Mestrado Integrado em Medicina
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Universidade do Porto
Cesariana, um indicador de qualidade de
cuidados obstétricos – mito ou realidade?
Dissertação
Artigo De Revisão Bibliográfica
Joana Cunha Simões
Orientadora: Doutora Graça Buchner
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Joana Cunha Simões Nº de aluno: 201000128
Mestrado Integrado em Medicina – 6º ano Profissionalizante
Instituto de Ciências Biomédic Abel Salazar – Universidade do Porto/ Centro Hospitalar do Porto
Rua de Jorge Viterbo Ferreira, nº228, 4050-313 Porto
joana.c.s@netcabo.pt
Cesariana, um indicador de qualidade de cuidados obstétricos – mito ou realidade?
Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre em Medicina Submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar
ORIENTADORA Dra. Graça Buchner
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Resumo
Introdução: A proporção de cesarianas numa dada população é uma medida do nível de acesso,
e uso de uma intervenção obstétrica que está provado ser efetiva a salvar vidas. No entanto, as altas taxas de cesariana atuais são uma preocupação crescente em muitos países desenvolvidos, já que estas não mostram evidências de levar a melhores resultados perinatais.
Objetivos: Realizar uma revisão bibliográfica de artigos científicos relativos às causas do
aumento atual da taxa de cesarianas, sumariando os conhecimentos relativos aos seus riscos e benefícios, assim como perceber que estratégias poderiam ser postas em prática para contrariar esta tendência.
Resultados: O aumento mais impressionante da taxa de cesariana é encontrado em gravidezes
de baixo risco. Alterações nas caraterísticas da população (como aumento da idade materna e obesidade), aumento da reprodução medicamente assistida, a taxa de cesarianas repetidas, o aumento da indução do trabalho de parto são alguns dos fatores propostos como causa desta tendência. Além disso, a cesariana a pedido continua a ser um fator contribuinte bastante controverso. Algumas estratégias estão já a ser postas em prática, no entanto, são propostas várias intervenções que mostraram potencial de impedir a realização de muitas cesarianas desnecessárias.
Conclusão: Continua a ser um desafio crescente definir uma taxa de cesarianas óptima, devido
à grande variabilidade entre os vários países e dentro de cada país. Nos países subdesenvolvidos o aumento da taxa de cesarianas continua a ser um indicador de desenvolvimento na saúde perinatal. No entanto, nos países desenvolvidos isto não se verifica já que o contínuo aumento desta taxa não é acompanhado de uma diminuição da mortalidade materno-infantil. Muitas das estratégias propostas parecem promissoras e um maior investimento na sua aplicação deve ser feito, de forma a melhorar a qualidade na saúde perinatal.
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Abstract
Introduction: The proportion of caesarean sections at a population level is a measure of the level
of access to, and use of, an obstetric intervention proven effective in saving lives. Nevertheless, the actual high caesarean rates are a crescent concern in the developed countries, since they don’t show evidence to lead to better perinatal outcomes.
Objectives: To conduct a literature review of scientific articles related to the causes of the
increase of the caesarean rates, summarizing the knowledge regarding their risks and benefits, as well as to understand which strategies could be applied in an attempt to counteract this tendency.
Results: The most impressive rise in the caesarean rates is found in low risk pregnancies.
Modifications in the population characteristics (such as higher maternal age and obesity), increase in medically assisted reproduction methods, the higher rate of repeated caesareans and the rise in the induction of labor, are some of the factors proposed as causes for this increase. Moreover, the caesarean section at maternal request is still a very controversial contributing factor. Some strategies are already been applied, although, various interventions that have been shown potential to stop many unnecessary surgeries have been proposed.
Conclusion: It continues to be a challenge to define an optimal caesarean rate, due to a wide
variability between the several countries and inside each country. In the undeveloped countries, the rise of the caesarean rate is still a marker of development in the perinatal health. Meanwhile in the develop countries this does not verify, since this continuous increase is no longer accompanied by a decrease in the maternal and child mortality. Many of the proposed strategies seem promising and a bigger investment in its application should be done, in order to improve the quality of the perinatal health.
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Agradecimentos
Primeiramente agradeço à Doutora Graça Buchner, orientadora desta tese, pelo apoio e disponibilidade durante a realização deste trabalho, desde a primeira ideia aos detalhes finais. À minha família, especialmente aos meus pais, que mesmo longe nunca deixaram de me apoiar ao longo de todo o curso e permitiram que tivesse todas as oportunidades e ferramentas para chegar aqui. Pelo exemplo que são para mim e pelos valores que me incutiram. Por acreditarem sempre em mim e me apoiarem incondicionalmente.
Aos meus amigos e namorado, por estarem sempre presentes e pelo carinho e incentivo, são uma ajuda preciosa e tornam tudo mais fácil de encarar.
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Lista de Abreviaturas
DGS – Direção Geral de Saúde TP – Trabalho de Parto
OMS – Organização Mundial de Saúde EUA – Estados Unidos da América
DPPNI – Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida IU – Incontinência Urinária
PVAC – Parto Vaginal Após Cesariana
NICE – Instituto Nacional para a saúde e Excelência Clínica MCF – Monitorização Cardíaca Fetal
AI – Auscultação Intermitente FCF – Frequência Cardíaca Fetal PVC – Parto Vaginal Cirúrgico
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Índice
Resumo ... 3 Abstract ... 4 Agradecimentos... 5 Lista de Abreviaturas ... 6 Índice ... 7 Índice de Anexos ... 8 Introdução ... 9 Metodologia ... 11Análise das taxas de cesariana no mundo ... 12
Classificação e motivos para a realização de uma cesariana ... 14
Determinantes do aumento da taxa de cesarianas... 15
Complicações da cesariana ... 20
Complicações maternas intraparto... 20
Complicações maternas em gravidezes subsequentes ... 21
Complicações para o feto ... 21
Complicações para o feto nas gravidezes subsequentes ... 22
Implicações económicas ... 23
Benefícios da cesariana vs parto vaginal ... 24
Estratégias para a redução da taxa de cesarianas ... 26
Monitorização cardíaca fetal (MCF) contínua ... 26
Partograma ... 27
Cuidados intraparto ... 27
Parto vaginal cirúrgico (PVC) ... 28
Outros fatores ... 28
SINAS (Sistema Nacional de Avaliação em Saúde) ... 29
Conclusão ... 30
Bibliografia ... 31
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Índice de Anexos
Anexo 1 - Taxas de cesariana e parto vaginal instrumental na Europa em 2010....……….40 Anexo 2 - Alteração das taxas de cesarianas entre 1990 e 2014 em 121 países.………….…….41 Anexo 3 - Classificação de Robson………42
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Introdução
O dicionário de obstetrícia e ginecologia define a cesariana como a terminação cirúrgica de uma gravidez ou parto através da abertura cirúrgica do útero. Esta técnica tem vindo a ser praticada há vários séculos, originalmente com o objetivo de remover o feto após a morte da mãe. O primeiro registo de uma cesariana em que a mãe e o feto sobreviveram é de 1500, na Suíça. O desenvolvimento da anestesia no século dezanove abriu o caminho a uma nova era da cesariana e da cirurgia obstétrica e a melhoria das condições de assepsia (o surgimento dos antibióticos, disponibilidade de realizar transfusões e o aparecimento de fármacos eficazes na contração uterina), tornou a cesariana uma técnica muito mais segura permitindo assim diminuir a morbimortalidade maternofetal.
A proporção de cesarianas numa dada população é uma medida do nível de acesso, e uso de uma intervenção obstétrica que está provado ser efetiva a salvar vidas. Tem servido como medida para governos, políticos e profissionais de saúde pública na avaliação do progresso na saúde materna e infantil, e para monitorizar a emergência obstétrica e o uso de recursos.1 Em áreas com taxas de mortalidade materna e infantil muito altas, como África, a disponibilidade inadequada a cesarianas contribui substancialmente para a morbilidade e mortalidade materna e perinatal2.
. Em contraste, as altas taxas de cesariana são uma preocupação crescente em muitos países desenvolvidos, já que estas não mostram evidências de levar a melhores resultados perinatais3.
Atualmente, para a população em geral, a cesariana é vista como um procedimento simples, sem maiores riscos. Em 2010, muitos países tiveram uma taxa de cesarianas de aproximadamente 30% (Itália 38%, Portugal 36,3%)4, muito acima da recomendação da OMS, que previu que uma taxa superior a 15% não traz benefícios, e que pode aumentar os riscos a curto e longo prazo, tanto para a mãe como para o bebé. Este aumento da taxa de cesarianas não tem sido acompanhado por uma redução proporcional das complicações neonatais e maternas.
No entanto, a validade deste ponto de referência recomendado pela OMS em 1985 tem sido questionado à luz de mais três décadas de evidência acumulada, grandes melhorias nos cuidados clínicos obstétricos e nos avanços nas metodologias para avaliar criticamente evidências e para emitir recomendações.1
Uma revisão sistemática de estudos epidemiológicos concluiu que aumentos nas taxas de cesariana estão associados a diminuições na mortalidade materna, neonatal e infantil com taxas até 9 a 16%, mas apenas quando a análise não controlou para confundidores. Quando ajustada para fatores socioeconómicos, a associação desaparece. Isto pode ser interpretado com o significado de que para taxas abaixo deste intervalo, o desenvolvimento socio-económico e não a taxa de cesarianas pode ser o determinante major para a mortalidade.1
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No entanto, alguns países como a Holanda, Finlândia, Suécia, e Noruega apresentaram, em 2010, taxas inferiores a 20%, e a Islândia uma taxa inferior a 15%.4 (Anexo 1)
Tem sido postulado que o aumento da prevalência de fatores como gravidez em idade avançada, cesariana prévia, apresentação pélvica e complicações médicas como obesidade, hipertensão e diabetes mellitus, possam explicar uma variação na taxa de cesarianas. No entanto, uma variação considerável mantem-se mesmo após o controlo destes fatores. Segundo alguns estudos, elementos económicos, sociais e culturais parecem também ter alguma influência. Em todo o mundo, têm sido feitos muitos esforços para perceber esta tendência, e para encontrar uma forma de contra atuar efetivamente. Desta forma, a alteração das características da população, os recursos disponíveis, as escolhas das mulheres e o ponto de vista dos obstetras têm sido alguns dos fatores estudados como causas deste aumento contínuo.
Tem sido demonstrado que as cesarianas aumentam o risco de várias complicações cirúrgicas, infeciosas e tromboembólicas assim como de complicações obstétricas futuras. Além disso tem também um aumento do risco para o feto, como por exemplo de morbilidade respiratória, estando associadas a um aumento na admissão na Unidade de Cuidados Intensivos.
Em 2009, a OMS admitiu não existir evidências para recomendar uma taxa de cesarianas óptima, afirmando que ultimamente, o mais importante é que todas as mulheres que necessitem de uma cesariana recebam uma.5
Nesta revisão, tentarei assim abordar principalmente os riscos que poderá trazer o contínuo aumento da taxa de cesariana e compreender a razão deste aumento e das diferenças que existem entre vários países. Tentarei perceber ainda que medidas estão já a ser tomadas para contrariar a tendência atual e que estratégias adicionais poderiam ser aplicadas.
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Metodologia
Este trabalho foi realizado no âmbito da unidade curricular de "Dissertação/Projeto/Relatório de Estágio" do Mestrado Integrado em Medicina com o objetivo de obter uma revisão bibliográfica sobre o tema Cesariana, um indicador de qualidade – mito ou realidade. Artigos científicos publicados em revistas de referência foram obtidos com recurso ao motor de pesquisa PubMed. Adicionalmente, consultei o sítio da World Health Organisation e da Direcção-Geral da Saúde.
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Análise das taxas de cesariana no mundo
Atualmente, quase 1 em cada 5 mulheres no mundo tem um parto por cesariana.
De acordo com estudos recentes, a média global da taxa de cesariana é de 18.6%, variando de 6.0% a 27.2% nos países menos e mais desenvolvidos, respetivamente. As taxas mais baixas são encontradas em Africa (7.3%), mais especificamente no Oeste de Africa (3%). As taxas mais elevadas são encontradas na América Latina e nas Caraíbas (40.5%) e a América do Sul é a sub-região com as taxas médias mais elevadas no mundo (42.9%).
Os países com as taxas mais altas em cada região são o Brasil (55.6%) e a República Dominicana (56.4%), na América Latina e nas Caraíbas, Egipto (51.8%) em África, Irão e Turquia na Asia (47.9% e 47.5%, respetivamente), Itália (38.1%) na Europa, Estados Unidos (32.8%) na América do Norte, e Nova Zelândia (33.4%) na Oceânia.
De 1990 a 2014, as taxas de cesariana diminuíram apenas em dois países: Guiné (3.3% para 2.4%) e Nigéria (2.9% para 2%). O Zimbabué manteve a taxa de 6% e todos os outros países aumentaram a sua taxa de cesarianas.
Globalmente, as taxas de cesariana aumentaram de 6.7% em 1990 para 19.1% em 2014, o que representa um aumento absoluto de 12.4% e uma taxa de aumento anual média de 4.4%. Países em desenvolvimento apresentaram os maiores aumentos absolutos, 14.6 pontos (de 6.3% para 20.9%) e os países desenvolvidos seguiram-se com 12.7 pontos de aumento absoluto (de 14.5% para 27.2%). A taxa de cesarianas nos países menos desenvolvidos aumentou apenas 4.2 pontos (de 1.9% para 6.1%).
Na Europa, a Finlândia foi o país com o menor aumento (menos de 2%) seguida da Islândia e da Noruega com um aumento de cerca de 4.5%.
Alguns países sofreram aumentos marcados. O Egipto, Turquia, Republica Dominicana, Geórgia e China tiveram um aumento de mais de 30% nos últimos 24 anos. No Egipto mais de metade das mulheres têm o parto por cesariana.
Na China, a escolha da data do parto com base na sorte e no destino do bebé por algumas pessoas, é uma explicação para marcar uma cesariana. Por outro lado, vários países Europeus conseguiram controlar a sua taxa de cesarianas com o tempo. É notável que a Finlândia tem uma das taxas mais baixas, não só na Europa, como em todo o Mundo. A Islândia e a Noruega também apresentaram aumentos muito pequenos e a Suíça, apesar de um aumento um pouco maior, tinha uma taxa de 16.2% em 2011.
Estas estimativas fornecem uma visão sumária do mundo e de cada região mas incluem diferenças importantes entre países. Um exemplo é a inequidade no uso de cesarianas entre o Norte de África e a África subsaariana. Além disso, embora as estimativas a nível de país sejam
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úteis para os governos e políticos avaliarem o progresso global na saúde materna e infantil, são meramente médias e incluem desigualdades importantes dentro do país. Em muitos casos, estas médias são o resultado de baixas taxas de cesariana nos segmentos mais pobres da população e o uso maior, e provavelmente medicamente injustificado, nos segmentos mais ricos.6
No seio do aumento generalizado das taxas de cesariana em todo o mundo, é particularmente alarmante reparar na inexistência de um aumento destas taxas em África, principalmente na África subsaariana onde os números permanecem inalterados nas últimas décadas. Deficiências nos sistemas de saúde e falta de recursos continuam a ser fatores limitantes para a expansão do acesso e da qualidade de cuidados.6 (Anexo 2)
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Classificação e motivos para a realização de uma cesariana
Em 2011, a OMS realizou uma revisão sistemática dos sistemas existentes para classificar as cesarianas e concluiu que a Classificação de Robson é o sistema mais adequado para preencher as necessidades locais e internacionais. Propôs então que esta classificação seja utilizada como instrumento padrão em todo o mundo para avaliar, monitorizar e comparar as taxas de cesariana ao longo do tempo num mesmo hospital e entre diferentes hospitais.7
A Classificação de Robson classifica todas as gestantes em um de 10 grupos mutualmente exclusivos e totalmente inclusivos, criados a partir de cinco parâmetros: paridade, início do parto, idade gestacional, apresentação/situação fetal e número de fetos8 – anexo 3.
Um estudo feito em 21 países concluiu que o uso desta classificação permite não só uma avaliação das causas de cesariana, mas também uma avaliação da qualidade dos dados disponíveis a partir de registros médicos.8
Em Portugal, a Direção Greal de Saúde (DGS) lançou, em janeiro de 2015, várias normas no que diz respeito às cesarianas. Este organismo do Ministério da Saúde classifica as cesarianas segundo vários aspetos:
- Quanto à urgência (programada, urgente ou emergente);
- Quanto à fase de trabalho de parto (TP) (ausente, primeiro período ou período expulsivo); - Quanto ao motivo principal e às características da gravidez (classificação de Robson).
No que diz respeito aos motivos, a DGS coloca como indicações para cesariana 10 motivos principais:
1. Patologia materna que contraindica o parto vaginal 2. Anomalia fetal que contra indica o parto vaginal 3. Patologia própria da gravidez
4. Cirurgia uterina prévia
5. Situação ou apresentação fetal anómala 6. Gravidez múltipla
7. Suspeita de incompatibilidade feto-pélvica
8. Tentativa frustrada de indução do trabalho de parto 9. Trabalho de parto estacionário
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Determinantes do aumento da taxa de cesarianas
O aumento mais impressionante da taxa de cesariana é encontrado em gravidezes de baixo risco: mulheres saudáveis com um parto a termo com feto único em posição cefálica.10
Embora existam certamente diferenças nas caraterísticas da população, como prevalência de obesidade, proporção de nulíparas, idade materna mais elevada ou partos múltiplos, estas diferenças não parecem explicar as grandes variações nas taxas nos países Europeus.6
Por outro lado, o aumento da idade materna parece ter um papel importante. Uma gravidez numa mulher com mais de 35 anos é considerada de alto risco. À medida que a idade materna aumenta, aumenta também o risco de malformações congénitas, de hipertensão e diabetes
mellitus.11 Assim, a idade não é por si uma indicação para cesariana, é a ocorrência de riscos específicos neste grupo etário que podem levar a esta indicação.
Por exemplo, um mau controlo metabólico nas grávidas diabéticas (previamente ou com diabetes gestacional) é um fator importante,12 podendo resultar no nascimento de um feto com mais de 4000-4500 gramas, que por sua vez aumenta a probabilidade de uma cesariana.13
A prevalência de obesidade continua a aumentar, e consequentemente o número de mulheres com diabetes que engravidam aumenta também. Além disso, a obesidade está também associada a outros fatores de risco, como a hipertensão.
Outro fator muito discutido é o aumento das técnicas de reprodução medicamente assistida, que estão a levar ao aumento de gravidezes múltiplas.14 As intervenções reprodutivas levam a um aumento na taxa de cesarianas15, além de que neste caso também a ansiedade materna quanto à saúde do feto pode ter um papel preponderante.
Alguns estudos demonstraram diferenças nas taxas de cesarianas entre grupos de estatutos
socioeconómicos diferentes dentro do mesmo país. Mulheres com estatuto socio-económico
mais baixo ou a viver em áreas carentes teriam menor probabilidade de ter um parto por cesariana em comparação com mulheres com estatuto mais elevado ou a viver em áreas mais ricas, mesmo em países com cuidados de saúde públicos financiados.16,17
Por outro lado, um grande estudo baseado na população Norueguesa concluiu que mulheres com menor nível de educação tinham maior probabilidade de ter um parto por cesariana18, tendo o mesmo sido observado num estudo feito na Finlândia19.
Uma análise de dados do Consórcio sobre Parto Seguro mostrou que as indicações mais comuns para cesariana primária nos EUA são: falha na progressão (35,4%) e traçado cardíaco fetal não tranquilizado (27,3%).20 Além disso, outro estudo concluiu que a taxa de cesarianas iterativas era um contribuinte major para a taxa de cesarianas total (30,9%).21
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Durante a maior parte do século 20, quando uma mulher era submetida a uma cesariana, acreditava-se que as suas gravidezes futuras requereriam uma cesariana.
Entre as grávidas de baixo risco, a cesariana iterativa aumentou para 89% em 2003 nos EUA. Em 2006 aproximadamente 92% de todas as grávidas com uma cesariana prévia tiveram uma cesariana repetida. Na Alemanha, este motivo é responsável por cerca de 24% das cesarianas.22 Estudos indicam que existe um risco muito baixo mas muito adverso de morte perinatal e dano cerebral hipóxico, enquanto que com cesarianas repetidas os riscos são mais frequentes mas menos graves.22
Um fator frequentemente citado como motivo para evitar a tentativa de TP nestas mulheres é a possibilidade de rutura uterina, porque uma tentativa de TP sem sucesso tem uma taxa de complicações maior comparada com o parto vaginal após cesariana (PVAC) ou a cesariana eletiva repetida.
No entanto, o sucesso da tentativa de TP é consistentemente elevado, variando entre 60 e 80%, enquanto o risco de rutura uterina é menor que 1%, e mulheres que têm uma tentativa de trabalho de parto, independentemente do modo de parto, têm um risco menor de mortalidade materna, em comparação com a cesariana eletiva.
A raça e a etnia são os preditores demográficos mais fortes de parto vaginal após tentativa de trabalho de parto. Mulheres hispânicas e afro-americanas têm taxas mais baixas de PVAC. Idade materna elevada, estado civil solteira e nível de escolaridade baixo, parto em zona rural, hospitais privados e presença de doença materna também foram associados com menor probabilidade de PVAC. História prévia de parto vaginal, antes ou depois de cesariana, é consistentemente associada com maior probabilidade de PVAC, assim como indicações não recorrentes para cesariana. Idade gestacional superior a 40 semanas, TP prolongado e indução do parto diminuem a probabilidade de PVAC. O fator fetal mais consistentemente associado com o aumento da probabilidade de PVAC é o peso à nascença menor que 4000 gramas e fatores associados com o parto incluem índice de Bishop desfavorável.23
A taxa de indução do TP tem aumentado significativamente em muitos países desenvolvidos. Para a indução do TP medicamente indicada, os benefícios para a mãe e feto são indiscutíveis. No entanto, aparecem controvérsias quando o parto é induzido em mulheres sem ou com indicações clínicas marginais. A indução TP aumenta o risco de hemorragia pós-parto e transfusão sanguínea. Um estudo refere que a impaciência clínica pode ter um papel na tomada de decisões.21
A apresentação pélvica a termo contribui para 2-4% dos partos. É considerado um parto de alto risco devido a um aumento do risco de 2-5% de morbilidade e mortalidade perinatal devido a complicações. Tanto a mãe e o feto estão expostos a maiores riscos quando comparada com apresentação cefálica.
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Nestes casos alguns estudos recomendam a realização de cesariana eletiva.24 No entanto, vários estudos relataram não existirem diferenças no prognóstico perinatal após parto vaginal ou cesariana.25
Tem sido mostrado que a cesariana por apresentação pélvica aumenta a morbilidade e mortalidade materna a curto e longo prazo.26 Na verdade, apesar do aumento da taxa de cesarianas, a incidência de asfixia neonatal e trauma no parto permaneceu imutável.27 Um prognóstico neonatal favorável não foi alcançado por cesariana já que a técnica de extrair um feto em apresentação pélvica durante uma cesariana é essencialmente semelhante às manobras adotadadas durante o parto vaginal. Por esta razão, a política de realizar cesariana em todos os casos de apresentação pélvica tem sido discutida e os critérios para um parto vaginal seguro têm sido propostos, e incluem adequação pélvica, peso fetal menos que 3600 gramas, progressão tranquila de TP monitorizado por parâmetros objetivos, e presença de pessoal experiente.28 As instalações para monitorização fetal intra-parto, realização de cesariana urgente e unidades de cuidado intensivo neonatais contribuiram muito para embarcar no parto vaginal seguro.25
A adesão incompleta às guidelines sobre a decisão de quando realizar uma cesariana pode também ser uma explicação a ter em conta.10 Atualmente existem protocolos clínicos realizados com vista a estabelecer os casos mais apropriados para parto vaginal ou cesariana, sendo a sua implementação consistente indispensável para prevenir a realização de cesarianas desnecessárias.
Nas últimas décadas, a cesariana tem sido também uma prática obstétrica defensiva. Nos Estados Unidos, o custo de reclamação de danos pode atingir milhões.29
O sentimento de segurança dos médicos e das mães parece ser responsável por cesarianas repetidas.22 Os médicos deparam-se cada vez mais com um risco médico-legal e, quando confrontados com um padrão cardiotocográfico equívoco durante o TP, poucos arriscam a mínima hipótese de ocorrer um acidente. O recurso a uma cesariana de emergência é por isso o escape frequente.30
A cesariana a pedido é outra das razões para a incidência aumentada de cesarianas. Além do medo do parto espontâneo, estão associados outros fatores como medo de complicações para o bebé, partos anteriores traumáticos, depressão, abuso e outras razões psicossomáticas/psiquiátricas. O medo de falta de suporte, falta de confiança da capacidade de suportarem um parto vaginal e outros conflitos como o medo de perda de controlo podem também ter um papel importante.31–33
Uma revisão sobre este tema identificou os motivos citados que levam uma mulher a pedir uma cesariana:
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Autonomia –as mulheres são encorajadas a tomar decisões informadas acerca dos seus cuidados durante o parto contínuo. O respeito pela autonomia das mulheres é a justificação globalmente mais citada para aceitar o pedido da mãe como uma indicação para cesariana. Controlo – a cirurgia eletiva permite o planeamento futuro à volta do evento, e pode permitir às mulheres manter o controlo, tanto do seu corpo como da situação. As mulheres que citaram o controlo como razão para o seu pedido têm maior probabilidade de terem uma história de parto traumático.
Medo – está associado com a maior incidência de intervenção, incluindo cesariana, e vários estudos citam repetidamente o medo do parto e de perda do controlo como principal razão para a escolha.
Atitude do clínico – o dever profissional e o sentimento de paternalismo que ainda é aparente em obstetrícia, juntamente com a confiança de uma mulher no julgamento do seu médico, apoia a influença que este pode ter na tomada de decisão. Num estudo de 130 obstetras do Reino Unido, nenhum recusaria o pedido de uma mulher por uma cesariana.
Atitudes sociais – os fatores sociais têm um impacto cada vez maior na tomada de decisão já que as mulheres confiam grandemente na informação distribuída pelos media e o conhecimento e experiência da sua família e amigos.
Riscos clínicos – embora o argumento para a cesariana eletiva seja de escolha informada, evidências sugerem que as mulheres muitas vezes têm pouco conhecimento dos riscos associados à cirurgia. Gamble e Creedy (2001) descobriram que apenas 40% das mulheres que preferiam cesariana conseguiam identificar um risco da cirurgia e apenas 5% conseguia especificar um risco para o seu bebé. Uma revisão de 2004 acerca de se as mulheres recebiam informação suficiente sobre a cesariana ante-natalmente concluiu que as mulheres que eram completamente aconselhadas sobre os benefícios e riscos tinham maior probabilidade de pensar no parto vaginal como alternativa.34
Fatores associados com os medos e crenças sociais e culturais das mulheres também contribuem muito provavelmente para o aumento da taxa e devem ser incluídos na equação.6 Nos EUA estima-se que a percentagem de cesarianas por este motivo seja de 11% e na Austrália 17%.35 Em 2002, o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists relatou que 7,3% das cesarianas realizadas no Reino Unido durante um período de 3 meses foram por pedido materno, ou seja, sem necessidade clínica. O Instituto Nacional para a Saúde e Excelência Clínica (NICE) mais tarde calculou que a recusa de realização destes 7% de cesariana em que não existia razão médica poderia poupar ao sistema nacional de saúde quase 11 milhões de libras por ano.34 Em 1999, O Comité da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) para os aspetos éticos da reprodução humana afirmou que fazer uma cesariana sem uma razão médica
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não era ético, e nas suas guidelines originais, o NICE (2004) afirmou que o pedido materno não é por si só uma indicação para cesariana.34
No entanto, o NICE lançou depois uma versão atualizada das suas orientações que inclui novas recomendações à cerca de como responder ao pedido materno de cesariana. Estas recomendam que, se a mulher for extensivamente aconselhada e tiver recebido apoio, uma cesariana eletiva é apropriada.34
Assim, existe ainda muita controvérsia acerca do direito da mulher de escolher entre um parto normal e uma cesariana. Sendo, por isso, um fator muito importante que a mulher esteja informada sobre os riscos da realização de uma cesariana, escolhendo assim o melhor para si e para o feto.
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Complicações da cesariana
Complicações maternas intraparto
As complicações cirúrgicas intraoperatórias podem incluir dano de órgãos adjacentes como a bexiga, trato urinário ou digestivo, assim como dano não intencional do útero ou do colo uterino.36 A taxa de complicações intraoperatórias tem sido reportada a aproximadamente 12-18% em análises de dados prospetivas.36,37 Como seria de esperar, o risco é superior em mulheres que realizam uma cesariana de emergência36,37, ou após tentativa de parto normal.38
Parto por cesariana é o fator de risco mais importante para infeção materna pós-parto, sendo 5 a 20 vezes mais comum comparando com parto vaginal. As infeções que ocorrem após uma cesariana contribuem significativamente para a morbilidade materna após o parto e aumentam o tempo de internamento.39,40 A cesariana de emergência durante o TP e a presença de rutura de membranas aumentam grandemente o risco de qualquer morbilidade infeciosa41,42, assim como a coexistência de diabetes e obesidade materna. A morbilidade febril é relatada em aproximadamente 15% de mulheres que se submeteram a cesariana eletiva (8% por infeção da ferida e 5% por endometrite).40 Em grandes coleções de dados, quando todos os partos por cesariana são considerados, 30% das mulheres irão sofrer alguma morbilidade infeciosa, com 2% tendo morbilidade infeciosa grave (definida como bacteriemia, choque sético, tromboflebite sético, fasceíte necrotizante ou morte associada à infeção).40
O uso de antibióticos após o parto é 4 vezes mais comum em mulheres que realizaram cesariana e 5 vezes mais comum em cesarianas de urgência.43
A doença tromboembólica é uma causa major de morte materna em países desenvolvidos44 (1 complicação tromboembólica em 1600 partos)45,46. O embolismo pulmonar em particular é mais comum no pós-parto e está fortemente associado com a cesariana.45 A incidência de tromboembolismo venoso é 2 a 4 vezes superior após cesariana do que parto vaginal.45,47,48 Dados prospetivos de coorte indicam que a histerectomia é pelo menos 4 vezes mais comum entre as mulheres que realizaram cesariana assim como a necessidade de transfusão.43 Num estudo sobre histerectomia de emergência por hemorragia pós-parto incontrolável, das mulheres que necessitaram desta cirurgia, 73% tiveram o parto por cesariana e 27% por parto vaginal, sugerindo que a cesariana representa um fator de risco significante para histerectomia pós-parto.49
As taxas de mortalidade devido a qualquer causa são baixas nos países desenvolvidos. O risco relativo de morte por cesariana em comparação com parto vaginal varia de 3 a 13.50
Um grande estudo Holandês baseado na população demonstrou que a cesariana estava associada com um risco 5 vezes aumentado de morbilidade materna aguda grave, mesmo na ausência de trabalho de parto.51 Achados de uma grande coorte Finlandês são semelhantes,
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com um risco 2,7 vezes maior de morbilidade grave com cesariana eletiva aumentando para 6,1 com procedimentos não-eletivos.52
Alguns autores, no entanto, acreditam que a cesariana electiva e a cesariana de emergência não podem ser analisadas em conjunto, e comparadas com os partos vaginais. As cesarianas eletivas devem ser uma cohorte separado e devem ser comparadas com os resultados combinados do parto vaginal e das cesarianas de emergência. Afirmam que, se isto for feito, então a cesariana eletiva com antibioterapia e trombofilaxia é provavelmente tão segura como uma parto vaginal.30
Complicações maternas em gravidezes subsequentes
Têm sido relatadas associações entre cesariana prévia e gravidez ectópica subsequente, e anomalias placentares, como descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (DPPNI), placenta prévia e acreta53–55. Uma cesariana prévia é também fator de risco para morbilidade materna aguda grave (incluindo admissão numa unidade de cuidados intensivos, eclampsia, hemorragia obstétrica major e rutura uterina) numa gravidez subsequente.56
Um estudo sistemático revelou uma prevalência mundial de rutura uterina de 1% em mulheres com uma cesariana prévia. Mais preocupante foi o achado que, em países em desenvolvimento, a rutura uterina é responsável por 10% das mortes maternas.57
Complicações para o feto
O efeito da cesariana na mortalidade perinatal permanece incerta, no entanto é muitas vezes citada como um potencial benefício associado ao parto por cesariana.58 Um estudo na Islândia sobre taxas de mortalidade específicas para o peso à nascença e a cesariana não identificou nenhuma correlação para recém-nascidos normalmente formados com peso acima de 2500 g.59 Tem havido uma preocupação acerca do efeito da cesariana na saúde na infância tardia nas áreas de alergia, atopia e doenças autoimunes. Embora haja evidência de componentes imunes alterados no sangue do cordão umbilical tanto com cesariana como com parto vaginal60, a literatura não é conclusiva num risco aumentado de atopia, alergia e asma.61–63
Uma revisão sistemática da relação entre cesariana eletiva e morbilidade respiratória no neonato a termo concluiu que existe um risco 2 a 3 vezes superior após cesariana a termo.64 A magnitude deste risco diminuiu com a idade de gestação avançada, mas um pequeno risco foi evidente mesmo após completas as 37 semanas de gestação.64
Tanto cesariana eletiva ou intraparto em fetos com apresentação cefálica estão associadas a quase o dobro do risco de admissão numa unidade de cuidados intensivos durante 7 ou mais dias.43
Foi encontrada uma associação entre cesariana e a ocorrência de autismo65, asma brônquica62,66, diabetes mellitus tipo 167, várias alergias alimentares68 e rinite alérgica.
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Outra complicação que pode acontecer após cesariana é a dificuldade no aleitamento. Existem muitas inconsistências entre vários estudos, já que alguns relatam não haver associação entre cesarianas e o aleitamento, enquanto outros mostram um efeito negativo claro.69,70
Provavelmente, o atraso da interação do bebé com a mãe causado pelo facto de o recém-nascido ser admitido numa unidade de cuidados intensivos ou devido à sua separação espacial têm um papel importante neste fator.
A alteração epigenética da expressão de genes pelo meio endócrino do meio pode afetar as respostas hepáticas e metabólica a longo-prazo e modificar a função imune. A função subsequente do eixo hipotalamo-hipófise-adrenal parece ser influenciado pela resposta de stress ao parto, e o modo de parto também parece afetar o microbioma intestinal, o que pode aumentar a captação de energia pela comida e predispor a obesidade.71
Complicações para o feto nas gravidezes subsequentes
Um grande estudo coorte retrospetivo examinou o risco relativo de nado-morto anteparto numa gravidez subsequente após uma cesariana e concluiu que o risco de nado-morto inexplicável anteparto foi maior em mulheres que tinham realizado cesariana prévia, um risco que é evidente após as 34 semanas de gestação.72 De forma semelhante, o risco de nado-morto inexplicável após 39 semanas em mulheres com uma cesariana prévia foi o dobro comparado às com um parto vaginal prévio.72 Por outro lado, um estudo dos EUA que utilizou dados de 1995 a 1997 concluiu que o risco de morte intrauterina de termo foi 1,5 em 1000 para mulheres sem cesariana prévia comparado com 1,3 em 1000 para mulheres com cesariana prévia.73
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Implicações económicas
Uma cesariana custa o dobro de um parto vaginal (1256 euros a 9652 euros extra dependendo do país de origem).10 Após uma primeira cesariana, a grande maioria das mulheres tem uma cesariana na gravidez seguinte, variando de 18 a 72% dependendo do país onde vive.23 Para cada cesariana repetida, a morbilidade aumenta, com maior risco de complicações cirúrgicas, transfusões sanguíneas, admissão em unidade de cuidados intensivos e histerectomia, adicionando custos extra. Assim, com uma média de uma gravidez subsequente, estima-se que os custos extra cheguem a aproximadamente 7500 euros. Na Europa, 5.2 milhões de mulheres tiveram um parto em 2012 com uma média de 30% de cesarianas. Com uma redução de 1%, na Europa apenas, 390 milhões de euros poderiam ser poupados. A OMS defende uma taxa de cesarianas entre 10 e 15%, no entanto isto foi desafiado. Isto iria resultar numa redução de custos de 3.9 biliões a cada ano, sem efeitos negativos para os resultados maternos e fetais.10
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Benefícios da cesariana vs parto vaginal
As modificações nas técnicas cirúrgicas e os avanços nos cuidados médicos transformaram a cesariana de um procedimento associado com mortalidade materna de 80% no início do século dezanove74 para um que atualmente é visto como uma cirurgia segura, com uma morbilidade materna severa de aproximadamente 27.3 por 1000 partos.75
A cesariana tem a reputação de proteger contra a disfunção do pavimento pélvico. No entanto, os estudos são controversos, com pouca evidência para este efeito.76 Atualmente, a cesariana não é recomendada com esta indicação.
Estudos observacionais sugerem alguma proteção com cesariana contra prolapso de órgãos pélvicos mais tardiamente, variando entre 50 e 80% a redução do prolapso sintomático do pavimento pélvico.77 Um estudo de caso-controlo de mulheres que tinham um diagnostico de prolapso de órgão pélvico também relatou um efeito protetivo se o parto prévio tivesse sido apenas cesariana em comparação com parto vaginal prévio.78
Cesariana eletiva é claramente protetiva contra a laceração perineal de 3º ou 4º grau ou fístula pós-parto.43 Um estudo comparou os resultados após cesariana eletiva e parto vaginal, sendo que aos 3 meses de pós-parto as mulheres no grupo das cesarianas planeadas tinham menor probabilidade de apresentar incontinência urinária (IU).79 No entanto, aos 2 anos, não eram visíveis quaisquer diferenças.26
A gravidez em si pode causar IU, transitória ou, por vezes duradoura. Isto é relevante porque a IU anteparto aumenta o risco de IU pós-parto. Por exemplo, um estudo concluiu que das 16% de mulheres estudadas que tinham IU ante-parto, 67% relataram IU pós-parto, comparado com apenas 19% das que não apresentavam IU ante-parto. Para as mulheres com IU ante-parto, o parto vaginal não aumentou significativamente o risco de IU, após ajustar à idade.80
Hoje em dia, existe uma consciência aumentada sobre o trauma somático materno do parto, que afeta muitas mais mulheres do que se pensava, primariamente na forma de laceração do esfíncter anal e do levantador do anus. Como este trauma ocorre em cerca de um terço de todas as mulheres que têm um parto por via vaginal81 e dado que tem consequencias graves a longo-prazo, deveria ser avaliado por todos os serviços maternos com vista a fornecer tratamento para atrasar ou prevenir a morbilidade subsequente e facilitar a melhoria da prática.
É prematuro, neste momento, oferecer cesariana de rotina para prevenir danos no pavimento pélvico e prolapso, excepto se circunstâncias obstétricas (i.e. macrossomia fetal) o sugerirem.30 A Associação do Trauma do Parto, com base no Reino Unido, estima que cerca de 200,000 mulheres em todo o mundo se sintam traumatizadas pelo parto e desenvolvam alguns dos sintomas de stress pós-traumático, enquanto no Reino Unido 10,000 mulheres desenvolvem Doença de Stress Pós-Traumático anualmente, segundo este website.82
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Um estudo retrospetivo de satisfação com a cesariana concluiu que 40% das mulheres que tiveram o seu primeiro parto por cesariana de urgência ou eletiva descrevem pelo menos um aspeto do procedimento stressante. Dessas, dois terços descrevem má comunicação, medo e outras emoções durante o parto no período pós-parto imediato como contribuidores para a angústia.83
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Estratégias para a redução da taxa de cesarianas
Monitorização cardíaca fetal (MCF) contínua
As crenças de que uma frequência cardíaca fetal variável reflete hipoxémia fetal e que a MCF poderia identificar os fetos com asfixia iminente precocemente o suficiente para intervir eram atraentes e levou com que esta tecnologia fosse rapidamente adotada. Os estudos afirmavam que as mulheres com MCF contínua tinham menos nados mortos intraparto. No entanto, os primeiros ensaios concluíram que a MCF estava associada a maiores taxas de cesariana sem uma melhoria concomitante no prognóstico dos recém-nascidos.
A atualização de uma meta-análise em 2006 confirmou as taxas de cesariana mais altas sem melhoria no score de Apgar, mortalidade perinatal e taxas de paralisia cerebral em comparação com ascultação intermitente (AI).84 A MCF está associada a uma redução de 50% na incidência de convulsões neonatais, mas não existe diferença entre MCF e a AI na taxa de paralisia cerebral quando estes recém-nascidos com convulsões neonatais são examinados 4 anos depois. Recentemente foi feito um estudo com dados de 2004 para comparar os resultados em mulheres que tiveram MCF e as monitorizadas com AI, excluindo nados-mortos, fetos com anomalias congénitas e cesarianas repetidas. Foi encontrada uma taxa mais elevada de cesarianas no grupo com MCF. No entanto, a mortalidade neonatal precoce (até 6 dias) para mulheres com mais de 37 semanas de gestação era inferior neste grupo. As convulsões neonatais foram menos comuns em mulheres com doenças obstétricas, doenças médicas crónicas ou um parto pré-termo se monitorizadas com MCF, mas não houveram diferenças na incidência de convulsões nas mulheres com baixo risco.85
Hoje, a MCF faz parte da prética clínica atual. No entanto, alterar uma prática que é atualmente o standard nos cuidados é muito difícil. Assim, a alteração dos protocolos usados para a monitorização fetal intraparto na monitorização de mulheres de baixo risco para acidemia fetal no início do parto é mais provável ter sucesso do que uma alteração na prática a grande escala. Estudos demonstraram que um valor de pH menor que 7 reflete um risco aumentado de encefalopatia isquémica hipóxica e os padrões de frequência cardíaca fetal associados com baixo pH da artéria umbilical foram identificados.
Existe um conjunto de provas que está aumentar rapidamente acerca da relação entre padrões de FCF específicos e acidemia fetal/neonatal que, se implementados na prática, podem ajudar a diminuir a taxa de cesarianas primária. No entanto, os recursos disponíveis são um fator crítico na tomada de decisões acerca de observar e esperar versus intervir. Os protocolos internacionais irão funcionar melhor se desenvolvidos por uma equipa multidisciplinar e a taxa de cesarianas
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resultante por estado fetal não tranquilizador vai sempre ter de ser ajustado para as caraterísticas de cada hospital.86
Em 2005, foi aprovado o uso do aparelho STAN como adjuvante da monitorização da FCF convencional, que fornece informação eletrocardiográfica e que se baseia no fato de a acidemia fetal estar associada com elevação do segmento ST e aumento da amplitude da onda T. O uso destas ferramentas continua a ser bastante controversa. No entanto, a sua utilidade aumenta à medida que aumenta a experiência do seu utilizador.87
Partograma
A distócia é uma das principais causas de cesarianas primárias atualmente. Durante décadas, o progresso no parto tem sido medido para determinar os limites estatísticos do normal através do uso de gráfico tempo vs dilatação criado por Emanual Friedman em 1955. Após estudos mais recentes, tornou-se claro que, de uma perspetiva clínica, o uso contínuo da curva de Friedman resulta em intervenções iatrogénicas e um aumento da cesariana. Recentemente foi estruturado um novo partograma que incorpora princípios importantes do parto e que assume que qualquer atraso maior a 4 horas na dilatação após os 5 cm é uma indicação para intervenção. Os resultados deste partograma são antecipados.86
Cuidados intraparto
Atrasar a admissão até o início do TP ativo, cuidados de apoio contínuos, fornecer hidratação adequada, posições verticais e menor uso de amniotomia e oxitocina durante o TP são medidas que facilitam o parto vaginal. Embora exista alguma evidência para o uso de cada uma destas práticas, apenas apoio contínuo um-para-um durante o TP mostrou conferir vantagem estatisticamente significativa.86
Muitos anos de estudos observacionais concluiram consistentemente que os cuidados
orientados por parteira estão associados a menores taxas de cesariana quando comparados
com avaliação apenas pelo médico.86
A probabilidade geral de parto vaginal é menor após indução do parto, especialmente numa mulher nulípara com índice de Bishop desfavorável. As instituições devem ter protocolos clínicos acerca da indução do parto, incluindo uma lista de indicações clinicamente aceitáveis, e devem especificar as definições de condição do colo favorável, opções para amadurecimento do colo na presença de colo imaturo, protocolos para administração de oxitocina e critérios para o diagnóstico de falha na indução. A indução do TP com um índice de Bishop desfavorável não deve ser iniciada a não ser que o parto seja indicado por benefício materno ou fetal claro. A indução do TP prudente, e a expetativa de que critérios bem definidos serão cumpridos antes da realização de uma cesariana por falha na indução ou na progressão do parto, podem prevenir muitas cesarianas primárias desnecessárias. 88
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Estudos mostraram que mais de metade das mulheres submetidas a indução do TP permanecem na fase latente por pelo menos 6 horas e quase um quinto permanecem durante 12 horas ou mais. Num estudo multicêntrico, quase 40% das mulheres ainda em fase latente após 12 horas de oxitocina e rutura de membranas tiveram um parto vaginal com sucesso. Estes dados sugerem que não deve ser considerada falha na indução na fase latente a não ser que a oxitocina tenha sido administrada por pelo menos 24 horas, ou 12 horas após rutura de membranas. Apesar de ter sido sugerido que a analgesia neuroaxial (epidural, espinal ou combinada) possa prolongar a fase latente do TP, muitos ensaios não conseguiram concluir um aumento da taxa de cesarianas com este tipo de analgesia.88
A admissão de mulheres na fase latente precoce (p.e. <3 cm) tem sido associada a taxas de cesariana maiores. A admissão precoce pode dar a impressão de um TP mais longo e resultar no abandono mais rápido se o progresso não for considerado adequado, ou devido a pressão da paciente ou da família. No entanto não é claro se a admissão precoce aumenta o risco de cesarianas ou se as mulheres que necessitam de uma admissão mais precoce têm realmente maior probabilidade de um decurso anormal do TP.88
Parto vaginal cirúrgico (PVC)
O parto vaginal cirúrgico assistido por forceps ou vácuo pode evitar uma cesariana quando os esforços expulsivos maternas são inadequadas ou quando é necessário encurtar o período expulsivo. Comparando as taxas de cesariana versus PVC, torna-se claro de que altas taxas de PVC estão muitas vezes associadas a taxas de cesariana menores, e vice versa. Apesar disto ser plausível, uma relação causa efeito não foi estabelecida.88 Por outro lado, a realização de uma cesariana após tentativa frustrada de aplicação de ventosa ou fórcep está associada a maior risco de eventos adversos.89
Outros fatores
Fatores institucionais, como restrições de tempo na unidade de partos, disponibilidade do
pessoal no bloco operatório, e a incapacidade de apoio nas induções prolongadas com recursos e espaço que podem ser escarsos, todos têm um papel na decisão de realizar uma cesariana.
Fatores médicos como fadiga, carga de trabalho, e deprivação de sono antecipada
provavelmente também afetam a decisão. Vários estudos sugerem que as taxas de cesariana são influenciadas pelo ‘incentivo de lazer’. Incentivos e desincentivos financeiros relacionados com a eficiência de trabalho e carga de trabalho do pessoal também podem aumentar a escala em direção à realização mais liberal de cesarianas marcadas. Dado o tempo necessário para monitorizar um parto complicado, existe um desincentivo financeiro para perseverar quando o parto não procede eficientemente ou se padrões cardíacos fetais borderline estiverem presentes. Evidências sugerem que médicos salariados e que participam na partilha de lucro, reduzindo assim o incentivo financeiro para limitar o tempo gasto a monitorizar o parto, têm taxas de cesariana menores.
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Implementação de guidelines com segunda opinião obrigatória poderia levar a uma pequena redução das taxas de cesariana. Revisão pelos colegas, incluindo consulta pré-cesariana segunda opinião obrigatória e vigilância pós-cesariana poderiam levar a uma redução na repetição mas não na taxa de cesariana total.90
Fatores associados com taxas mais elevadas de partos vaginais podem incluir políticas rígidas sobre cesariana por pedido da mãe, pressão cultural ou social, diferenças na estrutura legal para o litígio médico e estratégias que favorecem partos em casa ou uma abordagem ao parto orientada por parteira.6
Alguns estudos de casos publicados recentemente apontam para intervenções como unidades de parto de alta qualidade orientadas por parteiras como um modo de reduzir as cesarianas.6 Uma meta-análise pretendeu avaliar a eficácia de várias intervenções na redução da taxa de cesarianas, como por exemplo, políticas de segunda opinião obrigatória, revisões externas por colegas, a organização de uma conferência semanal para apresentação de todos os casos de cesariana, cuidados de enfermagem um-para-um, critérios standard de parto baseados em guidelines que desencorajam amniotomia precoce, exame cervical a cada duas horas e diagnóstico precoce de ação uterina insuficiente tratada com oxitocina e educação pública e dos médicos sobre os benefícios maternos e fetais do parto vaginal. Esta análise concluiu que a taxa de cesarianas pode ser seguramente reduzida por intervenções complexas que involvem os trabalhadores de saúde na análise e modificação das suas práticas.91
SINAS (Sistema Nacional de Avaliação em Saúde)
O SINAS é um sistema de avaliação da qualidade global dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde desenvolvido pela Entidade Reguladora da Saúde. Tem como objetivo fornecer mais informação sobre a qualidade do sistema de saúde através de indicadores de avaliação consistentes, melhorando os cuidados prestados por levar à implementação medidas que levem à melhoria contínua da qualidade dos serviços e dos cuidados preestados. Além disso procura melhorar a capacidade de análise do utente, disponibilizando informação sobre os níveis de qualidade do sistema de saúde, permitindo assim decisões e opiniões documentadas. A informação disponibilizada é da responsabilidade das instituições. Periodicamente a ERS realiza auditorias a estabelecimentos seleccionados aleatoriamente, com o intuito de validar a informação submetida e promover a melhoria contínua.
No que diz respeito aos cuidados perinatais, existe uma forma de atuação diferente de instituição para instituição. A existência de sistemas como o SINAS com indicadores de saúde materno-fetais, seria mais um incentivo às instuições para o cumprimento dos protocolos, contribuindo, para além de outras coisas, para uma decisão mais rigorosa no que diz respeito à realização de cesarianas. Para além de que poderia permitir uma decisão mais informada por parte das mulheres na escolha da instituição onde iriam realizar o parto.
30
Conclusão
Em 1985, a OMS recomendou uma taxa de cesariana até 10 a 15%. No, entanto, e após esta taxa ter sido intensamente debatida nas últimas décadas, torna-se impossível contemplar uma taxa de cesarianas correta, já que as circunstãncias de cada mulher variam muito, tanto no que diz respeito às suas caraterísticas individuais, com à sua situação social e quanto ao país onde vive.30
A taxa de cesarianas é utilizada como um indicador de saúde perinatal. Em países subdesenvolvidos, esta taxa está muito abaixo do que seria desejado, contribuindo para as taxas de mortalidade materno-fetal muito elevadas. No entanto, atualmente, o aumento da taxa de cesarianas muitas vezes já não se correlaciona com a diminuição de eventos adversos, apresentando vários países desenvolvidos taxas acima de 30%.
Têm vindo a ser propostos várias estratégias para reduzir esta taxa para valores aceitáveis, prevenindo-se assim a realização de muitas cesarianas desnecessárias, e para promover o parto natural. Muitas delas já foram implementadas, como a utilização da classificação de Robson e de protocolos clínicos. Mas muito ainda se pode fazer.
Não deve ser esquecido, no entanto, que cada país tem características diferentes e que estas estratégias devem ser específicas para cada população, de forma a fornecer os melhores cuidados possíveis.
Em 2009, a OMS admitiu não existir evidências para recomendar uma taxa de cesarianas óptima, afirmando que ultimamente, o mais importante é que todas as mulheres que necessitem de uma cesariana recebam uma.
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