THIAGO AZEVEDO BLÖDORN
TIME DE RESPOSTA RÁPIDA: PERFIL E DESFECHO CLÍNICO DOS PACIENTES ATENDIDOS PELA EQUIPE
Porto Alegre 2016
THIAGO AZEVEDO BLÖDORN
TIME DE RESPOSTA RÁPIDA: PERFIL E DESFECHO CLÍNICO DOS PACIENTES ATENDIDOS PELA EQUIPE
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Enfermagem, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como pré-requisito parcial para Conclusão de Curso e obtenção do grau de Enfermeiro.
Orientadora: Profª. Drª. Karina de Oliveira Azzolin
Porto Alegre 2016
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, que sempre acreditaram no meu sucesso, e à minha princesa Cecília, pois foi minha inspiração e motivação nos momentos mais difíceis.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por me dar forças para seguir em frente em cada obstáculo encontrado.
À minha namorada que muito amo, por ser paciente, compreensiva, e por aturar todo meu estresse de fim de curso.
À minha louca família que sempre me apoiou, e me fez respirar e esquecer os problemas a cada reunião familiar.
Ao Dr. Márcio Boniatti por todo apoio prestado na execução deste projeto.
À minha orientadora Karina Azzolin, que aceitou o desafio e me inspirou a realizar este trabalho.
À minhas colegas, Vivian Fernandes, Priscilla Saldanha e Laura Fonseca que foram uma excelente equipe e foram fundamentais para a realização deste trabalho.
Aos meus colegas da UTI do Hospital Conceição que me deram todas as regalias, e suportaram todo meu cansaço e mau humor durante a graduação.
À UFRGS por me apresentar aos amigos mais estranhos, mas dos quais não me separo nunca mais.
LISTA DE ABREVIATURAS
AHA American Heart Association
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
COMPESQ Comissão de Pesquisa
EWS Early Warning Score
FC Frequência Cardíaca
FR Frequência Respiratória
HCPA Hospital de Clínicas de Porto Alegre
IHI Institute for Healthcare Improvement
JCI Joint Comission International
MERIT Medical Emergency Response Improvement Team
MET Medical Emergency Team
MEWS Modified Early Warning Score
PaCO2 Pressão Arterial de CO2
PAS Pressão Arterial Sistólica
PCR Parada Cardiorrespiratória
SNC Sistema Nervoso Central
SPO2 Saturação de Pulso de O2
SPSS Statistical Package for Social Sciences
TRR Time de resposta Rápida
Sumário
1 REVISÃO DA LITERATURA ... 7
1.1 Times de resposta rápida ... 7
1.2 Gatilhos para ativação do TRR ... 9
1.3 Eficácia do TRR ... 11 2 OBJETIVOS ... 13 2.1 Objetivo geral ... 13 2.2 Objetivos específicos ... 13 3 MÉTODOS ... 14 3.1 Tipo de estudo ... 14 3.2 Campo do estudo ... 14 3.3 População e amostra ... 14
3.4 Coleta dos dados ... 15
3.5 Análise dos dados ... 15
3.6 Aspectos Éticos ...16
4. ARTIGO ORIGINAL (a ser submetido à REVISTA GAÚCHA DE ENFERMAGEM) ... 17 Resumo ... 17 Introdução ... 17 Métodos ... 20 Resultados ... 21 Discussão ... 25 Conclusão ... 29 Referências ... 29 REFERÊNCIAS ... 33 APÊNDICE ... 36
APÊNDICE A: INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ... 37
ANEXOS ... 38
ANEXO A: TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE DADOS...39
ANEXO B: TERMO DE APROVAÇÃO NA COMPESQ ... 40
ANEXO C: TERMO DE APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO HCPA ... 41
1 REVISÃO DA LITERATURA
Considerando-se a temática do estudo, esta seção procurou abordar o contexto e a dinâmica da assistência prestada pelo Time de Resposta Rápida (TRR) nas instituições de saúde.
1.1 Times de resposta rápida
Pacientes hospitalizados estão sujeitos a alterações inesperadas em seu estado de clínico. A vulnerabilidade apresentada pelos pacientes internados em enfermarias é um grande problema nas instituições de saúde. A falta de conhecimento técnico da equipe assistencial e a inadequada proporção de pacientes por profissionais de enfermagem configura uma das principais causas de deficiência assistencial nas unidades de internação.
McQuillan et.al. (1998) demonstrou em seu estudo que 69% das admissões na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) foi considerada tardia e que o tratamento prestado anteriormente à internação foi considerado abaixo do ideal em 41% dos casos. Esse resultado se deu principalmente devido a falhas organizacionais e deficiência no conhecimento das equipes assistenciais sobre atendimento em urgências clínicas. Outros estudos semelhantes também confirmaram deficiências na maneira que as equipes tradicionais atuam diante de intercorrências em pacientes nas unidades de internação (MCGLYNN et al., 2003; WILSON et al., 1995). Segundo A American Heart Association (AHA), a cada 1000 pacientes internados na enfermaria, de 3 a 6 evoluem para parada cardiorrespiratória (PCR), e apesar dos protocolos de reanimação atualizados periodicamente, a mortalidade para estes eventos é superior a 80% (TRAVERS et al., 2010)
Estudos recentes mostram que este desfecho negativo pode ser modificado quando houver o reconhecimento precoce da progressão das doenças, partindo do princípio que a prevenção é mais eficaz que a cura (TEE et al., 2008). Schein (1990) já havia afirmado que 70% dos pacientes que sofrem parada cardiorrespiratória nas unidades de internação, apresentam sinais de deterioração respiratória 8 horas antes do evento. Nesse sentido Buist et al. (1999) em estudo realizado em um hospital norte americano, afirmou que sinais de instabilidade clínica precedem uma PCR até 6 horas antes do evento. Quase metade dos
pacientes que morrem nos hospitais apresentam alterações nos sinais vitais pelo menos 24 horas antes do óbito (HILMANN et al., 2001).
Nas UTIs, deteriorações clínicas rápidas e inesperadas são raras devido à contínua monitorização, e ao treinamento especializado da equipe assistencial. A maioria dos óbitos nestas unidades ocorre devido à limitação terapêutica (HILLMAN; CHEN; ANEMAN, 2010). Desta forma, percebe-se um grande diferencial entre o cuidado prestado dentro da UTI e o cuidado oferecido nas unidades de internação. Este manejo pré admissão em unidade crítica pode alterar significativamente o desfecho, independente do tratamento oferecido na Unidade de Terapia Intensiva (HILMANN et.al., 2002).
A partir deste cenário, surgiu a necessidade de uma abordagem preventiva e diferenciada aos pacientes internados na enfermaria. Em 2004, através da campanha “The 100.000 Lives
Campaing: Setting a Goal and a Deadline for Improving Health Care Quality”, o Institute for Healthcare Improvement (IHI) recomendou a implementação dos Times de Resposta Rápida
(TRR), com a meta de reduzir o número de paradas cardiorrespiratórias nas unidades de internação (BERWICK et al., 2006). Em 2006 as metas foram ampliadas com o novo programa “5 Million Lives Campaign”.
O conceito de Time de Resposta Rápida surgiu no Liverpool Hospital na Austrália em 1990. O objetivo era a intervenção precoce para o paciente sob risco de deterioração clínica. O primeiro estudo realizado sobre o assunto em 1994 analisou a atuação do Medical Emergency
Team (MET) que substituiu a equipe de parada cardiorrespiratória convencional do hospital e
deu início à ideia de Time de Resposta Rápida. Dos 294 acionamentos analisados na ocasião, disfunções cardiorrespiratórias representaram 24% dos casos, seguido de obstrução de vias aéreas (12%). A idade média dos pacientes atendidos foi de 59 anos (±22), e pacientes internados em unidades clínicas representaram 71% dos atendimentos (LEE et al., 1995).
No Hospital de Clínicas de Porto Alegre, o TRR atua desde julho de 2014 e nestes 24 meses de implantação, já atendeu aproximadamente 5000 pacientes. A introdução do TRR ocorreu como parte de uma estratégia de segurança do paciente da Joint Comission
International (JCI).
A composição do Time de Resposta Rápida baseia-se principalmente na atuação do braço aferente, que seria a equipe responsável pela identificação da deterioração clínica e acionamento do TRR; e na intervenção do braço eferente que é o TRR propriamente dito. O braço aferente é qualquer membro do hospital responsável pela ativação da equipe. O profissional mais comumente implicado nesta ação é o enfermeiro da unidade de internação
devido a sua proximidade com o paciente (DE VITA et al., 2006). O braço eferente pode ser constituído de duas formas: a equipe liderada por um médico e a equipe liderada por um enfermeiro.
A vantagem do enfermeiro como líder pode ser a proximidade com a equipe de enfermagem responsável pelo acionamento, reduzindo assim o risco de intimidação por parte do braço aferente e consequentemente uma intervenção mais precoce do TRR (JONES, BELLOMMO; DEVITA., 2009).
A eficiência do Time de Resposta Rápida depende principalmente da atuação do braço aferente. A ativação é baseada na observação de alterações de sinais vitais e na preocupação da equipe com a condição clínica do paciente (CHEN et al., 2009). Existem evidências de que maior número de ativações do TRR ocorrem durante o dia. A explicação provável é que apesar de os pacientes apresentarem igual probabilidade de deterioração clínica durante o dia ou à noite, existe uma capacidade de detecção maior no período do dia (BONIATTI et al., 2010; JONES et al., 2005a)
1.2 Gatilhos para ativação do TRR
Com o objetivo de facilitar a atuação do braço aferente, alguns critérios para acionamento do TRR foram propostos. O aumento da frequência respiratória e cardíaca, diminuição na pressão arterial sistólica e diminuição na pontuação da escala de coma de Glasgow, são os principais sinais que estão associados com PCR, internações não planejadas em UTI e mortalidade (CRETIKOS et al. 2007)
O Modified Early Warning Score (MEWS) foi proposto no ano 2000 (STENHOUSE et
al., 2000), e é uma revisão do Early Warning Score (EWS), definido por Morgan, Williams e Wright em 1997. Trata se de um escore com parâmetros fisiológicos agregados, onde os sinais vitais são categorizados e pontuados, dando a dimensão da gravidade da deterioração do paciente. Sendo que um valor do MEWS acima de 5 é o parâmetro utilizado para acionamento do TRR (STENHOUSE et al., 2000, MORGAN, WILLIAMS, WRIGHT; 1997). Na tabela 1 está descrito o escore MEWS.
Tabela 1. Modified Early Warning Score (MEWS) ESCORE 3 2 1 0 1 2 3 SNC Confuso/ agitado Alerta Atende Chamado
Atende à dor Sem resposta FR <8 8-20 21-30 >30 FC <40 40-50 51-100 101-110 111-130 >130 PAS <70 71-80 81-100 101-180 181-200 201-220 >220 TEMP <34 34-35 35,1-37,5 37,6-38,5 38,6-40 >40 SPO2 <90% 91-93% 94-100% DIURESE* <30mL/h
SNC= Sistema Nervoso Central; FR= freqüência respiratória; FC= freqüência cardíaca; PAS= Pressão arterial sistólica; Temp= temperatura; SPO2= saturação de oxigênio; * Em 2 horas ou mais. FONTE: Stenhouse et al. (2000).
O sistema definido por Cretikos et al (2007), diferencia-se do MEWS pois é um sistema de parâmetros únicos, onde o TRR deve ser ativado quando o paciente apresentar qualquer um dos gatilhos apresentados. Os critérios descritos por Cretikos estão na tabela 2.
Tabela 2. Critérios para ativação do Time de Resposta Rápida
Via aérea Manejo via aérea (necessidade de intubação, cuidado com traqueostomia, aspiração traqueal)
Respiração Frequência respiratória <6 ou >36 respirações/minuto; Saturação de oxigênio < 90%
Circulação Frequência cardíaca <40 ou >140 batimentos/minuto; Pressão arterial sistólica < 90mmHg
Neurológico Diminuição da Escala de Coma de Glasgow ≥ 2 pontos Outro Preocupação com o paciente
FONTE: Cretikos et al. (2007)
O critério subjetivo “preocupação do paciente”, baseia se na ativação do TRR quando o paciente não apresenta nenhuma alteração fisiológica, mas a equipe assistencial acredita que seja necessária uma avaliação mais diferenciada por parte do TRR. Um estudo mostrou que 20,4% dos gatilhos de ativação do TRR, foi o critério “preocupação com o paciente” (BONIATTI et al., 2010). Este gatilho foi utilizado 83 vezes (11,6%) de um total de 713
chamadas para o TRR sendo que destes, 13 (16%) foram encaminhados para a UTI e nenhum destes veio a óbito. Portanto é evidente a utilidade deste critério subjetivo para identificar precocemente pacientes em risco de deterioração clínica (PARR et al., 2001).
Além dos critérios baseados nas alterações de sinais vitais e na preocupação da equipe com a condição clínica do paciente, alguns TRRs utilizam os gatilhos laboratoriais, com o objetivo de aumentar a sensibilidade da identificação de uma deterioração clínica do paciente. A comunicação direta do laboratório com o TRR possibilita uma intervenção mais precoce no momento em que alguma alteração é identificada nos exames laboratoriais do paciente. Exemplos de gatilhos laboratoriais utilizados são: Lactato > 3,0 mmol/L, pH < 7,3 e PaCO2 > 60 mmHg (ABELLA ÁLVAREZ et al., 2013).
Autores propuseram um sistema de ativação do TRR baseado no acionamento pelo próprio paciente ou familiar, com a finalidade de reduzir a demora no atendimento. A preocupação com esta nova proposta é a possibilidade de uma superutilização do sistema com aumento nos chamados falso-positivos. Porém os resultados mostraram um aumento no número de ativações do TRR, com concomitante redução de mortalidade hospitalar sem aumento nos chamados falso-positivos. A conclusão dos autores é que esta proposta pode ser uma adição muito útil ao TRR e merece ser testada em estudos futuros (GERDIK et al., 2010).
1.3 Eficácia do TRR
O estudo Medical Emergency Response Improvement Team (MERIT), que é o único estudo multicêntrico randomizado existente, analisou a eficácia do TRR em 23 hospitais australianos sendo 12 com atuação do TRR e 11 controles. Esta pesquisa concluiu que não houve diferença estatisticamente significativa nos desfechos desfavoráveis comparando os hospitais com TRR e os hospitais controle (MERIT, 2005). Algumas causas foram atribuídas a este resultado negativo: primeiro, acredita-se que seria necessário incluir mais de 100 hospitais no estudo para que se encontrasse uma diferença de 30% no desfecho. Segundo, a falta de um processo de educação continuada durante o período do estudo pode ter influenciado no resultado. E terceiro, é necessário um período de pelo menos dois anos para que o TRR atinja sua completa maturação, e no MERIT, o tempo de avaliação do sistema foi de apenas seis meses, ou seja, um período muito curto para se avaliar a eficiência da implantação da equipe (TEE et al., 2008)
Porém alguns estudos unicêntricos demostram eficácia na implantação do TRR. Estudo mostrou, a incidência de PCR era de 4,06 eventos/1000 admissões. Durante o período de
educação e treinamento da equipe, a ocorrência de PCR caiu para 2,45/1000 admissões, e 4 anos após a implantação do TRR, a incidência de PCR reduziu para 1,90/1000 admissões (JONES et al., 2005b). A conclusão deste estudo é que a introdução do TRR foi responsável pela redução significativa das incidências de PCR. E mais, sugere-se com esta pesquisa que para cada 17 acionamentos do TRR, uma PCR pode ser evitada
Outro estudo analisou os eventos pré e pós implantação do TRR, os resultados mostraram uma redução de 1,85 PCR/1000 altas e 1,93 mortes/1000 altas após a implantação do TRR. Os autores concluíram que a implantação do TRR reduziu em 52% o número de PCRs.
A redução da taxa de PCR e mortalidade também foi demonstrada por outro estudo (SANTAMARIA et al., 2010) de 0,78 PCR/1000 admissões, para 0,25 PCR/1000 admissões (p<0,001), em dois anos de TRR. A taxa de mortalidade diminuiu de 0,58 óbitos para 0,30/1000 admissões (P=0,05), porém em quatro anos. Concluiu-se que os benefícios da implantação do TRR dependem de uma completa maturação do sistema.
A maturidade da implantação do time para confirmação de benefícios também foi analisada em outro estudo (Calzavacca et al. 2010). Resultados de uma coorte mais recente mostraram redução mais significativa nas taxas de mortalidade hospitalar e de internação não planejada em UTI. Além disso o atraso nos chamados foi reduzido consideravelmente após quatro anos de implantação do TRR.
O atraso nos chamados é um fator relevante para análise da eficiência do TRR. Estudos confirmam forte associação entre mortalidade e atraso na ativação do TRR (CALZAVACCA et al.,2010; DOWNEY et al.,2008; BONIATTI et al., 2014).
Na literatura, são escassas as informações sobre perfil dos pacientes atendidos pelo TRR. Os poucos estudos existentes mostram que a maioria dos pacientes são idosos, com idades média variando de 61 a 73 anos sendo que não há diferença estatística quanto ao sexo destes pacientes (KENWARD et al, 2004, TAGUTI et al., 2013, BONIATTI et al., 2014).
Por fim salienta-se conforme identificado na revisão de literatura, que os dados sobre perfil dos pacientes e eficácia do TRR, são divergentes, e são necessários estudos mais aprofundados para fornecer informações relevantes e que auxiliem as equipes assistenciais na identificação dos pacientes sob risco de deterioração clínica nas enfermarias.
2 OBJETIVOS
Nesta seção, apresentam-se o objetivo geral e os objetivos específicos da pesquisa em questão
2.1 Objetivo geral
Analisar o perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes atendidos pelo Time de resposta Rápida de um hospital público de Porto Alegre.
2.2 Objetivos específicos
Identificar os gatilhos utilizados para acionamento do TRR;
3 MÉTODOS
A seguir expõe-se o caminho metodológico proposto tendo em vista o alcance dos objetivos da pesquisa
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo quantitativo de delineamento transversal retrospectivo. Este considera a amostra selecionada e a determinação dos parâmetros do fator em estudo e do desfecho realizados em um ponto do tempo, sem acompanhamento posterior (NEWMAN et al., 2008).
3.2 Campo do estudo
A pesquisa foi realizada no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), que é composto por 795 leitos divididos em diversas especialidades. A coleta foi realizada nos prontuários dos pacientes atendidos pelo Time de Resposta Rápida desta instituição. Foram selecionados os atendimentos realizados nas unidades de internação clínica e cirúrgicas; 3º, 4º, 5º, 6º,7º, 8º e 9º andares Norte e Sul.
3.3 População e amostra
Entre julho de 2015 e junho de 2016 o TRR atendeu 2596 pacientes com uma média de 216,33 pacientes por mês.
Para o cálculo do tamanho de amostra foi utilizado o programa WINPEPI, versão 11.43, sendo considerado a prevalência de 50% de acionamentos por gatilhos da função respiratória. Com margem de erro absoluta de 5% e nível de significância de 95% e acrescentando 5% para possíveis perdas, o tamanho total da amostra foi de 396 prontuários de pacientes atendidos pelo TRR. Foram analisados 396 prontuários de pacientes atendidos pelo TRR no período entre julho de 2015 e junho de 2016, sendo que foram escolhidos aleatoriamente 33 pacientes por mês.
A amostra foi constituída por uma seleção aleatória dos pacientes adultos atendidos pelo TRR e que possuem registro deste atendimento no prontuário.
Os critérios de inclusão foram pacientes clínicos ou cirúrgicos maiores 18 anos; com registro do atendimento pelo TRR e tipo de desfechos descritos em prontuário.
3.4 Coleta dos dados
O TRR da instituição possui um banco de dados contendo os números de prontuários de todos os pacientes atendidos. A partir deste banco foram levantados os pacientes atendidos no ano de 2015 e 2016, e selecionados aleatoriamente 33 pacientes por mês entre julho de 2015 e junho de 2016 para posterior análise do prontuário eletrônico.
Para análise dos prontuários foi utilizada uma ficha clínica elaborada pelo pesquisador para este estudo (APÊNDICE A).
As variáveis analisadas neste estudo foram: - Demográficas: procedência;
- Sociais: sexo, idade, estado civil, profissão, escolaridade, renda;
-Clínicas: motivo da internação, comorbidades, gatilho para acionamento do TRR, tempo de internação;
- De atendimento: Profissional responsável pelo acionamento do TRR, Turno do atendimento;
-Desfechos clínicos: encaminhamento para UTI ou outra área crítica; PCR, óbito; e manutenção na unidade de internação.
As variáveis foram coletadas da anamnese e evolução de enfermagem, e dos registros do TRR.
3.5 Análise dos dados
Após a seleção das variáveis de interesse nos prontuários, as informações foram transpostas para um banco de dados criado no programa Microsoft Excel e processadas por meio do Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 21.0.
As variáveis contínuas foram descritas como média e desvio padrão, para aquelas com distribuição normal ou mediana e intervalos interquartílicos para aquelas sem distribuição
normal (teste Kolmogorov-Smirnov). As variáveis categóricas foram descritas com frequências absolutas e relativas.
3.6 Aspectos éticos
O projeto foi submetido à avaliação e aprovação pela Comissão de Pesquisa (COMPESQ) da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (ANEXO B) e Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) parecer número: 1.731.278 (ANEXO C). A pesquisa foi executada somente após a sua aprovação, seguindo as diretrizes e normas vigentes regulamentadoras sobre pesquisa envolvendo seres humanos da Resolução número 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde (BRASIL, 2012). Foi elaborado um TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE DADOS (ANEXO A) assinado e submetido à apreciação dos comitês já citados. Os dados coletados permanecerão sob responsabilidade dos pesquisadores e utilizados apenas para esta pesquisa, durante o período previsto para realização e publicação dos resultados. Os registros da presente pesquisa serão arquivados por cinco anos e após, destruídos.
4 ARTIGO ORIGINAL (a ser submetido à REVISTA GAÚCHA DE ENFERMAGEM)
TIME DE RESPOSTA RÁPIDA: PERFIL E DESFECHOS CLÍNICOS DOS PACIENTES ATENDIDOS PELA EQUIPE
Resumo
Objetivo: Identificar o perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes atendidos pelo Time de Resposta Rápida (TRR) de um hospital público. Métodos: Estudo transversal retrospectivo realizado através da análise de prontuários de pacientes atendidos pelo TRR no período de julho de 2015 a junho de 2016. Resultados: Foram analisados 396 pacientes, a maioria do sexo masculino com média de idade de 61,2±16,6 anos e de cor branca. Hipertensão arterial e neoplasias foram as comorbidades mais prevalentes (51,3% e 36,6%). Neoplasia foi a principal causa de internação identificada (28,3%). Foram realizados 83,8% dos acionamentos do TRR pelo enfermeiro, no turno da noite (47%) e os principais gatilhos foram: dessaturação (39,1%), hipotensão (28,3%) e taquicardia (12,6%). Conclusão: O reconhecimento do perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes atendidos pelo TRR poderá ser uma ferramenta importante na identificação daqueles com risco de deterioração clínica e permitirá uma atuação mais favorável dos Times de Resposta Rápida.
Descritores: Time de Resposta Rápida, Perfil de saúde, Equipe de enfermagem.
Introdução
Os TRRs foram implementados nos hospitais como estratégia para evitar a ocorrência de Parada Cardiorrespiratória (PCR) e, consequentemente, reduzir a mortalidade hospitalar. Esta recomendação foi seguida por centenas de hospitais norte americanos e fazia parte da
campanha “The 100.000 Lives Campaing: Setting a Goal and a Deadline for Improving Health
Care Quality”(1).
O sistema de resposta rápida é composto basicamente por um braço aferente, responsável pela identificação do paciente e ativação do TRR, e por um braço eferente, responsável pela intervenção, na maioria das vezes liderado por um médico(2).
A identificação do paciente sob risco e ativação do TRR é na maioria das vezes realizada pelo enfermeiro, exigindo deste profissional habilidades para o reconhecimento da deterioração clínica dos pacientes. A avaliação do enfermeiro irá identificar os problemas de saúde do paciente, com base em sinais, sintomas, fatores de risco, exames e informações complementares(3). No entanto o perfil destes pacientes atendidos pelo TRR e seus tempos de atendimento ainda são pouco conhecidos, tornando difícil a previsão de descompensação clínica a ser identificada pelo braço aferente.
Com o objetivo de facilitar a atuação do braço aferente, diversos gatilhos para ativação do time foram propostos. Os critérios propostos baseiam-se em alterações agudas de sinais vitais: frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de oxigênio, nível de consciência e o critério subjetivo “preocupação da equipe com a condição clínica do paciente(4). O Modified Early Warning Score (MEWS) é uma modificação do Early Warning
Score (EWS), proposto por Morgan em 1997. Trata-se de um escore de pontuação agregada,
onde as alterações fisiológicas recebem uma pontuação que determina o grau de deterioração clínica do paciente(5-6). A combinação dos gatilhos descritos por Cretikos(4) e o escore de pontuação MEWS são os principais critérios utilizados para acionamento do TRR.
Dentre os principais gatilhos de acionamento do TRR a saturação de oxigênio abaixo de 90% e redução na escala de coma de Glasgow são recorrente nos estudos. Um estudo mostrou que de 130 acionamentos do TRR, 76 (58,1%) foram motivados pelo rebaixamento de pelo
menos dois pontos na escala de coma de Glasgow e pela redução na saturação de oxigênio abaixo de 90%(7).
Outro estudo mostrou que o TRR foi acionado 1481 vezes, representando cerca de 40 chamadas para cada 1000 admissões. A saturação de oxigênio abaixo de 90% e pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg foram as principais causas de acionamento da equipe(8).
A preocupação com o estado do paciente (38%), e a diminuição aguda da saturação de oxigênio (28,7%), também foram constatadas em outro estudo(9).
Quanto ao perfil dos pacientes atendidos pelo TRR, verifica-se que são pacientes idosos, com média de idade de 61 a 73 anos, e sem diferença quanto ao sexo, sendo similar o percentual de homens e mulheres(7-8-9).
O reconhecimento do perfil e dos principais gatilhos são importantes visto que pesquisas demonstraram que a implantação do TRR reduz a incidência de PCRs nas enfermarias (10-11).
Porém o Medical Emergency Response Improvement Team (MERIT), realizou o único estudo multicêntrico randomizado, os resultados mostraram que a implantação de Times de Resposta Rápida não reduziu a incidência de PCR, óbitos e internações não planejadas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Acredita-se que este resultado negativo pode ser devido a implantação inadequada e não padronizada do TRR nos hospitais estudados(12).
Constata-se a necessidade de mais estudos, tanto quanto ao perfil dos pacientes atendidos, quanto à eficácia do TRR na prática clínica.
Frente a isso este estudo tem como objetivo identificar o perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes adultos, clínicos e cirúrgicos e que necessitaram de intervenção do TRR nas enfermarias, em um hospital público de grande porte de Porto Alegre, visando com isso, fornecer subsídios relevantes para as equipes assistenciais.
Métodos
Trata-se de um estudo quantitativo de delineamento transversal retrospectivo com pacientes atendidos pelo Time de Resposta Rápida (TRR) no período de julho de 2015 a junho de 2016 em um hospital público universitário de Porto Alegre. Foram incluídos pacientes clínicos e cirúrgicos, de ambos os sexos e maiores de 18 anos que possuíam registro de atendimento pelo TRR em prontuário. Para o cálculo amostral foi utilizado o programa WINPEPI, versão 11.43, sendo considerado a prevalência de 50% de acionamentos por gatilhos de alteração da função respiratória. Com margem de erro absoluta de 5% e nível de significância de 95%. Acrescentando 5% para possíveis perdas, o tamanho total da amostra foi de 396 prontuários. Foram selecionados aleatoriamente 33 pacientes por mês totalizando uma amostra de 396 pacientes atendidos no período de 12 meses.
A coleta de dados foi realizada através dos registros de atendimento do TRR, anamnese de enfermagem e dados de identificação contidos no sistema de prontuário eletrônico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foi elaborado um instrumento de coleta de dados específico para o estudo. Buscaram se dados referentes ao perfil e sociodemográfico e clínico dos pacientes, e referentes ao atendimento do TRR.
Os dados foram digitados em um banco de dados do programa Microsoft Excel 2016 e analisados no pacote estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS v. 18). A normalidade dos dados foi estabelecida a partir do teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis contínuas foram descritas como média, desvio padrão, mediana e intervalo interquartil (25-75). As variáveis categóricas foram descritas com números absolutos e percentuais.
O estudo foi aprovado pela Comissão de Pesquisa da escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (número: 1.731.278). Foi utilizado o termo de compromisso para utilização de dados de prontuários.
Resultados
Foram avaliados 396 prontuários de pacientes atendidos pelo TRR, a maioria do sexo masculino, cor branca, com média de 61 anos e procedente de Porto Alegre. As demais características da amostra estão descritas na tabela 1.
Tabela 1 – Características sociodemográficas da amostra (N=396) Variáveis N(%) Sexo Masculino 215(54,3) Idade(1) (anos) 61,2±16,6 Raça Branco Negro Pardo Indígena 355(89,6) 29(7,3) 11(2,8) 1(0,3) Procedência Porto Alegre Região Metropolitana Interior do Estado Outros Estados 192(48,5) 121(30,6) 82(20,7) 1(0,3) Status Conjugal Casado Solteiro Viúvo Divorciado Escolaridade Fundamental Incompleto Médio Completo Fundamental Completo Médio Incompleto Superior Completo Superior Incompleto Analfabeto Não Informado 208(52,5) 107(27) 46(11,6) 35(8,8) 196(49,5) 55(13,9) 43(10,9) 34(8,6) 29(7,3) 20(5,1) 17(4,3) 2(0,6)
Fonte: Blodorn TA; Azzolin KO., 2016
A figura 1 ilustra as comorbidades prevalentes na amostra, com predominância de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e neoplasias.
Figura 1 – Comorbidades prevalentes na amostra (N=396)
Fonte: Blodorn TA; Azzolin KO., 2016
Dos 396 pacientes avaliados 280 (70,7%) apresentavam motivo de internação clínico e 108 (27,3%) foram internados para realização de procedimento cirúrgico. Dentre os motivos clínicos de internação, destacam se o tratamento de neoplasias (28,3%), doenças do aparelho respiratório (21,5%), doenças do aparelho digestivo (15,2%), disfunções cardiocirculatórias (15,2%) e afecções do aparelho geniturinário (10,6%). Foi observado que 8 pacientes da amostra, categorizados inicialmente como clínicos, no decorrer da internação necessitaram de algum procedimento cirúrgico, sendo o atendimento do TRR realizado em período de pós-operatório e sua categoria considerada como cirúrgico para fins de registros.
51,3 36,6 28,3 23,2 15,9 14,9 13,9 13,1 12,1 12,1 11,9 10,4 9,8 7,8 7,6 6,6 6 5,3 4,3 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% Hipertensão Arterial Sistêmica
Neoplasias Tabagista em abstinência Diabetes mellittus Tabagismo ativo Cardiopatia Isquêmica Insuficiência Renal Crônica Insuficiência Cardíaca Congestiva Doença Infectocontagiosa Acidente Vascular Encefálico Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Arritmias Cardíacas Etilismo Ativo Hipotireoidismo Ex Etilismo Dislipidemia Doenças Psiquiátricas Doenças Vasculares e Distúrbios Circulatórios Obesidade
Quanto ao acionamento do TRR, 332 (83,8%) foram realizados pelo enfermeiro da unidade de internação; sendo predominante acionamentos durante o dia (53%). Demais dados referentes à ativação do TRR estão descritos na tabela 3.
Tabela 3 – Perfil de Acionamento do TRR da amostra (N=396)
Variável N(%)
Responsável pelo Acionamento Enfermeiro Médico Assistente Médico Plantonista Laboratório Médico Residente Fisioterapeuta Turno do Acionamento Diurno(1) Noturno(2) 332(83,8) 30(7,6) 17(4,3) 11(2,8) 5(1,3) 1(0,3) 210(53,0) 186(47,0) Fonte: Blodorn TA; Azzolin KO., 2016
(1)7h as 19h (2) 19h as 7h
Alguns pacientes apresentaram mais de um critério de ativação descrito em prontuário. A queda da SPO2 e da pressão sistólica foram os gatilhos mais prevalentes para o acionamento. Os gatilhos de acionamento do TRR estão representados na figura 2.
Figura 2 – Gatilhos de acionamento da amostra (N=396)
Fonte: Blodorn TA; Azzolin KO, 2016.
Nota: SPO2: saturação de oxigênio; PAS: pressão arterial sistólica; FC: frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; HCO3: Bicarbonato.
O gatilho PaCO2>30mmHg não foi encontrado em nenhum registro de atendimento. Foram identificados na amostra 38 acionamentos considerados sem gatilho prévio.
A análise dos desfechos pós atendimentos do TRR mostra que a maior parte dos pacientes permaneceu na unidade de internação após estabilização de seu quadro clínico. Os demais desfechos estão descritos na tabela 4.
Tabela 4 – Desfechos após atendimento do TRR da amostra (N=396)
Desfecho N(%)
Permanência na Unidade
Encaminhado para Cuidados Intensivos Ordem de Não Reanimação
Óbito 288(72,7) 87(21,9) 20(5,1) 1(0,3)
Fonte: Blödorn TA; Azzolin KO., 2016.
39,1 28,3 12,6 9,6 7,6 5,6 2,8 2,8 2,3 2 1,8 1,5 0,5 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00% SPO2 < 90% PAS < 90mmHg FC >140bpm Sem gatilho Redução Glasgow >2 pontos FR > 36mpm HCO3 < 12mEq/L FC < 40bpm Lactato > 3,0mmol/L Manejo de Via Aérea Convulsão FR < 8mpm pH < 7,3
Além dos desfechos imediatos ao atendimento do TRR, foram analisados os desfechos da internação em que ocorreu o atendimento, sendo identificado que 131 pacientes (33,1%) evoluíram para óbito.
A mediana do tempo entre a admissão hospitalar e atendimento do TRR foi de 9 (4-19) dias. O tempo total de internação foi de 22,5 (14-42) dias.
Discussão
Este estudo mostrou que a maioria dos pacientes que necessitaram de intervenção do TRR neste hospital universitário são idosos, de cor branca, casados, com poucos anos de estudo, procedentes de Porto Alegre, internados por motivo clínico e com múltiplas comorbidades.
Diversos estudos já haviam demonstrado que a faixa etária dos pacientes atendidos pelo TRR variava entre 60 e 65 anos(13-14), semelhante à média de idade encontrada no presente estudo. Porém, pesquisa realizada na Nova Zelândia com objetivo de analisar as características de pacientes com medidas paliativas instituídas pelo TRR, obteve uma média de idade de 77 anos(15).
Não houve diferença quanto ao sexo dos pacientes atendidos pelo TRR, dado semelhante a outras pesquisas nas quais não foram identificadas diferenças no gênero dos pacientes atendidos(8,11,14,16).
Quanto à cor da população estudada, pode-se constatar que existe predominância da cor branca, assim como em estudo realizado nos Estados unidos onde também foi identificado esse predomínio(17). Cabe ressaltar que a população do Sul do Brasil é majoritariamente branca (81,5%), ou seja, a amostra reflete o perfil racial da população do sul do país(18).
Quanto as comorbidades, destaca-se o percentual significativo de pacientes com HAS (51,3%), superior a prevalência de hipertensos no Brasil que está em torno de 23%(19). A HAS
além de doença crônica é fator de risco para outras enfermidades, como doenças cardiovasculares, acidente vascular encefálico e doenças renais(20). As neoplasias também foram predominantes (36,6%), dado semelhante a estudo neozelandês no qual pacientes com câncer compunham aproximadamente um terço da amostra atendida pelo TRR(15), porém
divergindo de outros estudos nos quais o índice de pacientes com neoplasias atendidos pelos times de resposta rápida não ultrapassou 10%(16,21).
Ainda quanto aos fatores de risco identificados, o tabagismo em abstinência e tabagismo ativo compuseram um total de 44,2% dos pacientes analisados, o que gera a reflexão sobre a importância de ações de prevenção ao uso do tabaco. A taxa de tabagistas ativos na amostra (15,9%) se assemelha ao percentual de tabagistas no Brasil (14,9%)(19).
Assim como a HAS, o tabagismo é considerado fator de risco para doenças cardiovasculares, e está entre as principais causas de doença isquêmica do coração(20). Nosso estudo encontrou um total de 38,4% de pacientes cardiopatas, prevalecendo a cardiopatia isquêmica. Estudo realizado com objetivo de identificar características de pacientes atendidos por Time de Resposta Rápida mostrou que comorbidades cardiovasculares representavam 60% de uma amostra de 100 pacientes(15).
Predominantemente os pacientes atendidos pelo TRR (70,7%) estavam internados por motivos clínicos, semelhante a outros estudos(22-23). Neoplasias foram as principais causas de internação, contrariando estudos prévios que indicavam as doenças cardiovasculares como principal motivo de internação dos pacientes atendidos(16,24). No presente estudo as patologias cardiovasculares foram a terceira causa de internação. De qualquer forma as doenças crônicas não transmissíveis estão entre os principais diagnósticos de pacientes internados.
A grande maioria dos estudos sobre TRR mostram uma predominância de acionamentos realizados pelo enfermeiro(8,26). No presente estudo 83,8% dos acionamentos foram realizados por este profissional. Estes dados mostram uma grande proximidade das equipes assistenciais
com as equipes de resposta rápida. A equipe de enfermagem é quem acompanha o paciente durante 24 horas, portanto esta predominância de acionamentos é esperada nos sistemas de resposta rápida, e também demonstra a qualidade da avaliação clínica dos enfermeiros na identificação de quadros de instabilidade hemodinâmica.
Já foi relatado em diversos estudos a existência de uma relação circadiana nos acionamentos do TRR. Recente estudo australiano identificou que houve menor número de acionamentos durante a noite(22). Nosso estudo identificou predominância de acionamentos ocorrendo no período diurno, porém sem diferença relevante, contrapondo estudos anteriores onde houve uma considerável diferença entre os acionamentos realizados durante o dia e a noite(22-23). Um estudo realizado na Austrália com o objetivo de analisar a variação circadiana no processo de detecção e resposta do TRR, identificou a existência de uma falha no braço aferente no período noturno, evidenciando assim uma necessidade de adequação dos processos assistenciais durante este turno de trabalho(25).
Quanto aos principais gatilhos para o acionamento dos times, destacam-se a saturação de oxigênio abaixo de 90%, a hipotensão arterial e a taquicardia. Estes três gatilhos fazem parte da rotina de controle de sinais vitais da equipe de enfermagem, devendo haver uma comunicação adequada entre os membros da equipe assistencial no que tange avaliação dos pacientes. Na literatura encontramos divergências entre os motivos para ativação da equipe de resposta rápida. Alguns estudos identificaram a hipotensão como principal gatilho(26-27). Porém
estudos recentes apresentaram como principal critério de acionamento a preocupação da equipe com o paciente(8,13), comprovando a importância deste critério subjetivo para ativação dos
times(28). O TRR do HCPA não apresenta este critério de forma oficial, porém foram identificados no presente estudo 38 ativações sem nenhum gatilho específico, e pode-se inferir que o critério “preocupação com o paciente” possa justificar esses acionamentos, podendo vir a ser futuramente considerado uma importante estratégia para redução de óbitos.
Quanto aos desfechos dos atendimentos, 21,9% dos pacientes atendidos foram encaminhados para unidade de cuidados intensivos, dado similar a outro estudo recente realizado no Brasil(13). Um terço dos pacientes da amostra foram a óbito ao final da internação, taxa inferior à encontrada no estudo supracitado(13). Estes desfechos mostram a acurácia dos
acionamentos do TRR na instituição estudada visto que grande parte dos pacientes apresentavam instabilidade hemodinâmica, com necessidade de cuidados intensivos. Em 5,1% dos pacientes foram instituídas medidas paliativas ou ordem de não reanimação (ONR), diferindo de outro estudo no qual as limitações de tratamento foram superiores a 30% dos casos(29). É evidente na literatura, a atuação e cooperação do TRR na instituição de medidas de
conforto e limitação terapêutica para pacientes considerados não reanimáveis(30-31).
No presente estudo, o tempo mediano de internação da amostra foi de 22,5 dias, superior à média nacional de internações em hospitais de média e alta complexidade que é de 5,7 dias(32). Contudo, há concordância com estudo realizado em um hospital universitário na Paraíba, com uma amostra de 48 pacientes, onde a média de tempo de internação foi de 20,9 dias(33). É sabido
que hospitais universitários tem um tempo de internação maior, devido as múltiplas especialidades disponíveis, permitindo um acompanhamento mais especializado dos pacientes. É evidente a necessidade de mais estudos voltados a conhecer o perfil dos pacientes atendidos por Times de Resposta Rápida. As equipes assistenciais devem estar preparadas para identificar os pacientes sob risco de deterioração clínica nas enfermarias.
Este estudo teve como limitações o fato de ser retrospectivo dependente de informações de registros. Porém todos os dados foram coletados de forma fidedigna às evoluções da equipe assistencial e do TRR. Porém alguns dados considerados relevantes ao perfil desta amostra e do atendimentos não foram encontrados, tais como: nível socioeconômico, tempo entre acionamento e chegada do TRR e tempo entre atendimento e transferência para unidade de cuidados críticos.
Conclusão
Este estudo mostrou o perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes atendidos pelo Time de Resposta Rápida no período de 12 meses, Predominantemente são idosos, de ambos os sexos, brancos, casados, com poucos anos de estudo, procedentes da capital e com múltiplas comorbidades.
Neoplasias foram identificadas como as principais comorbidades e causas de internação, e provavelmente contribuíram para a elevada taxa de óbitos encontrada.
O reconhecimento de um paciente vulnerável à instabilidade clínica antes mesmo do primeiro acionamento permite um acompanhamento mais intensivo e vigilante pelas equipes assistenciais, possibilitando um atendimento do TRR mais precoce e consequentemente um desfecho mais favorável para os pacientes.
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APÊNDICE A: INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
DATA DE ATENDIMENTO DO TRR: ____/____/____ DATA DE NASCIMENTO: ____/_____/_________
1. DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS
NOME: _______ Nº PRONT: ________________ IDADE: _______ SEXO: (0) F (1) M RAÇA: (0) BRANCO (1) INDÍGENA (2) NEGRO (3) PARDO
STATUS CONJUGAL: (0) SOLTEIRO (1) CASADO (2) VIÚVO CRENÇA:______________________
PROFISSÃO:____________________________ RENDA MENSAL:____________________________ ESCOLARIDADE: (0) ANALFABETO (1)FUNDAMENTAL (3) MÉDIO (4) SUPERIOR
PROCEDÊNCIA: (0) POA (1) GRANDE POA (2) INTERIOR (3) FORA DO RS
2. DADOS CLÍNICOS
MOTIVO DA INTERNAÇÃO: ______________________________________________________
COMORBIDADES: (1) HAS (2) DM (3) CARDIOPATIA (4) CA (5) DPOC (6) AVE (7) DEPRESSÃO
(8) HIPERCOLESTEROLEMIA (9) OUTRA QUAL?___________________
CATEGORIA: (0) CLÍNICO (1) CIRÚRGICO DATA INTERNAÇÃO:__________________________ TEMPO DE INTERNAÇÃO ATÉ ATENDIMENTO: _________________TURNO: (0) M (1) T (2) N
VALOR DO GATILHO ALTERADO: _____________________________________________
DESFECHO: (0) PERMANECEU NA UNIDADE (1) HEMODINÂMICA (2) BC (3) UTI (4) ÓBITO GATILHO: (1) MANEJO VA (8) ↓ GLASGOW (2) SPO2<90% (9) CONVULSÃO (3) FR < 8 (10) pH < 7,3 (4) FR > 36 (11) HCO3 < 12 (5) FC > 140 (12) PACO2 > 60 (6) FC < 40 (13) LACTATO > 3 (7) PAS <90
RESPONSÁVEL PELO ACIONAMENTO: (0) ENFERMEIRO (1) RESIDENTE (2) MEDICO PLANTONISTA (3) MÉDICO ASSISTENTE (4) OUTRO. QUAL?________________ (0) ALTA: DATA____________ (1) TRANSFERIDO (2) PERMANECE INTERNADO (3) ÓBITO: DATA_____________ CONDIÇÃO ATUAL
ANEXO A: TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE DADOS
Título do Projeto:
TIME DE RESPOSTA RÁPIDA: PERFIL E DESFECHO CLÍNICO DOS PACIENTES ATENDIDOS PELA EQUIPE
Os pesquisadores Karina de Oliveira Azzolin e Thiago Azevedo Blodorn do presente projeto se comprometem a preservar a privacidade dos pacientes cujos dados serão coletados em prontuários. Concordam, igualmente, que estas informações serão utilizadas única e exclusivamente para execução do presente projeto. As informações somente poderão ser divulgadas de forma anônima.
Nomes dos Pesquisadores Assinaturas
Karina de Oliveira Azzolin
ANEXO B: TERMO DE APROVAÇÃO NA COMPESQ
De: <enf_compesq@ufrgs.br>
Data: 16 de setembro de 2016 17:33
Assunto: Projeto de Pesquisa na Comissão de Pesquisa de Enfermagem
Para: karina.azzolin@gmail.com
Prezado Pesquisador KARINA DE OLIVEIRA AZZOLIN,
Informamos que o projeto de pesquisa TIME DE RESPOSTA RÁPIDA: PERFIL E DESFECHO CLÍNICO DE PACIENTES ATENDIDOS encaminhado para análise em 07/07/2016 foi aprovado quanto ao mérito pela Comissão de Pesquisa de Enfermagem com o seguinte parecer:
Introdução: Apresenta uma adequada revisão da literatura na área, com fundamentação teórica pertinente. Objetivos: Compatíveis com o estudo e congruentes entre si.
Método: O método é adequado aos objetivos propostos. Trata-se de um estudo quantitativo de delineamento transversal retrospectivo. O delineamento é pertinente em relação ao que se propõe o projeto.
População: A amostra será constituída por pacientes adultos atendidos pelo TRR, sendo selecionados aleatoriamente 33 pacientes por mês, no período de 1 ano, julho de 2015 a junho de 2016.
Critérios de inclusão e exclusão: Os critérios de inclusão serão pacientes clínicos ou cirúrgicos, de ambos os sexos, maiores de 18 anos, que possuam o registro do atendimento pelo TRR e o desfecho posterior em prontuário. Não foram previstos critérios de exclusão para o estudo.
A coleta de dados será operacionalizada através de um banco de dados contendo números de prontuários dos pacientes atendidos. A partir deste banco serão levantados os pacientes atendidos no ano de 2015/2016, e selecionados aleatoriamente 33 pacientes por mês para posterior análise do prontuário eletrônico. Para análise dos prontuários será utilizada uma ficha clínica elaborada pelo pesquisador para este estudo conforme apresentado no apêndice A do projeto. As variáveis informadas a serem analisadas serão: - Demográficas: procedência; Sociais: sexo, idade, estado civil, profissão, escolaridade, renda; Clínicas: motivo da internação, comorbidades, queixa atual, sinais e sintomas, gatilho para acionamento do TRR, tempo de internação; De atendimento: Profissional responsável pelo acionamento do TRR, Turno do atendimento;-Desfechos clínicos: encaminhamento para UTI ou outra área crítica; PCR, óbito; e manutenção na unidade de internação. As variáveis serão coletadas da anamnese e
evolução de enfermagem, e dos registros do TRR.
Cronograma: É compatível com as ações propostas para o projeto. Orçamento: É descrito detalhadamente e compatível com o projeto.
Referências: Estão adequadas ao projeto, são atualizadas e citadas corretamente.
Normas: A pesquisa está de acordo com as diretrizes e normas vigentes regulamentadoras sobre pesquisa envolvendo seres humanos da Resolução número 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde.
Os aspectos éticos do estudo estão contemplados no projeto uma vez que serão apresentados a Compesq e ao Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Os pesquisadores apresentam no apêndice B TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE DADOS. O Projeto é relevante para traçar o perfil e desfecho clínico de pacientes atendidos pelo time de resposta rápida do hospital. Aprovado.
Devido as suas características este projeto foi encaminhado nesta data para avaliação por . Atenciosamente, Comissão de Pesquisa de Enfermagem
ANEXO C: TERMO DE APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO HCPA
ANEXO D: NORMAS EDITORIAIS REVISTA GAÚCHA DE ENFERMAGEM
2 PROCESSO DE AVALIAÇÃO
A Revista Gaúcha de Enfermagem adota o sistema de avaliação por pares (peer-review), omitindo-se os nomes dos autores e consultores, para avaliação do conteúdo e adequação técnico-científica do manuscrito. No entanto, a decisão final quanto à publicação compete à Comissão Editorial. No caso dos manuscritos aceitos para publicação, os direitos autorais são transferidos para a Revista Gaúcha de Enfermagem.
A Comissão Editorial (CED) é formada por docentes da Escola de Enfermagem da UFRGS, com as funções de Editor-Chefe, Editor-assistente e Editores de Área, com o apoio de servidores técnico-administrativos (secretário e bibliotecária) e alunos de pós-graduação. Para a avaliação dos manuscritos, a Revista conta com a colaboração de pareceristas de instituições assistenciais, de ensino e de pesquisa nacionais e internacionais.
A Revista apoia os princípios da Declaração de Helsinque, e exige que os autores dos manuscritos submetidos tenham obtido aprovação ética e seguido as exigências legais para pesquisas envolvendo seres humanos, incluindo o consentimento informado, de acordo com procedimentos de sua instituição e de seu país. Em conformidade com a Resolução Nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde do Brasil, as pesquisas que envolvem seres humanos devem ser aprovadas por Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (http://www.bioetica.ufrgs.br/diraber.htm).
A Revista apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas.
A Revista recomenda enfaticamente a não fragmentação de relatórios de uma mesma pesquisa em múltiplos manuscritos.
Os artigos que apresentarem semelhanças com outros já publicados não serão aceitos para publicação.
Opiniões e conceitos emitidos nos manuscritos são de exclusiva responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da Comissão Editorial da RGE.
O processo de avaliação de um artigo na RGE compreende as etapas de pré-avaliação, encaminhamento e monitoramento da pré-avaliação, avaliação pelos pareceristas, reformulações do manuscrito pelos autores, avaliação da CED e comunicação da decisão aos autores, parecer biblioteconômico, tradução e editoração do artigo, definição da publicação e publicação online.
2.1 Pré-avaliação
O manuscrito, após submissão à RGE via online, passa por processo de pré-avaliação coordenado pelo Editor Assistente, que avalia o atendimento às normas de publicação, relevância do artigo, bem como aspectos básicos do método e redação científica. Nesta etapa, poderão ser solicitadas adequações, com o envio de check list, mediante o retorno dos autores e, tendo atendido as solicitações, será encaminhado ao Editor de Seção. Caso não atenda, será recusado sem emissão de parecer consubstanciado.
Caso os autores não se manifestem em até cinco dias após o envio do check list, o Editor Assistente enviará um segundo aviso, e não havendo resposta também em até cinco dias, arquivará esta submissão. O processo de submissão deverá ser reiniciado.
2.2 Encaminhamento e monitoramento da avaliação
O Editor de Seção selecionará dois pareceristas ad hoc, especialistas na temática e no método do artigo em avaliação, e encaminhará o manuscrito para avaliação por meio de formulário específico. Caberá, ainda, ao Editor de Seção o monitoramento e encaminhamento do processo de avaliação. Ao receber o retorno dos pareceristas fará o encaminhamento à CED.
2.3 Avaliação pelos pareceristas
A identidade do(s) autor (es) e da sua instituição de origem será mantida em sigilo para os dois consultores ad hoc bem como vice-versa e a avaliação se dará de forma independente.
Os artigos que cumprem as normas da Revista serão avaliados pelos dois consultores no que se refere ao mérito, originalidade, pertinência de seu conteúdo, qualidade acadêmica, conveniência de publicação e relevância para a Enfermagem e áreas afins.
Os pareceres dos pareceristas serão apreciados pelo Editor de Seção, que encaminha aos autores, quando os pareceres sugerem reformulações, ou à CED, quando os pareceres sugerem recusa do manuscrito.
2.4 Reformulações do manuscrito pelos autores
O manuscrito, com as primeiras reformulações solicitadas pelos pareceristas ad hoc, acompanhado por carta explicitando as alterações realizadas, deve retornar ao Editor de Seção por e-mail no prazo máximo de sete (7) dias consecutivos. Fora desse prazo será considerada nova submissão. O Editor de Seção encaminhará o manuscrito reformulado para avaliação da CED.
2.5 Avaliação da CED e comunicação da decisão aos autores
A CED, com base nos pareceres dos pareceristas ad hoc, avaliará o manuscrito e decidirá pelo aceite, encaminhamento aos autores para novas reformulações ou pela recusa de publicação. A CED é o fórum que decide pela publicação ou não do manuscrito. Os manuscritos serão, portanto, aceitos, reformulados ou recusados. Em qualquer uma das possibilidades o autor é comunicado.
2.6 Parecer biblioteconômico
O manuscrito aprovado pela CED para publicação é encaminhado para Parecer Biblioteconômico. Nesta etapa, o manuscrito ainda poderá ser encaminhado aos autores com fins de reformulações no que tange a adequações às normas da RGE.
2.7 Tradução e editoração do artigo
Juntamente com a carta de aceite da publicação, solicitar-se-á ao(s) autor (es) a tradução do manuscrito para o idioma inglês, a ser realizado por uma das empresas indicadas pela RGE. Cabe exclusivamente ao(s) autor(es) a escolha e contato com esta empresa. Após este processo, o manuscrito será encaminhado para editoração (diagramação e publicação).
2.8 Definição da publicação
A CED definirá o volume e o número da RGE em que o artigo será publicado e comunicará ao(s) autor(es).
