Conhecimento sobre exercício para
idosos com síndromes vestibulares
Knowledge level about exercise for older
individuals with vestibular disorders
Resumo
Objetivo: Este estudo teve com objetivo determinar o nível de
conhecimento sobre síndromes vestibulares, assim como analisar a características referentes ao tipo, frequência, duração e intensidade de exercícios sugeridos para idosos com síndromes vestibulares.
Material e Método: A amostra foi constituída por 1035 acadêmicos
aleatoriamente estratificados por sexo, ano letivo e unidade de ensino. Foi utilizado um questionário semiaberto com informações sócio-demográficas, nível de conhecimento, educação formal e continuada sobre síndromes vestibulares, assim como os tipos de exercícios mais indicados e os fundamentos empregados para a respectiva indicação. Os voluntários ainda tinham que sugerir o tipo, frequência, duração e intensidade de exercícios que seriam mais adequados para idosos com síndromes vestibulares. Resultado: Em geral, 60% a 94% dos voluntários relata auto-conhecimento abaixo de cinco (numa escala de 0 a 10) sobre distúrbios vestibulares. Os voluntários relataram frequência, duração e intensidade similar independente do sexo, ano letivo, contato com o tema síndromes vestibulares e nível de conhecimento autorelatado. Os exercícios mais indicados foram alongamento, caminhada, exercícios aeróbicos, com pesos, de deslocamento, de ginástica e posturais. Os principais fundamentos foram as considerações especiais relacionadas à prescrição de exercícios, assim como a função física para realizar as atividades da vida diária independente do ano letivo e nível de conhecimento autorelatado. Discussão: É possível sugerir que muitos acadêmicos não possuem o nível mínimo de conhecimento sobre distúrbios vestibulares. Nesta mesma direção, o tipo, frequência, duração e intensidade, assim como os fundamentos para a prescrição estão mais relacionados a uma abordagem populacional do que a especificamente aos mecanismos fisiopatológicos associados aos distúrbios vestibulares. Conclusão: Os acadêmicos não possuem o mínimo de conhecimento sobre síndromes vestibulares, tampouco sobre exercícios para idosos com síndromes vestibulares.
Palavras-chave: Envelhecimento. Exercício. Síndromes vestibulares.
Fernando Morales Vilha Júnior1
Ricardo Schaffeln Dorigueto2
Cristiane Akemi Kasse2
Vagner Raso2,3
1 Mestre pelo Programa de Mestrado
Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Anhanguera de São Paulo.
2 Professor Doutor do Programa de
Mestrado Profissional em
Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Anhanguera de São Paulo.
3 Centro de Estudos em Medicina do
Esporte e do Exercício (CEMEEx) da
Faculdade de Medicina da
Universidade do Oeste Paulista
(UNOESTE).
Autor para correspondência:
Vagner Raso
Rua Maria Cândida, 1813 - 6º Andar
Introdução
As síndromes vestibulares podem acometer até 81% dos idosos.1 A vertigem e a tontura são as principais conseqüências que podem ser desencadeadas por movimentos de girar ou manter a cabeça em determinada posição, levantar-se ou girar o corpo da posição levantar-sentada ou deitada ou, simplesmente, durante a caminhada.1-3
Existe uma sensação ilusória de movimento e desequilíbrio dos mecanismos de controle postural4,5 devido a um agente estressor que desencadeia resposta fisiológica ou patológica em nível oculomotor, neurológico, somatossensorial, emocional, e, sobretudo, vestibular1,5,6. Essas síndromes parecem ser mais prevalentes em função da idade, sobretudo na presença de comorbidades associadas, aspectos iatrogênicos, além do uso de cafeína e álcool.1,2,6-8 Geralmente, ocorre sensação de flutuação, afundamento, oscilação do corpo ou de objetos do campo visual (oscilopsia), mareio, queda, turvação ou embaralhamento visual à movimentação cefálica e vertigem5. Além de sensação de rotação do ambiente ou do próprio indivíduo que caracteriza especificamente a vertigem que representa a forma mais comum de tontura.5,9
Uma das principais e provavelmente mais sérias conseqüências das síndromes vestibulares está relacionada aos distúrbios de equilíbrio1. Esses inevitavelmente incrementam a susceptibilidade às quedas, que por sua vez, está associada com severidade de ferimentos e de lesões, além de restrição da mobilidade.1,4 É possível sugerir que indivíduos com síndromes vestibulares tenham maior dificuldade para gerenciar de maneira autônoma e independente a multidimensionalidade das atividades da vida diária.
Por outro lado, o exercício tem sido considerado uma importante estratégia terapêutica coadjuvante no tratamento das doenças transmissíveis e não transmissíveis devido ao potencial de minimizar inúmeros efeitos deletérios associados à idade e à doença per se, assim como a fatores iatrogênicos.10 Em certos casos, o exercício tem ainda potencial similar à estratégia farmacológica padrão, mas com benefícios adicionais na função física para realizar as atividades da vida diária e na qualidade de vida.10 Alguns exercícios podem contribuir significativamente na melhora da função e da integração somatossensorial, oculomotora e vestibular. No entanto, outros podem aumentar a pressão intracraniana e a pressão arterial sistêmica, assim como provocar impacto mecânico significativo nas articulações e no sistema vestibular.11-13 Nesse sentido, a recomendação de exercício deve ser ajustada de acordo com os mecanismos fisiopatológicos, respostas iatrogênicas, interferência farmacológica em resposta ao exercício, considerações especiais relacionadas às precauções na prescrição de exercício e a função física para realizar as atividades da vida diária.10
Objetivo
V ilh a Jr e t a l.Material e Método
Voluntários
Uma amostra aleatória e estratificada de 1035 acadêmicos de Educação Física com idade entre 17 e 55 anos foi recrutada na nossa universidade. Os voluntários foram aleatoriamente estratificados por unidade, sexo e ano dos turnos matutinos e noturnos nas sete distintas unidades de ensino. O único critério de exclusão foi a não concordância à voluntariedade no estudo ou falta de assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Todos foram informados de que a participação no estudo era voluntária e que poderiam desistir a qualquer momento. Também foram esclarecidos sobre os possíveis benefícios e riscos à saúde, critérios de inclusão e exclusão, e procedimentos adotados. Após estas orientações, um termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido de cada voluntário de acordo com as normas regulamentadas pela resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto de pesquisa assim como o termo de consentimento livre e esclarecido foram aprovados pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Bandeirante de São Paulo (protocolo 157/11).
Instrumento
Foi desenvolvido um questionário semiaberto com informações sócio-demográficas, nível de conhecimento, educação formal e continuada sobre síndromes vestibulares, assim como os tipos de exercícios mais indicados e os fundamentos empregados para a respectiva indicação. O nível de conhecimento foi determinado por escala de Likert de em que zero indica nenhum conhecimento e 10 indica conhecimento máximo. Além disso, a opção, "eu não sei como responder," estava disponível para todas as perguntas.
Exercício
Os voluntários estabeleceram em ordem de importância os três principais exercícios, assim como frequência, duração e intensidade do respectivo exercício que acreditavam ser mais indicados para indivíduos idosos com síndromes vestibulares. Para fazer a recomendação dos exercícios, os voluntários se basearam na seguinte instrução: “Por favor, de forma bastante genérica cite em ordem de importância três exercícios assim como a duração (minutos por dia), frequência (dias por semana) e intensidade dos respectivos exercícios, que você acredita ser adequado ao gerenciamento das síndromes vestibulares em pessoas idosas”.
Posteriormente, o voluntário selecionou a intensidade para o respectivo exercício de acordo com as seguintes opções: (1) intensidade leve, aquelas atividades que fazem suar de forma leve ou aumentam a respiração e/ou batimentos cardíacos de maneira leve. O indivíduo conversa confortavelmente enquanto realiza a atividade. Abaixo de 44% para a frequência cardíaca de reserva (FCR = [(FCM – FC de repouso) x % da intensidade + FC de repouso]) e/ou consumo de oxigênio de reserva (VO2R = [(VO2máx – VO2) x % da intensidade + VO2]). Percepção subjetiva do esforço < 11 (numa escala de 6 a 20). Ou menor que 50% do teste de carga máxima e/ou repetições máximas; (2) intensidade moderada, aquelas atividades que fazem suar ou aumentam a respiração e/ou batimentos cardíacos moderadamente. O indivíduo tem dificuldade para conversar enquanto realiza a atividade Entre 45% e 59% da frequência cardíaca e/ou
consumo de oxigênio de reserva. Percepção subjetiva de esforço entre 11 e 12. Ou de 50% a 69% do teste de carga máxima e/ou repetições máximas; e (3) intensidade vigorosa, aquelas atividades que fazem suar bastante ou aumentam muito a respiração ou ainda os batimentos do coração. O indivíduo não consegue conversar enquanto realiza a atividade. Acima de 60% da frequência cardíaca e/ou consumo de oxigênio de reserva. Percepção subjetiva de esforço ≥13. Ou acima de 70% do teste de carga máxima e/ou repetições máximas.” A classificação das intensidades seguiu a recomendação do U.S. Department of Health and Human Services13. Além disso, os voluntários acadêmicos indicaram, também em ordem de importância, os três principais efeitos potenciais diretos do exercício no controle das síndromes vestibulares. O nível de conhecimento em exercício físico foi baseado no posicionamento oficial do American College of Sports
Medicine.11
Os voluntários ainda tinham que selecionar um ou mais critérios empregados para fundamentar as recomendações de exercício de acordo com as seguintes opções: fisiopatologia, respostas iatrogênicas, interferência farmacológica sobre a responsividade ao exercício, considerações especiais relacionadas aos cuidados na prescrição do exercício, capacidade funcional para realizar as atividades da vida diária.
Análise Estatística
O teste de Levene confirmou a igualdade das variâncias com relação à idade. O teste qui-quadrado foi empregado para a análise da proporcionalidade com relação ao sexo de acordo com o semestre e unidade de ensino. O mesmo procedimento confirmou a homogeneidade do sexo entre os grupos. Além disso, o qui-quadrado foi ainda empregado na análise das mais diversas associações (e.g., contato com o tema síndromes vestibulares, autoconhecimento em síndromes vestibulares, recomendação de exercícios, fundamentos para a prescrição). O teste Mann-Whitney foi usado na análise comparativa do autoconhecimento em síndromes vestibulares de acordo com quem ouviu e teve contato com o tema, semestre e sexo. O teste t de Student foi usado para a análise comparativa da idade, frequência e duração dos exercícios indicados. Os dados foram apresentados como média ± desvio-padrão, além de frequência e porcentagem. O nível de significância adotado foi p<0,05. O software Predictive Analytics (PASW, versão 18.0) foi empregado para a análise.
Resultados
A proporção de voluntários estratificada por sexo, ano e campus foi similar (Tabela 1). Houve elevada falta de conhecimento sobre síndromes vestibulares independente do ano. No geral, 60% a 94% dos voluntários relata baixo auto-conhecimento sobre síndromes vestibulares (5 numa escala de 0 a 10) (dados não apresentados).
A proporção de voluntários que teve contato com o tema síndromes vestibulares foi similar entre os sexos e quando a amostra total foi considerada (dados não mostrados). Por outro lado, a maioria dos voluntários relata não ter tido contato com o tema síndromes vestibulares independente do sexo e ano. Houve diferença estatisticamente significativa entre os escores de voluntários que relataram ter contato com o tema síndromes vestibulares partir do terceiro ano para ambos os sexos (dados não apresentados). A proporção de voluntários que não sabe sugerir exercícios ou os fundamentos para a prescrição foi maior nos primeiros anos, independente do sexo e da amostra total (Tabela 2).
Em geral, houve similaridade no relato da freqüência, duração e intensidade independente do ano e contato com o tema síndromes vestibulares. No entanto, os voluntários do primeiro ano sugeriram maior variedade de exercícios (caminhada, exercícios aeróbica aeróbicos, com pesos, de flexão do quadril e posturais) do que no último ano (caminhada, alongamento e exercícios de ginástica) independente do contato com o tema síndromes vestibulares (Tabela 3); o mesmo fenómeno foi observado quando a amostra total foi considerada (dados não apresentados).
Não foi também diferente quando os voluntários foram divididos de acordo com o nível de conhecimento (Tabela 4). Tanto os voluntários que se auto-classificaram abaixo ou acima de cinco (escala 0 a 10) sugeriram características similares com relação à frequência, duração e intensidade. Os tipos de exercícios também foram similares (caminhadas, ginástica, exercícios de resistência). A mesma análise foi realizada considerando as sugestões por sexo. Mais uma vez, não foram observadas diferenças entre a
freqüência, duração e intensidade, tampouco para os tipos de exercícios (caminhada, exercícios com pesos ou de ginástica). Um fenômeno similar foi também observado quando amostra total foi considerada (dados não apresentados). Portanto, os tipos de exercícios mais sugeridos foram alongamento, caminhada, exercícios aeróbicos, flexão de quadril, exercícios com pesos e posturais.
Também foi realizada uma análise comparativa das recomendações internacionais sobre a prescrição de exercícios para o equilíbrio corporal com os achados do presente estudo (Tabela 5). Os voluntários sugeriram exercícios de equilíbrio na posição em pé sobre uma ou ambas as pernas, propriocepção e Tai Chi Chuan. As sugestões de freqüência, duração e intensidade, não parecem ser diferentes dos outros exercícios recomendados (exercício aeróbico, de flexibilidade e com pesos). A mesma abordagem foi utilizada comparando as recomendações internacionais referentes aos exercícios aeróbico, de flexibilidade e com pesos (Tabela 6). Em geral, os dados sobre frequência, duração e intensidade foram similares. No entanto, os voluntários não descrevem quaisquer detalhes ou considerações específicas para cada tipo de exercício.
A função física para realizar as atividades da vida diária representou o principal fundamento utilizado para a sugestão dos potenciais exercícios independente do ano, sexo (dados não apresentados) e nível de conhecimento sobre síndromes vestibulares (Tabela 7).
Discussão
Este estudo representa o primeiro a analisar as sugestões de exercícios para pessoas idosas com síndromes vestibulares e os resultados parecem oferecer uma seleção substancial de dados de uma amostra aleatória e estratificada por sexo e ano, que corresponde a 27% (N = 1035) da nossa população (N = 3802). Nosso instrumento parece apresentar satisfatória validade interna e de conteúdo. No entanto, a estabilidade do instrumento ao longo do tempo (i.e., fidedignidade teste-reteste) ainda não foi estabelecida.
O escore médio referente ao nível de conhecimento sobre síndromes vestibulares foi 2,2 ± 0,1 (numa escala de 0 a 10). A maioria dos voluntários se auto-relatou escore abaixo de cinco, especialmente no segundo ano (94%). No entanto, é interessante observar que esses escores de conhecimento auto-relatado não foram verificados; assim, o nível de conhecimento auto-relatado não necessariamente reflete o verdadeiro nível de conhecimento para cada indivíduo. Em geral, os voluntários relataram ter tido contato com o tema síndromes vestibulares do primeiro ao terceiro ano, mas, principalmente no último ano. Cerca de 56% (N = 657) dos voluntários não foram capazes de indicar os tipos de exercícios mais adequados a indivíduos idosos com síndromes vestibulares. Além disso, 45% (N = 523) não sabiam os critérios utilizados para a sugestão dos exercícios.
A prática baseada em evidências tem sido fortemente estimulada na área de prescrição de exercícios.10 Isto, não somente aumenta a importância da utilização de estratégias adequadas e mais eficientes, mas principalmente reforça a necessidade de o profissional manter-se constantemente atualizado sobre os fundamentos e tendências em determinada área. Os dados deste estudo demonstram que os indivíduos que relataram ter tido contato com o tema síndromes vestibulares tendem a acreditar num escore auto-relatado mais elevado do que os demais (Tabela 10). No entanto, esta teórica superioridade de conhecimento não é refletida numa indicação diferenciada de exercícios, tampouco no uso de distintos fundamentos para a prescrição de exercícios. Isto sugere uma dicotomia entre o auto-relato individual e a prescrição per se, sugerindo uma incapacidade do uso e interpretação da informação recebida. É importante notar que o conhecimento adequado deve ser aplicado por meio de reflexão, observação e julgamentos criteriosos. Por exemplo, o exercício pode contribuir alterando o curso clínico de determinada condição, prevenindo ou retardando a potencial migração para grupos de falência funcional, estabilizando transtornos primários, prevenindo distúrbios secundários, promovendo a recuperação funcional e, sobretudo, prolongando os anos de vida ajustados à qualidade.10
Cerca de 62% (N = 365) dos voluntários não sabem responder sobre os tipos de exercícios mais sugeridos. Outros 60% (N = 349) também não sabem responder sobre os fundamentos utilizados para a prescrição de exercícios. Este fenômeno foi maior nos indivíduos do primeiro, quando comparado ao último ano, independente do sexo e da amostra total.
assim como na função física para realizar as atividades da vida diária, independente do ano, sexo ou nível de conhecimento sobre síndromes vestibulares. Os voluntários também relataram freqüência, duração e intensidade similar, independente do ano e contato com o tema síndromes vestibulares, mas o primeiro ano apresenta maior variedade de atividades, mesmo considerando a amostra total (dados não apresentados).
Não existem evidências disponíveis sobre exercícios para idosos com síndromes vestibulares quando se considera os critérios mínimos necessários para a classificação dos estudos de acordo com os níveis de evidência, certeza e recomendação. Essa falta de evidência sugere que as recomendações de exercício para idosos com síndromes vestibulares devem ser fundamentadas na fisiopatologia da doença, resposta iatrogênica, interferência farmacológica relacionada à resposta ao exercício, considerações especiais relacionadas às precauções específicas para o desempenho do exercício, função física para realizar as atividades da vida diária e experiencial clínica diária. Idosos aparentemente saudáveis devem realizar exercício aeróbico de intensidade moderada (cinco dias por semana, durante 30 minutos por dia) ou vigorosa (três dias por semana durante 20 minutos por dia). Os exercícios com pesos e de flexibilidade devem ser realizados pelo menos dois dias por semana. Os idosos com risco substancial de queda e não saudáveis devem realizar exercícios para melhorar o equilíbrio e diminuir o risco de agravos em decorrência da queda, assim como para o adequado gerenciamento do tratamento de doenças ou comorbidades.11
É possível que a proporção de respostas adequadas esteja associada a uma abordagem mais generalizada com relação à recomendação populacional da adoção de um estilo de vida fisicamente ativo do que necessariamente às peculiaridades das síndromes vestibulares. Por exemplo, a caminhada é o tipo mais comum de atividade física e representa uma das estratégias primárias de saúde pública para promover um estilo de vida fisicamente ativo e a saúde através da atividade física.12,13 Portanto, a caminhada é amplamente recomendada à maioria das pessoas e foi sugerida pelos nossos voluntários, em parte devido ao fato de não exigir nenhum conhecimento ou técnica específicos. Isto foi corroborado quando analisamos as características do exercício de acordo com o contato com as síndromes vestibulares. Portanto, é possível sugerir que a maioria dos voluntários não tem o mínimo de conhecimento sobre síndromes vestibulares (como observado no presente estudo) independente do ano e sexo.
No entanto, é notório que o envelhecimento compromete a funcionalidade do sistema nervoso central para executar o processamento de sinais vestibulares, visuais e proprioceptivos responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal e diminui a capacidade de modificar os reflexos adaptativos.1,2,6 As principais formas de tratamento para as síndromes vestibulares estão relacionados ao uso de medicamentos, cirurgia, reabilitação vestibular e exercício.2,5,9 O exercício pode ser um precursor para a melhora da interação vestibulovisual durante o movimento da cabeça, expansão da estabilidade postural estática e dinâmica nas condições que produzem informações sensoriais conflitantes e redução da sensibilidade individual à movimentação da cabeça.11 Desta forma, as síndromes vestibulares exigem tipos específicos de exercícios. Por exemplo, idosos com síndromes vestibulares devem realizar exercícios que, gradualmente, reduzam a base de apoio (e.g., permanecer na posição em pé sobre uma das pernas), perturbem o centro de gravidade (e.g., posição semitandem),
estimulem os grupamentos musculares posturais (e.g., permanecer na posição em pé sobre os calcanhares) ou diminuam o input sensorial (e.g., na posição em pé com os olhos fechados). Para esses indivíduos, a intensidade e a duração do exercício deve ser baixa, e a progressão das atividades deve ser individualizada, sobretudo aos indivíduos mais descondicionados e com limitações físicas. Os exercícios de fortalecimento muscular e de equilíbrio são muito importantes aos indivíduos idosos.11,12
Conclusão
O fato de que a maioria dos voluntários não possui o conhecimento adequado sobre distúrbios vestibulares pode ser um indicador de que o currículo acadêmico não contempla de forma satisfatória o conhecimento mínimo necessário sobre o sistema vestibular. É possível concluir que os acadêmicos não têm o nível mínimo de conhecimento sobre distúrbios vestibulares. Esses voluntários também não sabem o tipo, frequência, duração e intensidade, assim como os fundamentos para sugerir exercícios para idosos com distúrbios vestibulares.
Abstract
Purpose: To determine the knowledge level about vestibular disorders, as
well as to analyze the characteristics regarding on type, frequency, duration and intensity of exercise suggested for older individuals with vestibular disorders. Material and Method: The sample was constituted by 1035 undergraduate students randomly stratified by gender, academic year and academic facilities. A semi-structured questionnaire with social-demographic variables, self-report of knowledge level, formal and continuous education in vestibular disorders was applied. Volunteers have also to suggest the type, frequency, duration and intensity of exercise which would be appropriate for older individuals with vestibular disorders. Result: In general, 60% to 94% of volunteers self-related a knowledge level on vestibular disorders lower than five in a scale from 0 to 10. Volunteers reported frequency, duration and intensity similar regardless of the contact with the subject of with vestibular disorders, level of self-reported knowledge, gender and academic year. The exercises indicated were stretching, walking or displacement exercises, aerobic and resistance exercises, posture and gymnastics. The main criteria were based on the special considerations related to exercise prescription as well as on the physical function to perform the activities of the daily life regardless of academic year and self-reported knowledge level in vestibular disorders. Discussion: It is possible to suggest that most undergraduate students do not have the minimal level of knowledge about vestibular disorders. In this way, the criteria and the type, frequency, duration and intensity of exercise suggested for these individuals are more associated with a population-based prescription than specifically to the pathophysiological mechanisms associated to vestibular disorders. Conclusion: Undergraduate
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