RASTREAMENTO NUTRICIONAL

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RATREAMENTO NUTRICIONAL

O risco aumentado de morbidade e mortalidade é medido pelo risco nutricional, que é avaliado por questionário incluindo perguntas sobre o estado nutricional atual e gravidade de doença.

Variáveis avaliadas: IMC, percentual de perda de peso (ocorrido nos últimos 3 e 6 meses) e ingestão de alimentos na semana anterior à admissão do hospital.

O IMC não detecta o percentual de perda de peso corporal e não prediz isoladamente risco nutricional.

Perda de peso maior que 2% em uma semana pode ser considerada grave, mesmo em indivíduos com IMC normal ou em excesso de peso.

CLASSIFICAÇÃO DO IMC PARA ADULTOS IMC (kg/m²) Classificação

<16,0 Magreza grau III 16,0 a 16,9 Magreza grau II

17 a 18,4 Magreza grau I

18,5 a 24,9 Peso Normal

25,0 a 26,9 Sobrepeso grau I 27,0 a 29,9 Sobrepeso grau II

(pré-obesidade) 30,0 a 34,9 Obesidade grau I 35,0 a 39,9 Obesidade grau II 40,0 a 49,9 Obesidade grau III (mórbida)

≤50,0 Obesidade grau IV (extrema) CLASSIFICAÇÃO DA PERDA DE PESO PONDERAL CONFORME O PERÍODO

PERÍODO PERDA MODERADA (%) PERDA GRAVE (%)

1 semana <2% >2%

1 mês <5% >5%

3 meses <7,5% >7,5%

6 meses <10% >10%

HISTÓRICO DE RASTREAMENTO NUTRICIONAL Em 1993, a BAPEN formou um conselho composto por nutricionista e enfermagem, com o objetivo de prevenir a incidência de úlceras de pressão em pacientes hospitalizados. Conforme pontuação, o paciente receberia suplementos alimentares a fim de impedir o risco de desnutrição.

A definição de rastreamento nutricional ou triagem baseia-se na seleção prévia e encaminhamento do

paciente em risco nutricional para avaliações nutricionais mais sensíveis que possam classificar seu estado nutricional e direcionar o planejamento da terapia nutricional.

Dados objetivos de triagem: altura, peso corporal atual e habitual, alteração de peso nos últimos 3 a 6 meses, doença e presença de comorbidade.

Triagem tem como objetivo detectar o Risco Nutricional, permitindo o estabelecimento de cuidados nutricionais adequados e acompanhamento nutricional pelo nutricionista impedem a desnutrição.

Para escolha da ferramenta de triagem deve-se considerar:

Se houve validação previa na população a que se destina;

Escolha da ferramenta que se destina ao publico em que será aplicada;

Treinamento da equipe multiprofissional;

Preferência por ferramenta de triagem de baixo custo e de rápida aplicação;

Capacidade em detectar percentual de perda de peso, baixo peso corpóreo e sobrepeso, inclusão de doentes com distúrbios de fluidos e que não possam ser pesados ou medidos.

A triagem permite selecionar indivíduos a serem submetidos a avaliação nutricional (completa e detalhada).

FERRAMENTAS DE TRIAGEM NUTRICIONAL

A.MUST (FERRAMENTA UNIVERSAL DE TRIAGEM DE DESNUTRIÇÃO)

Pode ser aplicada em diferentes pacientes adultos, como idosos, cirúrgicos, ortopédicos, em cuidados intensivos, podendo ser adaptada até mesmo em gestantes e lactantes.

Recomendada para uso na nutrição clínica e em saúde pública.

Variáveis: IMC; percentual de perda de peso de 3 a 6 meses e interrupção da ingestão alimentar. Não leva em conta o estresse metabólico.

Vantagem: rápida e engloba todos os pacientes.

MUST – Malnutrition universal screening tool

IMC (kg/m²) Perda de peso 3-6 meses Efeito da doença

0 = >20,0 1 = 18,5 – 20,0

2 = <18,5

0 = <5%

1 = 5 – 10%

2 = >10%

Adicionar dois pontos se houve ou há possibilidade de ausência de ingestão

alimentar por >5 dias.

Somar todos os pontos =

Risco de desnutrição e guias para manejo 0 = baixo risco

Cuidados clínicos de rotina

1 = risco médio Observar

>2 = alto risco Tratar Repetir a triagem em:

Hospital – semanal

Casas de repouso – mensal

Comunidade – anual (grupos especiais, como idosos >75 anos)

Hospital e casas de repouso – documentar ingestão alimentar e hídrica por 3 dias

Comunidade – documentar ingestão alimentar e hídrica pelo menos a cada 2 – 3 meses

Informar o nutricionista e a equipe de terapia nutricional

Repetir avaliação semanalmente

RASTREAMENTO NUTRICIONAL

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Todas as categorias de risco:

Tratar a condição associada e fornecer ajuda e aconselhamento dietético nas escolhas alimentares;

Registrar categorias de risco de desnutrição;

Registrar necessidade de dieta especial e seguir a política alimentar local.

Obesidade: Registrar presença de obesidade e condições associadas.

B.NRS 2002 (TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL) Foi desenvolvida para uso hospitalar. Utiliza as variáveis: IMC, percentual de perda de peso, apetite, habilidade na ingestão e absorção de alimentos e doença.

Idade acima de 70 anos é risco adicional.

A ESPEN recomenda o protocolo NRS 2002 para detectar a presença e o risco de se desenvolver desnutrição no ambiente hospitalar.

Este protocolo contém componentes do Método Universal de Avaliação de Desnutrição (MUST, na sigla em inglês) subdivididos em uma classificação de gravidade da doença, um ajuste da idade (se igual ou maior que 70 anos), e inclui todas as possíveis categorias de pacientes em um hospital.

NRS 2002: Triagem Inicial para Pacientes Hospitalares A NRS 2002 faz quatro perguntas pré-avaliação relacionadas a pacientes adultos:

1.O índice de massa corporal (IMC) do paciente é menor que 20,5kg/m²?

2.O paciente perdeu peso nos últimos três meses?

3.O paciente teve uma redução na ingestão alimentar na última semana?

4.O paciente está gravemente doente (por exemplo, em terapia intensiva)?

Se a resposta for “Sim” para uma das perguntas durante a pré-avaliação, deve-se realizar a avaliação final.

Se a resposta for “Não” para todas as perguntas, o paciente deve ser reavaliado em intervalos semanais para que o estado nutricional seja monitorado.

NRS 2002: Triagem Final para Pacientes Hospitalares SITUAÇÃO NUTRICIONAL

COMPROMETIDA

GRAVIDADE DA DOENÇA (AUMENTO NAS NECESSIDADES)

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C.MNA-SF (MINI AVALIAÇÀO NUTRICIONAL REDUZIDA) Desenvolvida inicialmente para idosos, mas atualmente é amplamente utilizada em adultos. Preenche critérios de

triagem e avaliação nutricional, fornecendo informações necessárias à terapia nutricional.

Assim como a MUST, considera o IMC isoladamente como fator de risco nutricional.

MINI AVALIAÇÀO NUTRICIONAL REDUZIDA – MNA-SF

Item Questionamento Pontuação

A A ingestão de alimentos diminuiu nos últimos 3 meses devido à falta de apetite, problemas digestivos, dificuldade de mastigação ou deglutição?

Escore

0 = redução severa na ingestão de alimentos 1 = redução moderada na ingestão de alimentos 2 = não houve redução na ingestão de alimentos B Perda de peso involuntária nos últimos 3 meses?

Escore

0 = perda de peso superior a 3 kg (6,6 libras) 1 = não sabe

2 = perda de peso entre 1 e 3 kg (2,2 e 6,6 libras) 3 = nenhuma perda de peso

C Mobilidade?

Escore

0 = preso à cama ou à cadeira

1 = pode sair da cama/cadeira, mas não sai 2 = sai

D Sofreu estresse psicológico ou doença aguda nos últimos 3 meses?

Escore 0 = sim 2 = não

E Problemas neuropsicológicos?

Escore

0 = demência severa ou depressão 1 = demência leve

2 = sem problemas psicológicos F Índice de Massa Corporal (IMC)?

Escore

0 = IMC menor do que 19 1 = IMC 19 até menos do que 21 2 = IMC 21 até menos do que 23 3 = IMC 23 ou maior

Pontuação total da triagem (máximo de 14 pontos)

 12 pontos ou mais: Normal, não está em risco. Não precisa de avaliação complementar.

 11 pontos ou abaixo: possível desnutrição.

D.MST (FERRAMENTA DE TRIAGEM DE

DESNUTRIÇÃO)

Foi desenvolvida para adultos em sua admissão hospitalar. Utiliza dados subjetivos de perda de peso, alteração na ingestão alimentar e apetite, não sendo necessárias medidas objetivas.

Pode ser respondida pelo paciente ou pelo seu acompanhante, se torna inespecífica e pouco abrangente quanto à doença e estado geral do paciente.

Após a avaliação final, é dada uma nota de avaliação para identificar um estado nutricional potencialmente prejudicado e a gravidade da doença:

 Pontuação ≥3: o paciente está em risco nutricional e um plano de cuidado é iniciado.

 Pontuação <3: reavaliar paciente semanalmente.

Se o paciente realizará grande cirurgia, um plano de cuidado nutricional deve ser considerado para evitar estado de risco associado.

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FERRAMENTA DE TRIAGEM DE DESNUTRIÇÃO Você perdeu peso recentemente não intencionalmente?

Não 0

Sim 2

Se sim, quantos kg você perdeu?

1 – 5 1

6 – 10 2

11 – 15 3

>15 4

Não sabe ao certo 2

Você vem comendo menos devido à diminuição do apetite?

Não 0

Sim 1

TOTAL DE PONTOS

Pontuação total de 2 ou mais: paciente em risco de desnutrição E.URS (ÍNDICE DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO):

Objetiva identificar pacientes cirúrgicos em risco de desnutrição no momento de sua admissão. Conta com

exames que talvez não estejam disponíveis no prontuário do paciente ou de difícil realização pela necessidade de recursos específicos.

URS - ÍNDICE DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO

Peso na admissão: Dieta especial:

Peso aceitável Perda de peso (PP) não intencional

Apetite Idade

Peso normal = 0

Baixo peso = 1

Caquético = 2

Não houve mudança no peso = 0

0 – 3kg de PP = 1

3 – 6kg de PP= 2

>6kg de PP = 3

Não houve mudança = 0

Melhora – mais de 3 refeições/dia = 1

Diminuindo – despreza metade das refeições = 2

Sem apetite – recusa comida = 3

15 – 55 = 0

65 – 74 = 1

75 – 84 = 2

84+ = 3 Capacidade de se alimentar Função intestinal Condição médica

Come sozinho = 0

Necessita de ajuda = 1

Dificuldade de mastigar ou engolir ou infecção bucal = 2

Incapaz de comer por via oral = 3

Normal = 0

Constipação = 1

Náusea = 2

Diarreia ou vômito ocasional = 3

Diarréia ou vômito frequente = 4

Sem fator estresse = 0

Pequena cirurgia ou infecção (leucócitos 11 – 14) = 1

Doença crônica ou grande cirurgia, fraturas, infecções, úlceras de pressão ou doença inflamatória intestinal ativa = 2

Lesões múltiplas; fraturas ou queimaduras múltiplas;

sepse grave; carcionoma; malignidade;

quimio/radioterapia; má absorção ativa = 3 Pontuação total:

Risco Pontuação Ação

Baixo 0 – 4 Checar peso duas vezes por semana

Dar suporte às refeições se necessário

Tratar problemas, como constipação Moderado 5 – 8 Checar peso duas vezes por semana

Encorajar alimentação e bebidas

Monitorar comidas e bebidas

Substituir refeições perdidas com suplementos

Repetir triagem após 1 semana

Informar nutricionista se não houver melhora Alto 9 – 21 Informar a equipe de terapia nutricional F.NRS (PONTUAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL)

Foi desenvolvida para determinar o risco nutricional de pacientes hospitalizados. Utiliza critérios de perda de peso dos últimos 3 meses, IMC, ingestão alimentar (apetite e capacidade de se alimentar) e estresse metabólico de doença.

PONTUAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL Perda de peso nos últimos 3 meses (não intencional)

Sem perda Perda de até 3kg Perda de 3 – 6kg Perda maior que 6kg

0 1 2 3 IMC (kg/m²)

20 ou + 18 ou 19 15 a 17 Menor que 15

0 1 2 3

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Apetite

Apetite bom, + que 3 refeições/dia

Apetite ruim, ingestão baixa, menos da ½ das refeições Sem apetite, incapacidade de se alimentar pela via oral

0 2 3 Capacidade de comer e reter alimentos

Sem dificuldade, independente, sem diarreia ou vômito

Dificuldade para manipular comida, vômito, regurgitação e diarreia leve

Dificuldade de deglutir, consistência especial, não come sozinho, diarreia ou vômito moderados Incapaz de comer pela via oral, incapaz de deglutir, má-absorção, diarreia ou vômito graves

0 1 2 3 Fator de estresse

Sem fator de estresse

Leve – cirurgia menor, infecção leve

Moderado – doença crônica, AVC, escara, infecção, cirurgia maior Grave – sepse, câncer, queimado, trauma, escaras múltiplas

0 1 2 3 TOTAL

≤ 3 = Baixo risco; 4 a 5 = risco moderado; ≥6 = alto risco G.NSI DETERMINE – IDOSOS

Desenvolvida com o objetivo de melhorar a qualidade de vida e promover saúde.

Não envolve dados laboratoriais ou antropométricos.

DETERMINE – INICIATIVA DE TRIAGEM NUTRICIONAL

QUESTÒES RESPOSTAS

AFIRMATIVAS (pontos) Você tem alguma doença que o fez mudar o tipo/quantidade de alimentos que consome? 2

Você consome menos que duas refeições por dia? 3

Você bebe três ou mais doses de cerveja, licor ou vinho quase todos os dias? 2

Você consome poucas frutas, legumes, verduras ou produtos lácteos? 2

Você tem problemas bucais que dificultam sua alimentação? 2

Você nem sempre tem dinheiro suficiente para comprar os alimentos que necessita? 4

Você come sozinho nas maiorias das vezes? 1

Você usa três ou mais medicamentos diferentes prescritos ou por conta própria ao dia? 1 Você ganhou ou perdeu cerca de 4,5kg nos últimos 6 meses, involuntariamente? 2 Você nem sempre tem condições físicas para fazer compras, cozinhar e/ou alimentar-se sozinho? 2 PONTUAÇÀO

0 – 2 – BOM! - Revisar em 6 meses.

3 – 5 – RISCO NUTRICIONAL MODERADO! – Verifique o que você pode fazer para melhorar seus hábitos alimentares e seu estilo de vida.

6 ou mais - RISCO NUTRICIONAL ALTO! – Procure ajude de um médico ou nutricionista.

H.NRI (ÍNDICE DE RISCO NUTRICIONAL) – PACIENTES CIRÚRGICOS E CLINICOS

Aplica valores de albumina sérica e percentual de perda de peso em uma equação de risco nutricional.

Validada para pacientes idosos cirúrgicos, e pacientes clínicos e cirúrgicos em geral.

NRI = 1,519 x albumina + 0,417 x (peso atual/peso usual) x 100

Escore NRI:

>100 = sem risco;

100 – 97,5 = limite;

97,5 – 83,5 = risco leve;

<83,5 = risco grave

I.NNST (FERRAMENTA DE TRIAGEM NUTRICIONAL DE ENFERMAGEM) – IDOSOS

Foi desenvolvida para ser aplicada por enfermeiros na primeira semana de internação de idosos.

Considera variáveis de peso, apetite, ingestão de alimentos e líquidos e condição clinica.

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FERRAMENTA DE TRIAGEM NUTRICIONAL DA ENFERMAGEM

Pontuação 0 1 2 3 Soma

Peso Estável Perda recente

<3,3 kg

Sobrepeso, desnutrido

Perda de 3,3 a 6,7 kg

Apetite Bom Reduzido Ruim Pouco ou nenhum

Ingestão alimentar ≥3 refeições/dia Pula refeições Come pouco, deixa comida o

prato

Esquece refeições, necessita de estímulo Ingestão hídrica ≥8 copos/dia 6 a 7 copos/dia 4 a 5 copos/dia ≤3 copos/dia Capacidade para

comer

Come sozinho Sem dentes, come devagar

Dificuldade de mastigar, deglutir

e preparo de refeições

Prejuízo ao mastigar, deglutir, não come

sozinho Condição clinica Condição que não

interrompam dieta

Infecções repetidas, náuseas

Desordem gastrintestinais,

obstipação, diarreia, tremor

Câncer, sepse, fratura, úlcera por pressão (> 2)

Total:

Resultado superior a 7 pontos – encaminhar ao nutricionista!

J.NRAS (ESCALA DE AVALIAÇÃO DO RISCO NUTRICIONAL) – IDOSOS

A escala consiste de avaliação de desordens GI, doenças crônicas, mobilidade, alterações de peso corporal, apetite, dificuldade de alimentação, problemas

cognitivos ou emocionais, medicações, habito de fumar ou bebida alcoólica e situação social.

O escore máximo determinante do risco nutricional é 12 pontos.

NRAS

PERGUNTAS SIM NÃO

1.Apresenta desordem gastrintestinal?

2.Apresenta dor causada por doença crônica?

3.Apresenta problemas de deglutição?

4.Apresenta dificuldade para cortar alimentos?

5.Apresenta alguma desordem de marcha?

6.Apresenta perda de peso inesperada (>5 kg em 6 meses)?

7.Apresenta redução ou alteração de apetite?

8.Apresenta má higiene oral ou dificuldade de mastigação?

9.Toma 5 ou mais comprimidos/dia ou bebe (drinques/dia +3 ou 1) ou fuma (+ 10 cigarros/dia)?

10.Apresenta prejuízo cognitivo ou mental?

11.Apresenta evidência de doença depressiva?

12.Sofre de isolamento social?

Total de respostas SIM:

Resultado superior a 12 pontos – encaminhar ao nutricionista!

K.SRM (MODELO SIMPLIFICADO DE DESNUTRIÇÃO) Facilmente aplicado e menos propenso a erro quando comparada com a Mini Avaliação Nutricional original.

SRM = IMC + 15 x Perda de peso – 10 x cirurgia – 6 x perda de apetite

Valores para cada situação:

Perda de peso (sim = 0; não = 1)

Cirurgia recente (sim = 1; não = 2)

Perda de apetite (sim = 1; não = 2)

SRM <35  risco de desnutrição

L. NUTRIC (RISCO NUTRICIONAL DE DOENTES GRAVES)

O teste NUTRIC foi desenvolvido em pacientes graves em UTI. Os instrumentos que compõem estes testes são específicos para triagem de pacientes em UTI, como índices de diagnóstico e estado geral, número de co- morbidades associadas e dias de permanência em UTI.

A utilização da IL-6 não é obrigatória caso não esteja disponível como rotina de coleta hospitalar. A presença desse exame não é determinante do sucesso de aplicação da NUTRIC.

M. STRONG KIDS

O teste para triagem de risco nutricional e crescimento STRONG KIDS foi desenvolvido para ser aplicado em crianças e adolescentes hospitalizados. Recomenda-se sua aplicação em crianças de 1 a 18 anos de idades, admitidas em hospital para internação, pronto-socorro ou tratamento intensivo por mais de três dias consecutivos.

Não contempla obesidade e transgressão da dieta e não apresenta aplicabilidade para recém-nascido. É considerado um bom instrumento para avaliar risco de desnutrição, além de ser muito sensível.

Para diagnosticar a condição nutricional dos pacientes, o teste reúne questões sobre avaliação nutricional subjetiva, alto risco da doença, ingestão nutricional e perda de peso.

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STRONG KIDS

PERGUNTAS SIM NÃO

1.Avaliação nutricional subjetiva: a criança parece ter déficit nutricional ou desnutrição?

Ex.: redução da gordura subcutânea e/ou da massa muscular, face emagrecida, outro sinal.

1 ponto 0 ponto

2.Doença (com alto risco nutricional) ou cirurgia de grande porte?

Ex.: anorexia nervosa, fibrose cística, AIDS, pancreatite, doença muscular, baixo peso para idade, prematuridade (usar idade corrigida até o 6º mês), doença cardíaca, doença renal ou doença hepática, displasia broncopulmonar (até 2 anos), queimaduras, doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino curto, doença metabólica, doença celíaca, câncer, trauma, deficiência mental/paralisia cerebral, pré ou pós-operatório de cirurgia de grande porte.

2 pontos 0 ponto

3.Ingestão nutricional e/ou perdas nos últimos dias?

Ex.: diarreia (>5x/dia), dificuldade de se alimentar em decorrência de dor, vômitos (>3x/dia), intervenção nutricional prévia, diminuição da ingestão alimentar (não considerar jejum para procedimento ou cirurgia)

1 ponto 0 ponto

4.Refere perda de peso ou ganho insuficiente nas últimas semanas ou meses?

Ex.: perda de peso (para crianças > 1 ano) ou não ganho de peso (crianças < 1 ano).

1 ponto 0 ponto

Escore e sugestão de intervenção conforme resultado do STRONG KIDS

Escore Risco Intervenção

4 – 5 Alto

1.Consultar médico e nutricionista para diagnóstico nutricional completo 2.Orientação nutricional individualizada e seguimento

3.Iniciar suplementação oral até a conclusão do diagnóstico nutricional

1 – 3 Médio

1.Consultar o médico para diagnóstico completo 2.Considerar intervenção nutricional

3.Checar peso 2x/semana

4.Reavaliar risco nutricional semanalmente

0 Baixo 1.Checar peso regularmente

2.Reavaliar o risco em 1 semana

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A.INQUÉRITOS ALIMENTARES

Os inquéritos dietéticos podem ser destinados a todos os estágios de vida, devendo ser consideradas as especificidades de cada paciente. Dentre os principais empecilhos encontrados para a avaliação do consumo alimentar, destacam-se:

- falta de conhecimento sobre os alimentos e as medidas normalmente utilizadas para o consumo desses;

- inexperiência com o preparo de alimentos;

- pouca familiaridade com os ingredientes de preparações que incluem diversos alimentos;

- desinteresse pelos aspectos da própria alimentação;

- falta de tempo e atenção ao responder o inquérito;

- baixa escolaridade.

A escolha de determinado inquérito alimentar deve levar em consideração os seguintes aspectos:

- gênero e idade do paciente;

- nível socioeconômico;

- tempo disponível para aplicação do método;

- estado clínico do paciente (ambulatorial, consultório ou internação);

- variabilidade do consumo alimentar.

Tabela 1: Situações específicas do cliente que devem ser consideradas na escolha e aplicação de um método de avaliação de consumo alimentar.

Objetivo da avaliação do consumo alimentar  avaliação de consumo habitual ou atual.

 Consumo habitual  questionário de frequência de consumo ou diário habitual;

 Consumo atual  recordatório de 24h ou registro alimentar de 3 dias;

 Observar a relação entre dieta e doença  questionário de frequência de consumo alimentar.

Métodos quantitativos: como o nome sugere se prestam a avaliar a QUANTIDADE de calorias, macro e micronutrientes (recordatório de 24h e registro alimentar)

Métodos qualitativos: objetivam avaliar não a quantidade especificamente, mas a qualidade e freqüência dos alimentos consumidos (freqüência alimentar e anamnese)

Distorções no auto-relato do consumo alimentar (subrelato):

 Obesos tendem a subestimar o consumo de alimentos calóricos

 Mulheres subrelatam mais que homens

 Idosos apresentam lapso de memória

 As pessoas tendem a oferecer respostas mais aceitáveis socialmente

Os alimentos mais sub-relatados são os ricos em carboidratos e gorduras.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Prof. José Aroldo Filho

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Tabela 2: Principais cuidados que devem ser tomados durante a aplicação de um inquérito alimentar.

MÉTODOS RETROSPECTIVOS

A.1 RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24H

Método rápido, fácil de ser administrado e de baixo custo. Objetiva quantificar o consumo de todos os ALIMENTOS E BEBIDAS nas últimas 24h.

Não reflete a ingestão habitual ou as diferenças entre dias de semana e dias de final de semana se realizado apenas 1 vez. Para se obter um consumo habitual recomenda-se:

 Para indivíduos: pelo menos 2 recordatórios 24h (incluindo 1 dia de final de semana)

 Para grupos: 2 vezes em um período de 6 meses a 1 ano.

Recomenda-se iniciar o questionário da última refeição para primeira.

Um único recordatório pode ser utilizado para estimativa média da ingestão de nutrientes de grupos, mas não de indivíduos.

Depende da memória do entrevistado, ocorrendo sub- relatos de ingestão, em especial de lanches e bebidas.

Fatores que se apresentam associados com sub-relato de consumo: massa corporal, sexo, qualidade social desejada, restrição alimentar, nível educacional, percepção do estado de saúde, raça e etnia.

A.2 QUESTIONÁRIO DE FREQÜÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR (QFCA)

Permite obter estimativas de ingestão usual. Consistem em listas de alimentos (100 a 150 ítens) ou grupos para os quais o entrevistado (auto-administrado) ou o entrevistador deve anotar a freqüência com que o alimento é consumido

em unidades de tempo,(diário, semanal, mensal, quinzenal ou anual).

A porção do alimento utilizada pode ser padronizada (mais comum) ou em aberto. A porção e a freqüência permitem a estimativa da ingestão de nutrientes ou o consumo de alimentos específicos. Ë um método de baixo custo e rápido.

É um excelente método para obtenção de padrões de ingestão ou para identificação de consumo de nutrientes ou alimento específico além de fornecer resultados padronizados. Pode ocorrer superestimação de consumo ou tédio (listas muito grandes > 100 alimentos) ou subestimação (se os alimentos de consumo habitual não estiverem na lista ou se a lista for muito pequena <50 alimentos).

A precisão do método é maior quando:

perguntas foram feitas separadas de cada alimento selecionado;

alimentos do mesmo tipo forem agrupados;

nenhuma das formas sobre adição mostrou maior precisão (adição de açúcar ao café, por exemplo).

ATENÇÃO: Seu uso não é recomendado para avaliar a adequação de ingestão de NUTRIENTES de indivíduos ou grupos, já que a lista por ser pré-definida, pode não contemplar todos os alimentos ingeridos pelo indivíduo/grupo.

HISTÓRIA ALIMENTAR

Associa vários métodos incluindo recordatório de 24h e QFCA associado a outras informações como preferências, hábitos, aversões, intolerâncias, crenças e tabus, apetite, padrão das refeições e hábitos de atividade física, condição socioeconômica, mudanças recentes de peso, uso de medicamentos/suplementos, sintomas no TGI e saúde oral e dental.

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MÉTODOS PROSPECTIVOS

A.4 REGISTRO ALIMENTAR

Consiste no registro diário de todos os ALIMENTOS E BEBIDAS ao longo do dia, realizado pelo próprio avaliado ou representante por 1 a 7 dias. Recomenda-se a utilização de 3 dias alternados incluindo um dia de final de semana. Períodos maiores que sete dias podem comprometer a aderência e a fidedignidade dos dados.

Desde que aplicado várias vezes é o método de escolha para estimar a ingestão inadequada de nutrientes por indivíduos ou grupos. Requer a participação ativa do entrevistado que, obrigatoriamente deve saber ler e escrever. Requer tempo e treinamento do entrevistado,

principalmente sobre o modo de preparo dos alimentos e medidas caseiras utilizadas.

A.5 REGISTRO ALIMENTAR PESADO (PESAGEM DIRETA)

Semelhante ao registro alimentar, entretanto tem-se a pesagem direta dos alimentos e gêneros. Fornece informações bastante precisas. É considerado o método de maior precisão se comparado ao registro alimentar estimado, mas requer treinamento, esforço e muita vontade de colaboração, fatores que fazem com que seja pouco utilizado. Uma das limitações é a tendência a se modificar os hábitos alimentares, diminuindo o consumo de alimentos para simplificar o registro.

Tabela 3: VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS INQUÉRITOS

B. ANTROPOMETRIA

Método diagnóstico que se fundamenta na investigação das variações nas dimensões físicas e na composição do corpo humano, visando à predição do estado nutricional e/ou doenças nutricionais, de acordo com a natureza e gravidade.

Vantagens:

- simplicidades do uso de instrumentos;

- facilidade e rapidez da coleta e interpretação dos dados;

- facilidade de padronização da técnica;

- não-invasiva;

- boa aceitabilidade;

- aplicabilidade nos ciclos de vida;

- baixo custo;

- maior cobertura populacional e reprodutibilidade;

- níveis adequados de sensibilidade e especificidade.

Medidas mais utilizadas: peso, estatura (comprimento ou altura), perímetro cefálico, perímetro braquial e medidas de segmentos corporais (em indivíduos com limitações físicas).

Essas medidas permitem a construção de índices antropométricos:

- estatura para idade (E/I);

- peso para a idade (P/I);

- peso para a estatura (P/E ou P/A);

- perímetro cefálico para a idade; e -perímetro braquial para a idade.

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A partir dos índices antropométricos são construídos indicadores, definindo-se níveis de corte que permitam situar o indivíduo dentro de uma faixa aceita como normal, de acordo com a referência de crescimento utilizada.

CLASSIFICAÇÃO PROPOSTA PELA OMS – ESCORE Z

Por essa classificação, são consideradas desnutridas ou obesas as crianças que estiverem dois desvios-padrão acima ou abaixo do percentil 50 (mediana) para o índice

peso para a estatura, sendo consideradas desnutridas graves aquelas situadas três desvios-padrão abaixo do percentil 50.

Essa medida é mais precisa, pois leva em consideração medidas de tendência central e de dispersão das população.

Classificação do estado nutricional para crianças e adolescentes de acordo com os pontos de corte da OMS.

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B.1 PESO

- medida facilmente obtida;

- muito eficaz;

- medida de adequação nutricional mais sensível que a altura;

- reflete a ingestão nutricional recente.

Tipos de Peso em avaliação nutricional:

 Peso atual (PA)  encontrado no momento da avaliação; Deve ser avaliado em uma balança antropométrica, em geral pela manhã após esvaziamento da bexiga. Deve ser realizado com roupas de hospital ou comuns, nesse caso desconta-se o peso delas.

 Peso Usual (PU)  considerado normal, quando o indivíduo está hígido e mantendo suas atividades usuais;

Deve ser considerado como referência na impossibilidade de medir o atual.

 Peso Ideal (PI)  calculado de acordo com o sexo, altura e estrutura óssea do indivíduo e obtido através de tabelas da Metropolitan Life Insurance Company.

 Peso ajustado (PAj)  valor de peso corrigido para determinação da necessidade energética e de nutrientes quanod o IMC>30 kg/m².

PAj = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual GRAVIDADE DE PERDA DE PESO

A gravidade da perda de peso pode ser avaliada de acordo com Blackburn et al. (1977) em que o percentual de perda de peso é comparado ao tempo em que ocorreu essa alteração ponderal.

% de perda de peso = peso usual - atual x 100 peso usual

Classificação da gravidade da perda de peso relativa ao tempo.

Tempo Perda significativa de peso %

Perda de peso grave %

1 semana 1-2 >2

1 mês <5 >5

3 meses <7,5 > 7,5

6 meses <10 > 10

O peso mínimo para sobrevivência é 48 a 55% do peso habitual. Pacientes com peso de 85 a 90% do peso habitual possuem desnutrição leve; com peso entre 75 e 84%

desnutrição moderada e pacientes com peso <74% possuem desnutrição grave.

 Percentual de adequação do peso atual em relação ao ideal

% de adequação de peso = peso atual x 100 peso ideal

Classificação do estado nutricional segundo o percentual do peso ideal

Percentual (%) Classificação

<70,0 Desnutrição grave 70,1 – 80,0 Desnutrição moderada 80,1 – 90,0 Desnutrição leve

90,1 – 110 Eutrófico

110,1 – 120,0 Sobrepeso

>120,0 Obesidade

SITUAÇÕES ESPECIAIS

Existem situações especiais onde deve ser realizado o ajuste de peso. Um exemplo é para indivíduos amputados, que devemos considerar a parte amputada (% amputação)

(13)

13

no cálculo do peso corpóreo corrigido, conforme figura abaixo:

Fig 1.: Percentual de amputação

Para pacientes acamados, na impossibilidade de verificação do peso e na ausência de cama-balança, estima- se o peso corpóreo de acordo com o preconizado por Chumlea (1985):

Peso corpóreo de acordo com o preconizado por Chumlea

Homem = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) – 81,69]

Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35]

Onde:

CP= circunferência da panturrilha (cm) AJ= altura do joelho

CB= circunferência do braço (cm)

PCSE= prega cutânea subescapular (mm)

Em pacientes edemaciados, deve-se descontar do peso atual valor referente a água acumulada de acordo com o grau a localização do edema, conforme a tabela abaixo:

Desconto em kg de massa corpórea por retenção hídrica

Grau de

edema

Local atingindo

Quantidade em kg a ser subtraído

+ Tornozelo 1 kg

++ Joelho 3-4 kg

+++ Raiz da coxa 5-6 kg

++++ Anasarca 10-12 kg

MÉTODOS ESPECÍFICOS PARA AVALIAÇÃO DE MASSA CORPÓREA TOTAL

- Pesagem hidrostática (princípio de Arquimedes) ou hidrodensitometria:

É baseada na força do empuxo e considera padrão-ouro para pesagem. Está relacionada à diferença entre o peso corporal fora e submerso. Deve ser colocado cinto de

mergulhador em pessoas muito obesas para evitar flutuação.

Temperatura da água de 27 a 32ºC. Anota-se a temperatura da água. Após submersão interrompe-se a respiração por 5 a 10 segundos em expiração máxima forçada. Repete-se de 8 a 12 vezes o procedimento, com média das três pesagens semelhantes.

Desvantagens: erros no procedimento, alterações na hidratação e peso corporal, como no período pré-menstrual, horário do dia, prática de atividade física, doenças e medicamento sem uso, aversão à imersão em água e alterações de densidade.

- Pletismografia por deslocamento de ar (BOD POD):

Considera mais acessível que a hidrodensitometria.

Estão relacionados ao volume e pressão na câmara, antes e depois da entrada do indivíduo. Sua validação ainda apresenta contradições.

B.2 ALTURA

Métodos de verificação:

- direto o indivíduo deve ficar de pé, descalço, com calcanhares juntos, costas retas e braços estendidos ao longo do corpo. Deve inspirar profundamente e neste momento o examinador baixar a haste do estadiômetro.

- indiretos  envergadura do braço, altura deitado (recumbente), altura do joelho são opções para aqueles que não conseguem ficar de pé, como indivíduos com escoliose, paralisia cerebral, distrofia muscular, contraturas ou paralisias.

Fórmula para estimar a altura a partir da altura do joelho

Homem Mulher

64,19 - (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho)

84,88 - (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho) ESTIMATIVA DA ESTATURA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM LIMITAÇÕES FÍSICAS

Existe a estimativa de altura de crianças e adolescentes com limitações físicas  uso das medidas de membros superiores (CSB), do membro inferior a partir do joelho (CJ) e do comprimento tibial (CT).

Estimativa de altura em crianças e adolescentes com limitações físicas segundo CHEMIN & MURA.

MEDIDA DO SEGMENTO

ESTATURA ESTIMADA (cm)

DP (cm)

CSB E = (4,35 X CSB) + 21,8

+1,7 CT E = (3,26 X CT) + 30,8 +1,4 CJ E = (2,69 X CJ) + 24,2 +1,1 B. 3 IMC

Nos últimos anos tem sido bastante utilizado o IMC como critério de diagnóstico nutricional. Seu uso tem sido observado em todas as faixas etárias dos distintos ciclos de vida, da infância à senilidade, com exceção nos menores de 2 anos. È um indicador de estado nutricional atual.

Vantagens:

- não-invasivo;

- fácil obtenção;

- boa precisão e confiabilidade;

(14)

14

- alta correlação com estatura, DCT, DCSE, DCSI e somatório das dobras, área de gordura braquial e CB.

IMC = Peso corporal (kg) Altura²(m²)

O IMC ou índice de Quetelet será classificado da seguinte forma:

 Desnutrição Grave = IMC< 16;

 Desnutrição Moderada = IMC entre 16|– 16,99;

 Desnutrição Leve = IMC entre 17|– 18,49.

 Adequado = IMC entre 18,5 |– 24,99;

 Sobrepeso = IMC entre 25,0 |– 29,99;

 Obesidade leve = IMC entre 30,0 |– 34,99;

 Obesidade moderada = IMC entre 35,0 |– 39,99;

 Obesidade grave = IMC ≥40,0.

Classificação de IMC em idosos IMC (Kg/m²) CLASSIFICAÇÃO

<22 Magreza

22 – 27 Eutrofia

>27 Excesso de peso

B. 4 ÍNDICES DERIVADOS DE CIRCUNFERÊNCIAS Circunferência braquial (CB)

Bom indicador de desnutrição atual, por expressar a massa muscular do braço e que está relacionada com a massa muscular total.

Grande limitação do uso da CB  padrões de referência e pontos de corte específicos e sensíveis para os distintos grupos etários e sexos.

Guia para interpretação dos parâmetros do braço Percen

til

Tecido adiposo Tecido muscular

<5 Magro/baixa reserva

5 a 15 Abaixo da média

16 a 85 Média

86 a 95 Acima da média

≥95 Excesso de gordura Boa nutrição Circunferência muscular do braço (CMB)

É um índice antropométrico derivado das medidas corporais CB e dobra cutânea tricipital (DCT). Expressa a quantidade de massa muscular do braço e uma aproximação a massa muscular total. Outros índices seriam a área muscular do braço e área adiposa do braço.

CMB = CB – (DCT x 0,314)

Circunferência de cintura (CC) e relação cintura-quadril (RCQ)

Essas medidas possibilitam estimativas do acúmulo de gordura abdominal, a qual está relacionada à quantidade de tecido adiposo visceral e intra-abdominal. Está associada ao aumento do risco de doenças associadas à obesidade (DCV, dislipidemias, HAS, DM2 etc).

RCQ Risco de patologias e

diagnóstico

♂>1,0

♀>0,85

Obesidade androide e risco de DCV

♂<0,85

♀<0,75

Distribuição de gordura ginóide e risco de doenças osteoarticulares

Em relação à circunferência de cintura, a OMS recomenda os seguintes pontos de corte:

Classificação de risco de complicações metabólicas associadas à circunferência abdominal

Sem risco

Risco moderado

Alto risco

♂ <94 cm 94 a 102 cm >102 cm

♀ <80 cm 80 a 88 cm >88 cm Circunferência de panturrilha (CP)

É uma medida corporal recomendada pela OMS para o diagnóstico nutricional de desnutrição entre gestantes e idosos.

As vantagens estão associadas às condições onde não é possível a obtenção das variáveis peso e altura.

Área Muscular do Braço (AMB)

Apresenta maiores mudanças com a idade do que CMB Crianças:

AMB = [(CB) – (3,1416 x DCT )]² 4 x 3,1416 Homens:

AMB = [(CB) – (3,1416 x DCT )]² - 10 xm² 4 x 3,1416

Mulheres:

AMB = [(CB) – (3,1416 x DCT )]² - 6,5 xm² 4 x 3,1416

Área adiposa do braço (AAB)

AB (mm²) = /4 x d²  d = CB (mm)/ 

AAB (mm²) = AB - AMB B.5 DOBRAS CUTÂNEAS

Técnica para aferição de dobras cutâneas:

1. Mensurar a dobra com o paciente de pé, com braços relaxados e estendidos ao longo do corpo.

2. Padronizar o lado que será utilizado para modificação e mantê-lo nas demais medições.

3. Identificar, medir e marcar o local DOC. Segurar firmemente a dobre, entre o polegar e o indicador da mão esquerda, 1 cm acima do local a ser medido.

4. Destacar a dobra de modo a assegurar que o tecido muscular não tenha sido pinçado.

5. Colocar as hastes do adipômetro perpendiculares à dobra e soltar a pressão das hastes lentamente.

6. Manter a dobra pressionada durante a aferição 7. Tomar as medições de DOC 4 segundos após a pressão ter sido aplicada.

8. Abrir as hastes do adipômetro para removê-lo do local e fechá-lo lentamente para prevenir danos.

9. Tomar no mínimo 2 medidas para cada local. Se os valores diferirem em mais de 10% realizar medidas adicionais. Deve-se calcular a média aritmética dos resultados obtidos.

10. No caso de aferições de dobras em diferentes locais, sugere-se realizar as medidas de forma rotativa, em vez de leituras consecutivas em cada local.

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15

 Dobra triciptal (DCT)  mais usada na prática clínica, pois a região do tríceps é a mais representativa da gordura corporal subcutânea. Deve ser medida no ponto médio entre o acrômio e olecrano, na parte posterior do braço.

 Dobra biciptal (DCT)  Deve ser medida 1 cm acima do local marcado para DCT, na parte anterior do braço.

 Dobra do peitoral (DCP)  Deve ser medido 1 cm abaixo da dobra axilar.

 Dobra abdominal (DCA)  medida 3cm lateral e 1cm inferior à cicatriz umbilical

 Dobra subescapular (DCSE)  É medida logo abaixo do ângulo inferior da escápula.

 Dobra supra-ilíaca (DCSI)  logo acima da crista ilíaca em diagonal

 Dobra coxa (DCC)  medida na parte anterior da coxa, no ponto médio entre linha inguinal e borda proximal da patela, com a perna levemente flexionada e relaxada.

A precisão das dobras diminui com o aumento da obesidade.

Aplicabilidade Dobras Usada em equações de

predição de gordura corporal

DCC, DCB, DCP Indicador de % gordura

corporal DCT, DCSE, DCSI

Acompanhamento de

perda de peso DCA

B.7 BIOIMPEDÂNCIA ELÉTRICA (BIA) Definições:

- BIA – mede passagem de corrente elétrica de baixa intensidade (800NA), freqüência fixa (50kHz) determinando valores de resistência (R), reactância (Xc) e impedância (Z).

- Resistência: sofre influência da água corporal total, gordura corporal e massa magra.

- Reactância: é a fonte de oposição ao fluxo elétrico.

Ângulo de fase = Arco tangente [Xc /R] x [180/π]

Varia de 5º. a 15º. Quando aumentado é sinal de boa saúde e a Xc é alta, quando diminuído associa-se a existência ou agravamento de doença e a Xc é baixa (ASSOCIA-SE COM MORTE CELULAR).

Principais fatores que alteram os valores de resistência e reactância

 Resistência (R):

 Grau de hidratação (quanto maior, menor a resistência);

 Gordura corporal (quanto maior, maior a resistência);

 Tecido muscular (quanto maior, menor a resistência).

 Reactância (Xc):

 Celularidade e integridade de membrana celular (quanto maior a integridade celular, maior a reactância). Indica a quantidade de massa intracelular ou celular corporal.

Alterações em variáveis de BIA.

CONDIÇÕES R CONDIÇÕES Xc

Atrofia muscular

↑

Crescimento celular

↑

Hipertrofia

muscular

↓

^Gestação

↑

Obesidade

↑

Inflamação

↓

Edema

↓

Lesão celular

↓

Desidratação

↑

^Sepse

↓

Caquexia

↑

^Infecção

↓

Aplicabilidade: o método não é indicado para avaliar composição corporal nas seguintes situações:

- vigência de alterações metabólicas e estados críticos;

- presença de doença degenerativa;

- presença de quadro inflamatório;

- indivíduos em crescimento.

Realização da BIA:

- evitar ingestão de alimentos e bebidas 4h antes - não fazer exercício físico 12h antes

- urinar 30min antes

- não consumir álcool 24h ante - não usar diuréticos por 7 dias antes.

Condições ideais para avaliação de BIA:

- Jejum absoluto >8h;

- Esvaziar a bexiga antes do exame;

- ausência de atividade física por pelo menos 8h;

- anotar horário de avaliação;

- anotar ciclo menstrual;

- temperatura ambiente;

- higienização de pelo com álcool.

OBS.: eletrodos colocados nos mesmos lados e sempre nos mesmos pontos

Existem condições clínicas que algumas considerações devem ser observadas:

- Insuficiência cardíaca: edema interfere na avaliação;

- Insuficiência hepática: ascite/edema interferem na avaliação;

- Insuficiência renal: edema/alterações hidroeletrolíticas interferem na avaliação – a avaliação deve ser realizada 20 – 30min após diálise.

C. AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) Método simples, de baixo custo e com boa reprodutibilidade e confiabilidade, inicialmente desenvolvido para avaliação do estado nutricional de paciente hospitalizado no pré-operatório e que vem sendo utilizado em diversas condições clínicas.

Considera-se a história clínica e o exame físico, contemplando:

- Alteração no peso corporal: o percentual de perda de peso nos 6 meses precedentes é caracterizado como suave (<5%), moderado (5-10%) e grave (>10%). Questiona-se também a perda de peso nas últimas 2 semanas;

- Alteração na ingestão alimentar: avalia-se tanto a duração quanto o tipo de modificação, que pode ser qualitativa ou quantitativa;

- Presença de sintomas gastrointestinais: anorexia, náusea, vômitos, diarréia, que somente serão significativos caso ocorram por mais de 2 semanas;

- Capacidade funcional: relata alterações nas atividades diárias, que devem ser avaliadas por sua duração e pelo grau de comprometimento da atividade física;

- Demandas metabólicas: doenças de alto estresse (queimaduras, sepse e neoplasias)

- No exame físico: avaliar perda de gordura subcutânea, perda de massa muscular, presença de edema e ascite, dor óssea e fraturas e alterações da pele.

De posse destas informações na história e no exame físico, os pacientes são classificados como: (A) – bem

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nutrido, (B) – desnutrido moderadamente ou com suspeita e (C)- gravemente desnutrido.

Segundo Detsky, a ASG no pré-operatório foi o melhor índice de prognóstico para complicações infecciosas pós-

operatórias. Assim, a ASG seria um instrumento tanto para o prognóstico quanto para o diagnóstico, através do qual se demonstrou maior número de complicações e mortalidade e custos hospitalares associados aos pacientes identificados como desnutridos graves.

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D.AVALIAÇÃO DO ESTADO IMUNOLÓGICO D.1Linfocitometria global ou contagem total de linfócitos periféricos (CTLP) - indicador de mecanismo de defesa celular

Contra-indicado para pacientes em uso de esteróides, RT, QT ou doença autoimune.

CTL = leucócitos x % linfócitos 100

< 800/ mm³: depleção grave Valor mínimo aceitável: >1200/mm³ Moderamente reduzido: 1200 – 1800/mm³

D.2 Testes de hipersensibilidade cutânea tardia (HCT ou RHR)

- Injeção de antígenos de memória - tuberculina (PPD), estreptoquinase-estreptodornase (SK/ SD), tricofitina e candidina e leitura em 24-48 horas

Interpretação

>5mm de enduração- RESPOSTA POSITIVA (alguns autores recomendam que só aceitem resposta positiva quando a enduração supera 10mm)

< 5mm de enduração- depleção grave

Obs.: como sofre influencia da doença de base, constitui parâmetro questionável para a avaliação do estado nutricional.

- Anergia cutânea total = sem resposta imunológica, frequente em desnutridos grave.

E.EXAMES LABORATORIAIS EMPREGADOS NA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Proteínas do Plasma - a avaliação da síntese protéica ou da “reserva” protéica visceral é realizada através desta dosagem.

 Albumina

 O uso da albumina total na avaliação do estado nutricional é questionável, pois sua produção hepática pode ser influenciada por inúmeros fatores adicionais ao estado nutricional, como função hepática, perda de proteínas, hidratação prejudicada com grande troca de fluídos, infecção e inflamação. Porém, a albumina sérica é um excelente fator prognóstico em várias situações clínicas, pois a baixa concentração de albumina sérica está relacionada com aumento da morbimortalidade em várias condições clínicas como doença crítica, renais, linfoma, HIV entre outras.

 O uso da albumina na avaliação nutricional baseia-se na sua correlação com mudanças na circunferência muscular braquial, na facilidade de dosagem e no baixo custo.

 Baixas concentrações de albumina não estão envolvidas a gênese da desnutrição protéico-calórica, podendo apenas indicar que a ingestão dietética de proteínas não está adequada para manter a síntese protéica.

Valor Interpretação

Normal 4,0 – 6,0 g/dl

Depleção leve 2,8 – 3,5 g/dl Depleção

moderada

2,1 – 2,7 g/dl Depleção grave <2,1 g/dl

 Transferrina

 Proteína de síntese hepática relacionada com o transporte sérico de ferro;

 Mais sensível nos casos de desnutrição aguda e no controle de intervenções dietoterápicas do que a albumina;

 Aumenta: carência de ferro, gravidez, fase precoce das hepatites agudas e por perdas hemáticas crônicas;

 Reduz: várias anemias, nas infecções crônicas, doenças hepáticas crônicas, nas neoplasias e na sobrecarga de ferro. Nestes casos, não deve ser utilizada para avaliação nutricional.

Valor Interpretação

Normal 250-300mg/dl

Depleção leve

150-200 mg/dl Depleção

moderada

grave

<100 mg/dl

 Transtiretina ou Pré-albumina

 Transporta a tiroxina;

 Sintetizada no fígado e com níveis de reserva muito pequenas no organismo

 Diminui rapidamente quando a ingestão de calorias e/ou proteínas é insuficiente. É um indicador sensível de deficiência protéica e retorna rapidamente seus níveis quando a terapia nutricional é adequada.

 Infecções, traumatismo - quando há demanda súbita de síntese protéica, deprimem-se os níveis séricos pré- albumina;

 É melhor indicador de estado de proteína visceral e balanço nitrogenado positivo do que a albumina ou a transferrina

Valor Interpretação Normal 19 - 43 mg/dl Depleção

leve

moderada

grave

<5 mg/dl



 Proteína transportadora de retinol

 Proteína específica para o transporte da vitamina A do tecido hepático para outros tecidos-alvo de seu papel fisiológico

 Metabolizada pelo rim;

 Elevada nas nefropatias;

 Baixas concentrações: pacientes com fibrose cística, desordens hepáticas, hipertireoidismo e deficiência de zinco.

 Vida média = 10 a 12 horas - reflete melhor as alterações agudas na desnutrição protéica.

 Valores normais: 3 a 5mg/dl. Valores abaixo de 3mg/dl podem ser indicativos de desnutrição.

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Características e pontos de corte e proteínas plasmáticas segundo CHEMIN & MURA.

Proteína Meia-vida Uso clínico Limitações

Albumina 18 – 20 dias Prognóstico de

desnutrição

Grau de hidratação, inflamação, doença renal ou hepática.

Transferrina 8 – 9 dias Nenhum Hidratação, inflamação, doença hepática,

alteração no metabolismo de ferro.

Pré-albumina 2 dias Prognóstico de

monitoração nutricional

Hidratação, inflamação, doença renal ou hepática, uso de corticoide.

Proteína C reativa

8 – 12h Prognóstico indicador de infecção bacteriana e resposta inflamatória

Reagente de fase aguda. Serve de contra- prova para as demais proteínas plasmáticas.

Não tem valor no diagnóstico nutricional.

Fibronectina 12h Monitoração nutricional Inflamação. Valor de referencia não estabelecido.

Proteína ligada ao retinol

4 – 24h Monitoração nutricional Hidratação, inflamação, doença renal ou hepática, deficiência de vitamina A e zinco.

Avaliação do compartimento protéico somático a. Índice creatinina-altura

- Utilizada para medir a massa magra corporal ou tecido metabolicamente ativo dos pacientes, acreditando-se que a excreção urinária.

- Maior parte da creatinina está armazenada no músculo sob a forma de creatina-fosfato, constituindo um depósito energético solicitado durante a gliconeogênese e cujo produto de degredação é a creatinina

- Considerando-se que a creatinina é 100% excretada na urina, a medição de creatinina excretada na urina de 24h (de 3 dias consecutivos) reflete diretamente a concentração de creatinina corporal total e, indiretamente a massa muscular total

- Atenção: esta medida só é válida se a função renal estiver preservada

- Excreção média para o sexo feminino me 18 mg/kg e para o sexo masculino 23 mg/kg

ICA = Volume urinário 24h x [Creatinina urinária]

Excreção de creatinina esperada na urina 24h

Valor Interpretação

Normal >80%

Depleção leve 60 – 80%

Depleção moderada

40 – 60%

Depleção grave <40%

Valores menores de 60% apontam depleção grave de massa muscular.

b.Balanço Nitrogenado (BN)

- Pode avaliar a necessidade de aumento de oferta energética e avaliar a conduta nutricional empregada

- Convém avaliar se o paciente não tem doença renal nem perdas anormais de nitrogênio como nos quadros de queimaduras e fístula.

BN= g proteína ingerida/ 6,25 - (Uréia Urinária +4)/2,14

- Classificação do BN e sua associação metabólica:

Positivo  anabolismo Igual a zero  equilíbrio

Negativo  catabolismo - Limitações do BN:

Poderá ocorrer coleta de urina de 24h incompleta subestimando o nitrogênio urinário e o catabolismo e o catabolismo protéico, por isso, torna-se necessária a coleta de 3 dias consecutivos, fazendo a média dos valores a fim de minimizar o problema.

Doenças – a Insuficiência renal pode promover retenção de uréia e subestimar o nitrogênio urinário e o catabolismo protéico; as hepatopatias graves podem promover prejuízo na transformação de amônia em uréia, subestimando as perdas de nitrogênio; a doenças intestinais inflamatórias podem provocar perdas intestinais de nitrogênio por mal absorção, presença de fístulas intestinais e/ou enteropatia provocam perda de proteína; os casos de acidose metabólica a medida que provocam aumento da excreção de amônia, com consequente diminuição do percentual de nitrogênio urinário, produzem subestimação do BN.

c.Dosagem de Urinária de 3-Metil-Histidina

A 3-metil-histidina é um aminoácido liberado da actina e miosina do músculo esquelético, não é reutilizada, sendo excretada inteiramente na urina.

Consequentemente, a determinação de 3-metil-histidina na urina de 24 horas aproxima-se do turnover muscular total durante o período de coleta. Para realização deste teste o paciente deve receber dieta sem carne por 24-48 horas.

d.Dosagem de Somatomedina C (IGF1)

Mediador da ação do hormônio do crescimento utilizado como indicador do estado nutricional protéico.

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DIETAS HOSPITALARES POR VIA ORAL (TIPOS E INDICAÇÕES) DIETA NORMAL/GERAL

Tipo Características Indicações

Dieta normal/geral Conhecida também como dieta geral ou livre, a dieta caracteriza-se pela consistência normal e quantidade suficiente de energia, proteína, carboidratos, lipídios, vitaminas, minerais, entre outros nutrientes, com a finalidade de manutenção da saúde e estado nutricional adequado.

Fracionamento: 5-6 refeições/da Valor calórico: 2.000-2.200 kcal/dia

Pacientes com ausência de alterações metabólicas importantes ou que não estejam em risco nutricional, portanto, não necessitam de modificações dietéticas específicas.

Alimentos recomendados Alimentos evitados

Dieta normal/geral Todos os alimentos recomendados em uma alimentação saudável. Deve-se considerar os hábitos alimentares quando houver possibilidade.

Nenhum, no entanto, visando a alimentação saudável, sugere-se moderar a ingestão de alimentos /preparações ricas em gordura, sal e açúcar simples.

DIETA BRANDA

Dieta branda Dieta com valo nutricional similar à dieta normal, caracteriza-se, principalmente pela atenuação da textura através do processo de cocção das fibras e verduras/

legumes/ frutas e tecidos conectivo das carnes, com finalidade de facilitar o trabalho digestivo (mastigação/

deglutição/digestão/absorção).

Fracionamento: 5-6 refeições Valor calórico: 1.800-2.200 kcal/dia

Pacientes no pré e pós-operatórios imediatos de diversos procedimentos cirúrgicos (exceto de cirurgias do sistema digestório para qual é indicada apenas no pós-operatório tardio), afecções gástricas (úlceras e gastrites) e dificuldades em outras funções digestivas. Utilizadas na transição entre dieta pastosa e a normal.

Dieta Branda  Pães, bisnagas, biscoito (sem recheio), bolos simples e massas feitos com farinha refinadas;

 Legumes e verduras cozidos no forno, em água, vapor ou refogados;

 Cerais cozidos;

 Caldo de leguminosas;

 Frutas cozidas, assadas, sem casca, sucos (coados) e compotas.

 Frutas cruas: bem maduras e sem casca, de preferência ao mamão, banana e pera;

 Leite e derivados são permitidos, no caso dos queijos, preferir os com pouco sal e gordura;

 Carnes frescas cozidas, assadas e grelhadas;

 Ovos cozidos, mexidos e omeletes;

 Gorduras e açúcares, sem excesso.

 Pães, biscoito e massas feitos com farinha integral, e biscoitos com recheio/amanteigados;

 Legumes, verduras, frutas cruas.

Exceção: mamão, banana e era.

 Brócolis, couve-flor, couve-de- bruxelas, rabanete, repolho crus ou cozidos;

 Grãos das leguminosas;

 Queijos gordurosos e/ou salgados, como provolone, parmesão, gorgonzola;

 Carnes enlatadas, empanadas e embutidos;

 Ovos fritos

 Frituras em geral.

DIETAS HOSPITALARES

Prof. José Aroldo Filho goncalvesfilho@nutmed.com.br

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DIETA PASTOSA

Dieta pastosa Proporciona repouso digestivo e fornece quantidade adequada de nutrientes semelhante à dieta branda. A textura, porém, é menos sólida. Normalmente, os alimentos/preparações apresentam-se na forma de purês, cremes, papas e carnes subdividas (moídas, trituradas, desfiadas) e suflês.

Pacientes com dificuldade de mastigação e deglutição, principalmente pacientes idosos (ausência de próteses dentárias), portadores de doenças crônicas (insuficiência cardíaca e respiratória). Utilizada na transição entre dieta leve e a branda.

Dieta Pastosa Pães macios, bisnagas, biscoitos (sem recheio), torradas, bolo simples e mingaus; feitos com farinha refinada.

Legumes cozidos, suflês e em purês;

Caldo de leguminosas;

Frutas cozidas, em purês e sucos.

Leite, iogurtes e queijos cremosos.

Arroz papa;

Carnes moídas ou desfiadas;

Ovo cozido, mexidos e omeletes;

Sopas (macarrão/canja/creme de legumes);

Óleos e gorduras, sem excesso.

Sobremesas como pudim, manjar, flan, cremes, doce em pasta, gelatina, geleias e sorvete simples.

Pães, biscoito e massas feitos com farinha integral e biscoitos com recheio/

amanteigados;

Legumes e frutas cruas;

Verduras cruas ou cozidas;

Iogurte com pedaços de frutas e quijos duros;

Frutas com polpas duras (laranja, uva, abacaxi, tangerina, caqui chocolate), que impossibilitam o preparo de purês;

Sementes e frutas oleaginosas;

Carnes com pedaços grandes, enlatadas, empanadas, duras, crocantes;

Ovos fritos;

Frituras em geral.

DIETA LEVE

Dieta leve Conhecida também como semilíquida, caracteriza-se pelas preparações de consistência espessada (presença de farináceos ou espessantes artificiais), constituídas de líquidos e alimentos semissólidos, cujos pedaços encontram-se em emulsão ou suspensão. Permite repouso digestivo, porém apresenta valor nutricional reduzido quando comparada às dietas anteriores. Recomenda-se acompanhar o paciente, e, se necessário, orientar suplementação.

Pacientes com função gastrointestinal moderadamente reduzida, intolerância aos alimentos sólidos devido à dificuldade de mastigação e deglutição, e evolução de pós-operatório. Utilizada na transição entre dieta liquida e a pastosa.

Dieta Leve Água, chás e café com açúcar, água de coco, sucos de frutas coados;

Grãos e farinhas de cereais refinados cozidos em sopas ou mingaus (farinha, trigo, amido de milho, fécula de batata etc), utilizados como espessantes.

Pão sem casca e biscoitos (sem cheiro);

Leite, iogurte, creme de leite, queijos cremosos;

Purês de legumes;

Verduras cozidas e liquidificadas;

Sopas espessadas, liquidificadas ou sopas-creme;

Caldo de leguminosas;

Frutas cozidas, cruas (sem casca) em papa ou liquidificadas;

Carnes cozidas e cortadas em pequenos pedaços, purês ou caldos;

Ovos cozidos;

Óleos, gorduras e açúcar, sem excesso;

Sobremesas como pudim, manjar, fan, cremes, sorvetes e gelatinas.

Preparações feitas com cereais integrais;

Biscoitos recheados e amanteigados;

Frutas inteiras com casca e semente;

Legumes e verduras crus;

Sementes e frutas oleaginosas;

Grãos de leguminosas;

Alimentos enlatados e embutidos;

Frituras em geral;

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DIETA LÍQUIDA

Dieta liquida Conhecida também como dieta liquida completa. A dieta apresenta todos os alimentos/preparações na forma liquida e é prescrita para os pacientes que necessitam de mínimo esforço digestivo e pouco resíduo. Devido ao valor nutricional reduzido, geralmente além das necessidades dos pacientes, deve-se oferecer suplementos alimentares com intuito de melhorar o aporte energético, proteico, vitamínico e de minerais, e evoluir o mais breve a dieta via oral. Caso não seja possível, recomenda-se a terapia nutricional.

Fracionamento: a cada 2 horas em ou intervalo menor.

Aconselha-se o controle do volume da dieta para evitar distensão abdominal.

Valo calórico: 750-1.500 kcal/dia.

Pacientes no pós-operatório de cirurgias na boca, plástica de face e pescoço entre outras evoluções de pós- operatórios, fratura de mandíbula, estreitamento esofágico e intolerância aos alimentos sólidos.

*Atenção ao risco de bronco aspiração em pacientes com disfagia. Neste caso, utilizar espessante.

Dieta liquida  Papa ou farinhas de cerais refinados e cozidos podem ser adicionados às bases liquidas;

 Caldos, sopas liquidificadas e peneiradas de legumes, verduras, ovos e

 Carnes

 Leite, bebidas lácteas, iogurte, queijos cremosos, creme de leite e suplementos alimentares à base de leite;

 Sobremesa como pudim, manjar, flan, cremes e gelatinas;

 Óleos, gorduras e açúcar, sem excesso;

 Água, chás e café, água de coco, sucos de frutas coados, bebidas não gaseificadas.

 Alimentos/preparações de consistência mais, sólida como:

 Pães e biscoitos;

 Farelo, farinhas integrais e grãos de cerais;

 Legumes/verduras crus e inteiros;

 Carnes em pedaços e embutidos;

 Queijos duros;

 Frutas inteiras.

DIETA LÍQUIDA RESTRITA

Dieta liquida restrita Conhecida também como cristalina ou de líquidos claros.

Caracteriza-se pela presença de água, líquidos límpidos e carboidratos, com a finalidade de hidratação e a mínima formação de resíduos, proporcionando o máximo repouso do sistema digestivo. Além disso, devido ao baixo valor nutricional, a dieta deve ser evoluída o quanto antes, caso não seja possível via oral, recomenda-se a terapia nutricional.

Fracionamento: a cada 2 horas em ou intervalo menor.

Aconselha-se o controle do volume da dieta para evitar distensão abdominal.

Valo calórico: 375-600 kcal/dia.

Pacientes no pré-operatório de cirurgias do cólon, pós-operatório imediato e evolução da terapia nutricional – redução da nutrição parenteral e introdução da via oral.

Dieta liquida restrita  Água, chás e café descafeinado, açúcar, água de coco, sucos de frutas coados, caldos coados de legumes/verduras/carnes, gelatinas, bebidas isotônicos e picolés à base de sucos de frutas.

 Qualquer alimento/preparação de consistência sólida ou mais espessa, e que não esteja entres os alimentos da lista de recomendados.

DIETA ZERO

Dieta zero Conhecida também como jejum, caracteriza-se pela ausência da ingestão de alimetnos por via oral.

Valor calórico: 0 Kcal (por via oral)

Pacientes no pré e pós-operatórios ou preparo de exames agendados, que exijam tal procedimento. Deve-se conhecer/controlar a duração exata do tempo de jejum, evitando que o paciente permaneça com dieta zero além do necessário.