Aline de Oliveira Santos
Vulnerabilidade social e presença de fatores de risco
para perda auditiva em neonatos
Trabalho de Conclusão de Residência Multiprofissional Orientadora: Profa. Dra. Mariangela Lopes Bitar Co-orientadora: Dra. Fabiola C. Flabiano Almeida
São Paulo 2018
SUMÁRIO 1. Introdução...3 2. Método...7 2.1. Casuística...7 2.2. Procedimentos...8 3. Resultados...8 4. Discussão...9 5.Conclusão...15 5. Referências Bibliográficas...17
Introdução
A deficiência auditiva ao nascimento é uma das alterações congênitas mais frequentes, com incidência de 1 a 3 para cada 1000 recém-nascidos vivos. Se considerarmos bebês com necessidade de permanência em Unidades de Terapia Intensiva, a incidência aumenta para 2 a 4%. (Ogando e Lubianca Neto, 2012)
A triagem auditiva neonatal (TAN) tem como objetivo a detecção, diagnóstico e intervenção precoces de alterações auditivas, a fim de minimizar seu impacto no desenvolvimento de fala e linguagem, no desempenho escolar, e no desenvolvimento emocional e social da criança. (Joint Committee 2007, Azevedo, 2009, Michelon et al., 2013)
Assim, a Lei Federal no 12303/10 de 02 de agosto de 2010 tornou obrigatória a triagem auditiva neonatal em todas as crianças nascidas nas dependências de todos os hospitais e maternidades do País.
A TAN pode ser realizada por meio do exame de Emissões Otoacústicas Evocadas (EOA) e/ ou pelo exame de Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico automático (PEATE-a). Trata-se de um procedimento rápido, não invasivo, que avalia a função auditiva de forma segura e objetiva. (Ogando e Lubianca Neto, 2012)
De acordo com o Joint Committe on Infant Hearing (2007), para que o indivíduo tenha a oportunidade de alcançar o máximo de seu potencial de desenvolvimento de fala e linguagem, a TAN deve ser realizada até o primeiro
mês de vida, o diagnostico da perda auditiva deve ser realizado até o terceiro mês de idade, e a intervenção iniciada até sexto mês de vida.
Os principais indicadores de risco para deficiência auditiva (IRDA) que podem estar presentes nos neonatos são: Permanência na UTI por mais de cinco dias, antecedente familiar de perda auditiva, consanguinidade, infecções congênitas (toxoplasmose, rubéola, citomegalo vírus, herpes, sífilis e HIV); meningite viral ou bacteriana; presença de síndromes e/ou anomalias craniofaciais, incluindo as de pavilhão auricular e de meato acústico externo, peso ao nascer inferior a 1.500 gramas; nascimento pré-termo ou pequeno para idade gestacional (PIG), exposição à drogas ototóxicas (antibióticos aminoglicosídeos e/ou diuréticos de alça e agentes quimoterapicos), hiperbilirrubinemia, anóxia peri-natal grave, necessidade de ventilação mecânica, alcoolismo materno e/ou uso de drogas psicotrópicas na gestação, hemorragia peri-intraventricular, convulsões neonatais, traumatismo craniano, e suspeita familiar de atraso na audição e/ou linguagem (Joint Committe on Infant Hearing., 2007; Lewis et al., 2010, Azevedo, 2010)
São determinantes sociais da saúde as condições de vida que possam influenciar a situação de saúde e trabalho dos indivíduos/ grupos, tais como: fatores sociais, econômicos, culturais, étnico-raciais e psicológicos (Buss e Pellegrini Filho, 2012)
A gravidez precoce, dependência de substâncias psico-ativas (álcool e drogas) e/ou distúrbios psiquiátricos são indicadores de vulnerabilidade social relacionados à saúde materna. Alguns estudos ressaltam ainda que o nível de escolaridade e nível sócio-econômico da mãe também teriam influencia nos
cuidados com a gestação e, consequentemente, nos cuidados com a saúde do recém-nascido. (Griz et al., 2010)
Portela et al (2013) relatam que o uso de drogas na gestação é um problema de saúde publica por conta das consequências negativas tanto para a mãe quanto para o bebê. Ressaltam, ainda, que a discussão de casos e a troca de experiência entre os profissionais da saúde é pouco frequente, o que dificulta a identificação dos fatores de risco para o uso de drogas na gestação, bem como a intervenção precoce nesses casos.
Alguns estudos mostram que os principais fatores de risco associados ao uso de bebidas alcoólicas durante a gestação são o início do uso de bebidas alcoólicas em idade precoce, baixa escolaridade, convivência com familiares que ingerem bebidas alcoólicas e uso de álcool em gestações anteriores (Veloso e Monteiro, 2013; Sousa e Ross, 2015; Baptista et al, 2017).
Destaca-se que o uso abusivo de álcool e/ou drogas ilícitas provoca impactos na saúde e desenvolvimento do feto. Essas substâncias atravessam a barreira placentária e o feto fica exposto à essas substâncias, o que pode levá-lo a apresentar malformações, síndrome alcoólica fetal (SAF) (Grinfield, 2013; Souza e Ross, 2015) e baixo peso ao nascimento (Motta e Linhares, 2015; Santos et al, 2016).
O uso de drogas ilícitas como cocaína e crack também traz consequências tanto para saúde materna quanto para o neonato, podendo acarretar aborto, parto prematuro, deslocamento prematuro de placenta e contrações uterinas precoces. Dentre os efeitos dessas drogas para o recém nascido, são relatados prematuridade, baixo peso ao nascimento, retardo do
desenvolvimento neuropsicomotor, tremores e assimetrias sensorias (Yamaguchi et al, 2008; Meyer-Leu et al, 2011; Gasparim 2012).
Alguns estudos apontam que o uso da maconha durante a gestação pode prejudicar o crescimento fetal e levar ao retardo da maturação do sistema nervoso (Yamaguchi et al., 2008)
As substancias tóxicas presentes na composição do cigarro, tais como arsênico, chumbo, mercúrio etc., também podem atravessar facilmente a barreira placentária e atingir o neonato. Estes elementos tóxicos provocam alterações no metabolismo, reduzindo a oferta de nutrientes e oxigênio ao feto e consequentemente ao sistema auditivo, podendo danificar as células ciliadas da cóclea (Katbamna 2008).
Korres et, al (2007), ao analisar os resultados das emissões otoacústicas transientes, verificou uma diminuição significativa na amplitude da onda na frequência de 4 Hz, dos neonatos expostos ao tabaco durante o período gestacional.
Durante et al (2011) verificou que o tabagismo no período gestacional tem impacto na função coclear ao nascimento, a partir da comparação das respostas das Emissões Otoacústicas Transientes (EOAT) em neonatos expostos e não expostos ao tabaco durante a gestação. Os autores observaram que independentemente do número de cigarros por dia utilizados pelas mães, os bebês filhos de mães tabagistas apresentaram menor amplitude das EOAT (em média de 2,47 dB) do que os bebês filhos de mães não tabagistas.
Assim, o uso de tabaco, drogas e/ou álcool durante a gestação constituem tanto um fator de risco para perda auditiva quanto fator de vulnerabilidade social.
Considerando que a condição de vulnerabilidade social tem sido associada a uma maior dificuldade de cuidados com a gestação e que pode resultar em riscos para perda auditiva, o objetivo deste trabalho foi descrever a presença de fatores de risco para a perda auditiva e de vulnerabilidade social em mães tabagistas, etilistas e/ou usuárias de drogas, bem como verificar a relação entre os mesmos.
2. Métodos
Este estudo apresenta caráter descritivo e retrospectivo. O presente trabalho foi aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da USP e do Hospital Universitário da USP sob número 1677/17 (Anexo 1).
Casuística
Compuseram este estudo os dados de 116 díades compostas por mães com histórico de uso de tabaco (>10 cigarros/dia), álcool e/ou drogas ilícitas (maconha, cocaína e crack) durante a gestação, e seus bebês. Os dados de caracterização do uso de tabaco, álcool e drogas pelas mães podem ser visualizados na Tabela 1.
Tabela 1. Caracterização das mães Substância N Álcool 7 Tabaco 73 Drogas ilícitas 13 Álcool e tabaco 8
Álcool e drogas ilícitas 5
Tabaco e drogas ilícitas 6
Tabaco, álcool e drogas ilícitas 4
Total 116
Procedimentos
A coleta de dados foi realizada a partir do banco de dados do programa de Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) e do sistema de pacientes do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, onde a pesquisa foi realizada.
Foram considerados os dados de todos os bebês nascidos no Hospital Universitário no período de janeiro de 2016 a janeiro de 2017. Foram excluídos todos os bebês cujas mães não fizeram uso de tabaco, álcool e/ou drogas ilícitas na gestação, e bebês que por algum motivo não realizaram a triagem auditiva neonatal.
Para fins de analise, foram levantados os seguintes indicadores de vulnerabilidade social materna:
- Nível de escolaridade: foram considerados mães analfabetas, que apresentavam 1º grau incompleto ou apenas 1º grau completo.
- Gravidez na adolescência: foram consideradas adolescentes mães com idade inferior a 21 anos.
- Distúrbios psiquiátricos: foram consideradas mães que apresentavam depressão, síndrome do pânico e/ou esquizofrenia.
Da mesma forma, foram considerados os seguintes indicadores de risco para perda auditiva apresentados pelo bebê no momento do exame de triagem auditiva neonatal;
- Permanência na UTI por mais de cinco dias,
- Presença de malformações craniofaciais e/ou alterações neurológicas,
- Prematuridade,
- Presença de infecções congênitas
- Bebês pequenos para idade gestacional (PIG).
Após a fase de coleta, as informações foram digitalizadas e os dados foram submetidos á analise estatística, por meio do teste de interdependência Qui-quadrado. Para o presente estudo, foi considerado nível de significância de 5%.
Resultados
A idade média das mães foi de 35,6 anos e, ao se considerar as mães adolescentes, a média foi de 17 anos. A estatística descritiva dos fatores de risco para perda auditiva apresentados pelos neonatos e dos fatores de vulnerabilidade social materna está apresentada nas Tabelas 2 e 3, respectivamente.
Tabela 2. Distribuição dos fatores de risco para perda auditiva Riscos para perda
auditiva
Frequência Porcentagem
Permanência na UTI por mais de cinco dias
4 3,4 Presença de malformações e ou alterações neurológicas 3 2,6 Presença de infecções congênitas 3 2,6 Prematuridade 10 8,6 PIG 17 14,7
Tabela 3. Estatística descritiva de vulnerabilidade social
N %
Mães adolescentes 26 22.4
Mães não adolescentes 90 77.6
Mães com baixa escolaridade 69 59.5
Mães com maior escolaridade 47 40.5
Mães com problemas psiquiátricos
0 0
Mães sem problemas psiquiátricos
Ao se analisar a correlação entre cada fator de vulnerabilidade social e a presença de fatores de risco para perda auditiva de forma global, o teste estatístico de interdependência Qui-quadrado demonstrou correlação estatisticamente significante apenas para baixa escolaridade materna (p-valor = 0,033).
Ao se analisar a correlação entre baixa escolaridade materna e cada fator de risco para perda auditiva, o teste estatístico de interdependência Qui-quadrado revelou significância estatística apenas para RN PIG (p-valor = 0,006).
Não foi encontrada significância estatística entre os demais fatores de vulnerabilidade social e os demais fatores de risco para perda auditiva.
Discussão
O objetivo principal deste estudo foi descrever a presença de fatores de risco para a perda auditiva e de vulnerabilidade social em mães tabagistas, etilistas e/ou usuárias de drogas, bem como verificar associação entre os mesmos.
O uso de álcool, drogas e ou tabaco durante a gestação é considerado tanto um fator de risco para perda auditiva quanto um fator de vulnerabilidade social. Assim, buscou-se verificar a presença associada de outros fatores de risco para perda auditiva e de vulnerabilidade social nessa população.
A prematuridade e o peso abaixo do esperado para a idade gestacional (RN PIG) foram os fatores de risco para perda auditiva mais frequentes na pesquisa. A literatura mostra que o uso de tabaco, álcool e/ou drogas favorece a prematuridade e baixo peso ao nascimento. (Veloso e Monteiro 2013; Kroeff et,al 2004, Mota e Linhares 2015).
A maior parte da amostra foi composta por mães tabagistas (78,4%). Nesse sentido, alguns estudos apontam que o uso do tabaco na gestação pode afetar negativamente o desenvolvimento do feto, acarretando o nascimento com baixo peso para a idade gestacional (Meyer- Leu et al 2011), o que justificaria a maior ocorrência de bebês PIG.
Mantu et al (2011) encontraram em seu estudo que os bebês PIG apresentaram 4,34 vezes mais chances de falha no exame de emissões otoacústicas do que os bebês adequados para a idade gestacional (AIG). Os bebês PIG apresentariam, portanto, maior risco para perda auditiva, visto que o peso abaixo do esperado para a idade gestacional estaria relacionado à
insuficiência placentária e hipóxia crônica, que por sua vez causariam danos nas células ciliadas da cóclea, resultando em perda auditiva neurossensorial.
A literatura refere também efeitos nocivos diretos à audição provenientes do uso de tabaco na gestação, evidenciados por uma menor amplitude das ondas das emissões otoacústicas transientes (Korres et, al, 2007; Durante et al, 2011).
Segundo Yamaguchi et al. (2008), o uso de drogas ilícitas (maconha, crack e cocaína) podem ocasionar intercorrências mais graves, como insuficiência uteroplacentária, vasoconstrição, malformações cardiovasculares e urogenitais, hipoxemia e acidose fetal, as quais geralmente requerem permanência em UTI. No presente estudo, 100% dos bebês que apresentaram malformações cranio-faciais e/ou alterações neurológicas ao nascimento e 66% dos bebês que apresentaram infecções congênitas eram filhos de mães usuárias de drogas ilícitas. Porém, como a análise estatística não foi feita separadamente para cada tipo de substância (tabaco, álcool e/ou drogas) e devido ao número reduzido de bebês que apresentaram essas intercorrências, não foi possível comprovar tal correlação estatisticamente.
No presente estudo foi identificada uma associação significante entre as mães com baixa escolaridade e a presença de fatores de risco para perda auditiva. De acordo com Santos (2016) e Kroeff et al (2004), a baixa escolaridade materna está geralmente associada ao uso de tabaco, álcool assim como o de outras drogas. Além disso, a baixa escolaridade limitaria o acesso à informação e os cuidados de saúde necessários para uma gravidez sem intercorrências.
A gravidez na adolescência foi observada em 22,4% da amostra e não apresentou correlação significante com a presença de demais fatores de risco para perda auditiva, além do uso de tabaco, álcool e drogas durante a gestação.
A literatura demonstra que a presença de sintomas depressivos durante a gestação pode levar à diminuição da ingesta alimentar, não adesão ao pré-natal e risco de abuso de substâncias como álcool e drogas (Pinheiro et al, 2005). Kelly et al (2001) observaram em seu estudo o uso de psicoativos associados à presença de problemas psiquiátricos em 38% das gestantes avaliadas.
No presente estudo, o fator problemas psiquiátricos durante a gestação não pode ser analisado ou correlacionado aos fatores de risco para perda auditiva, pois nenhuma mãe apresentou tal fator de vulnerabilidade social.
Vale salientar como limitações desse estudo, o número reduzido de sujeitos e a ausência de um grupo controle para verificar a ocorrência de fatores de risco para perda auditiva em neonatos filhos de mães sem indicadores de vulnerabilidade social.
Ressalta-se a importância de políticas públicas e programas de orientação à gestante que abordem os efeitos e consequências do uso de tabaco, álcool e/ou drogas durante a gestação, com vistas à promoção da saúde da mãe e do bebê.
Conclusão
Os principais fatores de risco para perda auditiva encontrados em neonatos filhos de mães usuárias de tabaco, álcool e/ou drogas durante a gestação foram prematuridade e peso abaixo do esperado para a idade gestacional (PIG).
Dentre os fatores de vulnerabilidade social maternos, a baixa escolaridade associada ao uso de tabaco, álcool e/ou drogas na gestação mostrou correlação positiva com a presença de fatores de risco para perda auditiva, em especial o nascimento de bebês pequenos para a idade gestacional.
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