Rev Inic Cient e Ext. 2018; 1(Esp.5): 443-50 REVISÃO
BOLSA FAMÍLIA E FEDERALISMO: UMA RELAÇÃO COM AS CONDIÇÕES DE SAÚDE PÚBLICA
NACIONAL
BOLSA FAMÍLIA AND FEDERALISM: A RELATION WITH THE NATIONAL PUBLIC HEALTH
CONDITIONS
Victor de Souza Oliveira Lopes1, Keylla Dennyse Celestino da Silva2,Carlos Alberto Martins da Silva3, Kelly Pereira Guedes4,José Gilson das Chagas5, Rogério Boueri Miranda6
RESUMO
Trata-se de um estudo de caso a respeito do Programa Bolsa Família (PBF). A partir de uma compreensão mais aprofundada do arranjo federativo brasileiro, avaliou-se o comportamento de um indicador de saúde, a mortalidade infantil pós-neonatal (MIPN), e os contrastes nacionais. A principal hipótese deste artigo é a de que o PBF consegue induzir uma melhoria nas condições de saúde pública em todo o território nacional, notadamente as perceptíveis através do MIPN. Foram utilizados dados secundários fornecidos pelo Ministério da Saúde para a realização de uma análise exploratória e descritiva sobre aquele indicador. Conclui-se que, devido às contrapartidas cobradas dos beneficiários do PBF, o programa direta e indiretamente contribui para a melhoria das condições de saúde da população brasileira, mas que há outros fatores determinantes na variação das taxas de mortalidade pós-neonatal.
Descritores: Programa bolsa família; Federalismo; Serviços públicos; Mortalidade infantil; Saúde pública.
ABSTRACT This paper is a case study on Bolsa Família Program (PBF). Based on a more in-depth understanding of the Brazilian federal arrangement, it has been evaluated the behavior of a health indicator, post-neonatal infant mortality (MIPN) and national contrasts. The main hypothesis of this article is that the PBF can induce an improvement in public health conditions throughout the national territory, especially those perceived through the MIPN. Secondary data provided by the Ministry of Health were used to conduct an exploratory and descriptive analysis of this indicator. It has been concluded that due to the counterparts collected from the PBF beneficiaries, the program directly and indirectly contributes to the improvement of the health conditions of the Brazilian population, but there are other determining factors in the variation of the post-neonatal mortality rates.
Descriptors: Bolsa família program; Federalism; Public service; Infant mortality; Public health.
Como citar: Lopes VSO, Silva KDC, Silva CAM, Guedes KP, Chagas JG, Miranda RB. Bolsa familia e
federalismo: uma relação com as condições de saúde pública nacional. Rev Inic Cient Ext. 2018;1(Esp.5):443-50. 1.Bacharel em Ciên cias Contábeis. M estre em Administração. Faculdad e de Ciências e Educação Sen a Aires. Goiás, Brasil.
2.Bacharel em Ciên cias Contábei s. M estre em Ciências Contáb eis. F aculdad e de Ciên cias e Educação Sen a Aires. Goiás, Brasil. keylla@lsauditores.com
3.Bacharel em Ciên cias Contábeis. M estre em Ciências Contáb eis, F aculdad e de Ciên cias e Educação Sen a Aires. Goiás, Brasil. 4. Bacharel em Ciên cias Econômic as. Doutora em Economia. Faculdade d e Ciências e Educação Sena Aires. Goiás, Brasil. 5. Bacharel em Ciên cias Contábeis. M estre em Ciências Contáb eis, F aculdad e de Ciências e Educação Sen a Aires. Goiás, Brasil. 6. Bacharel em Ciën cias Econômicas. Doutor em Economia. In stituto de Pesquisa Econômica Aplicad a(IPEA). Distrito Federal, Brasil.
3Psic Doutor em Economia pela Universidade de Brasília. Professor da Faculdade Sena Aires. E-mail:
georgehmc@outlook
Doutoranda em Ciências da Educação pela Universidad Nacional de La Plata. Professora da Faculdade Sena Aires. E-mail: reginaadm@uol.com.br
rmagem. Faculdade de Ciências Sena
ólogo. Mestre em Psicologia. Faculdade de Ciências e Educação Sena Aires
4Pedagoga. Especialista Faculdade de Ciência Sena Aires
¹ Acadêmica de Enfermagem. Faculdade de Ciências Sena Aires nane.bm@hotmail.com
2 Academico de Enfermagem. Faculdade de Ciências Sena
3 Psicólogo. Mestre em Psicologia. Faculdade de Ciências e Educação Sena Aires 4Pedagoga. Especialista Faculdade de Ciência Sena Aires
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INTRODUÇÃO
A eficiência do Estado na realização de suas atividades típicas é importante para que as necessidades da população brasileira sejam adequadamente atendidas. Nesse sentido, o governo deve melhorar a sua forma de atuação, seja no planejamento, na execução ou na avaliação das políticas públicas, a fim de aperfeiçoar os resultados oriundos da utilização dos recursos arrecadados da sociedade.
A forma como o Estado se organiza no Brasil é a federativa, modelo utilizado no país a mais de um século. Essa organização, inclusive, é considerada uma cláusula pétrea, insuscetível de alteração mesmo por emenda à constituição, conforme disposto no inciso I do § 4º do art. 60 da Constituição Federal de 1988.
O Brasil possui uma estruturação em três níveis (União, estados e municípios) com uma ampla autonomia dos municípios aliada a um baixo controle do estado sobre as questões locais.1 Em razão
dessa estruturação, as principais políticas públicas brasileiras são implementadas envolvendo essas três esferas de governo, o que torna essa estrutura complexa e suscetível a diversas disfunções que podem reduzir os impactos esperados das políticas públicas ou até mesmo inviabilizá-las.
O aumento das demandas sociais e da provisão dos serviços públicos, somados a uma elevada complexidade de coordenação entre os níveis de governo, tornou mais necessária uma coordenação dessas relações.2 Essa complexidade possibilita que os entes federativos tomem decisões divergentes
sobre os mesmos assuntos, o que torna a atividade de coordenar essas relações ainda mais complexa. A Constituição Federal de 1988 em seu artigo 3º, inciso III dispõe que um dos objetivos fundamentais da República Federativa do Brasil é erradicar a pobreza e a marginalização e reduzir as desigualdades sociais e regionais. Além deste, outros dispositivos da mesma norma, a exemplo do artigo 43, do artigo 165, § 7º e do artigo 170, inciso VII, os quais estabelecem que o governo deverá reduzir as desigualdades sociais e regionais.
Nesse contexto, o governo federal dispõe de mecanismos que buscam a redução da pobreza e da desigualdade econômica. Um desses mecanismos é o Programa Bolsa Família (PBF), criado no ano de 2003 e formalizado pela Lei nº 10.836, de 9 de janeiro de 2004.3 Esse programa transfere renda de
forma condicionada para auxiliar as famílias consideradas pobres e extremamente pobres em todo Brasil. A forma federativa do Brasil impacta nas decisões dos gestores governamentais e em como as políticas públicas são produzidas e geridas em todo território nacional.2 De acordo com o Ministério do
Desenvolvimento Social e Agrário (MDSA), o Bolsa Família possui gestão descentralizada, com atribuições de execução da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios.4
Nesse processo, o MDSA é o responsável em nível federal pelo PBF, enquanto a Caixa Econômica Federal (CEF) executa os pagamentos. Os municípios são responsáveis por inscrever a pessoas de sua região no Cadastro Único, o que é um pré-requisito para participar do PBF, mas isso não implica adesão imediata das famílias ao programa. Para esse fim, o MDSA seleciona mensalmente, de forma automatizada, as famílias que serão incluídas para receber o benefício.
Apesar disso, em razão da carência de recursos humanos capacitados nos municípios, a CEF acaba tendo maior participação na execução do PBF, exercendo atividades que extrapolam a simples execução dos pagamentos, com atividades relacionadas a informações sobre o programa e auxílio na sua operacionalização.
Os objetivos do PBF são: combater a fome e promover a segurança alimentar e nutricional; combater a pobreza e outras formas de privação das famílias; promover o acesso à rede de serviços públicos, em especial, saúde, educação, segurança alimentar e assistência social.
O Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – IPEA realizou diversos estudos sobre o programa Bolsa Família, sendo um deles denominado Bolsa Família 2003-2010: avanços e desafios (IPEA, 2010), em que foram verificados vários aspectos do programa, dentre eles: o impacto do programa sobre a desigualdade e a pobreza; o impacto sobre a frequência à escola; análise da heterogeneidade do programa na oferta de trabalho dos homens e das mulheres. Além dessas análises, foram apresentados estudos comparativos com outros países, entre eles México, Chile e Uruguai.4
Estudos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD)sobre os efeitos do Bolsa Família nos seus participantes indicam: as taxas de frequência escolar de crianças de 6 a 17 anos foi 19,9% maior nas famílias beneficiárias do programa. Em relação à saúde, no período de 2005 a 2009 houve aumento nos índices de cobertura de vacinação para 82% nos beneficiários, 3% superior aos não participantes do programa.
Rev Inic Cient e Ext. 2018; 1 (Esp.5): 443-50 445 Outra análise relacionada ao Bolsa Família é a do seu impacto no desempenho eleitoral de
candidatos ou dos partidos políticos que estão no exercício do governo.5,6,7 Grande parte dos estudos
desse programa relacionados com o desempenho eleitoral encontraram influência direta para a reeleição do governante.
Afirmam-se que programas assistenciais bem implementados contribuem além da simples redução da pobreza, pois possibilitam a sensação de inclusão social e de eficácia do programa em seus beneficiários.8
O PBF foi responsável por repassar aos seus beneficiários R$ 26,6 bilhões em 2014 e R$ 26,9 bilhões em 20015. Assim, considerando a materialidade e a relevância do PBF para a população beneficiária, bem como os impactos na melhoria das condições socioeconômicas da população, pretende-se fazer uma análise comparativa do indicador mortalidade infantil pós-neonatal (MIPN) dentre as diferentes regiões geográficas do Brasil, no período de 2004 até 2011. Para isso, serão utilizados dados do Ministério da Saúde disponibilizados livremente em seu site na internet.
Federalismo
A Federação é a organização político-territorial baseada no compartilhamento das decisões e da legitimidade entre os níveis de governo, que teve origem nos Estados Unidos em 1787.2 Nos Estados
Unidos a federação foi formada a partir de um pacto de entidades autônomas que concordaram em perder um pouco de autonomia em troca de criar um ente maior que congregasse todas entidades territoriais. Diversamente, no Brasil houve o desmembramento do todo "União" para criar os estados.
Apesar de haver controvérsias sobre as principais características dos sistemas federativos, há duas principais características que são consensuais entre os autores: divisão territorial de poder governamental e o desenho constitucional de suas relações.1 Essas duas características possibilitam a
estruturação e sustentabilidade do sistema federativo em uma nação.
A definição do termo federação está ligada á sua origem no latim: foedus, que significa pacto. Essa configuração permite a existência de mais de um ente no mesmo território, compartilhando interdependência e responsabilidades de forma mais contratual que hierárquica, com divisão de funções e poderes entre os entes relacionados.9
Conforme exposto no tópico anterior, a forma como o Brasil se organiza politicamente e administrativamente impacta na sua capacidade de gerir as políticas públicas. Assim, o país tem passado por mudanças com o objetivo de descentralizar - à exceção da previdência - as atividades da política social (educação fundamental, assistência social, saúde, saneamento, e habitação).10 Essa realidade
diferencia-se da existente no início da década de 90, quando a gestão de todas as políticas era centralizada pelo governo federal.
O controle exercido pelo governo federal é necessário para que o PBF tenha alguma uniformidade e possa ser adequadamente implementado em todo território nacional. Essa função de coordenação que coube ao governo central, revela as grandes desigualdades entre os diversos municípios, heterogêneos em estrutura, nível econômico e capacidade administrativa para gerir essa política pública. Entende que a implementação de políticas nacionais depende em grande parte da coordenação da União, de seus instrumentos institucionais para incentivar os níveis subnacionais a seguirem os objetivos gerais traçados.11 Na mesma linha, Abrúcio assevera que o sucesso das políticas
públicas em um Estado federal depende da capacidade de instaurar mecanismos de controle mútuos e de coordenação entre os níveis de governo.2
Nesse sentido, apesar dos esforços da Constituição de 1988 para descentralizar as políticas sociais, o governo federal passou a coordenar essas políticas, com o objetivo de uniformizar a implementação e facilitar sua gestão.12 Concluiu-se que o constitucionalismo brasileiro não foi capaz de
sustentar o regime democrático nem solucionar o problema das desigualdades econômicas entre as regiões.1
Tem como hipótese central derivada de seu artigo que a capacidade do governo central do Brasil para evitar a atuação dos governadores determinou o sucesso do fornecimento de bens públicos em toda a federação em matéria de política de proteção social não contributiva.13
O nível central de governo tem papel fundamental em processos de descentralização de políticas públicas, tanto na direção quanto na coordenação da formulação, reforma e implementação dessas políticas. A autora retrata essa situação como um paradoxo, pois, de um lado, busca-se descentralizar as políticas públicas do governo federal para os municípios, por outro lado, o governo central fica responsável por controlar todo o processo, normatizando e regulando-o.
Rev Inic Cient e Ext. 2018; 1 (Esp.5): 443-50 446 compartilha diversas competências entre os entes, o que acaba resultando em inércia para atuarem em
questões relevantes e dificulta a cobrança e responsabilização por essa ausência de ação do Estado, já que não fica claro quem é o ente responsável por executar determinadas atividades.2
Os principais problemas do federalismo brasileiro estão relacionados com a dificuldade em lidar com redirecionamento de políticas públicas e de lidar com questões macroeconômicas não previstas pelos constituintes de 1988. Estes fatores são mais relevantes que os problemas decorrentes do desenho constitucional, o que mostra o distanciamento entre dispositivos da constituição e a realidade econômica e política do país, que se sobrepõem em detrimento das previsões da constituição .1
Outro ponto abordado pela autora é a dificuldade de se alcançar o objetivo do federalismo cooperativo, em razão da diferença nas capacidades de implementação de políticas públicas pelos entes subnacionais, decorrentes da disparidade financeira, técnica e de gestão e também devido à ausência de mecanismos que estimulem a efetiva cooperação, o que resulta em um sistema altamente competitivo, distorcendo a proposta de cooperação prevista constitucionalmente.
O Programa Bolsa Família
Conforme relatado, o PBF é uma importante política social existente no Brasil para combater a desigualdade socioeconômica no país, que tem uma elevada desigualdade histórica. O programa objetiva reduzir a pobreza e melhorar a condição de vida da população beneficiária e é um dos maiores programas de transferência de rendas do mundo, atingindo cerca de 13,9 milhões de famílias no Brasil.
O PBF foi criado em 2003 e resultou da unificação de quatro programas de transferência de renda: Bolsa Escola, Bolsa-Alimentação, Programa Cartão Alimentação e Auxílio-Gás.
O programa possui três dimensões, a primeira para o alívio imediato da pobreza, com a transferência direta de renda. A segunda objetiva assegurar os direitos sociais: saúde, educação e assistência social por meio do cumprimento de condicionalidades. Finalmente, a integração do programa com outros programas para que seja possível superar a condição de pobreza das famílias.
O PBF é destinado às famílias que se encontrem em situação de pobreza ou de extrema pobreza e que possuam renda mensal de até R$ 85,00 por pessoa (extrema pobreza) e renda mensal entre R$ 85,01 e R$ 170,00 por pessoa (pobreza). As famílias pobres participam do programa, desde que tenham em sua composição gestantes e crianças ou adolescentes entre 0 e 17 anos.
A figura 01 abaixo apresenta ações previstas no PBF para serem implementadas com o objetivo de atuar em seu público alvo e possibilitar melhorias socioeconômicas nessa população, conforme a seguir:
Figura 1- Ações previstas e resultados esperados do PBF. 2018. Ações
Impactos Foco
Mortalidade Infantil
A taxa de mortalidade pós-neonatal, também chamada taxa de mortalidade infantil tardia ou coeficiente de mortalidade pós-neonatal, é um indicador do Ministério da Saúde que determina o número de óbitos de 28 a 364 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado no Ministério da Saúde.
Este indicador pode ser interpretado como uma estimativa do risco de um nascido vivo morrer dos 28 aos 364 dias de vida. Ele também, de maneira geral, denota o desenvolvimento socioeconômico e a infraestrutura ambiental, que condicionam a desnutrição infantil e as infecções a ela associadas. O acesso e a qualidade dos recursos disponíveis para atenção à saúde materno-infantil são também
- Condicionantes de educação (crianças matriculadas, frequência mínima às aulas);
- Transferência de recursos
conforme a renda e a estruturação familiar;
- Condicionantes de saúde (exames pré-natais, vacinação, alimentação).
Famílias em situação de extrema pobreza ou pobreza. Redução da extrema pobreza e da pobreza, melhoria dos indicadores socioeconômicos da família e da região.
Rev Inic Cient e Ext. 2018; 1 (Esp.5): 443-50 447 determinantes da mortalidade nesse grupo etário. É importante registrar que quando a taxa de
mortalidade infantil é alta, a mortalidade pós-neonatal é, frequentemente, o componente mais elevado no Ministério da Saúde.
Examina-se o efeito combinado do acesso à atenção primária mediante o Programa de Saúde Familiar (PSF) e as transferências condicionadas de renda do PBF sobre a mortalidade infantil pós-neonatal no Brasil. Seus resultados indicam que conforme a cobertura do PBF aumenta, a associação entre uma maior cobertura do PSF com uma menor taxa de MIPN também cresce.14 Conclui que o efeito
do PSF depende da ampliação do PBF.
Apontam, em sua extensa revisão de literatura, uma redução nos últimos anos dos índices de mortalidade pós-neonatal, índice fortemente relacionado com: condição econômica, educação, saneamento básico, acesso à água tratada e acesso aos serviços de saúde.15 De acordo com as autoras,
melhoria desse índice de mortalidade ocorre com as políticas públicas efetivas de saúde e de desenvolvimento social e com medidas preventivas e de promoção da saúde.
Sendo assim, pode-se considerar que o Bolsa Família impacta positivamente na melhoria desses fatores, seja pela transferência de recursos às famílias em condição de pobreza e extrema pobreza, seja pelas condicionalidades de saúde das gestantes, recém-nascidos e as condicionalidades de educação, que contribuem para melhoria das condições socioeconômicas da população beneficiária, reduzindo também os índices de mortalidade infantil.
MÉTODO
Durante a pesquisa bibliográfica, este estudo se valeu de revisão de pesquisas publicadas com objetivos, métodos e resultados, sobre os temas: bolsa família, federalismo e mortalidade pós-neonatal.
Em pesquisa nacional para verificar a associação entre a mortalidade infantil e as condições socioeconômicas em municípios de médio e grande porte, entre 1994 a 2004, identificou que todas as variáveis socioeconômicas investigadas apresentaram correlação estatisticamente significativa com a taxa de mortalidade infantil.16
Para a análise de dados propriamente dita optou-se pela utilização de dados secundários fornecidos pelo Ministério da Educação em seu website e também por uma variedade de técnicas de análise exploratória e de análise descritiva.
A MIPN pode ser calculada de duas formas, uma direta - que será a trabalhada neste artigo - e uma indireta. Para o cálculo direto, a fonte dos dados é o Ministério da Saúde através do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc). A fórmula para o cálculo direto é dada pela expressão matemática seguir:
Fonte: Ministério da Saúde, 2012. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A seguir, temos cinco gráficos, um para cada região geográfica brasileira, que mostram um comportamento típico no Brasil desde a implantação do PBF até o ano de 2011: a constante redução nas taxas de mortalidade pós-neonatal.
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Para melhor comparar e contrastar os resultados acima, recorreremos ao uso da tabela 01, a seguir. Tabela 01-Óbitos na idade de 28 a 364 dias por 1.000 nascidos vivos Brasil, 2004-2011. 2018.
Região 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Brasil 7,2 6,8 6,4 6,0 5,6 5,3 4,9 4,7 Norte 10,1 9,9 9,2 8,7 7,9 7,4 6,9 6,5 Nordeste 9,8 9,0 8,1 7,2 6,8 6,3 5,5 5,3 Sudeste 5,2 5,0 4,9 4,7 4,5 4,3 4,2 4,1 Sul 5,0 4,5 4,2 4,3 3,8 3,8 3,5 3,5 Centro-Oeste 6,5 6,4 6,1 5,8 5,6 5,4 4,9 4,6
Fonte: Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM).
Uma das conclusões a que se pode chegar, a partir das informações acima, é que o país tem vivenciado um acentuado e contínuo declínio da mortalidade pós-neonatal.
Rev Inic Cient e Ext. 2018; 1 (Esp.5): 443-50 449 ao comportamento deste indicador.
A região Norte, por exemplo, tem consistentemente apresentado os piores índices, ano após ano, em todo o período de análise. Em 2011 a MIPN desta região indica que o risco de morte nessa idade é 38,3% acima da média nacional e é 85,7% maior que o observado na região Sul, região com os melhores índices. Por outro lado, na transição do ano de 2010 para 2011 o Norte teve a segunda maior redução percentual, 5,8%, atrás apenas da região Centro-Oeste, com 6,1%.
A região Nordeste tem tido os maiores índices de redução percentual em quatro dos oito anos analisados (2006, 2007, 2009 e 2010), quando comparado com o ano anterior. Comparando-se o MIPN do ano inicial de implantação do programa com o último ano publicado, o Nordeste teve a maior redução percentual do país 45,9%. Em que pese o grande avanço na redução deste índice, a região Nordeste, ao lado da região Norte, está acima da média nacional em todos os anos.
As regiões Sul e Sudeste têm apresentado os melhores índices, são as únicas regiões que estão abaixo da média nacional em todo o período analisado. A região sul, contudo, se destaca no cenário brasileiro, tendo apresentando em 2011 índice 25,5% abaixo da média nacional. A região Sudeste ficou 17,1% acima da região Sul neste quesito. Em 2004 o MIPN da região Sul já era o melhor do Brasil, apesar disso ao compararmos o percentual de redução do índice entre 2004 e 2011, observamos que esta região superou o Sudeste e o Centro-Oeste. A taxa de 4,6 põe a região Centro-Oeste na terceira colocação em 2011, superando o Norte e o Nordeste. Deve-se notar, contudo, que a região apresentou até 2009 os menores percentuais de redução no índice. É também a região a que tem indicadores mais próximos da média nacional, o que pode ser constatado através de um rápido exame da figura 06.
Verifica-se, a partir da extensa literatura a respeito dos motivos que influenciam a redução das taxas de MIPN, que esta decorre da associação de vários fatores, dentre eles destacamos o aumento da cobertura de saneamento básico, a melhoria do nível educacional das mulheres e o maior acesso a ações de proteção da saúde infantil. Dos fatores nominados o primeiro e último têm relação direta com a expansão do Bolsa Família.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir do presente estudo, foi possível verificar que a forma federativa do país influenciou fortemente as relações entre os entes federativos e a maneira de se elaborar, implantar e controlar as políticas públicas.
Foi identificado que houve melhoras nos indicadores socioeconômicos da população brasileira nos últimos anos e um dos fatores que contribuíram para esse desenvolvimento foi o Programa Bolsa Família, principalmente em razão da transferência de recursos e das contrapartidas cobradas dos beneficiários do PBF. Percebe-se que o programa direta e indiretamente contribui para a melhoria das condições de socioeconômicas da população brasileira, representando uma variável que impacta positivamente nas taxas de mortalidade pós-neonatal.
Uma sugestão de análise em trabalhos futuros é verificar o índice de beneficiários que foram capazes de deixar o PBF em razão da melhoria de sua condição socioeconômica. Essa superação demonstraria que o programa está obtendo sucesso não apenas em reduzir as taxas de pobreza e extrema pobreza, mas está efetivamente possibilitando a superação dessa situação pelos beneficiários, não os tornando permanente dependentes desse auxílio. Apesar disso, considerando a grave situação de pobreza e a elevada desigualdade econômica existente no Brasil, esses resultados sugerem um resultado positivo do PBF.
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Recebido em: 10/08/2018 Aceito em: 20/10/2018
