Cuidados com proteção radiológica durante tomografia
computadorizada multslice em gestante no diagnóstico complementar de
displasia tanatofórica fetal.
José Thiago de Souza de Castro1, Rogério Aparecido de Lima2 e Josias dos Santos
Ferreira3
1 Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Hospital de Clínicas (HC) Departamento de Radiologia Rua Vital Brasil, 251 - Cidade Universitária,
Campinas- SP. CEP 13083-888
i thiagoc(£jhc .unicamp ,br
2 Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Hospital de Clínicas (HC) Departamento de Radiologia Rua Vital Brasil, 251 - Cidade Universitária,
Campinas- SP. CEP 13083-888
rxroger(£jhc.unicamp.br
3 Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Hospital de Clínicas (HC) Departamento de Radiologia Rua Vital Brasil, 251 - Cidade Universitária,
Campinas- SP. CEP 13083-888
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ABSTRACT
Thanatophoric Dysplasia is a rare genetic disorder that leads to the normal growth of the individual leaving him with short stature deterrent. Patients with this syndrome have disproportionately short limbs, with extra skin folds, narrowing chest, small ribs, underdeveloped lungs and hydrocephalus. The Thanatophoric Dysplasia can be diagnosed by ultrasonography (US), with approximately 23 weeks of gestation. If there is suspicion of a lethal skeletal dysplasia CT with 3D reconstruction canbe suggested. In the use of CT Multslice 3D for prenatal diagnosis of Thanatophoric Dysplasia, one should take into account the radiation dose. To reduce the radiation dose in the pregnant woman and her fetus, it is possible to employ a chain of smaller pipe without compromising the picture quality through automatic exposure control (AEC) which is based on the principle of CT Multslice. AEC Such systems are designed to adjust the tube current according to the patienfs shape, size, and attenuation of X-rays. One study compared the use of 2D-US and 3D-CT completion is lower cost and the absence of radiation in the US, the method is dependent on the volume of amniotic fluid and fetal position. The 3D-CT can demonstrate all fetal skeleton. The 2D US provided correct diagnosis in four of the six cases studied, while 3D-CT yielded the correct diagnosis in all six cases.
1. INTRODUÇÃO
Estudos sobre o risco de desenvolvimento de câncer causado pelos efeitos da radiação provêm de dados de sobreviventes de ataques nucleares. Pacientes submetidos a doses de radiação média de 40 mSv, que corresponde a uma Tomografia Computadorizada (TC) de abdome com quatro fases, apresentam aumento do risco de desenvolvimento de diversos tipos de neoplasias (Preston DL, 2007) . O risco da radiação associado com a exposição do paciente de rotina ou acidental a tomografia computadorizada tornou-se um tópico manchete nos últimos anos.
Pesquisas recentes têm focado em métodos para reduzir a dose de TC, especialmente para as populações radiossensíveis, como crianças e mulheres grávidas. Quando uma tomografia computadorizada é realizada em uma paciente grávida, o protocolo precisa ser projetado cuidadosamente para garantir que os benefícios superam os riscos de radiação de diagnóstico potenciais (Gu J., 2009).
No Hospital Geral de Massachusetts (MGH), Boston, MA, vários exames de TC em pacientes grávidas foram realizados utilizando Tomografia Computadorizada Multslice (TCM). Dor no quadrante inferior direito, com suspeita de apendicite foi a razão para a maioria (58%) dos exames de tomografia computadorizada abdominal-pélvica realizados em pacientes grávidas. Trauma (16%) e dor abdominal não específica (13%) compreendeu as outras indicações . (Goldberg-Stein S. L. B., Body CT in pregnancy: how to best minimize fetal radiation exposure., 2008).
Este trabalho apresenta uma breve revisão da literatura a respeito do uso da tomografia computadorizada multslice 3D no diagnóstico complementar de displasias esqueléticas, especialmente a displasia tanatofórica, que pode ser fatal. A preocupação com a proteção radiológica deve ser primordial, para reduzir a probabilidade de efeitos estocásticos para a gestante e o feto.
2. DESENVOLVIMENTO
2.1 Dose de radiação
Jianwei descreve a avaliação de doses fetais após exames de tomografia computadorizada, utilizando métodos Monte Carlo. Três esquemas clínicos retrospectivos TCM foram consideradas adequadas por três fantomas de pacientes grávidas que representam 3, 6 e 9 meses de gestação. As comparações foram feitas com doses fetais de procedimentos de TC com corrente do tubo constante. Verificou-se que os três esquemas de modulação da corrente do tubo pode reduzir doses fetais por 14, 18 e 25%, respectivamente (Jianwei Gu, 2013).
Para reduzir a dose de radiação para a gestante e seu feto, é possível empregar uma corrente do tubo menor, sem comprometer a qualidade da imagem através de controle automático de exposição (AEC) que se baseia no princípio da Tomografia Computadorizada Multslice (TCM). (Giacomuzzi S. M., 1996) (Gies M., 1999) (Kalender WA, 1999). Tais sistemas AEC são projetados para ajustar a corrente do tubo de acordo com a forma paciente, de tamanho e a atenuação dos raios X (Gies M., 1999).
Para conseguir reduzir a dose de radiação no feto é possível reduzir o campo de aquisição ao tamanho do feto, reduzir o mAs, reduzir o kVp, aumentar a espessura de corte, utilizando a modulação de dose, e quando possível utilizar softwares que conseguem reduzir o ruído da imagem e com consequentemente melhora na resolução da imagem mesmo com baixa dose de radiação. Há estudos em que o feto recebe dose mínima de radiação, chegando a receber apenas 0,05 mGy, com imagem fmal de boa qualidade diagnóstica (Tsutsumi S, 2008).
2.2 Displasia esquelética
Displasias esqueléticas constituem um grupo heterogêneo de distúrbios que afetam o crescimento e desenvolvimento do sistema músculo-esquelético. Baseado em radiológico pós-natal classificação, mais de 150 entidades diferentes foram descritos (Azouz EM, 1998). A prevalência de displasias esqueléticas é baixa, sendo aproximadamente 3,2 em cada 10.000 nascidos vivos (Dugoff L, 2000). Rotina de ultrassom convencional é o principal método de triagem pré-natal para doenças esqueléticas, identificando anormalidades dos ossos fetais, principalmente o encurtamento de ossos longos (De Pellegrin MP, 2000) (Doray B, 2000). No entanto, devido à complexidade e à grande variedade destas doenças, o diagnóstico pré-natal preciso de displasias esqueléticas continua a ser um desafio, com apenas cerca 65% dos casos a ser diagnosticada com precisão pela ultrassonografia bidimensional convencional (2D-US) (Doray B, 2000) (Parilla BV, 2003).
A Displasia Tanatofórica (DT), é uma rara doença genética que impede o crescimento normal do indivíduo deixando-o com baixa estatura, sendo uma das displasias esqueléticas letal mais frequente (Pazzaglia UE, 2014). A DT é uma doença esquelética com alta taxa de mortalidade no período neonatal (Tsutsumi S, 2008) (Pazzaglia UE, 2014). Exames ultrassonográficos pré-natais realizadas com aproximadamente 23 semanas de gestação podem revelar o encurtamento dos membros do feto, redução da cavidade torácica e uma presença de deformidade no crânio (Tsutsumi S, 2008). Nesse caso onde há suspeita de uma forma letal de displasia esquelética a TC com reconstrução 3D pode ser sugerida (Tsutsumi S, 2008). É importante que os pais sejam informados sobre os riscos da TC através de um termo de consentimento. As Figuras 1 e 2 demonstram um caso de displasia tanatofórica.
Figura 1: Ossos longos encurtados, fêmur com encurvamento característico e região proximal de conformação típica bilateralmente. Platispondilia grave generalizada, bacia com aspecto quadrangular dos ilíacos e estreitamento característico da sua porção inferior. Padrão compatível com diagnóstico de
Displasia Tanatofórica.
Osteogênese Imperfeita (01), ou "doença dos ossos frágeis", é um distúrbio hereditário conjuntivo em que o defeito causador está diretamente relacionada ao colágeno tipo I. As características clínicas da 01 geralmente incluem baixa massa óssea e redução da força material ósseo, resultando em fragilidade óssea e fácil suscetibilidade a fraturas, deformidade óssea e deficiência de crescimento. Estas mutações alteram a estrutura ou a quantidade de colágeno tipo I e causar um fenótipo esquelético variando de subclínica a letal (Antonella Forlino, 2011). As Figuras 3 e 4 demonstram um caso de osteogênese imperfeita.
Figura 2. TC-3D. Idade gestacional: 28 semanas. Ossos longos encurtados, alargados e encurvados sugerindo múltiplas fraturas. Crânio completamente desmineralizado, costelas finas, apresentando
fraturas em toda sua extensão. Padrão compatível com diagnóstico de Osteogênese Imperfeita.
2.3 Vantagens da TC
Um estudo comparou uso da ultrassonografia (US) 2D e a tomografia computadorizada 3D de feto e concluiu que a grande vantagem do US 2D é o menor custo e a ausência de irradiação fetal. No entanto, este exame é mais dependente do volume de líquido amniótico e posição fetal. No terceiro trimestre, a TC 3D pode demonstrar todo esqueleto fetal, enquanto o US 2D possui demonstração limitado a partes específicas fetais (RUANO, MOLHO, ROUME, & VILLE, 2004). Ruano et al. Ainda concluiu que o US 2D nos forneceu um diagnóstico correto em quatro dos seis casos estudados, enquanto 3D-TC rendeu o diagnóstico correto em todos os seis casos (RUANO, MOLHO, ROUME, & VILLE, 2004).
3. CONCLUSÃO
A literatura e artigos a respeito do tema desse trabalho é escassa, especialmente no que diz respeito a dose de exposição no feto, efeitos que surgem ao longo da vida dos fetos submetidos a TCM seja em exame onde se sabia ou não que a paciente estava grávida e a região uterina foi
irradiada, e qualidade da imagem de TCM realizada na gestante. Essa é uma área que carece de mais trabalhos.
As crianças, e especialmente os fetos são mais suscetíveis à radiação, pela maior radiossensibilidade e/ou pela maior quantidade de anos a serem vividos (Brenner Dj, 2001). Como em qualquer exame que utiliza radiação ionizante, é papel do médico determinar a relação de risco e benefício. Ou seja, na prática médica os benefícios advindos de exames que expõem o paciente a radiação ionizante devem ser maiores que os riscos inerentes a esse método. Considerando esses fatores, há raras ocasiões em que o médico necessita solicitar TC em paciente gestante como em caso de trauma, tromboembolismo pulmonar, entre outras indicações. Há casos onde a TC-3D é necessária para estudar o próprio feto, como na Displasia Tanatofórica. É importante que na programação da TC o tecnólogo em radiologia programe a aquisição com a menor dose de radiação possível, considerando a qualidade mínima necessária para o diagnóstico, utilizando todos os recursos disponíveis. É possível utilizar técnicas para reduzir a dose de radiação de forma significativa. Utilizando os princípios de proteção radiológica é possível realizar a tomografia computadorizada no diagnóstico de displasia tanatofórica do feto e outras alterações fetais, reduzindo a probabilidade de efeitos estocásticos e contribuindo para o diagnóstico.
Referências
Antonella Forlino, W. A. (2011). New Perspectives on Osteogenesis Imperfecta. Nat Rev Endocrinol, 7(9): 540-557.
Azouz EM, T. A. (1998). Bone dysplasias: an introduction. Can Assoc RadiolJ, 49: 105-109.
Brenner Dj, E. C. (2001). Estimates of the cancer risks from pediatric CT radiation are not merely
theoretical: commente on "point/counterpoint: in x-ray computed tomography, techinique factors should be selected appropriate to patiente size against the proposition". Med Phys,
28.
De Pellegrin MP, M. W. (2000). Ultrasonographic evaluation of hip morphology in osteochondrodys
plasias. s. J Pediatr Orthop, 20: 588-593.
Doray B, F. R. (2000). Prenatal sonographic diagnosis of skeletal dysplasias. A report of 47 cases.
Ann Genet, 43: 163-169.
Dugoff L, T. G. (2000). Skeletal anomalies. Clin, 979-1005.
Giacomuzzi S. M., E. B. (1996). The smart-scan procedure of spiral computed tomograpy: a new
method for dose reduction. Rofo., 10-16.
Gies M., K. W. (1999). Dose reduction in CT by anatomically adapted tube current modulation. Med.
Phys, 2235-2247.
Goldberg-Stein S., L. B. (2008). Body CT in pregnancy: how to best minimize fetal radiation
radiation doses.7. Roentgenol, 146-151.
Goldberg-Stein S., L. B. (2011). Body CT in pregnancy: utilization trends, exam indications and fetal
radiation doses.7. Roentgenol, 146-151.
Gu J., C. P. (2009). Multidetector CT (MDCT) modeling for organ dose assessments of various
patient phantoms. International Conference on Advances in Mathematics, Computational Methods, and Reactor Physics;.
Jianwei Gu, X. G. (2013). Fetal doses to pregnant patients from CT with tube current modulation
calculated using Monte Carlo simulations and realistic phantoms. Radiat Prot Dosimetry.,
155 (1): 64-72.
Kalender WA, W. H. (1999). Dose reduction in CT by anatomically adapted tube current modulation.
Med. Phys, 2248-2253.
Parilla BV, L. E. (2003). Antenatal detection of skeletal dysplasias. J Ultrasound Med, 22: 255-258; quiz 259-261.
Pazzaglia UE, D. C. (2014). Thanatophoric dysplasia in a dichorionic twin confirmed by genetic
analysis at the early second trimester: A case report and literature review. Skeletal Radiol.
Preston DL, R. E. (2007). Solid cancer incidende in atomic bomb survivors: 2958-1998. Radiant Res, pp. 168: 1-64.
Reptis CA, M. V. (2014). Imaging of trauma in the pregnant patient. Radiographics.
RUANO, R., MOLHO, M., ROUME, J., & VILLE, Y. (2004). Prenatal diagnosis of fetal skeletal dysplasias
by combining two-dimensional and dimensional ultrasound and intrauterine three-dimensional helical computer tomography. Ultrasound Obstet Gynecol, 24: 134-140.
Tsutsumi S, S. H. (2008). Prenatal diagnosis of thanatophoric dysplasia by 3-D helical computed
