Programa Rede Mãe Paranaense na perspectiva de enfermeiros da
atenção primária à saúde
The Rede Mãe Paranaense Program from the perspective of primary health care nurses
Programa Red Madre de Paraná desde la perspectiva de los enfermeros de la atención
primaria de salud
Jéssica Heloiza Rangel Soares
1*, Sebastião Caldeira², Adriana Valongo Zani³, Rosângela Aparecida
Pimenta Ferrari
4,Rosane Meire Munhak da Silva
5, Mauren Teresa Grubisich Mendes Tacla
6.
RESUMO
Objetivo: identificar a percepção de enfermeiros da Atenção Primária à Saúde quanto ao atendimento do
pré-natal, parto e da criança menor de um ano após implementação do Programa Rede Mãe Paranaense. Método: pesquisa descritiva, exploratória, de abordagem qualitativa, desenvolvida com 13 enfermeiros de Unidades Básicas de Saúde de 11 municípios da 17ª Regional de Saúde do Paraná, de agosto a dezembro de 2014. Os dados foram coletados por entrevista com roteiro de questões semiestruturadas e gravadas. Posteriormente, foram transcritos, analisados e agrupados, utilizando-se o Método de Interpretação dos Sentidos. Resultados: a partir da análise das entrevistas foram organizados dois temas: Desafios para realização do Programa Rede Mãe Paranaense; Mudanças no processo de trabalho a partir da implementação do Programa Rede Mãe Paranaense. Conclusão: Na perspectiva dos enfermeiros participantes, houve melhora no atendimento da gestante e da criança menor de um ano, no entanto, ainda há dificuldades a serem superadas.
Palavra-chave: Pesquisa sobre serviços de Saúde; Atenção Primária à Saúde; Política Pública de Saúde;
Mortalidade Infantil; Mortalidade Materna.
ABSTRACT
Objective: To identify how primary health care nurses perceive health care from prenatal care through childbirth
up until the child is 12 months old after the implementation of the Rede Mãe Paranaense Program. Method: Descriptive and exploratory qualitative research conducted with 13 nurses from Basic Health Units of 11 municipalities of the 17th Regional Health Department of Paraná, from August to December 2014. The data were collected via interviews with semi-structured questions that were recorded. Subsequently, they were transcribed, analysed and divided into groups using the Perception Interpretation Method. Results: The interview analysis highlighted two main areas: The challenges of implementing the Rede Mãe Paranaense Program; Changes in work processes as a result of the implementation of the Rede Mãe Paranaense Program. Conclusion: Although the participating nurses perceived an improvement in the care of pregnant women and children under the age of one, there are some challenges to overcome.
Keywords: Health Services Research; Primary Health Care; Public Health Policy; Infant Mortality; Maternal
Mortality.
RESUMEN
Objetivo: Identificar la percepción de los enfermeros de la Atención Primaria de Salud en cuanto a la atención
al prenatal, al parto y al niño menor de un año tras la implementación del Programa Red Madre del Paraná.
Método: Investigación descriptiva, exploratoria, de abordaje cualitativo, desarrollada con 13 enfermeros de
Unidades Básicas de Salud de 11 municipalidades de la 17ª Regional de Salud del Estado de Paraná, de agosto hasta diciembre de 2014. Se recolectaron los datos a través de entrevista siguiendo una hoja de ruta con cuestiones semi-estructuradas y grabadas. Posteriormente los datos fueron transcritos, analizados y agrupados,
1 Enfermeira Especialista em Cuidados Intansivos do Adulto, Universidade Estadual de Londrina (UEL),
Londrina-PR. * Email: jessicaheloizauel@gmail.com
² Enfermeiro Doutor, Professor do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), Cascavel-PR.
³ Enfermeira Doutora, Professor adjunto do Departamento de Enfermagem na Área de Saúde da criança e do Adolescente, Vice-coordenadora e docente da Residência em Enfermagem Neonatal da UEL.
4
Enfermeira Doutora, Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem, Coordenadora da Residência de Enfermagem em Saúde da Criança - Centro de Ciências da Saúde da UEL.
5
Enfermeira Doutora, Professora do Dep. de Enfermagem da UNIOESTE, Foz do Iguaçu-PR.
6
Enfermeira Doutora, Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem, Vice Coordenadora da Residência de Enfermagem em Saúde da Criança, Centro de Ciências da Saúde da UEL.
utilizándose el Método de Interpretación de los Sentidos. Resultados: A partir del análisis de las entrevistas se organizaron dos temas: Desafíos para la realización del Programa Red Madre de Paraná; Cambios en el proceso de trabajo a partir de la implementación del Programa Red Madre de Paraná. Conclusión: Desde la perspectiva de los enfermeros participantes, hubo mejora en el atendimiento de la gestante y del niño menor de un año, aunque todavía haya dificultades que superar.
Palabras clave: Investigación en Servicios de Salud, Atención Primaria de Salud, Políticas Públicas de Salud,
Mortalidad Infantil, Mortalidad Materna.
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, observou-se um declínio do coeficiente de mortalidade infantil (CMI) em todo o território nacional, alterando-se de 47,1 em 1990 para 15,3 óbitos por 1000 nascidos vivos (NV) em 2011, atendendo as expectativas do quarto Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (ODM) que almejava a meta de um CMI igual ou inferior a 17,9 óbitos/1000 NV até 2015 (BRASIL, 2016; ODM, 2014).
No Paraná foi observado uma redução superior a 50% no mesmo período (1990-2011) apresentando um declínio do CMI de 35,1 para 11,8 óbitos por 1000 NV. Porém a desigualdade entre as regiões Brasileiras persiste, e o CMI permanece alto em locais onde as crianças vivem em condições socioeconômicas baixas, além disso crianças nascidas de mães negras e indígenas têm maior taxa de mortalidade (BRASIL, 2016; ODM, 2014).
Simultaneamente, em 1990, a razão de mortalidade materna (RMM), no Brasil, foi de 143,2 óbitos por 100 mil NV, sendo as causas maternas as que ocuparam a primeira posição nos óbitos de mulheres em idade reprodutiva. Em 2007, ocorreu uma redução superior a 50% levando à RMM de 77 óbitos por 100 mil NV. Apesar desta importante redução, a RMM permanece aquém do preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) que compreende menos de 20 mortes por 100 mil NV (BRASIL, 2016; ODM, 2014; PAVANATTO e ALVEZ, 2014).
De acordo com o quinto Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (ODM), o Brasil deveria apresentar uma RMM igual ou inferior a 35 óbitos/100 mil NV até 2015. Ao final de 2011 a RMM nacional foi de 64,8 óbitos, expressando uma chocante informação em saúde, que necessita ser mantida no foco das políticas de saúde para alcançar o preconizado (BRASIL, 2016; ODM, 2014).
Mais especificamente, no estado do Paraná, a RMM era de 84,2 óbitos por 100 mil NV em 1998 declinando para 68,5 em 2000. No entanto, no período de 2001 a 2011 apresentou uma queda limitada, passando de 65,2 para 51,7 óbitos por 100 mil NV, e, em 2011, 85% das mortes foram por causas evitáveis, com 71% atribuídos a falhas na atenção pré-natal, puerpério e assistência hospitalar (BRASIL, 2016; PARANÁ, 2014).
É neste cenário que, em 2012, a Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA), implantou uma rede de atenção à saúde materna e infantil intitulada Programa Rede Mãe Paranaense (PRMP), como um compromisso assumido no Plano de Governo, para o período de 2011 a 2014 (PARANÁ, 2014; PARANÁ, 2012).
Assim, o PRMP propõe a organização dos serviços para uma atenção integral, com capacitação profissional para a identificação dos fatores de risco para óbitos maternos, fetais e infantis, com a garantia de assistência com qualidade no pré-natal, parto, nascimento, e puerpério, bem como, o acompanhamento das crianças menores de um ano de idade (PARANÁ, 2012).
E para tanto, prevê um conjunto de ações que envolvem: a identificação precoce da gestante para o pré-natal, a captação oportuna; o atendimento referenciado para ambulatórios especializados, ou seja, para gestantes e crianças de médio e alto risco; e a garantia do parto por meio de um sistema de vinculação ao hospital conforme o risco gestacional(PARANÁ, 2016).
Diante do exposto, questiona-se: Qual é a percepção de enfermeiros da Atenção Primária à Saúde (APS) quanto ao atendimento do pré-natal, parto e da criança menor de um ano após a implementação do PRMP? A pesquisa objetivou identificar as facilidades e dificuldades da implantação do programa, o alcance de seus objetivos e melhorias obtidas para o serviço através da visão dos enfermeiros que atuam em municípios da 17a Regional de Saúde do Paraná, após dois anos de implantação do PRMP.
MÉTODO
Esta publicação é parte de uma pesquisa multicêntrica financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) com o título “Análise do Processo de Implantação e Desenvolvimento do Programa Rede Mãe Paranaense”, envolvendo a Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), campi de Cascavel e Foz do Iguaçu, e a Universidade Estadual de Londrina.
Trata-se de um estudo exploratório, de abordagem qualitativa, desenvolvido em Unidades Básicas de Saúde (UBS) de 11 municípios da 17ª Regional de Saúde (RS) do Paraná, a coleta foi realizada de agosto a dezembro de 2014.
A seleção dos municípios se deu, inicialmente, com base em sorteio intencional dos mesmos segundo seu porte, selecionando municipios de pequeno, médio e grande porte. Na sequencia, os pesquisadores observaram as peculiridades regionais, e o interesse dos gestores locais para a integração academia/serviço de saúde, bem como, ponderou-se a disponibilidade de pesquisadores das três universidades envolvidas, para o deslocamento e desenvolvimento de entrevistas.
Após este processo recortou-se a pesquisa para 11 municipios da 17ª RS, totalizando 13 UBS, sendo três do municipio de grande porte. Os pesquisadores fizeram contato telefônico com os enfermeiros para verificação de sua disponibilidade para participar do estudo. No acerto entre as disponibilidades de entrevistados e entrevistadores, foram agendados dias e horários com 13 enfermeiros que atuavam no PRMP.
As entrevistas foram realizadas após o esclarecimento sobre os objetivos da pesquisa, o aceite do enfermeiro com a garantia do anonimato, e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram desenvolvidas em ambiente privativo individualizado, nas respectivas salas de trabalho dos mesmos, em consultórios de atendimento, ou outro local de escolha do sujeito, para favorecer respostas livres de interferências às questões do estudo. Os participantes foram identificados pela letra “E” seguida do número correspondente à ordem de realização das entrevistas.
Os depoimentos foram gravados com aparelho de áudio e transcritos pelos pesquisadores, posteriormente a gravação foi deletada. Foram utilizadas as seguintes questões norteadoras: 1) Fale-me qual o seu conhecimento sobre o Programa Rede Mãe Paranaense? 2) Houve capacitação dos profissionais de saúde para atuar no Programa Rede Mãe Paranaense?; 3) O que você espera do serviço de saúde com a implantação do Programa Rede Mãe Paranaense? 4) O que você espera dos profissionais de saúde com a implantação do Programa Rede Mãe Paranaense? 5) O que você espera para as mulheres e para as crianças atendidas no Programa Rede Mãe Paranaense?
Para análise utilizou-se o Método de Interpretação dos Sentidos (GOMES et al, 2012) o qual é utilizado para avaliação das palavras, ações, conjunto de inter-relações, grupos, instituições, conjunturas, dentre outros. As respostas foram agrupadas após o desenvolvimento das três fases preconizadas pelo Método: leitura compreensiva do material selecionado, exploração do material, e por fim a elaboração da síntese interpretativa.
A pesquisa foi autorizada pela Superintendência de Atenção à Saúde da Secretaria Estadual da Saúde (SESA) em 22/01/2014 e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Ciências Biológicas e de Saúde da UNIOESTE, sob parecer nº 544.107 de 27/02/2014 e CAAE nº 26317614.8.1001.0107.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A totalidade (n=13) das enfermeiras entrevistadas, era do sexo feminino, com idades entre 28 e 48 anos, e média de 39,2 anos. Verificou-se que além da graduação de Enfermagem, todas eram especialistas e duas eram mestres. O tempo de atuação na atenção primária variou de 1 a 14 anos, com média de 11,4 anos.
A partir da análise das entrevistas sugiram dois temas: Desafios para a realização do PRMP e Mudanças no processo de trabalho a partir da implementação do PRMP.
Desafios para a realização do PRMP
Este tema evidencia o nível de conhecimento dos entrevistados sobre o PRMP, o processo de implementação, seu principal objetivo, dificuldades vivenciadas nesse percurso.
Em relação ao conhecimento do programa, foi observado que os discursos demonstravam dúvidas acerca do processo de implementação do PRMP. Tais constatações são expressas nos dizeres que seguem:
[...] Inicialmente começou com a rede mãe paranaense depois ela foi para o Brasil inteiro todo como a rede cegonha, ne, pelo que eu fiquei sabendo foi o Paraná que foi o pioneiro desse projeto, dessa rede. (E2)
[...] Ah! pelo que eu sei a Rede Mãe Paranaense é uma rede que o estado criou de apoio para aquelas gestantes de alto risco, um suporte melhor multiprofissional para garantir uma gestação de
qualidade. (E12)
O PRMP espelhou-se na implementação satisfatória da Rede Mãe Curitibana e da Rede Cegonha – iniciativa do Ministério da Saúde em nível nacional.5 E que foi implantada em 2012 pela SESA, como um
Em relação ao principal objetivo do programa as participantes assim de manifestaram:
[...] Prevenção de mortalidade materno-infantil (E9).
[...] O objetivo maior é diminuir a morte materna e diminuir a mortalidade infantil. (E2)
Foi perceptível que grande parte das entrevistadas tinha ciência sobre o principal objetivo do programa, ou seja, reduzir o CMI e principalmente a RMM através da melhoria da qualidade do pré-natal, a garantia do acesso ao parto, com a complexidade e qualidade necessários, a consulta puerperal precoce, com vistas à detecção e manejo das possíveis complicações, bem como o reforço do estímulo ao aleitamento materno (PARANÁ, 2013).
Porém, alguns discursos demonstraram incertezas em relação a esse tema, citando as ações do programa, apontando falhas no processo de capacitação desses profissionais. Como pode ser observado a seguir:
[...] O objetivo é a captação precoce da gestante desde o [pensando] assim a rede mãe paranaense é desde o agente comunitário, engloba todos os profissionais da equipe. (E4)
[...] O objetivo é verificar as mães de alto risco, risco intermediário e baixo risco. (E13)
As participantes mencionam as dificuldades em relação à capacitação para o PRMP.
[...] É preciso ter muita capacitação e ser uma capacitação que pegue todos os profissionais. Não só a enfermeira deve ir e ficar responsável por passar para equipe. (E7)
Os relatos demonstram que as capacitações, até aquele momento, tinham sido ofertadas em pequeno número e com poucas vagas disponíveis, resultando em escasso número de profissionais capacitados no atendimento às gestantes e crianças menores de um ano, em conformidade com o preconizado pelo programa. As entrevistadas apontam que ocorrem falhas no repasse das informações.
[...] A qualificação é a melhoria do saber. Porque, na última reunião, eu estava doente e não pude ir. Teria que ser capacitada toda a equipe. Tem que saber o que é essa rede, para não chegar no hospital e ficar perdido. (E4)
[...] E também não só treinamento para o enfermeiro e médico, mas para agente comunitário, para recepcionista. Acho que para todo mundo e direcionado, porque às vezes faz um treinamento e não é a mesma visão, sabe? Fala sobre hipertensão, pré-eclâmpsia.... O agente comunitário tem que saber, mas a visão dele é diferente do médico. (E11)
Entende-se que para a implementação de um programa de atenção à saúde seja bem sucedido faz se necessário a qualificação e adaptação dos serviços de saúde, além de capacitação dos profissionais que atuam na APS (PINTO et al, 2012; SCHRAIBER et al, 2012).
Esta oferta reduzida de capacitações resulta em dificuldades da equipe da APS em seguir o protocolo de atendimento à gestante e à criança de acordo com o preconizado pelo PRMP, como pode ser observado neste discurso:
[...] O melhor seria se a gente fosse mais capacitada, para atender melhor ainda a gestante. A gente não está seguindo a Linha, e ter o pré-natal com a enfermeira e com o médico. A gente queria que isso acontecesse no município. (E1)
De acordo com Pagani (2012), o modelo tradicional de capacitação dos profissionais de saúde atua por meio da transferência de informações, sendo baseado em um modelo biomédico assistencial, não contemplando a educação da equipe multiprofissional a partir dos problemas identificados no cotidiano dos serviços.
Porém, as capacitações vêm se mostrando imprescindíveis e devem ser realizadas com acesso a todas as categorias profissionais envolvidas na Rede de Atenção.
Vale salientar que, durante a implementação do PRMP, foi elaborado um mapa estratégico em que se elencaram objetivos que possibilitam avaliar e acompanhar a efetividade do programa. Entre esses objetivos está a Capacitação dos Profissionais, a ser mensurado pelo indicador de porcentagem de profissionais da atenção primária e terciária capacitados (HUÇULAK et al, 2014; PARANÁ, 2013).
Mudanças no processo de trabalho a partir da implementação do PRMP
Esta categoria busca revelar a percepção dos profissionais quanto as mudanças no processo de trabalho proposta pelo protocolo de atendimento à gestante e a criança do PRMP.
Pode-se observar que a maioria das participantes mencionam a dificuldade no encaminhamento para serviços secundários e terciários conforme a estratificação de risco da gestante.
[...] [o município] tem fornecido o vale transporte, tanto para elas quanto para mulheres com patologia obstétrica. Mas, mesmo assim, elas têm achado longe, quando a gente fala que vai
referenciar para lá [Londrina], falam: ai mais aqui é tão próximo e lá não é! Aí a gente já coloca para elas a importância do atendimento. (E3)
[...] a gente ter que acompanhar a gestante no posto é uma coisa boa, mas para gestante fica muito maçante sabe? O que ela faz lá [em Londrina] ela repete aqui, a consulta que ela faz lá com a doutora... ela passa aqui também. Talvez achar uma estratégia para que a UBS não abandone essa gestante... mas, que ela não precisasse fazer intermitente se ela está sendo acompanhada e bem acompanhada pela CISMEPAR [Consórcio Intermunicipal de Saúde do Médio Paranapanema]. (E7)
Foram citados também falhas na comunicação entre os serviços, não sendo realizado a contrarreferência para UBS e para a equipe.
[...] A contrarreferência é ‘tudo na vida’! Mas, ninguém faz contrarreferência, porque a gestante
volta para a unidade e fala: Ah! o médico do hospital falou que não é nada! e na caderneta não há dados (E7).
[...] eu penso que, se eles [funcionários dos hospitais] anotassem os dados no cartão do pré-natal e aqui a mesma coisa, seria o suficiente, mas não tem uma contrarreferência por escrito, só tem quando eles dão alta, por exemplo (E4).
Neste estudo, grande parte das entrevistadas mencionaram a contrarreferência como a principal dificuldade, devido ao déficit de informações registradas em prontuários e na caderneta da gestante.
Santos Neto (2012), também apontam em seu estudo falhas no preenchimento de dados da caderneta da gestante na APS em Grande Vitória (ES), afirmando trazer resultados negativos na referência a outros serviços, e que este processo deveria ser utilizado para atribuir qualidade e continuidade da assistência ao pré-natal, respeitando o princípio de integralidade proposto pelo Sistema Único de Saúde.
Corroborando este dado, um estudo realizado em um serviço-escola de Recife (PE) análisou a ocorrência de subutilização da caderneta da gestante e concluiu que a falta de registro de informações rompe o processo de integração entre a UBS e os diferentes níveis de complexidade dos serviços de saúde, dificultando o atendimento integral a gestante e a criança menor de um ano (BARRERO et al, 2012).
Todas as entrevistadas identificaram algum benefício que favorecia a vinculação da gestante ao atendimento integral durante o pré-natal, parto e puerpério. Como pode ser observado nos trechos dos relatos apresentados a seguir:
[...] O atendimento, mesmo dos médicos, com as gestantes, eu acho que melhorou bastante, porque agora eles têm os protocolos, com todos os exames que eles têm que pedir(E1).
[...] Foi uma melhora boa porque agora elas [enfermeiras] já identificam, veem e sabem, identificam o risco e encaminham para o doutor para ver se ele já encaminha para o tratamento adequado (E5).
[...] Se a gente não tivesse tido esse trabalho conjunto a gente não teria diminuído o índice de mortalidade materna e infantil no estado do Paraná. Porque diminuiu! Se a gente comparar: na minha área, a gente teve uma época quatro óbitos e ano passado não tive nenhum (E10).
[...] Eu acho que houve uma organização melhor no atendimento da gestante, e principalmente na parte de apoio de outros profissionais. Melhorou, porque a gente não tinha muito para onde “correr”. Agora a gente sabe que: se eu tiver uma gestante com problema aqui, eu tenho como referenciar ela para outro serviço (E12).
CONCLUSÃO
Desde sua implantação, o PRMP contribuiu para a formação de um novo protocolo de atendimento a gestante e criança menor de um ano com o objetivo de alcançar a redução da mortalidade materna e infantil no Paraná, entretanto, por tratar-se de um Programa recentemente implementado, ainda necessita de algumas adequações, dentre elas destacam-se a ampliação da oferta de oficinas e demais estratégias de capacitações para os profissionais e formas de aumentar a adesão ao referido protocolo de atendimento à gestante e criança menor de um ano.
Considera-se que os programas implantados na APS favorecem a oferta de uma atenção qualificada, contínua e integral por meio de objetivos em comum e planejamento conjunto. Nesta ótica observa-se, mediante os resultados desta pesquisa, que o PRMP poderá impactar ainda positivamente, a médio e longo prazo, na redução das mortalidades infantil e materna.
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