LEUCOPLASIA PILOSA. Este texto é produto de parte de Monografia de conclusão de Curso de

Texto

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LEUCOPLASIA PILOSA

Karem López Ortega Fabiana Martins e Martins

Este texto é produto de parte de Monografia de conclusão de Curso de Especialização em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais da FUNDECTO-FOUSP em 2004.

1 INTRODUÇÃO

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), causador da síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids), é uma epidemia que perdura por 20 anos, e atinge atualmente cerca de 40 milhões de pessoas em todo o mundo (UNAIDS, 2003).

A principal característica da infecção pelo HIV é a diminuição progressiva da imunidade celular e o conseqüente aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias malignas. A cavidade bucal encontra-se entre os diversos órgãos e sistemas que podem ser afetados, apresentando uma ampla variedade de manifestações, como a candidíase, a leucoplasia pilosa, ulcerações da mucosa, eritema gengival linear, periodontite necrosante, sarcoma de Kaposi e linfoma não- Hodgkin, entre outras (GREENSPAN; GREENSPAN, 1996; ORTEGA, 2000).

É incontestável a importância da identificação das lesões orais no controle da imunodepressão provocada pelo HIV.

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Uma das manifestações orais mais freqüentes causadas pelo HIV é a leucoplasia pilosa (LP). Esta lesão foi notada pela primeira vez durante a década de 80, no início da epidemia de AIDS (GREENSPAN et al., 1984).

Segundo EC-Clearinghouse (1993) a LP juntamente com a candidíase oral (CO) e o sarcoma de Kaposi (SK), figura entre as lesões fortemente associadas à imunodepressão causada pelo HIV (anexo A) e faz parte da categoria B1 na classificação do CDC (anexo B).

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Histórico

Desde os primeiros relatos, a LP despertou um grande interesse em alguns pesquisadores, particularmente no grupo norte-americano sediado em São Francisco, na Universidade da California. Esse grupo desenvolveu uma linha de pesquisa importante e sua expressiva produção científica originou diversos conhecimentos. Foram explorados temas como etiologia, epidemiologia, características clínicas, histológicas e moleculares. O resultado mais importante dessas pesquisas talvez tenha sido a identificação de duas características clínicas dessa lesão: a de representar um marco da imunossupressão no paciente soropositivo, e a de poder sugerir ao clínico a necessidade de investigação sorológica da infecção pelo HIV quando identificada em um paciente normorreativo (GREENSPAN; GREENSPAN, 1997; GREENSPAN; GREENSPAN, 1991a;

GREENSPAN; GREENSPAN, 1991b).

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De outubro de 1981 a junho de 1985, 13 (11%) de 123 pacientes com uma lesão branca em borda lateral de língua, vistos em São Francisco (Califórnia – EUA), também foram diagnosticados como portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Inicialmente acreditava-se que essa lesão poderia ser uma forma clínica da candidíase oral. Oitenta (73%) dos 110 pacientes, que não apresentavam AIDS na época do diagnóstico da lesão foram acompanhados. Desses, 20 desenvolveram AIDS entre 1 e 33 meses após o diagnóstico (média de 7.5 meses).

Testes sorológicos para identificar anticorpos contra o vírus HIV, foram executados em 78 amostras de sangue dos 123 pacientes, sendo 99% positivos. O único resultado negativo também foi negativo para o teste Western Blot. Todos os casos estavam dentro dos critérios definidores de AIDS do Center for Diseases Control (GREENSPAN et al., 1984).

Finalmente em outubro de 1984 Greenspan e colaboradores publicam no The Lancet um trabalho onde descrevem o início de uma nova forma de leucoplasia oral.

Encontrada principalmente em borda lateral da língua, era relatada em homens homossexuais. Muitos dos pacientes apresentavam evidências de imunossupressão e a candidíase era freqüentemente encontrada nas lesões. As características histológicas eram similares as das verrugas encontradas em pele e havia evidência imunocitoquímica do antígeno do core do papilomavirus em 77% dos casos (ainda que não pudesse ser encontrado o Papiloma Vírus Humano (HPV) na microscopia eletrônica). Os autores ainda afirmaram que esse tipo de leucoplasia poderia preceder a AIDS, já que alguns pacientes haviam apresentado pneumonia provocada por Pneumocystes carinii (PCP) cerca de 33 meses após o diagnóstico de LP. Etiologicamente poderia estar associada ao HPV e a algum tipo de herpes vírus (GREENSPAN et al., 1984).

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Em 1986, os pesquisadores notaram que, apesar da nova lesão realmente fazer parte do espectro clínico que envolve o paciente portador do HIV, algumas mudanças já podiam ser vistas no quadro epidemiológico. As pesquisas aumentaram sua freqüência, intensidade e variedade com a finalidade de caracterizar amplamente a nova lesão (SILVERMAN et al., 1986; HOLLANDER et al., 1986; GREENSPAN et al., 1986).

2.2 Características clínicas

Clinicamente a LP foi identificada como uma placa branca, indolor, cuja superfície apresenta-se corrugada e que não pode ser removida à raspagem. Essa placa apresenta um aspecto aveludado e é caracterizada pela formação de estrias verticais. Atinge preferencialmente a borda lateral da língua. Mais raramente outros locais da mucosa bucal e da orofaringe podem ser afetados. Quando esta localizada em língua, pode ser uni ou bilateral, eventualmente estendendo-se pelo ventre ou dorso (SCHIODT et al., 1987; KABANI et al., 1989; NARANI; EPSTEIN, 2001).

Quando a proliferação tecidual é muito intensa, pequenas projeções podem ser evidenciadas surgindo das placas, fato que conferiria à lesão um aspecto similar a pelos (SCHIODT et al., 1987).

2.3 Etiologia, características histológicas e diagnóstico

Em 1985, foram empregados outros meios para definir o agente etiológico da LP. A microscopia eletrônica evidenciou tanto partículas virais similares as do papilomavirus como partículas similares as da família dos herpes vírus. A imunofluorescência foi negativa para citomegalovirus (CMV) e para o vírus varicela- zóster (VZV). Mas a maioria dos espécimes mostraram intensa coloração nuclear nas células epiteliais para o antígeno do capsídeo do vírus Epstein-Barr (EBV). A hibridização in situ confirmou a presença de moléculas do DNA do EBV nas células

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epiteliais levando os pesquisadores a concluírem que o EBV estaria replicando-se dentro das células epiteliais da LP (GREENSPAN et al., 1985; GREENSPAN, 1985).

Histologicamente o epitélio da mucosa atingida apresenta-se com hiperparaqueratose e com projeções semelhantes aos pelos. Completam o quadro histológico acantose, células vacuolizadas que lembram coilócitos e ausência de inflamação no tecido conjuntivo. Adicionalmente, hifas de cândida e bactérias podem ser vistas regularmente na superfície do epitélio. Lesões que clinicamente apresentam-se com características mais homogêneas, sem projeções superficiais visíveis, também deixam de apresentar, histologicamente, projeções do epitélio semelhantes a pelos. Não puderam ser identificadas correlações entre a extensão clínica da lesão, sua severidade ou as características de sua superfície e o desenvolvimento da AIDS. Da mesma forma, nenhum padrão histológico pode identificar um subgrupo de pacientes como tendo maior risco para desenvolver a AIDS (SCHIODT et al., 1987; KABANI et al., 1989).

Uma vez que as alterações epiteliais descritas são inespecíficas, a identificação do EBV na lesão é necessária para o diagnóstico conclusivo (GREENSPAN; GREENSPAN, 1989).

Assim, postulava-se que o diagnóstico da LP deveria ser feito por biópsia incisional com técnicas de hibridização in situ para a identificação do DNA viral infectando os queratinócitos (De SOUZA et al., 1990; De SOUZA et al., 1989;

MABRUK et al., 1995).

A citologia esfoliativa também provou ser um meio eficaz no diagnóstico da LP. As características citológicas das células epiteliais coradas pelo PAS (periodic acid Schiff) ou pelo Papanicolaou foram indicativas do diagnóstico da LP (BERTAZZOLI, 1996). Mas a citologia esfoliativa também pode ser utilizada com

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técnicas de imunocitoquímica e hibridização in situ para a identificação do DNA viral (NAHER et al., 1991; LANGFORD et al., 1992).

O Ministério da saúde do Brasil (1993) chama a atenção quanto a importância do cirurgião dentista na identificação dessa lesão durante o exame clínico, e

relaciona as lesões que são o diagnóstico diferencial da LP(figura 2.1).

Líquen plano Língua geográfica

Nevus branco esponjoso Leucoplasia

Candidíase hiperplásica crônica

Candidíase pseudomembranosa aguda Reação liquenóide

Lesões brancas de origem traumática Queratose nicotínica

Figura 2.1: Diagnóstico diferencial da LP (Ministério da saúde do Brasil, 1993)

2.4 Epidemiologia

Os primeiros relatos sobre a LP descreviam uma lesão que incidia sobre uma população de homens adultos, homossexuais e soropositivos para o HIV (GREENSPAN et al., 1984).

Pesquisas posteriores confirmaram esses achados e colocaram a LP como a segunda manifestação bucal mais freqüente da imunodepressão causada pelo HIV, com uma incidência de cerca de 28% (SILVERMAN et al., 1986).

Cada país apresenta sua própria prevalência (GREENSPAN; GREENSPAN, 2002) e alterações que podem ser vistas entre os diferentes continentes nas tabelas 1, 2, 3 e 4

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Tabela 2.1 – Prevalência e caracterização da leucoplasia pilosa em diferentes estudos desenvolvidos nos Estados Unidos da América

N = número de pacientes; LP = leucoplasia pilosa; ARV = antirretrovirais; UDI = usuários de drogas injetáveis; HSH – homem que faz sexo com homem; H – homens; M – mulheres; HAART – terapia antirretroviral altamente ativa; IP – inibidor de protease

AUTOR (ANO)

CIDADE N (% DE HOMENS)

% DE PACIENTES

EM AIDS

PRESENÇA DE QUALQUER MANIFESTAÇÃO

BUCAL

LP# ARV

Silverman et al.

(1986)

São Francisco

164 (100%) 91% - 21% -

Lamster et al.

(1994)

Nova Iorque

160 (83%) 11% UDI 13% HSH

70%

64%

29%

29%

c/ ARV s/ARV Begg et al.

(1996)

Nova Iorque

164 (83%) 10% - 23% UDI

29%HSH

- Shiboski et

al.

(1996)

São Francisco

418 (50%) 16% H 20% M

- 22% H

13% M

-

Patton et al.

(2000)

Carolina do Norte

299 (73%) 40% 38% 12% HAART

42%

Greenspan et al.

(2001)

São Francisco

577 (0%) - - 6% -

# = Referente ao número total de indivíduos pesquisados.

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Tabela 2.2 – Prevalência e caracterização da leucoplasia pilosa em diferentes estudos desenvolvidos na América Latina

N = número de pacientes; LP = leucoplasia pilosa; ARV = antirretrovirais.

AUTOR (ANO)

PAÍS N (% DE HOMENS)

% DE PACIENTES

EM AIDS

PRESENÇA DE QUALQUER MANIFESTAÇÃO

BUCAL

LP# ARV

Ramirez- Amador (1993)

México 164 (100%) 100% 65% 33% -

Ramirez- Amador (1998)

México 160 (83%) 79% 75% 30% 67% c/

ARV Ramirez-

Amador (2003)

México 164 (83%) 71%- 63% 22% 44% c/

ARV Gillespie;

Mariño (1993)

Argentina 418 (50%) - - 3% -

Gillespie;

Mariño (1993)

Chile 299 (73%) - - 20% -

Gillespie;

Mariño (1993)

Peru 577 (0%) - - 25% -

Santana et al.

(1991)

Cuba 15%

Estrada (2001)

Colombia 21%

Tovar et al.

(2002)

Venezuela 66% 12%

# = Referente ao número total de indivíduos pesquisados.

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Tabela2.3 – Prevalência e caracterização da leucoplasia pilosa em diferentes estudos desenvolvidos na Europa

N = número de pacientes; LP = leucoplasia pilosa; ARV = antirretrovirais; HAART – terapia antirretroviral altamente ativa; IP – inibidor de protease

AUTOR (ANO)

PAÍS N (% DE

HOMENS)

% DE PACIENTES

EM AIDS

PRESENÇA DE QUALQUER MANIFESTAÇÃO

BUCAL

LP# ARV

Kolokotronis et al

(1994)

Grécia 43 (90%) 25% 60% 18% -

Husack et al.

(1996)

Alemanha 71 (91%) 70% - 15% -

Marcenes et al.

(1998)

Inglaterra 51 (90%) 33% 76% 45% ARV

54%

Sabine et al.

(1998)

Alemanha 406 100% 15% ARV

18%

Margiotta et al.

(1999)

Itália 104 (64%) 35% 36% 10% HAART

76%

Ceballos- Salobreña

(2000)

Espanha 154 (71%)

100% 53% 26% HAART

100%

Diz-Dios et al.

(2000)

Espanha 70 30% 28% 3% HAART

65%

Tappuni;Fleming .

(2001)

Reino Unido

284 (81%) - 30%

46%

4%

8%

c/ ARV 30%

s/ ARV 70%

Eyeson et al.

(2002)

Inglaterra 203 (76%) 29% 50% 10% HAART 69%

# = Referente ao número total de indivíduos pesquisados.

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Tabela 2.4 – Prevalência e caracterização da leucoplasia pilosa em diferentes estudos na África e Ásia

N = número de pacientes; LP = leucoplasia pilosa; ARV = antirretrovirais.

AUTOR (ANO)

PAÍS N (% DE HOMENS)

% DE PACIENTES

EM AIDS

PRESENÇA DE QUALQUER MANIFESTAÇÃO

BUCAL

LP# ARV

Anil;

Chalacombe (1997)

Índia 96 (59%) 44% - 7% -

Tsang;

Saramanayake (1999)

China 32 (100%) 22% 75% 11% c/

ARV Ranganathan

et al (2000)

Índia 300 (68%) 37% 72% 3% -

Kerdpon et al.

(2004)

Tailândia Sul Norte

132 (70%) 102 (26%)

67%

44%

77%

70%

21%

38%

30%

33%

Wanzala et al.

(1989)

Quênia 269 (0%) - 13% 0,4% -

Wanzala;

Pindborg (1995)

Quênia 337 (0%) 17% 24% 3% -

Arendorf et al. (1997)

África do Sul

485 (65%) - 56% 19% -

Matee et al.

(2000)

Tanzânia 192 (32%)

65% - 6% s/

ARV

# = Referente ao número total de indivíduos pesquisados.

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Tabela 2.5 - Prevalência e caracterização da leucoplasia pilosa em diferentes estudos no Brasil

N = número de pacientes; LP = leucoplasia pilosa; ARV = antirretrovirais.

AUTOR (ES) (ANO)

CIDADE N (% DE HOMENS)

% DE PACIENTES

EM AIDS

PRESENÇA DE QUALQUER MANIFESTAÇÃO

BUCAL

LP# ARV

Gillespie;

Mariño (1993)

Rio de Janeiro

269 (85%) - - 3% -

Magalhães (2000)

São Paulo 241 (0%) - 46% 9% c/

ARV Ortega

(2000)

São Paulo 1200 (73%) - - 15% c/

ARV Pinheiro et

al.

(2004)

Pernambuco 161 (76%) - 35% 9% c/

ARV 70%

# = Referente ao número total de indivíduos pesquisados.

Além de diferentes incidências nos continentes outras alterações no comportamento da LP puderam ser verificadas com o passar dos anos.

Em 1986, foram evidenciadas alterações relacionadas à categoria de exposição para o HIV e ao sexo do paciente portador da LP. Nesse ano Greenspan et al. (1986) descreveram 2 casos em mulheres, 1 em paciente hemofílico e 1 em paciente transfundido, demonstrando que provavelmente a LP não se restringia ao grupo de homens homossexuais (GREENSPAN et al., 1986).

Até então, a LP não figurava entre as manifestações bucais da infecção pelo HIV em crianças (LEGGOTT et al., 1987). Em 1988, Greenspan et al. descrevem o primeiro caso de LP em crianças com idade abaixo de 13 anos. Outros autores confirmaram essa possibilidade em levantamentos epidemiológicos de populações

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infantis soropositivas para o HIV. Ainda que aparecendo com uma incidência reduzida (MAGALHÃES et al., 2001).

Em 1989 é descrito o primeiro caso de LP em um paciente soronegativo para o HIV. O paciente era transplantado renal e fazia uso de drogas imunossupressoras e o diagnóstico da LP foi confirmado através de biópsia e hibridização in situ (GREENSPAN et al., 1989).

As pesquisas epidemiológicas apresentadas nos anos seguintes mostraram que a LP apesar de ser mais prevalente em homens também encontrava-se presente em mulheres e também era uma das manifestações bucais mais prevalentes nesse grupo (SHIBOSKI et al., 1996, ORTEGA, 2000). Esta diferença na prevalência pôde ser explicada pelas seguintes hipóteses (SHIBOSKI et al., 1996):

ƒ A uma diferença na manifestação do EBV no epitélio oral;

ƒ Hábitos: medicações utilizadas, uso de drogas, tabagismo, etilismo;

ƒ Devido a contaminação da população masculina ter sido de maneira

precoce em comparação as mulheres, resultando em cargas virais mais elevadas.

Variações na incidência da LP são correlacionadas as categorias de transmissão relacionadas ao HIV. Apesar da lesão ser encontrada em todas as categorias de transmissão, sendo a segunda mais prevalente em cada uma delas, alguns autores apontavam uma preferência pelas categorias sexuais (particularmente as de homens que faziam sexo com homens) (FEIGAL et al., 1991;

HILTON et al., 1997).

Independentemente do sexo, categoria de transmissão e idade a LP foi considerada como um marcador da alteração imunológica e um preditor do desenvolvimento da AIDS (GREENSPAN et al., 1987).

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Em 1987, Greenspan et al., investigaram a relação entre a LP, o HIV e a presença ou o desenvolvimento da AIDS. Os estudos mostraram que a probabilidade de desenvolver a AIDS era de 48% em 16 meses e chegava a 83%

em 31 meses. Esses dados foram confirmados em 1991 (GREENSPAN et al., 1991).

A LP também foi associada à diminuição na contagem de células CD4+, sendo sua prevalência inversamente proporcional a essa contagem (FEIGAL et al., 1991).

Alguns estudos relataram maior prevalência dessa lesão em pacientes fumantes (PALACIO et al., 1997; ORTEGA, 2000).

Com a introdução das novas terapias antirretrovirais que utilizavam inibidores de protease, postulou-se que poderia haver uma diminuição na incidência dessas lesões, fato que deverá ser comprovado através de novas pesquisas (GREENSPAN;

GREENSPAN et al., 2001; GREENSPAN et al., 2004).

2.5 Tratamento

Normalmente a LP não requer tratamento específico, mas questões estéticas podem levar o paciente a solicitar a solução do quadro clínico (GREENSPAN et al., 1990).

O tratamento da LP pode ser sistêmico ou local (GREENSPAN et al., 1990).

O tratamento sistêmico da LP baseia-se no fato da lesão ser causada por um vírus da família herpesviridae (herpes hominis vírus), o EBV (GREENSPAN et al., 1990; WALLING; FLAITZ; NICHOLS, 2003)

As drogas utilizadas no tratamento sistêmico da LP e suas posologias encontram-se na figura 2.2 (GREENSPAN et al., 1990; WALLING; FLAITZ;

NICHOLS, 2003; ITIN; LAUTENSCHLAGER, 1997) .

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Droga utilizada Quantidade em mg Posologia

Aciclovir 800 mg 5 vezes/dia Desciclovir 250 mg 3 vezes/dia

Famciclovir 500mg 3 vezes/dia Valaciclovir 1000 mg 3 vezes/dia

Figura 2.2 – Medicamentos utilizados no tratamento sistêmico da LP (Barr,1995)

A terapia antiviral sistêmica geralmente resolve a lesão num período que varia de 1 a 2 semanas. Essas drogas inibem a replicação do EBV, mas não eliminam a fase latente da infecção. A recidiva acontece de 1 a 4 meses após o tratamento (GREENSPAN et al., 1990; WALLING; FLAITZ; NICHOLS, 2003; ITIN;

LAUTENSCHLAGER, 1997).

Os tratamentos tópicos envolvem a aplicação local de agentes queratolíticos (LOZADA-NUR; COSTA, 1992), cujo esquema terapêutico é verificado na figura 2.3.

O tratamento tópico com a podofilina a 25% geralmente causa dor local, desconforto e alteração no paladar. A podofilina tem efeitos celulares tóxicos, mas seu mecanismo de ação na resolução da lesão é desconhecido. A lesão costuma recidivar passadas algumas semanas do tratamento (LOZADA-NUR; COSTA, 1992).

O uso tópico de ácido retinóico (tretinoina) tem sido relatado por alguns autores. Esse ácido é conhecido por inibir a replicação viral in vitro e induzir a diferenciação das células do epitélio, há um estímulo na descamação da camada basal. Mas, assim como os antivirais e a podofilina, a LP também recidiva algumas semanas depois do tratamento (LOZADA-NUR; COSTA, 1992).

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Figura 2.3 – Esquemas de tratamento de uso local para a LP, segundo Barr (1993).

A excisão cirúrgica pode ser uma alternativa no tratamento de pequenas lesões de LP. Já foram utilizadas manobras cirúrgicas convencionas e a crioterapia (HERBST et al., 1989).

Os medicamentos antirretrovirais também podem produzir regressão da LP. A combinação de terapias no tratamento de pacientes com infecção avançada pelo HIV, suprime a carga viral a níveis abaixo do detectado e eleva a contagem de linfócitos T CD4+. Conseqüentemente, o sistema imunológico do paciente com HIV/AIDS melhora de forma significativa e observa-se usualmente a regressão total da LP e de outras manifestações bucais ligadas a imunodepressão (BROCKHEIMER et al., 1989).

Mesmo antes da instituição desse protocolo para o tratamento da doença do HIV e da certeza da reconstituição imunológica causada pelos ARV, alguns estudos associaram o uso dessa classe farmacológica de drogas a remissão da LP. Phelan e Klain, em 1988, evidenciaram a regressão completa de uma lesão de LP, com 19 meses de duração, após seis semanas utilizando o AZT (zidovudina). No estudo de Logan et al. (2001), os 91 pacientes que estavam fazendo terapia com AZT

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apresentaram prevalência de LP significativamente menor, quando comparados com a prevalência no total da amostra (KATZ, 1991).

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Referências

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