PORTO ALEGRE – UFCSPA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA
Thayse Bienert Goetze
Aspectos fonoaudiológicos de uma
amostra de pacientes com fenótipo
do espectro óculo-aurículo-vertebral
(Síndrome de Goldenhar)
Porto Alegre 2014
Thayse Bienert Goetze
Aspectos fonoaudiológicos de uma
amostra de pacientes com fenótipo
do espectro óculo-aurículo-vertebral
(síndrome de Goldenhar).
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Patologia da Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre como requisito para a obtenção do grau de Mestre.
Orientador: Dr.Paulo Ricardo Gazzola Zen Co-orientadora: Dra. Pricila Sleifer
Porto Alegre
Bienert Goetze, Thayse
A / Thayse Bienert Goetze. -- 2014. 98 f. : 30 cm.
Dissertação (mestrado) -- Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Programa de
Pós-Graduação em Patologia, 2014.
Orientador(a): Paulo Ricardo Gazzola Zen ; coorientador(a): Pricila Sleifer.
1. Fonoaudiologia. 2. Síndrome de Goldenhar. 3. Espectro Óculo-Aurículo-Vertebral. 4. Genética Clínica. 5. Audiologia. I. Título.
Sistema de Geração de Ficha Catalográfica da UFCSPA com os dados fornecidos pelo(a) autor(a).
Agradecimentos
“O homem é o produto da sua vontade. Então, antes de mais nada, ele será resultado de seu próprio progresso”.
Jean-Paul Sartre
Na realização da presente dissertação, contei com o apoio direto ou indireto de múltiplas pessoas e instituições às quais estou profundamente grata. Correndo o risco de injustamente não mencionar algum dos contributos quero deixar expresso os meus agradecimentos:
Gostaria de agradecer inicialmente ao meu orientador e amigo Prof. Dr. Paulo Ricardo Gazzola Zen e a sua família, por todo seu apoio, pelo exemplo, pela dedicação e paciência, pela amizade, e pela inspiração no amadurecimento dos meus conhecimentos, que me levaram a execução e conclusão deste trabalho.
Gostaria de agradecer a minha co-orientador (a) e amiga Profa. Dra. Pricila Sleifer, pela sua disponibilidade nos trabalhos de campo, pelo seu incentivo, pelo seu carinho e igualmente pelo seu apoio na elaboração deste trabalho.
Gostaria de agradecer imensamente ao meu amor Paulo Roberto Vargas Fallavena, pelo incentivo pleno, pela dedicação e exemplo, pelo apoio, pela paciência nos momentos de ausência, especialmente por
apresentar sempre um sorriso e uma palavra de conforto nas maiores dificuldades, pela ajuda em todos os momentos da minha vida e neste trabalho, muito obrigada!
Não poderia deixar de agradecer à minha família por todo o apoio incondicional, pela força e pelo carinho que sempre me prestaram ao longo de toda a minha vida acadêmica, minha mãe Maria Suzana Bienert pelo apoio e incentivo, minha irmã Magali Bienert Kappaun e meu cunhado Ricardo Kappaun muito obrigada pelo incentivo, meus sobrinhos queridos Thales, Marina e Luma pela paciência da minha ausência.
Agradecimento especial aos meus maiores exemplos, meu avô querido Ewaldo Bienert (in memoriam), que durante a realização do trabalho me acompanhou e incentivou e hoje deixa uma enorme saudade, dedico este trabalho a ti, e agradeço profundamente a minha avó querida Marina Bienert, por sempre me confortar, me incentivar, me cuidar nos momentos difíceis, obrigada por sempre poder contar contigo.
Agradeço os meus avós Vô Reinhardt, Vô Careca (in memoriam) e Vó Olimira.
Agradeço imensamente pelo apoio e incentivo da minha segunda família, meus sogros Paulo Roberto Bello Fallavena e Vera Lúcia Vargas Fallavena, agradeço ao meu cunhado Bruno Fallavena e namorada Daniela Maiocchi pelo apoio e aos demais da família Bello Fallavena
Agradeço aos meus queridos tios Valmor e Sérgio, pelo carinho, pelo exemplo, muito obrigada.
Agradeço a minha Dinda Mara Menotte, esposo e filhos, pelo carinho e suporte.
Agradeço aos meus primos Igor, Júlia, Lenisa, Lucas, Gabriel, Théo, Sara, Maria Eduarda.
Agradeço a minha irmã Amanda Goetze.
Agradeço profundamente ao Grupo da genética UFCSPA: Profa. Carla Graziadio, Verinha, Juliane, Patrícia, Vinícius, Prof. Dr. Giorgio, Rose, Reinaldo, e todos os demais que sempre me apoiaram, agradeço pela amizade e auxílio sempre. Agradeço a Alessandra Pawelec da Silva pelos artigos, pelo apoio e pela iniciativa em sempre me ajudar.
Agradecimento especial ao Dr. Rafael Fabiano Machado Rosa, grande exemplo, agradeço pela amizade, pelos ensinamentos preciosos, pelo conhecimento acadêmico sempre grandioso, pela preocupação em querer ajudar, pelos artigos, por tudo!
Agradeço aos colegas de mestrado Fernanda Diffini Santa Maria, pela amizade eterna que começou durante este período, pelas palavras nos
momentos difíceis, pelo incentivo e apoio, agradeço a colega Tatiana Jacobsen, pelo auxilio durante as disciplinas, sempre auxiliando com seu conhecimento.
Agradeço às minhas professoras eternas de graduação que sempre me incentivaram e apoiaram este trabalho:
Profa. Dra. Sheila Tamanini – Obrigada por todo apoio, pela
preocupação em sempre querer ajudar, pelo incentivo e demonstrações de carinho e amizade;
Profa. Dra. Mauriceia Cassol – Amizade e carinho;
Profa. Dra. Carolina Mezzomo – Amizade, aprendizado e exemplo; Profa. Dra. Cristina Soldeira – Aprendizado acadêmico e pelo suporte; Profa. Dra. Deisi Vidor – Pelo auxílio em todos os momentos;
Profa. Dra. Lisiane Barbosa – Pelo exemplo profissional. E também as demais professoras, agradeço pelo suporte.
Agradeço as Professoras do Colégio Gaspar Silveira Martins, colégio que estudei do maternal ao 3° ano do Ensino médio, que sempre me incentivaram para a vida acadêmica: Sidônia Felten Flörich, Glaci Reck, Élida Klampt, Vera Frietto; e aos colegas de turma, amizade até hoje.
Amigos da minha cidade de Venâncio Aires que sempre me acompanharam e torceram para a realização do trabalho: Alessandra, Eduardo, Rita, Daniel, Ana Maria, Luana, Armando, Greice, Richard, Débora, Bruna, Marcelo, Majô, Márcio e Alice.
Agradeço aos meus queridos amigos, de longa data que sempre apoiaram e incentivaram, Karine, Nícolas e Alice, muito obrigada.
Agradeço as colegas de turma da graduação Fonoaudiologia UFCSPA 2010, obrigada a todas que de alguma forma contribuíram pela minha formação.
Agradeço à Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre pela oportunidade de estudar e pesquisar.
Agradeço a Universidade Federal do Rio Grande do Sul, juntamente com o Curso de Fonoaudiologia, agradeço aos alunos do curso e estagiários da clínica de Audiologia pela oportunidade de realização da pesquisa.
Agradeço imensamente aos Funcionários da UFCSPA, especialmente a Maristela Pasin, secretária do PPG Patologia, que sempre foi gentil, ágil e profissional.
Agradeço aos Professores do PPG-Patologia, pelos ensinamentos aprendidos e oportunidade de troca de conhecimento.
Agradeço aos amigos e companheiros de todas as horas Bianca Bier, Maurício, Kalane e Alessandro, Talita Favero, Camila Dalbosco.
Agradeço a Escola Fórmula pelo incentivo e paciência pelos momentos de ausência devido aos compromissos acadêmicos, agradeço aos funcionários, alunos e colegas professores por todo apoio.
Agradeço ao Conselho Regional de Química – CRQ-V pela
disponibilidade.
Agradeço ao Município de Santa Clara do Sul pelo apoio e reconhecimento, agradeço a Cláudia (psicóloga), agradeço ao Secretário da Educação Gilmar Hermes e a secretária Carla, agradeço a Coordenadora pedagógica Analéia, agradeço a EMEI Pequeno Mundo representado pela diretora Débora e também agradeço a Michele, agradeço ao Leonardo e ao Leandro pelo apoio.
Agradeço aos cães da minha vida Dicky, Mandy, Paris, Mona e Linda, por todo amor e alegria incondicional.
Agradeço a amiga Fabíola Barth por todo apoio e amizade.
Agradeço a amiga Fernanda Pellin Susin e esposo Flávio, pelo carinho apoio e amizade.
Agradeço a banca examinadora antecipadamente pela disponibilidade e atenção.
Agradeço a Fga. Patrícia Barcellos Diniz pelo incentivo acadêmico, amizade e carinho.
Agradeço aos amigos e vizinhos João, Renata, Leonardo, Denise e Pedro.
Agradeço aos pacientes pelo eterno incentivo, pelas palavras de coragem e pelo amor depositado em mim.
Agradeço aos colegas de pós-graduação da PUCRS, Neusa, Patrícia K. e Patrícia B. Agradeço aos colegas de pós-graduação SEG/Celer – Rodrigo, Ana Maria, Bruno e Miriam.
Agradeço a Profa. Dra. Célia Gianchetti e aluna de doutorado Amanda, da UNIFESP, pelo auxílio, incentivo e total apoio.
E agradeço às famílias e as crianças que vieram de todos os estado do Rio Grande do Sul para me auxiliarem nesta pesquisa, sem elas nada disso seria possível, obrigada pela confiança depositada em mim.
E todos os demais que não foram aqui citados, muito obrigada!
“...Aqueles que sonham com as pequenas coisas aprendem a conquistar aquelas que pareciam impossíveis...” Goethe
Sumário 1. Introdução 15 1.1. Definição e histórico 15 1.2. Frequência 18 1.3. A Fonoaudiologia e a Genética 19 1.4. Audição 20 1.4.1. Anatomia da orelha e fisiologia da função auditiva 20
1.4.2. Perda auditiva: conceito, tipos e classificação 23 1.4.3. Epidemiologia e Etiologia das Perdas Auditivas 25
1.4.4. Exames auditivos 26
1.5. Síndrome de Goldenhar 30 1.5.1. Embriologia e etiologia 30
1.5.2. Etiologia genética 32
1.5.3. Fatores genéticos associados a fatores ambientais 35
1.5.4. Fatores teratogênicos 35
1.6. Alterações auriculares e esqueléticas e a Síndrome de Goldenhar 37 1.7. Aquisição da linguagem oral, motricidade orofacial e audição na SG 40 1.8. Diagnóstico da Síndrome de Goldenhar 42
1.9. Alterações fonoaudiológicas na síndrome de Goldenhar 43 1.10. Referências Bibliográficas 52
2. Objetivos
66
3. Artigo científico redigido em inglês 67 4. Tabelas 83 4.1. Tabela 1 83 5. Anexos 5.1. Protocolo de avaliação 5.2. Termo de Consentimento Informado 5.3. Parecer do Comitê de Ética da UFCSPA 5.4. Trabalhos apresentados 85 85 90 91 93 6. Considerações finais 97
Lista de abreviaturas utilizadas
SG- Síndrome de Goldenhar
EOAV – Espectro óculo-aurículo-vertebral
OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man® An Online Catalog of Human
Genes and Genetic Disorders
MAE – Meato Acústico Externo PA – Perda Auditiva
dB – Decibel
SNC – Sistema Nervoso Central TDE - Teste de Desempenho Escolar RCP - Reflexo cócleo-palpebral EOAT – Emissões Otoacústicas
PEATE - Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
UFCSPA – Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre UFRGS – Universidade Federal do Rio Grande do Sul
FISH - Fluorescent in situ hybridization LRF - Limiar de reconhecimento de fala IPRF - Índice de reconhecimento de fala LDV - Limiar de detecção da voz
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences IG – Idade gestacional
AIG – Adequado para idade gestacional(peso entre percentil 10 e percentil 90) PIG – Pequeno para a idade gestacional (peso abaixo do percentil 10)
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
AASI - Aparelho de Amplificação Sonoro Individual CEP – Comitê de Ética e Pesquisa
OD – Orelha direita OE – Orelha esquerda AO – ambas as orelhas a.c – antes de Cristo
Resumo da Dissertação
Introdução: A Síndrome de Goldenhar (SG) possui uma prevalência estimada em 1 caso para 5.600 a 26.550 nascimentos, sendo as mulheres mais frequentemente afetadas em uma proporção de cerca de (3:2) (Grabb, 1965; Cohen, 1989). A SG acomete estruturas derivadas do primeiro e segundo arcos branquiais e, frequentemente, leva a algum tipo de comprometimento fonoaudiológico. Assim, a atuação de modo complementar entre a Fonoaudiologia e a Genética potencialmente contribui para a melhoria de procedimentos que visam o diagnóstico, o prognóstico e a intervenção desses indivíduos. Objetivos: Verificar alterações fonoaudiológicas apresentadas pelos pacientes com SG e fornecer informações adicionais que possam contribuir para adequação da intervenção fonoaudiológica. Material e
Métodos: A amostra foi composta de 10 indivíduos com diagnóstico de SG,
atendidos no Serviço de Genética Clínica do Hospital da Criança Santo Antônio. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação objetiva da função auditiva com audiometria tonal e vocal, EOA e PEATE. Resultados: A idade das pacientes variou de 1 ano e 9 meses a 27 anos e 4 meses, dentre as malformações identificadas, verificou-se que 9 apresentavam microtia, 8 apêndices pré-auriculares, 7 implantação baixa de pavilhão auricular, 6 alterações craniofaciais, 6 fístulas pré-auriculares e 4 atresia de conduto, além de outras malformações como macrostomia e anotia na orelha esquerda. Na audiometria tonal 3 pacientes apresentaram audição preservada, obtendo-se limiares auditivos normais em ambas as orelhas. Também verificamos que 3 pacientes apresentavam perda auditiva condutiva variando de grau leve a
moderado e 2 pacientes apresentavam perda auditiva neurossensorial de grau moderado a profundo. Três pacientes apresentavam perda auditiva em ambas as orelhas. Foi possível realizar o Teste de Desempenho Escolar em 3 crianças. Conclusão: Manifestações audiológicas são frequentes em crianças com SG, sendo indicado o encaminhamento para o fonoaudiólogo com a maior brevidade possível. O reconhecimento precoce e a compreensão detalhada dos aspectos relacionados à etiologia, manifestações clínicas e evolução dos pacientes com a SG são essenciais para o seu manejo.
1. Introdução
1.1 Definição e Histórico
Os registros mais antigos de malformações envolvendo 1º e 2º arcos branquiais datam de 2.000 a.C. e foram encontrados em tabuletas escritas pelos caldeus da Mesopotâmia (Grabb, 1965; Poswillo, 1973). Em 1654, a literatura relata o primeiro caso de criança com anomalias auriculares (Bartholinus citado por Grabb, 1965) e, posteriormente, casos com envolvimento de 1° e 2° arcos branquiais associado a dermóide epibulbar foram descritos e, em 1952, revisados por Goldenhar. Este autor, descreveu, ainda, três casos adicionais e discutiu a relação entre a disostose mandibulofacial e o complexo malformativo dermóide epibulbar-apêndices auriculares, denominando este padrão de anomalias como síndrome de Goldenhar. Posteriormente vários outros casos foram relatados e, achados
adicionais foram observados. Várias revisões, enfocando aspectos
nosológicos, clínicos, etiológicos, epidemiológicos e estatísticos de diferentes combinações de anomalias envolvendo 1° e 2° arcos branquiais, foram realizadas (Rollnick e Kaye, 1983; Rollnick e cols., 1987; Kaye e cols., 1989; Cohen e cols., 1989; Fan e cols., 2005).
A identificação do papel da genética na Medicina tem nos trabalhos de Garrod, com erros inatos do metabolismo (EIM) na década de 1900, seu marco fundamental (Guttmacher, 2001). Apesar disso, apenas na última década do século passado, a genética emergiu como uma importante e poderosa
especialidade, havendo um progressivo aumento na percepção do seu papel e nas interfaces com outras áreas da medicina (Khoury, 1997).
Atualmente está claro que, embora a genética tenha se tornado também uma especialidade, ela fornece subsídios importantíssimos que auxiliam e unificam diversas áreas do conhecimento, na compreensão do processo saúde-doença (Nussbaum, 2002). As funções do geneticista clínico, entretanto, não se esgotam no atendimento ao paciente e sua família. Junto à equipe de assistência, este especialista tem o importante papel de contribuir para o esclarecimento do diagnóstico, fundamental para o adequado planejamento terapêutico individualizado (ACPA, 2000; Shaw, 2001).
Como membro participativo da equipe multidisciplinar, o fonoaudiólogo deve preocupar-se não somente com o fenótipo fonoaudiológico e suas implicações na comunicação, mas com o bem estar físico e social dos indivíduos com síndromes genéticas. O fonoaudiólogo deve assegurar que crianças com síndromes genéticas tenham um diagnóstico precoce, possibilitando sua participação em programas específicos de intervenção, acompanhamento na escola, orientação e aconselhamento genético para suas famílias (Giacheti, 2010).
Dentro desta visão de uma abordagem mais ampla, podemos alocar as inúmeras doenças genéticas. Um grande número destas patologias é caracterizada pelo envolvimento de múltiplos órgãos ou sistemas, resultando em diversas necessidades e abordagens que requerem profissionais das mais diferentes áreas. A síndrome de Goldenhar (SG), também conhecida como displasia oculoauriculovertebral, é uma dessas situações. Ela foi descrita pela primeira vez em 1845 por von Arlt e originalmente reconhecida como uma
entidade clínica por Goldenhar em 1952. Segundo a descrição de Gorlin
(1963), "a síndrome é uma anomalia congênita que envolve
predominantemente um olho, uma orelha, uma vértebra, e a mandíbula”. Pode-se verificar pela descrição de Gorlin que um paciente acometido pela SG potencialmente necessitará ao menos de profissionais da área da medicina, da fonoaudiologia e da psicologia. Atualmente, sabe-se que a gravidade da deformidade facial varia de acordo com o grau de hipoplasia dos ossos da mandíbula, zigomático e temporal e dos músculos da mastigação e da expressão facial. A síndrome de Goldenhar é uma doença considerada rara que apresenta uma etiopatogenia de origem multifatorial, que também inclui aspectos nutricionais e fatores ambientais que podem interferir na blastogênese (Cohen, 1989; Rollnick, 1987).
Existem vários termos utilizados na literatura que são alternativos a síndrome de Goldenhar, como microssomia hemifacial, espectro óculo-aurículo-vertebral (EOAV) e displasia OAV, entre outros. Na verdade, todos se referem à mesma doença que envolve assimetria facial, ocorrendo principalmente à direita (Rollnick, 1987; Cohen, 1989). No início da década de 1990, esta condição foi melhor descrita e foi verificado que, além daquelas alterações descritas por Goldenhar (1952) e por Gorlin (1963), esta síndrome também pode apresentar em seu fenótipo doença cardíaca e hipoplasia dos ossos zigomático, mandibular e maxilar (Regenbogen, 1982). Além disso, também existe a descrição de alterações faciais com hipoplasia muscular, anormalidades anatômicas e morfológicas da língua, anomalias dos olhos, labial e fenda palatina, distúrbios do sistema nervoso central e outras anomalias viscerais (Regenbogen, 1982).
Atualmente, devido à ainda incompleta compreensão acerca da etiopatogenia da SG, inexiste um teste ou um modo de abordagem padrão para o diagnóstico específico dessa doença. Deste modo, a avaliação clínica continua sendo a principal ferramenta a ser utilizada para a determinação do diagnóstico clínico. É interessante salientar o relato de Strömland (2007) que incluiu em seu estudo apenas pacientes que apresentavam malformações em pelo menos duas das quatro áreas oro-crânio-faciais: oro-crânio-facial, ocular, auricular e vertebral.
1.2 Frequência
Doenças genéticas são comuns na população, sendo observadas em 3 a 4% dos nascimentos (Robinson, 1993). Sua ocorrência estimada é de 1 em cada 5.600 recém-nascidos (Gorlin, 2001).
A síndrome de Goldenhar ou microssomia hemifacial (OMIM 164210) tem uma prevalência estimada em 1 caso para 5.600 até 1 caso para 26.550 nascimentos, sendo as mulheres mais frequentemente afetadas em uma proporção de cerca de (3:2) (Grabb, 1965; Cohen, 1989).
De forma simples, poderíamos dizer que as doenças genéticas são causadas por alterações no material genético de um indivíduo. Essas alterações podem envolver um ou mais genes, partes de cromossomos e até cromossomos inteiros. As doenças genéticas podem ser classificadas em quatro importantes grupos, de acordo com o tipo de alteração genética: distúrbios cromossômicos, distúrbios monogênicos, distúrbios multifatoriais e distúrbios mitocondriais (Jorde, 2004). É interessante salientar que na
síndrome de Goldenhar o efeito teratogênico também está entre as possíveis causas e deve ser considerado (Strömland, 1993).
1.3 A Fonoaudiologia e a Genética
O fonoaudiólogo é o profissional que atua no diagnóstico, reabilitação, prevenção e pesquisa nas áreas de linguagem oral e escrita, audição, voz, motricidade oral. Especificamente em relação às síndromes genéticas, cabe a este profissional uma atuação ampla, especialmente precoce, no que tange as manifestações que envolvem as diversas áreas de abrangência da Fonoaudiologia dos indivíduos acometidos (Souza, 2007; Giacheti, 2010). Como membro integrante da equipe multidisciplinar, o fonoaudiólogo deve preocupar-se não somente com o fenótipo fonoaudiológico, mas com o bem estar físico e social dos indivíduos com síndromes genéticas.
O fonoaudiólogo, como membro da equipe multidisciplinar, deve assegurar que, as crianças com síndromes genéticas tenham um diagnóstico fonoaudiológico precoce, possibilitando sua participação em programas específicos de intervenção, acompanhamento na escola, orientação e aconselhamento genético para suas famílias (Giacheti, 2010). O processo de intervenção dos indivíduos com síndromes genéticas deve considerar os diferentes padrões do desenvolvimento, estabelecer avaliações constantes do planejamento inicial e favorecer a inclusão social na escola e na sociedade. Para Giacheti (2010), também cabe ao fonoaudiólogo auxiliar na inclusão educacional, social e no mercado de trabalho dos indivíduos.
Nos últimos anos, a Fonoaudiologia e a Genética têm atuado de forma complementar. Esta parceria integrada tem contribuído para a melhoria de procedimentos que visam o diagnóstico, o prognóstico e a intervenção de indivíduos com síndromes genéticas e distúrbios da comunicação, o mais precoce possível. É papel do fonoaudiólogo, como membro dessa equipe, caracterizar as manifestações fonoaudiológicas que envolvem a linguagem oral e escrita, a fala, a audição e a deglutição, dentro do espectro clínico das afecções genéticas (Souza, 2007).
Esta abordagem associada realizada pela Genética e Fonoaudiologia
está levando a um fortalecimento e conscientização da necessidade de um trabalho cooperativo e multi/interdisciplinar. Desta forma, essa união tem contribuído tanto para um melhor entendimento da comunicação humana e de seus distúrbios como para uma melhor caracterização e elaboração de programas específicos para portadores de síndromes genéticas (Arduino-Meirelles, 2006).
1.4. Audição
1.4.1 Anatomia da orelha e fisiologia da função auditiva
De acordo com Caldas (1999) e Correa (2002), as orelhas contêm dois sistemas essenciais ao desenvolvimento do indivíduo: o sistema auditivo, relacionado à audição, e o sistema vestibular, relacionado ao equilíbrio corporal. O sistema auditivo humano compreende três porções: orelhas externa, média e interna.
Anatomicamente, a orelha externa inclui o pavilhão auricular e o meato acústico externo (MAE). A orelha média compreende a membrana timpânica, a cavidade timpânica, parte do nervo timpânico e tuba auditiva. A cavidade timpânica aloja a cadeia ossicular, a qual é constituída por três ossículos (martelo, bigorna e estribo), pelos músculos tensor do tímpano e estapédio e pelos seus ligamentos. A orelha interna, localizada na porção petrosa do osso temporal, compreende os órgãos sensoriais da audição e do equilíbrio corporal. Esta é constituída pelo labirinto ósseo ou perilinfático, que aloja em seu interior, suspenso por uma rede de fibras, o labirinto membranoso ou endolinfático.
O labirinto ósseo compreende o vestíbulo, os canais semicirculares e a cóclea. O labirinto membranoso é constituído pelo utrículo, sáculo, ducto e saco endolinfático, ductos semicirculares e ducto coclear. Estas estruturas encontram-se alojadas no labirinto ósseo da seguinte forma: os ductos semicirculares localizam-se nos canais semicirculares; o utrículo, o sáculo, o ducto e o saco endolinfático alojam-se no vestíbulo e, o ducto coclear no interior da cóclea.
A cóclea tem o aspecto de um espiral com duas voltas e meia em torno de um eixo central, o qual é denominado modíolo; a base da cóclea é perfurada por pequenas aberturas que dão passagem ao nervo coclear e, sua comunicação com a orelha média se dá através da janela oval e redonda. Em uma visão espacial a cóclea poderia ser vista como três tubos paralelos cursando um trajeto espiral, sendo o tubo superior denominado rampa vestibular; o tubo inferior, rampa timpânica (ambas preenchidas por perilinfa) e o tubo intermediário, ducto coclear (preenchido por endolinfa), onde está localizado o órgão de Corti (órgão da audição). A rampa vestibular se encontra
separada do ducto coclear pela membrana de Reissner (ou vestibular) e, a rampa timpânica está separada do ducto coclear pela membrana basilar (Correa, 2002).
Considerando a fisiologia da audição, a orelha externa tem a função de canalizar as ondas sonoras e transmiti-las à membrana timpânica provocando assim a sua vibração. A tuba auditiva permite, através da deglutição e do bocejo, a entrada de ar na orelha média, controlando assim as pressões do lado externo e interno da membrana timpânica, deixando-a livre para vibrar. A ampliação e a propagação das ondas sonoras para a orelha interna são realizadas pela orelha média e, é a membrana timpânica que transforma estas ondas sonoras em vibrações mecânicas movimentando a cadeia ossicular, a qual controla, através dos músculos tensor do tímpano e estapédio, a intensidade das vibrações sonoras.
O movimento da cadeia ossicular (sistema de alavanca) multiplica a pressão exercida pela membrana timpânica em cerca de 20 vezes e transmite as vibrações mecânicas para a janela oval (Correa, 2002). A orelha interna recebe em seu espaço perilinfático as vibrações mecânicas provenientes da janela oval, e estas se transformam em ondas líquidas que se propagam no sentido basal-apical da cóclea, através da rampa vestibular e, retornam no sentido apical-basal pela rampa timpânica até atingir o nível da janela redonda. A propagação da perilinfa condiciona movimentos de ondulação nas membranas do ducto coclear (membrana vestibular e membrana basilar). O órgão de Corti, localizado na membrana basilar, recebe as ondas sonoras e estas provocam oscilações que produzem fenômenos elétricos que seguem em
direção ao sistema nervoso central (Caldas e cols., 1999; Correa, 2002). A estrutura anatômica da orelha pode ser verificada na figura 1.
Figura 1. Ilustração das estruturas anatômicas da Orelha de acordo com a entrada das ondas sonoras.
Fonte: http://revistaescola.abril.com.br/ensino-medio/ruido-musica-30405.shtml
1.4.2 Perda auditiva: conceito, tipos e classificação
PA é a redução da audição em qualquer grau que reduza a inteligibilidade da mensagem falada para a interpretação apurada ou para a aprendizagem. Qualquer tipo de PA pode comprometer a linguagem, o aprendizado, o desenvolvimento cognitivo e a inclusão social da criança (Mondain, 2005).
A perda auditiva (PA) é o defeito sensorial mais comum nos seres humanos. Dezenas de genes podem ser responsáveis pelas formas precoces de surdez isolada e várias centenas de síndromes associadas com perda
auditiva já foram descritas. As dificuldades encontradas na identificação de genes específicos através de estudos de análise de ligação em famílias afetadas pela surdez isolada associada à escassez de dados sobre os componentes moleculares especificamente envolvidos no processo auditivo periférico, tornam muito difícil a identificação de mais genes responsáveis pela perda auditiva hereditária (Hodes, 1981).
O diagnóstico de PA, assim como do grau e tipo, baseia-se na história atual e pregressa, focalizada na pesquisa de fatores de risco gestacionais, peri e pós-natais, no histórico de doenças infecciosas e respiratórias, na avaliação otorrinolaringológica, e nos testes audiológicos (Carvallo, 2003). Estes testes dividem-se em subjetivos e objetivos, e têm a indicação feita na dependência da idade da criança, e do grau de desenvolvimento neuropsicomotor global e cognitivo.
A PA na infância, mesmo leve, origina dificuldades escolares. Crianças
com perdas auditivas discretas podem apresentar problemas de
desenvolvimento de linguagem, dificuldades de leitura e distúrbios comportamentais (Costa, 1991).
As perdas auditivas podem ser classificadas segundo o local do aparelho auditivo que apresenta disfunção, o acometimento uni ou bilateral, e a intensidade ou grau da perda (Roeser, 2001).
Quanto ao local do aparelho auditivo afetado, a PA pode ser de transmissão, percepção (neurossensorial) ou mista. As perdas auditivas que decorrem de alguma afecção das orelhas externa e média são denominadas de transmissão ou condutivas. As perdas neurossensoriais decorrem de lesões nas células ciliadas do órgão coclear de Corti (orelha interna) e/ou do nervo
coclear. Quando há afecção condutiva e neurossensorial concomitantes, classifica-se a perda auditiva como mista (Northern, 1991).
Quanto à intensidade da perda auditiva, o critério de classificação do grau depende de avaliação instrumental, e se baseia nas médias dos limiares audiométricos. O grau discreto de perda auditiva é representado por parâmetros limiares auditivos de 15 dB a 25 dB, o grau leve de 26 dB a 30 dB, o grau moderado de 31dB a 50 dB, a perda auditiva severa entre 51 e 70 dB, e a perda profunda >70 dB (Northern, 1991).
1.4.3 Epidemiologia e Etiologia das Perdas Auditivas
No recém-nascido e lactente a PA pode ocorrer por causas pré, peri ou pós-natais. Os fatores pré-natais são: 1) herança genética, na qual as mutações do gene GJB2 são as mais frequentes, 2) síndromes genéticas, sendo que mais de 400 podem apresentar perda auditiva como uma de suas características, 3) malformações da orelha interna, 4) infecções congênitas pelo vírus da rubéola, citomegalovírus, herpes simples, toxoplasmose e sífilis, 5) uso gestacional de substâncias teratogênicas como talidomida, álcool, cocaína, e medicamentos ototóxicos, 6) radioterapia no primeiro semestre da gestação (Costa, 1991).
Os fatores perinatais associados à perda auditiva abrangem: 1) anóxia, 2) prematuridade com peso abaixo de 1500 gramas, 3) hiperbilirrubinemia, 4) traumatismo cranianos, 5) trauma sonoro. Os fatores pós-natais de risco para a PA são de variada natureza, e compreendem causas metabólicas, como hipotireoidismo, diabetes, infecções virais (rubéola, varicela-zoster, influenza,
vírus da caxumba, citomegalovirus, entre outros), labirintite, meningite bacteriana, encefalite e otite média crônica. Há outras causas, menos frequentes, como doenças auto-imunes, acidose tubular renal, neoplasias, trauma craniano, trauma acústico, e utilização de drogas ototóxicas como aminoglicosídeos, diuréticos de alça, cisplatina, entre outras (Ferreira, 2004).
1. 4.4 Exames auditivos
A investigação de possíveis alterações auditivas pode ser realizada através da utilização de exames auditivos específicos. Os testes subjetivos são menos precisos, pois dependem da resposta do paciente, o que pode interferir no resultado. Os testes têm o resultado influenciado pelo interesse, cognição e participação da criança, o que exige habilidade, experiência e paciência do examinador (Garcia, 2002). Por isso, esses exames devem ser realizados preferencialmente por profissionais com formação específica para esse fim, sendo o audiologista o mais capacitado. Os testes subjetivos mais fidedignos são as audiometrias comportamental, tonal e vocal (Carvallo, 2003).
A avaliação audiológica comportamental é realizada em neonatos e lactentes até os 2,5 anos. Baseia-se na observação das respostas comporta- mentais evidenciadas por estímulos acústicos instrumentais (instrumentos musicais de percussão), tons puros (audiômetro pediátrico) e sons verbais (Garcia, 2002; Carvallo, 2003). As respostas esperadas são reflexas, como, por exemplo, o reflexo cócleo-palpebral (RCP), a procura da fonte sonora, a cessação da atividade corporal, a mudança na expressão facial e visual, o choro ou riso, entre outros (Ferreira, 2004). Os estímulos são apresentados em
ordem decrescente de intensidade, sendo que os bebês de até três meses de vida devem estar em estado de sonolência e, após essa faixa etária, em estado de alerta (Carvallo, 2003).
A partir dos seis meses de vida, a avaliação audiológica pode ser feita através do audiômetro pediátrico, que possibilita uma noção aproximada do grau de perda auditiva. Ainda assim, este tipo de avaliação possui uma característica mais qualitativa do que quantitativa. As vantagens dessa abordagem são o baixo custo, a fácil realização e a aparelhagem pouco sofisticada. A principal desvantagem é a suscetibilidade a interferências ambientais, como ruídos, pistas visuais e interferência dos pais (Roeser, 2001).
A audiometria tonal e a vocal buscam quantificar os limiares auditivos. A audiometria tonal afere a menor intensidade sonora capaz de gerar sensação auditiva na criança para tons puros, enquanto a audiometria vocal o faz para estímulos de fala. Em função da complexidade de comandos, estas avaliações são indicadas para crianças a partir de 6 anos de idade. O equipamento utilizado consiste em cabina acústica, audiômetro, fones de ouvido, material para reforço visual e brinquedos pedagógicos (Ferreira, 2004).
A audiometria condicionada é uma variante da audiometria vocal e tonal, que pode ser realizada em crianças a partir de dois anos de idade. O objetivo é fazer com que a criança faça a associação entre o estimulo sonoro apresentado e um estímulo visual de reforço. A audiometria lúdica é uma outra alternativa de teste possível para a faixa etária de dois a 6 anos e que pode ser realizada em acordo com o desenvolvimento neuropsicomotor da criança. Por exemplo, a criança é solicitada a realizar um ato motor, como encaixar uma peça de um brinquedo, ao ouvir o estímulo acústico (Carvallo, 2003).
Os testes audiológicos objetivos são mais precisos do que os acima citados e compreendem a imitanciometria, a avaliação das emissões otoacústicas e os potenciais auditivos evocados. A imitanciometria verifica a condução sonora pela orelha média através da mensuração e análise dos deslocamentos do sistema timpanossicular em resposta à variação da pressão do som. Este exame emprega uma sonda que é colocada no conduto auditivo externo, que deve estar desimpedido de cerúmen. A imitanciometria não define limiar auditivo, e indica apenas se a condução do som está normal ou alterada na orelha média. A avaliação das emissões otoacústicas (EOAT) busca, primordialmente, avaliar se a cóclea está com função normal, e para isto uma sonda é colocada no conduto auditivo externo. Após a produção de um estímulo sonoro específico, o click, a cóclea deve produzir sons de frequências variadas, conforme o estímulo; estes são detectados pela sonda, e a seguir filtrados e amplificados pelo equipamento acoplado a um computador (Garcia, 2002).
A avaliação das EOAT é indolor, não invasiva, rápida, de baixo custo, tem elevada sensibilidade, e a aparelhagem é portátil. Essas características tornaram a EOAT o exame mais adequado e utilizado para as triagens auditivas em recém-nascidos. Um resultado normal indica integridade da fisiologia coclear para o nível de audição social normal, que é de até 25 dBNA. Porém, um resultado alterado, em que as emissões otoacústicas estão ausentes, pode ser um falso-positivo. Neste caso, há a necessidade de se avaliar também a orelha média, visto que um simples acúmulo de cerumen pode alterar o teste. Desta forma, no caso de ausência de respostas, o exame
deve ser repetido, e também deve ser realizada a imitanciometria para confirmação do resultado (Ferreira, 2004).
O potencial evocado auditivo ou audiometria de tronco cerebral é um exame que avalia objetivamente a integridade do nervo coclear. É realizado por meio de eletrodos de superfície que são colocados no couro cabeludo e que buscam captar estímulos elétricos gerados desde a cóclea até o tronco encefálico, após um estímulo auditivo (click) gerado por meio de um fone de ouvido. Os registros são constituídos por ondas sequenciais, em que cada onda representa o tempo em que ocorreu uma sinapse na via auditiva central. As cinco primeiras ondas são as mais importantes. O tempo de latência, intervalos de tempo entre ondas, conformação da onda e comparação entre orelhas são os parâmetros analisados. Caso haja retardo, ausência de ondas, alteração do formato da onda ou assimetrias entre os lados, o exame é considerado como alterado (Carvallo, 2003).
A audiometria de tronco cerebral indica o tipo e o grau de perda auditiva com elevada especificidade e sensibilidade, além de ser um exame de rápida realização, indolor e não invasivo. Apesar da imaturidade das vias auditivas, esse exame possibilita a determinação objetiva e com boa acuidade do grau de perda auditiva já no recém-nascido. Contudo, o registro é bastante prejudicado pelas contrações dos músculos mastigatórios e movimentos de deglutição, frequentes em recém-nascidos e lactentes. Este fato constitui a principal desvantagem para a realização do exame, que deve ser feito com a criança em completo relaxamento. Por este motivo a sedação ou a anestesia inalatória torna-se, na maioria das vezes, necessária na criança menor (Roeser, 2001).
1.5 Síndrome de Goldenhar
Os 1º e 2º arcos branquiais são primórdios embrionários que contribuem para o desenvolvimento craniofacial. Interferências no seu desenvolvimento normal podem resultar em alterações, de gravidade variável, envolvendo maxila, mandíbula e orelha. Estas anomalias podem ocorrer isoladamente, ou em diferentes combinações, caracterizando quadros malformativos diversos. A microtia, sinal clínico mandatório da SG, pode ocorrer isoladamente (frequência populacional de 0,03%) ou, ainda, como parte de quadros malformativos diversos (Gorlin e cols., 2001).
1.5.1 Embriologia e etiologia
Do ponto de vista embriológico, várias hipóteses já foram relatadas a respeito da patogênese da síndrome de Goldenhar (Braithwaite, 1949; Poswillo, 1973). Braithwaite (1949) atribuiu as anomalias faciais como sendo resultado de uma aplasia ou hipoplasia da artéria estapédica embrionária. Stark e Saunders sugeriram, em 1962, que as alterações observadas na SG são secundárias a uma penetração mesodermal insuficiente do primeiro e segundo arcos branquiais. Além disso, segundo Poswillo (1973), a distribuição incomum de anomalias observadas em indivíduos afetados pela SG pode ser melhor explicada por uma hemorragia intra-uterina da arteria estapédica. Essa hemorragia pode originar um hematoma que pode causar interferência nas interações normais do tecido epitelial mesenquimal, contribuindo para a necrose dos tecidos. Acredita-se que essa hemorragia ocorra na sexta semana
do período intrauterino aproximadamente, quando a artéria carótida externa substitui a artéria estapédica como a principal fornecedora vascular da região cervical anterior e cabeça (Heffez, 1984).
A origem da Síndrome de Goldenhar não é clara, é complexa e
heterogênea, inclusive apresentando características multifatoriais
(Venkateshwara, 2013). Dois mecanismos fisiopatológicos foram propostos para a síndrome de Goldenhar: uma redução do fluxo de sangue e hemorragia focal na região de desenvolvimento do primeiro e segundo arcos branquiais no período ao redor de 30 a 45 dias de gestação, durante a blastogênese. Estes mecanismos explicam as anomalias do ouvido externo neste espectro, uma vez que o primeiro arco branquial dá origem ao primórdio da orelha anterior e o segundo arco branquial origina a orelha posterior. Além disso, o canal auditivo externo deriva da parte dorsal da primeira fenda branquial (Scholtz, 2001). As figuras 2 e 3 demonstram estruturas derivadas e arcos branquiais.
Figura 2. Ossos (A) e músculos (B) derivados do segundo arco branquial (Fonte: GeneReviews: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK5199/).
Figura 3. A – Visão lateral dos arcos branquiais do período embrionário; B – Corte coronal do primeiro arco branquial mostrando a migração das células do tubo neural para a crista neural, que se desenvolverão no interior da cabeça, pescoço e corpo.
(Fonte: GeneReviews: Craniofacial Microsomia Overview, 2009).
A associação da síndrome de Goldenhar com causas conhecidas, tais como anomalias cromossômicas, alterações gênicas, condições multifatoriais, doenças maternas e teratógenos é feita em apenas 10 a 25% dos casos (Buskens, 1995; Judge, 2004).
1.5.2 Etiologia genética
Embora a maioria dos casos da Síndrome de Goldenhar seja esporádica, casos familiais já foram descritos. A herança autossômica recessiva foi sugerida devido à observação de recorrência em irmãos (Saraux e
cols., 1963; Kirke, 1970; Krause, 1970) e de consanguinidade parental (Witters e cols., 2001). Por outro lado, a herança autossômica dominante, é sugerida pela verificação da recorrência em diferentes gerações (Hermann e Optiz, 1969; Stoll e cols., 1998). É interesante salientar a descrição de estudos que verificaram a ocorrência de gêmeos monozigóticos discordantes (Rollnick e Kaye, 1983; Stoll e cols., 1984), gêmeos monozigóticos concordantes (Ryan e cols., 1988) e gêmeos dizigóticos discordantes para o fenótipo da síndrome de Goldenhar (Grabb, 1965; Shprintzen, 1982).
Alterações citogenéticas são pouco frequentes em indivíduos com o fenótipo da SG. Diversas anomalias cromossômicas numéricas já foram detectadas como sendo associadas a SG como trissomia do cromossomo 18; trissomia do cromossomo 22 (Bersu e Ramirez-Castro, 1977); mosaicismo com trissomia do cromossomo 9 (Wilson e Barr, 1983); mosaicismo com trissomia do cromossomo 18 (Clarren e Salk, 1983); e mosaicismo com trissomia do cromossomo 22 (Pridijian e cols., 1995). Adicionalmente, alterações cromossômicas estruturais também já foram descritas em indivíduos com o fenótipo da SG como deleção do braço curto do cromossomo 5 (Neu e cols., 1982); deleção do braço longo do cromossomo 5, do cromossomo 6 e do cromossomo 8 (Townes e White, 1978), deleção do braço longo do cromossomo 22, duplicação do braço longo do cromossomo 7, do cromossomo 22 (Herman e cols., 1988), anel do cromossomo 21, inversão pericêntrica do cromossomo 1 e do cromossomo 9; rearranjo do cromossomo 18 (Stahl-Mauge e cols., 1982). Algumas alterações cromossômicas ocorrem de modo mais repetido, sendo assim, consideradas significativas, tais como a
deleção do braço longo do cromossomo 5, a trissomia do cromossomo 18 e a duplicação do braço longo do cromossomo 7 (Cohen e cols., 1989).
Estudos mais recentes, visando a identificação de genes associados à SG, identificaram algumas regiões e genes candidatos, porém não foi possível demonstrar uma associação positiva entre essas regiões e/ou genes com a SG. Kelberman e cols. (2001) realizaram um estudo de ligação em duas famílias e sugeriram uma associação entre a SG e a região q32 do cromossomo 14 em uma delas. Estes autores consideraram o gene Goosecoid (GSC) como candidato, porém a mutação deste gene não foi identificada nas duas famílias estudadas e em 120 casos esporádicos. Splendore e cols. (2002) investigaram indivíduos com SG e não detectaram mutação no gene TCOF1, presente em indivíduos com a síndrome de Treacher-Collins, cujo fenótipo guarda similaridade com a SG. Choong e cols. (2003) verificaram uma deleção terminal da região p14 do braço curto do cromossomo 5 em uma criança com síndrome Cri-du-Chat que apresentava manifestações clínicas associadas a SG. Os autores sugeriram a possibilidade de existir um gene ligado a SG naquela região.
Recentemente, Rahimov e cols. (2006) detectaram uma mutação no gene GLI2 em uma criança que apresentava envolvimento do sistema nervoso central, anomalias de 1° e de 2° arcos branquiais e anoftalmia. Embora a função da família de genes GLI não seja bem conhecida, é possível que haja uma relação entre a mutação no gene GLI2 e o fenótipo de SG.
1.5.3 Fatores genéticos associados a fatores ambientais
A herança multifatorial ou complexa é caracterizada pela combinação de fatores genéticos e ambientais. Observa-se que este modelo de herança pode ser recorrente dentro de famílias, porém não existe um padrão determinado de heredograma (Nussbaum e cols., 2002). Rollnick e Kaye (1983), estudaram 97 indivíduos com microssomia hemifacial e suas variantes, e verificaram uma recorrência familial positiva em 45% dos casos. Os autores verificaram um padrão de distribuição de casos em diversas famílias que sugeriu herança multifatorial; entretanto, não foi possível descartar um padrão de herança autossômica dominante com penetrância incompleta (Grabb, 1965; Rollnick e Kaye, 1983; Gorlin e cols., 2001).
1.5.4 Fatores teratogênicos
A susceptibilidade ao teratógeno depende do genótipo do indivíduo e varia de acordo com o período de desenvolvimento intra-uterino. O processo de teratogênese pode ser resumido em três categorias: causa (etiologia), mecanismo (patogênese) e manifestação. Causa são fatores do ambiente que agem direta, ou indiretamente, nas camadas germinativas, no embrião ou no feto. Estes fatores causais podem produzir diferentes reações ou mecanismos tais como interferência mitótica, alteração de ácidos nucléicos ou inibição enzimática. Estes mecanismos resultam em desenvolvimento anormal ocorrendo assim, a manifestação clínica (Cohen, 1997).
Anomalias associadas à SG foram observadas em crianças de mães expostas a vários agentes considerados teratogênicos. Entre eles temos a talidomida (Kleinase, 1964; Gorlin e cols., 2001); primidona (Gorlin e cols., 2001); ácido retinóico (Johnston e Bronsky, 1995; Gorlin e cols.); salicilatos e outros anticoagulantes, álcool etílico, outros anticonvulsivantes e antagonistas do folato (Cohen e cols., 1989; Gorlin e cols., 2001); e medicamentos vasoativos e fetos expostos no início da gestação ao hábito de fumar materno (Werler e cols., 2004). Outros fatores causais já descritos como sendo relacionados a SG incluem sangramento vaginal no 2° trimestre de gestação, que sugere anormalidades na placenta e provavelmente possuei natureza vascular (Werler e cols., 2004); gestações múltiplas, onde pode ser observada anastomose dos vasos da placenta tanto em gêmeos monozigóticos quanto em dizigóticos (Robinson e cols., 1987) hipóxia devido a altitudes elevadas (Salvado e cols., 2003); compressão intra-uterina secundária ao oligohidrâmnio (Cohen e cols., 1989; Salvado e cols., 2003) e hipertensão (Salvado e cols., 2003). Além dos agentes teratogênicos já citados, o diabetes materno é uma doença reconhecida como fator de risco para malformações, sendo que, entre elas, já foram relatadas anomalias relacionadas a SG. A hiperglicemia materna é um teratógeno não específico e o risco para anomalias congênitas, mesmo com controle metabólico, é mais alto quando comparado com gestações não diabéticas (Johansen e Garne, 2005). Herrera e cols., (2005) demonstraram um risco elevado para malformações em filhos tanto de mulheres com diabetes pré-gestacional (prevalência de 14%) quanto de mulheres com diabetes gestacional (prevalência 18,3%). A prevalência de malformações em descendentes de mulheres não diabéticas é de 7,9%. Vários estudos têm
relacionado o fenótipo EOAV ao diabetes materno (Grix e cols., 1982).
1.6 Alterações auriculares e esqueléticas e a síndrome de Goldenhar
As malformações auriculares podem variar da completa aplasia até deformidades na orelha externa, média e interna, resultando em perda da audição. Frequentemente existem apêndices fibromatosos pré-auriculares (skin
tags) e fossetas (depressão cutânea pré-auricular) localizadas anteriormente a
orelha ou no trajeto de uma linha imaginária entre a orelha e o canto da abertura da cavidade oral. Naqueles casos em que malformações auriculares estão presentes, o canal da orelha pode estar completamente ausente, implicando em surdez (unilateral) em aproximadamente 40% dos casos. Sabe-se que a exposição ao estímulo sonoro é um fator esSabe-sencial para que a criança desenvolva a linguagem e a maturação adequadas do sistema auditivo central; aspecto que ressalta a importância da detecção e intervenção precoces dos distúrbios da audição (Melnick, 1979; Poswillo, 1973).
A microtia, sinal clínico considerado mandatório para a SG, ocorre em recém-nascidos em uma frequência populacional de 0,03%. Em cerca da metade dos casos, ocorre isoladamente e, nos demais, em associação com outras anomalias, representando quadros sindrômicos diversos (Melnick e Myrianthopoulos, 1979). Em relação a SG, a frequência é descrita de modo variável na literatura. Os trabalhos de Grabb (1965) e Poswillo (1973) descreveram uma frequência de 1:3.500 a 1:5.000 nascimentos. Por outro lado, segundo Melnick (1980), a frequência foi de 1:26.550 nascimentos. Alguns autores comentam que esta discrepância poderia estar relacionada ao critério
mínimo proposto para o diagnóstico clínico de SG nos diferentes estudos (Rollnick e Kaye 1983; Rollnick e cols., 1987).
A displasia verificada nos indivíduos com SG é muitas vezes referida como microssomia hemifacial ou síndrome do primeiro e segundo arco branquial, sendo caracterizada por um amplo espectro de leve a graves distúrbios unilaterais do crânio, da face e do pescoço (Cohen e cols., 1989).
A hipoplasia hemifacial é referida como sendo um sintoma obrigatório, enquanto que dermóides epibulbares e anexos pré-auriculares, bem como anomalias da coluna vertebral, estão entre os sintomas facultativos desta doença (Binaghi e cols., 2000). A diversidade e variabilidade dos sintomas clínicos e radiológicos pode ser verificada nos relatos disponíveis na literatura, sendo que, clinicamente, a assimetria facial é registrada em 25% dos casos. As anomalias observadas em indivíduos com SG estão intimamente ligadas com extensas modificações do esqueleto da face, especialmente com discrepâncias mandibulares unilaterais e discrepâncias da musculatura, incluindo a inervação (Coccaro, e cols., 1975; Cohen, e cols., 1989). Estas alterações podem ser verificadas nas figuras 4, 5 e 6.
Figura 4. Exemplos de variabilidade das malformações esqueléticas
associadas à microssomia hemifacial (Fonte: GeneReviews:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK5199/).
Figura 5. Graus de malformações auriculares descritas por Marx, em 1926, variando de normal até microtia de grau III (Fonte: GeneReviews: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK5199/).
Figura 6. Ilustração anatômica da parte externa da Orelha. Fonte: www.adam.com
1.7 Aquisição da linguagem oral, motricidade orofacial e audição na SG
A linguagem é um exemplo de função cortical superior e seu desenvolvimento se sustenta, por um lado, em uma estrutura anátomo-funcional geneticamente determinada e por outro, em um estímulo verbal que depende do ambiente (Castaño, 2003).
A linguagem é uma das capacidades mais complexas que o ser humano desenvolve e sua aprendizagem estende-se por toda a vida. Pode-se dizer também que ela está interligada a uma série de outros aspectos do desenvolvimento, como as condições orgânicas (em especial a integridade do sistema nervoso central), condições sensoriais e perceptuais (principalmente a audição), condições sociais, afetivas e cognitivas. Muitos são os fatores que podem prejudicar sua evolução natural, como por exemplo, os transtornos neuromotores, sensoriais, perceptivos, emocionais, sociais e cognitivos, que estão entre os principais fatores patológicos nos casos de distúrbios de linguagem. Além disso, na maioria das vezes, a etiologia dos distúrbios de linguagem envolve uma inter-relação entre todos estes fatores (Schimer, 2004). As alterações de linguagem são um dos problemas mais frequentes do desenvolvimento, atingindo 3 a 15% das crianças (Caputte, 1991). Podem ainda estar associadas a causas orgânicas como as doenças congênitas, ou adquiridas, que se manifestam em chamados “períodos críticos”, que podem ser descritos como etapas limitadas do amadurecimento cerebral, as quais necessitam coincidir com a exposição a certas experiências, para que a aquisição da linguagem seja rápida e sem esforços. Por outro lado, quando não
há esta coincidência, torna-se muito mais difícil que as aquisições ocorram em outras fases do desenvolvimento (Klein, 2002).
As anomalias craniofaciais representam uma categoria importante de defeitos congênitos, devido à alta morbidade, elevada frequência na população e pela importante interferência no desenvolvimento global do indivíduo afetado (Cohen, 1993; Altmann, 1997). O desenvolvimento da linguagem pode ocorrer apesar da existência de graves deficiências orgânicas e poderá ser similar ao de crianças normais, no que concerne ao funcionamento linguístico. Contudo, fatores orgânicos, emocionais e até mesmo ambientais relacionados, por exemplo, as craniossinostoses, podem interferir significativamente na qualidade desta linguagem. Outro fator que comumente atrapalha a aquisição da linguagem em indivíduos que apresentem este grupo de defeitos congênitos, as anomalias craniofaciais, são os problemas auditivos, como por exemplo, os de ouvido médio, que são muito frequentes nesta população (Zeisel, 2003).
Além das inabilidades com a linguagem, crianças com anomalias craniofaciais, de modo geral, também apresentam dificuldades de atenção, aprendizagem e dificuldades de socialização. Entretanto, a origem das dificuldades cognitivas apresentadas e sua relação com as malformações primárias ainda é obscura (Ceponiene e cols., 2001). Estes autores pontuam ainda, que a discriminação da memória auditiva é fundamental para a aprendizagem da linguagem e que esse funcionamento está alterado nestas condições clínicas (Arduino-Meirelles, 2006).
Qualquer dificuldade na linguagem pode, por sua vez, influenciar o desenvolvimento intelectual, sócio-emocional e, por consequência, a qualidade de vida da criança (Vendramini e cols., 2007; Wieczorek e cols., 2007; Silva e
cols., 2008). Assim, pacientes com diagnóstico de SG e que apresentem alterações auriculares devem ser investigados em relação à possibilidade de ocorrência de perda auditiva.
1.8 Diagnóstico da Síndrome de Goldenhar
Existe a possibilidade do diagnóstico da SG ser estabelecido desde o período pré-natal. Verona (2006) descreveu uma série de 20 casos e detectou anomalias congênitas múltiplas em achados ultrassonográficos. A idade gestacional variou de 15 a 35 semanas no diagnóstico e em mais da metade dos casos estava associado à oligohidrâmnio ou polihidrâmnio.
Em relação ao diagnóstico pós-natal, a maioria dos autores concorda que ele não deve ser baseado somente na verificação dos achados radiológicos ou laboratoriais, mas também considerar os aspectos clínicos e associados com condições sistêmicas de nascimento (Araneta, 1997). Segundo Castori (2006), a maioria dos autores considera a presença de anomalias das orelhas (microtia) e de apêndices na orelha necessários para o diagnóstico. Além desses, a assimetria facial, hipoplasia facial e /ou mandibular, tumor dermóide epibulbar, alterações palpebrais, anomalias vertebrais, fissura facial lateral e problemas renais também podem ser observados. Salienta-se que a verificação de várias dessas anormalidades pode ser realizada apenas através do exame clínico, sem a necessidade de utilização de investigação laboratorial (Castori 2006).
Strömland e cols., (2007) realizaram um levantamento de defeitos sistêmicos e funcionais de um grupo de pacientes suecos com características
da síndrome de Goldenhar, com uma equipe multidisciplinar. Foi dada especial atenção às malformações congênitas associadas à SG e defeitos funcionais. Os critérios de inclusão adotados consistem de alterações em pelo menos duas das seguintes regiões: oro-crânio-facial, ocular, auricular e vertebral. Estes critérios foram justificados pelos autores devido a tamanha heterogeneidade de fenótipos que são classificados como SG.
A utilização de testes laboratoriais e de imagem são importantes para a definição e verificação do grau de comprometimento de um determinado órgão ou sistema. Esses testes laboratoriais são definidos em um segundo momento, após a suspeita ou definição do diagnóstico clínico da SG. Além disso,
avaliações clínicas complementares, como a oftalmológica e
otorrinolaringológica também podem ser importantes, tanto para auxiliar o diagnóstico como para definir a presença ou não de anomalias em sistemas específicos.
1.9 Alterações fonoaudiológicas na síndrome de Goldenhar
Apesar da SG ser conhecida há bastante tempo existem poucos relatos na literatura descrevendo alterações fonoaudiológicas nestes indivíduos. Além disso, a maioria dos estudos descritos se refere a relatos de caso, sendo que, um grande número de estudos não contou com a participação de um geneticista clínico na definição do diagnóstico. Descrevemos a seguir os estudos que se referem a séries de casos, nos quais os indivíduos foram avaliados por um geneticista clínico.
Em nossa revisão bibliográfica encontramos na literatura somente dois estudos de revisão sobre SG. Cohen e cols. (1989), cita as revisões existentes na literatura sobre o EOAV, discute os critérios diagnósticos e apresenta alguns estudos de análise epidemiológica. Cohen apresenta informações sobre a etiologia da SG, sendo um dos poucos a tecer considerações acerca de sua patogênese. Em relação às manifestações clínicas, o autor descreve inicialmente os principais defeitos craniofaciais associados à SG, apresentando como principal sintoma a assimetria facial. Inclui também alterações auriculares como os apêndices pré-auriculares, atresia de conduto auditivo, perda auditiva condutiva, neurossensorial e mista. Relata também alguns tipos de lesão e patologias de orelha média como agenesia dos ossículos no conduto auditivo, e refere que na maioria dos estudos (50%) a PA é do tipo condutivo. Ainda destaca alterações no SNC e esqueléticas, anomalias cardiovasculares, assim como outras anomalias.
Neto, em 2007, realizou uma revisão de literatura sobre a SG. O autor descreveu aspectos sobre etiopatogenia, manifestações clínicas, diagnóstico e exames complementares, diagnóstico diferencial e tratamento na SG. O autor inicia salientando que o diagnóstico não deve ser baseado somente em resultados radiológicos ou laboratoriais. Sugere que se deve considerar todos os aspectos clínicos e, depois, associá-los com condições sistêmicas ao nascimento e com achados radiológicos. Além disso, estar atento para a realização de diagnóstico diferencial com outras patologias comumente associadas por semelhança clínica. Em relação aos achados genéticos, o autor relata que as manifestações são em geral, mais graves quando a herança é paterna, autossômica dominante, podendo aparecer, inclusive, evidências de
heterogeneidade genética. Descreve também que os pacientes apresentam maior susceptibilidade para diabetes, hiperlipidemia e para os efeitos embriopatológicos causados pela rubéola. Em relação aos aspectos audiológicos, foram citadas alterações auriculares encontradas na orelha externa, hipoacusia condutiva com respectivos graus. Em relação ao tratamento o autor refere a necessidade de estimulação auditiva precoce da via óssea para pacientes com deficiência bilateral. O estudo ressalta a necessidade de realização de exame funcional da audição para detecção precoce das malformações.
Em 1995, Cohen e cols., acompanhou 24 indivíduos com SG por um período de 5 anos, todos com diagnóstico clínico realizado por geneticista. Os autores procuraram relacionar neurodesenvolvimento com o prognóstico dos indivíduos. A amostra foi composta por 16 pessoas do sexo masculino e 8 pessoas do sexo feminino. Dentre os achados, foram descritas alterações cognitivas em 21% dos pacientes com retardo mental, avaliadas através do teste de QI. Também foi verificado que 71% dos pacientes apresentavam hipotonia axial e 46% hipotonia muscular oro-facial. Foram relatadas alterações da linguagem expressiva, o que estaria relacionado com alterações vertebrais, cognitivo rebaixado e alteração muscular com tônus rebaixado das estruturas miofuncionais da face. Os problemas de alimentação estariam relacionados, de acordo com o autor, com a hipotonia dos órgãos fonoarticulatórios. Em relação à audição, foi realizado em todos os pacientes, como metodologia diagnóstica de PA, o exame objetivo PEATE, nesse estudo foram descritos o tipo e grau da perda auditiva dos pacientes, sendo que 50% dos pacientes tinham perda auditiva condutiva moderada.
Em um estudo realizado na Alemanha, Bisdas e cols., (2005) investigaram as malformações de orelha interna em pacientes com SG e levantaram a hipótese de uma potencial causa embriológica dessas malformações. A amostra foi composta por 14 pacientes e realizada de modo
retrospectivo. Todos os paciente foram submetidos a tomografia
computadorizada (TC) do osso temporal auditivo e seis pacientes realizaram também ressonância magnética. Entre os 14 pacientes, 13 apresentavam anomalias da orelha externa e média e 5 (36%) apresentavam malformações de orelha interna.
Engiz (2007) realizou um estudo retrospectivo realizado na Turquia com 31 indivíduos com diagnóstico clínico de SG. A amostra foi composta de 15 pessoas do sexo masculino e 16 pessoas do sexo feminino, com idades entre 1 dia de vida e 16 anos. O diagnóstico foi realizado por geneticista clínico e os indivíduos foram acompanhados por uma equipe multidisciplinar incluindo fonoaudiólogo. Todos os pacientes realizaram exames laboratoriais, incluindo análise cromossômica e avaliação radiológica como ultrassonografia abdominal e tomografia computadorizada e ressonância magnética do crânio. Nesse estudo malformações do sistema nervoso central foram descritas em 42% dos casos e 52% deles apresentavam retardo mental. Os autores verificaram que
90% dos indivíduos apresentavam apêndices pré-auriculares, 77%
microssomia hemifacial, 70% alterações vertebrais, 52% microtia e 39% dermóide epibulbar. Em relação às alterações auditivas 71% apresentava PA, assim como a microtia foi descrita em 52% dos casos. Os autores descreveram o tipo de perda auditiva, neurossensorial ou condutiva, porém não relataram o grau da perda auditiva em todos pacientes citados. Não foi citado o tipo de
exame auditivo realizado, assim como a metodologia adotada para diagnóstico audiológico.
Em 2009, Skarżyński e cols. investigaram uma amostra de 11 pacientes poloneses, de modo prospectivo. Todos realizaram avaliação clínica por geneticistas para a definição do diagnóstico de SG. Os autores se concentraram em verificar métodos cirúrgicos de melhora da audição nestes pacientes. O grau de deficiência auditiva foi descrito em todos os pacientes e um tratamento individual foi introduzido. O objetivo do trabalho foi apresentar algoritmo para diagnóstico e tratamento dos sintomas de SG com base na metodologia utilizada na otocirurgia moderna, 9% tinham atresia e consequente perda auditiva condutiva, 18% dos pacientes apresentaram perda profunda bilateral, malformações de orelha externa e orelha média foi relatado em 27% dos caso e em 36% apresentavam otite média crônica e a intervenção realizada foi a colocação de tubo de ventilação. Este trabalho descreveu as metodologias dos exames objetivos de audição por audiometria tonal. Relatou as PA expressas em tipo e grau de PA, sendo que na sua maioria as perdas auditivas foram unilaterais de grau elevado, o estudo ainda apresentou um exemplo de intervenção demonstrando um audiograma antes e depois do procedimento cirúrgico, referindo a melhora significativa após o processo terapêutico.
Na literatura brasileira encontramos apenas três trabalhos sobre a SG escritos por fonoaudiólogos. Dois dos trabalhos são relatos de caso e um dos trabalhos é um estudo de série de casos. O estudo realizado por Brosco em 2004, investigou 30 indivíduos portadores de SG, de ambos os sexos, com faixa etária variando de 8 a 34 anos de idade, com o objetivo de caracterizar o
