Terapia Nutricional Enteral e Parenteral em Pediatria

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III CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL ADULTO/PEDIATRIA Curso de Extensão

Terapia Nutricional

Enteral e Parenteral

em

Pediatria

Lúcio Flávio Alencar – [email protected]

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Terapia Nutricional em Pediatria

Aspectos Gerais

Terapia Nutricional em Pediatria

Aspectos Gerais Aspectos Gerais • Desnutrição Termo empregado para definir o desequilíbrio produzido pela ingestão insuficiente ou a excessiva perda de substratos pelo organismo. Mora 1997

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Terapia Nutricional em Pediatria

Aspectos Gerais

Terapia Nutricional em Pediatria

Aspectos Gerais Aspectos Gerais • Desnutrição Hospitalar BRASIL Desnutrição 48,1 % Desnutridos graves 12,6 % Desnutridos moderados 35,5 % Waitzberg 2000

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Aspectos Gerais

Terapia Nutricional em Pediatria

Aspectos Gerais Aspectos Gerais • Desnutrição Fatores de Risco de Desnutrição – Curtas 1996 Sinais de Desnutrição – Silberman 1989 Consequências da Desnutrição – Ginert 1996, Mora 1997 Alterações do Crescimento e Desenvolvimento

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Terapia Nutricional em Pediatria

Aspectos Gerais

Terapia Nutricional em Pediatria

Aspectos Gerais Aspectos Gerais • Desnutrição As manifestações clínicas da desnutrição protéicocalórica são múltiplas e sua gravidade está relacionada com a magnitude e duração da privação nutricional. Silberman 1989

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Aspectos Gerais

Terapia Nutricional em Pediatria

Aspectos Gerais Aspectos Gerais • Impacto da Doença na Criança Desnutrida Expressase através de hipermetabolismo, aumento da perda urinária de nitrogênio, hipo ou hiperglicemia, alterações graves dos eletrólitos e acidose. Com frequência ocorre disfunção ou falência de orgãos e sistemas, situação que aumenta a morbidade e mortalidade. Beisel 1998

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Terapia Nutricional em Pediatria

Aspectos Gerais

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Aspectos Gerais Aspectos Gerais • A desnutrição aumenta a incidências de complicações, morbidade, mortalidade, custos e permanência hospitalar. • A resposta metabólica nas pessoas sadias submetidas a jejum é diferente da dos pacientes doentes submetidos a inanição.

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Aspectos Gerais

Terapia Nutricional em Pediatria

Aspectos Gerais Aspectos Gerais

Intervenção Precoce

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Avaliação Nutricional

Terapia Nutricional em Pediatria

Avaliação Nutricional Avaliação Nutricional • Objetivos: • Identificar os pacientes desnutridos • Quantificar e classificar o tipo de alteração nutricional • Efeitos das doenças na desnutrição e no metabolismo • Analisar o prognóstico de risco Delgado 1999

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Avaliação Nutricional Avaliação Nutricional • História Clínica • Exame Físico • Antropometria – Curvas de crescimento / Índice de Massa Corporal IMC – Peso, Idade / Estatura, Pregas cutâneas, Circunferência do braço • Exames Laboratoriais Avaliação Subjetiva Global Delgado 1999

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Avaliação Nutricional Avaliação Nutricional Identificar os Grupos de Risco Nutricional Planejar, Implementar e Monitorar a Terapia Nutricional Diminuir a Morbidade e Mortalidade

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Impacto da Terapia Nutricional

Terapia Nutricional em Pediatria

Impacto da Terapia Nutricional Impacto da Terapia Nutricional Reduz a morbidade e mortalidade Evita a desnutrição Promove o crescimento e o desenvolvimento Allison & Kinney 1999

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Indicações

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Indicações Indicações • Pacientes desnutridos • Pacientes em risco nutricional RN de muito baixo peso RN de baixo peso com doença associada Relação peso / estatura abaixo do percentil 10 Grave disfunção metabólica Dificuldade ou incapacidade de alimentarse pelo trato gastrintestinal Incapacidade de digerir os nutrientes por via oral ASPEN 1998; Delgado 2000

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Ter apia Nutr icional

• Cr itér ios de r isco:

1. Jejum > 5 dias;

2. Uso de dieta hipocalórica (< 60% VET) > 710 dias;

3. Perda de peso > 10% em relação ao peso usual em 6 meses;

4. Perda de 15% do peso em 3 meses;

5. Perda de peso ≥ 5% do peso usual em 1 mês;

6. Perda de 12% do peso em 1 semana;

7. Peso atual < 20% do peso ideal.

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TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA

Lúcio Flávio Alencar

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Necessidades Nutricionais

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Necessidades Nutricionais Necessidades Nutricionais Energéticas – Metabolismo basal (Deutschaman 1992) Calóricas – Crescimento e desenvolvimento (Holliday & Segar 1957) Protéicas – Específicas (RDA ) Lipídicas – Ác. Graxos essenciais / LC PUFA (Baugh 1988) Vitaminas e Minerais – Oligoelementos (RDA / DRI) Específicas para cada paciente ASPEN 1998; Delgado 2000

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Indicações

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Indicações Indicações • Tipos de Terapia Nutricional: • Nutrição Enteral: Oral Por sonda • Nutrição Parenteral: Central (total) Periférica (parcial) • Nutrição Mista Ryder 1996; Mora 1997

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Terapia Nutricional em Pediatria

“ O suporte nutricional deve ser o mais

simples, seguro e econômico possível.”

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Tr ato Gastr ointestinal Funcionante ?

Sim

_Não

Dificuldade p/ inger ir ?

Nutr ição Par enter al

Sim Não

Aceita líquido ? _{Monitor ar e modificar se necessár io}

Sim Não

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Internação Hospitalar Protocolos de avaliação nutricional Com desnutrição Sem desnutrição / em risco nutricional TGI pode ser usado Dieta oral supervisionado Dieta atende as necessidades Nutricionais / Metabólicas? Sim N. parenteral N. enteral Tolera N. enteral Reavaliação periódica Não Continuar Não Não Sim Sim

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Nutrição Enteral

Terapia Nutricional em Pediatria

Nutrição

Nutrição Enteral Enteral

• Indicações Gerais: • Impossibilidade de ingestão adequada de nutrientes por via oral • Trato gastrintestinal em condições de uso seguro e efetivo Mora 1997; Carrazza 1999

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Nutrição Enteral

Terapia Nutricional em Pediatria

Nutrição

Nutrição Enteral Enteral

• Contraindicações: • Absolutas – Enterocolite necrosante • Relativas ou temporárias – Intestino curto Carrillo 1993; Mora 1997

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Terapia Nutricional em Pediatria

Nutrição Parenteral

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Nutrição Parenteral Nutrição Parenteral • Indicações Gerais: • Grave disfunção do intestino ou incapacidade para tolerar e/ou absorver nutrientes por via enteral – RNPT – Limitação do uso do trato gastrintestinal Ryder 1996; Mora 1997

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Nutrição Parenteral

Terapia Nutricional em Pediatria

Nutrição Parenteral Nutrição Parenteral • Contraindicações: • Uso seguro e efetivo do trato gastrintestinal • Metas não definidas para terapia nutricional • Prolongar a vida de pacientes terminais Ryder 1996; Mora 1997

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Nutrição Mista

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Nutrição Mista Nutrição Mista • Indicações: • Transição da nutrição parenteral para enteral • Manutenção do trofismo intestinal • Quando a nutrição enteral não consegue, isoladamente, suprir as necessidade nutricionais Mora 1997

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Vias de Acesso

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Vias de Acesso Vias de Acesso • Nutrição Enteral • Estado de consciência e risco de aspiração • Comodidade para o paciente • Condições de absorção e doença do trato gastrintestinal • Duração do tratamento • Tipo de fórmula Minard 1994

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Vias de Acesso

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Vias de Acesso Vias de Acesso • Nutrição Enteral – Naso / orogástricas • Vantagens – Reservatório – Fisiológica – Administração em “ bolus” • Desvantagens – Broncoaspiração Eisenberg & Huddleston 1996

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Vias de Acesso

Terapia Nutricional em Pediatria

Vias de Acesso Vias de Acesso • Nutrição Enteral – Naso / oroenterais póspilóricas • Vantagens – Previnem o refluxo gastroesofágico – Reduzem a broncoaspiração • Desvantagens – Difícil inserção – fluoroscopia ou endoscopia – Deslocamento Eisenberg & Huddleston 1996

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Vias de Acesso

Terapia Nutricional em Pediatria

Vias de Acesso Vias de Acesso • Nutrição Enteral – Gastrostomias • Cirúrgicas ou Percutâneas • Vantagens – Diminuem as lesões nasais e as infecções de vias aéreas – Osmorregulação – Reservatório • Desvantagens – Broncoaspiração – Procedimento invasivo Lysen & Samour 1998

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Vias de Acesso

Terapia Nutricional em Pediatria

Vias de Acesso Vias de Acesso • Nutrição Enteral – Jejunostomias • Cirúrgicas ou Percutâneas • Vantagens – Diminuem os riscos de broncoaspiração e a estimulação pancreática – Uso no pósoperatório imediato • Desvantagens – Síndrome de “ dumping” – Não é reservatório – Digestão deficiente – Infusão contínua Schwaitzberg & Sable 1995

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Vias de Acesso

Terapia Nutricional em Pediatria

Vias de Acesso Vias de Acesso • Nutrição Parenteral • Venopunção periférica • Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) • Cateter Central curta permanência longa permanência Ryder 1996

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Terapia Nutricional em Pediatria

Vias de Acesso

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Vias de Acesso Vias de Acesso

• Complicações

• Enteral • Parenteral

î

Imediatas

î Posição

î

Mediatas

î Obstrução î Infecção î Perda acidental

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Fórmulas

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Fórmulas Fórmulas • Leite MATERNO • Poliméricas – lácteas modificadas • Olioméricas – prédigeridas • Monoméricas – AA livres • Incompletas – erros inatos

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Interações

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Interações Interações • Fármaco – Nutriente – Sondas • Estabilidade – Compatibilidade – Cálcio / Fósforo – Emulsões lipídicas – Vitaminas – Fármacos Mohler 1991; Trissel 2001

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Terapia Nutricional em Pediatria

Administração

Terapia Nutricional em Pediatria

Administração Administração • Enteral – Sistemas aberto fechado – Métodos contínua intermitente em “ bolus” – Técnicas por bomba gravitacional • Parenteral – Contínuo / Cíclico – Via exclusiva – Bomba de infusão Keeth 1996; ASPEN 1999

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Terapia Nutricional em Pediatria

Monitoramento

Terapia Nutricional em Pediatria

Monitoramento Monitoramento • Enteral / Parenteral – Via de acesso – Fórmulação – Administração – Complicações • Mecânicas • Metabólicas • Infecciosas • Doença de base Kaminsky 1985; ASPEN 1996

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Monitoramento

X Ferritina X NE: em caso de hiperglicemia NP adultos: cada 12 h até estabilização Cr ianças X NE: cada 12h até a estabilização NP: cada 8 h. Glicemia periférica Cr ianças X NPT em crianças: cada 2 – 4 semanas ou maior número de vezes. Cr ianças X NPT em adultos e crianças mais freqüentes se necessário (UTI) X Glicosúria e cetonúria, bioquímica sanguínea, CO X X Albumina quantitativa e proteínas totais Cr ianças X NP em crianças de 3 a 36 meses Cr ianças X NP em crianças de 0 a 3 meses X Estatura e perímetro cefálico Cr ianças X NE, NP adultos e crianças maiores :pelo menos 3 vezes/semana X Peso, balanço hídrico, função e resposta gastrintestinal X X Dados relacionados à administração X Avaliação global subjetiva Cada 3 semanas Semanal Diár io Inicial

Par âmetr o

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Desmame

Terapia Nutricional em Pediatria

Desmame Desmame • Enteral / Parenteral – Recuperação clínica – Recuperação nutricional • Terapia Nutricional Domicilar IretonJones 1995; Meyer 2001

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Terapia Nutricional em Pediatria

Equipe Interdisciplinar

(multiprofissional)

INDICADOR DE QUALIDADE

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Terapia Nutricional

na

Criança Criticamente Enferma

Lúcio Flávio Alencar – [email protected]

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• Crescer • Desenvolver • STRESS • Prematuridade • Sepse • Trauma • Insuficiências múltiplas • Cirurgias • Gravidade • Condição préexistente • Estado hipermetabólico fisiológico

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• Gravidade • Condição préexistente Resposta orgânica complexa e integrada coordenada e autolimitada Estado HIPERMETABÓLICO

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Resposta orgânica

complexa e integrada Citocínica

Neuro endócrina

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“ Terceiro espaço” Tecido adiposo Lipólise • ↑ AG livres • ↑ Glicerol Hiperglicemia Resistência à insulina Alcalose/Acidose Energia Resposta neuroendócrina Retenção de Na e H ₂O Sist. Renina angiotensina aldosterona Excreção renal de K Neoglicogênese Cetogênese Ureagênese Tecido muscular Proteólise ADH STRESS

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Fase de Refluxo (Ebb) Fase de Refluxo Fase de Refluxo ( (EbbEbb ) ) Fase de Fluxo (Flow) Fase de Fluxo Fase de Fluxo ( (FlowFlow ) ) G a s to d e G a s to d e En e rg ia En e rg ia Tempo Tempo

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• Ger almente car acter izada por choque hipovolêmico

• Pr ior idade: manutenção de vida e homeostase

¯ Débito car díaco

¯ Consumo de oxigênio ¯ Pr essão sanguínea ¯ Per fusão tecidual

¯ Temper atur a cor pór ea ¯ Metabolismo

Cuthber tson et al. Adv Clin Chem 1969.

Welbom MB, in Rombeau J L, Rolandeli RH (eds), Enter al and Tube Feeding 1997.

Fase de Fluxo EBB

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• - Catecolaminas • - Glicocor ticóides • - Glucagon

• Liber ação de citocinas e mediador es inflamatór ios • Pr odução de pr oteínas de fase aguda

McWhirter et al. Br Med J 1994.

Fase de Refluxo FLOW

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↑ Massa corpórea magra Gasto energético ↓ DC ↑, hiperdinâmico Hipertermia Perfusão tende ao nl Acidose Gasto energético ↑ Instabilidade hemodinâmica Perfusão deficiente, vasoconstrição Hipotermia Clínicas ↑ Sintese Protéica → ANABOLISMO ↓ Neoglicogênese ↓ Lipólise Balanço nitrog.Å HIPERMETABOLISMO Catabolismo protéico ↑ Glicogenólise ↑ Lipólise ↑ Neoglicogênese Balanço Nitrog. Θ HIPOMETABOLISMO ↓ Consumo de O ₂ Hiperglicemia Metabólicas ↑ Insulina ↓ Contrareguladores ↓ Citocinas ↑ Contrareguladores ↑ Insulina ↑ Citocinas (IL1, IL2, IL6, IL8, TNF) ↑ Glucagon ↑ ACTH ↑ Glicocorticóides ↑ Catecolaminas ↓ Insulina Hormonais e Não hormonais Fase anabólica Fase de refluxo (“flow”) Fase de fluxo (“ebb”) Alter ações ↑ Massa corpórea magra Gasto energético ↓ DC ↑, hiperdinâmico Hipertermia Perfusão tende ao nl Acidose Gasto energético ↑ •Instabilidade hemodinâmica •Perfusão deficiente, vasoconstrição •Hipotermia ↑ Sintese Protéica → ANABOLISMO ↓ Neoglicogênese ↓ Lipólise Balanço nitrog.Å HIPERMETABOLISMO Catabolismo protéico ↑ Glicogenólise ↑ Lipólise ↑ Neoglicogênese Balanço Nitrog. Θ HIPOMETABOLISMO ↓ Consumo de O ₂ Hiperglicemia ↑ Insulina ↓ Contrareguladores ↓ Citocinas ↑ Contrareguladores ↑ Insulina ↑ Citocinas (IL1, IL2, IL6, IL8, TNF) ↑ Glucagon ↑ ACTH ↑ Glicocorticóides ↑ Catecolaminas ↓ Insulina Fase anabólica Fase de refluxo (“flow”) Fase de fluxo ↑ Massa corpórea magra Gasto energético ↓ •DC ↑, hiperdinâmico •Hipertermia •Perfusão tende ao nl •Acidose •↑ Gasto energético ↑ Sintese Protéica → ANABOLISMO ↓ Neoglicogênese ↓ Lipólise Balanço nitrog.Å HIPERMETABOLISMO Catabolismo protéico ↑ Glicogenólise ↑ Lipólise ↑ Neoglicogênese Balanço Nitrog. Θ ↑ Insulina ↓ Contrareguladores ↓ Citocinas ↑ Contrareguladores ↑ Insulina ↑ Citocinas (IL1, IL2, IL6, IL8, TNF) Fase anabólica Fase de refluxo •↑ Massa corpórea magra •↓ Gasto energético ↑ Sintese Protéica → → ANABOLISMO ↓ Neoglicogênese ↓ Lipólise Balanço nitrog.Å ↑ Insulina ↓ Contrareguladores ↓ Citocinas Fase anabólica ☺ STRESS

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•↑ Massa corpórea magra •↓ Gasto energético •DC ↑, hiperdinâmico •Hipertermia •Perfusão tende ao nl •Acidose •↑ Gasto energético •Instabilidade hemodinâmica •Perfusão deficiente, vasoconstrição •Hipotermia Clínicas ↑ Sintese Protéica → ANABOLISMO ↓ Neoglicogênese ↓ Lipólise Balanço nitrog.Å HIPERMETABOLISMO Catabolismo protéico ↑ Glicogenólise ↑ Lipólise ↑ Neoglicogênese Balanço Nitrog. Θ HIPOMETABOLISMO ↓ Consumo de O ₂ Hiperglicemia Metabólicas ↑ Insulina ↓ Contrareguladores ↓ Citocinas ↑ Contrareguladores ↑ Insulina ↑ Citocinas (IL1, IL2, IL6, IL8, TNF) ↑ Glucagon ↑ ACTH ↑ Glicocorticóides ↑ Catecolaminas ↓ Insulina Hormonais e Não hormonais Fase anabólica ☺ Fase de refluxo Fase de fluxo Alter ações STRESS