Quality of nursing records in pronouns of pregnant women in
the family health strategy: an integrative review of the
literature
Qualidade dos registros de enfermagem em prontuários de gestantes atendidas na estratégia saúde da
familía: uma revisão integrativa da literatura
Cualquiera de nursing records en pronouns of pregnant women in the family health strategy: una
integración íntegra de los textos
ABSTRACT
Objective: To evaluate the quality of nursing records in the records of pregnant women treated in the Family Health Strategy (FHS) according to the specialized literature through an integrative review. Methodología: Descriptive, exploratory review of the type integrative literature review. Results: We selected 16 articles found in the LILACS and MEDLINE databases available in Portuguese and English. Through the analysis of content, thematic axes on the proposed theme were formulated: the quality of records in pregnant women's records and the use of technology as a facilitator of the multiprofessional information exchange and continuity of care. Considerations: The study points out that the annotations in the medical records are unsatisfactory; there is a lack of clarity of the data collected; incomplete or incorrect information. It is of great importance to record information in medical records in a correct, clear and objective way, because through them there will be better quality obstetric care and integrality, allowing interventions based on the real needs and demands of the patient in the context of the FHT.
RESUMO
Objetivo: Avaliar a qualidade dos registros de enfermagem nos prontuários das gestantes atendidas na Estratégia Saúde da Família (ESF) segundo a literatura especializada por meio de uma revisão integrativa. Metodologia: Revisão descritiva, exploratória, do tipo revisão integrativa da literatura. Resultados: Foram selecionados 16 artigos encontrados nas bases de dados LILACS e MEDLINE disponíveis em português e inglês. Através da análise de conteúdo, formulando-se eixos temáticos sobre o tema proposto: a qualidade dos registros nos prontuários de gestantes e o uso da tecnologia como facilitadora da troca de informações multiprofissionais e de continuidade do cuidado. Considerações Finais: O estudo aponta que as anotações nos prontuários são insatisfatórias; há falta de clareza dos dados coletados; informações não preenchidas ou incorretas. É de grande importância o registro de informações em prontuário de forma correta, clara e objetiva, pois através deles haverá uma assistência obstétrica de melhor qualidade e integralidade, possibilitando intervenções baseadas nas reais necessidades e demandas da paciente no contexto da ESF.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la calidad de los registros de enfermería en los prontuarios de las gestantes atendidas en la Estrategia Salud de la Familia (ESF) según la literatura especializada por medio de una revisión integrativa. Metodología: Revisión descriptiva, exploratoria, del tipo revisión integrativa de la literatura. RESULTADOS: Se seleccionaron 16 artículos encontrados en las bases de datos LILACS y MEDLINE disponibles en portugués e inglés. A través del análisis de contenido, formulando ejes temáticos sobre el tema propuesto: la calidad de los registros en los prontuarios de gestantes y el uso de la tecnología como facilitadora del intercambio de informaciones multiprofesionales y de continuidad del cuidado. Consideraciones Finales: El estudio apunta que las anotaciones en los prontuarios son insatisfactorias; falta de claridad de los datos recopilados; información no rellenada o incorrecta. Es de gran importancia el registro de informaciones en prontura de forma correcta, clara y objetiva, pues a través de ellos habrá una asistencia obstétrica de mejor calidad e integralidad, posibilitando intervenciones basadas en las reales necesidades y demandas de la paciente en el contexto de la ESF.
Mayron Morais Almeida¹
Wilcry Breno Soares de Macêdo²
Carlos Augusto Silva Azevêdo³
Rosalba Maria Costa Pessôa
4¹Enfermeiro Graduado pela Faculdade de Ciências e Tecnologia do Maranhão. Brasil, mayronmorais@outlook.com ²Biomédico pela UFPI/Campus de Parnaíba. Acadêmico de Medicina pela Universidade Estadual do Maranhão – UEMA, ³Doutor em Ciências Biológicas; Professor Adjunto da Univ. Estadual do Maranhão e FACEMA,
casazevedo@yahoo.com.br
4Enfermeira. Mestre em genética e toxicologia aplicada pela Universidade Luterana do Brasil- Rio Grande do Sul. Docente da FACEMA. Teresina-PI, Rosalba.pessoa@inss.gov.br
Descriptors Nursing records. Pregnancy. Evaluation in Nursing. Primary Health Care. Descritores Registros de Enfermagem. Gravidez. Avaliação em Enfermagem. Atenção Primária à Saúde Descriptores Registros de Enfermería. Embarazo. Evaluación en Enfermería. Atención Primaria a la Salud
Sources of funding: No Conflict of interest: No
Date of first submission: 2017-05-11 Accepted: 2017-06-25
Publishing: 2017-07-28
Corresponding Address Rosalba Maria Costa Pessoa Faculdade de Ciências e Tecnologia do Maranhão, Caxias.
Endereço: Rua Aarão Reis, 1000. Centro. Bairro Centro, CEP: 65600- 000. Telefone: +55 (99) 98806 5791.
Portuguese
INTRODUÇÃO
A assistência ao pré-natal constitui-se em um momento oportuno para identificar, tratar ou controlar patologias; prevenir complicações na gestação e parto; assegurar a boa saúde materna; promover bom desenvolvimento fetal e reduzir os índices de morbimortalidade materna e fetal. O atendimento no pré-natal deve ser qualificado e humanizado, adotando condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; com ações que associem todos os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do recém-nascido, com fácil acesso aos serviços de qualidade, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar de alto risco (1).
A consulta de enfermagem é uma atividade independente, realizada privativamente pelo enfermeiro, e tem como objetivo propiciar condições para a promoção da saúde da gestante e a melhoria na sua qualidade de vida, mediante uma abordagem contextualizada e participativa. O profissional enfermeiro pode acompanhar inteiramente o pré-natal de baixo risco na rede básica de saúde, de acordo com o Ministério de Saúde e conforme garantido pela Lei do Exercício Profissional, regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87 (2).
Nessa perspectiva, é imprescindível o registro do enfermeiro no prontuário da paciente gestante durante as consultas de pré-natal, qualificando, assim, o serviço prestado. Os registros em prontuário estabelecem a comunicação escrita de informações pertinentes às condições de saúde-doença do cliente e dos cuidados que são necessários ao mesmo, com a finalidade de assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a detecção de novos problemas, para a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilita a comparação das respostas do cliente aos cuidados prestados (3).
Frente ao já exposto têm-se por questão norteadora: Que evidências são encontradas na literatura acerca dos registros de enfermagem nos prontuários das gestantes atendidas na Estratégia
Saúde da Família? Formulou-se como possíveis hipóteses: Dificuldades na interpretação dos relatórios de enfermagem no atendimento pré-natal, devido a não utilização dos protocolos do pré-natal preconizados pelo Ministério da Saúde por parte dos enfermeiros e o preenchimento do prontuário e do cartão da gestante com insuficiência de informações.
Neste sentido, o presente estudo objetiva avaliar a qualidade dos registros de enfermagem nos prontuários das gestantes atendidas na Estratégia Saúde da Família (ESF) segundo a literatura especializada por meio de uma revisão integrativa.
METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma pesquisa descritiva, exploratória, do tipo revisão integrativa da literatura, partindo do levantamento e análise de dados bibliográficos disponíveis de pesquisas anteriores, que abordam a temática: dor no recém-nascido no ambiente intensivo neonatal.
A pesquisa do tipo revisão de literatura é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos, portanto, possibilita ao pesquisador um leque de informações em várias bases de dados que forneceram embasamento teórico útil que responde ao objetivo do estudo proposto (4).A pesquisa
descritiva procura relatar as características do fenômeno pesquisado ou de determinada população pesquisada. Estabelece dessa forma, relações entre variáveis e utiliza-se da pesquisa de campo para coleta de dados (5).
A coleta dos dados se deu nos bacos de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): LILACS e MEDLINE, além de outros bancos de dados online indexados, usando as seguintes combinações de descritores: Registros de Enfermagem, Gravidez, Avaliação em Enfermagem e Atenção Primária à Saúde. Para critérios de inclusão foram utilizados artigos completos em língua portuguesa, espanhola e inglesa, publicadas do ano de 2009 a 2016. Foram utilizados artigos com abordagem qualitativa e
quantitativo que estavam disponíveis eletronicamente. Os critérios de exclusão foram teses, resumos, monografias, dissertações, congressos relatos de experiências e outras formas de publicação que não tivessem relação direta ou que não atendessem ao objetivo, descritores e a questão de pesquisa.
Após a identificação dos estudos, realizou-se uma leitura criteriosa dos títulos, de todas as publicações completas localizadas pela estratégia de busca. A partir da conclusão desse procedimento, elaborou-se uma tabela com os estudos pré-selecionados para a revisão integrativa.
Estruturou-se um instrumento que permitiu analisar separadamente cada artigo, tanto num nível metodológico quanto em relação aos resultados das pesquisas. Tal instrumento possibilitou a síntese dos artigos, salvaguardando suas diferenças. Um dos instrumentos utilizados para extrair as informações dos artigos selecionados é a matriz de síntese (6). A
matriz de síntese, ou matriz de análise, tem sido utilizada como ferramenta de extração e organização de dados de revisão da literatura em várias disciplinas, devido à sua capacidade para resumir aspectos complexos do conhecimento.
Com o reconhecimento dos estudos, realizou-se várias leituras minuciosas de todas as publicações completas localizadas pela estratégia de procura. Por meio das informações que foram coletadas nos artigos científicos usando por meio de recursos tais como tabelas e fichamentos para organização dos dados que foram obtidos, por meio deste houve a análise para a revisão integrativa.
Todas as informações extraídas dos artigos científicos foram analisadas separadas e de forma minuciosa e concisa, e só as informações de valor e que respondiam aos objetivos do presente estudo foram apreciadas.
RESULTADOS
Durante a pesquisa foram utilizadas todas as combinações possíveis entre os descritores para busca de artigos nas bases de dados onde
encontrou-se 109 artigos envolvendo a temática, encontrou-sendo que foram pré-selecionados apenas 53 de acordo com os critérios de inclusão.
Após leitura e análise dos títulos e resumos que atendiam à temática em estudo, 37 artigos foram excluídos por incompatibilidades com o objetivo proposto neste estudo, portanto, a revisão integrativa foi estruturada com 16 artigos, sendo que, referente às bases de dados online, a fonte LILACS e MEDLINE disponibilizaram estudos de forma equivalente (50% cada), como mostra a Tabela 1.
Tabela 1: Distribuição dos estudos incluídos na amostra, referentes à fonte online de publicação.
BASES ESTUDOS SELECIONADOS (N) (%) LILACS 08 50 MEDLINE 08 50 TOTAL 16 100
Fonte: Pesquisa realizada em base de dados, 2017.
Já em relação às características de cada publicação, a Tabela 2 traz o ano de publicação dos artigos encontrados, deste modo, o ano de 2015 obteve maior representatividade, com 31,25%, seguido do ano de 2013, com 25%, depois por 2009 com 18,75% e posteriormente por 2010 com 12,5%. Os anos de 2012 e 2014 obtiveram 6,25% de representação cada, foram os anos com menor número de artigos selecionados. Já os anos de 2011 e 2016 não apresentaram nenhum estudo.
Tabela 2: Distribuição dos estudos incluídos na amostra referentes ao ano de publicação.
Fonte: Pesquisa realizada em base de dados, 2017.
ANO DA
PUBLICACÃO ABSOLUTO NÚMERO %
2015 05 31,25 2013 04 25 2009 03 18,75 2010 02 12,5 2012 01 6,25 2014 01 6,25 2011 0 - 2016 0 - TOTAL 16 100
Portuguese
Tabela 3: Distribuição dos estudos incluídos na amostra, referentes ao nome do periódico e
instituição sede do estudo.
Nome do periódico N % Instituição sede ÁREA DE ENFERMAGEM Rev Rene 01 6,25% Universidade Estadual de Campinas Rev. Gaúcha Enferm. 01 6,25% Universidade Federal do Rio Grande do Sul Rev Enferm UFSM 01 12,5%
Universidade de Santa Cruz do Sul BMC Med Inform Decis Mak 01 6,25% Faculdade de Medicina da Universidade de Utah, USA. Obstet Gynecol Neonatal Nurs 01 6,25% Oxford University Press
Dupla Res Hum
Genet 01 6,25% Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, PA, EUA Can J Public Health 01 6,25%
Universidade de Calgary, Calgary, AB. Saúde Soc 01 6,25% Fundação Oswaldo Cruz/ Rev Bras Enferm 01
6,25% Universidade Estadual Paulista. Cienc Cuid Saude 01
6,25% Universidade Federal do Rio Grande J. Health Inform 01 6,25% Universidade Federal do Paraná Revista Brasileira em Promoção da Saúde 01 6,25% Universidade Federal do Ceará AREA MÉDICA Journal of the American Medical Informatics 01 6,25% Oxford University Press Association
Fonte: Pesquisa realizada em base de dados, 2017.
Em relação aos periódicos das publicações selecionadas, todas as revistas tiveram apenas um artigo de cada utilizados no presente estudo (6,25%), mas que somando tiveram grande êxito para o trabalho. O mesmo fenômeno ocorreu em relação as instituições de origem dos estudos selecionados, sendo que apenas a Oxford University Press obteve participação de 18,75 que corresponde a três estudos, já as outras instituições seguiram com contribuição de 6,25% cada na presente revisão, (Tabela 3).
Do total de estudos incluídos neste trabalho, o idioma português e o idioma inglês, obtiveram participações iguais (50% cada) em relação a quantidade de estudos selecionados. Já em relação a área de publicação, a enfermagem obteve destaque em comparação a área médica com 75% de contribuição à 25% desta.
A tabela 4 contém a síntese contendo as características dos artigos selecionados nesta revisão, separados por identificação do artigo, tipo de estudo, objetivo do estudo, desfecho, idioma e área de publicação do periódico, a tabela a seguir possui as principais características dos estudos avaliados para discussão dos resultados.
Tabela 4: Sinopse demonstrativa quanto ao delineamento do estudo, tipo de abordagem, objetivo do estudo, idioma e publicação.
IDENTIFICAÇÃO
DO ARTIGO TIPO DE ESTUDO OBJETIVO DO ESTUDO DESFECHO IDIOMA
Art_01 – Seignemartin et al. (2013) Estudo quantitativo, retrospectivo e transversal
Avaliar a qualidade das anotações de enfermagem do Pronto Atendimento de um hospital escola especializado no atendimento à mulher.
Há necessidade de avaliações periódicas da qualidade das anotações e discussões sobre os resultados com a equipe de enfermagem sobre sua importância em relação à legislação, literatura e segurança das pacientes.
Português
Art_02 – Hass,
Teixeira e
Beghetto (2013)
Estudo de coorte
histórica Avaliar a adequabilidade da assistência pré-natal de baixo risco, conforme a recomendação do Ministério da Saúde, quanto ao número mínimo de consultas
Os registros demonstraram baixa adequação à totalidade dos critérios mínimos estabelecidos e poucos fatores parecem explicar esse cenário.
Art_04 – Zhang et al. (2015) Estudo descritivo, de abordagem qualitativa. Investigar se os registros eletrônicos de saúde (EHRs) têm um grande potencial para melhorar a qualidade do atendimento.
Os resultados mostram que há necessidade de mais designs de registro eletrônicos EHR centrado no usuário, para melhorar a usabilidade do sistema de saúde. Inglês Art_03 – Pavanatto e Alves (2014) Estudo documental e exploratório, descritivo, com abordagem de análise qualitativa Conhecer os indicadores de atendimento às gestantes de um município do interior do estado do Rio Grande do Sul, por meio do PHPN
Apesar de as enfermeiras referirem facilidades para trabalhar com o Programa, os registros no SISPRENATAL são baixos, com prováveis falhas nas anotações das gestantes, ocasionando prejuízo financeiro para este município e dificultando a qualificação da assistência.
Português
Art_05 – Kravitz
(2015) Estudo reflexivo descritivo, .
Refletir acerca da importância das informatizações dos prontuários médicos para melhoria do cuidado.
Deve haver uma cooperação entre pacientes, familiares, médicos e outros membros da equipe de saúde para coordenar seus esforços e promover uma assistência adequada ao paciente. Inglês Art_06 – Schattner, Barker e Lusignan (2015) Estudo transversal, retrospectivo, analítico
Avaliar se o prontuário eletrônico pode ser proposto como um método para gerir mais adequadamente as pessoas com doenças crónicas múltiplas
Há potencial para esses sistemas de informação para ajudar a reduzir a carga de gerenciamento de pacientes e médicos
Inglês
Art_07 – O'malley et al. (2015)
Estudo
descritivo-analítico. Identificar registos de saúde como eletrônicos (EHRs) facilitar e colocam desafios para as equipes de atenção primária, bem como como as práticas estão a superar esses desafios
Deve-se desenvolver práticas e soluções para alguns dos desafios que enfrentam ao tentar usar o prontuário eletrônico para apoiar o trabalho em equipe. Inglês Art_08 – Weir et al. (2015) Estudo qualitativo utilizando análises tarefa cognitiva e uma Técnica do Incidente Crítico modificado.
Explorar as percepções dos médicos sobre os atributos importantes de informação contextual para a tomada de decisão clínica, como a informação contextual é expressa na documentação clínica
Implicações relevantes para as necessidades de informação dos prestadores de serviços, funcionamento da equipe e design EHR são discutidos.
Inglês
Art_09 – Ivory et al. (2013)
Pesquisa qualitativa Para chegar a um consenso para as palavras utilizadas pelos enfermeiros para documentar elementos de uma falha perinatal a ferramenta de medição de processo de resgate.
A construção de ferramentas de medição de processos em sistemas informáticos pode facilitar em tempo real, em vez de reconhecimento retrospectiva de deficiências de processos e melhorar os resultados perinatais. Inglês Art_10 – Liu et al. (2013) Pesquisa qualitativa de caráter descritivo e retrospectiva.
Avaliar a validade da recordação materna para diversas variáveis perinatais 810 anos após a gravidez em uma amostra gêmea.
O cuidado deve ser tomado em relação às variáveis como uso de drogas, problemas médicos, comprimento ao nascer e as complicações pós-parto. Inglês Art_11 – Premji e Semenic (2009) Pesquisa qualitativa, documental retrospectiva
Analisar o conteúdo dos formulários de registro de pré-natal recuperados de cada província canadense e território
A maioria das formas não tinha instruções para incentivar os fornecedores de intervir ou se referir
clientes grávidas com
comportamento de beber de alto risco. Inglês Art_12 – Mesquita e Deslandes (2010) Pesquisa exploratória, de base Qualitativa e documental
Identificar os usos deste instrumento como expressão da prática profissional e da comunicação no interior da equipe de profissionais de saúde de duas unidades ambulatoriais situadas no município do Rio de Janeiro
Os prontuários, enquanto relato de práticas dos profissionais de saúde, podem estar indicando o esgotamento de um modelo de prática de assistência modelada pela clínica convencional.
Português
Art_13 – Moimaz et al. (2010)
Estudo transversal e
de coorte Realizar uma avaliação crítica do SIS Pré-natal em um município paulista, comparar suas informações com a assistência local e verificar o cadastro das gestantes atendidas nos Estabelecimentos de Assistência à Saúde.
Os resultados evidenciam a necessidade de um melhor planejamento das ações para a melhoria da qualidade do serviço pré-natal.
Portuguese Art_14 – Almeida et al. (2009) Estudo transversal e exploratório-descritivo, com abordagem qualitativa
Conhecer a percepção dos profissionais atuantes na ESF do município de Rio Grande acerca da finalidade da realização dos registros em seu processo de trabalho.
Verificou-se a inserção dos registros como instrumento do cotidiano das equipes da ESF, os quais têm como principais finalidades a comprovação e organização do processo de trabalho. Português Art_15 – Godoy et al. (2012) Pesquisa descritiva, de abordagem qualitativa. Identificar a percepção de enfermeiros acerca da utilização do Prontuário Eletrônico (PE), na sua prática profissional em unidades de saúde de um município de grande porte do Sul do Brasil
O PE fornece informações relevantes ao planejamento em saúde e enfermagem. Porém, o sistema utilizado é lento e evidenciam-se diferenças entre o fluxo de atendimento modelado e o fluxo de atendimento real.
Português
Art_16 – FARIAS et al. (2009)
Estudo quantitativo e
documental, Analisar a qualidade dos registros durante assistência pré-natal Observou-se o enchimento adequado de registos obstétricos, embora encontramos um grande número de falta ou de registos incompletos no tema relacionado com os gráficos de altura / peso e a curva de altura uterina / idade gestacional
Português
Fonte: Pesquisa realizada em base de dados, 2017.
DISCUSSÃO
DAS CATEGORIAS TEMÁTICAS
A partir do resultado gerado pela análise destes estudos foram criadas as áreas temáticas de análise narrativa e discursiva a saber: a qualidade dos registros nos prontuários de gestantes e o uso da tecnologia como facilitadora da troca de informações multiprofissionais e de continuidade do cuidado.
A qualidade dos registros nos prontuários de gestantes
Segundo Seignemartin et al. (7) os prontuários
que contém dados de anamnese, resultados de exames para diagnósticos e procedimentos realizados, entre outras informações esclarecem alegações de negligência ou falta de assistência, principalmente nas unidades de urgência e emergência, em que as ações devem assegurar a preservação da vida, redução de danos e complicações no processo saúde-doença-cuidado.
Um estudo conduzido por Hass, Teixeira e Beghetto (8) em uma UBS na cidade de Porto Alegre-RS
com 101 mulheres mostrou registros incompletos nas variáveis da Ficha de Pré-natal sobre o histórico de abortos, cor da pele, ocupação, apoio familiar,
gestação planejada, situação conjugal e número de filhos.
Liu et al. (9) em um estudo que buscou
comparar as informações anotados por profissionais de saúde em seus prontuários e os relatos das mães mostrou que a maioria das variáveis mostrou substancial para perfeita concordância com notáveis exceções para problemas médicos específicos durante a gravidez e uso de drogas quando as mães forneceram dados contínuos (por exemplo, número de cigarros por dia). Com exceção do método de entrega, de admissão à UTI neonatal, peso ao nascimento, informações neonatais e as complicações pós-parto que foram lembradas muito parecidos.
Um estudo realizado por Premji e Semenic (10)
que buscou analisar o conteúdo dos formulários de registro de pré-natal recuperados de cada província canadense, mostrou que todos os formulários de registro de pré-natal continham perguntas para avaliar o consumo de álcool materno durante a gravidez. No entanto, as dimensões do consumo de álcool avaliado e o formato, a redação e o número de itens relacionados a cada dimensão variou significativamente entre as diferentes províncias daquele país.
Apenas cinco formulários de registro de pré-natal incluiu uma ferramenta de triagem validado para identificar o comportamento de risco para beber álcool. A maioria das formas não tinha instruções para incentivar os fornecedores de intervir ou se referir
clientes grávidas com comportamento de beber de alto risco.
Mesquita e Deslandes (11) em um estudo com
prontuários em um serviço de saúde do município do Rio de Janeiro, evidenciaram que na maioria dos documentos, onde há espaços livres para anotações, esses não foram utilizados ou receberam anotações muito abreviadas e cifradas, cuja leitura é frequentemente prejudicada pela incompreensibilidade das siglas e/ou da escrita, além da a ausência de identificação do profissional que escreveu, Falta de informações sobre a subjetividade das jovens, seus interesses, contexto familiar, projetos para o futuro, questões essas suscitadas nas perguntas do formulário.
Farias et al. (12) buscou analisar a qualidade
dos registros durante assistência pré-natal, com 71 fichas obstétricas. Referindo-se aos dados da gravidez atual coletadas durante a anamnese da primeira consulta médica, detectou-se que 66,2% foram preenchidos corretamente, enquanto 33,8% deles faltavam dados importantes, tais como altura e peso das mulheres grávidas.
De todos os registros obstétricos, em apenas 84,5% foram os registos de todos os testes de laboratório obrigatório para o primeiro trimestre de gravidez e está destacou que apenas 60,6% dos registros foram preenchidos em relação adequadamente os testes de laboratório do terceiro trimestre e foi ainda verificado que em apenas 8,5% dos registros havia informações relacionadas com a curva do útero altura / idade gestacional.
Seignemartin et al. (7) em um estudo realizado
no interior do Estado de São Paulo com 168 prontuários de gestantes no Pronto Atendimento mostrou deficiências em algumas etapas do processo de enfermagem e documentação de dados. Apesar de encontrarem anotados diagnósticos e prescrições de enfermagem há falhas no preenchimento do histórico de enfermagem e registro das evoluções das pacientes. As autoras questionam a possibilidade da enfermagem em constatar as necessidades das pacientes atendidas, mas não registrarem, justificando o tempo gasto para esta atividade.
Geralmente nenhuma anotação reproduz textualmente a fala da gestante ou fragmentos de seu discurso, que para Mesquita e Deslandes (11) sugere que
isso não seja valorizado como referência para se construir um trabalho pautado na promoção do protagonismo desses sujeitos, numa visão não hierarquizada, de compartilhamento de dados, inclusive de saberes, interrompendo a visão fragmentada e binária do especialista.
A anotação incompleta ou inexistente dificulta o entendimento pela equipe de saúde dos motivos que levaram a paciente à internação, dificultando a continuidade e planejamento da assistência no seguimento de sua internação limitando ações integradoras e humanizadas. Além da comunicação entre os profissionais de saúde que é fundamental para a organização e o replanejamento do processo do cuidado humano (7).
Uso da tecnologia como facilitadora da troca de informações multiprofissionais e de continuidade do cuidado
Zhang et al. (13) diz que os profissionais da
saúde enfrentam demandas dos pacientes e dos registros das informações, na medida que exige muito tempo e destreza dos mesmos. Para lidar com essas demandas, e para fornecer o cuidado centrado no paciente, há a necessidade de executar o trabalho com prontuários eletrônicos e criar modelos para agilizar o trabalho de documentação.
Os pacientes, em sua maioria, precisam marcar consultas, exames e coordenação de cuidados entre vários médicos e entre a equipe multiprofissional, sendo que para haver uma interlocução entre esses profissionais deve haver também uma comunicação uns com os outros ou troca de informações pelo prontuário. Assim, o próximo grande desafio para informatizar os prontuários médicos é a coordenação múltipla dos cuidados. A resposta certamente envolverá algumas das inovações já existentes, que no passado, ajudou a difundir, como navegadores de pacientes, cuidados colaborativos,
Portuguese
cuidados de equipe e auxiliares de decisão do paciente
(14).
O'Malley et al. (15) afirmam que os registos de
saúde eletrônicos facilitam a comunicação e delegação de tarefas nas equipes de atenção primária através de mensagens instantâneas, software de gerenciamento de tarefas, e a capacidade de criar modelo baseados em evidências para a recolha de dados específicos do sintoma de pacientes por enfermeiros. O prontuário eletrônico ainda enfrenta desafios para o trabalho em equipe que incluiu a falta de software integrado, má funcionalidade de registro práticas, interoperabilidade e dificuldade de rastrear os dados do paciente nos prontuários eletrônicos por alguns profissionais.
Contudo, Weir et al. (16) indicam que as
informações contextuais úteis nos prontuários eletrônicos não são facilmente recuperadas, mesmo em ambiente altamente informatizada. Para os autores, seria crucial para qualquer paciente a criação de um entendimento compartilhado do cliente entre os membros da equipe. Trazendo tais informação nas mãos dos profissionais de saúde em uma forma útil para apoiar a tomada de decisão clínica centrado no paciente e em atributos de informação contextual clinicamente úteis.
Pavanatto e Alves (17) em um estudo que
objetivou conhecer os indicadores de atendimento às gestantes de um município do interior do estado do Rio Grande do Sul, mostrou que apesar da enfermagem referenciar facilidades para trabalhar com o Programa SISPRENATAL, os registros são baixos, com prováveis falhas nas anotações das gestantes, ocasionando prejuízo financeiro para este município e dificultando a qualificação da assistência.
Na realidade vivenciada pelos enfermeiros entrevistados por Godoy et al. (18) mostra que o
Prontuário Eletrônico é um sistema de informação rico em dados sobre a saúde da população usuária da rede municipal de saúde. Tornou-se ferramenta indispensável para a realização do processo de enfermagem e o planejamento de ações em saúde. Os autores ainda relatam que a informação deve ser precisa, completa, oportuna e recebida com regularidade e continuidade desejáveis, pois o tempo
gasto desde a coleta até o processamento do dado e sua transformação em informação, pode ser decisivo para a tomada de decisão.
Pavanatto e Alves (17) falam que um fator
preocupante e relacionado aos baixos índices dos indicadores de processo nos municípios são as possíveis falhas ou atrasos no lançamento dos dados junto ao SISPRENATAL, quando não são informatizados. Sendo assim, as unidades de saúde encaminham suas fichas de cadastramento e atendimento diário das gestantes a um único local para serem lançadas no Sistema. Se este lançamento não for criterioso, os indicadores podem não ser plausíveis.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados do estudo apontam que as qualidades das anotações nos prontuários são precárias. Autores relatam a falta de clareza dos dados coletados, onde os profissionais usam abreviações e ternos inadequados ou caligrafia dificultosa. Também há o não preenchimento de informações vitais das pacientes ou o preenchimento incorreto das fichas que compõe o prontuário. Enfatiza-se que é de grande importância o registro de informações em prontuário de forma correta, clara e objetiva, porque através deles haverá uma assistência obstétrica de melhor qualidade e integralidade à mulher, possibilitando intervenções baseadas nas reais necessidades e demandas da paciente.
A enfermagem, inegavelmente, desempenha importante papel no processo de continuidade do cuidado por meio da troca de informações multiprofissionais. As anotações de enfermagem podem resultar em uma assistência com melhor qualidade de intervenção. É de responsabilidade e da equipe de enfermagem fazer os registros das informações relacionada com o estado de saúde do paciente, porque esse é o profissional que permanece mais tempo e possui maior contato com ele, sendo responsável em garantir os cuidados com integralidade na assistência prestada.
Baseado nos resultados deste estudo, verifica-se que existe uma necessidade de melhorar a qualidade
do registro das intervenções, exames, anamnese e consultas às gestantes. Para tanto, deve-se atentara para possíveis intervenções junto à atenção básica para no sentido de desenvolver instrumentos, mobilizações e intervenções no geral que possam está estimulando os profissionais envolvidos quanto à importância do registro destes dados nos prontuários das mesmas.
Acredita-se que este estudo traz contribuições para atuação dos profissionais de enfermagem, por aportar reflexões acerca da importância dos registros dos dados no prontuário da gestante, as quais podem auxiliar na formulação de ações de prevenção de agravos à saúde dos indivíduos envolvidos. Enfim, recomenda-se a realização de investigações que tratem da temática, bem como a atuação da enfermagem, por meio de uma prática profissional direcionada à saúde da mulher que colabore para a promoção integral à saúde.
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