Os novos problemas do diagnóstico em psiquiatria.
Marina Silveira de Resende
Avenida Tiradentes, 188, Centro São João del Rei, Minas Gerais E-mail: ninasresende@gmail.com Psicóloga formada pela Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ). Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ). Bolsista CAPES.
Assistimos em 2013 o lançamento da quinta (5) versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) realizada pela Associação Americana de Psiquiatria, o DSM-5. Sabemos que a partir da terceira revisão o Manual Diagnóstico (DSM-III) mantem ao menos três pretensões: ser cientifico, ser universal e ser a-teórico [1]. Ou seja, a expectativa é a de que o Manual consiga superar as diversas teorias que existem no campo da psicopatologia, de modo a unificar todos os sistemas diagnósticos no campo do sofrimento psíquico.
Para atingir seu objetivo, o de traçar um limite claro entre o normal e patológico, ela busca apoio em dispositivos de investigação médica, em pesquisas epidemiológicas e nos tratamentos farmacológico. Assim [2], as revisões do manual optaram por uma postura descritiva das doenças, focada nos fenômenos, sintomas, sem qualquer conotação etiológica ou explicativa das doenças, o que restringe o manual a uma mera descrição e agrupamento de sintomas em síndromes. A nova forma de classificação implicou em um aumento exponencial do número de categorias:
Gráfico: Aumento das categorias diagnóstica - Edição x Categorias [3][4]
A nova versão do DSM se mostra como uma imposição para patologizar e medicalizar a sociedade; sua nova reformulação classificatória buscou ampliar através do discurso da ciência os ditos transtornos mentais. Ou seja, tenta, através de uma pretensa científicidade, uma classificação do que é inclassificável: o padecimento psíquico. Esta forma de apreender o sofrimento aponta, preferencialmente, para uma única forma de
tratamento, a medicamentosa. Este novo DSM acaba por consolidar a medicalização da vida.
Faz necessário portanto uma análise sobre as principais mudanças e possíveis consequências da nova revisão do manual, que se mostra como uma ordem para patologizar e medicalizar a comunidade.
Categorial versus Dimensional:
A mudança no modelo diagnóstico é a principal inovação do DSM-5. A nova revisão introduziu o conceito de “dimensão”. O diagnóstico dimensional apreende a doença mental como uma disfunção única, situada no extremo de um “continuum”, onde não há fronteiras claramente demarcadas entre as doenças, o que remete ao conceito de “spectrum” em que a rigidez das categorias desaparece. Desta forma o transtorno mental é descrito como uma dimensão única que se expressa de forma variada. A depressão e a ansiedade, por exemplo, são consideradas expressões extremas (continuum) de uma mesma e única patologia. Este tipo de classificação considera a intensidade e gravidade dos sintomas, indicadores de sofrimento subjetivos e o grau de prejuízo associado (por exemplo, o risco de suicídio).
Essa forma de compreender o transtorno pode levar a um aumento significativo de medicação da existência. Já que visto como um continuum o menor sinal de uma possível futura patologia passa a ser medicável, a tentativa de prever um possível “prejuízo associado” como o risco de suicídio ou o risco pré-psicótico, pode levar a prescrição, inadequada, de medicamentos. [1][5][6][7]
- Algumas novas categorias e modificações em categorias já existentes:
Síndrome de risco de psicose: Essa é certamente a mais preocupante de todas as
sugestões feitas para o DSM-5. De acordo com estudos, da forma que está elaborado no manual, o novo transtorno teria uma taxa de 70% a 75% de falsos positivos, taxa susceptível a aumento uma vez que o diagnóstico será “oficial”, podendo se tornar um alvo para as empresas farmacêuticas. Desta forma centenas de milhares de adolescentes e jovens adultos receberia a prescrição desnecessária de antipsicóticos atípicos sendo que não há prova de que os antipsicóticos atípicos possam prevenir episódios psicóticos. No entanto seus efeitos colaterais são amplamente conhecidos: 1- grande e rápido ganho de peso, 2- redução da expectativa de vida, (recente alerta Food and Drug Administration), 3 - alto custo e estigma. Essa categoria é resultado do modelo dimensional de diagnóstico,
e assim como ela existe outras, como o risco de suicídio, em que sem dúvida alguma seria aberta uma brecha para a medicação da existência. [1][8][9][10]
Transtorno Depressivo: Um dos pontos de maior discussão é a retirada do luto como
critério de exclusão do Transtorno Depressivo maior, no DSM-5, diferente das outras versões do manual, é possível aplicar este diagnóstico a pessoas que passaram pela perda de um ente querido a um curto espaço de tempo. [8] [11]
Transtorno Depressivo misto de ansiedade–Como citado anteriormente, ao partir do
conceito de spectrum, depressão e a ansiedade, passaram a ser são consideradas expressões extremas de uma mesma e única patologia, criando esta nova categoria diagnóstica. Aos sintomas centrais do Transtorno Depressivo Importante (Maior) foram agregados especificadores como “com Características Mistas” e “com Ansiedade”. Seus sintomas inespecíficos batem com comportamentos que são amplamente observados na população em geral e, portanto, existe a possibilidade deste se tornar um dos mais comum de todos os transtornos mentais no DSM-5. Naturalmente, a sua rápida ascensão em proporções epidêmicas será “competentemente” assistida por marketing farmacêutico. É provável que a medicação não seja muito mais eficaz que o placebo por causa das altas taxas de resposta placebo em desordens mais leves. [8][9] [11]
Transtorno de Déficit de Atenção e hiperatividade: O DSM-5, ao contrário do que é
apresentado no DSM-IV, que exige que toda a síndrome esteja presente antes dos 7 anos, abrange drasticamente a definição de TDAH, exigindo apenas a presença de "vários sintomas antes dos 12 anos"(p.60). O que pode gerar um aumento do número de diagnóstico de TDAH, que já é excessivo e descuidado. [8] [9] [12]
Transtorno Neurocognitivo Leve/Menor - é definido por sintomas não específicos de
desempenho cognitivo reduzido que são muito comuns, talvez quase onipresente, em pessoas acima de 50. Para proteger contra falsos positivos o manual propõe uma avaliação cognitiva com o objetivo de confirmar que o indivíduo tem diminuição do desempenho cognitivo. Mas como obter um ponto de referência significativo nestes casos? Parece que seu limiar foi definido para incluir uma grande parcela da população,13,5%. Além de ter uma escrita vaga que pode levar os médicos ao erro. [8] [9]
Transtorno de Espectro Autista: Os Transtornos Globais do Desenvolvimento, que
incluia o Autismo, Transtorno Desintegrativo da Infância e as Síndromes de Asperger e Rett foram absorvidos por este novo e único diagnóstico. Desta forma, todos os diagnósticos realizados com o DSM-IV-Tr dessas síndromes imediatamente se transformaram em Autismo. O novo método aumenta a possibilidade de diagnósticos e diminui os meios de tratamento, já que a terapia oferecida é a medicamentosa em paralelo com a terapia cognitivo-comportamental. A formulação dos critérios estabelecidos para o Transtorno do Espectro Autista é incrivelmente confusa, permitindo múltiplas interpretações que levem ao diagnóstico impreciso. Primeiro problema, o Critério A não especifica quantos de seus 3 itens são necessários, cada avaliador tem que decidir por si mesmo se 1 ou 2 ou 3 itens devem estar presentes (DSM-5, p.50). Tal imprecisão é incompatível com o diagnóstico confiável. [8] [9] [3]
Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica: Este transtorno foi apresentado pela
primeira vez no DSM-IV-TR (Apêndice B) como uma proposta para estudos futuros, na nova versão do DSM ele foi validado como diagnóstico. Com uma prevalência geral estimada em 6%, este transtorno poderá se tornar popular. As pessoas que comerem compulsivamente uma vez por semana durante 3 meses, de repente terão um "distúrbio mental" - sendo submetidos ao estigma e medicamentos com eficácia não comprovada. Assim como a compulsão alimentar, outros transtornos que apareciam como sugestão no DSM-IV-Tr foram validados, como: Transtorno Disfórico Pré-Menstrual, a TPM e
Transtorno de Acumulação. [8]
Referência Bibliográfica:
[1] American Psychiatris Association (APA). (2012). Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders. DSM-V Development. Disponível em: http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx. (Acessado em: 10/02/2013.)
[2] American Psychiatric Association (APA). (1992). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR. Washington, D.C.
[3] Calazans, R., Guerra, A., Kyrillos Neto, F., Pontes S. & Resende, M. (2012). Manifesto de São João del Rei em prol de uma psicopatologia clínica. Em: Kyrillos, F. & Calazans, R. (orgs.). Psicopatologia em debate: controvérsias sobre os DSM’s. Barbacena: EdUEMG.
[4] American Psychiatric Association (APA). (2012). American Psychiatric Association Board of Trustees Approves DSM-5: Diagnostic manual passes major milestone before May 2013 publication. Disponivel em: http://www.dsm5.org. (Acessado em: 20/02/2013.)
[5] Darrel A., Regier MD. (2007) Dimensional approaches to psychiatric classification: refi ning the research agenda for DSM-V: an introduction. International Journal of Methods in Psychiatric Research Int. J. Methods Psychiatr. Res. 16(S1): S1–S5. Disponível em: http://www.dsm5.org/Research/ Documents/Regier_ Dimensional%20Approaches_An%20Introduction.pdf.
[6] Marsha F.L, Wilson M.C., Bridget F.G.; James P.B., (2007) Dimensional approaches in diagnostic classification: a critical appraisal. International Journal of Methods in Psychiatric Research Int. J. Methods Psychiatr. Res. 16(S1): S6–S7
[7] John E.H, Kathleen K.B., Michael G. (2007) A dimensional option for the diagnosis of substance dependence in DSM-V. International Journal of Methods in Psychiatric Research Int. J. Methods Psychiatr. Res. 16(S1): S24–S33
[8] Frances, A. (2010). Opening Pandora’s Box: The 19 Worst Suggestions For DSM-5. Psychiatric Times. Disponível em: http://www.psychiatrictimes.com/print/article/10168/1522341. (Acessado em: 04/05/2012) [9] Frances, A. (2013) DSM-5 Badly Flunks the Writing Test. Psychiatric Time. Disponível em: http://www.psychiatrictimes.com/dsm-5-badly-flunks-writing-test
[10] Frances, A. (2013) Psychosis Risk Syndrome Is Back. Psychiatric Time. Disponível em: http://www.psychiatrictimes.com/dsm-5/psychosis-risk-syndrome-back
[11] Ross J. B., Gianni L. F., Emanuela O., et.al. (2013) “Switching” of Mood From Depression to Mania With Antidepressants. Psychiatric Time. Disponivel em: http://www.psychiatrictimes.com/bipolar-disorder/switching-mood-depression-mania-antidepressants#sthash.AxZFNEbj.dpuf
[12] Frances, A. (2013) No Child Left Undiagnosed. Psychiatric Time. Disponível em: http://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/no-child-left-undiagnosed
Declaração de permissão para publicação do texto nos Anais.
Eu, Marina Silveira de Resende autora do trabalho intitulado Os novos problemas do diagnóstico em psiquiatria, o qual submeto à apreciação da Comissão Executiva do VI Congresso Internacional de Psicopatologia Fundamental e XII Congresso Brasileiro de Psicopatologia Fundamental, concordo que os direitos autorais a eles referentes se tornem propriedade exclusiva da Associação Universitária de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental - AUPPF, sendo vedada qualquer reprodução total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgação impressa ou virtual sem que a prévia e necessária autorização seja solicitada por escrito e obtida junto à AUPPF.
Data: 11/08/2014
Assinatura: ______________________________________
