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CC
2241
.šcam ie Ciências ¡a‹$a\Il.I.-W
A
c c
s -M
m_.BIL...lÇ.>T.I:.Ç,A.s_...,.C IALEXANDRE NASCIMENTO
MATEUS
MELANÓMA
cuTÃNEo.
(ESTUDO RETROSPECTIVO REALIZADO
NO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO)TRABALHO
APRESENTADO
PARA
CONCLUSÃO
DE
CURSO
DE
GRADUAÇÃO
EM
MEDICINA
DA
UNIVERSIDADE
FEDERAL DE SANTA
CATARINA.
COORDENADOR
: PROF.CARLOS ALBERTO JUSTO DA
SILVAFLoR|ANÓPo|_|s
-sc
-1995
UNIVERSIDADE
FEDERAL DE
SANTA
CATARINA
CENTRO
DE
c|ÊNc|As
DA
SAÚDE
CURSO
DE
GRADUAÇÃD
EM
|v|ED|c|NA
MELANDMA
cuTÃNEo.
(ESTUDO RETROSPECTIVO)
ALEXANDRE NASCIMENTO
MATEUS
Mateus;
Alexandre Nascimento
Melanoma
Cutâneo./Alexandre Nascimento
Mateus.Florianópolis, 1995.
24
p;30cm
Trabalho
de
conclusãode
curso (CursoMédico
- UniversidadeFederal
de
Santa
Catarina).Orientador: Prof. Carlos Alberto Justo
da
Silva.HI
AGRADECIMENTOS
Ao
Professor Carlos Alberto Justoda
Silva porsua
orientaçãoe
compreensão,
fatôres decisivos para realização deste trabalho.Ao
Departamento
de
Anat' iapatoló ica,que
com
organização ededicação
possibilitou esta pesquisa. .-~/
Ao
Serviçode
ArquivosMédicos
por ter levantadoos
prontuáriospara esta pesquisa.
À
todasas
pessoas
que
possibilitarama
-realização deste|NTRoDuÇÃo.
oB.1ET|vo
... ..MÉTODO
...NRESULTADOS
... ._DISCUSSÃO
... _.12
CONCLUSÕES
HBUOGRAHA
RESUMO
... ._SUMMARY
... ._ z . . . . « . . . . . . . - . . ‹ . . . . - - . -z z - - - - . - - - I I « . ‹ : - z z z - - ‹ -. - - . . . - . . . z . . z . . . . . . - - . z .- . . . . - z - - . z z z - - z z . ..ÍNDICE
`
|NTRoDuçÃo
Em
1787 Jonh
Hunterdescreveu
pela primeiravez
uma
lesão compátivelcom
melanoma,
definindo-acomo uma
excrescència fúngicacancerosa. Esta hipótese foi
confirmada
mais
tarde,em
1968,após
reexame do
material cirurgico obtido por Hunter,que confirmou
odiagnóstico
de
melanoma
1. '`
Norris,
em
1820,descreveu
pela primeiravez o
curso clínicode
um
paciente
acometido
pormelanoma
disseminado, eanos
mais
tarde relatouum
estudo
de
8casos
1. 1Em
1858 Pemberton
realizou a primeira e›‹tirpaçãode
um
melanoma
com
fins
terapêuticos,e
propôs a excisãoampla
como
tratamento cirúrgicoadequado
'_Mais
tarde, William S.Handley
(1907)descreveu
importantesconceitos
em
relação a invasão vascular e linfática 'ocasionada pelomelanoma.
Com
base nessas
informaçõeso Dr Handley
recomendava
a
ressecção ampla
em
monobloco,
incluíndo pele, tecido celular subcutâneo,fásciye/'
fonodos,com
margens
amplas
(+/-5cm)na
Iateralidadee
na
prof ri/diada, criando
assim
o
princípioda
cirurgia tridimencional parao
melanoma
cutaneo, ainda hoje importante parao
tratamentoadequado
1,13,14,15, 2827,30
Em
1969, Clark et al, classificaram por análise microscópicaos
melanomas
em
níveisde
micro-invasãoda
epiderme
atéo
tecido celularsubcutâneo e
correlacionaram estes niveisde
invasão à sobrevidados
temia
ciiiêriizz az szúiriirš\
C
C
S -M
2
_, ._.__5';BU.QÍ.ÊÊ;*:..., -.
Breslow,
em
1970, pela primeiravez mediu
aespessura do tumor
objetivamente
com
um
micrômetro colocadona
oculardo
microscópico,demostrando
a importânciada
profundidadede
invasãodo tumor
primáriono
tratamento e prognósticodos
melanomas
3”.Na
década
de
80, aOrganização
Mundialda
Saúde
(OMS)
conduziutrabalhos prospectivo
que
demonstraram segurança
para cirurgiasmenos
agressivas
quando
o tumor
fosse diagnósticadoem
fasemenos
invasivas3°.
Dados
similaresforam
obtidosnas
séries analisadas pela ClínicaLahey
e
Universidadede
Muniqueõ'
1°' 12' 14' 15' 17.O
melanoma
cutâneo
foi a neoplasia malignaque
mais
cresceuem
incidência
na
década
passada
(4% ao
ano),perdendo
apenas
parao
de
pulmão
em
mulheres.Em
1935,um
em
cada
1.500 individuosdesenvolviam melanoma,
em
1980
esta taxa creceu para 1em
cada
250
pessoas,
passando
para 1:135 indivíduosem
1987. Mantida estatendência,
no
ano 2000
estima-seque
acada
noventa individuos,um
tenha
melanoma.
Para ter-se idéiada
gravidadeda
situação,em
1987 nos
EUA,
cêrcade
6.000pessoas morreram
de
melanoma
e ocorreram 26.000
novos casos
2°.Afora
o
tratamento cirúrgicopouco tem-se
a oferecerem
termos
de
cura parao
paciente.Modalidades
de
tratamentocomo
radioterapiae
quimioterapia
tem seu
lugarapenas
em
casos
selecionadosou
em
protocolos
de
pesquisa 3°.Apesar da
sua
agressividade,o
melanoma
maligno apresenta prognósticoEste estudo visa reavaliar
os
pacientes tratados pormelanoma
no
HospitalUniversitário entre
1984
á 1995,a
fim
de
conhecer nossos
resultados,e
2)
OBJETIVO
_
ll
-
`
OBJETIVO
'Este estudo visa avaliar os resultados referente
ao
tratamentoe
seguimento
dos
pacientes tratdos
pormelanoma
cutâneo
no
Hospital4
Méroboä
AMOSTRA:
Foram
examinados de forma
retrospectiva,60
registros hospitalaresde
pacientes portadoresde
melanoma
maligno cutâneo; tratadosno
Hospital Universitário, entre Abril
de 1984
e Março
de'1995.No
grupo
analisado,não
houve
diferençana
distribuição porsexo
dos
indivíduos analisados,sendo que 51,6%
destes pertenciamao sexo
feminino
e
48,3% eram do
sexo
masculino.Todos
os pacienteseram da
raça
branca e
com
idade globalmédia
de
52,4anos
(+/- 15), tendocomo
idademínima 23 anos e
idademáxima
93
anos
(TABELA
1).Tabela
1- Distribuiçãodos
pacientes por
sexo
e
idade.N9- pacientes Idade
Média
IdadeMínima
IdadeMáxima
Masculino
29
53,323
93
Feminino
31 51,323
81Total
60
52,423
93
F0nÍe 2 SAME HU/UFSC 1984 - 1995
Foram
estudados:dados de
epidemiologia, tratamento,estadiamento clínico e anatomopatológico
e
do seguimento após o
tratamento.
A)
DADOS
EPIDEMIOLÓGICOS:
‹
Foram
analisados
a
idade, sexo, core
raça; antecedentesmorbidos
5
padrão de
crescimento (nodular, plano, Ientigo maligno e acral);presença
de
ulcerações;presença
de metastáse
loco-regionale ou
linfática.B)
DADOS
DO
TRATAMENTO:
Foram
avaliadasas condutas
cirúrgicas realizadasem
relacãoao
sítio primário
do
tumor, àsmetastáses
loco-regionais,às metastáses
àdistância,
e
terapias adjuvantes (QT, RT).c)
EsTAD|AMENTo
cLíN|co E ANATo|v|oPATo|_ÓG|coz
As
lesõesforam
avaliadassegundo
os
níveisde
Clarke
Breslow.Quadro
1: Classificaçãosegundo
os
níveisde
Clark.Clark nível I células tumorais limitadas á epiderme e seus apèndices.
Clark nívelll extensão á derme papilar, com no máximo umas poucas células
estendendo se á interface entre a demwe papilar e a reticular.
Clark nível III extensão das células tumorais por toda a derme papilar enchendo a e
rechaçando a derme reticular. V
Clark nível IV invasão da derme reticular.
Clark nível
V
invasão do tecido celular subcutâneoQuadro
2: Classificaçãode
Breslow:_ Nível
I : 0,0 - 0,75
mm;
Nível II: 1,50
mm;
Nível luz
1,@-
4,oomm;
Nível IV; > 4,00
mm
¿¡;l׿/“Jo
/š
J
C.Q
fOs
pacientes foram estadiadossegundo
JOINT
COMMITÊE
ON
CANCER:
IA)
melanoma
local, Breslowmenor
ou
igual á0,75mm
ou
Clark ll6
IB)
melanoma
local,Breslow
0,75-1,50mm ou
Clark lll(T2NOM0)
llA)
melanoma
local,Breslow 1,50-4,00mm ou
Clark IV(TSNOMO)
IIB)
melanoma
local,Breslow
maiorque
4,00mm
ou
ClarkV
(T4NOM0)
lll) qualquer T, N1,
M0
l\/) qualquer T, N2,
M0
ou
qualquerT
e N1 ou
M2
D)
SEGUIMENTO:
Os
pacientes foram avaliados pordados de
prontuário,sendo
considerados
os
pacientescom
pelomenos
uma
visitamédica nos
últimos12
meses.
Foram
levantadosdados
em
relação a recidiva local,aparecimento de metastáses
loco-regionais elou a distância,e o
perfilde
7
RESULTADOS:
São
citadosna
literatura, fatôres causaisou
que
propiciariamo
aparecimento
do
melanoma
cutâneo; Dentreos
principais fatôres,ff
podemos
relacionar nesta amostra:%espo
ição solarem
demasia e
a peleclara.
Não
foiobservado
correlaçãoen
re lesões prévias, taiscomo: nevos
intradérmico,
nevos
azul,nevos de
Spitz; ouso de
anticoncepcional oral;história familiar
de
melanoma
e gravidez (Gráfico 1).I Sol I Pele Clara I Lesões Prévias
á
I História Familiar I G ravidezl-igura 1_F't- a ores d`e`Rlsco para Mëlanoma uutaneo
O
localmais
frequentedo
tumor
primário, foios
membros
inferiores(23,3%), seguido
da
região torácica posterior(20%), face (16,6%), e regiãotorácica anterior (13,33%).
Apenas
um
paciente(1,66%) tiha
sítio p'Fi;mÉã_|Êi~¢
cinco pacientes (8,33%)tinham o 'tio primário ignorado1 5
_-_--_
Couro Cabeludo I Face D Reg.CervIacaI H MMSS IAxIIa E Tronco anterior ITronco posterior E MMII I Desconhecido I Ignorado 8Ã---_
8
Em
relaçãoao padrão de
crescimento,29
pacientes (48,3%)apresentaram
aforma
nodular, 19 (31,7%) aforma
de disseminação
superficial, 3 (5%) forma acral, Ientigo maligno
não
foi encontradoe
9pacientes
(15%)
tiveram aforma
de
crescimento ignorada.Foram
observadas
ulceraçõesem
16 pacientes (26,67%).Na
admissão,29
pacientes (48,3%)apresentavam
cadeias nodaiscomprometidas conforme
o grafico abaixo.V V A V
lnguinal
1~ I AXÍ|ar
1, EJ Cervical
Figura 3- Avaliação das metástases Iinfáticas dos pacientes
Apenas
dez
pacientes (16,6%)apresentavam
n~
adistância.
Em
relaçãoaos orgãos
afetados, o fígado estavaacometido
em
2
oportunidades,o pulmão
em
2 oportunidades,o
aparelho gastro-intestinal
em
1 oportunidade, osossos
em
1 oportunidade, eem
8oportunidades ocorreram
metástases
para o tecido celular subcutãneo.Um
paciente apresentoumais
de
um
orgão comprometido.
Em
relaçãoao
tratamento cirúrgico sobreo
sitio primário, a excisãosimples foi realizada
em
34
pacientes (56%), 15 pacientes(25%)
necessitaram
de
ampliaçãode
margens; 11 pacientes(19%)não
realizaram9
A
Iinfadenectomia terapêutica ocorreuem
19 pacientes (31,66%),sendo
onze
delas sobre a região axilar, sete sobre a região inguinale
cinco
na
região cervical.A
ressecçãode metástase
a distância foi realizadaem
nove
pacientes (5%),
sendo
8 ressecções realizadaem
metástases de
tecidocelular
subcutâneo e
1 enterectomia.Foram
classificados70%
dos
pacientesde acordo
com
os
níveisde
Clark (Tabela 2)
Tabela
2 - Classificaçãode
ClarkPACIENTES
N2
A%
Clark I Clark Il Clark Ill Clark IV ClarkV
Ignorado
O2
04
11 1906
18 03,3 06,6 18,3 31,6 10,0 30,0TOTAL
F0n͢ I SAME HU/UFSC 1984 - 2995A
classificaçãode
Breslow estádemonstrada na
figur L,'\ך“~'?
\/Y”
KL;
Mmymføw
É
Wizšfifiøç
(pe
19°/
OJ_) 1W
t
4 4 O - 0,75 I0,76 - 1,5 I 1,6 - 4,0 D > 4,0 I Ignorado
Figura 4- Classificação de Breslow
Com
relaçãoao
estadiamento cIínico(AJCC): 12 pacientes (216%)
perteneciam estadio I ,
20
pacientes (33,3%)ao
estadio II, 11 pacientesao
estadio Ill (18,3%)
e
16 pacientes (26,6%)ao
estadio IV (Tabela 3)Tabela
3 -Estadiamento
da
AJCC
para Pacientes PortadoresMelanoma.
PACIENTES
ESTADIOS
N9
°/0 IA04
IB09
IIA 16 IIB04
III 11 IV 16 06,615,0
26,6 06,6 18,3 26,6Fonte 1 SAME I-[U/UF SC 1984 - 3995
Nove
pacientes(15%) submeteram-se
a quimioterapiae 4
pacientesa
radioterapia.Em
relaçãoao
seguimento após
o tratamento, foram obtidosdados
referentes a
36
pacientes,que
pelomenos
nos
últimosdoze meses,
I Em contrôle
43% I Sem contrõle
min
le macias Ia saite-If!!C C
S -M
57%
s|suoTEcA
Figura 5- Follow up dos Pacietes Tratados no
HU/UFSC
O
tempo
de seguimento dos
pacientes estademonstrado
na Figura abaixo.Estadio IEstadio Estadio Estadio
II III IV
Figura 6 -
Tempo
Médio de Follow upem
mesesPodemos
observar oseguimento dos
pacientes relacionadoao
estadiamento
na Tabela
4.Tabela
4
-Seguimento dos
Pacientes Relacionados Estadio.Doença Controlada Doença Ativa
TOTAL
NE
%
.Q%
N9
/0Estadio
I 11Estadio
ll 11Estadio
III 5Estadio
IV 3100
100 100 42,8 O 15,3 O 57,2 11 13TOTAL
30
83,4 16,636
12
DISCUSSAO
O
termomelanoma
cutâneo
designauma
neoplasia malignaoriginada
dos
melanócitos,que
num
dado
momento
passam
a apresentarcaracterísticas
de
malignidade (anaplasia,capacidade
de
invasãoe
crescimento desordenado).
O
picode
incidência situa-se , entre os40 e 60
anos
de
idade,embora tenha sidoobservado
em
qualquer idade.Em
relação a
amostra estudada
observamos
acordo
com
a literatura.O
melanoma
malignoé
primariamenteuma
doença de
indivíduosda
raça caucasiana, especialmentede descendência
céltica.Apesar de
que, adoença pode
afetar qualquer raçaou
grupo étnico ( incluindo os albinos);é
muito
menos
frequenteem
negros, asiáticose
outrasraçasde pigmentação
acentuada.
Na
amostra
todos os pacienteseram
da
raça branca, oque
vem
encontrocom
a literatura.Há
uma
relação direta entre exposição solare
melanoma
maligno.O
risco
de
desenvolvermelanoma
malignoé
definitivamente maior (2 a 3 vezes)em
indivíduoscom
históriade queimaduras
solares intensasdurante a infância e a adolescência ( regiões
mais
próximasdo
Equador),ou
naqueles individuosque
mais "queimam"do
que
bronzeiam
1'7'9 .Em
relaçãoao
grupo estudado
todos os pacientesapresentavam
história
de
exposiçãodemasiada
ao
sol, e cêrcade
91%
desteapresentavam
pele clara, oque
reforça a idéiaque
o
sol é realmenteum
fator
de
risco nagênese do
melanoma.
A
maioriados
melanomas
aparentemente
originam-se "de novo",13
como: nevos
intradérmico,nevos
azul,nevos
de
Spitz, e outros.Nevos
persistentemente alterado
ou
em
alteração:pode
serum
melanoma
em
evoluçàoou
já instalado.A
diferenciação clínica entrenevos
benignose
melanoma
é
muito importante; a alteraçãona
coloração (escurecimentoou
clareamento),
aumento
de
diâmetroe
alteraçãonas
margens
,são
as trêsprincipais alterações
de
um
nevo
que
podem
indicar
precocemente
um
melanoma
em
80%
dos
casos.Os
nevos na
maioriadas vezes apresentam
apenas
variaçõesdo
castanho ao castanho
escuro,enquanto
que
os
melanomas
podem
mostrar áreas brancas, azuis, vermelho,além
do
castanho e do
negro.Sangramento,
ulceraçãoe o amolecimento da
lesão estão presentes
em
5-15%
dos
casos,mas
são
relativamente tardios 7'8“'°.Os
melanomas
geralmenteapresentam
margens
irregulares,com saliënciase reetrâncias,
enquanto os nevos são
regularese
bem
circunscritos 1'2'6.Neste
estudo,não
foiobservado
correlação entreas
referidadas lesõese o
aparecimento
de
melanoma
cutâneo.Melanoma
Cutâneo
prévioaumenta
o riscode
desenvolver outrotumor
primárioem
5 a 9 vezes. História Familiarde
Melanoma: tem
um
aumento de
8vezes
noriscode
desenvolvermelanoma
7.Não
observamos
presença
de melanoma
cutâneo
prévio nestaamostra e
a presençade
história familiar manifestou-se
apenas
uma
vez.O
reconhecimento dos
fatoresde
risco para omelanoma
malignoé
de extrema
importância,basicamente
por dois motivos: 1) remover,ou
acompanhar
cuidadosamente
as lesõescutâneas pigmentadas de
altorisco
que possam
ser potencialmente precussorasde
um
melanoma;
2)diagnosticar
o
melanoma
em
estágiosprecoces
antesque tenham
14
O
melanoma
mailgnocutâneo é
classificadoem
4 tipos: Ientigomaligno, Ientigo mailgno acral,
melanoma
de disseminação
supeficiale
melanoma
nodular. Existem características particulares paracada
tipode
melanoma:
1) Ientigo malignomelanoma:
geralmente afetagrandes
área,podendo
ser confundidocom
melanoma
de disseminação
superflcial.Apresenta
coloraçãoem
tons variáveisde
castanho,mas
podendo
também
ser negro-azulado
na
fase tardiada
doença. Possuimargens
irregulare,superfície geralmente
não
muito elevada, ocorreem
áreas expostasoa
sol(face
e
pescoço).A
idademédia dos
pacientesé
de
70
anos.As
lesõesmedem
6cm
ou mais
de
diâmetroe
tem
bordos irregulares. 2)Melanoma
de
disseminação
superficial:Seus
bordostendem
a ser irregularescom
áreas arciformes,
sua
superfície é discretamente elevadae
bastanteirregular, facilmente palpável
em
nóduloou
placa.A
coloração variado
do
roxo, azul, branco, roxo-azulado a cinza-escuro
e
pode
haver
históriade
sangramento.
Este tipode
melanoma pode
desenvolver-se rapidamentede
quatro
semanas
á trêsmeses,
podendo
ocorrerem
qualquer parteda
pelee mucosas,
sendo
mais
frequentena
parte inferiordas
pernas (mulheres)e
em
tóraxe
dorso (homens).A
idademédia
destes pacientesé
de
56
anos.O
tamanho
raramenteé
maiorque
2 a 3cm
de
diâmetro. 3)Melanoma
nodularz
Macroscopicamente
ocorre sobre 3 formas; nódulo uniforme,placa elevado
com
bordos irregulares, lesãoexofítica,frequentememte
ulcerada,
sua
coloração é escura, negro-azulada. Este tipode melanoma
cresce rapidamente,
mostrando disseminação
verticaldesde
o inicio,com
pior prognóstico. 4)
Melanoma
acral:Ocorre nas palmas das
mãos
e
plantas
dos
pés,e nas
regiões ungueaise
periungueais,sendo
a planta15 /.Lv
,z
apenas
8%
de
todos osmelanomas
cutâneos
em
cau~,
uma
grande
proporção ocorre nestas localizaçõesem
japoneses, chineses,hispânicos e negros.
A
tumefação e
ulceração,bem como
metastáses
ocorrem
muitasvezes
dentrode
breve tempo,explicandoas
baixas taxasde
sobrevida.z
Em
relação a localização
do
tumor,são
descritas áreasmais
espostas
ao
sol, taiscomo
tronco, facee
membros
3°,o
que
vem
a
corroborar
os
achados
deste trabalho.Em
cercade
4%
dos
pacientescom
metástases de melanoma,
nenhum
tumor
primáriopode
ser encontrado,embora
o tumor
primáriopossa
em
algunscasos
serum
orgão
interno,pode-se
suporque
ele estavana
maioriados casos
localizadona
pelee
regrediu
espontaneamente, e se
pode
ver neste localuma
áreahipopigmentada ou
uma
lesão irregular, plana, pigmentada.Nesta amostra
foi encontrado
apenas
pacientecom
tumor
primário desconhecido.As
formas
nodulare
acralsão
tidascom
mais
malígnas.É
descritouma
maior frequênciada forma
superficial,no
entanto neste materialocorreu
um
predomínioda forma
nodular. Este fato foi relacionadoao
pequeno número
de
pacientes analisados.Existem muitas controvérsias
em
relaçãoa
margem
de ressecção
do
tumor
primário,sabemos que
o
índicede
cura paramelano
scom
espessura
menor
ou
i uala ,75mm
e
maiorque 95%,
quand~to
cirúrgico
é
adequado.
Sampson
Handley, 1907, sugeriumargens
de
5cm
em
tornoda
lesão. Estas
recomendações permaneceram
durante50
anos, atéque
16
levasse a individualização
da
terapia "'3'“"5' 28'37"”baseado no
estadiamento
da
lesão.Alguns
autores,que
acreditamque
o riscode
recidiva local seja proporcionalao
nivelde
invasãonos
tecidos (Clark)e
espessura
da
lesão (Breslow),sugerem:
1) Clark ll
ou
Clark lllcom
espessura
<0,76mm
= excisãocom
2
á
3cm
de
margem
radial;2) Clark lll
com
espessura
>0,76mm
e
todos ClarklV = excisãocom
3á
4cm
de
margem
radial;3) Clark
V
e
todosmelanomas
com
.espessura>4,00mm
=
excisão
com
margem
de
5cm
radialem
tornodo
sítioprimário, incluindo a fáscia aponeurótica (risco
de
lesõesmicrosatélites
e
invasãodos
linfáticos subdérmicos.Umas
das
maoires controvérsiasno
tratamentodos
melanomas
é
arealização
ou
não da
linfadenectomia profilática.Os
autoresque defendem
esta opinião,
argumentam
que 20
a30%
dos
pacientescom
melanoma
terão micro-metastáse ocultas e neste
caso
haveria benefíciocom
aexcisão nodal
precoce
25. Contrários aesta conduta, outros autores
justificam
que
os
80%
restantes estariam sujeitos àmorbidade da
dissecção nodal desnecessária, e
afirmam
que
adotando
conduta expectantepoderiam
aindaassim
atuarquando
necessáriosem
prejuízona
sobrevida destes pacientes.Obviamente
nem
todos pacientese
beneficiaräo
com
a excisão nodal profilática,mas
aquelesde
alto riscopara
metastáses
terãouma
melhor taxade
sobrevida °'2°'2"22'23'26.A
espessura do tumor
constituio mais
importante fator isoladona
predição
da
sobrevida para pacientesno
estádio I Balch 3. Originalmente, aprofundidade
da
invasão era determinada pelos cinco níveis sugeridos porClark,
que
demostraram
que
a mortalidadede
5anos
aumentava
com
cada
17
nível V. Entretanto a mortalidade se revelava a
mesma
para os níveis llle
|v 3.
Breslow,
em
1970,afirmou que
os
melanomas
malignoscom
menos
de
0,76mm
de espessura
não
se
metastatizam enão exigem
dissecçãodos
Iinfonodos regionais,enquanto
que
nos
melanomas
acima
de
1,5mm
de
espessura, a d¡ssec;cão profiláticados
Iinfonodos duplicaa
taxade
sobrevida.
Os
valoresquanto aos
melanomas
entre 0,76mm
e
1,5mm@
espessura
foram inconciuentesno
que
concerne ao
valorda
dissecçaodos
gânglios Iinfáticos. Breslow assinalou que,
em
17%
dos
pacientescom
melanoma
nível IIde
Clark,o tumor
eramais espesso
do que
0,76
mm,
e
que,
em 25%
dos
paciees
m
melanomas
nível III, ele tinhamenos
de
0,76
mm
de
espessura,de
modo
que
amedição
com
micrômetrodeu
informação prognóstica
mais
confiáveldo que
os
níveisde
Clark.Várias tentativas foram feitas para
combinar os
métodos de
medição
de
Clarke
Breslow. Bagley et.al.proporam
a seguintecombinaçao,
empregam
aespessura
do melanoma
como
parâmetrode
comando
e o
seu
nívelcomo
modificador,assim
dividindoos
melanomas
estádioI
em
três
grupos
de
risco:BAIXO
RISCO: melanomas
com menos
de
0,76mmde
espessurae
nível ll
ou
IllRISCO
MODERADO:
(a)Melanomasa
com
menos
de
0,76mm
de
espessura e
nível IV(b)
Melanomas
entreO,76mm
e1,5mm
de
espessura
(c)
Melanomas
com
mais de
1,5mm
deespessura
e nível IllALTO
RISCO: Melanomas
com
mais
de
1,5mm
de
espessura e
nínel IVou
V
18
Bagley et.al. constataram
que
a taxade
mortalidade destesgrupos
de
riscosão 0%,
23%
e37%,
respectivamente 3.A
incidênciade comprometimento dos
Iinfonodos regionaisaumenta
com
aesppessura
do
tumor.Conforme
pela primeiravez
afirmado
porBreslow
em
1970, econfirmado
por muitosobservadores
subsequentes,o
compriometimento dos
gânglios linfáticos regionaisé extremamente
raraem
melanomas
com
uma
espessura
de
menos
de 0,76¬mm.
Portantogeralmente
há acordo
em
que
a dissecção linfática regionalnão
estáindicada.
O
número
de
gânglios linfáticoscomprometidos
ea
profundidadedo
tumor sào
fatores importantesno
prognósticodos
pacientesque
tem
metastáses
em
menos
de
20%
dos seus
gânglios linfáticos regionaisressecados
euma
espessura
tumoralde
menos
de
3,5mm
tem
uma
taxade
sobrevida livrede
doença
em
5anos
de 80%,
em
comparaçào
com
18%
para os pacientesque tem
uma
espessura
tumoral maiordo
que
3,5mm
ou metastáses
em
20%
ou mais dos seus
Iinfonodos ressecados.A
disseminação
metastática sistêmicas,incomum
em
melanomas
delgados,é muito
comum
em
tumores
com
espessura
maiordo que
2mm.
Metastáses
levando à mortesão
rarasnos
melanomas
superficiais.Uma
possível
exceção
a esta baixa taxade
mortesem
melanomas
com menos
de
1,7mmde
espessura sào as
denominadas
áreasBAND
(dorso superior,braços posteriores,pescoço posterior,couro
cabeludo
posterior).A
disseminação
atravésda
correntesanguínea usualmente
ocorremais tarde, e estas
metástases são
amplamente
disseminadas.Embora
19
seu aparecimento
pode
ser retardado,sendo
rarasapós
10anos
de
sobrevida.
O
estudo atravésde
autópsiademostrou
que
os
orgãosmais
acometidos
em
mais da
metade
dos casos
foram:pulmões
(88%),encéfalo,
duramater ou medula
espinhal (75%), trato gastrointestinal(73%),
coração
(70%), fígado (63%), peritónio(58%)
e
glândulas supra-renais (53%).
Metástase na
pelee
tecido celularsubcutâneo estavam
20
CONCLUSÃO
Podemos
concluir:V
Os
pacientes portadoresde
meianoma
cutâneo
atendidosno
hospital universitário, na
sua grande
maioria, aindasão
diagnosticadose
21
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Human
Pathology. 21(12): 102-5,Dez.,1990
30)VERONES|,M.,D.,et.al. Thin
Stage
I PrimaryCutaneous
MalignantMelanoma
Comparison
of excison with Margins of 1 or 3 cm.The
23
RESUMO
INTRODUÇÃO:
O
termomelanoma
malignocutâneo
designauma
neoplasia maligna originada
dos
melanócitos.Dos
600.000 casos de
câncer
de
pele diagnosticadosnos
EUA,
32.000 são melanomas.
Sendo
aneoplasia
que
mais
cresceuem
incidênciana
decada
passada
(4%
I ano),perdendo
apenas
paraCA
de
pulmão
em
mulheres.OBJETIVOS:
Este estudo visa reavaliaros
pacientes "tratados pormelanoma
maligno cutâneono
Hospital Universitário entre abrilde
1984
amaio
1995, afim
de conhecer nossos
resultados.MÉTODOS:
Estudo
retrospectivo,de
60
pacientes portadoresde
melanoma
maligno cutâneo.Foram
realizados coletade dados
epidemiológicos; análise
do
tratamento cirúrgico realizado; classificaçãosegundo
o
estadiamentoda
AJCC,
utilizandoos
níveis Clarke
de
Breslow parao
micro-estadiamento.RESULTADOS:
O
grupoestudado
eracomposto
de
31mulheres
e29
homens,
a idademédia
nesta série foide
52,4anos
( +/- 15 anos).As
regiões
mais acometidas
foramMMII
(23%), dorso (20%), face (16,6%) etórax anterior (13,3%)
25%
dos
pacientesapresentaram
recidiva local.48,3%
tinhammetástases
loco-regionalao
diagnóstico.CONCLUSÃO:
Apesar de sua
gravidade, omelanoma
apresentagrandes
possibilidades
de
cura,quando
associamos o
diagnóstico precoceao
'[633