RODRIGO UBIRATAN FRANCO TEIXEIRA
VALORES MÉDIOS DO PICO DE FLUXO NASAL INSPIRATÓRIO
PARA A POPULAÇÃO ADULTA BRASILEIRA, ANTES E APÓS O
USO DO VASOCONSTRICTOR TÓPICO NASAL
CAMPINAS
2016
VALORES MÉDIOS DO PICO DE FLUXO NASAL INSPIRATÓRIO
PARA A POPULAÇÃO ADULTA BRASILEIRA, ANTES E APÓS O
USO DO VASOCONSTRICTOR TÓPICO NASAL
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva, área de concentração Epidemiologia
ORIENTADOR: PROF.DR.ERICSONBAGATIN
COORIENTADORA: PROFa. DRa. WILMA TEREZINHA ANSELMO-LIMA
CAMPINAS
2016
Este exemplar corresponde à versão final da tese defendida pelo aluno RODRIGO UBIRATAN FRANCO TEIXEIRA e
ORIENTADOR: PROF.DR.ERICSONBAGATIN
COORIENTADOR: PROFª. DRª. WILMA TEREZINHA ANSELMO-LIMA
MEMBROS:
1. PROF. DR. ERICSON BAGATIN
2. PROF. DR. MARCELO HAMILTON SAMPAIO
3. PROF. DR. EVALDO MARCHI
4. PROFa. DRa. ANDRÉIA ARDEVINO DE OLIVEIRA
5. PROF. DR. SÉRGIO ROBERTO DE LUCCA
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
À mulher da minha vida, Aligi, pelo apoio incondicional em todos os momentos, principalmente nos de incerteza, muito comuns para quem tenta trilhar novos caminhos.
Sem você nenhuma conquista valeria a pena... Aos meus queridos filhos, Pedro e Gabriel, pelo imenso amor e pureza que inundou e modificou a minha vida, tornando-a mais alegre e com mais objetivos....
Aos meus pais Ubiratan e Édina, que dignamente me apresentaram a importância da família e o caminho da honestidade e persistência, sempre com serenidade e bom senso... Aos pacientes que sofrem com obstrução nasal, pois sem a contribuição valiosa dos mesmos, esse trabalho não teria se desenvolvido, e um dia, venha a ser útil para ajudar a minimizar o sofrimento.
Agradeço primeiramente a Deus pela saúde e oportunidade de estudar, aprender e pesquisar...
Ao Prof. Ericson Bagatin, o meu reconhecimento pela dedicação em me orientar neste trabalho. Manifesto meu respeito e admiração pela sua serenidade, capacidade de análise do perfil de seus alunos, e pelo seu Dom no ensino da Ciência, inibindo sempre a vaidade em prol da simplicidade e eficiência.
Á Professora Wilma, pela forma como me conquistou e incentivou a pesquisa, sem medir esforços para transpor as dificuldades encontradas, mostrando o caminho e as vezes pegando na mão para ensinar...
Aos médicos Pedro Ernesto, Carlos Eduardo Monteiro Zapellini, Natália Quinhone, Quedayr Tominaga, Débora, Raimundo, Jesarela, Lisandra e Igor que contribuíram para a execução da pesquisa, de forma direta ou indireta.
As técnicas de laboratório Lenucha e Maria de Fátima que foram as responsáveis pelos equipamentos e acondicionamento dos dados, sempre solícitas e dispostas a ajudar...
Ao colega e amigo Ivan de Pícoli Dantas que acompanhanhou as dificuldades e sempre incentivou a permanência e continuidade do estudo.
Ao Dr. Everardo Andrade da Costa, fiel incentivador e amigo, sempre presente nas horas mais cruciais, principalmente na finalização do trabalho.
Resumo: Diversos dispositivos estão disponíveis para a avaliação objetiva da
obstrução nasal. Os mais frequentemente utilizados são: rinomanometria (padrão ouro), rinometria acústica e o pico de fluxo nasal inspiratório (PFNI). Estes exames, com exceção do PFNI, são dispendiosos e complexos. Possuem grande aplicabilidade na rotina otorrinolaringológica clínica e ocupacional. Pesquisas têm dado ênfase para métodos de mensuração cada vez mais simples, rápidos, de baixo custo e confiáveis. Atualmente, os estudos tendem a correlacionar métodos que reúnem estas características, com aqueles métodos complexos e outros subjetivos, como a escala visual analógica (EVA) e os questionários de sintomas. Objetivos: Avaliar a efetividade do PFNI em relação à rinomanometria, rinometria acústica e escala visual analógica, levando em consideração a confiabilidade, praticidade, concordância, utilidade clínica e replicabilidade. Como objetivo específico, estabelecer os valores médios para a população adulta brasileira, sem queixas obstrutivas nasais e determinar um padrão percentual de variação entre situações pré e pós-vasoconstrictor nasal. Métodos: Foi realizado um estudo clínico transversal em uma amostra de indivíduos escolhidos de forma não randomizada, sem queixas nasais obstrutivas. Foram aferidos os aspectos do fluxo nasal com o pico de fluxo nasal inspiratório, rinomanometria, rinometria acústica e escala visual analógica em duas medidas, antes e após o vasoconstrictor nasal (oximetazolina 0,05%). Resultados: Foram avaliados 78 indivíduos para os parâmetros do PFNI, rinomanometria, rinometria acústica e EVA. As medidas de dispersão e posição das variáveis numéricas e o p-valor da comparação entre os tempos pré e pós-vasoconstrictor se mostraram significantes (p<0,05) em nove das 13 variáveis estudadas. Encontrou-se uma correlação positiva entre o PFNI x EVA (p<0,001), PFNI x menor área de secção transversal no segundo entalhe (p<0,018), PFNI x volume no segundo entalhe (p<0,043) e PFNI x volume para os três primeiros entalhes (p<0,003). Em um modelo de correlações múltiplas, aumentos do PFNI correspondem com diminuição na resistência nasal, aumento da menor área de secção transversal, aumento do volume nos segundo e terceiro entalhes e diminuição na EVA. O valor médio do PFNI foi de 152L/min pré-vasoconstrictor e de 171,1L/min pós-vasoconstrictor com percentual de variação
Conclusão: O PFNI comprovou sua efetividade ao demonstrar ser um método
confiável para aferição da obstrução nasal, concordante com os outros dispositivos, simples, fácil de manusear, pouco dispendioso e reprodutível. Foram estabelecidos os valores médios de pico de fluxo nasal inspiratório para uma população adulta brasileira e o percentual de variação pré e pós-vasoconstrictor tópico nasal.
Palavras chave: Obstrução Nasal, Descongestionantes Nasais, Capacidade
Abstract: Several devices can be used for objective assessment of nasal
obstruction. The most commonly used are: rhinomanometry (gold standard), acoustic rhinometry and nasal inspiratory peak flow (NIPF). These tests, except NIPF, are expensive and complex. They have great applicability in clinical and occupational ENT routine. Research has given emphasis on measurement methods increasingly simple, fast, inexpensive and reliable. Currently, studies tend to correlate methods that meet these characteristics with those complex methods and other subjective as visual analog scale (VAS) and symptom questionnaires.
Objectives: evaluate the effectiveness NIPF compared to rhinomanometry,
acoustic rhinometry and visual analog scale, considering the reliability, convenience, compliance, clinical utility and replicability. As a specific objective establish mean values for Brazilian adults without nasal obstructive symptoms and determine a standard percentage change between pre and post-nasal vasoconstrictor.
Methods: A cross-sectional clinical study was conducted in a sample of individuals
chosen not randomly without nasal obstructive symptoms. They were measured aspects of nasal flow with nasal inspiratory peak flow, Rhinomanometry, acoustic rhinometry and visual analog scale in two steps, before and after nasal vasoconstrictor (oxymetazoline 0.05%). Results: We evaluated 78 patients with NIPF, rhinomanometry, acoustic rhinometry and VAS. Dispersion measures and position of the numeric variables and the p-value comparing the pre-and post-vasoconstrictor proved significant (p<0.05) in nine of the 13 variables studied . There was found a positive correlation between NIPF x VAS (p<0.001), NIPF x minimal cross sectional area of the second notch (p<0.018), NIPF x volume in the second notch (p<0.043) and NIPF x volume for the first three slots (p<0.003). In a model of multiple correlations corresponding NIPF increases with decrease in nasal resistance, increased minimal cross-sectional area, increase the volume of the second and third slots and decrease in VAS. The average value NIPF was 152L/min pre-vasoconstrictor and 171.1L/min post-vasoconstrictor with a percentage change of 14.12% (p<0.001). The NIPF showed a sensitivity of 91.4% and specificity of 60.5% in detecting obstructive changes reported by patients (VAS). Conclusion: The NIPF has proven its effectiveness to be a reliable method for measuring nasal obstruction,
population and the percentage of variation pre and post topic nasal vasoconstrictor were established.
CV Com vasoconstrictor
Dist1 Distância narina-primeiro entalhe representada pela rinometria acústica
Dist2 Distância narina-segundo entalhe representada pela rinometria acústica
Dist3 Distância narina-terceiro entalhe representada pela rinometria acústica
EVA Escala visual analógica para obstrução nasal
Finsp Fluxo inspiratório aferido por rinomanometria
MCA1 Minimal cross sectional area do primeiro entalhe aferidos pela rinometria acústica
MCA2 Minimal cross sectional area do segundo entalhe representada pela rinometria acústica
MCA3 Minimal cross sectional area do terceiro entalhe representada pela rinometria acústica
PFNI Pico de fluxo nasal inspiratório
RA Rinometria acústica
Rinsp Resistência inspiratória aferida por rinomanometria
RNM Rinomanometria anterior
SV Sem vasoconstrictor
Vol1, 2 e 3 Volume da cavidade nasal da narina até o primeiro, segundo e terceiro
Pág.
Figura 1 Esquema da estrutura da válvula nasal... 20
Figura 2 Região da válvula nasal pré e pós-vasoconstrictor tópico, com sua correspondência na parede lateral nasal... 20
Figuras 3 Rinomanometria computadorizada e traçado rinomanométrico... 22
Figuras 4 Rinomanometria computadorizada e traçado rinomanométrico... 22
Figura 5 Rinometria acústica e rinograma... 24
Figura 6 Rinometria acústica e rinograma... 24
Figura 7 Dispositivo de Pico de fluxo nasal inspiratório (PFNI)... 26
Figura 8 Escala visual analógica para obstrução nasal... 27
Pág.
Tabela 1 Distribuição por frequência e porcentagem das variáveis
categóricas... 42
Tabela 2 Efeito do vasoconstrictor nas variáveis numéricas para cada
exame (Wilcoxon)... 43
Tabela 3 Correlação de Spearman da porcentagem de variação entre os
exames (n=76)... 44
Tabela 4 Medidas de posição e dispersão da porcentagem de variação do
pico de fluxo nasal inspiratório em relação a anamnese e resultado da comparação entre as categorias... 46
Pág.
Quadro 1 Comparação entre os exames em relação à porcentagem de variação antes e após vasoconstrictor nasal (ANOVA)... 45
Quadro 2 Concordância do pico de fluxo nasal inspiratório com os outros exames em relação à classificação nos quartis da
porcentagem de variação... 45
Quadro 3 Curva ROC para avaliar a porcentagem de variação do pico de fluxo nasal inspiratório com a escala visual analógica cortada em 3... 47
Quadro 4 Correlação entre PFNI e as variáveis EVA, MCA2, Vol2, Vol3 representadas em diagrama de dispersão... 48
Pág.
1- INTRODUÇÃO... 17
1.1- Avaliação Nasal... 19
1.2 - Métodos Objetivos de Avaliação da Obstrução Nasal... 21
1.2.1- Rinomanometria... 21
1.2.2-Rinometria Acústica... 23
1.2.3-Pico de Fluxo Nasal Inspiratório... 24
1.2.4-Outros Métodos... 26
1.2.5-Correlações entre os Métodos... 27
1.3-Aplicações Práticas do Pico de Fluxo Nasal Inspiratório... 28
2- JUSTIFICATIVA... 30 3- OBJETIVO... 31 4- MÉTODO... 32 4.1- Desenho do estudo... 32 4.2- População do estudo... 32 4.3-Princípios da Técnica... 33
4.4-Dispositivos para a mensuração... 35
4.4.1- Escala Visual Analógica para obstrução nasal... 35
4.4.5- Vasoconstrictor nasal... 39 4.5- Metodologia estatística... 40 5- RESULTADOS... 41 6- DISCUSSÃO... 49 7-CONSIDERAÇÕES FINAIS... 56 8- CONCLUSÃO... 57 9- REFERÊNCIAS... 58 10- ANEXOS... 67
10.1- Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa... 67
10.2- Protocolo de atendimento - Pico de Fluxo Nasal Inspiratório... 69
10.3- Aspectos éticos da pesquisa... 71
10.4- Termo de consentimento livre e esclarecido... 73
INTRODUÇÃO
Dentre as queixas otorrinolaringológicas, a obstrução nasal é uma das mais frequentes, senão a mais encontrada entre os pacientes que procuram o consultório de um médico otorrinolaringologista. Acomete indivíduos de todas as idades, com características epidemiológicas específicas para cada faixa etária (Anselmo-Lima e Gonçalves, 1994). O sintoma de obstrução nasal é frequentemente observado tanto na prática clínica quanto no ambiente ocupacional. Pode estar associado a enfermidades agudas ou crônicas como a rinite e a rinossinusite, ou somente relacionado ao ciclo nasal fisiológico (Davis e Eccles, 2004; Pignatari et al., 2010).
A obstrução nasal, por definição, é uma restrição objetiva ao fluxo aéreo na cavidade nasal, e ocorre quando há aumento na resistência nasal ao fluxo aéreo (Morgan et al., 1995; Nathan et al., 2005), mas sua percepção varia muito, por vezes sem correlação com a resistência nasal (Fairley et al., 1993). Além de ser uma das características mais marcantes da rinite alérgica, a obstrução nasal é um dos seus principais sintomas. Dados recentes apontaram a obstrução nasal como um dos sintomas mais comuns entre pacientes com rinite e o mais incômodo (Moscato et al., 2009). Devido à alta ocorrência desta enfermidade em nosso meio, que varia entre 20 e 30% da população, o impacto do sintoma se torna muito relevante (Ciprandi et al., 2009). Um hiato observado em nosso meio é a falta de dados epidemiológicos em relação à rinite ocupacional, seja pela falta de estudos direcionados ao tipo de ocupação ou simplesmente devido à ausência de um método de avaliação nasal do tipo triagem que seja eficiente. Acredita-se que exista uma correlação entre rinite ocupacional e asma ocupacional, o que eleva substancialmente a morbidade da doença, além do impacto socioeconômico. Setenta por cento dos asmáticos apresentam rinite alérgica. Já nos portadores de rinite alérgica, em torno de 30% apresentarão asma. Os autores ainda consideram que a rinite (via aérea superior) funciona como start para asma ocupacional (via aérea inferior). (Moscato et al., 2009).
Inicialmente estes eventos inflamatórios que afetam a cavidade nasal se manifestam na maioria das vezes com a redução do fluxo aéreo nasal e como reflexo direto dessa inflamação na mucosa, levam a dilatação dos vasos sanguíneos e das conchas nasais com consequente aumento da produção de rinorréia (Ganslmayer et al., 1999; Davis e Eccles, 2004; Moscato et al., 2009).
De modo geral, a obstrução nasal tende a ser mais valorizada pelos pacientes mais graves, correlacionando-se com redução da qualidade de vida, além de conduzir a complicações como comprometimento da qualidade de sono, redução da concentração diurna, diminuição do rendimento escolar e do trabalho (Moscato et al., 2009), rinossinusite, otite média e asma (Nathan et al., 2005).
A anatomia da cavidade nasal reserva algumas peculiaridades em relação à função nasal. O segmento anatômico mais importante em relação à resistência ao fluxo de ar dentro do nariz é a região da válvula nasal, por ser o local mais estreito da cavidade (Morgan et al., 1995). Mais de 50% da resistência à passagem do ar inspirado se encontra nessa região, que se estende desde o vestíbulo até a cabeça da concha média (Anselmo-Lima e Gonçalves, 1994; Demarco e Anselmo-Lima, 2003) (Figura 1 e 2). A válvula nasal também contribui com outras importantes funções, como o direcionamento do fluxo de ar dentro da cavidade nasal, umidificação, aquecimento e filtração do ar (Rohrich e Hollier, 1996; Nigro et al., 2003, 2009; Teixeira et al., 2011). Assim, pode-se supor que quaisquer alterações nessa região, sejam elas inflamatórias, infecciosas ou mesmo a presença de alguma alteração anatômica que altere a anatomia nasal, possam acarretar uma sensível alteração na sua função e, consequentemente, no fluxo aéreo nasal (Meirelles, 2008; Nigro et al., 2003; Pallanch et al., 1995; Pignatari et al., 2010). Esse local mais estreito, na rinometria acústica, geralmente é denominado de MCA (minimal cross seccional area) (Gurr et al., 1996; Corey et al., 1998). As alterações da anatomia nasal têm menor importância quando localizadas no terço médio e posterior do nariz (Kjærgaard et al., 2009).
Davis e Eccles (2004) postulam que a sensação subjetiva da obstrução nasal depende de uma série de outros fatores que incluem a atuação de receptores pressóricos e térmicos presentes na região anterior do nariz, a resistência ao fluxo de ar na região da válvula nasal, a congestão dos seios paranasais e de seus óstios,
congestão da tuba auditiva e a estimulação dos sensores pressóricos promovida pela inalação com mentol, o que levaria a uma “falsa” sensação de desobstrução. Conclui-se dessa forma que a queixa de obstrução nasal é mais complexa do que somente o entendimento do fluxo aéreo nasal.
1.1- Avaliação nasal
A obstrução nasal pode ter como causa alterações de origem intranasal, paranasal ou retronasal. Em determinadas ocasiões, somente o exame clínico não é capaz de identificar a real dimensão da queixa obstrutiva nasal. Diante do exposto, uma completa investigação semiológica se faz necessária frente a um paciente com queixa de obstrução nasal. Além de uma completa anamnese seguida de um exame otorrinolaringológico, a nasofibroscopia e a tomografia computadorizada podem ser úteis para o diagnóstico. Com tais exames espera-se aumentar a acurácia diagnóstica de processos inflamatórios, infecciosos e alterações anatômicas (José e Ell et al., 2003; Kjærgaard et al., 2009).
Ainda assim, mesmo com todos esses recursos disponíveis em consultórios e clínicas especializadas, por vezes não é possível quantificar essa queixa de forma objetiva (Panagou et al., 1998; Nigro et al., 2009). Para entender essa relação entre o que é subjetivo (relatado pelo paciente) e objetivo (constatado pelo médico), a seguinte situação deve ser avaliada: uma sensação de obstrução referida pelo paciente portador de um exame físico pobre em achados sugestivos de obstrução nasal significa necessariamente um nariz obstruído? Para responder a essa questão será necessário um olhar objetivo, ou seja, deverá ser utilizado algum parâmetro comparativo, numérico, de proporção, que ajude o médico a compreender aquilo que ele não viu: o fluxo nasal. É nesse momento que entram em cena os testes objetivos para avaliação da obstrução nasal. Estes irão auxiliar na compreensão da queixa obstrutiva nasal e sem dúvida ajudarão o médico a propor tratamentos, avaliar testes terapêuticos e indicar cirurgia corretiva das conchas, dentre outros. A utilização destes dispositivos com finalidades ocupacionais fica mais evidente devido a necessidade de métodos objetivos para se propor medidas preventivas contra a rinite ocupacional, monitorar adequadamente os colaboradores
expostos nos próprios ambientes laborais, ou até mesmo em quantificar objetivamente a obstrução nasal em demandas judiciais (Nathan et al., 2005). Desta forma, observa-se uma busca cada vez maior em conseguir mensurar e reproduzir de forma objetiva a sensação de obstrução nasal.
“isthmus nasi”
Orifício piriforme
Adaptado de Nigro et al., Válvula nasal: anatomia e fisiologia.Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol. 75 no.2 São Paulo Mar/Apr. 2009
Figura 1- Esquema da estrutura da válvula nasal
www.netterimages.com
Figura 2- Visão endoscópica da região da válvula nasal pré e pós-vasoconstrictor
tópico, com sua correspondência na parede lateral nasal.
Válvula nasal “ostium internum” Vestíbulo nasal narina “isthmus nasi” Orifício piriforme Tubérculo septal
Concha nasal inferior
Tecido erétil em assoalho de fossa nasal Concha superior Agger nasi Visão endoscópicaa Concha média
1.2- Métodos objetivos de avaliação da obstrução nasal
Os testes objetivos podem auxiliar na avaliação do fluxo nasal uma vez que documentam de forma padronizada a obstrução nasal, permitindo comparações intrapaciente, interpaciente e entre diferentes instituições. Esses testes podem ajudar na decisão sobre o tipo de terapia a ser introduzido, assim como monitorar a eficácia de eventual intervenção, seja clínica ou cirúrgica (Mendes et al., 2011). A pesquisa diagnóstica do fluxo nasal promovida pelos dispositivos de mensuração objetiva investiga o fluxo da válvula. Idealmente, estes dispositivos devem ser confortáveis, acurados, padronizáveis, de fácil realização, aplicáveis clinicamente e não devem interferir na anatomia e fisiologia nasais. Além disso, é fundamental sua reprodutibilidade, que é a habilidade do teste em produzir resultados consistentes quando repetido de forma independente (Pallanch et al., 1993, 1995).
Atualmente, os métodos objetivos mais utilizados para estudo do fluxo nasal são: Rinomanometria Computadorizada, Rinometria Acústica e o Pico de Fluxo Nasal inspiratório (PFNI). Outros métodos menos utilizados são o Nasal Sound Spect Analizys (Choi et al., 2011) e Rinometria Ótica (Wustenberg et al., 2006).
1.2.1- Rinomanometria
Nas últimas três décadas diversos métodos instrumentais foram desenvolvidos para aferir objetivamente o fluxo aéreo nasal, com a finalidade de confirmar as impressões e achados clínicos. O método padrão ouro empregado atualmente é a Rinomanometria Anterior Computadorizada que consiste em uma medida objetiva da resistência nasal obtida através da relação simultânea entre a pressão e o fluxo de ar durante a respiração realizada em repouso. É um teste dinâmico que permite avaliar a resistência nasal. Entretanto, apresenta algumas limitações por permitir a aferição apenas da área seccional do segmento de maior constrição, usualmente, a válvula nasal, além de exigir maior colaboração do paciente, pois é fluxo-dependente (Roithmann et al., 1995; Roithmann, 2007; Gomes et al., 2008). O exame é demonstrado em um diagrama entre pressão e fluxo transnasais (Panagou et al., 1998; Roithmann, 2007) (Figuras 3 e 4).
Figuras 3 e 4- Rinomanometria computadorizada e traçado rinomanométrico.
(Observe a realização do exame na figura 3. Na figura 4 observa-se no traçado rinomanométrico o fluxo nasal direito (vermelho) e fluxo nasal esquerdo (azul). Note que para cada sinusoidal existe o fluxo inspiratório (negativo) e o fluxo expiratório positivo. O mesmo ocorre para pressão nas fases expiratória (negativa) e inspiratória (positiva). Curvas verticalizadas indicam bom fluxo de ar. Curvas horizontalizadas indicam obstrução nasal.)
De acordo com Nathan et al. (2005), o valor de resistência médio assumido para indivíduos adultos sem queixas nasais gira em torno de 0,23 Pa cm-3s-1. Uma resistência encontrada de 0,3 Pa cm-3s-1 pode ser considerada como o limite superior da normalidade. Já a resistência encontrada na infância é bem maior, com valores médios em torno de 1,2 Pa cm-3s-1, declinando para 0,6 Pa cm-3s-1 (5-12 anos) e 0,29 Pa cm-3s-1 (13-19 anos).
A rinomanometria tem sido usada para a aferição da resistência nasal principalmente em ambiente de pesquisa, pois devido as suas características operacionais e alto custo, fica inviável a sua utilização em larga escala (Schmidt et al., 1999). Para efeitos práticos de mensuração, assume-se que uma variação na resistência nasal de no mínimo 20% entre uma fase pré e pós-tratamento, por exemplo, seja relevante (Nathan et al., 2005).
1.2.2- Rinometria acústica
A rinometria acústica (RA) (Figuras 5 e 6) é uma técnica que permite mensurar a relação entre a área de secção transversal com a distância da cavidade nasal. É um teste estático, onde se utiliza uma sonda que transmite e recebe o som da fonte eletrônica até as narinas (Hilberg, 2002; Gomes et al., 2008).
O princípio físico desta técnica baseia-se na geração de um impulso sonoro que é transmitido através de um tubo de dimensões conhecidas, para dentro das narinas, sendo analisado o eco refletido. A principal característica deste método de aferição é a interpretação do tamanho e padrão dos ecos refletidos, fornecendo uma indicação da estrutura e da dimensão da via aérea. O tempo gasto pela reflexão da onda sonora dará informações sobre a distância dentro da cavidade nasal. Este método tem sido aplicado para determinar a área de secção transversa e o volume, em função da distância dentro da fossa nasal. Para captar e interpretar estes sons, são necessários computadores com softwares desenvolvidos para este fim. A validade da rinometria acústica em calcular a área seccional já foi comparada com a tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. Tem a grande vantagem do fácil manejo, rapidez na realização, pouca necessidade de cooperação do paciente, isento de radiação e é mais barato (Gilain et al., 1997; Corey et al., 1997).
O valor clínico do teste é fornecer uma medida das dimensões da cavidade nasal, correlacionando a área seccional com a distância, principalmente da menor área de secção transversa. Esta região geralmente corresponde ao segundo entalhe no rinograma e pode ser atribuída a válvula nasal (minimal cross-sectional area - MCA). O volume da cavidade também pode ser aferido. Em suma, seu mecanismo se assemelha ao de um sonar marinho (Grymer et al., 1989; Nathan et al., 2005; Roithmann, 2007). Estudos também advogam que o som refletido quando proveniente dos seis primeiros centímetros da cavidade nasal trazem uma representação fidedigna da cavidade. Em estruturas mais posteriores, a reflexão sonora fica prejudicada devido ao tamanho dos seios maxilares e distorções anatômicas do complexo óstio-meatal. Por esse motivo, na maioria das vezes são avaliados somente os cinco primeiros centímetros a partir da abertura narinária (Hilberg e Pedersen, 1995; Corey et al., 1997). Autores, após realizarem
um grande estudo clínico referente ao tema, concluíram que o valor médio da MCA foi de 0,45cm2, (Kjærgaard et al., 2009). Outros autores postulam que MCA menor que 0,40cm2 já seja sugestivo de obstrução nasal (Gomes et al., 2008). Portanto, o valor clínico do teste é fornecer uma medida das dimensões da cavidade nasal, correlacionando a área seccional, principalmente da menor área de secção transversa, que corresponde à região da válvula nasal (minimal cross-sectional area - MCA), com a distância e o volume (Grymer et al., 1989; Nathan et al., 2005; Roithmann, 2007).
Figura 5 e 6- Rinometria acústica e rinograma.
(Observe no rinograma o traçado em vermelho (fossa nasal direita) e em azul (fossa nasal esquerda). A linha preta horizontal representa o nível da narina, com distância longitudinal medida em cm ao passo que a linha vermelha indica o septo nasal. A área é expressa em cm2. Note os pontos de estreitamento, neste caso indicando o segundo entalhe (setas pretas) a cerca de 1,8cm da narina, como ponto de maior estreitamento referente a válvula nasal.)
1.2.3- Pico de Fluxo nasal inspiratório (PFNI)
O pico de fluxo nasal inspiratório (PFNI) é, entre os métodos objetivos de avaliação, o mais simples, prático, barato e não invasivo. Seu dispositivo mensura os fluxos nasais máximos inspiratórios expressos em litros por minuto (Nathan et al., 2005).
Por sua praticidade, a medida do PFNI seriada permite avaliações domiciliares que podem ajudar os pacientes em relação às possíveis alternativas terapêuticas instituídas (Mendes et al., 2011). Os aparelhos empregados são adaptações de dispositivos utilizados primariamente na medição do pico de fluxo expiratório oral em doenças pulmonares como a asma (Nathan et al., 2005). A partir do início da década de 90 surgiram as primeiras publicações a respeito da utilização do Pico de Fluxo Nasal Inspiratório (Pallanch et al., 1995; Solé et al., 2010) (Figura 7). O valor de corte utilizado internacionalmente para o PFNI é de 120L/min. Os autores classificam os indivíduos em sintomáticos quando apresentam fluxo abaixo de 120L/min e assintomáticos quando possuem fluxo acima de 120/mim. Estudos mostram uma diferença de aproximadamente 20 a 35% antes e após o uso de vasoconstrictor (Pallanch et al., 1995; José e Ell et al., 2003). Com a proposta de ser um método objetivo e eficiente, apresenta algumas características: é prático, portátil, pouco dispendioso, reprodutível e tem sido usado em concordância com os outros testes objetivos (Jones et al., 1989, 1991; Holmström et al., 1990; Choi et al., 2011; Teixeira et al., 2011 a, 2011b; Starling-Schwanz et al., 2005).
Entre as limitações desta técnica estão a ausência de valores de normalidade para a população brasileira (Teixeira et al., 2011), a incapacidade de se avaliar as narinas separadamente e a falta de acurácia na avaliação de pacientes com obstrução nasal acentuada (Nathan et al., 2005). Alterações obstrutivas de vias aéreas inferiores podem reduzir o esforço respiratório e afetar os valores de PFNI, assim como a má colocação da máscara na face do paciente e o eventual colabamento das estruturas cartilaginosas nasais (Teixeira et al., 2011). Em um estudo anterior foi demonstrado que a estratificação por cor de pele (negro, caucasianos e pardos) sexo e idade não foram determinantes para o PFNI, exceto em pacientes com idade acima de 65 anos, possivelmente pelo desabamento e enfraquecimento da estrutura cartilaginosa nasal (Teixeira et al., 2011b).
Figura 7- Pico de Fluxo Nasal Inspiratório (PFNI).
1.2.4- Outros métodos
Outros métodos objetivos menos utilizados são o Nasal Sound Spect Analizys (NSSA) (Choi et al., 2011) e a Rinometria Ótica (Wustenberg et al., 2006).
O NSSA avalia o espectro sonoro em frequência e intensidade do ruído produzido durante uma inspiração, o que na prática traduz por maior ou menor resistência a passagem do ar.
A Rinometria Ótica avalia o estado da congestão vascular mucosa em múltiplos seguimentos de cavidade nasal, o que diretamente influencia no fluxo de ar nasal (Wustenberg et al., 2006).
Já o método subjetivo mais utilizado é a escala visual analógica (EVA) para obstrução nasal. Consiste em uma escala análogo-visual específica para obstrução nasal onde um extremo simboliza “meu nariz está completamente desobstruído (0 mm)” e outro “meu nariz está completamente obstruído (100 mm)” (Kjærgaard et al., 2008) (Figura 8). Vários autores utilizam a EVA como parâmetro comparativo subjetivo auxiliar na aferição da obstrução nasal. Assim o fez Ciprandi et al. (2009) ao correlacionar os achados de Rinomanometria e EVA em 50 pacientes com rinite alérgica. Neste estudo foi verificada forte associação entre
os métodos, capacitando então a EVA para obstrução nasal como um bom método subjetivo avaliador da congestão nasal.
Figura 8- Escala visual analógica adaptada para obstrução nasal, em cm.
1.2.5- Correlações entre os métodos
Tanto a Rinomanometria quanto o PFNI se mostraram eficientes para detectar as alterações obstrutivas nasais, com a sensibilidade de 0.77 vs. 0.66 e a especificidade de ambos em 0.8, com acurácia diagnóstica em torno de 0.75 (José e Ell et al., 2003; Moscato et al., 2009; Choi et al., 2011). Muitos estudos têm demonstrado poucas variações, em geral, entre os métodos de rinometria, rinomanometria e peak flow. Como regra, espera-se que uma congestão nasal diminua o volume e a MCA (minimal-cross-sectional area), diminua o PFNI e aumente a NAR (nasal air resistence) (Austin e Foremam, 1994; Hilbert et al., 1995).
Nas últimas três décadas, muitos estudos foram realizados visando o adequado conhecimento dos métodos objetivos de mensuração da obstrução nasal. Mas o custo da inovação tecnológica e a falta de acesso, seja pela complexidade ou pelo alto investimento empregado contribuíram para uma pequena popularização desses dispositivos em nosso meio. Assim, a disponibilidade da Rinomanometria e Rinometria Acústica para avaliação nasal ficou restrita a poucos centros de atenção a saúde e pesquisa. Ainda é praticamente inviável a utilização destes em larga escala no meio ocupacional. Hoje, apesar da diminuição gradativa dos custos para implantação, realizam-se cada vez mais estudos tentando propor associação entre estes métodos objetivos computadorizados com outros menos dispendiosos.
Entretanto, a grande maioria dos trabalhos foi elaborada no exterior, o que mostra a pouca difusão deste dispositivo no Brasil.
1.3- Aplicações práticas do pico de fluxo nasal inspiratório
Dispositivos como o PFNI estão sendo usados em pesquisas para quantificação da obstrução nasal, por serem mais acessíveis. Assim o fizeram Moscato et al (2009) ao elegerem o pico de fluxo nasal inspiratório como um dos métodos de controle da rinite ocupacional, por sua capacidade de detectar os efeitos de um mediador ou alergeno sobre a obstrução nasal, durante um teste de provocação, ressaltando também a facilidade no seu manuseio. Bhatia et al. (2005) também usaram o PFNI como único método de avaliação da melhora do fluxo aéreo nasal na rinite sazonal, comparando o tratamento entre desloratadina e budesonida intranasal. Nesse estudo, foi observado um aumento significativo dos valores do PFNI comparado com as medidas antes do tratamento em ambos os grupos (p<0,01).
Lund et al. (1998) utilizaram o PFNI, juntamente com a rinometria acústica para comparar a resposta ao tratamento intranasal com fluticasona e beclometasona na polipose nasal severa. Foi encontrado um acréscimo no valor médio do PFNI, depois do tratamento, de 76L/min após o uso sistemático da fluticasona e de 69L/min com a beclometasona em relação às medidas basais, mostrando uma diferença estatisticamente significante entre os dois grupos. McWhorter et al. (1999), ao estudarem o papel do músculo tensor do véu palatino no colapso da via aérea superior, observaram que após a estimulação elétrica do mesmo, houve um aumento de cerca de 25% na média do pico de fluxo nasal inspiratório. Isso demonstra que o PFNI é útil para auxiliar na detecção de deformidades palatais.
Lund e Scadding (1994) fizeram um estudo avaliando as medidas objetivas da cirurgia endoscópica da cavidade nasal que mostrou que nem PFNI nem a rinomanometria modificaram após a operação, apesar de melhora subjetiva importante ser relatada pelos pacientes em relação à obstrução nasal. No entanto, Marais et al. (1994) mostraram acréscimo no PFNI após septoplastia, como fez Cook et al. (1993) após terapia com laser para rinite.
O PFNI também tem sido utilizado para avaliar a eficácia dos dilatadores nasais, quando utilizado na gestão do colapso alar durante manobras inspiratórias (Di Somma et al., 1999) e durante exercício intensivo (Tong et al., 1999) ou prolongado (Tong et al., 2001; Wilson, 2003). Mais recentemente, Bjornsdottir et al. (2003) examinaram o efeito sobre indivíduos alérgicos a pelos de gato, e, foi demonstrado que após o tratamento adequado, houve uma melhora significativa dos valores do PFNI e melhores escores dos sintomas, quando comparados com um grupo controle.
Como se pode observar, nos vários artigos estrangeiros citados, a aferição da obstrução nasal com o uso do PFNI foi bem estabelecida, seja na presença de rinite, polipose nasal, avaliação de tratamentos instituídos, comparação entre modalidades terapêuticas anti-inflamatórias nasais e presença de deformidades estruturais.
JUSTIFICATIVA
No Brasil, ainda existe uma grande dificuldade para se avaliar a obstrução nasal de forma objetiva que seja eficiente, simples e pouco dispendiosa, na ausência da Rinometria Acústica e da Rinomanometria. Tais métodos, apesar de já consagrados na literatura médica, ainda são pouco difundidos por serem dispendiosos e pouco práticos (Anselmo-Lima e Gonçalves, 1994; Nigro et al.,2003; Nigro et al.,2009; Teixeira et al.,2011a;b). Não existem estudos nacionais que padronizem os valores encontrados no PFNI para a população adulta brasileira, pois a maioria dos estudos a ele relacionados é estrangeira. Autores salientam a importância de ajustar os parâmetros objetivos para as diferentes populações, dadas as características anatômicas nasais peculiares, com diferenças significativas em relação aos hábitos alimentares, características socioeconômicas, clima, vestuário e locais de trabalho com as mais variadas exposições ocupacionais (Corey, 1998; Gurr, 1996). Daí a importância em padronizar os valores médios do pico de fluxo nasal inspiratório para a população adulta brasileira.
OBJETIVO
O objetivo geral deste estudo é avaliar a efetividade do Pico de Fluxo Nasal Inspiratório para uma população adulta brasileira, comparando-se os achados com a Rinomanometria, Rinometria Acústica e Escala Visual Analógica, considerando a confiabilidade, praticidade, concordância, utilidade clínica e replicabilidade.
Como objetivo específico espera-se:
1- Demonstrar valores médios para indivíduos adultos com e sem queixas
obstrutivas nasais;
2- Estabelecer um padrão percentual de variação entre situações pré e
MÉTODO
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica da Unicamp sob o protocolo 824/2009. Os voluntários receberam e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
4.1- Desenho do estudo
Trata-se de um estudo observacional transversal em um grupo de indivíduos sem queixas nasais em que as variáveis estudadas são pico de fluxo nasal inspiratório, áreas de secção transversa nasal (MCA), volume da cavidade nasal (Vol), resistência respiratória nasal e EVA em dois momentos distintos, intervalados de 20 minutos (pré e pós-vasoconstrictor nasal).
4.2- População do estudo
O grupo de participantes voluntários foi avaliado nos Ambulatórios de Otorrinolaringologia da Unicamp, USP-RP e Complexo Hospitalar Ouro Verde-Campinas/SP de janeiro de 2011 a setembro de 2015. Como critério de inclusão, os participantes deveriam ser adultos de ambos os sexos, voluntários ao estudo e sem queixas nasais. Foram submetidos a exame físico e nasofibroscopia com resultados normais.
Os critérios de exclusão adotados foram: indivíduos com alterações ou deformidades anatômicas nasais (desvio de septo obstrutivo, polipose ou massa nasal, alterações da pirâmide nasal e malformações craniofaciais); infecções das vias aéreas superiores nos 14 dias precedentes à avaliação; doença pulmonar obstrutiva ou restritiva ativa, uso crônico de vasoconstrictor ou corticosteroide nasal e portadores de alguma contraindicação formal para o uso do vasoconstrictor nasal. Foram excluídos da amostra os sujeitos com MCA menor que 0,35cm2 em ambas narinas e resistência inspiratória maior que 1 observada na rinomanometria,
por assim entender que se tratavam de participantes com critérios obstrutivos bem definidos. Foram admitidos inicialmente 91 sujeitos, mas por critérios de exclusão (oclusão total de uma das narinas - 3 sujeitos, valores muito altos de resistência nasal (>que 1) - 2 sujeitos, contraindicação ao vasoconstrictor - 3 sujeitos, dificuldade de realização dos exames - 4 sujeitos, polipose nasal - 1 sujeito, numero amostral ficou de 78 sujeitos. Observou-se, no entanto, erros no preenchimento dos questionários ou mesmo perda em alguns parâmetros, o que diminuiu o número de participantes para até 73 em algumas comparações.
4.3- Princípio da técnica
A avaliação dos participantes foi dividida em quatro etapas:
Etapa 1: os participantes se submeteram a uma avaliação inicial para
preenchimento do protocolo de atendimento (Anexo 1) seguido de exame físico (rinoscopia anterior e nasofibroscopia). Todos os médicos examinadores foram treinados pelo mesmo médico otorrinolaringologista. O intuito foi avaliar cada fossa nasal em relação à presença de desvios septais, tamanho das conchas e coloração de mucosa nasal, existência de rinorréia, pólipos ou qualquer outra alteração anormal. Esta avaliação inicial ocorreu em uma sala climatizada com temperatura ambiente controlada em cerca de 24ºC, com duração aproximada de 15 minutos. Este tempo de aclimatação é suficiente e necessário para minimizar os efeitos ambientais de temperatura e umidade na mucosa nasal, o que pode comprometer a qualidade da aquisição dos parâmetros objetivos (Hilberg, 1995). Em seguida, todos os sujeitos informaram seu grau de obstrução nasal durante uma respiração normal, com ambas as narinas desobstruídas, assinalando na escala visual analógica (EVA) (Figura 8).
Etapa 2: nesta etapa foram obtidas as medidas de pico de fluxo nasal
inspiratório (PFNI) (Figura 7) em cada participante. Para a execução deste, os sujeitos foram postos em posição ortostática e solicitado uma expiração completa. A máscara do dispositivo de pico de fluxo nasal inspiratório foi acoplada hermeticamente na face do voluntário, conforme a figura 9, e a máxima inspiração forçada nasal foi solicitada. Foram obtidas três medidas consecutivas de cada
indivíduo. Para o resultado foi utilizada a medida de maior valor, descartando-se as medidas com mais de 10% de discrepância (Nathan et al.,2005).
Etapa 3: Imediatamente após mensurado o PFNI foram obtidas as curvas
rinométricas de todos participantes, sentados em posição ereta, com nariz previamente assoado, sem fixação da cabeça, sendo encostado o tubo do rinômetro em uma narina de cada vez durante um período de apneia, sempre observando a vedação hermética entre o tubo e a narina. Foram adquiridas várias curvas e então selecionadas manualmente três das curvas que apresentaram melhor nível de significância conforme o software indicou (na coloração verde, com IC>95%). O registro do obtido foi a média aritmética destas três curvas. Estabelecido este valor, o software apresentou o cálculo da distância, área de secção transversal e o volume da cavidade nos pontos de interesse (os três primeiros entalhes do rinograma).
Etapa 4: em sequência, foram coletados os dados da Rinomanometria
solicitando que o sujeito respirasse de maneira suave e uniforme também em ambas narinas até a obtenção do traçado com replicabilidade e significância segundo o software utilizado (rhinometrics 2000®), sendo então calculado um valor médio das três curvas e então feito o registro inspiratório e expiratório do fluxo obtido a uma pressão de -100 e +100 PA (Bermüller et al., 2008). As unidades para registro de fluxo foram em cm3/s. A unidade de resistência foi PA cm-3.s-1. Foi observado o cuidado com o vedamento perfeito entre o tubo e a narina, sendo refeitos todos os exames em que se verificou escape de ar. Ao término de cada mensuração, o equipamento foi recalibrado para o próximo indivíduo.
Os passos descritos para EVA, PFNI, rinometria acústica e rinomanometria foram repetidos para cada participante após um intervalo de 20 minutos da administração intranasal de oximetazolina 0,05% tópica nasal, 5 gotas em cada narina.
4.4- Dispositivos para a mensuração
Os seguintes dispositivos foram utilizados para aquisição dos parâmetros comparativos:
4.4.1- Escala visual analógica para obstrução nasal
A escala visual analógica (Figura 8) é uma escala análogo-visual adaptada para obstrução nasal onde um extremo simboliza “meu nariz está completamente desobstruído (0cm)” e outro “meu nariz está completamente obstruído (10cm)”. De acordo com seu preenchimento os indivíduos são divididos em três grupos: obstrução leve (de 0 a 3cm), obstrução moderada (>3 a 7cm) ou obstrução intensa (>7 a 10cm) (Fairley et al.,1993; Kjaergaard et al.,2008; Ciprandi et al., 2009).
4.4.2- Pico de fluxo nasal inspiratório (PFNI)
Para a mensuração, utilizou-se o dispositivo da marca Clement Clark International Limited modelo IN-CHECK ORAL ATM, que mede de forma simples o fluxo de ar que penetra na cavidade nasal durante a inspiração rápida e forçada pelo nariz. Ao adentrar na cavidade nasal, o ar passa através de um tubo, o qual contém um diafragma móvel que registra o pico de fluxo máximo em litros/minuto (Jose e Ell,2003). A inspiração deve ser realizada com o paciente em posição ortostática e o resultado será registrado no ponto de parada do diafragma do dispositivo depois de cessada a inspiração. A mensuração é facilmente observada por uma escala em L/min que fica na lateral do aparelho, que varia de 50 a 370L/min. Entretanto, alguns cuidados foram tomados ao aplicar o dispositivo: o acoplamento hermético da máscara do dispositivo à face do sujeito de forma a não colapsar a estrutura cartilaginosa da pirâmide nasal; a posição ortostática do sujeito, o que permite uma máxima inspiração, (Figura 9) e a observância do examinador para um possível reteste em casos de respiração bucal, vazamentos, baixa intensidade do fluxo ou falha do dispositivo (Teixeira et al., 2011a,b).
Figura 9- Utilização do PFNI
4.4.3- Rinometria acústica
Os exames foram realizados utilizando um sistema Rhinometrics 2000- (rhinometrics-Denmark), que consiste de uma fonte sonora (alto-falante) posicionada na porção distal de um tubo de 42cm, que tem na sua porção proximal um microfone de registro.
Para realizar a medida, o paciente fica sentado ereto, com nariz ausente de secreções e a narina limpa. Encosta-se o tubo do rinômetro em uma narina, no momento em que se oclui a narina contralateral e solicita-se ao sujeito que prenda a respiração. Uma onda sonora é gerada pelo alto falante e se propaga pelo tubo, passa pelo microfone e entra na cavidade nasal. Variações da área de secção transversa, ou seja, quaisquer alterações anatômicas que diminuam a luz da cavidade causam a reflexão da onda sonora de volta para o tubo do rinômetro. Os sinais de pressão sensibilizam o microfone, que são por sua vez amplificados e digitalizados. A área de secção transversa nasal é calculada à partir da intensidade do eco. A distância do ponto de estreitamento é calculada com base na velocidade da onda e o tempo de chegada do eco ao transdutor. Um microcomputador com software específico é utilizado para a análise. São apresentados na tela do computador os dados convertidos em área X distância, na forma de um gráfico, o rinograma. A área é mostrada no eixo X (cm2) e a distância no eixo Y (cm). O rinômetro gera sucessivos pulsos sonoros a cada 0,5 segundos e calcula automaticamente ou manualmente a média das medidas das curvas obtidas. Ao final da mensuração, repetem-se os passos para a outra narina.
O contato do tubo do rinômetro com a narina deve ser hermético. Para que isso ocorra sem problemas, diversas olivas que se adaptam aos diversos tamanhos e formas narinárias podem ser utilizadas. Não raro pode-se lançar mão de vaselina para melhorar a vedação. Alguns pontos tem relevância para a aquisição de um bom exame como, por exemplo, o ângulo de contato do tubo com a narina deve evitar uma deformação desnecessária da estrutura anterior do nariz. Por outro lado, fixar a cabeça do paciente não trouxe ganhos na qualidade do exame (Lenders et al., 1992). Deve-se evitar o vazamento de ar entre o tubo e a narina, pois irá comprometer a reprodutibilidade (Fisher et al.,1993).
Considera-se para fins de análise as áreas de secção transversa nasais (em cm2) obtidas para o primeiro entalhe do rinograma como região narinária, o segundo entalhe do rinograma como sendo a região da válvula, que dista cerca de 2cm de distância da abertura narinária, o terceiro entalhe como sendo a região da concha média, que dista cerca de 3,5-4cm da narina, e o quarto entalhe como sendo a cauda das conchas inferior e média distante cerca de 5-6cm da narina. Contudo, estudos (Gomes et al.,2008) demonstram a existência de divergência quanto a correta caracterização e identificação destes espaços anatômicos.
4.4.4- Rinomanometria
A rinomanometria consiste em técnica que avalia simultaneamente, durante a respiração normal, a pressão e o fluxo da cavidade nasal, o que permite o cálculo da resistência nasal. Neste estudo utilizou-se o Rinomanômetro da marca Rhinometrics 2000 - Denmark, o qual já possui a função de Rinometria Acústica acoplada. Foi utilizada a técnica de rinomanometria ativa anterior.
As variações de pressão são mensuradas por um transdutor de pressão, enquanto o fluxo aéreo é mensurado por um pneumotacógrafo. Nos equipamentos computadorizados, as relações entre pressão e fluxo são graficamente exibidas em tempo real por uma curva sigmoide (Figuras 3 e 4). A resistência nasal é calculada a partir dos parâmetros fluxo e pressão, utilizando-se a lei de Ohm (R=P/F), e para tanto é assumido que o fluxo no interior das narinas é laminar, o que ocorre na realidade apenas em fluxos baixos. Em fluxos moderados, ocorre tanto o fluxo
laminar quanto o turbulento e, em fluxos altos, apenas o turbulento. Neste último caso, a resistência nasal total (RNT) deveria ser calculada pela razão entre pressão e o quadrado do fluxo. Disto deriva a representação gráfica de curva sigmoide, onde a linha reta em fluxos baixos indica fluxo laminar, e o platô o aumento do fluxo turbulento (Jones et al.,1991; Lay e Corey,1993).
Devido à relação não linear entre as variáveis fluxo e pressão, a resistência nasal tem que ser calculada em um ponto arbitrário de fluxo ou pressão (Schumacher,1989). Três pontos de pressão são os mais empregados para tanto: 75, 100 e 150 PA (Nathan,2005). A definição do ponto de referência pode ter implicações práticas, uma vez que pontos de pressão mais elevada podem ser difíceis de alcançar em pacientes normais, com narinas altamente permeáveis. A resistência pode, ainda, ser calculada na fase inspiratória, mais utilizada, ou na expiratória.
A rinomanometria pode ser realizada de diversas formas. Ela é denominada ativa quando os valores são mensurados durante a respiração e passiva quando uma corrente de ar externa é administrada através da cavidade nasal. A rinomanometria anterior mensura as variações de pressão na entrada da narina, enquanto a rinomanometria posterior o faz na faringe. A rinomanometria anterior ativa (RMAA) é a mais empregada entre elas, por ser de mais fácil realização e a menos invasiva (Schumacher,1989;Nathan,2005). Na RMAA, cada narina é mensurada separadamente. Dois dispositivos são acoplados aos vestíbulos nasais, sendo a narina em avaliação conectada ao pneumotacógrafo, um tipo de resistor que induz a fluxo laminar, e a contralateral ao transdutor de pressão que, pela oclusão da narina, permite a avaliação da pressão retronasal ou narinocoanal (Nathan,2005). Quando o paciente respira ocorre movimentação do ar através do pneumotacógrafo e então o fluxo é determinado. Após o registro adequado de uma narina, os instrumentos são invertidos para se registrar o lado contralateral (Figuras 3 e 4).
Por suas características, a RMAA não é passível de ser realizada em pacientes com perfuração de septo e com obstrução completa de uma narina. A presença de grande quantidade de secreção na cavidade nasal ou de obstrução acentuada também podem impossibilitar a mensuração da resistência, induzindo a erros, como a superestimação desses valores (Nathan, 2005).
Avalia-se o fluxo inspiratório e o expiratório separadamente para cada cavidade nasal que vai de 0 a 300cm³/seg. Nesse estudo a pressão utilizada foi de 100 PA para as fases inspiratória e expiratória. O registro da curva de pressão X fluxo foi obtido automaticamente pelo aparelho e apresentado pelo software na tela do computador. A unidade de registro utilizada foi de cm3.s-1.
Algumas variáveis devem ser mencionadas como potenciais fontes de viés ou influenciadoras na resistência nasal. São elas: ciclo nasal, postura do paciente, exercícios físicos, ar frio e ingestão de álcool (Dallimore e Eccles,1977; Hasegawa e Saito, 1979; Forsyth et al., 1983;Cole et al.,1983; Eccles e Tolley, 1987; Schmidt et al., 1999). Especialmente em relação ao ciclo nasal, pois em casos em que a resistência nasal está aumentada, pode haver problemas com a consistência do exame. Durante a realização do exame, se for notado um discreto escape de ar entre a narina e o tubo, a medida deve ser descartada e o teste refeito. Alguns autores advogam colocar até gel para fixação de eletrodos de eletrocardiograma na oliva que entrará em contato com a narina a fim de promover uma vedação mais eficiente e diminuir o escape de ar (Lam e James, 2006). Uma situação comum que pode afetar muito a resistência nasal é a presença de muco na cavidade. Neste caso, é solicitado para o paciente assuar o nariz antes de cada mensuração.
Considera-se para efeitos comparativos significantes uma variação de pelo menos 20% da resistência entre dois momentos consecutivos (Nathan,2005).
4.4.5- Vasoconstrictor nasal
O uso do vasoconstritor tópico foi utilizado para obtenção de uma mudança brusca da permeabilidade nasal. Por ser um α-agonista, favorece a diminuição da resistência para passagem do ar através das fossas nasais por promover uma redução do volume sanguíneo das mucosas e, consequentemente, uma redução do tamanho dos cornetos e dos tecidos eréteis septais. Estas alterações causam uma situação de mudança brusca do padrão de fluxo de ar. Em inúmeros trabalhos e estudos, esta foi a maneira utilizada para provocar alterações do fluxo aéreo nasal quando se almejou avaliar o grau de obstrução nasal
sem o efeito da mucosa e do ciclo nasal(Holmstrom et al., 1990; Panagou et al., 1998; Hilberg e Pedersen, 2000; Hilberg, 2002; Stalling-Schwanz et al., 2005;Teixeira et al., 2011a,b). A sua utilização não estará livre de efeitos colaterais, mesmo que raros, principalmente sobre o sistema cardiovascular. Neste estudo foi utilizado a Oximetazolina 0,05%, em aplicações tópicas de 5 gotas em cada narina. Assim, foi devidamente explicado aos participantes a possibilidade de ocorrência de arritmias cardíacas e ou surtos de hipertensão arterial, ficando o Médico Pesquisador inteiramente responsável, no ambiente hospitalar, em dar suporte caso fosse necessário.
4.5- Metodologia estatística
Foi realizada análise exploratória de dados através de medidas resumo (média, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem). A comparação entre as medidas antes e após a vaso constrição foi realizada através do teste de Wilcoxon. A correlação entre as variáveis numéricas foi avaliada através do coeficiente de Spearman. A comparação entre os métodos em relação à porcentagem de variação foi realizada através de ANOVA para medidas repetidas, com a variável resposta transformada em postos. A concordância do pico de fluxo nasal inpiratório com os outros exames foi avaliada através do coeficiente Kappa. A correlação da porcentagem de variação do pico de fluxo nasal inspiratório com as variáveis categóricas da anamnese foi avaliada através do teste de Mann-Whitney. A sensibilidade e especificidade da porcentagem de variação do pico de fluxo nasal inspiratório em relação à escala visual analógica foram avaliadas através da curva ROC (Receiver Operating Characteristic Curve). O nível de significância considerado nas análises foi de 0,05.
RESULTADOS
A apresentação dos resultados prioriza demonstrar as comparações entre os parâmetros que efetivamente apresentaram significância estatística (p<0,05) e tiveram maior relevância no presente estudo. Outras variáveis com suas respectivas associações e comparações podem ser consultadas no resultado completo da análise estatística presente em anexo 4.
A distribuição por frequência e porcentagem das variáveis categóricas, conforme observadas na tabela 1 mostram uma prevalência de sujeitos do sexo feminino (61,54%) em comparação com o sexo masculino (38,46%). O aspecto hipocorado da mucosa nasal foi verificado em 35,06% dos sujeitos avaliados. Relataram obstrução nasal eventual cerca de 25,97% dos sujeitos. O mesmo percentual foi observado quanto à queixa de prurido nasal. O sintoma de espirros foi verificado em 19,48% dos sujeitos. Somente 6,5% (5 sujeitos) eram tabagistas, e um voluntário informou ser portador de bronquite. Demais resultados podem ser conferidos no quadro 2 em anexo 4.
Na Tabela 2 podem ser observados o efeito do vasoconstrictor nas variáveis numéricas para cada exame (Wilcoxon). Dos 13 parâmetros avaliados, as variáveis rinométricas relacionadas ao primeiro entalhe no rinograma (dist1, MCA1, Vol1), que correspondem ao vestíbulo nasal, se mostraram com uma variação percentual nos dois momentos sem significância estatística. O mesmo ocorreu com a variável volume do segundo seguimento. Nos demais parâmetros avaliados, a variação percentual foi significante (p<0,05). Houve aumento percentual de 14,12% no pico de fluxo nasal inspiratório (151,99 L/min pré vaso e 171,09 pós vaso). Foi verificado aumento percentual de 15,42% na menor área de secção transversal para o segundo seguimento (MCA2) e de 7,99% do volume total. Houve aumento do fluxo inspiratório de 31,29% (Finsp) com diminuição da resistência inspiratória em 21,15%. A EVA apresentou variação pontual de -2,29 pontos (valores de 3,42 pré-vaso e 1,13 pós-vaso). A listagem completa está no quadro 1 em anexo.
Tabela 1- Distribuição por frequência e porcentagem das variáveis categóricas.
Variável Frequência (n) Percentual Perdas
Sexo M F 30 48 38,46 61,54 - Rinorréia N S 62 15 80,52 19,48 1 Aspecto da mucosa corada pálida 50 27 64,94 35,06 1
Obstrução nasal eventual N S 57 20 74,03 25,97 1 Prurido nasal N S 57 20 74,03 25,97 1 Espirros N S 62 15 80,52 19,48 1 Tabagista N S 72 5 93,51 6,49 1
Tabela 2- O efeito do vasoconstrictor nas variáveis numéricas para cada exame
(Wilcoxon).
Dist2: distância narina-segundo entalhe (RA);
MCA2: minimal cross sectional área do segundo entalhe (RA); Vol3: volume da cavidade nasal da narina até o terceiro entalhe (RA); Rinsp: resistência inspiratória (RNM);
Finsp: fluxo inspiratório (RNM); PFNI: pico de fluxo nasal inspiratório;
EVA: escala visual analógica para obstrução nasal; SV: sem vasoconstrictor;
CV: com vasoconstrictor.
Variável N Média DP p-valor
Dist2 SV (cm) Dist2 CV Variação % 77 77 2,26 2,21 -1,78 0,21 0,22 0,0107 MCA2 SV (cm2 ) MAC2 CV Variação % 77 77 0,53 0,59 15,42 0,14 0,16 <0,001 Vol3 SV (cm3 ) Vol3 CV Variação % 77 77 2,53 2,70 7,99 0,42 0,38 <0,001 Rinsp SV (PAcm3 s-1 ) Rinsp CV Variação% 77 77 0,71 0,50 -21,15 0,53 0,28 <0,001 FinspSV (cm3 s-1 ) Finsp CV Variação% 78 77 197,95 251,18 31,29 66,11 90,61 <0,001 PFNI SV (L/min) PFNI CV CV Variação % 78 78 151,99 171,09 14,12 43,75 49,68 <0,001 EVA SV EVA CV Variação pontual 78 78 3,42 1,13 2,29 2,07 1,28 <0,001
Das 12 correlações possíveis entre o PFNI e os parâmetros anatômicos (rinometria), de fluxo (rinomanometria) e subjetivos (EVA), foi encontrada forte correlação somente com EVA (ρ= 0,6884). Volume até o terceiro entalhe (ρ=-0,33516), mínima área de secção transversal para o segundo entalhe (MCA2) e o volume até o segundo entalhe (Vol2) a correlação encontrada foi fraca. Com os outros parâmetros, no teste de Spearman não houve significância. A listagem completa encontra-se no quadro 3 em anexo 4.
Tabela 3- Correlação de Spearman da porcentagem de variação entre os exames
EVA Vol 3 Vol 2 MCA2
PFNI (p-valor) ρ <0,001 0,6884 0,031 -0,33516 0,0436 -0,23215 0,0184 -0,26989
ρ: coeficiente de variação de Spearman. Valores próximos de 1 indicam alta correlação positiva
entre as duas variáveis; valores próximo de -1 indicam alta correlação negativa entre as variáveis; valores próximos de 0 indicam não correlação linear entre as variáveis. ( n=76)
No quadro 1 observa-se a comparação entre os exames em relação à porcentagem de variação média entre os momentos pré e pós vasoconstrictor (ANOVA). Esse resultado chama atenção pela correspondência entre as variáveis. Foi encontrado um aumento de 13,67% na média de variação do PFNI. Esse valor corresponde com 14,52% de aumento do MCA2, 31,65% de aumento no fluxo inspiratório (Finsp) e com uma diminuição da resistência nasal (Rinsp) de 21,11%.
O quadro 2 mostra a correlação do PFNI com a EVA em relação aos quartis da porcentagem de variação. Inicialmente foram feitas tentativas de correlação entre todas as variáveis, mas somente com a EVA apresentou significância. Todas as correlações estão listadas no quadro 5 em anexo 4.
Quadro 1- Comparação entre os exames em relação à porcentagem de variação
(ANOVA com a variável resposta transformada em postos). Variável N média D.P. p-valor
--- 1-Dist1 73 6.44 35.86 <0.001 2-MCA1 73 0.48 12.50 <0.001 3-Vol1 73 5.63 35.53 <0.001 4-Dist2 73 -1.70 12.01 <0.001 5-MCA2 73 14.58 28.16 <0.001 6-Vol2 73 -0.04 14.86 <0.001 7-Vol3 73 8.01 16.83 <0.001 8-Rinsp 73 -21.11 26.13 <0.001 9-Finsp 73 31.65 37.74 <0.001 10-Rexp 73 -25.12 28.44 <0.001 11-Fexp 73 38.93 51.19 <0.001 12-PFNI 73 13.67 20.25 <0.001
Quadro 2- Concordância do pico de fluxo nasal inspiratório e EVA em relação à
classificação nos quartis da porcentagem de variação.
Kappa = 0,4531 IC95% (0.3086 - 5977)
Coeficiente Kappa: <0.00 → pobre; 0.00-020 → leve; 0.21-0.40 → razoável; 0.41-060 → moderada; 0.61-0.80 → substancial; 0.81-1.00 → quase perfeita.
Na tabela 4 estão demonstradas as medidas de posição e dispersão de variação do PFNI em relação aos dados da anamnese e o resultado da comparação entre as categorias. Dos 13 parâmetros escolhidos, somente tiveram significância as variações pré e pós-vasoconstrictor nos indivíduos portadores de obstrução nasal (p-valor 0,022) e prurido nasal (p-valor 0,020). Em relação a obstrução nasal, os indivíduos que não relataram ser obstruídos tiveram uma variação percentual do PFNI de 11,16% e nos que relataram esse sintoma tiveram uma variação média de 22,55%. Já nos portadores de prurido nasal, os indivíduos que relataram não ter esse sintoma tiveram uma variação percentual do PFNI de 12,17%, ao passo que
