materno,ascrianc¸ascomAPLVimediataetardia apresenta-ramummaiorpercentualdedeficiênciaquandocomparadas com as crianc¸as saudáveis (20,3% vs. 8,2%; p=0,049). Embora asmédias devitamina D seencontrassem dentro danormalidadeemambososgrupos,umamenormédiafoi observadanascrianc¸asalérgicas(30,93vs.35,29;p=0,041), oquereforc¸aatendênciadascrianc¸as alérgicasdeterem menores níveis da vitamina. Alguns estudos já investiga-ram arelac¸ão entrea deficiênciade vitaminaD e alergia alimentar, masamaioria deles foiconduzido em crianc¸as
comAPLVformaimediata,mediadaporIgE.4---7Esteestudo
desperta paraesseproblema tambémnas formastardias, não mediadaspor IgE e usualmentemanifestas por sinto-masgastrointestinais.Existeembasamentoempíricoparase acreditarque níveisinsuficientesdevitaminaD nos perío-dosiniciaisdavidapodeminterferirnodesenvolvimentoda imunidade,podemcolaborarparaosurgimentodedoenc¸as alérgicas,inclusiveaalergiaalimentar.16Oprincipal
meca-nismoatravésdoqualelaatuarianaregulac¸ãoimuneseria aofavorecerumamaiordiferenciac¸ãodelinfócitosTnaive
Tabela2 StatusdavitaminaDdoslactentescomAPLVedogrupocontroleemrelac¸ãoàpráticaalimentar,atendidos ambula-torialmenteemhospitaluniversitário,Recife---PE(2013-2015)
Variável APLV+
APLV-VitaminaD pa VitaminaD pa
Deficiência/ Insuficiêncian %
IC95%
Suficiência n% IC95%
Deficiência/ Insuficiência n%
IC95%
Suficiência n% IC95%
PráticaatualdoAM
Exclusivo/Predominante 7(25,9) 11,9-46,6
1(3,1) 0,2-18,0
0,002 3(15,7) 4,2-40,5
1(2,4) 0,1-14,1
0,189
Parcial 7(25,9) 11,9-46,6
2(6,3) 1,1-22,2
--- 2(4,7)
0,8-17,4 Complementar 4(14,9)
4,8-34,6
4(12,5) 4,1-29,9
4(21,1) 7,0-46,1
12(28,6) 16,2-44,8 Nãoamamenta 9(33,3)
17,2-54,0
25(78,1) 59,6-90,1
12(63,2) 38,6-82,8
27(64,3) 48,0-78,0
TOTAL 27(100) 32(100) 19(100) 42(100)
AM,aleitamentomaterno.
emcélulasTreguladoras(Tregs),queinibiriamasrespostas imunes danosas tanto TH1 quantoTH2.16,17 Deve ser
con-siderado que, apesar de terem sido verificados níveis de deficiênciadevitaminaDnoslactentescomAPLV,odesenho doestudo,transversal,nãopermitiuestabelecera existên-ciadeumarelac¸ãocausalentreadeficiênciadevitaminaDe osurgimentodealergia.Pode-seatéespecularquearelac¸ão possaseroposta,seconsiderarmosqueaprópriapatogênese daAPLVpodeterfavorecidoasbaixasconcentrac¸õesde vita-minaD,tantoporpossibilitarmáabsorc¸ãoquantopelofato depoder seassociarà respostainflamatória.18 Aresposta
inflamatóriasistêmica,quepodesergeradaduranteo pro-cessoalérgico,podeestarassociadaàsbaixasconcentrac¸ões devitaminaslipossolúveis,inclusiveavitaminaD.18,19Os
bai-xosníveispoderiamaindaestarrelacionadosaindaaofato deasmães das crianc¸as comAPLV em AM exclusivo faze-remdietaderestric¸ãodeleitedeevacaederivados,sem suplementac¸ãodevitaminaD,fatojárelacionadoa defici-ênciasdesseedeoutrosmicronutrientes.20
AsprincipaisfontesdevitaminaDparaoslactentessão adieta,exposic¸ãosolareossuplementosvitamínicos.21 O
LM podeconferir um efeito protetor no desenvolvimento de vários tipos de alergias devido à presenc¸a de fatores imunológicos e nutrientes funcionais que favorecem um microambiente saudável parao desenvolvimento imunitá-rioe maturac¸ãointestinal.22 Entretanto,comotembaixas
concentrac¸ões de vitamina D,23 crianc¸as em AM,
princi-palmentequando amamentadasde formaexclusivae sem receberexposic¸ãosolaradequada, podemrepresentarum grupodemaiorriscoparaadeficiênciadevitaminaD.24
Baixos níveis de vitamina D foram observados nas crianc¸as alérgicas submetidas ao AM, foiobservada maior frequência de níveis deficientes/insuficientes da vita-mina D dentre as crianc¸as com APLV submetidas ao AM exclusivo/predominante (25,9%). Evidências sugerem que crianc¸as que desenvolvem APLV, mesmo em AM exclu-sivo, têm fatores genéticos que as predispõem a esse desfecho.24 É possível que no lactente em AM exclusivo
que já tem uma predisposic¸ão genética para a APLV, a ocorrênciadedeficiênciadevitaminaDatuecomoum gati-lhoparao desenvolvimentodadoenc¸a.Nessesentido, foi observado que dos oitobebês que estavamem AM exclu-sivo/predominanteedesenvolveramAPLV(amaioriacolite alérgica),seteencontravam-secomníveis inadequadosde vitaminaD.
Estudos feitos em diferentespaísessugerema necessi-dade de suplementac¸ão do bebê em AM, e por vezes de suamãe,mesmoquandoresidenteemregiãoensolarada.25
Nenhuma das crianc¸as desse estudo fazia suplementac¸ão vitamínica e apenas nove mães das crianc¸as com APLV (15,3%)e quatromãesdas crianc¸assaudáveis(6,6%) esta-vam em uso de suplemento. Foi verificado que em nosso meioaindicac¸ão desuplementodevitaminaDnoperíodo pré-nataleduranteoaleitamentoaindanãoéumaprática comumetalvezfossenecessárioconsiderá-la.
A exposic¸ãosolar é consideradaumdos determinantes maisimportantesdostatusdavitaminaD.Osníveisde vita-minaD dobebêtendemadiminuiraolongodosprimeiros meses de vida, caso ele não seja exposto à luz solar ou receba, porvia digestiva,o adequado aportedevitamina D.26 NoNordestedoBrasil,ocorremraiossolares
abundan-tesdurantequasetodapartedoano.Entretanto,ofatode
residirem regiãoensolaradapodenãoprotegeros lacten-tesdessa deficiência vitamínica. Ao analisara relac¸ão da exposic¸ãosolarcomosníveisdevitaminaDnessapesquisa, foiverificadoqueaexposic¸ãosolaradequadanãoassegurou níveis suficientesde vitamina D. Em estudo recentefeito nessamesmaregião,níveisinsuficientesdevitaminaD tam-bém foram observados no binômio mãe/recém-nascido,27
corroboraram outros dados que apontam para o fato de quemesmoemcidadescomelevadairradiac¸ãosolarpodem ocorrerfrequências elevadas dehipovitaminose D. O fato deaexposic¸ãosolarnãoterserelacionadoaosníveis ade-quadosdevitaminaDnestapesquisapodetersidodevido à influência de outros fatores, como o horário em que a crianc¸afoiexposta,acordapeleeousodeprotetorsolar, osquaisnãofoipossívelanalisar.Éprovávelquepesecontra umaexposic¸ãosolaradequadaotemordosefeitosmaléficos dosolsobreapele.Defato,osdermatologistas recomen-damquebebêsatéseismesesnãodevamserexpostosàluz solardireta.28
Naanálisedos resultadosdeste estudodevem ser con-sideradasassuaslimitac¸ões.Acomplexidadedoproblema a ser estudado constituiu uma das principais dificuldades encontradas e outros fatores que poderiam estar relaci-onados aos níveis de vitamina D não foram controlados, como a restric¸ão de leite e derivados na dieta materna, ousodavitaminaDdurantea gestac¸ãoe aadesãoaessa orientac¸ão,otipodepartoe outrosaspectosassociadosà microbiotaintestinaldobebê.Aheterogeneidadeda amos-trafoiconsideradaumdosproblemasdevidoàsdiferenc¸as individuaisda doenc¸a.Também podeter ocorridoviés de classesocialdevidoàprocuradoambulatóriode Gastrope-diatriaporfamíliasdemelhorcondic¸ãosocioeconômicacom oobjetivodeobterlaudomédicoparareceberasfórmulas especializadasfornecidaspeloservic¸opúblico.Dificuldades inerentesà aplicac¸ãodo questionáriotambém podemter ocorrido,jáquefoiaplicadoporduaspesquisadoras,assim como relacionadas à fidedignidade das informac¸ões pres-tadas pelas mães. O número amostral é pequeno, talvez insuficienteparasubsidiarmudanc¸asnasorientac¸ões previ-amenteestabelecidas pelassociedades regulamentadoras, porém suficiente para servir de alerta e despertar estu-doscomplementares randomizadose prospectivos sobreo assunto.Um maiornúmeroamostral poderiapermitir que oslactentes com APLV fossem agrupados e analisados de acordo com as manifestac¸ões clínicas apresentadas (ime-diatase tardias) efossemlevados em contaos diferentes mecanismosimunológicosenvolvidosnapatogênesedaAPLV. Afaltadeumconsensoemrelac¸ãoaospontosdecorte quedefinemostatusdevitaminaDtambémfoiconsiderado umdosvieses,dificultouoentendimentosobrequaisvalores teriamefeitopatogênicoecomprometeuacomparac¸ãocom estudosqueusaramoutrosvaloresdereferência.Enquanto queSociedadedeEndocrinologiaNorte-Americana estabe-lecequeníveisdeficientessãoaquelesinferioresa20ng/ml esuficientesosiguaisouacimade30ng/ml,29oInstitutode
MedicinadosEUA(2010)consideracomoadequadososníveis superioresa20ng/ml.30Nestapesquisa,osníveissuficientes
foramaquelesapartirde30ng/ml.
anecessidadedeinvestigarosníveisdevitaminaDem lac-tentescomAPLV.ApráticadoAM exclusivo/predominante se relacionou com os níveis inadequados principalmente nas crianc¸as com diagnóstico de APLV, enquanto que a exposic¸ãosolarparecenãoterconferidoumefeitoprotetor nessegrupo. O fatodeos lactentesalérgicosnão usarem suplemento de vitamina D pode ter contribuído com os achados do estudo. Assim, não é possivelmente seguro confiarnaexposic¸ãosolarcomofontedevitaminaD, prin-cipalmentenosbebêsemaleitamentomaternoexclusivo,é sugeridoqueseavalieasuplementac¸ãorotineira.Sugere-se que outros estudos sejam conduzidos para comprovar a associac¸ão e melhor elucidar os fatores associados aos níveisinadequadosdevitaminaDnoslactentescomAPLV.
Financiamento
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tec-nológico (CNPq), por meio de auxílio financeiro do edital universal de 2012/2013 sob o número de registro 488488/2013-3.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.Merewood A, Mehta SD, Grossman X, Chen TC, Mathieu JS, Holick MF, et al. Widespread vitamin D deficiency in urbanMassachusettsnewbornsand theirmothers.Pediatrics. 2010;125:640---7.
2.RosenCJ,AdamsJS,BikleDD,BlackDM,DemayMB,MansonJE, etal.ThenonskeletaleffectsofvitaminD:anendocrinesociety scientificstatement.EndocrRev.2012;33:456---92.
3.Maeda SS,BorbaVZ,CamargoMB,SilvaDM, BorgesJL, Ban-deira F, et al. Recomendac¸ões da Sociedade Brasileira de EndocrinologiaeMetabologia(SBEM)paraodiagnósticoe tra-tamento da hipovitaminose D. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014;58:411---33.
4.Allen KJ, Koplin JJ, Ponsonby AL, Gurrin LC, Wake M, Vuil-lermin P, et al. Vitamin D insufficiency is associated with challenge-provenfoodallergyininfants.JAllergyClinImmunol. 2013;131:1109---16.
5.Mullins RJ, Camargo CA. Latitude, sunlight, vitamin D, and childhoodfoodallergy/anaphylaxis.CurrAllergyAsthmaRep. 2012;12:64---71.
6.OsborneNJ,UkoumunneOC,WakeM,AllenKJ.Prevalenceof eczemaandfoodallergyisassociatedwithlatitudeinAustralia. JAllergyClinImmunol.2012;129:865---7.
7.ShariefS,JariwalaS,KumarJ,MuntnerP,MelamedML. Vita-minDlevelsandfoodandenvironmentalallergiesintheUnited States:resultsfromNHANES2005---2006.JAllergyClinImmunol. 2011;127:1195---202.
8.ThorisdottirB,GunnarsdottirI,SteingrimsdottirL,PalssonGI, Thorsdottir I. Vitamin D intake and status in 12-month-old infantsat63---66◦N.Nutrients.2014;6:1182---93.
9.ChoiYJ,KimMK,JeongSJ,Vitamin.Ddeficiencyininfantsaged 1to6months.KoreanJPediatr.2013;56:205---10.
10.KoletzkoS,NiggemannB,AratoA,DiasJA,HeuschkelR,Husby S,et al.Diagnosticapproachand managementofcow’s-milk proteinallergyininfantsandchildren:ESPGHANGICommittee PracticalGuidelines.JPGN.2012;55:221---9.
11.FiocchiA,BrozekJ,SchünemannH,BahnaSL,BergA,BeyerK, etal.WorldAllergyOrganization(WAO)diagnosisandrationale foractionagainstcow’smilkallergy(DRACMA)guidelines.World AllergyOrganJ.2010;3:57---161.
12.W.H.O.,MulticentreGrowthReferenceStudyGroup.WHOchild growthstandardsbasedonlength/height,weightandage.Acta Paediatr.2006;450:S76---85.
13.HolickMF.VitaminDstatus:measurement,interpretation,and clinicalapplication.AnnEpidemiol.2009;19:73---8.
14.MinistériodaSaúde(BR),SecretariadeAtenc¸ãoàSaúde, Depar-tamento de Atenc¸ão Básica Saúde da Crianc¸a. Aleitamento maternoealimentac¸ãocomplementar. Brasília:Ministério da Saúde;2015.
15.SociedadeBrasileiradePediatria(BR),Departamentode Nutro-logia.Manualdeorientac¸ãoparaa alimentac¸ãodo lactente, dopré-escolar,doescolar,doadolescenteenaescola.Riode Janeiro:SBP;2012.
16.SuainiNH,ZhangY,VuillerminPJ,AllenKJ,HarrisonLC.Immune modulationbyvitaminDanditsrelevancetofoodallergy. Nutri-ents.2015;7:6088---108.
17.ChunRF, LiuPT,ModlinRL,AdamsJS,HewisonM.Impactof vitaminDonimmunefunction:lessonslearnedfrom genome--wideanalysis.FrontPhysiol.2014;5:151.
18.ValentaR,HocwalnnerH,LinhartB,PahrS.Foodallergies:the basics.Gastroeneterology.2015;148:1120---31.
19.GashutRA,TalwarD,KinsellaJ,DuncanA,McMillanDC.The effectofthesystemicinflammatoryresponseonplasma vita-min25(OH)Dconcentrationsadjustedforalbumin.PLoSOne. 2014;9:1---7.
20.MarangoniF,CetinI,VerduciE,CanzoneG,GiovanniniM,Scollo P,etal.Maternaldietandnutrientrequirementsinpregnancy andbreastfeedinganItalianConsensusDocument. Nutrients. 2016;8:piiE629.
21.Greer FR. Issues in establishing vitamin D recommenda-tions for infants and children. Am J Clin Nutr. 2004;80: S1759---62.
22.AndreasNJ,KampmannB,MehringLe-DoareK.Humanbreast milk:a reviewonitscompositionand bioactivity.EarlyHum Dev.2015;9:629---35.
23.DecsiT,LohnerS.Gapsinmeetingnutrientneedsinhealthy toddlers.AnnNutrMetab.2014;65:22---8.
24.HollisBW,WagnerCL,HowardCR,EbelingM,SharyJR,Smith PG,et al.Maternal versusinfantvitaminD supplementation during lactation: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2015;136:625---34.
25.Hong X, Wang G, Liu X, Kumar R, Tsai H-J, Arguelles L, etal. Genepolymorphismsbreast-feeding,and development of sensitization in early childhood. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:374---81.
26.Salameh K, Al-Janahi NS, Reedy AM, Dawodu A. Prevalence andriskfactorsforlowvitaminDstatusamongbreastfeeding mother-infantdyadsinanenvironmentwithabundantsunshine. IntJWomensHealth.2016;8:529---35.
27.LipsP,van SchoorNM, de JonghRT. Diet, sun,and lifestyle as determinants of vitamin D status. Ann N Y Acad Sci. 2014;1317:92---8.
28.PenaHR,deLimaMC,BrandtKG,deAntunesMM,daSilvaGA. Influenceofpreeclampsiaandgestationalobesityinmaternal and newbornlevelsof vitaminD.BMC Pregnancy Childbirth. 2015;15:112.
29.HolickMF,BinkleyNC,Bischoff-FerrariHA,GordonCM,Hanley DA,HeaneyDA,etal.Evaluation,treatment,andprevention ofvitaminDdeficiency:anEndocrineSocietyclinicalpractice guideline.JClinEndocrinolMetab.2011;96:1911---30. 30.HewisonM.VitaminDandimmunefunction:anoverview.Proc
