UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE FARMÁCIA
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO
CIÊNCIAS APLICADAS A PRODUTOS PARA A SAÚDE
THAÍSA AMORIM NOGUEIRA
ACOMPANHAMENTO FARMACEUTICO: UMA ESTRATÉGIA PARA O AUMENTO DE ADESÃO AO TRATAMENTO DE PACIENTES EM
CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS
NITERÓI 2012
i
THAÍSA AMORIM NOGUEIRA
ACOMPANHAMENTO FARMACÊUTICO: UMA ESTRATÉGIA PARA O AUMENTO DE ADESÃO AO TRATAMENTO DE PACIENTES EM
CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ciências Aplicada a Produtos para a Saúde da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Interdisciplinar.
Orientadora: Profª. Drª. SABRINA CALIL-ELIAS
Co- Orientador: Prof. Dr. LEANDRO AUGUSTO DE OLIVEIRA BARBOSA
Niterói 2012
N778 Nogueira, Thaísa Amorim
Acompanhamento farmacêutico: uma estratégia para o aumento de adesão ao tratamento de pacientes em cuidados paliativos oncológicos/ Thaísa Amorim Nogueira; orientadora: Sabrina Calil-Elias. – Niterói, 2012.
91p.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal Fluminense, 2012. 1.Uso de medicamento. 2. Assistência farmacêutica. 3. Terapêutica.
I. Calil-Elias, Sabrina I.Título
ii
THAÍSA AMORIM NOGUEIRA
ACOMPANHAMENTO FARMACEUTICO: UMA ESTRATÉGIA PARA O AUMENTO DE ADESÃO AO TRATAMENTO DE PACIENTES EM
CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ciências Aplicada a Produtos para a Saúde da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Interdisciplinar.
Aprovado em _____ / _____ / 2012.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________
Profa. Drª. Sabrina Calil-Elias (UFF)
Orientadora
_______________________________________________
Prof. Dr Marcelo Amorim Tomaz (UFRJ)
_______________________________________________
Prof. Drª Débora Omena Futuro (UFF)
_______________________________________________
iii
“...o farmacêutico faz misturas agradáveis,compõe unguentos úteis à saúde e seu trabalho não terminará, até que a paz divina se estenda sobre a face da terra...” (Eclo 38, 7b-8)
iv
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela oportunidade única de me colocar a disposição com toda a minha capacidade intelectual a ajudar o próximo e ainda crescer com isso.
A minha mãe que além de compreender minha ausência, sempre me incentivou a buscar o saber, me fazendo entender que posso ir mais além.
A minha família pelo apoio, que me fez ir em frente, mesmo quando quis ficar.
Ao meu marido, Leandro Cabral, por ser suporte com corpo, palavras, estrutura, tudo que foi necessário pra que eu construísse mais este sonho.
Aos amigos, que me fizeram crescer, compreenderam o cansaço, apoiaram minhas decisões, lutaram comigo por este objetivo e nunca me deixaram desistir.
Aos amigos da Divisão Técnico-Científica do Hospital do Câncer IV: Dr. Carlos, Dr. Pedro, Dr. Paulo, Sandra e Cláudia, que me acolheram carinhosamente em seu ambiente de trabalho com mais que amizade e apoio.
Aos profissionais do ambulatório do Hospital do Câncer IV, que me permitiram participar do dia a dia e trocar experiências que possibilitaram meu crescimento.
À minha orientadora Sabrina Calil-Elias pela paciência, carinho e direcionamento que foram essenciais neste caminho, além de todo incentivo, apoio e cofiança.
Ao Prof. Dr. Leandro Augusto de Oliveira Barbosa, por toda a presença mesmo que a quilômetros que distância.
Ao Prof. Dr. Joel Maurício Rosa, que colaborou com inúmeras análises estatísticas.
Aos pacientes que se dispuseram a participar desta pesquisa, pela receptividade, boa vontade e contribuição para melhoria de toda assistência.
v
RESUMO
Os pacientes considerados pouco aderentes à terapia além de risco de morte e agravamento de sua doença, também contribuem para o aumento dos custos do tratamento. Para este estudo o objetivo foi observar a relação entre o fornecimento da orientação farmacêutica e a adesão ao tratamento em Cuidado Paliativo Oncológico. O trabalho foi dividido em duas etapas, a primeira durante a confecção da prescrição junto ao médico e a segunda em atendimento direto ao paciente. O estudo teve ainda dois grupos de pacientes, grupo controle, que recebeu apenas as orientações básicas, denominado “GRUPO C”, e um o “GRUPO E” que recebeu orientações farmacêuticas específicas (verbal e documentada). Este estudo mostrou que o grupo de pacientes que receberam orientação sobre o uso de medicamentos pelo farmacêutico pode descrever melhor os medicamentos utilizados e tem a adesão ao tratamento aumentada. Pacientes e cuidadores demonstraram que a informação, principalmente com relação à forma de administração de comprimidos por via oral, ajudou nos resultados da terapia.
Palavras-chave: Adesão ao tratamento, Cuidado Paliativo, Atenção Farmacêutica, Uso de medicamentos.
vi
ABSTRACT
Patients poorly adherents to therapy, besides the risk of death and worsening of their illness, also contribute to the increased costs of treatment. The aim of this study the objective was to observe the relationship between the provision of pharmaceutical care and adherence in Palliative Care Oncology Unit. The work was divided into two stages, first during the elaboration of prescription by the physician and the second in direct contact with patient. The study had two groups of patients, control group that received only the basic guidelines, called "Group C", and the "Group E", which received pharmaceutical care (verbal and documented). This study showed that the group of patients who received guidance on the use of drugs by pharmacists can better describe the medication and had increased adherence to treatment. In this work it was observed that the pharmacist monitoring and guidance on the use of drugs contributed positively to the increased levels of adherence to treatment. Patients and caregivers have demonstrated that information, especially related to orally administred drugs, improved the results of therapy.
vii
LISTA DE SIGLAS
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária DeSC Descritor em Ciência da Saúde
HCIV Hospital do Câncer IV
INCA Instituto Nacional de Câncer
IAHPC International Association for Hospice & Palliative Care IOELC International Observatory on End of Life Care
KPS Karnofsky Performance Status
OMS Organização Mundial de Saúde
PaP Score Palliative Prognostic Score
PNAF Política Nacional de Assistência Farmacêutica PNM Política Nacional de Medicamentos
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFF Universidade Federal Fluminense
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro UFSJ Universidade Federal de São João Del Rei
viii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Níveis de desenvolvimento de cuidados paliativos no mundo
2
Quadro 1 Resumo sobre cuidados paliativos em países da
América Latina adaptado de Vigil e colaboradores
4
Quadro 2 Indicação de Cuidados Paliativos levando em consideração os critérios de terminalidade das doenças de base, adaptado de Arantes
6
Quadro 3 Relação de medicamentos essenciais para uso em cuidados paliativos e suas indicações
9
Figura 2 Atividades a serem exercidas pelo farmacêutico antes do atendimento ao paciente
26
Figura 3 Primeira parte do Questionário de Identificação do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial
29
Figura 4 Segunda parte do Questionário de Identificação do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial
30
Figura 5 Questões diretas ao paciente contidas no Questionário de Identificação do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial
30
Figura 6 Quadro onde o farmacêutico preencherá sobre o uso de medicamentos não fornecidos pelo INCA ou plantas medicinais
31
Figura 7 Teste de Morisky adaptado para Cuidado Paliativo Oncológico
33
Figura 8 Condutas farmacêuticas aplicadas pós consulta 33 Figura 9 Sugestão ao prescritor e descrição da consulta
farmacêutica
34
Figura 10 Primeira parte do Questionário de Acompanhamento do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial
35
Figura 11 Seção questionário e uso de medicamentos do Questionário de Acompanhamento do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial
36
Figura 12 Avaliação do paciente sobre o processo de acompanhamento farmacêutico
ix
Figura 13 Quadro de contagem dos medicamentos trazidos pelo paciente
38
Figura 14 Questão destinada à análise de itens em excesso 39 Figura 15 Quadro para determinação de amostra para uso do
Teste Exato de Fisher
41
Tabela 1 Perfil demográfico da amostra da população do estudo 43 Tabela 2 Número médio de itens prescritos e número médio de
administrações por prescrição
44
Tabela 3 Medicamentos prescritos para o Grupo Controle 45 Tabela 4 Medicamentos prescritos para o Grupo Estudo 46 Tabela 5 Medicamentos não padronizados usados pelos
pacientes
47
Figura 16 Mudança no padrão de quantidade de líquido para administração de medicamentos
48
Figura 17 Proporção do grupo de estudo que receberam
orientação prévia de outros profissionais de saúde, não farmacêuticos sobre o uso de medicamentos
49
Tabela 6 Respostas as questões do Teste de Morisky 50 Figura 18 Modificação entre a distribuição nas faixas de
classificação do Teste de Morisky de acordo com os grupos e consultas
51
Tabela 7 Freqüência de contagem de medicamentos separados por grupo
52
Tabela 8 Quantidade de medicamentos recolhidos por paciente e total
53
Tabela 9 Comparação entre o número médio de itens prescritos, número médio de itens relatados e número médio de administrações das prescrições em 24h
53
Tabela 10 Estratificação de acordo com a faixa de identidade entre os itens relatados e os itens prescritos
54
Tabela 11 Comparação entre proporções de itens prescritos e itens relatados
54
Tabela 12 Notas dadas pelos pacientes as orientações recebidas em consultas farmacêuticas
x
Tabela 13 Julgamento da informação fornecida em consulta farmacêutica pelo paciente
xi SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 1 1.1. Cuidado Paliativo 1 1.2. Polifarmácia 10 1.3. Adesão ao tratamento 11
1.4. Contribuições para alcançar melhores resultados da terapia 15
1.5. Uso Racional de Medicamento 17
1.6. Política Nacional de Assistência Farmacêutica 20
1.7. O paciente em cuidados farmacêuticos 21
1.8. Local do Estudo 22 2. OBJETIVOS 24 2.1. Objetivo Geral 24 2.2. Objetivos Específicos 24 3. METODOLOGIA 25 3.1. Instrumentos de pesquisa 28
3.1.1. Questionário de Identificação do uso de medicamento pelo paciente ambulatorial
28
3.1.2. Questionário de Acompanhamento do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial
34
3.2. Critérios de participação no estudo 39
3.2.1. Critérios de inclusão no estudo 39
3.2.2. Critérios de exclusão do estudo 39
3.3. Questões Éticas 40
3.4. Análise Estatística 40
4. RESULTADOS 42
4.1- Perfil da população do estudo 42
4.2- Número médio de medicamentos prescritos 44
4.3- Medicamentos prescritos 44
4.4- Medicamentos não padronizados 46
4.5- Administração de medicamentos 47
4.6- Orientação sobre uso de medicamentos por profissionais de saúde 48
4.7- Teste de Morisky 49
xii
4.9- Comparação entre o relatado pelo paciente e o prescrito 53
4.10- Avaliação do paciente sobre o processo 54
4.11- Condutas pós consulta farmacêutica 55
5- DISCUSSÃO 57
6. CONCLUSÃO 62
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 64
8. APÊNDICES 73
8.1- - Documento de Orientação Farmacêutica fornecida aos pacientes do grupo E
74
8.2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 75 8.3- Questionário de Identificação do Uso de Medicamento pelo paciente ambulatorial - GRUPO C
78
8.4- Questionário de Identificação do Uso de Medicamento pelo paciente ambulatorial - GRUPO E
80
8.5- Questionário de Acompanhamento do Uso de Medicamento pelo paciente ambulatorial - GRUPO C
83
8.6- Questionário de Acompanhamento do Uso de Medicamento pelo paciente ambulatorial - GRUPO E
85
9. ANEXOS 88
9.1- Ficha de Avaliação Interdisciplinar do Hospital do Câncer IV 89 9.2- Aprovação em Comitê de Ética e Pesquisa do INCA 91
1 - Introdução
1.1 - Cuidado Paliativo
O cuidado paliativo tem seu relato pautado desde a existência do homem na Terra, com registros desde 2500 a.C., tendo como objetivo principal o alivio do sofrimento humano (SANTOS, 2011).
O cuidado paliativo atualmente pode ser definido por cuidados ativos e totais aos pacientes terminais e aos familiares, com conotação do cuidado integral, abrangendo as dimensões físicas, psicológicas, sociais e espirituais, com enfoque interdisciplinar (RODRIGUES, 2004).
Na recente história da humanidade temos o destaque para a criação dos hospices. A primeira vez que esta denominação foi usada em 1842, em Lyon, França, relacionado ao lugar onde se cuidava de moribundos, fundado por Madame Jeanne Garnier. Porém foi em Londres, em 1967, que Cicely Saunders, com a criação do St. Cristopher’s Hospice, que o cuidado paliativo teria seu marco pioneiro, integrando pesquisa, cuidado e assistência em cuidados paliativos, agrupando cuidados domiciliares, apoio às famílias e acompanhamento pós morte, com ajuda especializada sobre luto (SANTOS, 2011).
Em pouco tempo outras instituições começaram a oferecer serviços de cuidado paliativo. Como exemplo em 1974, o St. Luke Hospital em Nova York (EUA) inicia a oferta de serviços, e em 1975 houve a criação do serviço de cuidado paliativo no Royal Victoria Hospital, em Montreal, Canadá, após períodos de treinamento da equipe no St. Cristopher’s Hospice (SANTOS, 2011).
Hoje em dia, o cuidado paliativo se distribui no mundo de acordo com a figura 1, onde podemos observar os níveis de desenvolvimento desta atividade.
Figura 1: Níveis de desenvolvimento de cuidados paliativos no mundo Fonte: SANTOS, 2011.
Com o objetivo de padronizar minimamente os princípios e atendimentos sobre cuidado paliativo a OMS (Organização Mundial da Saúde) estabeleceu 9 regras fundamentais, a saber:
1. Proporciona alívio da dor e outros sintomas angustiantes; 2. Afirma a vida e encara a morte como um processo natural; 3. Não pretende apressar ou adiar a morte;
4. Integra os aspectos psicológicos e espirituais da assistência ao paciente;
5. Oferece um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viver tão ativamente quanto possível até a morte;
6. Oferece um sistema de apoio para ajudar a família a lidar durante a doença e aos pacientes em seu próprio luto;
7. Utiliza uma equipe para abordar as necessidades dos pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamento de luto, se indicado;
8. Reforça e aprimora a qualidade de vida, e pode também influenciar positivamente o curso da doença;
9. Ser aplicável no início do curso da doença, em conjunto com outras terapias que visam prolongar a vida, como a quimioterapia ou radioterapia, e incluir as investigações necessárias para melhor compreender e gerenciar complicações clínicas angustiantes. (WHO, 2011a)
Na América Latina, especificamente na Argentina, Brasil, Cuba, México e Peru, a situação do cuidado paliativo é similar ao cenário mundial. Nota-se que nestes países a maioria dos profissionais é do sexo masculino, médicos, cirurgiões, atuando no serviço privado, especializado em câncer. No Brasil, chama atenção a não oferta de serviços de cuidado paliativo na capital federal, porém em 59 capitais já existe algum tipo de assistência. Podendo ser descrita resumida pelo quadro 1 (VIGIL et al, 2007).
País Tipo de cidade % Especialidade % Prática Principal % Sexo % Total (%) Argentina Capital federal 58 Médicos 63 Privado 29 Masculino 61 126 (16%) (26% dos especialistas Outras Capitais 25 Cirúrgico 9 Privado Secundário 9 Feminino 39
atuam em Cuidados Não Capitais 17 Anestesista 6 Privado Terciário 7
Paliativos) Radioterapeuta 14 Hospice 2
Pediatra
Oncológico 6
Centro
Esp.em Câncer 21 Enfermeiro - Público Secundário 24 Outro 2 Público Terciário 8
Brasil Capital federal - Médicos 41 Privado 22 Masculino 78 352 (45%) (17% dos especialistas Outras Capitais 59 Cirúrgico 34 Privado Secundário 8 Feminino 22
atuam em Cuidados Não Capitais 41 Anestesista 14 Privado Terciário 12
Paliativos) Radioterapeuta 4 Hospice 1
Pediatra
Oncológico 6
Centro
Esp.em Câncer 24 Enfermeiro - Público Secundário 12 Outro 1 Público Terciário 21
Cuba Capital federal 35 Médicos 52 Privado - Masculino 49 76 (10%)
(12% dos especialistas Outras Capitais 58 Cirúrgico 18 Privado Secundário - Feminino 51 atuam em Cuidados Não Capitais 7 Anestesista 4 Privado Terciário -
Paliativos) Radioterapeuta 9 Hospice 16
Pediatra
Oncológico 3
Centro
Esp.em Câncer 39 Enfermeiro 13 Público Secundário 33 Outro 1 Público Terciário 12
México Capital federal 37 Médicos 29 Privado 28 Masculino 85 147 (19%) (29% dos especialistas Outras Capitais 38 Cirúrgico 26 Privado Secundário 3 Feminino 15
atuam em Cuidados Não Capitais 25 Anestesista 24 Privado Terciário 3
Paliativos) Radioterapeuta 15 Hospice 1
Pediatra
Oncológico 5
Centro
Esp.em Câncer 36 Enfermeiro - Público Secundário 17 Outro 1 Público Terciário 12
Peru Capital federal 93 Médicos 43 Privado 6 Masculino 55 76 (10%)
(13% dos especialistas Outras Capitais 7 Cirúrgico 13 Privado Secundário 1 Feminino 45 atuam em Cuidados Não Capitais - Anestesista 8 Privado Terciário 3
Paliativos) Radioterapeuta 7 Hospice -
Pediatra
Oncológico -
Centro
Esp.em Câncer 54 Enfermeiro 29 Público Secundário 16 Outro - Público Terciário 20
Todos Capital federal 29 Médicos 44 Privado 21 Masculino 71 777
(n= 777; Outras Capitais 44 Cirúrgico 25 Privado Secundário 6 Feminino 29 20% dos especialistas Não Capitais 27 Anestesista 13 Privado Terciário 7
atuam em Cuidados Radioterapeuta 8 Hospice 2
Paliativos)
Pediatra
Oncológico 5
Centro
Esp.em Câncer 30 Enfermeiro 4 Público Secundário 18
Outro 1 Público Terciário 16
Quadro 1: Resumo sobre a quantidade de profissionais em cuidados paliativos em países da América Latina Fonte: Vigil e colaboradores (2007).
Segundo o IOELC Study, que visa desenvolver competências na avaliação de intervenções farmacológicas e não farmacológicas, que melhora a gestão da dor e outros sintomas no final da vida no Brasil, em 2008, havia disponível à população 14 serviços de cuidados paliativos, sendo quase todos localizados na região sudeste, com maioria em São Paulo. Em 2011, em São Paulo são aproximadamente 20 unidades, e no Brasil, 61. Nestas condições hoje o país conta com aproximadamente 300 leitos para cuidado paliativo (SANTOS, 2011). Porém estes números estão longe de serem ideais. Segundo as normas e diretrizes da European Association for Palliative Care, para atender às demandas de cuidado paliativo devem-se ter como indicadores:
• Pacientes internados em unidades hospitalares tipo enfermarias, clínicas ou cirúrgicas:
- 50 leitos (até 80) por milhão de habitantes; - 1,2 enfermeira por leito;
- 0,15 médico por leito; • Equipes de cuidados paliativos:
- uma equipe para cada hospital com 250 leitos;
- uma equipe de cuidados paliativos home care para cada 100 mil habitantes, tendo como núcleo central da equipe 4 ou 5 profissionais de dedicação exclusiva.
Com estes indicadores, o Brasil precisaria de pelo menos mais 10 mil leitos, 12 mil enfermeiras, 1500 médicos especialistas, 1000 equipes para grandes hospitais, 2000 equipes para home care e 4 a 5 mil profissionais com dedicação exclusiva (SANTOS, 2011). Mas outros países também sugerem que haja dificuldade em estimar o número de pacientes em atendimento de cuidados paliativos. Na Austrália, McNamara e colaboradores (2006) trazem informações sobre a dificuldade em estimar o número de pacientes em cuidados paliativos, por ser alto o número de doenças que limitem a vida, porém o diagnóstico sobre esta situação poderá auxiliar a construção de políticas que fomentem este tipo de assistência. As condições que exigem cuidado paliativo de acordo com os critérios de terminalidade da sua doença base são descritos no quadro 2.
Indicação de Cuidados Paliativos levando em consideração os critérios de terminalidade das doenças de base
Câncer Qualquer paciente com câncer metastático ou inoperável Sintomas de insuficiência cardíaca congestiva durante o repouso
Fração de Ejeção < 20% Uma nova disritmia
Ataque cardíaco, síncope ou acidente vascular cerebral Doenças cardíacas
Idas frequentes ao pronto-socorro devido aos sintomas Dispneia durante o repouso
Sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca direita Saturação de O2 < 88%
pressão parcial de CO2 > 50 Doenças pulmonares
Perda de peso não-intencional Incapacidade para andar Incontinência
Menos de seis palavras inteligíveis
Albumina < 2,5 ou menor ingestão por via oral Demência
Idas frequentes ao pronto-socorro Tempo de protrombina > 5 s Albumina < 2,5
Ascite refratária
Peritonite bacteriana espontânea Icterícia
Doenças hepáticas
Desnutrição ou perda de massa muscular Não candidato à diálise
Depuração da creatinina < 15 ml/min Doenças renais
Creatinina sérica > 6
Idas frequentes ao pronto-socorro Albumina < 2,5
Perda de peso não-intencional Úlceras de decúbito
Síndrome da fragilidade
Confinamento ao leito/domicílio
Quadro 2: Indicação de Cuidados Paliativos levando em consideração os critérios de terminalidade das doenças de base, adaptado de Arantes (2009).
No entanto, o cuidado paliativo tem evoluído ao longo dos anos como relata a revisão de Finlay e colaboradores (2002). Neste estudo, os autores descrevem que embora possa se pensar em diferenças entre a assistência oferecida em hospitais, hospices e em domicílio, isto não foi significativo para o tratamento dos pacientes. Porém há destaque. de maneira geral, para a evolução do controle de sintomas melhorado ao longo dos anos, enfatizando o bom resultado com equipes multidisciplinares (FINLAY et .al., 2002). Este dado evolutivo converge com a informação de que a OMS tem feito esforços para aumentar a rede de assistência nos países, sobre cuidados paliativos, somando esforços a governos e organizações não governamentais
(SEPÚLVEDA et al., 2002). Para que essas equipes possam prestar melhor assistência ao paciente, alguns instrumentos foram criados. Pode-se destacar escalas de prognóstico, que sintetizam em escores a previsão de sobrevida dos pacientes. O “Palliative Prognostic score” (PaP score) tem como objetivo auxiliar os profissionais compilando dados clínicos e laboratoriais, fornecendo em maneira de pontuação o prognóstico. O paciente pode ser enquadrado em um dos três grupos, os quais irão estimar a sobrevida do paciente em dias. (GLARE & VIRIK, 2001). Esta escala foi validada por Maltoni e colaboradores em 1999 e desde então ela tem sido utilizada por diversos serviços de saúde. Pode-se exemplificar seu uso no Brasil para câncer de colo de útero (NAYLOR et al., 2010) e, na Austrália, para diferentes tipos de cânceres (GLARE & VIRIK, 2001).
Outras escalas podem ser utilizadas, como o método de Edmonton, desenvolvido no Canadá especificamente para cuidados paliativos oncológicos, que destaca 10 sintomas, e possibilita a equipe acompanhar e priorizar os sintomas relatados a cada consulta pelo paciente. Neste método o paciente avalia os sintomas e os pontua em escala, o que facilita a comunicação inter profissional, e por sua vez viabiliza a comunicação entre as diversas instituições onde esse paciente possa ser atendido, hospitais, hospices, home care (FAINSINGER et al, 2007).
Essa evolução de métodos para melhorar a assistência em cuidados paliativos tende a ser aplicável em todo o mundo visto que o perfil de pacientes em cuidados paliativos oncológicos, em termos de sintomatologia, responde a um padrão previsível, descrito por Potter e colaboradores (2003). Os sintomas mais prevalentes para pacientes com câncer em cuidados paliativos são fadiga, dor, depressão, dispnéia e náusea, respectivamente. A gestão destes sintomas representa um alvo importante para a melhoria da qualidade de vida porque dispneia ou dor são comumente a causa de intervenções em emergências ou internação hospitalares para pacientes em cuidados paliativos (BARBERA, 2010). Desta forma, a erradicação ou controle destes sintomas perpassa pelo uso de medicamentos e outras terapias. Porém, alguns medicamentos poderão ser usados para controle de sintomas gerados pelo uso prolongado de outros medicamentos, como os utilizados para o desconforto gástrico, ou para erradicar efeitos adversos de outros
medicamentos, como o uso de laxantes quando há o uso prolongado de opióides. Com isso cresce a precoupação de que possa haver interações medicamentosas importantes, erros de medicação, duplicidade de medicamentos, entre outros (RIECHELMANN et al, 2007).
Para atender a estes múltiplos sintomas, a International Association for Hospice & Palliative Care (IAHPC), determinou a lista de medicamentos essenciais para uso em cuidados paliativos, com indicações dos sintomas para os quais estes devem ser indicados, quadro 3 (DE LIMA et al, 2007).
Quadro 3: Relação de medicamentos essenciais para uso em cuidados paliativos e suas indicações (BARBOSA, 2011).
Todavia a prática clínica pode envolver o uso de múltiplos medicamentos ao mesmo tempo, podendo configurar a polifarmácia.
1.2 – Polifarmácia
Na prática do cuidado paliativo, muitas vezes lança-se mão de múltiplos medicamentos, em múltiplas doses para se conseguir eficácia no controle de sintomas, configurando a polifarmácia. A prescrição em cuidado paliativo possui número médio de cinco itens prescritos, como demonstrado por Goh (2002). Tal prática não somente representa um potencial aumento dos fatores de risco do uso de medicamentos para o paciente, como o deixa susceptível a maiores interações medicamentosas, aumento do custo do tratamento,
aumento das chances de efeitos adversos a medicamentos e diminuição da adesão à terapêutica (RIECHELMANN et al, 2007).
Para terapias em que há diversos medicamentos prescritos, várias posologias e horários, bem como forma farmacêutica e via de administração, como no caso do cuidado paliativo, é comum o paciente ter dificuldade em assimilar e entender a prescrição. Assim, atribui-se ao farmacêutico o papel de esclarecer como será cumprida a terapêutica e o modo correto de seguimento, para que não haja dúvidas no momento do uso (HILL, 2007, CUA & KRIPLANI, 2008).
Atualmente médicos prescritores têm sido orientados a seguir alguns procedimentos, a fim de minimizar os riscos da polifarmácia, principalmente no que diz respeito a idosos com câncer. Estas orientações são: fazer uma revisão cuidadosa sobre os medicamentos disponíveis para tratamento, incluindo dose e posologia mais adequados; inquirir os pacientes diretamente sobre o uso de medicamentos não prescritos, plantas medicinais ou suplementos; avaliar com antecedência interações medicamentosas potenciais, especialmente entre quimioterápicos e outros medicamentos, minimizando problemas subsequentes, procurando informações mais precisas; uso de base de dados eletrônicos, levando em consideração suas limitações, tendo como referência a farmácia da unidade como apoio; manter um canal aberto de comunicação com o paciente sobre os serviços prestados ou medicamentos usados, para que haja melhorias nos serviços e na lista de medicamentos; e por último ter continuidade em processos de reconciliação em conjunto com farmacêuticos (MAGGIORE et al, 2010). Este processo de reconciliação envolve a obtenção de uma lista completa e precisa de cada medicamento em uso por um paciente em casa, incluindo as indicações de nome, dose, frequência e via de administração, e comparação da admissão, transferência e/ou finalização do medicamento (DeSC - Descritor em Ciência da Saúde, 2012b).
1.3 - Adesão ao tratamento
Para que os objetivos terapêuticos sejam atingidos além de uma boa prescrição, há necessidade do uso correto de medicamentos. Esta ação de
cumprimento do regime terapêutico proposto pode ser denominada de adesão ao tratamento. A adesão ao tratamento pode ser definida como a adaptação do comportamento individual ao regime médico proposto, sendo interpretado como um acordo entre paciente e profissional de saúde (CHISHOLM-BURNS & SPIVEY, 2008).
Fresnadillo e colaboradores (2008) demonstraram que a não adesão à terapêutica ocorre em 40-70 % em pacientes com idade maior que 65 anos. Neste mesmo estudo, observou-se que os pacientes que não aderem ao tratamento permitem demonstram os motivos desta ação. Assim, sugerem-se atitudes para que esse quadro seja revertido podem ser divididas em três partes: a consulta médica, a dispensação na farmácia e o uso propriamente dito em casa. Neste cenário é de suma importância a presença do farmacêutico, seja prestando orientação farmacêutica, que é o processo de explicação de como seguir a terapia proposta apenas com orientações verbais (AL-RASHED et al., 2002), seja pela atenção farmacêutica, interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida (DeSC - Descritor em Ciência da Saúde, 2012a), consolidando a presença do farmacêutico na equipe de saúde e fazendo deste profissional mais um apoio ao paciente em tratamento.
Atualmente existem vários métodos que avaliam a adesão do paciente ao tratamento. Estes métodos se dividem basicamente entre diretos e indiretos. Os métodos diretos podem ser: aferição de dosagem sérica do medicamento e dosagem do metabólico excretada. Dentre os métodos indiretos os mais utilizados e estudados são: a utilização de questionários, contagem de medicamentos e aferição de parâmetros clínicos ligados à terapia.
Os métodos diretos envolvem dosagem do fármaco na corrente sanguínea e/ou outros fluidos corpóreos para determinação dos níveis da substância circulante e desta forma pode-se determinar se sua administração foi correta para cumprir o objetivo terapeutico. Outros meios de acompanhamento como o monitoramento eletrônico de doses, vêm sendo usados como padrão-ouro para validação de métodos de avaliação da adesão
ao tratamento, pois permitem estimar a quantidade de doses administradas e respectivos horários (SANTA HELENA, et al., 2008).
Métodos indiretos para a avaliação da adesão ao medicamento são amplamente aplicados. Um método muito acessível e barato vem sendo utilizado, a contagem de comprimidos para um determinado intervalo, efetuando-se a comparação entre a quantidade estimada e o valor real (SANTA HELENA, et al., 2008) O método apresentado por Dader e colaboradores (2008) aplicado para programas de atenção farmacêutica propõe que o paciente traga para consulta a “sacola de medicamentos”, considerando todos os medicamentos existentes em seu domicílio. Nesta proposta relacionam-se os medicamentos e as “doenças” para as quais são utilizados. Neste modelo, também se permite fazer uma revisão extensa orientada por partes e áreas do corpo com identificação de problemas de saúde.
Entre os métodos que utilizam questionários destaca-se o Teste de Morisky, aplicado pela primeira vez em 1986, que consiste em quatro perguntas onde a resposta positiva a uma delas considera o paciente não aderente. Morisky e colaboradores (1986) desenvolveram o teste para aferir a adesão ao tratamento em um grupo de 290 pacientes hipertensos. Este teste desenvolvido consiste em quatro perguntas:
1: “Você alguma vez se esquece de tomar seu remédio?” 2: “Você ,às vezes, é descuidado para tomar seu remédio?”
3: “Quando você se sente melhor, às vezes, deixa de tomar seu remédio?”
4: “ Às vezes, se você se sente pior quando toma o remédio, você para de tomá-lo?”.
Nesta proposta, a cada resposta positiva no teste o paciente é considerado não aderente. Logo o paciente com todas as respostas negativas é considerado aderente, se uma ou duas respostas forem positivas o paciente é considerado como tendo adesão moderada e com três ou quatro respostas “sim” o paciente é considerado não aderente ao tratamento. Este teste foi adaptado para diferentes trabalhos (SANTA HELENA, et.al, 2008; ROCHA, et
al., 2008; KROUSEL-WOOD, et al., 2009.) No entanto, em 2008, Morisky
maior capacidade de determinar a adesão ao tratamento. Neste novo arranjo o método passou a ser ordenado da seguinte forma:
1: “Você às vezes se esquece de tomar os seus medicamentos?”
2: “Ao longo das últimas duas semanas, houve algum dia quando você não tomou o seu medicamento?”
3: “Alguma vez você já cortou ou parou de tomar o seu medicamento sem avisar o seu médico, pois você se sentia pior quando tomava?”
4: “Quando você viaja ou sai de casa, você às vezes se esquece de trazer os seus medicamentos?”
5: “Você quis tomar o seu remédio de hipertensão ontem?”
6 : “Quando você sente que sua pressão está sob controle, você às vezes pára de tomar seu medicamento?”
7: “Tomar os medicamentos diários é um verdadeiro transtorno para algumas pessoas. Você já se sentiu incomodado sobre furar o plano do tratamento?”
8: “Com que freqüência você tem dificuldade em lembrar de tomar todos os remédios da pressão?”
Com este novo teste, os parâmetros para aderente e não aderente ao tratamento passaram a ser determinada pela pontuação alcançada após o teste. Para as perguntas de 1 a 4 e 6 e 7: para cada resposta negativa, 1 ponto, e resposta positiva 0 ponto. A pergunta 5: o “não” correspondia a 0 ponto e o “sim” a 1 ponto. Para a pergunta 8, o “nunca” equivalia a 1 ponto, “de vez em quando” 0,75 pontos, “às vezes” 0,5 pontos, “quase sempre” 0,25 pontos e “sempre” 0 ponto. Pacientes que pontuassem 8 pontos seriam considerados aderentes, de 6 a 7,75 com aderência média e abaixo de 6 pontos pouco aderente ao tratamento. Porém, estudos apontam diferenças entre níveis de adesão de acordo com a doença relacionada. Nemes e colaboradores (2009) demonstraram que para hipertensão arterial foi determinado como aderente o paciente que cumprisse 80% do tratamento proposto, já para SIDA (Síndrome de Imunodeficiência Adquirida) este índice subia para 95%. A Organização Mundial de Saúde orienta que para que os pacientes em cuidados paliativos oncológicos fossem considerados aderentes ao tratamento deveriam cumprir 80% da prescrição médica (WHO, 2003a).
1.4 - Contribuições para alcançar melhores resultados da terapia
Na terapia medicamentosa, resultados satisfatórios somente serão obtidos quando o paciente estiver aderente ao tratamento, visto que a não adesão poderá levar ao agravamento da sintomatologia (CARDOSO & GALERA, 2006). Os pacientes considerados pouco aderentes à terapia além de significarem risco de morte e agravamento de sua doença, também contribuem para o aumento dos custos do tratamento. Nos Estados Unidos estima-se que de todas as internações hospitalares cerca de 33 a 69% são devidas a má adesão, representando um custo em torno de 100 bilhões de dólares ao ano (OSTERBERG & BLASCHKE, 2005). Para que a adesão seja alcançada, a prescrição deve estar adequada em relação ao número de itens com a sintomatologia apresentada. O alto número de medicamentos em uma prescrição contribui para a não adesão ao tratamento, mesmo quando todos os medicamentos são fornecidos. Além disso, há de se relatar o fato de efeitos colaterais que deverão ser explicitados para que a ocorrência deles não resulte em abandono do tratamento (LEITE & VASCONCELLOS, 2003). Sabe-se também que para que os benefícios do tratamento sejam alcançados deve-se ter o mínimo de seguimento correto da terapêutica prescrita (OSTERBERG & BLASCHKE, 2005).
O cumprimento correto da prescrição exige no mínimo o entendimento desse documento. Desta forma, Denathé e Cunha (2008) demonstraram que existe a separação dos pacientes em três grupos distintos quanto à compreensão da prescrição: compreensão adequada, dificuldade de compreensão e compreensão equivocada. O grupo com compreensão adequada da prescrição seria aquele que foi capaz de descrever corretamente as informações contidas no documento, com clareza sobre nome dos medicamentos, dose, posologia, sequência de administração e tempo de tratamento. O grupo com dificuldade de compreensão apontou como fatores que justificavam a situação a caligrafia inadequada do prescritor, o uso de abreviatura na receita médica ou ainda analfabetismo. E o grupo caracterizado como com compreensão equivocada, seria composto pelos pacientes que julgavam ter compreendido adequadamente a prescrição, porém havia divergência em seu relato. Pacientes analfabetos ainda merecem
atenção especial. Todos os pacientes podem ser expostos à compreensão equivocada, muitas vezes motivada pela ansiedade de seguir adequadamente as instruções de cuidado.
Um grupo de profissionais que apóie o tratamento, como farmacêuticos, enfermeiros, terapeutas, poderá contribuir para a melhoria na adesão ao tratamento, especialmente no aprimoramento da comunicação entre médico e paciente, podendo ser eficaz na estratégia de aumentar a capacidade do paciente em cumprir o regime medicamentoso (OSTERBERG & BLASCHKE, 2005). Especificamente o farmacêutico poderá contribuir para o esclarecimento das informações contidas na prescrição para que o uso correto dos medicamentos seja realizado. Ratificando o que relatam Pepe e Osório de Castro (2000), o fluxo da troca de informação entre médicos e pacientes, inicia-se na consulta médica, e deve ser continuado na farmácia no momento da dispensação. O conteúdo destas informações deve privilegiar o uso adequado dos medicamentos como posologia, horário e forma de administração. Esta relação entre farmacêutico e paciente dá a oportunidade de novo vínculo assistencial, tornando o farmacêutico mais um profissional da equipe multiprofissional de saúde com o qual o paciente poderá contar.
A Organização Mundial de Saúde, em 2011, publicou um documento para orientar os governos de todo o mundo a mensurar o número e setor de farmacêuticos em seus países. Este incentivo tem o propósito de mensurar a oferta de serviços farmacêuticos à população e seus pontos a serem melhorados (WHO, 2011a). Todo este trabalho pode ser sustentado por diversos artigos que afirmam que a intervenção farmacêutica pode ajudar os pacientes em seu tratamento, como o de controle da pressão arterial por exemplo. Embora os farmacêuticos tenham consciência de que a orientação sobre utilização dos medicamentos seja sua responsabilidade profissional, ainda são poucos os que realmente a fazem (ADEPU & NAGAVI, 2009). No entanto os farmacêuticos que prestam este tipo de serviço relatam grande satisfação profissional, porém, há que se preparar com formação acadêmica (ADEPU & NAGAVI, 2009). Esta prática é relatada por Schnipper e colaboradores (2010), que afirma que farmacêuticos podem ajudar pacientes com doenças cardiovasculares a aumentarem a adesão ao tratamento fornecendo informações sobre medicamentos, durante e após alta hospitalar.
Já Lim e colaboradores (2004), destacam que a participação do farmacêutico na assistência a idosos pode contribuir para aumento da adesão ao tratamento, com aumento do conhecimento sobre medicamentos, bem como prevenir e diminuir custos com reações adversas. A oferta de serviços farmacêuticos de maneira continuada pode ter impacto significativo sobre o médico prescritor (ANGALAKUDITI & GOMES, 2011).
1.5 - Uso Racional de Medicamento
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), o uso racional de medicamentos foi definido em 1985, como um modelo onde pacientes recebem medicamentos apropriados para suas necessidades clínicas, em doses que atendam às suas necessidades individuais, por um período de tempo adequado, e ao menor custo para eles e sua comunidade. Com a preocupação de traçar estratégias para estruturar o uso racional de medicamentos, a OMS definiu o que seria considerado como uso irracional ou não racional, sendo todo aquele que discorda da proposta de uso racional de medicamentos (WHO, 2011a).
Números alarmantes retratam que em todo o mundo mais de 50% dos medicamentos são prescritos, dispensados ou vendidos inapropriadamente, enquanto 50% dos pacientes deixam de usá-los corretamente, além de cerca de um terço da população mundial não ter acesso aos medicamentos essenciais (WHO, 2002). Podemos detalhar este cenário mundial mais finamente se levarmos em conta dados da OMS, que retratam o gasto em com medicamentos é de 25 a 70% em países em desenvolvimento, em contra partida em países desenvolvidos este gasto é menos de 15%. Corroborado ainda por 50 a 70% das consultas médicas, em todo o mundo, gerarem prescrição medicamentosa (AQUINO, 2008).
No cenário nacional já é conhecido que aproximadamente que um terço das internações ocorridas tem como origem o uso incorreto de medicamentos; os medicamentos respondem por 27% das intoxicações no Brasil e que 16% dos casos de morte ocorrem por intoxicações (SINITOX, 2012).
Nos últimos anos a OMS preocupada em alertar os países sobre o tipo mais comum de medicina irracional, lançou diversos alertas como: uso de
demasiados medicamentos por paciente (polifarmácia); uso inadequado de antimicrobianos, muitas vezes em dose inadequada, ou para infecções não-bacterianas; o uso de medicamentos injetáveis quando as formulações orais seriam mais apropriadas; não adequação da prescrição ao protocolo clínico da doença; automedicação. (WHO, 2002). Desta forma a OMS recomenda aos países que avaliem a sua situação para que medidas eficazes de intervenção possam ser propostas. Ela sugere que o uso não racional, a prescrição, a dispensação e o uso de medicamentos pelo paciente deve ser monitorado regularmente. Este monitoramento deve ser em termos de: conhecer os tipos de uso irracional, de modo que as estratégias possam ser direcionadas para a mudança de problemas específicos; quantificar o uso irracional, de modo que o tamanho do problema seja conhecido e o impacto das estratégias para revertê-lo possa ser evidenciado; as razões pelas quais medicamentos são utilizados irracionalmente, estratégias para que se torne apropriado, eficaz e viável. Causas de uso irracional incluem: a falta de conhecimento sobre o medicamento, falta de habilidade para o uso ou informação independente do agente produtor, disponibilidade irrestrita de medicamentos, excesso de trabalho do pessoal de saúde, inadequadas promoção de medicamentos e lucro que é o motivo da venda de medicamentos. (WHO, 2002).
Para orientar a forma como essas medidas devem ser aplicadas a OMS sugere 12 passos para o uso mais racional:
1. Criação de um organismo nacional multidisciplinar para coordenar políticas sobre uso de medicamentos;
2. Utilização de protocolos clínicos;
3. Desenvolvimento e uso de listas nacionais de medicamentos essenciais
4. Criação de comissões de farmácia e terapêutica em distritos e hospitais
5. Inclusão da discussão de problemas baseados em farmacoterapia nos currículos de graduação
6. Educação continuada em serviço de medicina como uma exigência de licenciamento
8. Uso de informações independentes sobre medicamentos
9. Educação pública sobre medicamentos 10. Evitar os perversos incentivos financeiros
11. Uso de uma regulamentação adequada e aplicada 12. Despesas do governo, suficientes para garantir a disponibilidade de medicamentos e pessoal. (WHO, 2011b). No Brasil em 2001, o Ministério da Saúde publicou a Política Nacional de Medicamentos (PNM), seguindo as orientações prévias da OMS. Nela, em cenário nacional, definiu-se uso racional de medicamentos como o processo que compreende a prescrição apropriada; a disponibilidade oportuna e preços acessíveis; a dispensação em condições adequadas; o consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no período de tempo indicado de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade (BRASIL, 2001).
Esta política tem parte dedicada a promoção do uso racional concedendo atenção especial a concessão de informações relativas às repercussões sociais e econômicas da prescrição médica, principalmente a nível ambulatorial, para o tratamento de doenças prevalentes. Especial ênfase também foi dada ao processo educativo dos usuários ou consumidores acerca dos riscos da automedicação, da interrupção e da troca da medicação prescrita, bem como quanto à necessidade da receita médica, no que diz respeito à dispensação de medicamentos sob controle. Paralelamente, todas essas questões devem ser dirigidas aos profissionais prescritores dos produtos e aos dispensadores com ações como a adequação dos currículos dos cursos de formação dos profissionais de saúde. Assim como a importância da adoção de medicamentos genéricos, envolvendo etapas de produção, comercialização e dispensação, dentro de um contexto onde a farmácia, deverá ser considerada como estabelecimento comercial diferenciado (BRASIL, 2001).
Outro importante destaque dado na PNM, orientado pela OMS, é da adequação a legislação vigente sobre a propaganda de produtos farmacêuticos, tanto direcionados aos médicos, ao comércio farmacêutico, quanto à população leiga (BRASIL, 2001).
Neste cenário havia de ser definido o grupo de ações que privilegiasse o uso racional envolvendo especificamente os medicamentos. Com isso a PNM, definiu a Assistência Farmacêutica como sendo o grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação e controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a obtenção e a difusão de informações sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos (BRASIL, 2001).
No entanto, mesmo com a definição sobre assistência farmacêutica e uma política sobre medicamentos, outras perspectivas deveriam ser determinadas. Assim em 2004, o Ministério da Saúde publicou a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF).
1.6 - Política Nacional de Assistência Farmacêutica
Pelos princípios da PNAF, a Assistência Farmacêutica deve ser compreendida como política pública norteadora para a formulação de políticas setoriais. Trata-se de um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e seu uso racional (BRASIL, 2004).
Assim o farmacêutico, como profissional ligado ao medicamento, pode tomar duas posturas, promover ações que permitam o diagnóstico da racionalidade na utilização de medicamentos ou ações que “tratem” os problemas encontrados (BERGSTEN-MENDES,et al., 2008). Independente de sua escolha, ou possibilidade, o farmacêutico se torna cada vez mais integrado a equipe de saúde, sendo fundamental sua troca de informações com prescritores e pacientes, a troca de informações entre estes três atores pode contribuir para o benefício da terapêutica (PEPE & OSÓRIO DE CASTRO, 2000). O intercâmbio de informações com o médico prescritor, ressalta a função do farmacêutico na prestação de assistência e sua
responsabilidade nesta ação, podendo ser considerado peça-chave na garantia da qualidade do cuidado. Este intercâmbio das informações pode ser facilitado quando há existência de uma equipe multiprofissional de saúde. No entanto, a presença desta equipe não pressupõe a extinção das especificidades técnicas de cada profissional, pelo contrário, expressa a possibilidade de contribuição da divisão de trabalho com melhoria do atendimento prestado ao paciente. Esta melhoria poderá ser notada ao passo que com a formação de uma equipe há o aprimoramento do conhecimento e do desempenho técnico de cada profissional envolvido (PEDUZZI, 2001).
O Ministério da Saúde vem ampliando as ações que fomentam a divulgação de informações à população, como podemos observar no lançamento da campanha “A informação é o melhor remédio”, com publicação de cartilhas, cartazes e panfletos, orientando a prática de consultas com profissionais de saúde (ANVISA, 2008a). Ainda neste mesmo período também foi lançada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a cartilha intitulada “Educação e informação em saúde - A experiência brasileira na promoção do uso racional”, cujo objetivo é divulgar para população as ações relativas ao tema.
1.7 - O paciente em cuidados farmacêuticos
O paciente é o sujeito principal envolvido em uma terapia, quem irá receber as ações de qualquer processo assistencial, cura, piora ou melhora. Com isso, se torna evidente a necessidade de sua participação ativa no processo de tomada de decisões quanto à sua terapêutica, pois sua atuação define o êxito de qualquer prática assistencial (DADER, et al., 2008). O interesse e a participação do paciente no processo de cuidado são evidenciados por situações como busca ativa de informação não só com profissionais de saúde, mas por outros meios de comunicação, como por exemplo, a internet (GARBIN, et al., 2008). Esta informação se torna extremamente necessária quando a terapia envolve o uso de medicamentos nos quais a presença de efeitos adversos, ainda que leves e transitórios, possa comprometer a adesão ao tratamento (ARRAIS, et al., 2007). Bakirtzief (1996) relata que a informação sobre o medicamento e o seu uso adequado
se faz necessária para que o paciente possa sair vitorioso na batalha contra a doença e a favor da vida. Em pacientes com câncer há este tipo de situação no manejo da dor, principalmente no uso de opióides, cujos efeitos adversos como constipação, boca seca e vômito, além de náuseas podem dificultar o controle eficaz deste sintoma. Em especial, os últimos podem ainda comprometer a eficácia do medicamento visto que comprometem a absorção do mesmo (MERCADANTE, 1999). Neste cenário, a informação para o paciente se faz importante principalmente no que diz respeito ao entendimento da dor no câncer, saber características da dor, como intensidade e duração, quais são as opções para o controle dela e como lidar com ela.
1.8 – Local do Estudo
O Hospital do Câncer IV do Instituto Nacional do Câncer é responsável pelo atendimento dos pacientes em Cuidados Paliativos Oncológicos. Foi criado em 1998 e está sediado em Vila Isabel – Rio de Janeiro. Esta unidade tem como objetivo tornar a prática da cancerologia mais associada à oferta equilibrada dos serviços prestados à população (História do INCA, 2012). Atende pacientes de outros hospitais do instituto cujo tratamento com finalidade curativa não seja viável. Neste momento estes pacientes são transferidos para o HC IV e recebem assistência integral nesta unidade. Atualmente o hospital conta com quatro setores de atendimento ao paciente: internação hospitalar, ambulatório, assistência domiciliar e pronto atendimento (emergência direcionada apenas para pacientes institucionais). Na internação hospitalar podem ser atendidos até 56 pacientes concomitantemente. Na assistência domiciliar há uma média de atendimentos de 200 pacientes por mês para aqueles que residam em um raio de 70 km da sede. O ambulatório da unidade atende cerca de 500 pacientes por mês. Neste setor são assistidos pacientes com KPS (Karnofsky Performance Status Scale) superior a 50%, sendo caracterizados como aqueles que ainda mantém algum tipo de autonomia e não necessitam de cuidados em tempo integral, podendo se locomover para receber assistência. Nesta modalidade de atendimento, o paciente é assistido na sede da unidade por médicos, enfermeiros,
nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais e psicólogos, com prévio agendamento. O ambulatório conta com seis consultórios multiprofissionais, onde os pacientes são acomodados. Contrariamente ao modelo tradicional, onde o consultório é fixo para o profissional de saúde e é o paciente que se movimenta, neste modelo os profissionais de saúde se movimentam para o atendimento do paciente. Isto proporcionou maior conforto para o paciente em cuidado paliativo visto que, para alguns deles, mesmo que a locomoção esteja preservada, a mobilidade pode estar dificultada. Assim o ambulatório também conta com uma sala central que pode ser caracterizada por um espaço de discussão dos profissionais sobre cada caso atendido. Ao final do atendimento, caso haja a prescrição de medicamentos, o paciente se dirige à farmácia da unidade para retirada integral da prescrição. Na unidade não existe atendimento especializado para orientação de uso dos medicamentos prescritos no ambulatório, como, por exemplo, programas de atenção farmacêutica.
2 – Objetivos
2.1- Objetivo Geral
Observar a relação entre o fornecimento da orientação farmacêutica e a adesão ao tratamento em Cuidado Paliativo Oncológico.
2.2- Objetivos Específicos
1. Demonstrar a adesão ao tratamento de pacientes em cuidados paliativos oncológicos atendidos pelo ambulatório do Hospital do Câncer IV do Instituto Nacional de Câncer.
2. Observar se há diferença na adesão ao tratamento a partir do fornecimento da orientação farmacêutica sobre o uso adequado de medicamentos, bem como observação da prática pelo paciente e/ou seu cuidador da orientação fornecida.
3- Metodologia
O trabalho de natureza quali-quantitativa foi dividido em duas etapas, a primeira durante a confecção da prescrição junto ao médico e a segunda com o atendimento direto ao paciente (figura 1). O estudo teve ainda dois grupos de pacientes, grupo controle, que recebeu apenas as orientações básicas, denominado “GRUPO C”, e um o “GRUPO E” que recebeu orientações farmacêuticas específicas (verbal e documentada).
A orientação fornecida ao grupo C foi prioritariamente a leitura da prescrição, reforçando dose e posologia como descrita pela prescrição eletrônica e correlação entre nomes comerciais dos medicamentos fornecidos pela farmácia com anotação na própria prescrição. O grupo C respondeu um questionário que priorizava as questões ligadas à adesão ao tratamento sem que nenhuma orientação que visasse aumentá-la fosse fornecida (apêndice 3). Já para o grupo E, as orientações, além da leitura da prescrição, foram fornecidas explicações detalhadas da posologia e forma de uso do medicamento, enfatizando os prescritos pela primeira vez, bem como o fornecimento de orientação farmacêutica documentada onde constava a correlação entre nomes comerciais dos medicamentos fornecidos pela farmácia, conforme (apêndice 1). O questionário apresentado ao grupo E (apêndice 4) privilegiava informações que esclareciam o uso correto dos medicamentos prescritos.
Na primeira fase, o farmacêutico observava a confecção da prescrição pelo médico que fazia o atendimento ao paciente. A partir desta prescrição o farmacêutico fazia uma primeira análise para avaliação de interações medicamentosas clinicamente relevantes e padrões de dose, posologia e forma farmacêutica dos medicamentos não preconizados. Caso houvesse algum fator passível de intervenção, esta era realizada junto ao prescritor.
Após a avaliação da prescrição era confeccionada uma orientação (conforme apêndice 1).
Figura 2: Atividades a serem exercidas pelo farmacêutico antes do atendimento ao paciente.
Com a orientação farmacêutica em mãos, o farmacêutico se dirigia ao consultório privativo onde se encontrava o paciente e fazia o convite para participação do estudo. Em caso de aceitação, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (apêndice 2), era apresentado. Era esclarecido a gravação da consulta para posterior transcrição e uso de trechos dos relatos dos pacientes de ambos os grupos. Após leitura e assinatura do TCLE o farmacêutico instruía o paciente sobre o uso correto dos medicamentos prescritos. Para ambos os grupos as questões referentes ao Teste de Morisky, parâmetro de adesão ao tratamento, foram aplicadas. Outras questões que pudessem determinar algum tipo de orientação não foram aplicadas aos pacientes do grupo controle (apêndice 3). No entanto para pacientes do grupo estudo, foram privilegiadas questões que ampliassem a orientação farmacêutica (apêndice 4).
Nova consulta era agendada conforme critério médico, e o farmacêutico fazia o acompanhamento necessário a esse paciente.
Para a segunda consulta, os pacientes, de ambos os grupos, eram convidados a trazer todos os medicamentos que possuiam em sua residência, para que fosse realizada a contagem manual destes. Esta contagem também fazia parte da avaliação de adesão ao tratamento com o parâmetro não aderente para pacientes que consumissem menos de 80% da quantidade fornecida (SANTA HELENA, et.al, 2008). Em caso de excesso de medicamentos, o paciente era convidado a devolver à farmácia os que foram fornecidos pelo INCA. O intuito desta devolução era diminuir os riscos de uso incorreto para medicamentos disponíveis em domicílio. Caso o paciente não concordasse com a devolução ele não era prejudicado em seu tratamento ou participação no estudo. Nesta consulta o atendimento do farmacêutico se dava após consulta médica. O objetivo desta ordem de atendimento se fez necessário para que a orientação farmacêutica fosse fornecida de acordo com a nova prescrição. A partir da nova prescrição, nova orientação farmacêutica era realizada e em atendimento ao paciente era aplicado o questionário de acompanhamento de uso de medicamentos (apêndice 5 e 6). Para pacientes do Grupo Controle, em todos os atendimentos eram fornecidas orientações sucintas sobre o uso de medicamentos, se atendo à leitura da prescrição a ser dispensada e aplicação do questionário de acompanhamento. Foram realizados no mínimo dois atendimentos a cada paciente, com intuito de acompanhar o tratamento e sua evolução clínica.
Para que este número de atendimentos mínimo fosse cumprido foi estabelecida à análise do PAP Score (escala especialmente desenvolvida para cuidado paliativo) (anexo 1). Esta escala prevê avaliação de vários parâmetros clínicos pelo médico durante a consulta ao paciente. Cada um destes itens avaliados correspondem a um parâmetro com um determinado peso na escala, onde o PAP Score será determinado. Este score corresponde a uma classificação de acordo com a pontuação, classificando os grupos em A, B e C, onde o Grupo A tem mais de 70% de probabilidade de sobrevivência em 30 dias, o B entre 30 e 70% e o C menos de 30%.
3.1 - Instrumentos de pesquisa
Os questionários desenvolvidos para este estudo foram denominados como Questionário de Identificação do uso de medicamento pelo paciente ambulatorial e Questionário de Acompanhamento do uso de medicamento pelo paciente ambulatorial, sendo ainda diferenciados de acordo com o grupo em que seriam aplicados. Para o grupo E foi usado o questionário completo. Já o do grupo C, contém somente as questões que envolvem avaliação da adesão ao tratamento, sem fomentar o aumento da adesão ao tratamento. Especificamente o questionário de identificação para o grupo E difere do grupo C pela presença de perguntas sobre quantidade de líquido para administração de medicamentos e quanto ao recebimento de orientações sobre o uso de medicamentos. Já o questionário de acompanhamento para o grupo E difere ao do grupo C por conter relato das condutas a serem aplicadas, como recolhimento de medicamento, orientação específica sobre o uso de medicamentos e orientação farmacêutica.
3.1.1 - Questionário de Identificação do uso de medicamento pelo paciente ambulatorial
A primeira parte do questionário (figura 3) de identificação do uso de medicamento pelo paciente ambulatorial (apêndice 3), era preenchia de acordo com dados contidos em prontuário no momento posterior a aceitação do convite de participação no estudo e atendimento pelo farmacêutico.
Figura 3: Primeira parte do Questionário de Identificação do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial
Na segunda parte do questionário (figura 4), os dados eram preenchidos de acordo com a prescrição médica vigente. Era necessário o cálculo pelo farmacêutico do número de itens correspondentes a 80% e 50% do total de itens prescritos. Este cálculo tinha como objetivo fazer a correlação entre o relatado pelo paciente e o prescrito pelo médico após a resposta a questão sobre descrever o uso dos medicamentos que deveria ser respondida diretamente pelo paciente e/ou seu cuidador (número 12 no questionário do Grupo C e 15 no questionário do grupo E). Esta comparação era feita pelo farmacêutico após a consulta, como parte da avaliação do paciente.
Figura 4: Segunda parte do Questionário de Identificação do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial (Grupo C e E)
Em seguida o paciente do grupo de estudo era questionado diretamente sobre as questões que dizem respeito ao uso de medicamentos (figura 5). Os horários do paciente eram questionados com intuito de conhecer seus hábitos diários para que a prescrição pudesse ser adequada ao seu dia-a-dia, facilitando a administração dos medicamentos. A quantidade de líquido para administração de medicamentos também foi perguntada. Ao paciente também era perguntado sobre a existência anterior de orientação sobre o uso de medicamentos seja de outro farmacêutico ou de outro profissional de saúde, com intuito de revelar quais são os pacientes que nunca receberam qualquer tipo de informação sobre o uso de medicamentos.
Figura 5: Questões diretas ao paciente contidas no Questionário de Identificação do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial (Grupo E)
A próxima parte do questionário envolveu o relato do paciente sobre o uso de medicamentos, fornecidos pela unidade ou não. Este questionamento tinha o intuito de que o paciente e/ou seu cuidador revelasse a forma como os medicamentos são usados incluindo os não fornecidos pelo HCIV e plantas medicinais, prescritos por outro profissional ou ainda fruto de automedicação (figura 6).
Figura 6: Quadro onde o farmacêutico preencherá sobre o uso de medicamentos não fornecidos pelo INCA e quadro onde haverá anotações sobre o uso de
medicamentos não padronizados ou plantas medicinais
A décima quinta questão (figura 6) do Questionário de Identificação do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial era uma avaliação do farmacêutico após relato do paciente sobre o uso de medicamentos na questão anterior, onde eram considerados como resposta correta para dose tanto a quantidade de ativo do medicamento quanto o número correspondente da forma farmacêutica, por exemplo, paracetamol 750 mg ou 1 comprimido. Para posologia eram consideradas respostas certas aquelas que contivessem o número de administrações ao dia ou o intervalo posológico ou a descrição dos horários de administração de cada dose. Por exemplo, para medicamentos prescritos na posologia de 8 em 8 horas, eram consideradas
respostas corretas 3 vezes ao dia, de 8 em 8 horas ou citar os horários de administração do medicamento. Foi analisada a correspondência da prescrição completa, avaliando todos os itens prescritos. Neste caso, não era avaliado qualquer item que estivesse prescrito pela primeira vez, visto que este medicamento ainda não tinha sido usado pelo paciente. Plena identidade (100%) era alcançada para aquele paciente que respondesse de forma idêntica à prescrição com relação ao item prescrito bem como sua dose e posologia. E para os pacientes que não descrevessem de forma idêntica ao prescrito era calculada esta porcentagem de identidade pela razão, número de medicamentos corretamente descritos divididos pelo número de medicamentos prescritos, multiplicado por 100. Da mesma forma era analisada a descrição sobre medicamentos não padronizados ou plantas medicinais na questão 16.
A décima sétima questão do Questionário de Identificação do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial envolve a aplicação de uma adaptação do Teste de Morisky que envolve a resposta de 8 perguntas sobre o regime terapêutico (MORISKY et al, 2008) (figura 7). Estas questões envolvem a freqüência com que o paciente esquece de administrar os medicamentos. Na aplicação do Teste de Morisky foram consideradas duas abordagens: o regime paliativo como um todo e o cumprimento do tratamento de cada sintoma separadamente. Ou seja, se há adesão ao tratamento de um sintoma específico, por exemplo não há adesão ao tratamento do enjôo mas há ao tratamento da dor.
