A Reinvenção da Clínica
Doris Luz Rinaldi [1] Daniela Costa Bursztyn [2]
A reforma psiquiátrica, ao colocar em questão a hegemonia do saber médico-psiquiátrico sobre o tratamento das psicoses e neuroses graves na assistência pública, abriu espaço para a construção de novas formas de abordar o sofrimento psíquico, através da conjugação de diferentes saberes e práticas. Em particular nos novos dispositivos de atenção criados a partir da reforma psiquiátrica brasileira, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), podemos observar os desafios e impasses lançados no trabalho clínico que se desenvolve no campo da saúde mental.
Esse campo é atualmente marcado por diferentes orientações, desde aquelas que, oriundas da psiquiatria democrática italiana, privilegiam a dimensão política - através da luta pela cidadania do "louco" -, propondo uma supressão da clínica em prol do cuidado, até aquelas que retomam a clínica, seja incorporando os procedimentos de atenção psicossocial, passando a designá-la como clínica ampliada, seja como clínica
do sujeito, onde se faz notar a presença do discurso psicanalítico.
Neste cenário, pretendemos discutir a clínica que se realiza atualmente nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), levando em conta a pluralidade de dispositivos presentes no cotidiano da atenção psicossocial, onde destacamos o dispositivo médico – psiquiátrico, os dispositivos de atenção psicossocial trazidos pela reforma e o dispositivo psicanalítico.
Para enriquecer essa discussão, abordaremos a clínica através da apresentação de algumas experiências de trabalho nos CAPS. A partir delas, discutiremos os desafios que se colocam ao psicanalista inserido na assistência pública, que derivam não apenas das condições em que exerce o seu trabalho, na convivência com "muitos", seja do lado dos profissionais que compõem a equipe, seja do lado dos sujeitos assistidos e seus familiares, mas principalmente do real da clínica que impõe sempre respostas novas, na
direção do que estamos chamando de uma "reinvenção da clínica", que dê lugar ao sujeito, a partir de uma postura ética pautada pelo desejo e pelo respeito à diferença.
A clínica na atenção psicossocial
Ao tomarmos a clínica que se desenvolve nos CAPS como objeto de pesquisa,[3] devemos inicialmente refletir sobre a noção de clínica em seu sentido original - inclinar-se sobre o leito - que expressa o espaço primordial onde o saber médico se formou ao longo da história (Foucault, 1998:60). Na vida do homem moderno o pensamento médico ocupa um lugar determinante, pois, apesar de reafirmar a morte e reconhecer nela o anúncio da finitude humana, substitui a promessa religiosa da salvação pela promessa científica da saúde. A doença se apresenta ao seu observador como um conjunto de sintomas e signos dissociados da existência do sujeito, sendo tratada de forma objetiva. Essa dissociação está presente na psiquiatria, primeira especialidade médica, que, ao dar à loucura o status de objeto de uma terapêutica, transforma-a em “doença mental”[4], separando-a do homem, seja para relegá-la ao universo da desrazão, seja para reduzi-la a um distúrbio orgânico.
A descoberta do inconsciente e a construção do saber psicanalítico por Freud, contudo, subvertem a dissociação promovida pela ordem médica, redirecionando o sentido da “clínica” a partir da suposição da existência de uma razão inconsciente e de uma implicação do sujeito em seu sintoma. As formulações da psicanálise tiveram influência nas modificações que a reforma psiquiátrica introduziu na noção de clínica, ao retomar a relação entre a problemática da doença e a existência do sujeito, ainda que não tenham sido decisivas na conformação deste novo campo, marcado também pelas preocupações com a reabilitação psicossocial e o resgate da cidadania do louco.[5]
No novo sentido dado a esta noção a partir da reforma, a clínica não se confunde mais com a clínica psiquiátrica tradicional, incorporando os procedimentos de atenção psicossocial e levando em conta a dimensão do sujeito. O tratamento deve orientar-se pelas indicações do paciente, “tomando a fala do paciente não no registro da patologia, mas como índice de sua condição existencial...”[6]. Ao levar em conta o sujeito, “dando
voz aos pacientes”, esta nova clínica não apenas revela a sua dimensão política, que gira em torno da luta pela cidadania do “louco”, mas abre espaço para que se considere sua fala não unicamente no registro da doença, mas como índice de sua condição subjetiva. É por este viés que consideramos fundamental a contribuição do discurso psicanalítico aos dispositivos clínicos que hoje se desenvolvem nos novos serviços de assistência em saúde mental, contribuição possibilitada pelo engajamento de psicanalistas nestas práticas de assistência e pela discussão permanente sobre a clínica.
Os dispositivos clínicos dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)
Na pesquisa que desenvolvemos, procuramos analisar o lugar da clínica no conjunto das ações institucionais, assim como discutir as diferentes abordagens clínicas em jogo no trabalho dos CAPS. Mais do que isso, como aprendizes da clínica, ela é concebida não como lugar de aplicação de saber, mas de sua produção, como um campo virtual de construção de discursos, que possibilitam aprender sobre a estrutura e as soluções que ela encontra para si mesma, na abertura de espaços que propiciem a emergência do sujeito.
A partir disso, podemos indagar: de que clínica se trata, então, no campo da saúde mental?
Para avançar nessa discussão não podemos deixar de levar em conta a importância que o discurso médico ainda ocupa na configuração desses serviços. A forma como pacientes, familiares e membros da equipe se relacionam com esse discurso no cotidiano do CAPS, seja através da forte demanda de tratamento medicamentoso por parte dos usuários e seus familiares, seja através das intervenções terapêuticas de controle de psicotrópicos levadas a efeito por parte da equipe, ou ainda das dificuldades encontradas no trabalho clínico quando da eventual ausência de psiquiatras nos serviços, evidenciam a importância do saber médico no imaginário de todos aqueles envolvidos nas atividades do CAPS. Não raro notamos evidentes resquícios de práticas
hospitalares e ambulatoriais que fazem do atendimento médico um capítulo à parte do resto do trabalho dos CAPS. Se alguns psiquiatras reproduzem o modelo ambulatorial de atendimento no contexto do CAPS sem maiores problemas, outros, por sua vez, vêm interrogando sua inserção nesse novo formato de assistência, em que as práticas multidisciplinares ganham proeminência. Este questionamento é partilhado com profissionais de outras formações que compõem a equipe. Em um dos CAPS pesquisados, observamos a insistência da pergunta por parte da equipe: “Qual o lugar
do médico nos CAPS?” Essa pergunta denuncia uma certa indefinição em torno da
função da clínica médica nos novos serviços, entre a força da tradição que confere ao saber médico um poder desmedido, enraizado no imaginário social, e as tentativas de redimensioná-lo para um trabalho em equipe.
Alguns profissionais médicos queixam-se do excesso de atendimentos individuais para prescrição medicamentosa, comparando-os ao modelo de atendimento ambulatorial, em que a sobrecarga de trabalho que devem absorver provoca soluções como a redução do tempo de consulta, o que não é sem conseqüências para o trabalho clínico, burocratizando o atendimento e transformando-o numa prática repetitiva de reprodução de ‘receitas’. Na nova concepção de clínica introduzida pela reforma isto seria teoricamente inadmissível, pois o atendimento médico deveria estar integrado à dinâmica do serviço, baseada em um trabalho em equipe multidisciplinar. Entretanto, na prática isto nem sempre ocorre, em virtude de dificuldades dos próprios médicos e da equipe, assim como em decorrência das demandas da população assistida. Como fica, então, a agenda do médico? Propor soluções específicas para esses problemas não parece ser a melhor forma de encaminhar a discussão.
Esses questionamentos indicam a dimensão do desafio de se construir um outro modo de fazer operar a clínica nestes serviços, que reoriente a clínica médica e inclua outros dispositivos clínicos, como os dispositivos de atenção psicossocial e o dispositivo psicanalítico, a partir de um trabalho em equipe. Se a reforma psiquiátrica se instituiu como uma crítica à hegemonia do discurso médico-psiquiátrico na abordagem da chamada “loucura”, isto não significa, contudo, que o saber médico não seja
importante ou mesmo imprescindível nessa clínica. Não se trata, portanto, de dispensar saberes, mas de discutir sob que forma discursiva eles se sustentam. Por isso, tornou-se pertinente reformularmos a pergunta referida acima, apresentada pela equipe de um dos CAPS pesquisados, para interrogarmos: Qual o lugar do discurso médico nos CAPS?
Podemos dizer que o discurso médico se aproxima do que Lacan designou como discurso do mestre,[7] uma vez que o saber está no médico que toma o outro a quem se dirige (o paciente) como objeto, a partir de sua caracterização como portador de uma doença. Como dissemos, ele separa o homem de sua “doença”, desconsiderando qualquer interpretação subjetiva que o paciente possa ter sobre o que lhe ocorre. O poder do discurso médico está justamente em nomear a doença, através do diagnóstico, propor uma terapêutica e apresentar uma perspectiva de cura. Com isso, ele atribui sentido a uma série de estados enigmáticos, puro não-senso, que provocam sofrimento. Ao fazer afirmações do tipo: “Você está deprimido e a depressão é uma doença” ou “Você está com síndrome do pânico e nós vamos tratá-lo” ele contribui para reduzir a angústia de pacientes e familiares. Seu poder advém, sobretudo, das respostas que ele pode apresentar, mas é também aí que se revela sua impotência quando, diante dos enigmas da psicose – a grande maioria da população que freqüenta os CAPS é de psicóticos – ele se vê na iminência de não ter respostas a dar ou de reduzir sua intervenção a “compensar” os pacientes. Os psiquiatras que aceitam o desafio de trabalhar em CAPS de alguma forma estão advertidos quanto às dificuldades que essa clínica impõe e à necessidade de um trabalho que conjugue diferentes saberes.
No cotidiano da prática dos CAPS, percebemos diversas tentativas de lidar com o poder do discurso médico e fazer operar a clínica de modo a que possa haver uma articulação entre os saberes. No serviço citado acima observamos que diante do número insuficiente de psiquiatras no quadro institucional, outros dispositivos puderam ser arranjados pela equipe, como as parcerias com a rede territorializada de saúde mental e a sustentação da importante função do técnico de referência.
O dispositivo do técnico de referência, introduzido pela reforma, vem assumindo um papel importante no desenvolvimento da prática clínica que se realiza na atenção
psicossocial. Muitas perguntas, contudo, ainda cercam o exercício dessa função. Na tentativa de estabelecer critérios para a definição do técnico que assumiria a referência de cada paciente, alguns profissionais de um dos CAPS pesquisados enfatizam a importante função de vínculo que este dispositivo clínico assegura no manejo do tratamento de alguns pacientes. A figura do técnico de referencia não se restringiria, nesse sentido, apenas àquele que escuta o paciente na recepção do serviço, mas ao profissional que, efetivamente, acompanha o paciente em seu projeto terapêutico. Esta orientação evidencia a preocupação da equipe com os aspectos clínicos que envolvem o acompanhamento dos pacientes, tal como a função da transferência na direção do tratamento, onde o discurso analítico deixa marcada sua contribuição.
Diante disso, notamos que o dispositivo do técnico de referência tem assumido um papel clínico fundamental ao diluir a referência única dirigida ao saber médico, possibilitando, como efeito, a construção de novos dispositivos clínicos. Nessa perspectiva, observamos outra manobra clínico-institucional realizada pela equipe de um dos CAPS, no intuito de problematizar o lugar que a medicação recebe na articulação com o tratamento. Ao criarem o grupo de medicação, a equipe propõe que um técnico de referência e um médico reúnam-se com seus pacientes, a fim de sustentarem a função desse técnico no tratamento de pacientes que priorizam a terapêutica medicamentosa. Reunidos em grupo, na presença desses dois profissionais e de alguns familiares, os pacientes acompanhados podem falar de assuntos diversos referidos ao tratamento, não se restringindo à medicação como assunto prioritário, ou mesmo apresentando suas dúvidas em relação à própria medicação.
Os impasses clínico-institucionais que se desenrolam no cotidiano desses serviços indicam, portanto, a necessidade de interlocução entre profissionais orientados por diferentes saberes que circulam no campo da atenção psicossocial. Sem negligenciar a importância do saber médico e, tampouco, do saber produzido pelo discurso da cidadania, o técnico de referência assume o desafio de construir um viés clínico que considere a demanda apresentada por cada paciente no estabelecimento de um projeto terapêutico.
Mas de que discurso se retira os referenciais, diante da pluralidade de formações que contem o quadro de profissionais nesse serviço de saúde mental? Como, então, reinventar uma clínica que norteie um trabalho nos CAPS? Qual o lugar que o discurso analítico ocupa na construção de novos dispositivos clínicos?
A aposta que vem sendo lançada dirige-se ao plano de um trabalho em equipe provocado nos encontros de supervisão. Nesse contexto, acompanhamos as reuniões de supervisão de alguns CAPS, cujos supervisores psicanalistas orientam a discussão de casos clínicos e de questões institucionais. Cabe salientar que as intervenções realizadas pelos supervisores não buscam exclusivamente a prática de uma clínica analítica stricto sensu nesses serviços, mas atravessados pelos referenciais analíticos, esses supervisores sustentam uma prática que tome o sujeito, e suas escolhas, como o eixo de um trabalho clínico.
O resultado das orientações desses supervisores vem reconfigurando o trabalho em CAPS na medida em que possibilitam a construção de uma prática clínica que se aproprie da escuta como ferramenta imprescindível para um tratamento. Retirando outro exemplo da pesquisa que realizamos, observamos a criação de um espaço de trabalho clínico no lugar da espera da consulta com o psiquiatra, onde se verificou a importância da escuta dos pacientes que conviviam aguardando “o doutor”. Ao reunirem esses pacientes, dois profissionais formaram um encontro de discussão de temas livres, onde pacientes e familiares associam livremente alguns acontecimentos relacionados ao tratamento, à dinâmica familiar e social, indicando, sobretudo, uma direção para o seu tratamento. Com isso, podemos reconhecer a importância do discurso analítico na articulação com as propostas e diretrizes de cuidado em saúde mental, principalmente ao despertar na equipe o interesse pela palavra do sujeito na condução de um trabalho clínico.
A contribuição do discurso psicanalítico aos dispositivos clínicos que hoje se desenvolvem nos novos serviços de assistência em saúde mental vem sendo possibilitada, assim, pela discussão permanente sobre a clínica que se reinventa a partir dos atravessamentos da instituição e dos discursos que circulam nesse espaço. Ao levar
em conta “o que os pacientes falam” nas oficinas e na convivência provocada pela dinâmica do serviço, esta nova clínica não apenas revela a sua dimensão política, mas abre espaço para que se considere o dizer e a escolha do sujeito, para além das discussões institucionais, como indicativo para a direção do tratamento.
Nas discussões fomentadas pelo dispositivo da supervisão, é possível combinar a clínica com a lógica institucional, uma vez que a supervisão pode articular aspectos importantes como equipe, serviço e discussão clínica. Se aliados os determinantes clínico e institucional, a discussão indispensável de um caso clínico direcionará a equipe a formular ofertas institucionais que sustentem o sujeito na manutenção de seu desejo. Se isolados, as discussões limitam-se às dificuldades burocráticas, à organização de eventos culturais e entretenimento, à insuficiência de recursos, entre outras limitações práticas que excluem o sujeito e a possibilidade de uma discussão clínica.
Nesse sentido, a supervisão vem operando como dispositivo central e como eixo do trabalho clínico em alguns CAPS, sustentando uma aposta no sujeito do desejo na interlocução com os coordenadores do serviço e com os profissionais que se ocupam dos pacientes. Além disso, esse dispositivo é capaz de produzir a elaboração a
posteriori das produções de fala dos sujeitos nas intervenções de quem os escuta, tal
como dos efeitos colhidos de uma prática em que várias orientações profissionais se articulam na dinâmica institucional.
Do trabalho de pesquisa que temos realizado nos CAPS, retiramos o relato de uma profissional que acompanhando os encontros de supervisão assegura: “A supervisão
é o momento de refletir sobre a prática... a multidisciplinaridade é assim: cada técnico traz um olhar novo para contribuir para o meu trabalho”. Nessa direção, a contribuição do discurso psicanalítico vem se fazendo sem a reivindicação de uma especialidade, mas produzindo maior implicação dos técnicos nos dispositivos clínicos a serem reinventados a cada novo caso que os convoque um trabalho terapêutico.
Referências Bibliográficas:
FOUCAULT, Michel. Nascimento da Clínica Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1998
LACAN, Jacques O Seminário, livro 17, O avesso da psicanálise (1969-70), Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed. 1992.
RINALDI, Doris. “A ordem médica: a loucura como ‘doença mental’. In: Em
Pauta: Revista da Faculdade de Serviço Social da UERJ, n. 13. Rio de Janeiro, jul.
/ dez. 1998.
RINALDI, Doris. e LIMA, Maria Cândida N. “Entre a clínica e o cuidado: a
importância da curiosidade persistente para o campo da saúde mental” , Mental: Revista
de saúde mental e subjetividade da UNIPAC. Ano IV v.3 N.6 junho de 2006. p. 53-68.
TENÓRIO, Fernando. Psicanálise e a clínica da reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro. Ed. Rios Ambiciosos, 2001.
Este artigo é parte integrante do projeto da pesquisa: “Clínica do sujeito e atenção psicossocial: novos
dispositivos de cuidado no campo da saúde mental”, desenvolvida no Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro desde outubro de 2003, sob a coordenação da profª Drª Doris Luz Rinaldi, com o objetivo de analisar os discursos e práticas vigentes nos novos dispositivos de assistência à saúde mental, criados a partir da Reforma Psiquiátrica.
[1] Psicanalista, professora adjunta do Programa de Pós-graduação em Psicanálise do IP/UERJ,
Coordenadora do Curso de Especialização em Psicanálise e Saúde Mental UERJ, Membro do GT “Dispositivos Clínicos em Saúde Mental” da ANPEPP, Pesquisadora do CNPq.
[2]
Psicanalista, mestranda do Programa de Pós-graduação em Psicanálise do IP/UERJ, especialista em Clínica Psicanalítica pelo IPUB/UFRJ, psicóloga do CMS Mario Vítor – Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.
[3]
A pesquisa atualmente se desenvolve em três Centros de Atenção Psicossocial do Município do Rio de Janeiro.
[4] RINALDI, D. “ A ordem médica: a loucura como ‘doença mental’”, Em Pauta, Revista da Faculdade
de Serviço Social da UERJ, UERJ, n. 13, jul. - dez.1998, p.104.
[5] RINALDI, D. e LIMA, M. C. N. “Entre a clínica e o cuidado: a importância da curiosidade persistente
para o campo da saúde mental” , Mental: Revista de saúde mental e subjetividade da UNIPAC. Ano IV v.3 N.6 junho de 2006. ISSN 1679-4427 (p.53-68)
[6] TENÓRIO, F. A psicanálise e a clínica da reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos,
2001, p. 67.
[7] Estamos nos referindo à teoria dos quatro discursos, apresentada por J. Lacan em seu Seminário, livro
