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PSICOTERAPIA DE BASE PSICANALÍTICA NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO PÓS-PARTO: uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados.

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Academic year: 2022

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CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC

PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA EM SAÚDE

JANNE EYRE ARAUJO DE MELO SARMENTO

PSICOTERAPIA DE BASE PSICANALÍTICA NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO PÓS-PARTO: uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados.

Maceió 2018

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REDE DE BIBLIOTECAS CESMAC

Bibliotecária: Ana Paula de Lima Fragoso Farias – CRB/4 - 2195 S246 Sarmento, Janne Eyre Araújo de Melo

Psicoterapia de base psicanalítica no tratamento da depressão pós- parto uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados / Janne Eyre Araújo de Melo Sarmento - Maceió: 2018.

Dissertação (Mestrado Profissional em Pesquisa em Saúde) – Centro Universitário CESMAC, Programa de Pós-graduação Pesquisa em Saúde, Maceió – AL, 2018.

Orientador: Pedro de Lemos Menezes.

Co-orientação: Evanisa Helena Maio de Brum.

1.Depressão Pós-Parto. 2. Psicoterapia. 3. Instrumentos. I. Menezes, Pedro de Lemos. II. Brum, Evanisa Helena Maio de. III. Título.

CDU: 615.851

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CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC

PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA EM SAÚDE

JANNE EYRE ARAÚJO DE MELO SARMENTO

PSICOTERAPIA DE BASE PSICANALÍTICA NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO PÓS-PARTO: uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Pesquisa em Saúde do Centro Universitário CESMAC, na modalidade Profissional, como requisito para obtenção do título de Mestra, sob a orientação do Prof. Dr. Pedro de Lemos Menezes e Coorientação da Profa. Dra. Evanisa Helena Maio de Brum.

Maceió 2018

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CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC

PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA EM SAÚDE

JANNE EYRE ARAÚJO DE MELO SARMENTO

PSICOTERAPIA DE BASE PSICANALÍTICA NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO PÓS-PARTO: uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Pesquisa em Saúde do Centro Universitário CESMAC, na modalidade Profissional, como requisito para obtenção do título de Mestra, sob a orientação do Prof. Dr. Pedro de Lemos Menezes e Coorientação da Profa. Dra. Evanisa Helena Maio de Brum.

Data da defesa: 17/09/2018 BANCA EXAMINADORA

_____________________________________________________________

Prof. Dr. Pedro de Lemos Menezes Orientador

Prof. Dra. Evanisa Helena Maio de Brum Co-Orientadora

_______________________________________________________________

Profa. Dra. Camila Maria Beder Ribeiro Girish Panjwani Examinadora Interna

_______________________________________________________________

Prof. Dra. Daniela Botti da Rosa Examinadora Externa

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos meus queridos e amados pais que me deram a oportunidade de ser a pessoa que sou hoje. Sempre me incentivando, investindo e acreditando em meu potencial. Ao meu esposo que sempre esteve ao meu lado, em todos os momentos, com muita paciência, sabedoria, incentivo, amor e, sobretudo, com muita fé.

.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, por me dar saúde, paciência e sabedoria para poder realizar mais essa conquista.

Ao meu esposo que sempre segurou minhas mãos e me ajudou com sua paciência e amor, entendendo que esse momento chegaria!

Ao magnifico Reitor dessa IES na pessoa do Prof Dr. Douglas Apratto pela oportunidade de ter trazido para todos dessa instituição o Mestrado Profissional de Pesquisa em Saúde meus singelos agradecimentos e respeito.

Aos mestrandos da turma VI pelo companheirismo e pelas boas risadas que demos juntos! Avante sempre.

Ao meu amigo-irmão doutorando Prof. Alex Melo da Silva pelo incentivo desde o inicio em acreditar em mim e me ajudar nos momentos difíceis desta trajetória.

A querida e amável doutoranda Fernanda Calheiros a qual eu tive a satisfação de conhecer durante essa trajetória, sempre solicita e comprometida.

Ao querido e amável mestre Prof Silvio Leonardo que também tive a satisfação de conhecer durante essa trajetória, sempre solicito e comprometido.

A minha querida coorientadora Dra. Evanisa Brum, que desde a sua chegada em Maceió nos afinamos e seguimos juntas. Acredito que seguiremos ainda durante um bom tempo. Obrigada por acreditar em mim, no meu potencial, pelas palavras de incentivo e sinceridade.

Ao meu querido orientador Dr. Pedro Menezes pelo prazer de conhecê-lo durante essa trajetória, pelas palavras de incentivo e calma em momentos de aflição que fazem parte de todos que estão pleiteando o mestrado, e pela oportunidade do conhecimento novo.

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Ao meu companheiro de mestrado e de profissão Prof Bruno Barros, juntos sofremos, nos aperreamos, desabafamos, mas estamos aqui terminando mais uma jornada em nossas vidas, companheiro das madrugadas. Avante para o que nos espera adiante.Meu grande respeito e admiração.

Em especial aos Profs Drs. Camila Maria Beder Ribeiro Girish Panjwani e Kevan Guilherme Barbosa pelos valiosas colocações e sugestões na minha qualificação que ajudaram a melhorar a qualidade desse trabalho.Meu muito obrigada, respeito e admiração.

A todos os que fazem o LATEC – Laboratório de Audição eTecnologia pela boa acolhida e carinho.

A Coordenadora de curso de Psicologia do Centro Universitário Cesmac a querida Profa Ma. Sônia Helena Galvão pelo incentivo e apoio nos momentos que precisei me ausentar da sala de aula.

Ao querido e estimado Prof Nicolaas Gosse Valle, obrigada prof pelo apoio e escuta, meus sinceros carinho e reconhecimento.

A Prof Dra. Sônia Ferreira Coordenadora e Prof do Mestrado Profissional Pesquisa em Saúde meus singelos e carinhosos agradecimentos simplesmente por tudo.

A querida Prof Dr. Daniela Botti Rosa pelo aceite de fazer parte da banca de minha defesa,pelo carinhoe preocupação.

Aos meus colegas de profissão e luta da docência o meu muito obrigada pelas preocupações, orações e palavras de conforto, quando muitas vezes faltam forças para prosseguir, meus singelos agradecimentos de tê-los nessa caminhada.

A querida Prof Dra Edileine pelas palavras de incentivo e carinho, obrigada prof sempre levarei comigo tuas doces palavras.

A querida Prof Luzimar meu carinho, respeito e admiração pela pessoa que és, muito obrigada pelo apoio em todos os momentos de compartilhamento.

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Aos Profs André Bernardinho e Elionai Soares pelos momentos em que pude contar com eles para me substituir nas minhas aulas de Anatomia e Neuroanatomia.

Aos meus amados e queridos alunos e ex-alunos da graduação e pós- graduação dos cursos de Psicologia e Biologia do Centro Universitário Cesmac que também vibraram com a minha conquista do mestrado.

Aos funcionários do curso de Psicologia: Leila, Taltyria (Tal), Fátima, Maria, Leandro (Leo), Nil, Saul e demais colaboradores meus singelos agradecimentos e carinho.

Aos meus colegas da Biossegurança nas pessoas de Cássia (coordenadora geral da Biossegurança-Cesmac), a doce Marilia, a Belle, a Karlinha enfim a todos, obrigada colegas e os meus singelos carinho e respeito.

As meninas da secretaria do Mestrado nas pessoas de Luana e Kátia muito obrigada simplesmente por tudo.

Aos meus amados e queridos irmãos em Cristo que oram e torcem por mim sempre com palavras de incentivo, carinho, amor e fé.

Aos meus ex-alunos e monitores de Neuroanatomia queridos: Weverky Farias Neuropsicólogo e a Erianne mestrada em Psicologia vocês fazem parte dessa minha conquista tenho muito carinho por vocês.

O meu querido cunhado Daniel Costa pelos momentos de atenção e carinho nos momentos difíceis dessa jornada.

E a todos os professores que lecionaram na turma VI: a minha singela homenagem. Simplesmente obrigada por vocês fazerem parte da minha formação!

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Fluxograma de busca e seleção dos artigos...34 Figura 2 – Metanálise com comparação geral dos Grupos Experimental e Contole...38 Figura 3– Metanálise com a comparação dos artigos que utilizaram o Intrumento EPDS...38 Figura 4– Metanálise com a comparação dos artigos que utilizaram o instrumento BDI...39 Figura 5– Metanálise com a comparação dos artigos que utilizaram a Intervenção TIP...39

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1- Perguntas feitas na EPDS...20

Quadro 2- Itens referentes às perguntas do BDI...21

Quadro 3 – Esquema Básico para correção do BDI de acordo com as normas brasileiras...22

Quadro 4 – Qualidade dos estudos, segundo a ferramenta de avaliação do risco de viés para os estudos clínicos randomizados da Cochrane...37

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Textos completos excluídos da análise. ... 33

Tabela 2 - Descrição dos estudos incluídos na pesquisa. ... 34

Tabela 3 – Intensidade de Depressão Pós-Parto avaliada pela EPDS ... 35

Tabela 4 – Intensidade de Depressão Pós-Parto avaliada pela BDI ... 35

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LISTA DE SIGLAS

AND- E

APA- American Psychiatric Association BDI - Inventário de Depressão de Beck

CID-10 - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamentos-10 CR – Cuidados de Rotina

DeCS- Descritores em Ciências da Saúde DPP- Depressão Pós-Parto

DP- Desvio-Padrão

DSM-V - Manual Diagnóstico e Estatistico de Transtornos Mentais-5 ECR- Ensaios Clínicos Randomizados

EPDS- Escala de Depressão de Edimburgo MA-Metanálise

MeSH- Medical Subject Headings OMS - Organização Mundial de Saúde OR- Ou

PBP- Psicoterapia de Base Psicanalítica PPD- Psicoterapia Perinatal Diádica RevMam - Review Manager

RS- Revisão Sistemática TIP - Psicoterapia Interpessoal

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RESUMO

A Depressão Pós-Parto (DPP) tem sido alvo de inúmeros estudos nos últimos anos, devido aos danos causados à saúde materna, bem como ao seu impacto negativo no desenvolvimento infantil. Desta forma, profissionais e pesquisadores da área da saúde vem se debruçando na busca do tratamento mais eficaz para este transtorno. Portanto, este trabalho objetivou compreender a eficácia da Psicoterapia de Base Psicanalítica (PBP) no tratamento da DPP em comparação aos Cuidados de Rotina (CR). Para tanto foi realizada uma revisão sistemática da literatura com metanálise. A busca foi realizada nas seguintes bases de dados: Pubmed, Science Direct, Scielo, PsicoNFO, além das bases de literatura cinzenta: OpenGrey. Não houve restrições de idiomas ou datas. Os estudos foram submetidos a avaliação do risco de viés para ensaios clínicos randomizados pela ferramenta da colaboração Cochrane e, posteriormente, foi realizada a metanálise dos dados e de seus subgrupos. Foram encontrados 3.944 títulos considerados relevantes, 2.744 foram excluídos, pois não tinham relação com a pesquisa, assim 583 resumos foram lidos e, após a leitura, 24 textos completos foram selecionados. Após a leitura na integra, 21 artigos foram excluídos por não apresentarem os resultados, por não analisarem a PBP, não ter intervenção ou tratamento comparador. Portanto, três textos completos foram incluídos na análise qualitativa e quantitativa para serem utilizados neste trabalho. Dos 3 estudos avaliados, dois estudos utilizaram a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo e apenas um estudo utilizou o Inventário de Depressão de Beck. Além disto, dois estudos utilizaram os dois instrumentos. Em dois dos três artigos o tratamento foi a Psicoterapia Interpessoal e em um a Psicoterapia Perinatal Diadica. Os resultados da metanálise com os três artigos revelaram que a comparação entre o grupo experimental e controle não foi significativa (p=0,08), a metanálise também não foi significativa no sub-grupo dos artigos organizados por instrumento, tanto para EPDS (p=0,25) quanto para o BDI (p=0,34). E, por fim, também não foi significativa para o sub- grupo de estudos que utilizaram a TIP (p=0,10). Portanto, a partir dos dados encontrados conclui- se que não houve diferenças significativas entre a PBP e CR.

PALAVRAS-CHAVE: Depressão Pós-Parto. Psicoterapia. Instrumentos.

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ABSTRACT

Postpartum Depression (DPD) has been the subject of numerous studies in recent years due to the damage to maternal health and its negative impact on child development. In this way, health professionals and researchers have been looking for the most effective treatment for this disorder.

Therefore, this study aimed to understand the efficacy of Psychoanalytic Psychotherapy (PBP) in the treatment of PPD compared to Routine Care (RC). A systematic review of the literature with meta-analysis was performed. The search was performed in the following databases: Pubmed, Science Direct, Scielo, PsicoNFO, in addition to the gray literature bases: OpenGrey. There were no language or date restrictions. The studies were submitted to bias risk assessment for clinical trials randomized by the Cochrane Collaboration tool and, subsequently, a meta-analysis of the data and its subgroups was performed. There were 3,944 titles considered relevant, 2,744 were excluded, as they were not related to the search, so 583 abstracts were read and after reading, 24 complete texts were selected. After reading the full text, 21 articles were excluded because they did not present the results, because they did not analyze PBP, did not have intervention or comparator treatment. Therefore, three complete texts were included in the qualitative and quantitative analysis to be used in this work. Of the 3 studies evaluated, two studies used the Edinburgh Postpartum Depression Scale and only one study used the Beck Depression Inventory.

In addition, two studies used both instruments. In two of the three articles the treatment was Interpersonal Psychotherapy and in one the Perinatal Psychotherapy Diadica. The results of the meta-analysis with the three articles revealed that the comparison between the experimental and control groups was not significant (p = 0.08), the meta-analysis was also not significant in the subgroup of the articles organized by instrument for both EPDS (p = 0.25) and for BDI (p = 0.34).

And, finally, it was not significant for the subgroup of studies that used IPT (p = 0.10). Therefore, from the data found, it was concluded that there were no significant differences between PBP and CR.

KEY WORDS: Postpartum Depression. Psychotherapy. Instruments.

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ... 16

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E METODOLÓGICA ... 17

2.1. A Depressão ... 17

2.1.1 Prevalência e Caracterização da DPP ... 18

2.1.2 Os Instrumentos de Avaliação para a Depressão Pós-parto ... 19

2.1.3 O Impacto da DPP no Desenvolvimento Infantil ... 22

2.2. Tratamento da Depressão Pós-Parto ... 24

2.2.1 A Psicoterapia Interpessoal (TIP) ... 25

2.2.2 A Psicoterapia Perinatal Diádica (PPD) ... 28

2.3.Fundamentação Metodológica ...29

3. MATERIAL E MÉTODO ... 30

3.1. Estratégia de Busca ... 30

3.2. Critérios de Elegibilidade ... 31

3.3. Extração dos Dados ... 31

3.4. Avaliação do Risco de Viés ... 32

3.5. Análise dos Dados ... 32

4. RESULTADOS ... 33

4.1. Estudos Incluídos ... 33

4.2. Avaliação de Riscos de Viés ...36

4.3. Análise de dados ... 37

5. DISCUSSÃO ... 40

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 42

REFERÊNCIAS ... 43

APÊNDICE ... 51

Apêndice A- Estratégias de pesquisa de Literatura utilizada para todos Os bancos de Dados... 52

Apêndice B- Artigo Submetido...53

ANEXOS ... 54

Anexo A- Avaliação do Risco de Viés de Ensaios Clínicos Randomizados pela ferramenta da Colaboração Cochrane... 54

Anexo B- Relatório Antiplágio ...58

(16)

1 INTRODUÇÃO

A Depressão Pós-Parto (DPP) tem sido considerada um problema de saúde pública, devido à sua elevada prevalência, à dificuldade de ser diagnosticada, aos danos causados à mãe, bem como ao seu impacto no desenvolvimento infantil (BRUM, 2017).

Quanto à caracterização da DPP ela tem sido considerada semelhante à depressão que ocorre em qualquer outra fase do ciclo vital, sendo definida por presença de humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente a capacidade de funcionamento do indivíduo (APA, 2014).

O diagnóstico da patologia pode ser realizado através do CID-10 e do DSM-V, bem como através de instrumentos, como a Escala de Depressão Pós- Parto de Edimburgo (EPDS), que foi criada por Cox; Holden e Sagovsky (1987) e o Inventário de Depressão de Beck (BDI), construido por Beck et al (1961).

Moraes et al (2017) em sua revisão sistemática da literatura encontrou que a EPDS foi a ferramenta de triagem mais utilizada (68%) no rastreio do diagnóstico de DPP, seguida do BDI (27%).

Portanto, é necessário identificar as mães com DPP para que elas sejam tratadas de forma adequada, pois, como dito acima, a patologia afeta não só a saúde da mãe, mas também a do bebê. Nesse sentido, há certo consenso na literatura que o comportamento de mães deprimidas pode influenciar o desenvolvimento de psicopatologias em seus filhos, ou seja, a DPP pode levar à ocorrência de desordens comportamentais, afetivas, cognitivas e sociais (CARLESSO; SOUZA; MORAES, 2014; LOOSLI; PIZETA; LOUREIRO, 2016).

Devido a magnitude deste problema profissionais e pesquisadores da área da saúde mental vem desenvolvendo formas de tratamento psicoterápico para a DPP, tais como as psicoterapias de base psicanalítica, a psicoterapia cognitiva, a psicoterapia familiar sistêmica e a psicoterapia comportamental (SCHESTATSKY; FLECK, 1999; KAY; TASMAN, 2000). Dentre estas destacam- se as psicoterapias de base psicanalítica, aqui entendidas como as psicoterapias que utilizam preceitos teóricos e ou técnicos da psicanálise para sua construção, mesmo que combinadas com outros aportes teóricos e técnicos. Entre estas psicoterapias encontram-se a Psicoterapia Interpessoal (TIP) e a Psicoterapia

(17)

Perinatal Diádica (PPD) ambas consideradas eficazes no tratamento da DPP, além disso a TIP é recomendada pela OMS (2016).

A partir do exposto justifica-se a relevância deste estudo, pois a DPP apresenta elevada prevalência, dificuldade diagnóstica, tem um importante impacto tanto na saúde da mãe, como no desenvolvimento infantil. Desta forma, este trabalho objetivou compreender a eficácia da psicoterapia de base psicanalítica no tratamento da DPP em comparação aos cuidados de rotina1.

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E METODOLÓGICA

2.1 A Depressão

Hipocrátes, na época da Grécia antiga, reconhecia a depressão como uma condição comum que era conhecida como melancolia (HIGGINS;

GEORGE, 2010). Atualmente, a depressão tem sido considerada um importante problema de saúde pública no mundo, pois cerca de 322 milhões de pessoas sofrem em decorrência deste quadro clínico no mundo (OMS, 2017), sendo classificada pela OMS como um diagnóstico que contribui de forma significativa para a carga de incapacidade no mundo (7,5%). Cerca de 18,4% de pessoas vivem com depressão em todo o mundo. No Brasil a depressão atinge cerca de 5,8% da população, num total de 11,5 milhões de brasileiros (OMS, 2017). A depressão é mais comum entre as mulheres (5,1%) do que entre os homens (3,6%). Desta forma, a depressão se configura como a principal causa de morbidade entre mulheres jovens, na faixa etária de 15 a 44 anos – que engloba os anos reprodutivos; levando a uma importante perda de anos de vida saudáveis (OMS, 2017). Além disso, contribui como causa principal em casos de mortes por suicídio, número que chega a 800 mil por ano (OMS, 2017).

A depressão é caraterizada por humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente a capacidade de funcionamento do individuo (APA, 2014). A OMS (2017) caracteriza a depressão como tristeza, perda de interesse ou prazer, sentimentos de culpa ou baixa auto-estima, sono ou apetite perturbado,

1 Destaca-se que cuidados de rotina são os cuidados que são rotineiramente administrados para pacientes com DPP nos serviços médicos das instituições de saúde nas quais as pesquisas foram realizadas.

(18)

sentimentos de cansaço e falta de concentração. Já Dalgalarrondo (2008) caracteriza este quadro clínico como uma multiplicidade de sintomas instintivos, neurovegetativos, afetivos e cognitivos relacionados à vontade, a psicomotricidade e a autovaloração. Quando a depressão ocorre no período pós- parto ela é denominada de depressão pós-parto ou depressão puerperal e igualmente apresenta elevada prevalência.

2.1.1 Prevalência e Caracterização da Depressão Pós-Parto

A Depressão Pós-Parto (DPP) apresenta elevada prevalência no mundo, de acordo com a OMS, se encontra na faixa de 10% a 20% (PEROSA et al., 2008). Estes dados no Brasil apresentam uma amplitude maior, que vai de 10%

a 40%. (THEME-FILHA et al., 2016; MORAES et al., 2017; HARTMANN;

MENDONZA-SASSI; CESAR, 2017). Um estudo realizado com mães de três unidades de saúde do município da Serra Catarinense encontrou 40% de prevalência do diagnóstico (SANTOS et al., 2017). Já o estudo de Biscegli et al (2017) encontrou uma prevalência de 23%, participaram deste estudo 120 puérperas atendidas no ambulatório do Hospital da cidade de Catanduva, São Paulo. A partir dos artigos revisados acima é possível perceber que a prevalência de DPP apresenta ampla variedade.

Esta variedade deve-se, entre outros fatores, a caracterização da amostra, que é diferente entre os estudos; ao uso de distintos instrumentos para realizar a coleta de dados; bem como ao período em que a avaliação foi realizada, se no pós-parto imediato, mediato ou tardio, ou ainda em meses ou em até 1 ano após o nascimento do bebê (BRUM, 2017). Contudo, os dados apontam para a magnitude de um problema de saúde que merece atenção dos profissionais de saúde.

A vulnerabilidade das mulheres em desenvolver transtornos psiquiátricos já era descrita na literatura em 1838 (GUEDENEY et al., 2014), vinte anos após (1958) Louis Victor Marcé descreveu considerações médico-legais necessárias para o estudo e tratamento deste transtorno, o que foi considerado na época um avanço muito importante. Atualmente, entende-se que a mulher moderna enfrenta diariamente vários desafios e um deles é o mesmo que foi retratado por Marcé em sua obra: a maternidade, pois ela pode se tornar um fator de risco para o desenvovimento de DPP em algumas mulheres, principalmente, naquelas

(19)

que já tiveram o transtorno em momento anterior do ciclo vital (SCHWENGBER;

PICCININI, 2005).

Tornar-se mãe traz para a mulher a responsabilidade de cuidar de um bebê e fazê-lo viver (STERN; VERONESE 1997). Há toda uma adaptação ao novo papel, com demandas individuais e vinculadas aos relacionamentos já existentes. Tornar-se mãe leva a mulher a uma série de adaptações que podem afetar os contextos biológico, psicológico e comportamental (OMS, 2009). Além dessas mudanças, outros fatores podem desemcadear o processo da DPP, como intercorrências neonatais com o bebê, malformações congênitas, prematuridade, morte de familiares, decepções na vida profissional e pessoal, psicopatologias prévias, situação conjugal, baixa auto-estima, problemas econômicos, gravidez indesejada ou não planejada (SCHMIDT; PICCOLOTO;

MULLER, 2005).

A DPP tem sido caracterizada como a depressão que ocorre em qualquer outro momento do ciclo vital, entretanto, apresenta a mais a dimensão da chegada do bebê e as questões relacionais mãe-bebê (SCHWENGBER;

PICCININI, 2005). Diante da grande diversidade de fatores desencadeantes da DPP e pela importância deste quadro clínico, se faz necessário ter parâmetros científicos e clínicos para a realização do diagnóstico.

Um desses parâmetros é oferecido pelo DSM-V (APA, 2014), e especificamente, com relação ao critério temporal da DPP é definido que ela pode iniciar no final da gestação e se estender até quatro semanas após o parto.

Já o CID-10 (OMS, 1993) refere que o diagnóstico pode ocorrer em até 6 semanas após o parto. De acordo com os estudos de Brum (2017) os manuais que norteiam a prática clínica não refletem os avanços obtidos nas pesquisas científicas publicadas na área, assim, torna-se necessário que os profissionais da área considerem expandir o critério temporal do diagnóstico, pois há comprovação que a DPP pode se estender em até 1 ano após o parto. As escalas de avaliação da DPP são também consideradas um importante parâmetro para a realização do diagnóstico.

2.1.2 Os Instrumentos de Avaliação para DPP

Como dito anteriormente o diagnóstico da DPP pode ser realizado através dos manuais como DSM-V (APA, 2014) e CID-10 (OMS, 1993), bem como

(20)

através de instrumentos como a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS) (COX; HOLDEN; SAGOVSKY, 1987) e o BDI (BECK et al.,1961). A EPDS foi desenvolvida na Inglaterra em 1987 (COX; HOLDEN; SAGOVSKY, 1987) num estudo com 84 mães que viviam em Edimburgo. É um instrumento específico para detectar a depressão no período pós-parto, validado em vários países, inclusive no Brasil e bastante estudado devido a sua sensibilidade e confiabilidade (Ministério da Saúde, 2006).

A Escala é composta por 10 itens que recebem pontuação entre 0 a 3, de acordo com a intensidade da sintomatologia, sendo 0 a intensidade menor e 3 a maior. As assertivas das questões de número 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 são somadas de forma inversa para se obter a pontuação geral. Será considerado sintomatologia depressiva se o valor dos itens for igual ou superior a 12 pontos (LIMA et al.,2016; Ministério da Saúde 2006).

Quadro 1- Perguntas feitas na EPDS:

PERGUNTAS

0 1 2 3

1.Tenho sido capaz de rir e achar graça das coisas.

Como eu sempre

fiz

Não tanto quanto

antes

Sem dúvida, menos que

antes

De jeito nenhum

2. Eu tenho pensado no futuro com alegria

Sim, como de costume

Um pouco menos que

de costume

Muito menos que

de costume

Praticamente não

3. Eu tenho me culpado sem razão quando as coisas dão errado.

Não, de jeito nenhum

Raramente Sim, às vezes

Sim, muito freqüentemente

4. Eu tenho ficado ansiosa ou

preocupada sem uma boa razão.

Sim, muito seguido

Sim, às vezes

De vez em quando

Não, de jeito nenhum

5. Eu tenho me sentido assustada ou em

pânico sem um bom motivo.

Sim, muito seguido

Sim, às vezes

Raramente Não, de jeito nenhum

6. Eu tenho me sentido sobrecarregada pelas tarefas e

acontecimentos do meu dia-a-dia

Sim. Na maioria

das vezes eu

não

Sim.

Algumas vezes não

consigo lidar bem

Não. Na maioria das vezes

consigo

Não. Eu consigo lidar com eles tão bem quanto

antes

(21)

consigo lidar bem com eles

como antes

lidar bem com eles 7. Eu tenho me sentido

tão infeliz que eu tenho tido dificuldade de dormir.

Sim, na maioria

das vezes

Sim, algumas

vezes

Raramente Não, nenhuma vez

8. Eu tenho me sentido triste ou muito mal.

Sim, na maioria

das vezes

Sim, muitas

vezes

Raramente Não, de jeito nenhum

9. Eu tenho me sentido tão triste que tenho chorado.

Sim, a maior parte do

tempo

Sim, muitas

vezes

Só de vez em quando

Não, nunca

10. Eu tenho pensado em fazer alguma coisa contra mim mesma.

Sim, muitas

vezes

Às vezes Muito raramente

Nunca

Fonte: Versão portuguesa da Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (SANTOS et al,2004).

O BDI foi desenvolvido originalmente por Aaron Beck e seus colegas do Center for Cognitive Therapy da Universidade da Pennsylvania, traduzido e validado no Brasil por Cunha (2001). É composto por 21 itens com quatro alternativas, com escore de 0 a 3, com graus crescentes de gravidade de depressão. O escore maior é de 63. Caso o sujeito assinale duas alternativas, prevalecerá a alternativa com o escore maior. O escore total é a soma dos escores dos itens individuais, permitindo assim a classificação do nível de intensidade de depressão. A aplicação dura em média 5 a 10 minutos, podendo ser coletiva ou individual, oral ou auto-administrada, além disso pode ser aplicada em indivíduos entre 17 a 80 anos de idade (CUNHA, 2001).

QUADRO 2 - Itens referentes às perguntas do BDI

PERGUNTA INTENSIDADE

1)TRISTEZA 0---3

2)PESSIMISMO 0---3

3)SENTIMENTO DE FRACASSO 0---3

4)INSATISFAÇÃO 0---3

5) CULPA 0---3

6) PUNIÇÃO 0---3

7) AUTO-AVERSÃO 0---3

(22)

8) AUTO-ACUSAÇÕES 0---3

9) IDÉIAS SUICIDAS 0---3

10) CHORO 0---3

11) IRRITABILIDADE 0---3

12) RETRAIMENTO SOCIAL 0---3

13) INDECISÃO 0---3

14) MUDANÇA NA AUTO-IMAGEM 0---3

15) DIFICULDADE DE TRABALHAR 0---3

16) INSÔNIA 0---3

17) FATIGABILIDADE 0---3

18) PERDA DE APETITE 0---3

19) PERDA DE PESO 0---3

20) PREOCUPAÇÕES SOMÁTICAS 0---3

21) PERDA DE LIBIDO 0---3

Fonte: Manual da versão em Português das Escalas Beck (CUNHA, 2001).

Através do BDI é possível classificar a depressão em mínima, leve, moderada e grave, de acordo com a pontuação total obtida pelo paciente, o que pode ser verificados no quadro 3, abaixo:

QUADRO 3 - Esquema básico para correção do BDI de acordo com as normas brasileiras.

NIVEL ESCORES

0---11 MÍNIMO

12---19 LEVE

20---35 MODERADO

36---63 GRAVE

Fonte: Manual da versão em Português das Escalas Beck (CUNHA, 2001).

2.1.3 Impacto da DPP no Desenvolvimento Infantil

Existe certo consenso na literatura que a DPP afeta o desenvolvimento infantil (SCHMIDT; PICCOLOTO; MULLER, 2005; BRUM; SCHERMANN, 2006;

SGOBBI; SANTOS, 2008; CARLESSO; SOUZA; MORAES, 2014; LOOSLI;

PIZETA; LOUREIRO, 2016). Um estudo realizado no Hospital Universitário da região central do Rio Grande do Sul, com 165 díades mães-bebê teve por objetivo analisar as possíveis correlações entre alterações nos índices de risco

(23)

ao desenvolvimento linguístico e psicológico do bebê e presença de depressão materna. O resultado apontou que 12% dos bebês apresentaram risco no seu desenvolvimento, além disto, os pesquisadores encontraram uma correlação positiva entre depressão materna e atrasos no desenvolvimento infantil (CARLESSO; SOUZA; MORAES, 2014).

Outro estudo realizado por Loosli, Pizeta e Loureiro (2016) com 40 díades mães-crianças selecionadas em dois serviços de saúde mental da rede municipal do interior de São Paulo, teve como um de seus objetivos correlacionar o comportamento e o desempenho escolar das crianças expostas à depressão materna recorrente. Os resultados revelaram que 42% das crianças apresentaram dificuldades comportamentais e 55% dificuldades relativas ao desempenho escolar. Já Sgobbi e Santos (2008) em sua revisão de literatura concluíram que a qualidade da interação mãe-bebê é prejudicada em decorrência da depressão materna. Os resultados apontaram para a relação da DPP e baixa responsividade materna, o que, por sua vez, parece ter conduzido os bebês a apresentarem pouco envolvimento com pessoas e objetos ao final do primeiro ano de vida.

Corroboram com esses dados o estudo realizado por Schmidt, Piccoloto e Muller (2005) com 35 mães que apresentavam DPP e seus bebês que tinham até 18 meses de idade. Os resultados apontaram que essas mães eram menos afetuosas e mais ansiosas quando comparadas as mães que não tinham DPP;

em contrapartida seus bebês apresentavam desordens no sono, na alimentação, choro frequente, tinham menor responsividade visual, menor frequência de sorrisos e apresentavam um padrão de apego inseguro. Os autores estimam que esses bebês apresentavam um risco 11 vezes maior de desenvolver apego inseguro evitativo (SCHMIDT; PICCCOLOTO; MULLER, 2005). Por fim, a revisão da literatura realizada por Brum e Schermann (2006) aponta que os filhos de mães deprimidas apresentam maior risco para desenvolverem desordens comportamentais, cognitivas, sociais e afetivas, além de auto-imagem negativa, distúrbios relacionados ao apego, maior incidência de diagnóstico psiquiátrico e afeto negativo, além de maior risco para alterações da atividade cerebral.

Portanto, devido aos danos causados pela DPP tanto na mãe quanto no bebê profissionais e pesquisadores da área vem se debruçando no sentido de desenvolver tratamentos eficazes para o diagnóstico.

(24)

2.2 Tratamento da Depressão Pós-Parto

Existem várias formas de tratamento para a DPP, entre os quais encontram-se a medicamentosa e a psicoterápica; neste trabalho focaremos o tratamento psicoterápico, especificamente, as psicoterapias que utilizam a teórica e ou a técnica psicanalítica para sua construção, mesmo que combinadas a outras correntes teóricas. A psicoterapia é um termo que costuma ser empregado para designar tratamentos realizados com métodos e propósitos psicológicos (ZIMERMANN, 1999) e que utiliza a comunicação e o relacionamento paciente terapeuta como instrumento de trabalho, pode ser realizada de forma breve (focal) ou longa, individual, grupal, com casais ou com famílias (MELLO, 2004). Nos últimos anos observa-se a realização de estudos criteriosos sobre a eficácia das psicoterapias de base psicanalítica (SCHESTATSKY; FLECK, 1999; KAY; TASMAN, 2000).

As PBP utilizam preceitos freudianos, normalmente direcionadas aos conflitos inconscientes, objetivando trazê-los à consciência através da interpretação dos conteúdos recalcados. Existem diversos tipos de PBP, tais como a psicoterapia pais-bebês, a psicoterapia que utiliza a abordagem familiar e a psicoterapia perinatal diádica (PRADO et al, 2009). A psicoterapia interpessoal (TIP) é baseada, principalmente, nas idéias da escola interpessoal da psicanálise de Sullivan, nos estudos sobre o luto de Freud e na Teoria do Apego de Bowlby. A TIP parte do princípio de que a depressão ocorre num contexto social e interpessoal e seu início, resposta ao tratamento e prognóstico são influenciados pelas relações interpessoais do paciente deprimido com suas pessoas significativas (SCHESTATSKY; FLECK, 1999). Entretanto, a TIP como técnica não faz uso da interpretação dos conflitos inconscientes (WEISSMAN;

MARKOWITZ; KLERMAN, 2009).

A TIP tem apresentado resultados positivos no contexto da DPP, tanto na prevenção quanto no tratamento (O’ HARA et al., 2000; ZLOTNICK et al., 2006;

GROTE et al., 2009; CROCKETT et al., 2008; CUIJPERS et al., 2011; NANZER et al., 2012; CUIJPERS et al.,2015). Nillni et al (2018) em sua revisão sistemática apontaram que a TIP apresenta resultados significativos no tratamento da DPP, devido a eficácia dos resultados obtidos com este tipo de intervenção.

(25)

Já a psicoterapia perinatal diádica se constitue em uma intervenção destinada a prevenir ou diminuir a DPP e facilitar a relação mãe-bebê. Integra as estratégias clínicas de psicoterapia de apoio de Winston, da psicoterapia de Lieberman – que utiliza para sua formulação alguns conceitos da psicanálise, e o Modelo Touchpoints de Brazelton, que, por sua vez, é também baseado na psicanálise (GOODMAN et al., 2014).

As PBP breves tradicionais entendem a depressão como um tipo de fracasso adaptativo, consequência de conflitos intrapsíquicos e distúrbios relacionais não resolvidos. Elas utilizam a relação terapêutica para aprofundar e esclarecer os conflitos relacionados aos problemas de proximidade, intimidade e privação vinculados a afetividade (SCHESTATSKY; FLECK, 1999).

2.2.1 A Psicoterapia Interpessoal (TIP)

É um tipo de psicoterapia breve baseada em evidências, e construída principalmente a partir das idéias da escola interpessoal da psicanálise de Sullivan, nos estudos sobre o luto de Freud e na Teoria do Apego de Bowlby (SCHESTASKY; FLECK,1999). Além disto, engloba também a teoria da comunicação, a teoria social e a teoria de Meyer (MARTINS; MONTEIRO, 2016).

É um tratamento de tempo limitado, que tem como foco dois contextos principais:

como o paciente está se sentindo e as suas interações com as outras pessoas (WEISSMAN; MARKOWITZ; KLEARMAN, 2009).

A TIP pode ser oferecida tanto nos serviços de saúde pública, como em serviços sociais com adequado direcionamento para a condução do tratamento, o qual se concentra em três pontos: o processo depressivo atual, os elos entre a depressão e a forma como a pessoa lida com seus problemas atuais, interferindo nos relacionamentos e na forma como cada um vai encontrar estratégias para lidar com os seus problemas (OMS, 2016).

A terapia leva em consideração a idéia central de Freud referente aos sintomas neuróticos gerados pela ansiedade. Além disto, estes sintomas surgem em indivíduos com diagnóstico depressivo ou que estavam em luto desencadeado por perdas significativas (SCHESTATSKY; FLECK, 1999; KAY;

TASMAN, 2000). Utiliza os preceitos de Bowlby, que enfatiza que os vínculos seguros ou inseguros repercutiriam na vida adulta. Entende-se como apego seguro o comportamento da criança que busca o contato físico e o conforto da

(26)

mãe diante de situações de ameaça e como apego inseguro quando a criança trata sua mãe como se fosse um estranho, apresentando assim um comportamento contraditório ao esperado (CAVALCANTE; MAGALHÃES, 2012;

MARTINS; MONTEIRO, 2016).

A TIP engloba também questões biológicas e psicossociais, estudadas na teoria de Meyer, nesta concepção o ambiente seria o local de maior adaptação do indivíduo ao meio. Assim compreende que muitos distúrbios psiquiátricos são uma forma de expressão do indivíduo para que este se adapte ao meio em que vive (WEISSMAN; KLERMAN, 2015). As relações interpessoais, também são importantes nesta psicoterapia, pois relacionam-se ao aspecto fundamental das relações humanas saúdaveis, conforme refere Sullivan (MARTINS; MONTEIRO, 2016).

Além das concepções teóricas apontadas acima, a TIP utiliza a teoria da comunicação e a teoria social. A teoria da comunicação afirma que uma pessoa que desenvolve problemas de vinculação provavelmente terá dificuldades na comunicação interpessoal. Já a teoria social argumenta que as deficiências nas relações sociais advêm do ambiente onde o individuo vive, que se revela importante para o desevolvimento das perturbações psicológicas apresentadas por ele (MARTINS; MONTEIRO, 2016).

A TIP reúne quatro áreas relacionadas á depressão: 1) luto prolongado;

disputas referentes aos papéis interpessoais que podem estar relacionados aos papéis na família, no trabalho e com amigos; 2) mudanças ou transição dos papéis que o indivíduo desempenha ao longo da vida que podem abranger diversas áreas tais como divórcio, término de estudos; 3) mudanças na economia doméstica, mudanças familiares; e, 4) os chamados déficits interpessoais, tais como isolamento pessoal e solidão (SCHESTASKY; FLECK, 1999; KAY;

TASMAN, 2000; OMS, 2016). Podendo a depressão aparecer em apenas uma destas áreas, ou pode haver combinação de duas delas (SCHESTASKY;

FLECK,1999; OMS, 2016).

O trabalho pode ser realizado em grupo e apresenta quatro fases distintas:

fase pré-grupo; fase inicial do grupo; fase intermediária do grupo e fase final do grupo. Na fase inicial é feita uma sessão individual com cada membro do grupo para que se possa avaliar o processo depressivo, bem como para explicar o que é depressão. O objetivo desta fase é acalmar o paciente em relação as cobranças e obrigações sociais, percebidas como incapacitantes para ele devido

(27)

a sintomatologia depressiva, além disso, o contato com o paciente é feito regularmente. Neste momento, é realizado um inventário das relações interpessoais significativas na vida do paciente, caracterizando assim o nível de suas interações sociais dentro das quatro áreas de potenciais problemas citados acima (SCHESTASKY; FLECK ,1999; OMS, 2016). As outras três fases da TIP ocorrem semanalmente e os pacientes são incentivados a falar sobre sua problemática, especificamente como eles costumam enfrentar seus problemas e quais as áreas de sua vida que apresentam maior dificuldade. Neste momento os pacientes podem também contribuir com sugestões e apoio entre si (OMS, 2016).

Um estudo realizado com 53 mulheres afro-americanas grávidas que não faziam tratamento para depressão, mas recebiam serviços e pré-natal em uma clinica urbana de obstetrícia e ginecologia na Pensilvância, foram divididas em dois grupos aleatoriamente: TIP e cuidados de rotina. O grupo tratado com a TIP apresentou reduções significativas no diagnóstico de depressão e na severidade do quadro, tanto antes do parto, quanto seis meses após o parto.

Além disto, mostraram melhorias significativas no funcionamento social aos seis meses pós-parto (GROTE et al., 2009). Outro estudo realizado nos Estados Unidos com 99 mulheres grávidas da assistência pública avaliadas como tendo risco para desenvolver DPP, foram aletoriamente designadas para receber cuidados pré-natais padrão mais a TIP ou apenas os cuidados pré-natais padrão.Três meses após o parto 20% das mulheres em condição de cuidados pré-natais padrão desenvolveram transtorno depressivo maior, em comparação a 4% das que foram submetidas a TIP (ZLOTNICK et al., 2006).

Outro estudo que também corrobora com a eficácia da TIP foi realizado com 36 gestantes afro-americanas, que compareceram a uma clínica pré-natal e apresentavam risco para desenvolver DPP. Elas foram aleatoriamente designadas para um programa de intervenção (TIP) e para o tratamento usual da clínica. Observou-se que as mulheres na condição de intervenção relataram um ajuste pós-parto significativamente melhor aos 3 meses após o parto do que as mulheres que receberam tratamento usual (CROCKETT et al., 2008).

E, por fim, outro estudo realizado com 120 puérperas que preenchiam o diagnóstico de DPP com severidade grave foram divididas aleatoriamente em dois grupos. O grupo de intervenção recebeu 12 semanas de TIP e o grupo controle, não teve nenhum tratamento. As mulheres do grupo intervenção

(28)

tiveram declínio dos sintomas depressivos avaliados com BDI. A diminuição foi de de 19,4 para 8,3 nos defechos de depressão, já o grupo controle diminuiu de 19,8 para 16,8 (O’HARA et al., 2000). Além da TIP outro tipo de psicoterapia psicanalítica tem sido destacado na literatura para o tratamento da DPP: a Psicoterapia Perinatal Diádica, que tem como objetivo principal as relações entre os pais e o bebê (GOODMAN et al., 2014).

2.2.2 A Psicoterapia Perinatal Diádica

A Psicoterapia Perinatal Diádica (PPD) formulada por Goodman et al.

(2014), se constituiu em uma intervenção destinada a prevenir ou diminuir a DPP e facilitar a relação mãe-bebê. Integra as estratégias clínicas de psicoterapia de apoio de Winston, da psicoterapia de Lieberman – que utiliza para sua formulação alguns conceitos da psicanálise, e o Modelo Touchpoints de Brazelton, que, por sua vez, é também baseado na psicanálise. São realizadas oito sessões na casa dos participantes com 1 hora de duração. Os dois principais componentes da intervenção são: 1) apoio à mãe, baseado na qualidade das relações; e, 2) componente orientado para melhorar a sensibilidade materna aos sinais do bebê para assim promover interações mãe-bebê positivas. A intervenção inclui três grandes áreas: a) bem-estar emocional materno, funcionamento e adaptação à maternidade; b) comportamento e desenvolvimento infantil (conhecer a criança); e, c) o relacionamento mãe-bebê.

A intervenção é adaptada individualmente a cada mãe e filho em cada visita, de acordo com a demanda.

Num estudo piloto desenvolvido por Goodmann, Guarino e Prager (2013) foi utilizada a PPD com 6 mulheres que apresentavam DPP. Foram realizadas 8 visitas domiciliares e na avaliação realizada após as visitas houve uma redução significativa nos sintomas depressivos. Já a revisão sistemática de literatura realizada por Silva e Donelli (2016) revelou que mães com DPP submetidas a PPD apresentaram fortalecimento do vínculo mãe-bebê.

Os estudos revelam que as diversas formas de PPB têm contribuído para amenizar os sintomas maternos, bem como para diminuir o impacto do diagnóstico sobre o bebê (NYLEN et al., 2006). Além disto, proporcionam o aprimoramento das interações mãe-bebê, fornecendo uma orientação adequada

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para aumentar a sensibilidade e capacidade de resposta materna (GUEDENEY et al., 2014).

2.3. Fundamentação Metodológica

A medicina baseada em evidência é preconizada na área da saúde, buscando a melhor evidência disponível no tratamento de determinada patologia (RODRIGUES; ZIEGELMANN, 2010). Nesse sentido, para a realização desse estudo foi utilizada uma Revisão Sistemática (RS) com Metanálise (MA). A RS é feita para responder a uma pergunta especifica de uma pesquisa, para isso utiliza-se de métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar de forma criteriosa cada estudo encontrado, coletando seus dados e incluindo-os em um novo estudo (ROTHER, 2007).

A RS é considerada útil, pois integra informações de um conjunto de estudos que foram realizados separadamente sobre determinada intervenção ou tratamento, apresentando assim resultados conflitantes ou que coincidem, bem como identificando temas que necessitem de evidências, contribuindo dessa forma para uma investigação futura (SAMPAIO; MANCINI, 2007).

Já a Metanálise é uma técnica de investigação estatística adequada para extrair e combinar os resultados por meio de procedimentos rigorosos provenientes de diferentes estudos, produzindo estimativas que representam um todo, denominadas de estimativas metanaliticas (RODRIGUES; ZIEGELMANN, 2010; SANTOS; CUNHA, 2013). De acordo com Rodrigues e Zilgelmann (2010) para que os estudos de uma MA tenham significado aplicado, esses estudos devem ter sido resultados de uma RS. Diante de sua importância, a metanálise ocupa o topo da hierarquia da evidência científica para a clínica e a pesquisa.

(SAMPAIO; MANCINI, 2007).

(30)

3 MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de uma revisão sistemática com metanálise de ensaios clínicos randomizados. A realização deste trabalho buscou responder a seguinte pergunta: A Psicoterapia de Base Psicanalítica em comparação aos cuidados de rotina é mais eficaz para os casos de Depressão Pós-Parto (DPP)? A partir desta indagação, a revisão está relatada de acordo com os itens do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Statement – PRISMA (MOHER et al., 2015). Além disto, o protocolo do estudo foi publicado na base de dados PROSPERO(http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO), sob o número de registro CRD 42018081051.

3.1 Estratégia de Busca

As estratégias de busca nas bases de dados objetivaram uma busca completa, incluindo descritores (DeCS e MeSH), baseados nos elementos do PICO (Population, Intervetion, Comparison e Outcome) presentes no título.

Assim, foi utilizado o seguinte algoritmo de busca: postpartum OR depression Postnatal OR depression peripartum) AND (Edimburgh Postnatal Depression Scale OR beck depression inventory). A estratégia completa encontra-se no material suplementar (APÊNDICE A). Os elementos do PICO foram os seguintes:

População: Mulheres adultas entre 20 a 40 anos com diagnóstico de DPP.

Intervenção: Psicoterapia de Base Psicanalítica.

Comparador: Cuidados de rotina.

Desfechos: Mensuração da intensidade de DPP através dos instrumentos de Edimburgo e Depressão de Beck.

As buscas foram realizadas entre os meses de janeiro e março de 2018, sendo revisadas em maio do mesmo ano. As seguintes bases de dados foram consultadas: Pubmed, Science Direct, Scielo, PsicINFO, bem em base de literatura cinzenta: OpenGrey. Especialistas na área não foram contatados para evitar o risco de viés de citação(STERNE; EGGER; MOHER, 2008).

(31)

3.2 Critérios de Elegibilidade

Os critérios de inclusão foram artigos que continham estudos com:

mulheres adultas na faixa etária de 20 a 40 anos com bebês saudáveis e a termo, com diagnóstico de DPP, de todos os níveis de escolaridade, social e estado civil, que tiverem parto normal ou cesário. Não houve restrição de raça, idioma ou data de publicação. Foram selecionados apenas estudos do tipo ensaio clínico randomizado.

Os critérios de exclusão adotados foram: mulheres com diagnóstico de psicose, que estivessem em luto perinatal e estudos duplicados nas diferentes bases de dados

3.3 Extração dos Dados

A partir das estratégias de busca previamente determinadas e de acordo com os critérios de elegibilidade, foi realizado o processo de seleção. Neste, os títulos e resumos dos artigos obtidos foram avaliados de forma independente por dois pesquisadores que não estavam cegos para os autores ou para os títulos dos periódicos. As discordâncias foram decididas por discussão. Nos casos em que não houve consenso, um terceiro pesquisador foi convocado para tomar a decisão final. O desfecho foi verificado através da EPDS (COX; HOLDEN;

SAGOVSKY, 1987) e do BDI (BECK et al.,1961).

A extração dos dados foi realizada a partir dos dados encontrados no texto ou tabelas dos artigos e, quando necessário, uma régua digital2 de Hokkaido University Nuclear Reaction Data Centre (http://www.jcprg.org/gsys/2.4/gsys- e.htlm) foi usada para analisar os dados dispostos exclusivamente em gráficos.

Além dos dados do desfecho, também foram extraídos os nomes dos autores, títulos, ano de publicação, país onde o estudo foi realizado, número de sujeitos participantes, intervenção e tempo de tratamento. Um formulário padrão para armazenamento de dados foi criado com base no modelo adotado pela Cochrane (HIGGINS; ALTMAN; STERNE, 2011).

2 (Graphic Suchi Yomitori System GSYS, versão 2.4.7).

(32)

3.4 Avaliação do Risco de Viés

A qualidade dos estudos foi verificada pela ferramenta de avaliação de risco de viés para estudos clínicos randomizados (ECR) da Cochrane (CARVALHO; SILVA; GRANDE, 2013). O risco de viés foi avaliado como “baixo”,

“incerto” ou “alto” nos seguintes domínios: geração de sequência aleatória, sigilo de alocação e cegamento de participantes, cegamento de avaliadores de desfecho, desfechos incompletos, relato de desfecho seletivo, outras fontes de viés. As discordâncias foram solucionadas por consenso (ANEXO A).

3.5 Análise de Dados

A eficácia da psicoterapia foi avaliada pelos resultados da intensidade de depressão aferida com as Escalas EPDS (COX; HOLDEN; SAGOVSKY, 1987) e BDI (BECK, et al., 1961) através dos dados compilados por meio de metanálise. Para isso, foi utilizada como medida do efeito a diferença média padronizada, o que permitiu a análise das duas escalas em conjunto. Foi adotado para o método estatístico de análise um modelo de efeitos aleatórios. Um valor de P menor que 0,05 (P<0,05) foi considerado estatisticamente significante.

Quando não foi possível obter dados adequados para análise, as recomendações da Cochran foram seguidas (HIGGINS; ALTMAN; STERNE, 2011).

Além da comparação em conjunto das duas intervenções analisadas também foram observados os subgrupos dividindo-se o tipo de intervenção empregado.

O teste Q da Cochrane foi utilizado para testar a heterogeneidade estatística entre os estudos, e a inconsistência foi testada usando o teste do I².

Um valor de P inferior a 0,10 (P<0,10) foi considerado estatisticamente significativo. Quando necessário, características do estudo consideradas potenciais fontes de heterogeneidade foram incluídas em uma análise de subgrupos. Além disso, em caso de heterogeneidade, os estudos foram removidos, um por um, para investigar se aquele estudo em particular foi a fonte de heterogeneidade. Todas as análises foram realizadas com o software RevMan® 5.3 (Cochran Collaboration).

(33)

4 RESULTADOS

4.1 Estudos Incluídos

No total, 3.944 títulos foram considerados relevantes a partir das buscas nas referidas bases de dados, destes 617 titulos eram duplicados. Dos 3.327 títulos analisados, 2.744 foram excluídos pois não tinham relação com a pesquisa, restando 583 resumos que foram lidos e, após sua leitura, 24 textos completos foram selecionados para leitura na íntegra. Após a leitura, 21 artigos foram excluídos por não apresentarem os resultados, por não analisarem a psicoterapia de base psicanalítica, não terem intervenção, tratamento comparador ou por não terem dados suficientes (Tabela 1). Portanto, três textos completos foram incluídos na análise qualitativa e quantitativa, os quais podem ser observados na Tabela 2, que descreve qualitativamente os principais aspectos metodológicos dos estudos selecionados. É possível observar que todos estudos foram realizados nos Estados Unidos e em anos diferentes, com populações semelhantes (mulheres com diagnóstico de DPP) e utilizaram dois tipos de instrumentos (BDI e EPDS). Por fim, todos o fluxo de busca e seleção dos estudos é apresentado na Figura 1.

Tabela 1 - Textos completos excluídos da análise.

AUTORES ANO LOCAL MOTIVO

1. MEAGER e MILGROM. 1996 Austrália Não analisa a psicoterapia de base psicanalitica

2. FOWLES. 1996 USA Não analisa a psicoterapia de base

psicanalítica

3. CHABROL et al. 2002 França Não analisa a psicoterapia de base

psicanalítica

4. RICHETTI-VELTEM et al. 2002 Suiça Não tem intervenção

5. HIGHET e DRUMMOND. 2004 Austrália Não analisa a psicoterapia de base psicanalítica

6. MATTHEY et al. 2004 Austrália Não analisa a psicoterapia de base

psicanalítica

7. ZAYAS; McKEE e JANKOWSK. 2004 USA Não analisa a psicoterapia de base psicanalítica

8. REAY et al. 2006 Austrália Não houve comparador

9. WEISSAN. 2007 Uganda Não houve comparador

10. DOESUM et al. 2008 Holanda Não analisa a psicoterapia de base

psicanalítica

11. CROCKETT, K.; et a. 2008 Mississipi Dados Insuficientes

12. NYLEN et al. 2010 USA Não houve comparador

13. FRISCH et al. 2011 Suiça Não analisa a psicoterapia de base

psicanalítica

14. LEUNG e LAM. 2012 Hong Kong Não analisa a psicoterapia de base

psicanalítica

15. NANZER, N.; et al 2012 Genebra Dados Insuficientes

(34)

16. ALHUSEN; HAYAT e GROSS. 2013 USA Não analisa a psicoterapia de base psicanalítica

17. GOODMAN; GUARINO e PRAGER. 2013 USA Não analisa a psicoterapia de base psicanalítica

18. NORMAN. et al. 2014 Melbourne Não analisa a psicoterapia de base psicanalítica

19. LENZE; RODGERS e LUDY. 2015 Missouri Não analisa a psicoterapia de base psicanalítica

20. MESCHINO et al. 2015 Canadá Não analisa a psicoterapia de base

psicanalítica

21. STELLENBERG e ABRAHAMS. 2015 África Não analisa a psicoterapia de base psicanalítica

_______________________________________________________________________________________________

Fonte: Dados da pesquisa (2018).

Tabela 2 - Descrição dos estudos incluídos na pesquisa.

AUTORES ANO LOCAL N TIPO DE

INTERVENÇÃO

TEMPO DE TRATAMENTO

INSTRUMENTO

ZLOTNICK et al. 2006 USA 99 TIP* 3 meses BDI**

GROTE et al. 2009 USA 53 TIP* 3 meses EPDS/BDI**

GOODMAN, et al. 2014 USA 42 PPD* 3 a 4 meses EPDS**

*TIP: Psicoterapia Interpessoal; PPD: Psicoterapia Perinatal Diádica

** BDI: Inventário Beck de Depressão; EPDS: Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo Fonte: Dados da pesquisa (2018).

Figura 1. Fluxograma de busca e seleção dos artigos.

Fonte: Dados da pesquisa (2018).

Na Tabela 3 apresenta-se os dados dos estudos incluídos na metanálise que utilizaram o instrumento EPDS, especificamente, número de participantes,

(35)

média e desvio padrão do grupo experimental e controle pré e pós-intervenção, bem como a diferença da média e do desvio padrão entre os grupos.

Tabela 2. Intensidade da Depressão Pós-Parto avaliada pelo EPDS.

Intensidade media da depressão pós-parto Pré-teste e Pós-teste Grupo

Experimental e Grupo Controle da Escala de Depressão de Edimburgo.

AUTOR/A NO

N

Experiment al Pré- intervenção

(𝒙̅ ± 𝒔)

Experiment al Pós- intervenção

(𝒙̅ ± 𝒔)

Dif.

Média/DP1 (𝒙̅ ± 𝒔)

N

Controle Pré- intervenção

(𝒙̅ ± 𝒔)

Controle Pós- intervenção

(𝒙̅ ± 𝒔)

Dif.

Média/DP1 (𝒙̅ ± 𝒔)

GOODMA N et al.

2014

21 12,48+3.39 6,19+3,64 6,29/ 3,5 21 12,14+2,67 6,35+5,45 5,79/ 4,7

GROTE et

al. 2009

25 18,9+3,4 5,7+4,6 13,2/ 4,1 28 18,1+3,8 13,6+6,6 4,5/ 5,7

Fonte: Dados da pesquisa 2018.

1 Diferença da Média Padronizada e do Desvio Padrão

Já na Tabela 4, apresenta-se os estudos que utilizaram o instrumento BDI, especificamente, número de participantes, média e desvio padrão do grupo experimental e controle pré e pós-intervenção, bem como a diferença da média e do desvio padrão entre os grupos.

Tabela 4. Intensidade da Depressão Pós-Parto avaliada pelo BDI.

Intensidade media da depressão pós-parto Pré-teste e Pós-teste Grupo

Experimental e Grupo Controle do Inventário de Depressão de Beck.

AUTOR/A NO

N Experimental Pré-intervenção

(𝒙̅ ± 𝒔)

Experimental Pós- intervenção

(𝒙̅ ± 𝒔)

Dif.

Média/DP1 (𝒙̅ ± 𝒔)

N

Controle Pré- intervenção

(𝒙̅ ± 𝒔)

Controle Pós- intervenção

(𝒙̅ ± 𝒔)

Dif.

Média/DP1 (𝒙̅ ± 𝒔)

ZLONICK et al. 2006

53 15,3+6,96 9,39 +7,42 5,91/ 6,8 46 16,0+7,77 10,1+9,41 5,9/ 8,6 GROTE et

al. 2009

25 24,3+10,2 10,0 +7,7 14,3/ 9,2 28 25,9+11,1 21,3+11,1 4,6/ 11,1 Fonte: Dados da pesquisa (2018).

1 Diferença da Média Padronizada e do Desvio Padrão

Os escores apresentados nas tabelas 3 e 4, representam a distribuição aleatória dos participantes nas pesquisas, divididos em dois grandes grupos: o grupo das mães que foram submetidas a psicoterapia (grupo experimental) e o grupo em que as mães foram submetidas aos cuidados de rotina (grupo controle). Cada um destes grupos foi, por sua vez, dividido em dois subgrupos:

PSICOTERAPIA CUIDADOS DE ROTINA

PSICOTERAPIA CUIDADOS DE ROTINA

(36)

pré e pós-intervenção. O grupo pré-intervenção significa que a avaliação foi realizada antes da intervenção ser realizada, já o pós-intervenção significa que foram realizadas avaliações após a intervenção para determinar o resultado do tratamento experimental.

4.2 Avaliação do Risco de Viés

A análise da qualidade dos artigos incluídos, e consequentemente do risco de viés, é apresentada no Quadro 4. A partir da ferramenta Cochrane foram avaliados os 7 itens indicados pela. Três dos sete itens apresentaram baixo risco em todos os estudos: 1) geração de sequência aleatória, 2) ocultação de alocação e 3) outras fontes de viés.

No item cegamento dos avaliadores, de acordo com Carvalho et al.

(2013), devem ser descritas todas as medidas utilizadas para cegar os avaliadores de desfecho. Neste item Goodman et al. (2014) apresentou alto risco de viés, comprometendo assim os resultados finais do estudo, pois poderia ter utilizado critérios metodológicos mais rigorosos. Já o estudo Grote et al., (2009), neste mesmo quesito, apresentou baixo risco, tornando o estudo mais criterioso e fiel aos critérios metodológicos, e, por fim, o estudo de Zlotnick et al., (2006) apresentou risco incerto.

No item desfechos incompletos Goodman et al., (2014) apresentou risco baixo, enquanto que o estudo de Grote et al., (2009) apresentou alto risco e, por fim, o estudo de Zlotnick et al., (2006) apresentou risco incerto. Portanto, quanto aos desfechos incompletos apenas o estudo de Goodman et al., (2014) apresentou risco baixo, tornando os resultados fidedignos, enquanto os outros dois estudos (GROTE et al., 2009; ZLOTNICK et al., 2006) apresentaram risco incerto nos desfechos de seus estudos.

(37)

Quadro 04. Qualidade dos estudos, segundo a ferramenta de avaliação de risco de viés para estudos clínicos randomizados da Cochrane.

Fonte: Dados da pesquisa (2018).

Fonte: Dados da pesquisa (2018).

4.3 Análise de Dados

A metanálise foi conduzida com três estudos que analisaram a intensidade da DPP com dois instrumentos diferentes (EPDS e BDI) e com dois tipos de intervenções (TIP e a PPD). A primeira metanálise realizada envolveu

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