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SEUS NOVOS MEIOS DE TRATAMENTO
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ESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO
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Itooiíta i)©$i)©@=<ltiwgi@a dl® Pwt®
Conselheiro-Director
VISCONDE DE OLIVEIRA
SecretarioRICARDO D'ALMEIDA JORGE
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CORPO C A T H E D R A T I C O
LENTES OATHBDRATICOS 1/ Cadeira—Anatomia descriptiva
o. geral João Pereira Dias Lebre. 2.a Cadeira—Physiologia Vicente Urbino de Freitas.
3.a Cadeira—Historia natural dos
medicamentos. Materia mediea. Dr. José Carlos Lopes.
i.'d Cadeira—Pathològia externa e
therapeutiça externa Antonio Joaquim de Moraes Caldas. 5.a Cadeira—Medicina operatória.. Pedro Augusto Dias.
6.a Cadeira—Partos, doenças das
mulheres de parto e dos
recem-nascidos Dr. Agostinho Antonio do Souto. 7.a Cadeira—Pathològia interna e
therapeutiça interna Antonio d'Oliveira Monteiro. 8.a Cadeira—Clinica medica Antonio d1 Azevedo Maia.
9.a Cadeira—Clinica cirúrgica Eduardo Pereira Pimenta.
10.a Cadeira—Anatomia pathologlca. Augusto Henrique d'Almeida Brandão.
ll.a Cadeira—Medicina legal,
hygie-ne privada o publica e
toxicolo-gia Manoel Rodrigues da Silva Pinto. 12.a Cadeira—Pathològia geral,
se-meiologia e historia medica.... Illidio Ayres Pereira do Valle. Pharmacia Isidoro da Fonseca Moura.
LENTES JUBILADOS
Secção medica José d'Andrade Gramaxo. Secção cirúrgica Visconde de Oliveira.
LENTES SUBSTITUTOS
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| L-anclido Augusto Correia de Pinho. LENTE DEMONSTRADOR
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m% ttàttvuam I r a
Este meu modesto trabalho é o
producto das minhas vigílias c o
fru-cto do vosso generoso sacrifício, gran-de amor e affecto.
Pertence-vos de direito e, por isso,
vol-o offorece o filho
Francisco.
8. |osa jjarknt do jjnWt îîttoriw Jouacs
Esta rainha mesquinha offerta é dictada pela muita amisade e subida gratidão que ihe tributa o
Sobrinho muito agradecido
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MIMEE
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MEU FILHO
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A MINHA SOGRA
Por muito que dissesse uada tradu-ziria o muito respeito e grande amizade que vos tributo.
A meus Irmãos
A MINHAS IRMÃS
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A MINHAS CUNHADAS
A M E U S S O B R I N H O S
A minha dedicação não pode nunca recompensar-te da amisade franca e sin-cera, com que me tens distinguido sem-pre.
A inscripção do teu nome n'uma das paginas d'esta dissertação só tem por tini dar-te um testemunho da minha eterna gratidão.
Fermitte, pois, que te offereça este insignificante trabalho; porque, se a of-ferta é pequena, é grande e muito inti-mo o sentimento que o determina.
O teu amigo dedicado
Aos meus condiscípulos
ESPECIALMENTE A
Berttarbtno ÍTíoretra ba Silva
3osé 3orçje pereira
Aos meus contemporâneos
c em p a r t i c u l a r a
T)v. Cui3 Copes be fartei
3osc Dtcente b'Zlraujo
ESPECIALMENTE A
çsJcAé (Sl/ve$ (sJocmiéacio
Dig."'° L e n t e d a A c a d e m i a P o l y t e c h n i c s d o P o r t o
Caetano <J/Catia «/ (St-t morim
AO MEU PRESIDENTE
O Ill.°>° e Ex.">° Snr.
J)r. J|aximiitno % à'm\mm pernos Junior
Como prova da muita eonsideiação e respeito
O. D. C.
E' por demais conhecida a difficuldade que, ao terminar o curso, nos offerece a escolha d'assum-pto para these.
Muitos them as de cirurgia e medicina têm sido aproveitados como trabalho de despedida escolar., por varias vezes, com formas e considerações varia-das; e se é um d'aquelles assumptos — a tubercu-lose—que escolhemos para a nossa these, é que elle reveste, no momento actual, particularmente sob o ponto de vista therapeutico, uma tão alta importância, que d'elle se occupam constantemente os jornaes de medicina, dando conta das descober-tas scientificas que vae operando uma plêiade de investigadores, á frente dos quaes se acham Koch, Germain-Sée, Liebreich, Hericourt-Richet e Picot.
a'6
Tuberculose é seus novos meios de tratamento,
tal é o titulo que damos á nossa these, que dividi-remos em duas partes.
Na primeira trataremos da tuberculose em ge-ral, mormente da sua historia, do bacillo de Koch, modo de penetração d'esté no organismo e seu modo d'acçâo.
Na segunda occupar-nos-hemos, embora succin-tamente, dos novos meios de tratamento, taes como o de Koch, Germain-Sée, Liebreich, Hericourt Ri-cher e Picot.
Historia
A doença, que mais tem desviado para* si a importante e fecundíssima corrente dos estudos me-dicos, que mais tem despertado e entretido a curio-sidade publica e desnorteado a therapeutica experi-mental e racional, abrindo largo campo á explora-ção do torpe charlatanismo, é, sem duvida, a tu-berculose pulmonar.
A controvérsia sustentada por Laerinec, que declarava ser o tubérculo um corpo estranho, acci-dental, que se desenvolvia na substancia pulmonar, podendo todavia viver e medrar em todos os teci-dos do corpo, e por Broussais, que o alcunhava de producto purulento e infiammatorio, viera—como segundo pomo de discórdia, — dividir opiniões, ar-mar partidos e ajustar combates scientiíicos entre différentes escolas.
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Na viva celeuma, que se tinha levantado e en-tre o numero, sempre crescente de luctadores, que vinham â arena das discussões, com suas theorias e experiências, tentar confundir os adversários, des-taca-se Lebert em 1834.
Escudado no microscópio, que figurava pela primeira vez n'esta renhida questão, Lebert veio embrulhar ainda mais o já de si, emmaranhado pro-blema da natureza da tuberculose.
Lebert, analysando microscopicamente différen-tes preparações tuberculosas, julgou encontrar o elemento característico — a cellula tuberculosa.
Desde esse dia, a importância d'esse novo meio de investigação, que servira a Lebert para deixar, por algum tempo, interdictos os grupos dis-sidentes, subiu a tal grão, que se tornaram indis-pensáveis averiguações rigorosas e precisas.
Começou a enraizar-se a crença, que seria d'esté notável instrumento d'onde partiria o golpe decisivo, capaz de desfazer o nó gordio, que tanto os embaraçava.
Pouco depois, fundado em observações repeti-das, appareceu Reinhardt, contraditando Lebert e affirmando, que as suppostas cellulas tuberculosas não passavam de glóbulos de pus, já alterados.
Complicava-se, como se vê, cada vez mais o enredado das opiniões que se debatiam, forcejando por dominar umas as outras.
Vir-chow na accalorada disputa scientifica, veio estabe-lecer um curto período de acalmia.
Este celebre anathomo-pathologista, que sou-bera crear, em breve tempo, pelos seus notáveis e variados trabalhos, uma reputação de homem imi-nente, fazendo escola própria na Allemanha, pre-ponderante em quasi todos os estabelecimentos de ensino medico-cirurgicos do estrangeiro, fez publico, que para elle, o único, o verdadeiro tubérculo, era a granulação miliar—granulação, que nenhum pa-rentesco tinha com a iníiammação.
Quanto ás producções caseosas, reputava-as como exsudatos inflammatories, de phases múltiplas, como verdadeiras pneumonias caseosas.
Era tal o merecimento e confiança, que Vir-chow inspirava no mundo medico, que Viemeyer, seu discipulo, mas já então celebre, veio cegamen-te afíirmar, que o maior perigo, o maior risco, que poderia correr um phtysico, era o de tornar-se tu-berculoso.
A eschola de França, á frente da qual se acha-va Ch. Robin, ciosa da primazia que ia tomando a escola allemã, personalisada em Virchow, sahiu, quasi immediatamente, a combater as affirmações de Virchow, contestando a natureza tuberculosa da granulação cinzenta, que, a seu vêr, não passava d'um conjuncto de cystoblastos, contidos em mate-ria amorpha; emquanto que o verdadeiro tubércu-lo de origem epithelial, era différente pela
topogra-36
phia, pela phase evolutiva e pela constituição ana-tómica.
A discórdia e confusão, já agora, chegara ao extremo.
Não se discutia já a unidade, da phthysica,— causa única e primordial do debate, — mas, tres-malhados os espíritos do seu verdadeiro rumo, sur-giram questões banaes entre as duas escolas, que mutuamente se perguntavam e contradiziam no que devia entender-se por tuberculose.
O afan de pelejar com meios mais seguros e levar de vencida a escola rival, levou Villemin a iniciar, no laboratório de Robin, uma serie de expe-riências, que tinham por base a inoculação em coe-lhos dos productos tuberculosos.
A experimentação com tubérculos, surtiu ef-' feitos, mais que esperados, provando que os tubér-culos eram inoculáveis e determinavam nos coelhos uma explosão tuberculosa, que, por sua vez, era inoculavel; as experiências com materia caseosa fa-lharam em parte.
Lebert com o microscópio, Villemin com a ex-perimentação, acabaram de franquear o verdadeiro caminho, que, mais tarde, acabada a excitação fe-bril que dominava os espíritos, deviam trilhar, na descoberta da verdade, os vultos mais proeminen-tes da epocha actual.
A descoberta de Villemin, que fizera grande ruido, calando fundo no animo dos inimigos,
des-providos, como estavam, de factos negativos, que lhes servissem de contraprova, teve porém, um cur-to período de credulidade, porque dentro em pou-co pou-começaram a apparecer, em larga pou-copia, docu-mentos contradictories e factos de lesões análogas, provocadas simplesmente pela injecção de substan-cias inteiramente diversas, como areia, cortiça, etc.
Emquanto a fúria da contenda Levava as duas escholas rivaes a procurar oppôr provas ás provas, Grancher e Thaon, conseguiam, collocando-se ex-clusivamente no terreno anatómico, demonstrar a perfeita analogia, que ligava o tubérculo miliar ao tubérculo caseoso.
Thaon consegue mesmo descobrir um elemen-to commum — a cellula gigante.
Charcot reforça, com novas investigações, as asserções dos dois primeiros ; Grancher conclue por declarar, que as diversas manifestações do tubércu-lo só se differenceam petubércu-lo seu volume; e finalmen-te, H. Martin, consegue pôr em evidencia a falsi-dade dos resultados obtidos por substancias diffé-rentes, pois não eram verdadeiros tubérculos, por-que se não podiam inocular em séries, como os por-que se obtinham inoculando matérias tuberculosas.
A unidade da tuberculose achava-se, portanto, estabelecida, e, com ella, a sua natureza indisputa-velmente infeccioza, como o carbúnculo, o mormo, etc.
secta-32
rios apenas faltava, para rematar a grande obra d'esté sábio clinico, a descoberta do agente mór-bido.
A descoberta do micro-organismo do carbún-culo, devida aos trabalhos de Pasteur e Davaine, d'estes dois homens, que são a mais lidima gloria da França, o orgulho da sciencia e a admiração do mundo, fez, desde logo, presuppor que não distava muito o dia, em que o micróbio, característico da tuberculose, viria a ser,encontrado.
Numerosas tentativas foram ensaiadas n'este sentido, mas sem suecesso notável.
Klebs e Schuller foram os primeiros que des-creveram um micróbio, que debalde procuraram cultivar.
As culturas obtidas por estes dois investigado-res não possuíam nocividade propria e, para as tor-nar virulentas, era necessário addiciotor-nar-lhes novos fragmentos de tubérculos.'
Toussaint, depois de tuberculisar um porco, fazendo-o ingerir pedaços de pulmão d'uina vacca, manifestamente bacillosa, semeou, com sangue d'esté animal, numerosos tubos, que continham caldo de coelho alcalinisado e notou que todos os tubos apre-sentavam granulações de 0,1 a 0,2 mm. de diâme-tro.
Inoculando depois, com estas culturas, coelhos e gatos, alguns d'elles apresentaram manifestações tuberculosas evidentes.
Não obstante estas brilhantes experiências, que despertaram a mais viva curiosidade, Toussaint não conseguiu determinar o bacillo, que Koch de-via fazer conhecer a 10 de Abril de 1882.
Os trabalhos, em que Koch revelou a maneira de isolar e cultivar o bacillo; as suas inoculações de culturas suecessivas, sempre com resultados po-sitivos, e o modo de pôr o micróbio em evidencia constituem um dos documentos mais preciosos, que a sciencia archiva com respeito nos seus importan-tes annaes.
Pena é que este homem, cujo nome fulgurava na microbiologia, com um brilho sem egual, supe-rior, até, ao de Pasteur, viesse ha pouco offuscar o seu próprio mérito com uma descoberta—a tuber-culina —, cujas propriedades corresponderam tão pouco á realidade das suas cathegoricas affirma-coes.
O bacillo da tuberculose
Como acabamos de ver, o micróbio é a causa,
sine qua non, da tuberculose.
Seja qual for a lesão tuberculosa, qualquer que seja a sua topographia e o tecido affectado, lá se encontra, em maior ou menor numero ou abun-dância, o bacillo especial, com as suas duas extre-midades arredondadas e medindo, approximada-mente, 3 a 5 mm. de comprimento e o,3 a o,5 de largura.
Vistos ao microscópio, ora se apresentam em filamentos, formados de partes iguaes, juxtapostas e ligadas entre si, ora se mostram como bastonêtes, sem fragmentação visível.
Corados pelo methodo de Ehrlich, de que adean-te faltaremos e examinados com fortíssimas objecti-vas, conhece-se bem que a sua massa se não tinge
duma maneira uniforme, pois apresenta, com iri-tervallos regulares, pequenos espaços oblongos, que uns consideram como pontos escapados á materia corante, outros como verdadeiros esporos, com-quanto tenha sido impossivel isolal-os.
Os bacillos são formados, como todos os seus congéneres, d'uma massa de protoplasma limitada por uma membrana de invólucro.
Alguns, especialmente, os mais compridos, ma-nifestam uma pequena incurvação, mas não possuem movimentos.
A_ sua membrana involvente, sujeita a diversos reagentes, não responde da mesma forma que o protoplasma.
Koch affirma que ella se deixa embeber facil-mente de soluções salinas e oppõe aos ácidos resis-tência invencível, crispando-se sob a sua acção e reduzindo-se o seu protoplasma a pequenas massas semeadas de espaços claros; espaços que, pela sua identidade com os já anteriormente mencionados, muito põem em duvida a existência esporádica do bacillo.
E' esta, pelo menos, a opinião de Koch relati-vamente á revelação dos esporos, por um processo especial de invenção, pertencente a Babes.
O bacillo da tuberculose cultiva-se facilmente em meios artificiaes, comtanto que a temperatura seja egual ou mesmo um pouco superior á do cor-po humano.
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Koch cultivou-o em sôro sanguíneo misturado e solidificado com gelatina.
E' todavia necessário, para as experiências surtirem bom effeito, escolher os bacillos nas gra-nulações cinzentas e ainda translúcidas, ou melhor, nos animaes tuberculisados experimentalmente, e não nos escarros ou escavações pulmonares.
Quando colhidos em animaes contaminados por via experimental, os resultados são mais segu-ros porque se acham isentos das espécies bacteria-nas, que podem retardar ou até suspender com-pletamente o desenvolvimento dos bacillos.
Nocard e Roux fizeram conhecer os meios mais favoráveis á pullulaçao d'estes micro-organismos ; segundo elles, constituem-se estes terrenos de cul-tura, addiccionando uma forte proporção de glyce-rina, ao sôro, agar-agar, gelatina, gélose ou caldo, nas quaes se quer semear o bacillo.
A adjuneção de glycerina parece ser de grande importância para o desenvolvimento do micróbio; talvez este encontre n'ella um alimento auxiliar de muita efficacia; o certo é que, nos meios de cultu-ra de que ella faz parte, os bacillos apresentam es-paços claros em maior abundância,
Quando se inocula, o bacillo em estrias, vê-se, ao fim de uma dezena de dias, apparecer pequenas manchas esbranquiçadas, que rapidamente se alas-tram e multiplicam, adherindo e cruzandose de forma que, em breve-; oceupam toda a superficie da placa.
Se examinarmos esta macula, corn lente de grande augmento, conhece-se que cada uma d'ellas é constituída por uma aggregado característico ; um enrolamento inextricável, semelhante ao de um fio que se enreda, passando e repassando no meio dos fios semelhantes, ou a uma mecha de cabellos riça-dos cercada de estrias em serpentina, mais ou me-nos alongadas e espessas.
As culturas, feitas d'esta maneira, são muito virulentas e a sua inoculação determina a doença, com segurança igual á do tubérculo, colhido no ca-daver.
As culturas e os diversos productos tuberculo-sos são dotados de grande resistência ; dificilmente perdem a sua propriedade virulenta e a passa-gem successiva através de numerosos animaes não consegue attenuar-lhes a virtude pathogenica.
Galtier affirma que matérias tuberculosas, aque-cidas a 6o° durante vinte minutos ou mantidas me-tade d'esté tempo a 70o, infectam os animaes do mesmo modo, que as inoculações com matérias frescas.
A própria congelação a í> e 8 grãos, repetida mesmo algumas vezes sobre os mesmos bacilles, é impotente para lhes annullar o poder nocivo; e nem a longa permanência de vinte e cinco dias, em substancias absolutamente putrefactas, consegue alterar-lhes a propriedade infecciosa.
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bacillo, são tão variados, como os auctores, que a elles ligam o seu nome.
Ha, por exemplo o methodo de Koch, o de Pasteur, de Ehrlich, de Franckel etc. : descrevemos porém o d'estes dois últimos, considerados como os melhores e os mais geralmente empregados.
O methodo de Ehrlich, consiste em banhar a preparação que se deseja examinar, n'um soluto, composto de: agua, ioo partes; óleo de anilina, 3; violeta de methylo, 5 B em excesso; alcool 9 b.; e descoral-a depois no seguinte liquido: alcool a 70o, 100; acido chlorhydico, 1.
No de Franckel, cora-se primeiro a preparação pelo precedente soluto e mergulha-se depois n'um preparado em que entram 5 partes d'alcool; 3 d'agua distillada; e azul de methylena em excesso.
O modo de proceder ao exame das partes so-lidas ou liquidas é o seguinte:
Ás partes solidas devem ser mergulhadas em alcool absoluto que é preciso renovar a miúdo; mas como nem sempre o pulmão adquire a consis-tência necessária, é preciso, por vezes, revestil-o de parafina dissolvida no chloroformio, segundo o me-thodo denominado das inclusões.
Os cortes delicados devem ser corados, por um dos methodos precedentes, com a condição, porém, de permanecerem vinte e quatro horas no banho.
frequente-mente examinados, não só pela grande facilidade com que se obtém, mas também, por constituírem um meio de diagnostico infallivel e precioso, permit-tindo affiançar a existência da tuberculose, quando se constata a presença de bacillos. Com uma pinça passada á lâmpada, toma-se do meio do escarro uma parcella da parte mais purulenta, colloca-se depois sobre um cobre-objectos, estende-se comprimindo-a entre duas d'estas laminas de vidro, separam-se e seccam-se ao ar livre.
Depois de seccas e passadas levemente á lâm-pada para coagular a albumina, tratam-se pelo me-thodo d'Ehrlich, para conseguir o restante da pre-paração.
Parece todavia, que a morphologia do micró-bio da tuberculose apresenta uma variante aò typo
bacillar.
Pelo menos assim o affirmam Malassez e Vi-gnal numa communicação feita á sociedade de bio-logia, assente no facto seguinte : Um caviá inocula-do com tubérculo da pelle d'uma creança, que fal-lecera de meningite tuberculosa bem caracterisada, succumbiu tempo depois.
As inoculações em serie feitas com materia do foco de inoculação da primeira victima deram como resultado, até a sexta serie, a morte dos animaes
4'
inoculados; mas comquanto os seus nódulos tuber-culosos apresentassem á vista uma configuração ' em tudo semelhante á dos tuberculosos ordinários, notaram estes dois experimentadores que os nódu-los eram constituídos por massas zoogleicaK de mi-crococcus por vezes dispostas em rosário e de diâ-metro de i a 3 mm.
Estes micrococcus eram perfeitamente immo-veis e cultivados e inoculados em novas series ani-maes produziram sempre uma tuberculose zoo-gleica.
Continuando, porém, as inoculações, notaram que certos animaes apresentavam de novo lesões pertencentes á tuberculose bacillar.
Finalmente, as massas zoogleicas tendiam pou-co e poupou-co a desapparecer, e as cellulas gigantes, que faltavam nos primeiros casos, foram vistas em numero crescido.
Os bacillos eram acompanhados, no interior das cellulas, de micrococcus em rosário.
O numero dos bacillos ia augmentando succes-sivamente com o numero das inoculações pratica-das.
Alguém quiz ver n'estes factos simples casos de septicemia embolica; outros uma phase morpho-logica do bacillo tuberculoso; por ultimo ha quem filie a tuberculose em dois micro-organismos diffé-rentes:—no bacillo de Koch e no micrococcus de Malassez e Vignal. Nocard observou estes mesmos
micrococcus nas gallinhas, e Chantemesse nos ca-viás.
Como não temos dados suficientes para esta-belecer juizo seguro, deixemos ao futuro deslindar esta questão.
Penetração dos bacillos no organismo
Expostas no capitulo antecedente as caracte-rísticas anatomo-physiologicas do bacillo da tuber-culose, vejamos agora quaes as vias que mais fre-quentemente lhe servem de porta de entrada.
A questão das vias de penetração do micróbio no organismo e a averiguação das condições neces-sárias á introducção de cada micro-organismo é incontestavelmente d'uma importância capital para a medicina prática, porque d'ella depende a sua prophilaxia.
E se a solução d'esté problema é essencial para todos os micróbios, no caso presente, isto é, para um micro-organismo tão poderosamente pathoge-nico como o bacillo da tuberculose, que faz mais victimas que todos os outros reunidos, a sua im-portância e valia são incalculáveis.
O tubo digestivo e os pulmões são os logares mais communs de introducção do bacillo, os órgãos que entre si disputam a primasia; vem depois o te-cido cellular (inoculação accidental), a hereditarie-dade e a penetração determinada pelos geradores.
Tubo digestivo—Está hoje determinado que o
bacillo da tuberculose pôde atravessar o epithelio das vias digestivas, e penetrar por este meio na economia.
As condições de penetração do bacillo é que não são ainda perfeitamente conhecidas. Uns en-tendem que esta penetração só pôde realisar-se, depois de alterada a mucosa digestiva; outros que a integridade do epithelio não impede a sua pene-tração.
Teem-se feito experiências, e razões teem sido adduzidas, pelos partidários d'uma e outra opinião, confirmando o seu modo de vêr. Fonssagrives, Ha-not, Baumgarten, Orth, sustentam que a mucosa digestiva, para permittir a entrada do bacillo, é previamente irritada pelos escarros tuberculosos
ingeridos pelo doente.
Attendendo, porém, á pouca demora das ma-térias ingeridas no estômago, e á acção do sueco gástrico, prejudicial para a vida dos micróbios,
de-43
ve ser no intestino que se produzam as modifica-ções na mucosa, que diminuindo de vitalidade, já não offerece resistência á penetração dos bacillos. A existência frequente d'um catarrho gastro-in-testinal nos tuberculosos, é um facto clinico, consi-derado de muito valor, para comprovar esta opi-nião ; a facilidade com que se produz a tuberculose intestinal, obrigando animaes a ingerirem productos 'tuberculosos, misturados com pequenos corpos
du-ros e rugosos, é um facto experimental, que confir-ma esta opinião, segundo Baumgarten e Orth.
Em appoio das doutrinas de Fonssagrives e Hanot ha as experiências de Pasteur e Toussaint feitas com o bacillo carbunculoso.
Os sábios experimentadores concluíram dos seus trabalhos que a infecção do organismo pelo carbúnculo, atravez do tubo digestivo, só é possí-vel existindo uma lesão da mucosa gastro intestinal.
Outros auctores sustentam que o tubo digesti-vo, principalmente o intestino, mantendo a sua in-tegridade, permitte a passagem dos bacillos para os vasos sanguíneos e lymphaticos.
O bacillo de Koch pôde atravessar a mucosa intestinal, sem lesão prévia, e sempre que seja pro-longado o contacto; o catarrho intestinal não tem, segundo Cornil, a significação que lhe dava Baum-garten.
Catarrho similhante se encontra em différentes affecções chronicas, e por isso os catarrhos
chroni-nos dos tuberculosos podem não ser devidos á ac-ção irritante dos escarros ingeridos.
Qual d'aquellas opiniões, completamente op-postas, deverá acceitar-se como representando a verdade dos factos ?
Para responder á pergunta que fica formulada, emprehendeu Dobroklonski, de S. Petersbourg, in-vestigações Cuidadosas, no laboratório de Cornil, e sob a direcção do sábio professor francez.
Dobroklonski não se limitou a repetir experiên-cias já conhecidas; mas para comprovar o resulta-do d'essas experiências, analysou ao microscópio a parede intestinal e outros órgãos de caviás, cuja in-fecção tuberculosa tinha sido feita atravez do canal intestinal.
Tomou todas as precauções necessárias para impedir a possibilidade dWecçao pelas vias respi-ratórias, e para verificar as alterações que succes-sivamente se iam produzindo, os caviás sujeitos á experiência foram mortos em dias différentes, se-parados por períodos de 5, 6 e 7 dias.
Assim, não só se assegurou da penetração do bacillo atravez do intestino, mas determinou as con-dições d'esta penetração.
As conclusões a tirar dos seus trabalhos ha-bilmente dirigidos, e pacientemente realizados, são as seguintes:
«Â tuberculose pôde eftectivamente infeccionar o organismo pelas vias digestivas; mas para que
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esta infecção se possa realisar nem é preciso que exista lesão da parede, nem descamação epithelial, nem modificação alguma local, nem processo
inflam-matorio anterior.
« O virus tuberculoso pôde atravessar facilmen-te a tunica, completamenfacilmen-te normal, do epithelio do intestino.
«Esta penetração é particularmente fácil nas localidades onde o virus tuberculoso permanece em longo contacto com a parede intestinal; mas para que a penetração se effectue não é necessário que o contacto seja prolongado ou exceda muito o que normalmente tem-logar.
« Os bacillos tuberculosos quando não estejam longo tempo em contacto com a parede do intesti-no, nem provocam n'esta parede processos inflam-matorios nem modificações do revestimento epithe-lial.
* * *
Vias respiratórias — As experiências de
Ca-deac, Mallet e Straus, não deixam duvida alguma sobre a penetração do bacillo da tuberculose pelas vias respiratórias.
Cadeac e Mallet, com fim experimental, engaio-laram alguns cães, tendo previamente pulverizado
as gaiolas com escarros seccos, reduzidos a pó e expectorados por phthisicos.
são bastante refractários á tuberculose, morreram, manifestando todos os symptomas e todas as lesões anatómicas, caracteristicas d'esta doença.
Se é certo, porém, que nem todos contrahiram, por este meio, a tuberculose, o mesmo não succe-deu,.quando estes exímios experimentadores sujei-taram animaes da mesma espécie a inhalações d'um liqjido composto d'agua, misturada intimamente com escarros tuberculosos.
Por este processo, a mortalidade tornou-se con-siderável, sendo raro, que qualquer animal sahisse da prisão isempto da doença. Mas, muito antes que estas experiências fossem conhecidas, já os factos attestavam claramente, que a tuberculose se inocu-lava a distancia, sendo numerosos os casos em que indivíduos robustos, gosando da melhor saúde, mor-riam tuberculosos, depois de cohabitarem mais ou menos intimamente com um phthisicò.
São estas condições de promiscuidade que de-terminam a espantosa lethalidade, que dizima to-dos os annos os exércitos e as classes laboriosas.
• ^
* * *
A infecção, tuberculosa por inoculação, é um facto incontestável para todas as espécies d'animaes, sobre que se tem baseado a experimentação.
No homem, porém,, o processo experimental é absolutamente condemnado e prohibido, se bem que
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alguns espíritos desnaturados levassem a sua ousa-dia a inocularem um infeliz, affectado de gangrena por obliteração arterial, com escarros de phthisicos, succumbindo o desgraçado três semanas depois, e tendo a autopsia revelado tubérculos no pulmão e no fígado.
Os casos de inoculação accidental, pouco nu-merosos, é verdade, não deixam pôr em duvida o contagio effectuado por este modo.
Exemplos de tubérculos anatómicos provoca-dos por lesões de continuidade ao dissecar o cada-ver d'um tuberculoso; factos isolados de pessoas, que contrahiram a tuberculose ferindo-se, quando manipulavam escarros de phthisicos; manifestações tuberculosas nos testículos de indivíduos affectados de blenorrhagia, depois de uma copula com mulher tuberculosa — tudo vem comprovar, que a inocula-ção se tem dado e é susceptível de se effectuar por este processo.
* * *
A hereditariedade, é um dos meios de trans-missão, que poucos ou nenhuns contestam.
Vejamos como se podem explicar os factos de hereditariedade tuberculosa.
Chauveau diz ter encontrado muitas vezes a tuberculose em fetos de vaccas atacadas d'esta doen-ça; o mesmo facto tem sido observado muitas
ve-zes, sem que se tenham podido encontrar lesões tu-berculosas na placenta.
Landonzy e Martin descobriram, que o esper-ma de alguns tuberculosos eram virulentos, e d'ahi concluíram, que o ovulo devia ser infectado pelo liquido seminal.
Estão em desaccordo com outros observadores, que affirmam, dar-se mais frequentemente a infec-ção do feto por via materna.
Esta asserção carece, porém, de fundamento solido: pois, a ter logar a infecção por este meio, o sangue seria o vehiculo, e sabc-se quanto é raro encontrar bacillos no sangue dos tuberculosos.
Mas, supponhamos que nos é conhecida a via de introducção do micro-organismo da tuberculose e que passou, de qualquer maneira, ao sangue do feto. Como explicar então, que o bacillo se conser-ve no estado latente nos primeiros períodos da vi-da, e que espere vinte ou trinta annos, para se ma-nifestar?. . .
Como comprehender este longo periodo de quietação n'um organismo, que lhe oíferece um meio de cultura, admiravelmente preparado?... ,
Baumgarten suppõe que o contagio se pôde ef-fectuar directamente pelos geradores e justifica a sua opinião pela hypothèse seguinte:
Os tecidos embryonarios offerecem á multipli-cação do bacillo, uma serie de obstáculos muito su-periores aos que se encontram no adulto.
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Como, porém, não é fácil demonstrar esta re-sistência e, demais, já não existe no adulto tecido embryonario, esta hypothèse tem pouco valor.
Baumgarten enganase, ainda, quando nega a existência da tuberculose no estado embryonario, porque os factos de tuberculose, n'esta phase da vida, são bastante numerosos.
Verneuil, professa a theoria do estado latente dos germens.
Para elle, assim como um individuo syphilitico pôde viver cinco, dez, vinte annos sem apresentar o menor accidente especifico, e, de repente, sem causa apreciável, estalar uma erupção syphilitica surprehendente, o mesmo succederia com um tu-berculoso, onde os germens poderiam dormitar du-rante certo tempo, sem nada perderem da sua vi-rulência, para accordarem n'um dado momento, sem terem perdido em coisa alguma o seu alto poder pathogenico.
Para nós, sem querermos-contradizer a opinião de tão illustre clinico, a solução d'esté importante problema encontra-se na qualidade do terreno.
Uma creariça, gerada de pães tuberculosos, é um composto da sua propria substancia, emana di-rectamente d'um meio muito favorável á evolução
da tuberculose. . N'estas eircumstancias, este pequeno organismo
acha-se em precárias condições para resistir efficaz-mente aos agentes mórbidos, que ameaçam invadil-o.
Se nós todos offerecesse-mos um meio favorá-vel á evolução do bacillo tuberculoso, já ha muito, que estaríamos mortos ou moribundos e especial-mente os medicos, que passam grande parte da sua existência em contacto com doentes tubercu-losos.
Não teremos todos nós aspirado germens d'es-ta doença?...
Mas só aquelles que não possuem uma consti-tuição micro-organica d'uma vitalidade enérgica e intensa para suffocar promptamente os agentes mórbidos, que pretendem fixar e invadir os seus tecidos, é que succumbem na lucta.
E a prova d'esta nossa asserção acha-se dia-riamente estampada nos indivíduos, cuja heredita-riedade tuberculosa não admitte duvidas, e que nós, com todos os cuidados hygienicos, com todas as precauções, com um tratamento racional bem diri-gido, conseguimos ver percorrer pacificamente a sua existência, sem accidentes mórbidos especiaes.
Abandonem-se, porem, esses indivíduos ao con-tacto frequente d'esse terrível inimigo, retirem-se-lhe os cuidados e os conselhos hygienicos e o re-sultado final será, na maioria dos casos, senão em todos, a morte pela tuberculose.
Quantos indivíduos, novos, robustos e bem constituídos, vivem indemnes n'um meio infectado pelos germens tuberculosos; mas, se ao fim d'al-gum tempo e por qualquer motivo, o seu
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mo se encontra debilitado, reduzido ao estado de miséria physiologica, eil-os que succumbem ou ser-vem de pasto á invasão tuberculosa.
E' o que succède no exercito, nas prisões, nas officinas em que os indivíduos são constrangidos a viver nas peores condições hygienicas.
A estatística mostra efectivamente, que em muitos d'elles havia tara hereditaria ; mas este vicio original estaria longe de os victimar, se a exis-tência d'estes infelizes tivesse continuado a decor-rer longe dos germens, e em condições hygienicas harmonicas com as suas necessidades physiologicas. Resumindo : — Alguns indivíduos nascem já com os germens bacillares, herdados de seus pro-genitores.
Estes microorganismos após um período la-tente de maior ou menor duração, mas nunca mui-to prolongado, provocam uma tuberculose nos pri-meiros annos da vida.
Outros indivíduos concebidos de pães affecta-dos de tuberculose herdam simplesmente uma tal composição de tecidos, que constituem, por assim dizer, um terreno excepcionalmente favorável á pul-lulação do bacillo, e estão portanto, á mercê do primeiro micro-organismo que o acaso lhes permit-ia fixar n'elles o seu domicilio.
No capitulo antecedente expozemos as theorias mais correntes sobre o modo de penetração do ba-cillo da tuberculose no organismo; resta-nos, po-rém, averiguar ainda—o seu destino ulterior, co-nhecer a maneira como se comporta desde que pe-netrou nos tecidos, como ahi se propaga, e, final-mente, indicar, em cada uma das múltiplas lesões que ella determina, o ponto anatómico preciso, on-de o on-devemos procurar para reconhecer a sua pre-sença.
Esta vastíssima questão de physiologia patho-logica, isto é, da influencia exercida pelo micróbio sobre os nossos tecidos e do andamento das lesões que determina, reduz-se, em ultima analyse, ao co-nhecimento exacto das condições de lucta pela vida, postas em acção por dois microorganismos,
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pletamente différentes—o bacillo da tuberculose e o elemento anatómico.
* * *
De duas maneiras actua o bacillo tuberculoso, desde que penetra no tecido orgânico — pela sua massa, embora infinitimamente pequena, e pelas suas propriedades vitaes.
Quando um corpo, finamente pulverisado, pe-netra na economia, quer pela via respiratória, quer por injecção directa no sangue, ou debaixo da pel-le, os resultados são sempre os mesmos.
Se a introducção tem lugar pelas vias aéreas, as partículas pulverulentas descem até ás ultimas ramificações bronchicas, onde se fixam.
Se a penetração se effectua por injecção vas-cular ou subcutânea, a torrente sanguínea leva-as para diversos pontos do organismo, ficando detidas no interior dos vasos, já pela exiguidade do calibre vascular, já por outra qualquer disposição anató-mica, que favoreça a sua fixação.
Citemos, por exemplo, a experiência de Flou-rens, que, injectando no sangue lycopodio em pó, provocava sempre phenomenos de paralysia me-dullar.
A autopsia mostrava, que a perda de motilida-de provinha motilida-de que os grãos motilida-de lycopodio,
obstruin-do os capillares da medulla, compromettiam a nu-trição d'esté órgão.
Era, portanto, uma disposição anatómica espe-cial, que provocava a retenção n'aquelle e não nos outros órgãos.
O mesmo succède com a poeira bacillar, de todas, a mais delicada.
Inhaladas pela força inspiradora, vae fixar-se nas ultimas ramificações dos bronchios; introduzi-da na massa sanguínea, será transportaintroduzi-da á rede capillar, affectando provavelmente um departamen-to correlativo á disposição especial dos ramúsculos capillares.
Mas o bacillo da tuberculose não é um irritan-te vulgar; porque, a par das propriedades communs aos outros corpos pulverulentos, possue proprieda-des da sua acção vital, consequência directa da sua nutrição e reproducção.
E' por isso que a sua acção varia segundo se considera no momento em que se implantou, ou se aprecia quando as lesões por ella provocadas se acham em plena evolução.
Como já vimos, sabe-se que, experimental-mente, se pôde fazer manifestar uma erupção de corpúsculos perfeitamente semelhantes, aos que de-terminam a injecção de fragmentos tuberculosos; mas esta falsa tuberculose não se pôde inocular em serie, e diffère completamente, tanto nas suas pro-priedades virulentas, como na estruetura
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ca. De tudo isto se conclue que o corpúsculo tuber-culoso é um ser vivo, e não uma partícula orgâni-ca ou inorgâniorgâni-ca absolutamente inerte ; e bem que, durante as primeiras phases, sejam idênticos na sua estructura e semelhantes na sua histogenèse, a differença accentua-se, logo que o bacillo, pondo em acção as suas propriedades vitaes, faz surgir as neoplasias inteiramente ligadas á vida e multiplica-ção do bacillo.
E, emquanto á influencia ulterior sobre a vi-talidade do animal, a differença nem admitte com-paração.
O pó inerte, por assim dizer, enkista-se no or-ganismo, sem augmentar nem crescer, sem produ-zir outros effeitos que não sejam os que resultam da sua presença material.
Estes effeitos reduzem-se a tromboses vascu-lares, quando se acham localisadas no systema cir-culatório, e em grande abundância; e a phenome-nos asphixicos, se penetram no pulmão, de tal sor-te que embaracem mechanicamensor-te o seu funccio-namento.
Mas os elementos anatómicos podem continuar a nutrir-se por via collateral; e, se a area respi-ratória não fica muito limitada, o animal tem pro-babilidades de continuar a viver.
Outro tanto não succède com a infecção ba-cillar.
o ponto em que se estabeleça, prolífica, estenden-do-se, exercendo de dia a dia a sua influencia des-truidora pelos tecidos ambientes, provocando gra-ves perturbações não só pela lucta vital, que en-tre si travam os micro-organismos pathogenicos e os elementos anatómicos que forcejam por des-truil-os.
Demais, como seres vivos, excretam substan-cias nocivas (ptomaínas), que, absorvidas pelo or-ganismo, exercem mais perigos, quanto maior for a dose recebida.
E' o que succède quando a tuberculose reves-te a forma typhoide; as ptomainas, absorvidas em grande quantidade, determinam phenomenos de en-venenamento typhico, tão apparentemente egual ao da febre typhoide, que a differenciação entre as duas doenças constitue um dos problemas mais in-trincados do diagnostico medieo.
A esta forma d'envenenamento agudo, que é rara, corresponde a intoxicação chronica, denomi-nada cachexia tuberculosa, a que succumbe a maio-ria dos phthisicos. ,
Outra forma da infecção bacillar é a sua mul-tiplicação a distancia, num ponto até então com-pletamente indemne e muito afastado da região pri-mitivamente affectada.
Aqui as colónias podem dormitar muito tem-po, para n'uma dada occasião despertarem brusca-mente, roubando de prompto a vida se os accasos
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da circulação transportam alguns micróbios a novo terreno mais adequado ao seu desenvolvimento.
Assim se explicam os casos de lesões, que du-rante certo tempo pareciam pouco ou nada influen-ciar um organismo e que, de repente, sem se saber como, determinam a explosão d'uma tuberculose pulmonar, de marcha aguda, que fulmina o doente dentro de alguns dias.
A importância clinica que hoje tem a evolução bacillar e a sua sede mais frequente no apparelho respiratório, que constitue por assim dizer, o órgão de predilecção da tuberculose, leva-nos a seguir passo a passo, as suas phases evolutivas n'este ap-parelho, que levou Louis a formular a seguinte lei, que todavia é sujeita a frequentes excepções : — «Passado o decimo quinto anno da existência, se houver tubérculos n'um órgão, ha-os também nos pulmões».
A infecção pulmonar termina como todos sa-bem, pela formação de neoplasmas, mais ou menos volumosos, segundo a sua phase de vida e a sua maior ou menor agglomeração, mas cuja origem e estructura anatómica são idênticas, seja qual fôr o seu tamanho, pois que o tubérculo mais volumoso se pôde reduzir a granulações tuberculosas, ele-mento fundamental irreductivel, cuja associação em maior ou menor numero, constitue o tubérculo vo-lumoso, tubérculo pneumonico.
independente-mente do volume, reconheçam por causa unica a penetração do bacillo n'um dado órgão, a maneira como se effectua a infecção exerce, todavia, uma certa influencia sobre o modo como o tubérculo se apresenta no pulmão.
Geralmente a penetração do micróbio pela in-halação, dá logar a producções tuberculosas pneu-monicas, emquanto que o transporte, pelos vasos sanguíneos ou lymphaticos, faz predominar a forma granulosa.
Quando os bacillos penetram no pulmão trans-portados no ar inspirado, as ultimas ramificações bronchicas costumam ser os pontos finaes do seu primeiro percurso.
O aperto gradual dos conductos aéreos provo-ca, n'um dado momento, o contacto do bacillo com o epithelio que os forra, quer elle se fixe sobre as paredes dos bronchios antes da sua entrada no ló-bulo, quer no bronchido ou mesmo no alvéolo.
Seja, porém, qual for o ponto de implantação, o phenomeno que determina é sempre o mesmo: — uma divisão das cellulas epitheliaes, filiada talvez na sua presença ou melhor nas suas necessidades de nutrição.
O movimento começa no núcleo e estende-se, depois, ao protoplasma, que se tumefaz e carrega de granulações.
Esta karyokinese, indicio d'um estado mórbido, dá em resultado a queda dos elementos epitheliaes,
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assim modificados na cavidade do bronchio ou do alvéolo.
Pouco depois os vasos da visinhança soffrem também a influencia d'esté estado mórbido, permit-tindo a diapodese, mais ou menos abundante, de glóbulos brancos.
E este esboroamento cellular na cavidade bron-chica em que se produz, constitue a phase inicial do tubérculo miliar.
O movimento de karyokinese vae-se propagan-do em torno d'elle e provocanpropagan-do sempre a queda de elementos cellulares aos quaes se juntam leuco-eytos, e o neoplasma apresenta, pouco e pouco, um accrescimo de volume mais accentuado, e assim vae medrando a produção mórbida; mas, pouco depois, os elementos que a constituem, deixam-se infiltrar de leucocytos em numero sempre crescente, ao mesmo tempo que o seu centro adquire uma côr amarellada e se torna caseoso.
E, se o processo tuberculoso invadiu a visi-nhança, os pequenos nódulos que se formarem, vão pelo seu crescimento, ao contacto uns dos outros, acabando por se fundirem numa massa única de contornos, mais ou menos distinctos e regula-res.
As cellulas provenientes da segmentação do epithelio dos bronchios, vasos e alvéolos, denomi-nadas cellulas epithelioides, costumam conter pou-cos bacillos, porque o movimento de karyokinese
provocado por elles, dá em resultado a sua repul-são para o centro.
E' alli que se vê apparecer um elemento novo, cellula gigante da qual se quiz fazer erroneamente, um elemento característico da tuberculose.
Esta cellula enorme, contendo numerosos nú-cleos, foi denominada por Rokitansky—cellula mãe —e por Robin — cellula de myelophaxes.
Sobre o seu modo de formação ha divergên-cia de opiniões.
Querem uns, como Baumgarten, fazei-a deri-var da collisão d'um grande numero de cellulas epi-thelioides ; outros reputam-na um protoplasma cel-lular, de dimensões anormaes, no interior do qual o núcleo continua a segmentar-se, sem que o mo-vimento se propague ao protoplasma. Veigert sup-põe-n'a uma cellula que, irritada pelo bacillo, toma porporções consideráveis.
Seja, porém, qual for a sua formação, o seu fim especial é a sequestração do corpo estranho.
Acontece aqui o mesmo que se passa em todo o organismo, em que, por uma espécie d'aeçao vi-tal, todo o corpo estranho costuma geralmente en-volver-se, isolando-se das partes com que acciden-talmente se acha em contacto.
Por isso é que as cellulas gigantes se encon-tram em todos os casos de pseudo-tuberculose, pro-vocada por qualquer corpo estranho, poeira ou par-tícula orgânica, em contacto com o epithelio ; bem
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como nos tecidos glandulares e em volta de certas partes necrosadas, que o organismo isola por este processo.
A cellula gigante não é, portanto, como dizem Schuppel e Langhans, um elemento pathogenico do tubérculo.
E' porem, no interior d'estas grandes cellulas que os bacillos são mais numerosos, mas não occu-pam, ahi, um logar fixo, podendo vêr-se em pontos diversos.
Quanto aos leucocytos, que por diapedese se vêm misturar em proporções tanto maiores, quan-to mais considerável é a irritação bacillar, e, por consequência, o movimento de karyokinese mais activo, esses transformam-se em elementos precur-sores da phase degenerativa, em que vae entrar a neoplasia tuberculosa, phase que recebeu o nome de caseificação e que segue tanto mais rapidamen-te, quanto maior é a affluencia leucocytosa.
O tubérculo fundamental resume-se, pois, n'u-ma cellula gigante central, rodeada de cellulas epi-thelioides, circumscriptas por elementos lymphoides ou embryonarios.
Mas esta estructora nada tem de especial ao tubérculo bacillar, porque é idêntica ás dos pseudo-tuberculos, provocados por corpos irritantes orgâ-nicos ou inorgâorgâ-nicos.
A constituição do tubérculo verdadeiro ou fal-so, considerado como producção mórbida, é
sim-plesmente um trabalho de defeza dos elementos cellulares destinado a isolar mais ou menos com-pletamente o intruso, poeira commum ou pó bacillar.
As cellulas epitheliaes sobre que se fixa o cor-po estranho multiplicam-se sob a forma de cellulas epithelioides,
D'esta proliferação cellular, resulta a principio, que a partícula estranha se acha envolvida por uma massa considerável de elementos novos, que, pouco e pouco a vão repellindo para o centro, e mais tarde, quando as cellulas proliferadas se soldam umas ás outras, o elemento invasor acha-se preso n'uma cellula gigante.
Se o irritante que provocou este processo de defeza orgânica não passa d'uma partícula sem energia vital, a phase reactiva termina com o amol-lecimento e expulsão para o exterior ou quando muito, pelo enkystamento do corpo estranho ; mas com o bacillo, que tem de viver e nutrir-se á custa dos elementos que os cercam, o caso muda de figura.
Como os novos elementos cellulares são dota-dos de fraca somma de vitalidade e o bacillo põe em acção o mesmo trabalho de resistência, a cellu-la acaba por succumbir á invasão do micróbio tu-berculoso, suspendendo-se por completo o movi-mento de karyokinese.
O tubérculo pneumonico forma-se como já vi-mos, por juxtaposição, em quantidade variável de granulações miliares. ..
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Durante os primeiros tempos de formação do tubérculo pneumonico, a composição dos seus ele-mentos constituitivos, desenvolvidos em volta do bronchio, onde se depositou o bacillo, é a mesma que a anteriormente descripta -, mas pouco depois, em cada uma das granulações tuberculosas, tem logar o trabalho de caseificação, que começa pelo centro, e cuja tarefa mais activa pertence sem du-vida aos glóbulos brancos.
No começo da neoformação tuberculosa a cir-culação suspende-se nos capillares que rodeiam o neoplasma; os vasos vêm-se túrgidos e repletos de hematias.
Pouco tempo permanecem, porém, impassíveis ao trabalho pathologico a que assistem, porque em breve, deixam transsudar por diapedese numerosos glóbulos brancos, que annunciam o movimento re-gressivo, ou o accentuam, se teve princípio.
A cellula gigante, colonisada de bacillos, será a primeira a soffrer a regressão; tornando-se pri-meiro granulosa, amollecendo depois e liquifazen-do-se por ultimo.
Os processos acceleram ; os leucocytos tor-nam-se mais abundantes; as granulações invadem os elementos epithelioides ; e, como os tubérculos miliares são muito visinhos, o trabalho idêntico que se effectua em cada um d'elles, consegue fundil-os e convertel-os n\ima massa homogénea, fortemen-te granulosa, de aspecto caseico, em que já se
não encontram vestígios da organisação primi-tiva.
A affluencia incessante de glóbulos brancos e de granulações obsta á nutrição dos elementos tu-berculosos, que soffrem por este motivo a transfor-mação necrosica, que tem por consequência o amol-lecimento e destruição dos tecidos do bronchio, mais ou menos eliminados para o exterior, junta-mente com bacillos tuberculosos.
A cavidade virtual, que comprehendia os teci-dos mórbiteci-dos, transforma-se numa verdadeira ca-verna, cuja capacidade depende do numero de ele-mentos, que softreram o movimento de regressão.
E, como nem todos os bacillos postos assim em liberdade são arrastados para o exterior, gran-de numero infiltra-se nas partes periphericas, que lhe fornecem meio mais favorável, e ahi se enraí-zam e continuam o seu trabalho, alargando sem cessar os limites da sua esphera mórbida.
Constituída a caverna n'ella se domicilia um novo agente pathogenico, o micro-organismo da sup-puração, transportado pelo ar inspirado, e achando o terreno preparado, não tarda em provocar phlogo-ses parciaes, cuja consequência é a produeção de pus, que vem misturar-se e confundir-se com os productos de destruição, determinados pelo bacillo.
Assim se estabelece uma evolução mixta, ver-dadeiro circulo vicioso pathologico, no qual os dois micróbios são successivamente causa e effeito, cada
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um dos quaes auxilia e accentua a lesão do seu companheiro.
Para remate juntemos ainda o micróbio da pneumonia, que, fixando-se no contorno das caver-nas, faz apparecer pneumonias parciaes, que dis-põem favoravelmente o terreno para uma nova eru-pção bacillar e purulenta, fazendo intervir uma ter-ceira influencia nociva.
Assim temos, pois, como phase ultima da evo-lução bacteriológica; os bacillos tuberculosos, oc-cupando ordinariamente a região cortical, que cir-cumscreve uma caverna; os staphylococcus, viven-do no centro e na face interna da perda de subs-tancia; e tudo isto envolvido n'uma areola de teci-do pulmonar, sujeita, muitas vezes, ao trabalho teci-do pneumococcus.
Estabelecidas as noções precedentes, cuja des-coberta baralhou por largo tempo os espíritos mais bem formados, fica assente que as lesões inflam-matorias não podem degenerar em lesões tuberculo-sas, porque não ha tubérculos sem bacillo.
É, porém, verdade que a evolução das lesões inflammatorias constitue um terreno de cultura favo-rável ao micro-organismo tuberculoso e que todo o individuo, portador de lesões chronicas derivadas da inflammação, se acha por assim dizer, á mercê do primeiro bacillo que o penetrar.
, Se o bacillo tuberculoso se comporta d'esté modo, quando trazido do ambiente pela funcção res-piratória, se vem fixar na mucosa do apparelho pulmonar, vejamos qual a sua maneira de proceder quando tem por portas d'entrada os vasos sanguí-neos ou lymphaticos.
Ordinariamente os bacillos são transportados pelos leucocytos, que os fixam nas suas paredes, em virtude do seu poder amiboide, e é por intermédio d'elles que os bacillos se acham em contacto com as paredes vasculares, e podem portanto penetrar as cellulas do endothelio e dar origem a uma acção semelhante á que anteriormente indicamos, quer como agente mecânico, quer como organismo vivo.
Bard affirma que se daria aqui um phenomeno muito semelhante ao da fermentação.
A primeira acção do bacillo sobre as cellulas do endothelio vascular dá em resultado um movi-mento karyokineticò.
As cellulas tornam-se granulosas, segmentam-se e obstruem rapidamente o lumen do vaso, pro-vocando uma thrombose especial, primeiro pelo ap-parecimento das cellulas epithelioides, depois pela cellula gigante, que ha-de conter no seu interior a maior parte dos parasitas.
Os leucocytos não tardam a influir também com o seu contingente, preludiando a phase dege-nerativa e caseosa, e as lesões ultrapassam logo
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depois o interior do cylindro, onde primitivamente se haviam limitado.
Os productos líquidos que a presença do ba-cillo tornara virulentos, transsudam das paredes e determinam na bainha adventícia perivascular, quer um movimento de karyokinese, quer uma producção d'elementos embryonarios, e o nódulo tuberculoso, que a principio era exclusivamente intravascular, torna-se perivascular.
Esta disposição vê-se facilmente quando a tu-berculisação invade uma membrana translúcida, co-mo a piamater ou um folheto do peritoneo.
Se a textura do tecido o permitte, os tubérculos podem ligar-se e fundir-se n'uma massa única que se constituirá, como se constituem no pulmão, os tubérculos pneumonicos, soffrendo as mesmas pha-ses de regressão, só com a differença de que não existem os micróbios—staphylococcus e pneumococ-cus — a complicar e favorecer o bacillo da tubercu-lose.
Este continua a provocar o seguimento do pro-cesso de caseificação e liquifação e, do mesmo mo-do que succède no pulmão, pôde uma colónia ba-cillar, transportada pela corrente sanguínea, infec-cionar todo o organismo ou um ponto situado lon-ge da região primeiramente infeccionada.
Quando um nódulo tuberculoso estabelece a sua residência no trajecto d'um vaso lymphatico, o bacillo não tarda a provocar no ganglió visinho a
proliferação, por vezes em larga escala; ou, en-tão, passa de um glanglio para outro e transforma a cadeia lymphatica n'um rosário glanglionar, e co-mo a sua acção é sempre idêntica, o processo ter-mina pela caseificação.
No emtanto, os bacillos não são aqui por mui-to tempo apparentes, facmui-to este que Metschniskoff invoca em favor do poder phagocytico, que elle at-tribue ás cellulas lymphoides.
Os elementos anatómicos, situados na visi-nhança ou em contacto com os vasos capillares ba-cilliferos, bem como as cellulas endotheliaes vascu-lares, sujeitas á influencia do micro-organismo, rea-gem diferentemente conforme o órgão e segundo o individuo affectado.
Emquanto umas, dotadas de maior energia vi-tal, cedem difficil e lentamente, batendo-se com de-nodo contra a influencia bacillar, outras manifestam pequena reacção, animando-se de prompto dum movimento de karyokinese muito rápido, e cahem em largas placas no interior do cylindro vascular ou bronchico, obstruindo em grande extensão o seu trajecto.
O mesmo succède com os elementos cellula-res, originados in loco pela influencia microbiana; uns deixam-se rapidamente penetrar pelas granula-ções e soffrem em breve a caseificação e amolleci-mento; outros vivem mais tempo e só muito tarde lhes sobrevem a phase de degenerescência.
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Estas duas phases — célere e torpida — impri-mem um cunho especial, e estabelecem ao mesmo tempo as formas da doença denominadas —
tubercu-loses agudas, sub-agudas, galopantes e chronicas.
Frizemos bem, no emtanto, que estas denomi-nações não comportam um grão de infecciosidade e virulência maior ou menor dos bacillos; mas sim Uma resistência, mais ou menos efficaz, do elemen-to anatómico, que lucta pela existência, soffrendo a hyperplasia fibrosa, para proteger a unidade vital
Novos meios de tratamento
Sendo a tuberculose uma doença, que se tor-nou universal, conhecida desde que ha medicina, e tão frequente e d'uma tal gravidade, que ella só entrega á morte, na Europa, três milhões d'habitan-tes, por anno; que tantos estudos tem despertado, e sobre a qual a anatomia pathologica disse, por assim dizer, a sua ultima palavra, era natural sup-pôr que a esta doença correspondesse um processo curativo adequado.
Infelizmente, a sua therapeutica acha-se ainda na infância, tendo falhado tudo, desde o banal em-pirismo, até ás deducções scientificas mais moder-nas, em que vamos fallar n'este capitulo — o mais espinhoso do nosso trabalho, porque n'elle iremos d'encontro á opinião d'algumas summidades da epo-cha.
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Mas a medicina é um cadinho, onde se derrete todo o metal das opiniões, ainda as mais authori-sadas, para só se aproveitar o ouro puro das ver-dadeiras descobertas.
A prova está no que acaba de succéder a Koch —uma das maiores celebridades medicas, em cuja reputação a sciencia, com o sen inexorável e afia-díssimo escalpello, acaba de praticar larga sangria, repellindo do campo da therapeutica a sua celebre descoberta intitulada — tuberculina — medicamento, cujas virtudes maravilhosas vinham afliançadas com o nome d'esté reputadissimo author.
E, visto que temos d'apreciar, n'este ultimo capitulo, o valor curativo das modernas medicações, applicadas contra a tuberculose, principiemos pelo remédio de — Koch — , que tanto deu que fallar.
Methodo de Koch
A 4 d'Agosto de 1890, Koch annunciou ao congresso internacional de medicina de Berlim, que encontrara substancias capazes de tornar caviás re-fractários á inoculação da tuberculose, e até de sus-tar a doença previamente communicada a certos
animaes.
Uma segunda communicação, em meados de Novembro, confirma e completa a primeira,
com-municando já alguns resultados de experimentação no homem, colhida na clinica de Brieger, Fraen-tzel, Lilbertz, etc..
Vamos resumir as razões, que levaram Koch a applicar e a aconselhar a sua medicação, como remédio efficaz contra a tuberculose, sob qualquer forma que se apresentasse e fosse qual fosse o ór-gão affectado.
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«A ferida d'inoculaçao d'uma cultura pura de bacillos da tuberculose n'uni caviá sadio, fe'cha-se nos primeiros dias; mas, uma a duas semanas de-pois, converte-se em nódulo, que ulcera em segui-da, persistindo assim até á morte do animal.
«Outro tanto não succède, se o animal já se acha tuberculisado. A ferida agglutina-se primeiro, endurece depois na extensão de meio a um centí-metro, e a sua cor torna-se mais sombria.
«Nos dias seguintes a pelle apresenta caracte-res necrosicos e elimina-se inteiramente.
o A ulcera restante cicatriza rapidamente, sem que os ganglios lymphaticos visinhos sejam infec-cionados.
«O resultado é ainda o mesmo, se, em vez de bacillos vivos, se injectam bacillos mortos, por al-tas ou baixas de temperatura, ou agentes chimicos.
«As culturas puras de bacillos privados de vida, esmagados e diluídos em agua, podem ser
in-7G
jectadas. nos animaes sãos, em quantidades consi-deráveis debaixo da pelle, sem outro inconveniente mais que a suppuração local; os animaes tubercu-losos succumbem, porém, no espaço de 12 a 48 ho-ras, segundo a dose injectada, embora se empre-guem quantidades minimas.
«A dose maxima injectavel sem risco de vida, era susceptível de provocar necrose extensa da pelle da região inoculada.
«Com soluções muito diluídas, que apenas de-terminam phenomenos pouco intensos, sem perigo da vida animal, continuadas com intervallos de um a dois dias, vê-se, com grande surpreza, melhorar o estado.geral, cicatrizar e depois deprimir-se a ul-cera de inoculação.
«Os ganglios lymphaticos tumefactos diminuem, o estado geral melhora e o processo mórbido aca-ba por suspender-se, quando a sua phase evolutiva se não acha já muito adeantada e o animal não suc-cumbe ao esgotamento anteriormente provocado.»
Taes foram as bases em que Koch affirma ter assentado o seu tratamento curativo da tuberculose.
Como, porém, na prática eram de difficil em-prego as diluições bacillares, e também como os detrictos bacillares inoculados não fossem reabsor-vidos, antes permaneciam na ferida provocando sup-puração, pensou Koch, que a acção curativa devia residir n'uma substancia solúvel, a qual, incorpora-da aos líquidos orgânicos que banham os bacillos
tuberculosos, era transmittida rapidamente á circula-ção dos suecos orgânicos, emquanto que a substan-cia pyogenica fica apparentemente retida nos bacil-los, ou, pelo menos, se dissolve, com extrema lentidão.
Depois de numerosas tentativas, conseguiu re-tirar dos bacillos da tuberculose—a substancia acti-va—por meio d'uma solução de glycerina de 40 a 5o o/0, a que começaram a chamar lymplia, com-quanto Koeh affirmasse cathegoricamente que o re-médio por meio do qual instituiu o novo tratamento curativo da tuberculose não passava d'um extracto glycerinado de culturas puras do bacillo da tuber-culose e a que deu o nome de—tuberculina.
A. composição da tuberculina é simplesmente
hypothetica. Koch reputa-a um derivado de maté-rias albuminóides, différentes, porém, das tcxialbu-minas, porque supporta altas temperaturas e atra-vessa, rápida e facilmente, uma membrana dyalisa-dora. .'
A quantidade contida no liquido extractivo c insignificante, inferior ainda a Yi00, mas o potencial da sua acção chega a causar assombro.
O modo como Koch representa a acção espe-cifica do seu remédio não deixa de ser engenhoso.
Os bacillos da tuberculose, diz elle, produzem pelo seu crescimento, tanto nas cellulas de cultura como nos tecidos vivos, substancias que influem de modo vario, mas nocivo, sobre os elementos circum-visinhos.
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Entre estas .substancias existe uma, que, em determinado grau de concentração, mata o proto-plasma vivo, provocando a necrose de coagulação de We.gert.
Os bacillos acham-se d'esta forma em péssi-mas condições de existência, e ou morrem, ou tor-nam-se incapazes de multiplicação.
Ora o bacillo isolado não pôde provocar ne-crose a grande distancia, porque, logo. que esta at-tingiu certa extensão, diminue o crescimento do ba-cillo e com elle o da substancia nécrosante.
Por consequência, se augmentar-mos antecipa-damente na visinhança do bacillo a riqueza do te-cido em substancia nécrosante, a necrose estender-se-ha mais longe e as condições de nutrição bacil-lar ficam muito mais desfavoráveis, que de costume.
D'aqui resulta dupla vantagem orgânica; pri-meiro, porque os tecidos necrosados em maior ex-tensão, desagregam-se, destacam-se e arrastam com-sigo os bacillos inclusos, eliminando-os para o exte-rior; segundo, porque os bacillos são perturbados na sua vegetação a tal ponto que a sua morte é muito mais fácil n'estas circumstancias.
No tuberculoso, cujos tecidos, em contacto com os bacillos végétantes, se acham já impregna-dos d'esta substancia, basta uma pequena impregna-dose de lympha para provocar necroses em larga escala, bem como um cortejo de symptomas, que interes-sam todo o organismo.
Esta propriedade serviu também a Koch para affirmar, que o seu medicamento, devia, nos casos duvidosos de tuberculose incipiente ou outros, ser aproveitado, como pedra de toque, como meio seguro e infallivel para tirar suspeitas, confirmar ou decidir a diagnose.
O modo como Koch aconselha que se empre-gue o seu medicamento é.o seguinte:
A tuberculina, diluida em preparações diversas numa solução phenicada a o,5 o/0 deve ser injecta-da em doses de '/s a i miligramma, segundo os ca-sos e a estatura dos doentes; deve elevar-se gra-dualmente as doses com um a dois dias d'interval-lo, até que, não obstante dores relativamente fortes, não haja reacção geral.
O tratamento deve suspender-se ou estatuir-se repetidas vezes, n'um certo espaço de tempo.
Contra o costume, houve na classe medica quem acreditasse cegamente no remédio de Koch e voasse a Berlim a ver o santo e o milagre e a obter a lympha—o precioso talisman que, infeliz-mente, pouco depois devia perder de todo a sua virtude curativa, a ponto de lhe ser vedada a en-trada nos hospitaes.
Atraz dos enthusiastas e crentes entendidos, seguiu-se uma longa romaria de padecentes tão
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merosos que ameaçaram abarrotar a grande capi-tal germânica, nova Meca, onde alguns foram en-contrar a sepultura, em vez da annunciada e dese-jada cura!...
Espíritos mais calmos, menos affeitos a obede-cer ás primeiras impressões, julgando insuficientes e suspeitos os casos mencionados de completo res-tabelecimento, acharam extemporânea qualquer re-solução definitiva, e recusaram-se, até, a empregar inscientemente a lympha, visto o seu author não ter revelado, ainda, a composição do seu remédio. Os francezes foram os primeiros a desacredi-tar a tuberculina; era a inveja e o ódio de nação para nação, que movia aquella guerra, diziam os proselytos de Koch.
O relatório da commissão franceza, que apre-sentamos resumido, arrasta a tuberculina pelas ruas da amargura.
Besnier seu relator, depois de citar as expe-riências em 5o padecentes e os resultados obtidos, declara em nome da commissão:
«Que a acção local é insufficiente e que diminue progressivamente, apezar da elevação das doses;
«Que a intensidade dos phenomenos geraes põe em risco a vitalidade orgânica;
«Que ha localisações graves nas vísceras e no systema circulatório;
«Que ha perigo de morte, mesmo com doses fracas desde a primeira â ultima inoculação;
«Que' nerh a tuberculina destroc o bacillo, nem esterilisa os tecidos em que elle vegeta, qual-quer que seja a dose inoculada; pelo contrario pôde favorecer os processos tuberculosos, como resulta dos factos experimentaes ;
. «Que a tuberculina não coopera como a toxi-na peribacillar, como affirma Koch; porque a sua acção vae diminuindo com o augmento das doses ; «Que a tuberculina não actua- em especial so-bre os tecidos tuberculosos, porque antes ou ao mesmo tempo da irritação local, apparecem altera-ções vitaes variadíssimas, como hyperthermia, le-sões do sangue (leucocytose, diminuição de hema-tias, da hemoglobina); erupções cutâneas, endocar-dites, congestões pulmonares, arthropathias, nevro-dynias que estalam em órgãos no estado de simples congestão physiologica, como as ovarias no come-ço ou fim do periodo menstrual;
«Que a irritação provocada pela tuberculina nos neoplasmas tuberculosos pôde dar em conse-quência uma tentativa de cicatrização ou pelo me-nos um processo de resolução na atmosphera con-gestiva do lupus; mas os tubérculos propriamente ditos, os elementos essenciaes e específicos da doença, ficam estacionários ou augmentant e mul-tiplicam-se, como se nada succedesse;
«Que por mais pequena que seja a dose de tu-berculina injectada, havendo reacção local, ha de haver febre ephemera, cuja intensidade ninguém
