DOOR-TO-ELECTROCARDIOGRAM TIME: ATTENDANCE EVALUATION OF PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
TEMPO PORTA ELETROCARDIOGRAMA: AVALIAÇÃO DO ATENDIMENTO A PACIENTES COM INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
TIEMPO PORTA ELECTROCARDIOGRAMA: VALORACIÓN DEL ATENDIMIENTO A PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Nara Cristiane Leite Palmeira1, Regimar Carla Machado2 ABSTRACT
Objectives: to measure the time to perform the electrocardiogram after admittance of patient with thoracic pain;
investigate the characteristics of exams and treatment rendered to patient diagnosed with acute myocardial infarction (AMI) with ST-segment elevation. Method: it is a descriptive and exploratory study. The data was extracted from attendance records of patients with thoracic pain at an emergency room, between June and August 2010. The project was approved by the Research Ethics Committee of the University of Paraiba Valley (Univap) (H16/2010). The sample to evaluate the electrocardiogram time was composed of 115 patients, and of these, only 18 presented AMI with ST-segment elevation. Results: the door-to-electrocardiogram time was more than 10 minutes for 95.8% of the patients with thoracic pain. The troponin exam presented an alteration on 83.3% and the Transluminal Coronary Angioplasty was performed on 72.2% of patients with AMI and ST-segment elevation. Conclusions: most patients underwent the electrocardiogram after 10 minutes. All patients diagnosed with AMI and ST-segment elevation underwent the myocardial necrosis marker exam and the prevailing treatment was primary angioplasty. Descriptors: myocardial Infarction; emergency medical services;
nurses.
RESUMO
Objetivos: mensurar o tempo da realização do eletrocardiograma após admissão do paciente com dor torácica; investigar as características dos exames e o tratamento prestado ao paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnível de ST. Método: trata-se de um estudo descritivo e exploratório. Os dados foram extraídos das fichas de atendimento de pacientes com dor torácica em um pronto atendimento, entre junho a agosto de 2010. O projeto obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Univap (H16/2010). A amostra para avaliação do tempo eletrocardiograma foi composta por 115 pacientes e destes, apenas 18 apresentaram IAM com supradesnível de ST. Resultados: o tempo porta-eletrocardiograma foi maior que 10 minutos para 95,8% dos pacientes com dor torácica. O exame de troponina apresentou alteração em 83,3% e a Angioplastia Coronária Transluminal foi realizada em 72,2% dos pacientes com IAM e supradesnível de ST. Conclusões: a maioria dos pacientes realizou o eletrocardiograma com mais de 10 minutos. Todos os pacientes com diagnóstico de IAM e supradesnível de ST realizaram o exame de marcadores de necrose miocárdica e o tratamento predominante foi à angioplastia primária. Descritores: infarto do miocárdio; atendimento de emergência;
enfermeiros.
RESUMEN
Objetivos: mensurar el tiempo de la realización del electrocardiograma tras admisión del paciente con dolor torácica;
investigar las características de los exámenes y el tratamiento prestado al paciente con diagnostico de infarto agudo de miocardio (IAM) con supradesnivel de ST. Método: tratase de un estudio descriptivo y exploratorio. Los dados fueron extraídos de las fichas de atendimiento de pacientes con dolor torácica en un Centro de salud, entre junio y agosto de 2010. El proyecto obtuvo aprobación del Comité de Ética en Pesquisa de la Univap (H16/2010). La muestra para evaluación del tiempo electrocardiograma fue compuesta por 115 pacientes y de estos, solamente 18 presentaron IAM con supradesnivel de ST. Resultados: el tiempo porta electrocardiograma fue mayor que 10 minutos para 95,8% de los pacientes con dolor torácica. La prueba de troponina ha presentado alteración en 83,3%, y la Angioplastia Coronaria Transluminal fue realizada en 72,2% de los pacientes con IAM y supradesnivel de ST. Conclusiones: la mayoría de los pacientes han realizado los electrocardiogramas con más de 10 minutos. Todos los pacientes con diagnostico de IAM y supradesnivel de ST han realizado el examen de marcadores de necrosis miocárdica y el tratamiento predominante fue la angioplastia primaria. Descriptores: infarto del miocardio; servicios médicos de urgencia; enfermeros.
1Discente do Curso de Pós-Graduação de Enfermagem em Cuidados Críticos/Cardiologia da Universidade do Vale do Paraíba. São José dos Campos.
São Paulo (SP), Brasil. E.mail: naraclp@gmail.com; 2Professora do Curso de Pós-Graduação de Enfermagem em Cuidados Críticos/Cardiologia da Universidade do Vale do Paraíba. Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Cardíaca da Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP. São Paulo (SP), Brasil. E-mail: regimarcarla@yahoo.com.br
Artigo elaborado à partir da monografia Tempo porta eletrocardiograma: avaliação do atendimento a pacientes com infarto agudo do miocárdio, apresentado ao Curso de Pós-Graduação de Enfermagem em Cuidados Críticos/ Cardiologia da Universidade do Vale do Paraíba – São José dos Campos (SP),
Brasil, 2011.
ORIGINAL ARTICLE
As doenças cardiovasculares são responsáveis pelo alto custo das hospitalizações e mortalidade em diversos países. No Brasil, o coeficiente de internações hospitalares por doenças do aparelho cardiovascular pelo SUS (Sistema Único de Saúde) é aproximadamente 10,22/100 habitantes.1
Dentre as doenças cardiovasculares, as síndromes coronarianas agudas (SCA) são responsáveis por alto índice de mortalidade, no entanto, um dos maiores estudos sobre registros das SCA, o Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) relata que entre os países participantes deste escore, está o Brasil demonstrando índice de 11% de óbito hospitalar.2
As SCA compreendem diversas apresentações clínicas decorrentes da isquemia miocárdica, abrangendo a angina instável (AI), o infarto agudo do miocárdio sem supradesnível de ST (IAMSSST) e o infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST (IAMCSST), representados no exame de eletrocardiograma (ECG).3
O IAM é causado pela interrupção do fluxo sanguíneo das artérias coronárias, por isto, um diagnóstico precoce é o fator fundamental para a diminuição da mortalidade. 3 Dentre os sintomas do IAM, a dor torácica representa a principal manifestação. Sobretudo, pode ser descrita como queimação, opressão ou sensação de dispnéia, localizada na região precordial ou torácica, irradiando-se para pescoço, ombro e braço esquerdo.3
A eficácia do tratamento do IAM está relacionada ao tempo de instituição da terapia de reperfusão, ou seja, a recanalização arterial em tempo hábil poderá proporcionar inúmeros benefícios para o aumento da sobrevida.4-6 Sobretudo, é a terapia mais importante no tratamento, sendo sua indicação associada à clínica e as alterações eletrocardiográficas.7,8
A reperfusão pode ser realizada com agentes fibrinolíticos, com intervenções mecânicas (angioplastia primária) ou revascularização cirúrgica.7,8 Todavia, o tempo na admissão hospitalar é primordial para se definir o diagnóstico e o tratamento adequado ao IAM. 9-13
Para isto, salienta-se a realização imediata do exame de ECG na avaliação de pacientes com dor torácica, por apresentar ampla disponibilidade e simplicidade na sua interpretação.14 Contudo, este exame deve
ser realizado em até 10 minutos após a chegada do paciente ao hospital.6,9,12
No entanto, o retardo desse atendimento torna impossível à terapêutica com trombolíticos. Os estudos mostram que o tratamento com trombolíticos iniciado na primeira hora é muito mais eficaz, com diminuição do risco de mortalidade, do que quando é iniciado após 6 a 12 horas do início do sintoma.8
Perante os tratamentos, a angioplastia primária consiste no uso de um cateter-balão ou do implante de stent coronariano, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronário.14,15 Quando disponível, constitui-se na melhor opção para a obtenção da reperfusão coronariana e deve ser iniciada até 90 min após o diagnóstico do IAM (tempo porta- balão).7
A revascularização do miocárdio constitui- se em outro tratamento relevante para pacientes que apresentam contra-indicações relacionadas ao uso de trombolíticos ou a angioplastia, como presença de complicações relacionadas ao choque cardiogênico e alterações mecânicas do infarto.7
Os marcadores de necrose miocárdica Creatinofosfoquinase-MB (CK-MB) e Troponina, também são exames importantes no diagnóstico do IAM por serem considerados indicadores relevantes quanto ao prognóstico da SCA, porém devem ser realizados nos primeiros 60 minutos de admissão hospitalar.7
Estudo que mensurou o tempo porta-ECG em pacientes com IAM atendidos na emergência de um hospital geral e avaliou o atendimento de enfermagem demonstrou um tempo porta-ECG elevado, porém não identificou os fatores que retardaram este atendimento.9
Diante ao exposto, observa-se que a equipe de enfermagem precisa estar preparada para atender o paciente com dor torácica, oferecendo uma assistência de enfermagem especializada para auxiliar no diagnóstico precoce e no tratamento adequado.9,10
A importância do Enfermeiro em reconhecer os sintomas do IAM auxiliará no diagnóstico, na agilidade do atendimento, priorizando a realização do eletrocardiograma no menor tempo possível. Diante estes fatores, necessitou-se avaliar a situação desse atendimento, e investigar possíveis fatores que interferiram no tempo gasto para que esse paciente seja atendido, e assim, talvez, sugerir melhorias pra tal situação.
Neste contexto, o enfermeiro do serviço de emergência precisa utilizar estratégias para proporcionar um atendimento de excelência e INTRODUÇÃO
procurar oferecer qualidade assistencial com menor tempo possível ao paciente com IAM.
Mensurar o tempo da realização do eletrocardiograma após admissão do paciente com dor torácica.
Investigar as características dos exames e o tratamento prestado ao paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST.
Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, com abordagem quantitativa. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Paraíba, sendo aprovado sob o Parecer de nº H16/CEP2010.
Para alicerçar este estudo, realizou-se um instrumento construído com base na literatura científica7-13, utilizando descritores como infarto do miocárdio; atendimento de emergência; enfermeiros.
A pesquisa documental foi realizada nas fichas de atendimento referentes a 115 pacientes que apresentaram dor torácica atendidos no pronto atendimento de um hospital de médio porte do Vale do Paraíba, no período de junho a agosto de 2010.
Para avaliação do tempo porta- eletrocardiograma (ECG) foram incluídos 97 pacientes com dor torácica sem diagnóstico de IAM com supradesnível de ST e 18 com dor torácica e diagnóstico de IAM com supradesnível de ST. Considerando o tempo para realização do primeiro ECG, os horários registrados na folha de admissão do paciente e do primeiro registro eletrocardiográfico nas folhas de evolução de enfermagem e médica.
Quanto à amostra de pacientes para investigar as características dos exames e o tratamento prestado, foram incluídos apenas os que apresentavam diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST.
Para o tratamento estatístico das variáveis descritivas foi utilizado software Minitab versão 13 com intuito em verificar as freqüências absolutas e relativas. Quanto às variáveis numéricas da pesquisa, muitas foram agrupadas em categorias, e assim expressas através de freqüência e porcentagem, sendo que apenas a variável Idade permaneceu com respostas numéricas contínuas e seus resultados foram calculados através de medidas de posição (média, mediana) e dispersão (desvio padrão, valor mínimo e valor máximo).
Em relação à característica da amostra de pacientes com dor torácica sem diagnóstico de IAM com supradesnível de ST, houve um predomínio do sexo feminino (56,7%), com prevalência de idade entre 40 a 59 anos.
Dos fatores predisponentes ao IAM citados pelos pacientes durante a anamnese, 43 (44,3%) referiram hipertensão arterial; 11 (11,3%) diabetes mellitus; 12 (12,4%) hipertensão arterial e diabetes, 2 (2%) hipercolesterolemia e 29 (29,9%) não houve registro de fator de risco ao IAM.
Considerando que o tempo ideal para realização do eletrocardiograma é de até 10 minutos após a chegada do paciente ao serviço de emergência, observou-se que apenas 4 pacientes (4,2%) tiveram o eletrocardiograma realizado no tempo ideal e 93 pacientes (95,8%) foram submetidos ao eletrocardiograma em um tempo superior a 10 minutos (Figura 1).
Figura 1. Tempo de espera para realização do eletrocardiograma. São José dos Campos, 2010.
Quanto às características dos pacientes que apresentaram dor torácica e diagnóstico de IAM com supradesnível de ST, 11 (61,1%) eram homens e 7 (38,9 %) mulheres. A média de idade encontrada foi de 69,06 anos. Referente
aos fatores predisponentes ao IAM, 13 (72,2%) apresentaram 3 ou mais fatores de risco.
Apenas 8 (44,4%) dos pacientes tiveram o eletrocardiograma realizado em até 10
RESULTADOS MÉTODO
OBJETIVOS
minutos e 10 (55,6%) foram submetidos ao eletrocardiograma em um tempo superior a 10
minutos (Figura2).
Figura 2. Tempo de realização do eletrocardiograma a partir do momento da abertura da ficha de atendimento. São José dos Campos, 2010.
Dos medicamentos utilizados para o tratamento do IAM, o anti-agregante plaquetário e o nitrato foram os fármacos escolhidos para a maioria dos pacientes.
Os exames para avaliação dos marcadores de necrose miocárdica foram o CKMB em 18 (100%) pacientes e troponina em 16 (88,9%).
Todavia, a CKMB apresentou alteração em 9 (50,0%) dos pacientes e a troponina em 15 (83,3%).
Referente à realização de outros exames para confirmação do diagnóstico, 2 (11,1%) pacientes foram submetidos ao
Ecocardiograma e 15 (83,4%) pacientes foram submetidos a Cineangiocoronariografia.
Foi administrado trombolítico em 1 (5,5%) dos pacientes, portanto, em 13 ( 72,2%) pacientes foram submetidos à Angioplastia Coronária Transluminal e 1 ( 5,56%) submetido à cirurgia de Revascularização do Miocárdio (Figura 3).
Figura 3. Tratamento prestado aos pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST. São José dos Campos, 2010.
A literatura fornece dados para avaliar características e estabelecer cuidados ao paciente que apresenta dor torácica. Com base nestas informações, identifica-se a prioridade em realizar o exame de eletrocardiograma no menor tempo possível em que o paciente adentrar no serviço de pronto atendimento, para que se houver o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM), receba o tratamento rápido e adequado.
Neste estudo, em relação à idade dos pacientes estudados com dor torácica, foi observado que a maioria tinha entre 40 a 49
anos. Porém, em alguns estudos realizados com pacientes coronariopatas, a idade predomina entre 50 a 59 anos.5,12,13,16
A pesquisa demonstrou predominância quanto ao sexo feminino nos pacientes com dor torácica, corroborando com um estudo realizado em 2000 em que a maioria pertencia ao sexo feminino.17 Contudo em divergência a esses dados, estudos realizados em pacientes com diagnóstico de IAM demonstraram predomínio do sexo masculino.5,18,19
Dos pacientes analisados com dor torácica, a hipertensão arterial foi o fator de risco mais citado, estes dados vêm, portanto, referenciar aos encontrados da literatura. 9,18-
20. Em relação a essa afirmação, pesquisa DISCUSSÃO
realizada em uma unidade de Pronto Atendimento, demonstrou predominância da hipertensão arterial como fator predisponente ao IAM.11
Quanto ao tempo porta-eletrocardiograma (ECG), o estudo demonstrou que o ECG foi realizado com mais de 10 minutos em quase 100% dos pacientes. Todavia, segundo a recomendação da I Diretriz da Dor Torácica, deve-se realizar o ECG em 5 a 10 minutos para todo paciente com suspeita de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) na sala de emergência.8
O sexo masculino predominou nos pacientes com diagnóstico de IAM com supradesnível do segmento ST, este dado remete aos achados em outros estudos.9,19,21-3 Com relação à idade destes pacientes, a maioria tinha idade entre 70 a 79 anos, com média de idade de 69 anos.
Assim como em outro estudo9, a média de idade foi de 61 anos. No entanto,em estudo realizado em 20 centros médicos nas buscas dos fatores de risco para IAM, a média de idade foi de 58 anos.24
A hipertensão arterial, obesidade e diabetes mellitus mostrou-se presente em grande parte dos pacientes estudados, contudo, 18 pacientes, 13 (72,2%) possuíam 3 ou mais fatores de risco. Um estudo realizado em 2005 mostra que de acordo com o Score de Risco, pacientes que apresentam acima de 3 fatores, podem desenvolver SCA.25,26
Quanto à variável relacionada ao tempo porta-ECG coletada a partir do horário de abertura da ficha, vale ressaltar, que em comparação ao tempo ideal para realização do exame, dos 18 pacientes analisados, apenas 8 pacientes foram submetidos ao eletrocardiograma nos primeiros 10 minutos.
Outras pesquisas realizadas por enfermeiros também demonstraram tempo porta – ECG superior a 10 minutos.5, 11,16
A abordagem ao paciente que apresenta dor torácica na sala de emergência deve ser rápida e eficiente, priorizando a realização do eletrocardiograma no menor tempo possível.27-8
A administração de medicações como o anti-agregante plaquetário e nitrato foi realizado em quase 100% dos pacientes. Em outros estudos realizados com pacientes com diagnóstico de IAM com supradesnível de ST, demonstra que anti-agregante plaquetário e nitratos também foram utilizados para a maioria dos pacientes.11,20
Realizou-se dosagem dos marcadores de necrose miocárdica em toda a amostra deste estudo. Entretanto, a literatura evidencia que os biomarcadores representam uma
ferramenta poderosa para compreender a doença cardiovascular com aplicações na seleção, diagnóstico, prognóstico, predição do retorno da doença e monitoração terapêutica.29
Dos pacientes estudados, 83,3%
apresentaram alteração no marcador troponina. Estudos demonstram que a troponina devido a sua alta sensibilidade deve ser considerada com um marcador padrão para o diagnóstico de IAM.8,30
A dosagem de Proteína C – Reativa não foi realizada nos pacientes estudados, sendo que estudos têm demonstrado a importância deste marcador no diagnóstico de Síndrome Coronariana.28,31
O exame de cineangiocoronariografia foi realizado em 83,3 % dos pacientes estudados.
Ainda em relação a essa afirmação, em uma pesquisa realizada com 78 pacientes com diagnóstico de IAM, 92,3% foram submetidos ao exame.11
Referente à conduta terapêutica, foi administrado trombolítico em apenas 5,5% dos pacientes. A literatura relata que o ideal referente ao tempo decorrente entre a chegada do paciente e a infusão do trombolítico não ultrapasse 60 minutos (tempo porta-agulha), pois quanto antes à artéria for recanalizada, maior será a massa de músculo cardíaco salva da necrose e melhor o prognóstico.9
No entanto, a Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea foi o método mais utilizado nos pacientes estudados. A restauração do fluxo sanguíneo da artéria relacionada ao infarto é primordial para o salvamento do miocárdio e conseqüentemente para redução da mortalidade em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST.14,17 Todavia, se a intervenção coronária percutânea estiver disponível no tempo desejado é caracterizada como tempo porta-balão de 90 minutos.
Um estudo realizado em 2004 demonstra que a etapa fundamental para o tratamento do IAM com supradesnível de ST é a recanalização, e que a Angioplastia primária foi superior aos fibrinolíticos em relação à mortalidade.1 Uma pesquisa realizada em 2007 relata que a Angioplastia reduz a incidência de angina recorrente, reinfarto, acidente vascular encefálico e mortalidade dos pacientes com IAM.30
Ademais, considerando-se que o benefício da reperfusão vai se perdendo com o progredir do tempo e por esse motivo a escolha do método e sua implementação devem ser decididos o mais rápido possível, deve-se
avaliar se o paciente tem critérios de indicação de recanalização coronariana química ou percutânea.
Desde a primeira abordagem ao paciente com dor torácica existe uma corrida contra o tempo, da confirmação diagnóstica à terapêutica instituída, com o objetivo de prestar ao paciente um melhor tratamento e conseqüentemente propiciar uma melhor sobrevida.
Entretanto, os profissionais envolvidos na prática do cuidar devem estar aptos a acompanhar e providenciar ambiente favorável à recuperação do paciente.32,33
Como evidencia a literatura científica, as primeiras horas do infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST, são as mais importantes sob o ponto de vista diagnóstico, terapêutico e prognóstico do paciente.
Sobretudo, estes fatores justificam a relevância da preparação adequada do enfermeiro quanto às características e domínio dos algoritmos de atendimento ao paciente com dor torácica na sala de emergência.
A pesquisa demonstrou que os pacientes com dor torácica e diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST na sala de emergência foram submetidos à realização do eletrocardiograma com mais de 10 minutos, fato que comprova a demora para a realização de tal procedimento.
Os marcadores de necrose miocárdica apresentaram alterações para todos os pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST.
A Angioplastia Coronária foi o tratamento mais utilizado para o IAM com supradesnível de ST. Os critérios de inclusão para a realização da intervenção coronária percutânea são amplos, favorecendo quase todos os pacientes.
Existem evidências suficientes para implantar de rotina o tratamento da síndrome coronariana aguda com supradesnível de ST.
Portanto, faz-se necessário o treinamento do enfermeiro relacionado à agilidade da realização do eletrocardiograma e a implantação de protocolos de atendimento do paciente com dor torácica.
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Date of first submission: 2011/04/16 Last received: 2011/07/29
Accepted: 2011/07/29 Publishing: 2011/10/01 Address for correspondence Nara Cristiane Leite Palmeira
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