RESUMO
A oncologia ocular representa um vasto campo que compreende neoplasias que acometem a órbita, o bulbo do olho e os seus anexos. As neoplasias manifestam-se de diversas formas, evolução variados. Em cães e gatos, em geral, são diagnosticadas muito tardiamente o que limita os possíveis tipos de tratamentos e diminui significativamente, em alguns casos, o prognóstico e a qualidade de vida do paciente. Em Medicina Veterinária são parcos os trabalhos que abordam o tema em sua plenitude sendo em sua maioria relatos de casos isolados. Desta forma, objetivou-se nesta revisão descrever os sinais clínicos observados durante exames clínico e oftálmico dos mais diversos tipos de tumores intraoculares que acometem cães e gatos; os métodos de diagnósticos disponíveis atualmente; os possíveis tratamentos e prognósticos.
Palavras-chave: neoplasia, olho, canino, felino.
MV. Dr. Arianne P. Oriá1; MV. Dr. Alessandra Estrela-Lima1
MV. Dr. Francisco de Assis Dórea Neto1; MV. MSc. Ana Cláudia S. Raposo1
MV. Ercy Teresa Bono2; MV. MSc. Renata M. Monção-Silva1
PRINCIPAIS NEOPLASIAS
INTRAOCULARES EM CÃES E
GATOS
Main intraocular tumors in dogs and cats
ABSTRACT
The ocular oncology is still slightly studied and represents a broad field that includes tumors involving the orbit, the eyeball and its adnexa. Neoplasms are manifested in various ways, with variable clinical appearance and evolution. In dogs and cats, in general, are diagnosed too late which limits the possible types of treatments and decreases significantly, in some cases, the patients survival and quality of life. In veterinary medicine there are few studies that address to this topic in its ampleness been the majority isolated case reports. Thus, the objective in this review is to describe the clinical signs observed during clinical and ophthalmic examinations of various types of intraocular tumors that affect dogs and cats, the currently available diagnostic methods and the possible treatments and prognosis.
Keywords: neoplasia, eye, canine, feline.
1. Universidade Federal da Bahia (UFBA), Rua Adhemar de Barros, nº 500 – Ondina, 40170-110, Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: arianneoria@ufba.br 2. Médica Veterinária Autônoma, Clinica Odontoanimal, Salvador-Bahia, Brasil.
REVISÃO DE LITERATURA |
CIRURGIA DE PEQUENOS ANIMAISA oncologia ocular apresenta grande importância na clínica de pequenos animais podendo acometer diferentes estruturas extra e intraoculares, manifestando-se com aspectos e evoluções variados (HAHN, 2001; WILLIS e WILKIE, 2001).
Devido à localização intraocular, mesmo em casos de tumores benignos, pouco invasivos e de crescimento lento, podem ocorrer cegueira e perda do bulbo do olho. Na maioria dos casos o diagnóstico tardio dificulta o tratamento cirúrgico com possibilidade de preservação da função visual e em alguns, já não se faz factível devido à presença de metástases. Todavia, nos casos diagnosticados precocemente, é possível assegurar ao paciente excelente qualidade de vida (WILLIS e WILKIE, 2001; MILLER e DUBIELZIG, 2005).
Na literatura disponível existem diversos relatos de casos isolados, contudo são parcos os trabalhos que abordam a temática de tumores intraoculares em sua plenitude. Desta forma reuniram-se dados de trabalhos que abordaram os sinais clínicos observados durante exames clinico e oftálmico dos mais diversos tipos de tumores intraoculares que acometem cães e gatos; os métodos diagnósticos, possíveis tratamentos e prováveis prognósticos.
Neoplasias intraoculares
As neoplasias benignas apresentam células bem diferenciadas e que clinicamente caracterizam-se como massas tumorais localizadas, encapsuladas de crescimento lento e sem sinais de disseminação ou metástases. Nas malignas observa-se evolução rápida, com capacidade de invadir tecidos adjacentes e ocasionar metástases, apresentando células indiferenciadas
A aparência clínica da neoplasia é muito variável, esta pode provocar além de perda da visão e do bulbo do olho, por conta da destruição das estruturas, repercussões secundárias a sua presença como o glaucoma (GRAHN et al. 2006). Podem afetar qualquer tecido ocular, sendo que a úvea anterior é a região mais afetada. (DUBILZIG et al. 2010).
As neoplasias intraoculares são responsáveis por 3,5% dos casos de glaucoma secundário (GELLAT e MAKAY, 2004), os quais, não são responsivos aos tratamentos medicamentosos convencionais (MARTENS, 2007). Os tumores intraoculares classificam-se quanto a sua origem em primários (provenientes de tecidos oculares) ou secundários (resultado de metástase), e quanto suas características histológicas e comportamento biológico, em benignos ou malignos (Martin, 2010).
Neoplasias intraoculares primárias
As neoplasias intraoculares primárias podem ter origem de neuroepitélio (íris, corpo ciliar e retina), endotélio vascular, músculo liso, tecido conectivo ou elementos neurais mesenquimais (DUBILZIG et al. 2010).
Melanoma e Melanocitoma
Os tumores de origem melanocítica são os mais comuns em cães e gatos, contudo, ocorrem com menor frequência na espécie felina comparativamente à canina (PEIFFER Jr. e SIMONS, 2002; MILLER e DUBIELZIG, 2005; DUBIELZIG et al., 2010). São neoplasias pouco delimitadas que causam destruição no local de implantação (MARTIN, 2010).
As neoplasias pigmentadas podem ser classificadas em
incidência de melanocitoma cerca de três vezes maior que a do melanoma (MILLER e DUBIELZIG, 2005; DUBIELZIG et al. 2010).
Animais de qualquer idade podem estar sujeitos aos tumores melanocíticos, com predisposição para aqueles acima dos sete anos (DUBIELZIG et al., 2010). Os locais de predileção são a íris e o corpo ciliar, podendo, em raros casos, serem encontrados na coróide (SMITH, GOLDSCHMIDT e McMANUS, 2002; DUBIELZIG et al., 2010). Quanto à morfologia celular podem classificados como epitelióide, misto, fascicular e fusiforme (DUCAN e PEIFFER, 1991).
Os melanomas intraoculares em cães apresentam baixa capacidade metastática (WILLIS e WILKIE, 2001; HENDRIX, 2007; ESSON et al. 2007), que ocorre por via hematogênica (MILLER e DUBIELZIG, 2005), sendo normalmente os pulmões e o fígado os locais mais afetados, porém, também existem relatos de metástases na coróide e ao longo das meninges do nervo óptico até o cérebro (GALAN et al. 2009).
Em felinos, o melanoma difuso na íris é o mais comumente observado, iniciando na superfície anterior e com alto potencial de invadir o corpo ciliar e o ângulo iridocorneano (MILLER & DUBIELZIG, 2005) (Figura 1 e 2). Apresenta alto poder metastático atingindo frequentemente o fígado, o pulmão e os linfonodos regionais (DUBIELZIG et al. 2011), o que confere a este, caráter de maior malignidade comparativamente ao melanoma encontrado no cão (DUCAN e PEIFFER, 1991). Observa-se hiperpigmentação, espessamento e distorção da iris, déficit dos reflexos pupilares, uveíte em alguns casos e buftalmia resultante de glaucoma secundário (SMITH, GOLDSCHMIDT e McMANUS,
Cães com melanoma uveal anterior podem apresentar diversos sinais clínicos (MOULD et al. 2002) como uveíte crônica cursando com espessamento da íris, pupila discórica, hiperemia conjuntival, hifema, descolamento de retina com ou sem hemorragia, dor ocular e glaucoma secundário nos casos em que células neoplásicas obstruem o sistema de drenagem (Figura 1) (YI et.al. 2006).
Figura 1: Macrofotografias de: (A) melanoma intraocular em gato. Notar pigmentação difusa da superfície da íris. (B) gato portador de melanoma intraocular com glaucoma secundário em olho esquerdo. Notar hiperpigmenta-ção, espessamento e distorção da íris, anisocoria e pupila discórica. (C) neoplasia melanocítica no trato uveal com perfuração central da córnea e exposição de conteúdo tumoral intraocular de coloração escura (seta longa). (D) olho de cão portador de glaucoma secundário a melanoma intraocular. Notar aumento de volume em corpo ciliar com elevação da esclera dorsal (seta longa), vasos episclerais intensamente ingurgitados (setas curtas) e neovas-cularização da córnea (cabeça de seta).
Nos melanomas intraoculares tem-se diminuída a sobrevida do animal mesmo após a enucleação devido à ocorrência de metástases (MILLER e DUBIELZIG, 2005).
Figura 2: Fotomicrografias de melanoma em Felino, macho com 09 meses de idade. (A/B) Proliferação neoplá-sica difusa de melanócitos a partir das células pigmentadas da camada interna do corpo ciliar (seta longa). HE. 100X/50X. (C) Melanócitos neoplásicos moderadamente pleomórficos com citoplasma apresentando variada quantidade de melanina (seta curta). HE. 400X.
Adenoma e Adenocarcinoma
Tumores primários uveais originários de células epiteliais maduras do corpo ciliar e da íris são o segundo tipo de neoplasia ocular primária mais comum em cães (CONCEIÇÃO et al. 2010), sendo na espécie felina a terceira neoplasia intraocular mais comum (DUBIELZIG, 2011). Podem ser classificados como benignos (adenoma) ou malignos (adenocarcinoma) e apresentam-se como massas pigmentadas ou não, sólidas ou papilomatosas, invasivas ou não (WILLIS E WILKE, 2001; MOTTA et al. 2008).
O diagnóstico dessa patologia normalmente é balizado na análise histopatológica do bulbo do olho após a enucleação (WILLIS e WILKIE, 2001; MILLER e DUBIELZIG, 2005; ZARFOSS e DUBIELZIG, 2007). Porem possui baixo potencial metastático tanto em cães, quanto em gatos (WILLIS e WILKIE, 2001).
Meduloepiteliomas
Trata-se de neoplasia rara com origem no epitélio do corpo ciliar, podendo ser considerada como benigna ou maligna visto que possui capacidade de destruir as estruturas oculares de maneira irreversível, mas, sem extensões extraoculares (DUBIELZIG et al. 2010). Há poucos casos descritos tanto na espécie canina, quanto na felina (ALEKSANDERSEN et al. 2004). Quando relatados, os cães jovens são os mais acometidos (ALEKSANDERSEN et.al. 2004; DUBIELZIG et al. 2010).
Os meduloepiteliomas podem apresentar como sinais clínicos o glaucoma secundário agudo, injeção ciliar, edema de córnea, ausência de reflexo pupilar a luz, catarata cortical e descolamento de retina (ALEKSANDERSEN et.al. 2004).
Astrocitoma
Trata-se de neoplasia muito rara com origem no epitélio do corpo ciliar (MEYERHOLDZ e HAYNES, 2004; MILLER e DUBIELZIG, 2005; DUBILZIG et al. 2010). Assim como o meduloepitelioma, tem maior incidência em cães jovens. Dentre os casos relatados de astrocitoma em cães, citam-se o interior da retina ou o nervo óptico como locais de predileção (MEYERHOLDZ e HAYNES, 2004; DUBILZIG et al. 2010).
Este tumor é caracterizado pela presença de nódulos brancos que causam a opacificação do eixo pupilar, perda da visão (DUBIELZIG, 1990), blefaroespasmo, hifema, reflexo pupilar a luz ausente, destruição das estruturas locais, hipertrofia do epitélio pigmentado da retina, hemorragia retiniana extensa, resultando em descolamento de retina, oclusão da veia retiniana, neovascularização, glaucoma secundário e necrose de partes da retina com perda de fotorreceptores (CASWELL et al. 1999; MEYERHOLDZ e HAYNES, 2004). Apresenta baixo potencial de metástase, mas pode ocorrer invasão ascendente para a parte ventral do encéfalo (NARANJO et al. 2008).
Retinoblastoma
Trata-se de neoplasia maligna, congênita e rara, originada nas células fotorreceptoras (neuroectoderma), que acomete a retina periférica ou em contiguidade com o corpo ciliar, cujos sinais clínicos se manifestam em meses ou anos (DUBILZIG et al. 2010) e parcos são os relatos na literatura (HOGAN e ALBERT, 1991; SYED et.al. 1997; MIDURI et al. 1999).
Sarcoma pós-traumático
A patogênese do sarcoma ocular em felinos é desconhecida. Todavia, acredita-se que lesões lenticulares podem causar transformação das células epiteliais, em malignas porquanto a maioria dos animais afetados tem histórico prévio de trauma ocular perfurante com ruptura da lente (BROWN, 2005; MILLER e DUBIELZIG, 2005), contudo há quem advogue que estes tumores podem ter a sua origem a partir de células pluripotentes (LAUS
O caráter agressivo deste tumor pode suscitar metástases regionais e à distância, principalmente nos linfonodos mais próximos e nos pulmões (PEIFFER, MONTICELLO e BOULDIN, 1988). Se houver disseminação deste para outras estruturas do organismo, a enucleação não evita o risco metastático do sarcoma (DUBIELZIG, 1984).
Em geral, os felinos acometidos são de idade mais avançada e apresentam olho cego e tísico (WILLIS e WILKIE, 2001; DUBIELZIG, 2011). É comum notar-se no bulbo do olho áreas de despigmentação em tons brancacentos ou róseos, aparência opaca, abaulada e firme (MILLER e DUBIELZIG, 2005; DUBIELZIG, 2011). A maioria dos animais não apresenta dor ou irritação devido ao tumor (DUBIELZIG, 2011). Não é de conhecimento dos autores relatos de sarcoma pós-traumático em cães.
Osteossarcoma
O osteossarcoma extra-esquelético é um tumor mesenquimal maligno, raro, composto por componentes do tecido ósseo sem envolvimento de osso ou periósteo, que tem sido descrito acometendo o olho e diversos outros órgãos, tanto em cães (ARAÚJO et al., 2006) quanto em gatos, e, em particular, `aqueles portadores de sarcoma pós-traumático (HELDMANN et al, 2000). Contudo, a patogênese desses tumores extra esqueléticos, ainda é desconhecida (HEATH, RANKIN e DUBIELZIG, 2003).
Aventa-se a possibilidade do osteossarcoma intraocular ser suscitado por injúrias crônicas, traumas ou ruptura da cápsula
de massa branca firme, porém sem consistência arenosa e, no corpo ciliar e íris, como um tumor lobulado acinzentado de consistência firme (LANGENBACH et.al. 1998; HEATH, RANKIN e DUBIELZIG, 2003; VAN DE SANDT et.al. 2004).
Este tipo de neoplasia é bastante agressiva com recorrência ou metástases mesmo após sua excisão (LANGENBACH et.al. 1998). Porém, o prognóstico é bom quando a neoplasia é detectada precocemente e ainda não há indícios de disseminação e metástase da mesma (VAN DE SANDT et.al. 2004).
Os sinais clínicos que podem ser observados em cães incluem conjuntivite, hiperemia episcleral, edema de córnea, tumefação da íris, hifema, dor, panoftalmite, glaucoma secundário e cegueira (HEATH et al. 2003; VAN DE SANDT et.al. 2004).
Neoplasias intraoculares secundárias
Ocorrem como resultado de metástase à distância por via hematógena (GILGER, 2001). A despeito do olho ser sítio incomum de metástases, estas, quando presentes, se localizam preferencialmente na uvea ou retina podendo ocorrer extensão para estruturas contíguas, incluindo nervo óptico e outros tecidos moles da órbita, osso orbitário, maxilar e frontal e estruturas anexas como a conjuntiva e as pálpebras (DUBIELZIG, 1990). Podem também ser decorrentes da extensão de neoplasias envolvendo estruturas próximas ou de neoplasias sistêmicas (WILLIS e WILKIE, 2001).
do corpo ciliar (GILGER, 2001). Infiltração da coróide pode cursar com descolamento ou atrofia da retina (DUBIELZIG, 1990).
Vários tipos de neoplasias são relatados apresentando metástases intraoculares devido ao trato uveal ser altamente vascularizado (WILLIS e WILKIE, 2001; MILLER e DUBIELZIG, 2005).
A identificação da desordem é a chave na avaliação de um animal com inflamação ou hemorragia intraocular não associada a trauma ou desordem ocular primária pré-existente (WILLIS e WILKIE, 2001). Em caso de neoplasias sistêmicas, o tratamento quimioterápico apropriado pode levar a regressão das lesões, no entanto, pode ser necessário tratamento tópico específico para tratar a inflamação intraocular. Tumores intraoculares decorrentes de metástases têm a enucleação como tratamento paliativo devido ao caráter de malignidade nos casos de bulbo do olho dolorido e cego (WILLIS e WILKIE, 2001).
Carcinomas e Adenocarcinomas
A úvea anterior e a posterior podem ser invadidas por metástases de carcinomas (MURPHY et.al. 1989; GIONFRIDDO et.al. 1990; HEIDER et.al. 1997), sendo esta última, a mais acometida (SANDMEYER, COSFORD e GRAHN, 2009). Os sinais clínicos dependem grau de invasão do tumor (Figura 3), tais como uveíte, nódulos uveais não pigmentados, hifema, luxação da lente, hemorragia retiniana, descolamento de retina, glaucoma secundário e destruição da íris e corpo ciliar (WILLIS e WILKIE, 2001).
Figura 3: Macrofotografia de felino portador de carcinoma de células escamosas com acometimento do bulbo do olho e anexos oftálmicos do olho esquerdo e olho direito em phthisis bulb.
Tumor venéreo transmissível
É um sarcoma que raramente resulta em metástase intraocular ou orbital (WILLIS e WILKIE, 2001; OSSOINING, 2004; MILLER e DUBIELZIG, 2005). Quando ocorre é por via hematogênica em animais que permanecem longos períodos com o TVT persistente (PEREIRA et.al. 2000; RODRIGUES, ALESSI e LAUS, 2001). As alterações oculares decorrentes do TVT incluem visibilização de massa preenchendo a câmara anterior, blefarosespasmo, quemose, edema de córnea, miose, sinéquia posterior, hifema, hemorragia vítrea, descolamento de retina, glaucoma secundário e cegueira (FERREIRA et.al. 2000; PEREIRA
Neoplasias Sistêmicas
Linfoma
O linfoma é o tumor intraocular decorrente de neoplasia sistêmica que acomete cães e gatos, sendo em gatos, associado ao vírus da leucemia felina (VAN DE SANDT et.al. 2004; MILLER e DUBIELZIG, 2005). O trato uveal é o sítio mais comum de metástases de linfócitos neoplásicos, disseminados provavelmente por via hematogênica (WILLIS e WILKIE, 2001).
O linfoma, também denominado de linfossarcoma multicêntrico, causa alterações oculares com maior incidência bilateral, como a hemorragia intraocular, proveniente da uvea anterior ou da retina (GILGER, 2001; HAHN, 2001; MASSA et al. 2002; VAN DE SANDT et.al. 2004; MILLER e DUBIELZIG, 2005).
Diagnóstico e tratamento para as neoplasias intraoculares
A aparência clínica e as imagens ultrassonográficas particularmente quando há opacificação dos meios transparentes, são fortes indícios da neoplasia, embora o diagnóstico definitivo é difícil sem um procedimento invasivo ou biopsia, que deve ser consignada após remoção do bulbo do olho (KATO et.al. 2005; MIWA et.al. 2005; MILLER e DUBIELZIG, 2005). Em alguns relatos, a tomografia computadorizada auxilia na determinação do grau de comprometimento das estruturas intraoculares (YI et.al. 2006; GALÁN et.al. 2009). A ressonância magnética vem sendo utilizada recentemente para diagnóstico de neoplasias intraoculares em cães (KATO et al. 2005)
Contudo, se tiver ultrapassado a esclera, a exenteração da orbita deve ser consignada na tentativa de remover as células tumorais (GRAHN, STARRACK e BAUER 2012).
Pacientes que apresentam linfadenopatia associada a uveíte bilateral devem ser submetidos à biópsia aspirativa dos órgãos ingurgitados e/ou linfonodos, ou paracentese da câmara anterior para a confirmação do diagnóstico de linfossarcoma. A quimioterapia deve ser iniciada tão logo o diagnóstico definitivo seja confirmado. As lesões do segmento anterior devem ser tratadas com protocolo convencional para uveíte anterior, valendo-se, sobretudo dos corticosteroides tópicos. A pressão intraocular deve ser monitorizada constantemente, uma vez que não raro existe a evolução para o glaucoma secundário (GILGER, 2001).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As neoplasias intraoculares podem ser primárias ou secundárias; sendo que as primárias apresentam baixo potencial metastático para locais distantes. Porém, não raro são diagnosticadas tardiamente o que limita os tipos de tratamentos possíveis e diminui significativamente, em alguns casos, o prognóstico e a qualidade de vida do paciente.
Trabalhos ratificam a eficiência do uso da ressonância magnética e da tomografia computadorizada para localizar ou diagnosticar o tipo de neoplasia que pode acometer estruturas nem sempre visibilizadas mediante semiotécnica oftálmica rotineira. Entretanto, são equipamentos de alto custo, que nem sempre estão disponíveis. O ultrassom, a radiografia, a semiotécnica oftálmica de rotina, o exame citológico e a
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