Introdução. ABBAS, A. K.; KUMAR, V.; FAUSTO, N., BRAUNWALD et al, 2002.

(1)

Esôfago de Barrett

Grupo:

Isabelle Sasso, Izabelle Neves, João Arthur Pazello, João Kleinübing, Jodilson Veloson, Jonathan Gapski, Jonathan Trentini, José Bresolin, José Camargo, Julia Hexsel, Laura Silveira, Layse Hiroki, Lucas Arisi, Lucas Rosa, Lucas Valoni, Lucila Yosetake.

(2)

Introdução



Complicação da DRGE



Substituição da mucosa escamosa normal do esôfago distal

por metaplasia intestinal (colunar com células caliciformes).



Incidência:



10% dos indivíduos com DRGE sintomática



_{Mais comum em homens brancos entre 40 e 60 anos.}



_{É uma condição pré-maligna.}



Displasias presentes em 0,2% a 2% dos pacientes com

esôfago de Barrett.

ABBAS, A. K.; KUMAR, V.; FAUSTO, N., 2010. BRAUNWALD et al, 2002.

(3)

Fisiopatologia

REFLUXO DE CONTEÚDO GASTROENTERAL LESÃO DA MUCOSA GÁSTRICA ESOFAGITE COLUNIZAÇÃO DO EPITÉLIO

Guedes, Virgílio, et al. "Critérios morfológicos no esôfago de Barrett." HU rev39.1/2 (2013): xx-xx.

(4)

Fisiopatologia

NAPERMANÊNCIA DO REFLUXO

EPITÉLIO COLUNAR SIMPLES

PROGRESSÃO PROXIMAL DA TRANSFORMAÇÃO EPITELIAL

METAPLASIA INTESTINAL

(5)

Fisiopatologia



Uma das hipóteses para a colunarização é a estimulação de

células-tronco subepiteliais, submucosas ou de glândulas esofágicas.



Acredita-se que a metaplasia intestinal seja uma adaptação da

mucosa para resistir à acidificação do meio. Essa hipótese é

reforçada pela observada diminuição da inflamação local na

presença de metaplasia.



A progressão de epitélio colunar simples para metaplasia intestinal é

gradual e leva de 5 a 10 anos.

Volkweis, Bernardo Silveira, and Richard Ricachenevsky Gurski. "Esôfago de Barrett: aspectos fisiopatológicos e moleculares da seqüência metaplasia-displasia-adenocarcinoma-artigo de revisão." Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Rio de Janeiro.

(6)

Fisiopatologia



Refluxo ácido apenas não é suficiente para desencadear o processo



Refluxo gástrico associado a refluxo duodenal geram metaplasia



Três tipos de tecido são usualmente encontrados:

Epitélio junctional, que apresenta glândulas mucosas

Epitélio fúndico gástrico, que apresenta células parietais

Epitélio especializado ou metaplásico, que apresenta células

caliciformes

(7)

Fisiopatologia

• Embora apresente maior resistência à situação de estresse pelo refluxo, o epitélio metaplásico está mais associado ao desenvolvimento de

câncer.

• A carcinogênese envolve uma série de anormalidades genéticas e epigenéticas que ocorrem em múltiplas etapas e resultam em: 1. atividade proliferativa descontrolada;

2. bloqueio da morte celular programada (apoptose); 3. estímulo à angiogênese e invasão tecidual.

(8)

Quadro clínico

 Pacientes obesos, sexo masculino e caucasianos  Refluxo duoedonogastroesofágico

 Regurgitação (≠ vômito)  Pirose retroesternal

 Disfagia

 Dor torácica muito semelhante à de origem cardíaca  Bolo histérico

ESÔFAGO DE BARRETT: ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS E MOLECULARES DA SEQÜÊNCIA METAPLASIA-DISPLASIA-ADENOCARCINOMA - ARTIGO DE REVISÃO - Bernardo Silveira Volkweis¹; Richard Ricachenevsky Gurski, TCBC-RS

(9)

Quadro clínico

 Síndromes extra-esofágicas:  Tosse crônica  Laringite  Asma  Erosões dentárias

ESÔFAGO DE BARRETT: ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS E MOLECULARES DA SEQÜÊNCIA METAPLASIA-DISPLASIA-ADENOCARCINOMA - ARTIGO DE REVISÃO - Bernardo Silveira Volkweis¹; Richard Ricachenevsky Gurski, TCBC-RS

(10)

Diagnóstico

 A identificação do EB é feita através de métodos endoscópicos e confirmada pela análise histopatológica.

 Existe a possibilidade do paciente apresentar metaplasia intestinal sem esta estar presente na biópsia obtida, já que essa demonstração depende do número e tamanho das biópsias realizadas.

Shaheen, N. et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. Am J Gastroenterol 2016; 111:30–50

(11)

Diagnóstico

 Endoscopia

- Critérios Morfológicos Endoscópicos:

Visualização de mucosa de coloração rosa-salmão típica do EB e aspecto aveludado.

PONTOS DE REFERÊNCIA: a junção gastresofágica (JGE) e a junção

escamocolunar (Linha Z). Classificação:

longo(≥3cm); curto(1-3cm);

ultra-curto(<1cm; difícil diferenciar de uma linha Z irregular).

 Classificação pelo Sistema de Praga C e M

 Classificação de Tygat

(12)

Diagnóstico

 Metaplasia Intestinal

 Tipo I

 Tipo II (Subdivisão em IIA e IIB)  Barret Não displásico

 Diferenças entre Esôfago de Barret e Metaplasia Cárdica

 Biópsia de Metaplasia Intestinal  Imunohistoquímica

Distinção Macroscópica

Distinção Histológica

(13)

Diagnóstico

 Screening

 Screening endoscópico para população de risco

 População de risco identificável

Associação de fatores de risco

DRGE crônica + 3 (>50a, raça branca, sexo masculino, obesidade) Se HF de EB ou carcinoma de esôfago: menos de 3 fatores de risco Outros fatores de risco

Distinção de Displasia e Adenocarcinoma

 Progressão do EB: sequência de mudanças celulares

 A extensão do EB tem associação intima com a probabilidade de se identificar displasia e progredir para adenocarcinoma.

(14)

Diagnóstico

 Displasia

 Diagnóstico histológico baseado na observação de alterações citológicas e morfológicas.

 Alterações Importantes e características: Depleção de mucinas.

Perda das céls caliciformes. Perda da polaridade nuclear. Nucleomegalia.

Aumento na razão núcleo/citoplasma.

 Displasia de Baixo Grau

 Displasia de Alto Grau

 Diferenciação entre DAG e ACE

(15)

Acompanhament0

 Esôfago de Barrett sem displasia

 Repetir endoscopia após 3-5 anos:

 Progressão do EB sem displasia para adenocarcinoma foi calculada em 6 anos

 Custo-benefício

 Esôfago de Barrett com displasia

 Repetir endoscopia, com biópsia, após 3, 6, 12, 18 e 24 meses do tto.

 Após dois anos: exame anual

 Protocolo de Seattle: Biópsia nos quatro quadrantes e a cada 2cm do segmento esofágico envolvido

 Sem os critérios a chance de detectar displasia diminui significativamente

 Se houver qualquer tipo de alteração na mucosa (nódulo, úlcera, depressão etc) deve-se realizar biópsia de modo separado ao protocolo, valorizando a lesão

(16)

Tratamento

 Finalidades:

 _{Atuar sobre o epitélio metaplásico para limitar sua progressão}  Prevenir desenvolvimento do adenocarcinoma

 Clínico: Inibidores da bomba de prótons (IBP)

 Cirúrgico: Fundoplicatura, tratamentos endoscópicos e esofagectomia

 Não se tem conhecimento de tratamento eficaz quando o objetivo é a regressão do epitélio metaplásico

 Características do paciente (idade, aderência ao tratamento, presença de morbidades) + outros fatores (resposta ao tratamento, presença de

erosões na mucosa esofagiana, sintomas atípicos, complicações)

Moraes filho et al. I Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico. 2002. Henry et al. Abcd Arq Bras Cir Dig, 2014; 27: 210-215

(17)

Tratamento Clínico

 Objetivos:

 Aliviar sintomas

 Cicatrizar lesões incidentes na mucosa

 Prevenir o desenvolvimento de novas complicações

 Individualizar a dieta de cada paciente, levando em

consideração as queixas particulares em relação aos alimentos à maior eficácia e adesão ao tratamento

Carvalhaes et al. Revista da Associação Médica Brasileira 2012; 58:18-24. Elevar cabeceira da cama (15cm)

Moderar ingesta de:

• alimentos gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos de tomate

Cuidados com medicamentos “de risco”:

• anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores de canais de cálcio, agonistas ß adrenérgicos, alendronato.

Evitar deitar-se nas 2 horas que se seguem às refeições Evitar refeições copiosas

(18)

Tratamento Clínico

 Medidas farmacológicas

 Inibidores da bomba protônica (IBP).

 Inibição da produção de ácido pelas células parietais do estômago em cerca de 90% (contra 65% dos inibidores de H₂)

 Proteção da barreira mucosa pelo aumento da produção de muco e do fluxo sanguíneo

 Omeprazol é um dos IBPs mais utilizados no BR, fornecido pelo

Ministério da Saúde para a população de baixa renda

 Outros IBPs: lansoprazom, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol  Doses:

 Barret curto: dose padrão

 Barret longo: dose dupla em duas tomadas diárias

(19)

Tratamento Clínico

 Em estudo Hillman et al. (2004).

 Em uma avaliação por Nguyen et al. (2009) de 344 pacientes demonstrou probabilidade de 7,4% de desenvolvimento de displasia de alto grau e adenocarcinoma naqueles em uso de inibidor de bomba de prótons e de 14,2% naqueles sem a droga.

Hillman et al. The Medical Journal Of Australia, 2004;180:387-391.

(20)

Tratamento Cirúrgico

Tratamento cirúrgico anti-refluxo

 Fundoplicatura de Nissen - laparotomia ou laparoscopia

 Diminui o refluxo patológico (ácido e não ácido)

 Não é preconizado como medida para evitar a progressão para adenocarcinoma

 Recomendado para pacientes que não respondem ao tratamento farmacológico.

Esofagectomia:

 Tratamento cirúrgico é considerado padrão ouro para adenocarcinoma precoce com extensão para a submucosa devido ao risco de metástase para linfonodos

 Elimina todo o tecido com risco de malignização

 Obtém tecido para avaliação do grau de invasão

 Remove gânglios linfáticos que poderiam estar envolvidos

Fitzgerald, et al. Gut 2014;63:7-42.

(21)

Tratamento endoscópico

 Displasia de baixo grau: Seguimento ou tratamento endoscópico

Terapia ablativa é a alternativa preferível para os pacientes que aceitam o risco do procedimento

 Displasia de alto grau ou carcinoma intramucoso: Tratamento endoscópico

ou esofagectomia)

Terapia endoscópica é preferível à esofagectomia ou acompanhamento endoscópico

Melhor escolha: Ressecção endoscópica

(22)

Tratamento endoscópico

 Risco de metastização quando não há invasão da submucosa é baixo (2% dos pacientes com displasia de alto grau e

carcinoma intramucoso)

 Se alguma das amostras demonstrar invasão da submucosa: endoscopia não é recomendada

 Maior preocupação do tratamento endoscópico: Não erradicação de todas as células displásicas

Podem ocorrer áreas em que o epitélio escamoso "cobre" o tecido metaplásico da visão do endoscopista (desenvolvimento de adenocarcinoma a partir desses

depósitos residuais de metaplasia)

Lewin, Appelman. 1996.

(23)