DISSERTAÇÃO INAUGURAL
APBESENTADA
Á . E S C O L A M E D I O O - a r R T r E i a - I C Î A . D O P O R T O
PARA SER DEFENDIDA SOB A P R E S I D Ê N C I A
DO EXC.m° SSK.
Doutor José Carlos Lopes
POR
AFFONSO PINHEIRO
PORTO
TYP.*DE ANTONIO JOSÉ DA SILVA TEIXEIRA 6«, rçiíft Dft CftNCELLA V6J.HA, 62
1877
A Escola não respondo pelas doutrinas expendidas na dissertação o enunciadas nas proposições,
(fiegulamtnto ãa JStaSia do 23 d'abril do 1840, art. 155.°)
ESCÚLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO
^ > Q rf\ rst rgj ^ » Ç05 ^ ^ 0 I U .m° ! EXC.mo SHR.
CONSELHEIRO MANOEL MARIA DA COSTA LEITE
> S3 C9 S i Lãi <£? . » . E i i □ CS3 O I U .m o E BXC.m° SNR.A N T O N I O D ' A Z E V E D O M A I A
COEPO C A T H E D R A T I C O L E N T E S C A T H E O R f t T I C O S OS I L L .m o s E E X C .m 0 S SNKS.l.a Cadeira — Anatomia descriptiva
e geral João Pereira Dias Lebre. 2.a Cadeira — Physiologia Dr. José Carlos Lopes Junior.
3.a Cadeira — Historia natural dos
medicamentos — Materia medica. João Xavier d'Oliveira Barros. 4.a Cadeira — Pathologia externa e
therapeutica externa Antonio Joaquim ãe Moraes Caldas. 5.a Cadeira — Medicina operatória... Pedro Augusto Dias.
6.a Cadeira — Partos, moléstias das
mulheres de parto e dos recem
nascidos.. Dr. Agostinho António do Souto. 7.a Cadeira — Pathologia interna e
therapeutica interna Antonio d'Oliveira Monteiro. 8.a Cadeira — Clinica medica Manoel Boãrigues da SUva Pinto.
9.a Cadeira — Clinica cirúrgica Eduardo Pereira Pimenta.
10.a Cadeira — Anatomia pathologica. Manoel de Jesus Antunes Lemos.
11." Cadeira — Medicina legal, hygie ne privada e publica e toxico
logia gorai Dr. José F. Ayres de Qouvia Osório. 12.a Cadeira — Pathologia geral, se
meiologia e historia medica.... Illidio Ayres Pereira do Valle. Pharmacia Felix <ïo Fonseca Moura.
L E N T E S J U B I L A D O S
S
Dr. José Pereira Beis. Dr. Francisco Velloso da Crus. Visconde de Macedo Pinto. José d'Andrade Qramaxo. C Antonio Bernardino d'Almeida..Secção cirúrgica I Luiz Pereira da Fonseca.
( Conselheiro Manoel M. da Costa Leite.
* ' " í Antonio d'Azevedo Maia.
^ * a ( Augusto Henrique d'Almeida Brandão.
LSNTS DEMONSTRADO^,,
A MEU T I O
'Ct/nael jzMQum SfiMema, Welmc
Jk> ptiuteíta jwauia Do uwu. ultimo ttavaífeo eAcoltxt não voûta ue\.-teucet a otittcut. ÍXot tóôo août iuôctevo o uoiue Do uieu. pttiuciio aiutqo, Do m m Amui^o pai, do m m ptotcctot,
íítequ-euo é, n a yetDaDe, o yawt Da ofïteuAt, utad é ptofuwDo e
aiaiúfe o .vutimmto, que aqui vein- aataDecet-H?e t a n t a aeitet-c.H?a?e e tanto, ptotecçào.
& a maia AÍuceta uiauifeAtação D mua auiixaDe Aetu IiimteA ; é uut vetDaDeito teAtetuuu&o Da qtatiDão etettia que C&e cottAaqta o
Mutfa iecenÃecide àú&uhwa
O £XC,1 U U 3NR,
JOÃO MENDES OSÓRIO
GOMO
PEQUENA PROVA DE GRANDE RECONHECIMENTO E D'lNDEIvEVEL GRATIDÃO
A METI IRMÃO
ADOLPHO PEREIRA PINHEIRO
O R3CC.,,,", SNB.
Bacharel formado em medicina pela Universidade de Coimbra
e doutor pela faculdade de medicina de Paris
COMO PROVA DE SINCERO RECONHECIMENTO
P y i U C T O R ,
EM VEZ DE PROLOGO
Hi desint vires, tandem lauâanda voluntas, OVÍDIO.
i
O estudo das modificações apresentadas pela urina, quer na sua quantidade, quer na sua qualidade, ha mui-to que é considerado, e com razão, como o ponmui-to de partida, que nos pôde levar a perfeitas deducções a res-peito do estado hygido ou mórbido da economia. Assim vemos os medicos antigos e modernos procurarem na composição e quantidade de urina uma explicação da natureza da doença, um indice para o seu prognostico e um guia para o seu tratamento mais. apropriado.
Já Hippocrates affirmava que a natureza dos alimen-tos e a quantidade das bebidas podiam fazer variar ora o cheiro ora a côr das urinas.
Galeno, depois d'elle, dividiu as urinas em cruas e criticas. E a sciencia conservou durante séculos a
divi-say de Galeno, fundada na maior ou menor densidade das urinas, que podia ser devida ou á duração ou á gravidade d'uma doença.
Muito depois Actuario ligou grande valor a côr das urinas para o diagnostico e prognostico das doenças. Estudou principalmente os sedimentos urinários e ten-tou precisar-lhes a natureza.
Bellini, mais tarde, condensando a urina por meio do calor e restituindo-lhe depois os seus caracteres nor-maes, addicionando-lhe a agua, que a evaporação tinha tirado, quiz provar que todas as modificações dos cara-cteres da eliminação renal são devidas á diminuição dos seus principios aquosos.
Os trabalhos, porém, de todos os medicos desde Hip-pocrates até Bellini não nos podiam levar a deducções pathologicas d'uma importância real. E é assim que nós vemos que esses trabalhos não são mais do que um pallido reflexo, que havia d'apontar o caminho áquelles, que depois, em uma época de mais recursos scientiflcos, haviam de contribuir poderosamente para o progresso da medicina. Os meios, de que os antigos medicos lan-çavam mão, não eram sufficientes para que o estudo clinico das modificações pathologicas da urina produzis-se resultados, que deixasproduzis-sem de produzis-ser muito problemáti-cos. Faltava-lhes uma alavanca segura e forte, não pos-suiam uma base necessária e sólida para estudos de tal ordem.
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além dos seus caracteres physicos, era necessário desco-brir os seus elementos constitutivos, e... estes só a' chi-mica nol-os podia revelar. E foi esta sciencia que, des-dobrando a urina nas suas partes constituintes, ensinou ao medico a sua composição normal, e, como o estudo do estado mórbido repousa no conhecimento certo do es-tado physiologico, lhe serviu e servirá de guia segura e fiel no diagnostico e prognostico de diferentes doen-ças.
O conhecimento, porém, da composição normal da urina não foi obra d'um só, nem se fez esperar pouco tempo ; muitos medicos contribuíram para elle e o seu apparecimento foi lento : assim Kenckel descobriu o phosphoro na urina, Ruelle a uréa, Scheele o acido úri-co, Bergman o acido oxalico. Ás primeiras descobertas e aos primeiros estudos sérios sobre a composição nor-mal das urinas seguiram-se novos estudos a que cor-responderam descobertas novas. É assim que vemos completarem-se os primeiros esforços pelos trabalhos de Lieby, Pronet, Berzelio, Fourcroy e Marcet sobre os saes da urina ; por os de Ghristison, Gregory, Guibourt, Rayer e Picart sobre a urêa ; por os d'Heller, Shunck e Thudy-co sobre as matérias Thudy-corantes e finalmente por as de Stcedler sobre as matérias odoriferas.
Mas, descoberta perfeitamente a composição normal da urina, os medicos pediram mais alguma cousa á chimica. Queriam que ella, depois de lhes dizer o que era a urina physiologica, lhes fizesse também conhecer
as substancias estranhas, que entram na sua composição em certos estados pathologicos e que lhes podiam reve-lar as desordens profundas, cuja sede escapava a uma observação directa. E os trabalhos emprehendidos neste sentido deram o melhor resultado.
Desde 1776, época em que Willis descobriu o as-sucar em certas urinas, temos visto successivamente, guiados pela chimica, Contugno e Ghruicksank desco-brirem a albumina, Berzelio a biliverdina, Petentkoper os ácidos biliares, Shultre o acido láctico, Strœler a leucina e Frerichs a tyrosina.
Novas descobertas, porém, estavam ainda prepara-das para a medicina, graças ao auxilio que lhe veio prestar uma outra sciencia. Leuwenhœcke, com o mi-crospio na mão, descobriu em certas urinas glóbulos de pus e de sangue.
A physica levou Henlet e Axil-Key á descoberta de uma das manifestações pathognomonicas das nephrites parenchymatosas. Ë através das lentes d'um dos seus apparelhos, mais úteis á medicina, que a physica tem o poder de deixar vér aos medicos modernos a sede, a marcha, a natureza e até a idade da doença, que serve de base a este nosso trabalho.
Em quanto, porém, as irmãs mais novas da velha medicina juntavam com aturado trabalho os materiaes, com que em um futuro mais ou menos remoto se ha-de completar o esplendido edifício das sciencias medicas, no próprio seio da. filha d'Hippocrates lavrava a
desor-19
dem, que havia de paralysar o movimento impi^sivo dado pelos grandes espíritos, que se sacrificavam pela sciencia.
A anatomia pathologica e a clinica, que tantas ve-zes vemos juntas, prestando-se mutuo auxilio para che-garem ao mesmo fim, contribuindo ambas poderosa-mente para o desenvolvimento do estudo dos proces-sos mórbidos os mais complicados, guiando em unida camaradagem o espirito investigador dos medicos mo-dernos nos complicados labyrinthos dos diferentes ra-mos da mais util das sciencias, servindo-se reciproca-mente de ponto d'apoio, algumas vezes levantam entre si uma barreira de frívolas primazias e, separando-se uma da outra, fazem recuar a descoberta d'uma verda-de scientifica, cujo apparecimento poverda-deria ser, ha mais tempo, honrosa para alguns e proveitosa para muitos. Se ha exemplo frisante do que acabamos de dizer, encontra-se, sem duvida, quando procuramos estudar a nephrite parenchymatosa nos livros clássicos. Quando julgamos encontrar uma senda, illuminada pela luz das fecundas descobertas das privilegiadas intelligencias al-lemãs, inglezas e francezas, apenas deparamos com uma grande confusão e com factos oppostos e contradi-ctories.
Por muito tempo a anatomia pathologica, querendo emancipar-se mais cedo da clinica, do que devia, chegou a resultados que hoje tem de esquecer, reformar e cor-rigir para que possamos encontrar entre ella e a
sympto-matplogia da doença, de que vimos fallando, uma per-feita harmonia, que por muito tempo não houve.
Na Allemanha a escola de Reinhardt e de Virchow, servindo-se apenas do microscópio e abandonando o es-tudo da clinica, exerceu uma influencia retrograda na nosographia da nephrite parenchymatosa com as suas decisões prematuras, que reduziam a um processo único lesões, que descobertas cada dia mais importantes e mais numerosas tornam profundamente distinctas.
Na Inglaterra, porém, a observação clinica auxiliada pela anatomia pathologica, ainda que imperfeita, viu a escola allemã modificar as suas conclusões e chegar ao resultado desejado, isto é, a dar um quadro completo, onde em vez de confusão e factos contradictorios, se encontrassem perfeitamente em harmonia a etiologia, a anatomia pathologica, a symptomatologia e o tratamento da nephrite parenchymatosa.
Resumiremos em poucas palavras as opiniões das duas escolas.
Bright, quando deu a descripcão da doença, que ainda hoje é conhecida pelo nome de mal de Bright, descreveu o conjuncto clinico dos três symptomas: — lesão renal, hydropesia e albuminuria — mas nada disse a respeito da natureza intima do processo que consti-tue a doença. Descreveu separadamente três formas d'al-terações renaes, sem comtudo affirmar que estes três estados différentes fossem modalidades diversas da mes-ma lesão.
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Depois de Bright, em 1832, Rayer attribue uma ori-gem commum inflammatoria a todos os casos de mal de Bright, muda-lhe o nome para nephrite alhuminosa chronica e assim lança as bases reaes da escola unitá-ria.
Mais tarde, de 1850 a 1852, as doutrinas de Rayer acham echo na Allemanha e ahi se propagam e desen-volvem.
A nephrite albuminosa chronica de Rayer toma, des-de essa época, o nome des-de nephrite parenchymatosa ; e suppõem-na a lesão única e característica do mal de Bright; Reinhardt e Frerichs, baseando-se para isso na theoria da exsudação, Virchow tomando para ponto de apoio a theoria da proliferação.
Desde então a grande auctoridade dos nomes, que deixamos citados, faz com que as différentes lesões re-naes sejam olhadas como única e simplesmente phases successivas do mesmo processo mórbido, hypertrophico no principio e atrophico no fim; e a doutrina unitária passa rapidamente á França, onde é então acceite e ca-lorosamente sustentada.
Trabalhos, porém, mais recentes e firmados por no-mes não menos respeitados, tendem a derribar comple-tamente a theoria unitária.
Desde 1854 Samuel Wilks e depois d'elle Handfield, Jones e Johnson demonstram a diferença profunda que separa os diversos estados mórbidos comprehendidos sob a denominação de mal de Bright.
Estava então declarada a guerra, que bera podere-mos chamar civil, entre a anatomia pathologica e a cli-nica.
Sustentavam a primeira os allemães com os seus es-tudos histológicos, onde baseavam a unidade do mal de Bright, a clinica ingleza empenhava-se brilhantemente na demonstração da multiplicidade dos estados mórbi-dos correspondentes á mesma doença.
Desde 1859, depois dos estudos de Beer e de Trau-be sobre o tecido conjunctivo do rim normal e patholo-gico, principia um terceiro periodo, no qual a anatomia pathologica e a clinica marcham de commum accordo, reconhecendo e confirmando a primeira as conclusões da segunda, conclusões, cuja verdade é demonstrada nos trabalhos recentíssimos dos pathologistas allemães Bar-tels, Immermann e Hoffmann e dos pathologistas fran-cezes Lanceraux, Lecorché, Keloch e Charcot.
II
A lembrança de fazer uma classificação para as ne-phrites é devido a Rayer, e as divisões feitas por este pathologista francez teem sido aproveitadas por quasi todos os auctores, que teem escripto a respeito das
doenças dos rins.
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com a natureza das nephrites do que com a sua séde e marcha, tinham um só e mesmo nome para designarem a inflammação dos diversos tecidos que entram na es-tructura do rim. O termo nephrite abrangia tudo.
Rayer e os seus sectários mais próximos não tendo, porém, um conhecimento seguro e perfeito da estractu-ra do rim, não fizeestractu-ram uma classificação anatómica, ape-sar de não desconhecerem, já então, que ha certas inflam-mações renaes distinctas pela sua séde e pelos seus ca-racteres anatómicos especiaes.
Rayer, na divisão que fez das nephrites, tomou pa-ra ponto de partida opa-ra a etiologia, opa-ra a symptomato-logia, e d'ahi resultou uma classificação defeituosa de-baixo de muitos pontos de vista.
Devia a classificação de Rayer, para ser acceitavel, apoiar-se sobre uma base fixa, e nada sabemos de mais movei do que um conjuncto de symptomas ; devia ba-sear-se sobre um ponto o menos facilmente discutível, e nada conhecemos de mais difficil interpretação do que as influencias causaes, cujo modo d'acçao varia a cada passo.
Hoje, porém, graças aos trabalhos de muitos anato-mo-pathologistas sobre as lesões anatómicas, que apre-sentam as nephrites, podemos fazer d'ellas uma classi-ficação preferível áquellas, que tomam por base a clas-sificação de Rayer.
o rim é formado de duas partes distinctas — canaliculus uriniferos e tecido connectivo inter-canalicular — pare-ce-nos preferível a classificação anatómica, que nos in-dica duas espécies de nephrites : a nephrite intersticial, que tem por sede o tecido connectivo inter-canalicular, e a nephrite parenchymatosa, que ataca exclusivamente o canaliculo urinifero.
Não desconhecemos, por certo, que a inflammacão se pôde estender por propagação do tubo urinifero ao tecido connectivo inter-canalicular e reciprocamente, mas em quanto fixa em uma d'estas duas partes, a nephrite torna-se distincta pela sua sede, por caracteres anatómi-cos especiaes e, durante a vida, por symptomas pró-prios. Quando a inflammacão se estende a todo o rim, toma o nome especial de pyelo-nephrite.
Se no tempo de Rayer se não podia fazer das ne-phrites uma classificação d'esta natureza, por isso que então havia poucos e imperfeitos conhecimentos da
es-tructura do tecido renal, hoje não acontece assim. Julgamos preferível a classificação anatómica, que é o fructo dos progressos que a medicina, auxiliada pelas outras sciencias, cada dia vai fazendo.
Não nos admiramos que Rayer em 1839 apresentas-se no apresentas-seu tratado das doenças dos rins uma classifica-ção das nephrites baseada, como já tivemos occasião de dizer, na etiologia e na symptomatologia d'estas doen-ças; hoje, porém, não a julgamos acceitavel, por isso que,
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como diz Escafl 1: «El medico en nuestros tiempos ya
no es simple observador de los hechos y fenómenos sensibles que se presentan á la accion de sus sentidos, sino que, perguntando á la naturaleza, la ha obligado á la reaparicion de los hechos ya observados ó nuevos, para contradicir ó confirmar su exatitud. Auxiliado ade-rnas de poderosos instrumentos que la fisica e la quimi-ca le han proporcionado para suplir la insuficiência de sus sentidos, ha podido llevar sus investigaciones á de-talles desconocidos y confirmalos con una seguridad que assombra. El termómetro, las medidas de peso y exten-sion, el microscópio, los reactivos químicos, los estile-tes, las sondas, los especulums, los estetoscopos y tan-tos otros médios de exploration, son, em manos dei observador moderno antorchas vivíssimas de explenden-te luz que ponen anexplenden-te su vista maexplenden-teriales importantís-simos.»
Antes de Bright já Blackael e depois d'elle Willis ti-nham estudado a nephrite parenchymatosa profunda ou grave, mas é sem duvida a Bright que se deve uma descrippão mais perfeita a respeito dos symptomas e das lesões que caracterisam esta espécie de nephrite.
Desde então até hoje, desde Bright até nós, no es-paço de cincoenta annos a nephrite parenchymatosa tem
1 DOMINBO ESCAFI, Discurso lido na sessão inaugurai da
Academia de Medicina e Cirurgia de Palma de Maiorca no dia 15 de janeiro de 1876.
sido conhecida por différentes nomes. Ê assim que a vêmos chamar-se mal de Bright, albuminuria chronica, nephrite albuminosa, nephrite não descamativa e ne-phrite diffusa.
Julgamos, porém, que a denominação de nephrite parenchymatosa é preferivel a todas quantas se lhe tem dado.
O primeiro nome, por que foi conhecida esta doen-ça, nada nos indica a respeito da sua natureza. Ê ape-nas uma homenagem prestada á memoria do primeiro medico que mais profundamente a estudou, homena-gem, porém, que pôde fazer nascer a confusão, por isso que para podermos acceitar hoje uma tal denominação, temos de lhe restringir o sentido ou alterar o valor, que lhe deram os medicos, que mais de perto se seguiram a Bright. Bem sei que não é d'esta opinião o patholo-gista inglez Harley — « porque, como elle diz : o nome do sábio, que primeiro descobriu a connexão que existe entre a albuminuria, a hydropesia e a alteração renal, é digno, segundo creio, de ser transmittido á mais remo-ta posteridade, e assim não fazemos senão justiça a uma memoria amada e respeitada.» Parece-nos que Harley, ao escrever as palavras que acabamos de citar, não fez mais do que pôr de parte o amor pelos progres-sos da pathologia e chamar a si todo o velho patriotis-mo britannico.
Não julgamos também melhor do que a precedente a denominação de nephrite não descamativa, dada por
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Johnson á inflammação renal de que tratamos, por isso que tal denominação é muito exclusiva, não se pôde applicar senão a um dos períodos da doença e pôde fazer com que se dê uma interpretação errónea aos fa-ctos, que se observam durante a vida e ás lesões pa-tenteadas pela autopsia.
Os factos clínicos e as experiências physiologicas revoltam-se hoje contra a denominação d'albuminuria chronica, que parece querer-nos fazer acreditar que a albuminuria pôde ser essencial; que sem prévia altera-ção pôde a albumina atravessar os rins e apparecer na urina.
Nephrite albuminosa já nos indica alguma cousa a respeito da natureza do processo mórbido, aponta além disso o symptoma principal, e seria até muito boa de-nominação, se o apparecimento da albumina nas urinas fosse um facto constante em todos os periodos da evo-lução d'esta doença; tal, porém, não acontece algumas vezes em que o epithelio dos canaliculus uriniferos se encontra alterado.
Não perfilhamos finalmente a denominação, dada por Klebs, de nephrite diffusa, por isso que acceital-a seria suppôr que a infiammação ataca sempre e simul-taneamente o tecido intra e inter-canalicular, estenden-do-se logo a todo o rim, o que não é verdadeiro.
Chamar-lhe-hemos, pois, nephrite parenchymatosa, o que nos indica ao mesmo tempo a natureza e a sede do processo mórbido.
A observação clinica e os progressos da anatomia pathologica todos os dias nos repetem que a nephrite parenchymatosa se não apresenta sempre com os mes-mos caracteres, mas antes se pôde fazer acompanhar por symptomas variados, que reclamam com justa razão uma divisão d'esta doença em duas variedades.
Algumas vezes a nephrite parenchymatosa é de cur-ta duração, apresencur-ta um resumido cortejo symptomati-co, uma marcha rápida, os symptomas geraes profun-damente accentuados ; não ataca senão a substancia me-dullar, não se estende além dos canaliculus uriniferos rectos e a cura não se faz esperar.
Outras vezes, pelo contrario, tem uma evolução lenta, apresenta numerosos symptomas locaes, os ge-raes são pouco pronunciados, a duração é mais longa e a terminação muitas vezes fatal.
Facilmente se comprehende que estas diffeíenças symptomaticas apresentadas pela nephrite parenchyma-tosa reclamam e obrigam a divisão de que acima falía-mos.
Dividil-a-hemos, pois, em duas variedades muito distinctas : a nephrite parenchymatosa superficial ou le-ve e a nephrite parenchymatosa profunda ou grale-ve, da qual somente fadaremos.
Por nephrite parenchymatosa profunda ou grave en-tendemos o estado inflammatorio do rim, caracterisado pela alteração do epithelio, que reveste a face interna da porção tortuosa ou ansiforme do canaliculo
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ro, estado este, que, existindo d'ordinario só, se pôde no entanto complicar com o estado inflammatorio da parte recta do canaliculo urinifero e cuja marcha, ora aguda ora chronica, é caracterisada symptomaticamente por uma albuminuria verdadeira considerável, por alte-rações profundas da urina, pela apparição de edemas mais ou menos generalisados, d'inflammacoes múltiplas e d'accidentés uremicos.
III
Só mais duas palavras acrescentarei a esta primeira parte do meu trabalho.
Obrigado pelo regulamento da Escola a apresentar esta ultima prova, para que se me passe um diploma, que me possa fazer entrar na laboriosa vida do medico, perguntar-me-hão talvez qual a razão, que me levou a escolher, no vasto campo da sciencia a que me dedico, a nephrite parenchymatosa profunda ou grave para ob-jecto da minha dissertação inaugural.
É simples a razão. Ha seis annos que esta mesma doença me obrigou, com grave prejuizo meu, a aban-donar os bancos da Academia e a permanecer por mais de seis mezes na cama. Chegado ao fim da minha car-reira, lembrei-me então da doença, que tinha passado, e então senti mais uma vez um reconhecimento
profun-do por aquelles, que com um aturaprofun-do trabalho, um per-severante cuidado e uma sciencia provada e reconheci-da ha muito, me arrancaram á morte e me restituiram aos que me eram caros.
Foi, pois, a triste lembrança d'uma enfermidade e a alegre gratidão devida e confessada agora e sempre aos exc.moa snrs. José Pereira Reis e Luiz Pereira da Fonse-ca o que motivou a minha escolha.
ETIOLOGIA
Seria longa, e fastidiosa até, a enumeração de todas as causas, que presidem ao desenvolvimento da nephri-te parenchymatosa profunda ou grave.
Poderíamos passar em revista toda a nosologia que sempre, ou pelo menos quasi sempre, atú encontraría-mos um principio etiológico da nephrite, de que falía-mos, por isso que raras são as doenças, cujas desordens se não possam ir reflectir d'um modo mais ou menos accentuado sobre o parenchyma renal.
Ha, no entanto, certas causas que parecem gozar d'uma influencia mais directa no apparecimento da ne-phrite parenchymatosa, e serão essas aquellas de que faliaremos.
pãrenchy-matosa ataca indistintamente todas as idades, desde os primeiros dias de vida extra uterina até á extrema ve-lhice.
Bright negava a sua existência nas crianças ; hoje, porém, o testemunho de muitos pathologistas não nos deixa duvida a respeito da possibilidade de as crianças, ainda na mais tenra idade, poderem padecer d'uma ne-phrite parenchymatosa.
Para confirmarmos o que deixamos dito, bastará lembrarmos os casos citados por Dickinson, Sabatier, Constant e Becquerel, o primeiro dos quaes affirma ter visto uma criança de dez semanas atacada de nephrite parenchymatosa profunda.
Como exemplo de nephrite parenchymatosa em ida-des avançadas cita Gregory dous casos, um em um homem de noventa annos e outro em uma mulher de oitenta e dous annos.
A idade, porém, em que a nephrite apparece mais frequentemente é a que medéa entre os 25 e os 55 nos, dizendo, porém, Dickinson que depois dos 50 an-nos são rarissimos os casos de morte devidos á nephrite parenchymatosa.
Encontraremos facilmente a explicação da maior fre-quência d'esta doença, na idade que acima apontamos, lembrando-nos de que é exactamente naquella idade
que os individuos se expõem mais frequentemente á ac-ção de todas as causas, que podem determinar o
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Uma das causas, que mais commummente dão ori-gem á nephrite parenchymatosa, é sem duvida a acção do frio, principalmente quando á sua acção se junta a da humidade.
É d'ordinario depois de estarem por muito tempo molhados pela chuva d'uma estação fria, com os. pés frios e molhados durante muito tempo, depois de passa-rem uma ou muitas noites em um lugar frio e húmido, depois de se terem mettido em um banho frio estando a transpirar, depois da ingestão d'uma grande quantidade d'agua fria estando a suar e fatigados, depois d'uma ex-posição prolongada á acção do frio e da humidade que os doentes sentem os primeiros symptomas precursores da doença, que muitas vezes os faz succumbir em um curto espaço de tempo.
Ê preciso ainda acrescentar a estes factos, bem co-nhecidos e bem averiguados, um outro exemplo da ac-ção do frio, bem menos citado até hoje : é o esclerema dos recem-nascidos, como o faz notar Charcelay em uma memoria apresentada, ha já alguns annos, á socieda-de medica socieda-de Tours, e que tem por titulo : De la
ne-phrite albumineuse chez les enfants nouveau-nés, consi-dérée comme l'une des principales causes de l'œdème si frequent après la naissence.
0 frio, porém, só por si e sendo d'uma grande in-tensidade parece não determinar o apparecimento da nephrite parenchymatosa. Assim Kane diz nunca ter visto casos d'esta doença em indivíduos sujeitos a trabalhos
violentos e excessivos e debaixo da acção d'uma tempe-ratura de — 40°.
Na Suécia, na Hollanda e na Inglaterra, onde a uma baixa temperatura se liga também uma atmosphera qua-si sempre muitisqua-simo húmida, é onde com mais frequên-cia se dão casos mais repetidos de nephrite parenchyma-tosa.
Simon avalia em perto de seis mil os casos de mor-te na Inglamor-terra em 1868 devidos a esta doença e, se-gundo elle, motivados pela acção do frio húmido tão commum naquelle paiz.
Quer-nos parecer, porém, que tanto nos paizes de que acima falíamos, como em outros sujeitos ás mesmas condições climatéricas, taes como os Paizes-Baixos, a Escossia, a Noruega e ainda as províncias allemães vi-sinhas do mar do Norte e as povoações situadas nas praias do mar Báltico, ha outras influencias, que tam-bém explicam a maior frequência d'esta doença naquel-las paragens. Queremos fallar das bebidas alcoólicas, cujo uso excessivo e repetido é reclamado pelas condi-ções especiaes de meio e de vida dos seus habitantes.
É um facto demonstrado experimental e clinicamen-te que a acção prolongada de certas substancias muito diuréticas e irritantes, quer sejam absorvidas em gran-des quantidagran-des em um curto espaço de tempo, ou em pequenas doses durante muito tempo, basta para produ-zir a nephrite parenchymatosa.
diu-35
reticas, como a terebenthina, o bálsamo de cupahiba, as cubebas, o nitrato de potassa, etc., outras são manifes-tamente irritantes, como o mercúrio, o chumbo, o arsé-nico, o phosphoro, o acido sulfúrico e a cantharidina, outras finalmente, como o alcool são conjunctamente diu-réticas e irritantes.
Entre as primeiras ha muitas que no dizer d'Osborn, teem dado origem á nephrite parenchymatosa ; e, em quanto á acção das segundas, está ella sufficientemente demonstrada hoje.
Os primeiros a apontar a acção prejudicial do mer-cúrio sobre os rins foram Wells e Blackall. Seguiram-se depois os trabalhos d'Ollivier sobre o chumbo, as expe-riências de Mosler sobre o phosphoro, as de Frerichs so-bre o acido sulfúrico, e todos aífirmaram para estas substancias o mesmo modo d'acçao. Bastantes patholo-gistas tiveram até occasião de verem confirmadas no ho-mem algumas experiências feitas antes em animaes. Assim Mannkoff cita o caso d'uma nephrite consecutiva â entoxicação pelo acido sulfúrico, Tungel observou dif-férentes casos da mesma doença em indivíduos sujeitos á acção do phosphoro e casos idênticos são apontados por outros pathologistas.
Em quanto á nephrite parenchymatosa cantharidiana, a sua existência, negada ao principio por alguns aucto-res, foi posta fora de duvida pelas experiências de Po-tato.
É preciso, porém, notar que, para que a acção da *
cantharidina dé lugar a uma inflammação do parenchy-ma do rim, parece ser preciso uparenchy-ma longa duração d'ap-plicação, uma duração, pelo menos de dez ou doze horas.
Ninguém duvida hoje da acção que o alcool tem so-bre os rins. Parece, porém, que esta acção, reconhecida por todos os pathologistas, não se revela rapidamente, mas antes se exerce morosamente e só se dá a conhe-cer depois d'um longo período em que o paciente se en-trega ao abuso dos alcoólicos.
Ë digno, porém, de menção que não são os bebedo-res d'alcool, nem os de licobebedo-res fortemente alcoolisados os que estão mais sujeitos á doença. A nephrite paren-chymatosa ataca de preferencia os bebedores de cerveja, e d'outros líquidos fermentados, que podem ser absor-vidos em grande quantidade, d'onde resulta uma maior excreção renal e uma congestão e irritação habitual do rim.
Ultimamente Dickinson poz algumas duvidas a res-peito da acção do alcool sobre os rins; parece-nos, po-rém, que lhe respondem brilhantemente as estatísticas de Christison, Becquerel, Malmsten, Frericks e outros pathologistas.
Também podem e devem figurar na etiologia da ne-phrite parenchymatosa as pyrexias e os estados diathe-sicos. Entre os primeiros citaremos de preferencia a es-carlatina, o sarampo, a variola, a erisypela, a febre ty-phoide, a diphteria e o cólera; entre os segundos a got ta, a escrófula e a syphilis.
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Ainda se apontara também como causa da nephrite parenchymatosa profunda ou grave as doenças do cora-ção e do figado (Bembarger); os abscessos peri-uterinos e os hematocelos retro-uterinos (Bernutz); as cystites e as prostatites (Rayer); a prenhez (Leudet); as suppura-cões prolongadas (Lecorché); os excessos venéreos (Lo-rain) ; as quedas, a fadiga muscular (Rayer) e ainda, co-mo diz Jaccoud na sua clinica, todas as doenpas prosta-to-urethraes, tendo principalmente uma poderosa influen-cia pathologica a Menorrhagia violenta e rebelde, que bem se pode apontar como uma causa real, efficaz e pouco conhecida do mal de Bright tanto agudo como chro-nico. Ultimamente Samuel Warde l cita um caso de
doen-ça de Bright devido a um aperto d'urethra.
Pelo que deixamos dito a respeito da etiologia da nephrite, parece-nos que já não podemos dizer com o pathologista inglez, Rees 2 que «77ie causes for the
di-seases of the kidney, of which we have been treating, are not very satisfactorily ascertained.»
1 New-York Medical Journal — Janeiro de 1877.
2 REES, On the nature and treatement of diseases of the
Os primeiros auctores, que escreveram a respeito da nephrite parenchymatosa, nada disseram sobre a na-tureza intima das lesões, que caracterisam esta doença.
Blackall, Wells e Bright não emittiram opinião algu-ma a tal respeito.
O estudo sobre a causa intima das doenças foi du-rante um certo tempo quasi que abandonado. Os pri-meiros pathologistas ao estudarem, ao descobrirem até, as manifestações mórbidas, até então desconhecidas ou mal interpretadas, ligavam toda a consideração á etio-logia e quasi que punham de parte a pathogenia, quan-do não acontecia esquecerem-se completamente d'ella. Prendiam-se apenas com o estudo material das causas mórbidas, limitavam-se a registrar as causas mais ou
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monos numerosas sob cuja influencia se produzia ou pa-recia produzir a doença, e d'um certo numero de factos, mais ou menos bem averiguados, faziam derivar uma lei, sem quererem saber o porque, o como, o mecanis-mo intimecanis-mo por meio do qual a causa produzia o effeito.
A medicina d'hoje é muito mais ambiciosa, tem ou-tras pretensões, e por isso mesmo outros successos. Ca-minha sempre na sua vanguarda a pathogenia, essa parte da sciencia que procura o mecanismo intimo e profundo dos phenomenos mórbidos, que indaga o por-que e o como dos factos pathologicos.
A pathogenia é nos nossos tempos a alchimia da medicina. Não procuram de certo os modernos alchi-mistas o processo da transmutação dos metaes, mas querem com os seus esforços chegar a surprehender os segredos Íntimos da natureza, querem mostrar bem cla-ramente que não renunciam ao prazer e á gloria de ex-plicarem os segredos da vida e da morte.
Os alchimistas modernos, impellidos de descobertas em descobertas, não correm de certo, como os seus an-tecessores á procura da pedra philosophai, não esperam talvez conhecer a causa primaria da doença, mas espe-ram comtudo surprehender-lhe mais e mais profunda-mente o mecanismo intimo, sabendo perfeitaprofunda-mente que cada passo dado nesse caminho é ao mesmo tempo um passo dado para uma therapeutica mais racional e mais efflcaz.
a pathogenia da nephrite parenchymatosa appareceram também as mais fundas desintelligencias entre os au-ctores, que tentavam explicar a natureza intima d'esse processo mórbido.
A primeira opinião, devida a Rayer, que attribuiu á inflammacão o principal papel no desenvolvimento da nephrite parenchymatosa, foi vivamente combatida por numerosos pathologistas. Um dos seus mais fortes ad-versários foi sem duvida Grisolle, cujo principal argu-mento contra o modo de vér de Rayer era não termi-nar nunca a nephrite parenchymatosa pela suppuracão, terminação esta, que, como dizia Grisolle no seu Traité
élémentaire et pratique de pathologie interne, é um dos
caracteres importantes das phlegmasias. Os conhecimen-tos modernos respondem, porém, hoje á objecção de Grisolle, por isso que sabemos que a suppuracão não é o que caractérisa a inflammacão, que esta consiste prin-cipalmente na hyperplasia, com ou sem hyperemia, dos elementos d'um órgão, e que a suppuracão não é mais do que uma variedade d'esta hyperplasia.
As experiências de Rindfleisch e as de Robert, Grain-ger-Stewar e Dickinson provando até á saciedade a di-visão nuclear das cellulas epitheliaes, que preside á formação das cellulas novas destinadas a substituir as antigas, e a proliferação d'estes elementos cellulares, vêem mostrar que o principal caracter da inflammacão, a hyperplasia, existe no estado'mórbido a que damos o nome de nephrite parenchymatosa.
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Podendo acrescentar ainda mais, contra a Opinião de Klebs, que esta hyperplasia, que vera tirar toda a duvi-da a respeito duvi-da natureza intima do processo mórbido, é um facto primitivo e independente da inflammação do tecido connectivo inter-canalicular.
Com eAfeito. Se seguirmos com todo o cuidado na evolução da doença os seus quatro periodos ou phases anatómicas, como lhe chamava Rayer, e de que adiante (aliaremos quando tratarmos da anatomia pathologica, veremos que o tecido connectivo não apresenta o signal constante da inflammacão; e, se algumas vezes esta existe, é tão leve, tão pronunciada que em cousa ne-nhuma pôde fazer modificar a idéa, que se deve fazer da nephrite parenchymatosa.
Se no primeiro período se encontram os septos in-ter-canaliculares do tecido connectivo com uma espessu-ra maior do que no estado normal, isso é simplesmente devido á injecção capillar e á sorosidade que os infil-tra; esse edema do tecido connectivo desapparece bem depressa, ficando depois apenas os vestígios dos septos inter-canaliculares, quando, no segundo período, a re-pleção dos canaliculus tortuosos, reflectindo-se sobre as partes visinhas, arrasta gradualmente a repleção d'estes, comprimindo-os pouco a pouco. No terceiro período o te-cido connectivo torna-se a séde d'uma infiltração gordu-rosa, por isso que então os elementos epitheliaes intra-canaliculares, não podendo ser arrastados todos pela urina, são absorvidos pelos tecidos visinhos. É verdade
que no quarto período a substancia cortical poucos ca-naliculus apresenta ; sendo então o tecido connectivo re-lativamente muito abundante, o que se pôde attribuir á desassociação dos elementos constitutivos do rim em via de regressão.
Taes são as alterações, que as experiências moder-nas, apresentadas por muitos pathologistas, vão encon-trar no tecido connectivo, em quanto que nos canalicu-los ansiformes se apresentam os signaes evidentes da proliferação, os caracteres bem accentuados da inflam-mação.
Não queremos negar que a inflammação se possa es-tender conjunctamente ao canaliculo urinifero e ao te-cido connectivo, o que iria d'encontro a factos bem ob-servados, mas neste caso especial não chamaremos á doença nephrite parenchymatosa, mas sim nephrite dif-fusa.
Os différentes periodos, em que se divide a doença, estão intimamente ligados entre si, mas apesar de ser o período atrophico a terminação forçada das lesões dos periodos que o precedem, ha numerosos casos em que, não deixando a morte percorrer á doença o seu cyclo completo, a autopsia não accusa as alterações caracte-rísticas dos seus últimos periodos.
Isto, porém, não tem nada de extraordinário, nem é especial á inflammação renal, por isso que em outras phlegmasias, na pneumonia por exemplo, nós vemos muitas vezes acontecer outro tanto.
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Não podemos fazer da evolução completa da doença o caracter especial da nephrite parenchymatosa chroni ca, pois que muitas vezes no estado agudo a doença chega ao seu ultimo período em algumas semanas e até em alguns dias.
Não é a différente natureza das lesões, como querem alguns pathologistas, o que caractérisa a chronicidade da nephrite parenchymatosa, é apenas a lentidão do seu desenvolvimento.
Do que deixamos dito parecenos poder concluir — que a nephrite parenchymatosa não é nem mais nem menos do que uma inflammação, cuja sede tem lugar na parte profunda dos rins, nos canaliculus tortuosos, na substancia cortical.
Um dos pontos da pathogenia da nephrite parenchy matosa, que tem dado, e continua a dar, lugar a renhi das e calorosas discussões, é sem duvida o que diz res peito ás relações que existem entre a nephrite paren chymatosa e a albuminuria.
Temse negado a influencia da nephrite sobre a ap parição da albumina nas urinas; temse sustentado que pôde haver filtração d'albumina sem alteração renal, e que quando esta se manifesta não é mais do que uma consequência d'aquella; temse amontoado argumentos sobre argumentos para provar que a passagem da albu mina ás urinas se pôde facilmente explicar por uma modificação do sangue; temse substituído a theorias derrotadas pelos progressos da sciencia novas lheorias
tendentes a demonstrar que a nephrite não é a causa da albuminuria.
Será na verdade assim? A albuminuria poderá exis-tir sem alterações renaes, e, quando estas existem, não serão mais do que uma consequência d'aquella?
Não apresentaremos nem examinaremos as différen-tes theorias expostas até hoje com o fim de demonstrar que a alteração renal não é necessária á filtração da al-bumina. Levar-nos-hia isso muito além dos limites do nosso modesto trabalho, estaria até fora do nosso fim, que é tratar da nephrite parenchymatosa e não das con-dições pathogenicas da albuminuria.
Poremos de parte, no que vamos dizer, a subtileza dos raciocínios, os saltos mortaes ensinados pelos arris-cados princípios gymnasticos da velha dialéctica, a fina astúcia dos dilemmas, e, para respondermos á nossa per-gunta, pediremos apenas á sciencia os factos, que a ex-periência lhe fornece, e contra os quaes debalde, virão d'encontro os mais nervosos argumentos.
As experiências modernas feitas e repetidas por mui-tos pathologistas levam-nos a afflrmar que, para que ha-ja albuminuria, é necessário que o rim seha-ja a sede de uma hyperemia com degeneração ou descamação do epi-thelio dos canaliculos uriniferos.
Parece á primeira vista, e lançando mão dos diffé-rentes e variados processos que arrastam comsigo o ap-parecimento da albuminuria, que esta é apenas devida á hyperemia renal. Não é, porém, assim. Levando mais
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longe as experiências, sacrificando o animal albuminuri-co e servindo-nos do microscópio enalbuminuri-contraremos sempre uma alteração mais ou menos profunda, mais ou menos bem caracterisada nos canaliculus uriniferos. Quando a hyperemia não é tão intensa, que possa produzir a des-camação epithelial, os resultados são nullos, a urina do animal sujeito á experiência não contém albumina algu-ma. A experiência acrescenta ainda que a degeneração do epithelio não pôde por si só explicar certos casos de albuminúria, por isso que podemos por meio de substan-cias toxicas dadas em doses convenientes produzir rapi-damente a degeneração do epithelio dos canaliculus niferos, sem provocar a apparição da albumina nas uri-nas dos animaes sacrificados, cujos rins a autopsia vem mostrar anemicos e profundamente degenerados.
Se fosse necessário que os exemplos fossem tirados não dos animaes, mas do próprio homem, para que vies-sem confirmar os resultados obtidos pela experiência, ainda poderíamos argumentar neste campo.
Casos ha em que individuos atacados por lesões do coração, apresentando um volume exagerado do fígado e um edema dos mais generalisados, nos quaes se não pôde negar uma hyperemia renal, que se prolonga al-gumas vezes por semanas e até mezes sem se complicar com a albuminuria, esta somente apparece quando a hy-peremia se exagera de tal modo que arrasta comsigo a degeneração epithelial.
ainda factos em que a degeneração epithelial dos cana-liculos uriniferos, provada pela autopsia e devida quer a entoxicações, quer a cachexias, não produziu só por si a albuminúria.
0 que se passa neste caso no rim é exactamente o que se dá nas outras, membranas.
Para que na pelle, por exemplo, se dé a transsuda-ção d'uma serosidade albuminosa não só é necessário que ella seja a sede d'uma hyperemia, mas também que o seu epithelio esteja alterado.
A hyperemia e a degeneração ou descamação do epithelio dos canaliculus uriniferos, parecem, pois, cons-tituir as condições indispensáveis da albuminuria.
Dizem Becquerel e Vernois que as alterações dos ca-naliculus uriniferos podem ser de duas espécies: em certos casos só as cellulas epitheliaes se alteram, ficando intactas as bainhas epitheliaes dos canaliculus. Quando isto se dá, as cellulas destruídas podem reproduzir-se e a doença, que dependia da sua alteração, curar-se. Ë o que se dá, por exemplo, nos factos tão numerosos e tão frequentes de albuminuria passageira e ephemera. Em outros casos, porém, a modificação das cellulas é acom-panhada d'alteraçoes nas paredes dos canaliculus urini-feros. Em taes circumstancias as cellulas alteradas e des-truídas não se reproduzem; em seu lugar apparecem productos de nova formação, e a doença é incurável. É a albuminuria persistente e definitiva.
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contra a theoria, que sustenta que não pôde haver al-buminuria sem lesão renal.
Dizem alguns pathologistas que, no primeiro período da nephrite parenchymatosa, o rim não apresenta ne-nhuma das lesões características do mal de Bright e que no entanto a albumina apparece nas urinas. Uma tal objecção não pôde ser hoje admittida ; nesses pretendi-dos casos d'albuminuria sem lesão renal sustentam os micrographos modernos que nunca o microscópio foi in-terrogado. As averiguações mais recentes provam que, em todos os casos, no primeiro período da nephrite pa-renchymatosa ha uma congestão renal acompanhada de uma descamapão epithelial claramente traduzida no exte-rior pelo apparecimento nas urinas de vestígios manifes-tos do epithelio dos rins.
Tem-se dito ainda que a albuminúria pôde não ser mais do que uma lesão funccional e não material dos rins.
Para justificar este modo de- vér, Sandras apresenta o caso do apparecimento da albumina na urina dos hys-tericus e G. Bernard diz poderem-se tornar os animaes albuminuricos em lhes irritando os nervos pneumo-gas-tricos ou cortando-lhes os pedúnculos cerebellosos mé-dios. Parece-nos que nada prova que nestes casos se não possa dar uma congestão renal, que por sua vez dê lugar a uma modiíicapão do epithelio dos canaliculos uriniferos e assim se reunam as duas condipões necessá-rias para o apparecimento da albuminuria; e até nas
experiências de C. Bernard o facto parece mais que pro-vável.
Também se tem perguntado como se pôde admittir que a doença principie por uma lesão renal, quando ap-parecem quasi simultaneamente a albuminuria e a hy-dropesia, mediando apenas algumas horas de intervallo entre a causa e o effeito. Daremos uma explicação sa-tisfactoria do facto, apresentando as conclusões seguin-tes de Becquerel e Vernois (Mémoires à l'académie de
médecine), conclusões tiradas com uma escrupulosa
exa-ctidão, segundo affirma Montanier : « Tout passage un «peu considérable de l'albumine dans les urines, ou bien «tout passage de ce principe, persistant pendant un cer-«tain temps, produit nécessairement la diminution de «proportion d'albumine du sang.
«La diminution de proportion de l'albumine du sang, « bien que légère, peut determiner l'apparition d'une hy-«dropisie, si elle s'est produite rapidement.
« La diminution de proportion de l'albumine du sang, « a besoin d'être beaucoup plus considerable pour produi-«re des hydropisies, quand elle se produit lentement, «que quand elle est survenue avec rapidité.»
Basta, pois, nos casos a que nos referimos, que em um certo espaço de tempo os rins tirem ao sangue uma certa quantidade d'albumina, para que se produzam im-mediatamente as hydropesias. E é o que effectivamente
se dá.
Dizem ainda que não é raro, mas antes pelo contra-4
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rio que a observação de todos os dias mostra—que em individuos manifestamente atacados de nephrite parenchy-matosa, e nos quaes, bem que a doença ainda não este-ja curada, a albuminuria desapparece durante um ou mais
dias, para reapparecer depois em grande abundância. Neste caso explica-se muito bem o desapparecimen-to de albuminuria por a expulsão do epithelio tumefeidesapparecimen-to, que, enchendo os canaliculus uriniferos, comprimia os ca-pillares e determinava assim um embaraço mecânico e permanente á circulação. Ë também um embaraço qual-quer da circulação o que explica as oscillações albumi-nuricas diurnas e nocturnas.
Terminaremos citando as palavras de Lorain * : « Dans «tous les cas l'albuminurie confirmée ne peut exister
«sans qu'il se produise l'altération de structure de la « glande rénale. »
Rayer, estudando as différentes phases anatómicas da nephrite parenchymatosa, dividiu-as em grupos, a que deu o nome de formas anatómicas e, como Christison e Martin-Solon, augmentou também as formas indicadas por Bright, descrevendo seis em vez de três.
Baseavam-se, porém, as divisões de Rayer mais em grosseiras apparencias do que em factos verdadeiros; e, por isso, sahiram ellas tão imperfeitas, que do seu estu-do se não podem deduzir nem as relações, que as ligam entre si, nem o laco, que as prende aos symptomas pró-prios da doença, que tanto cuidado e estudo mereceu ao pathologista francez.
Firmado em um mais completo conhecimento da es-tructura do rim, e graças também ao emprego do mi-croscópio, que o levava a uma interpretação mais
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(ladeira da natureza das lesões apresentadas pelos teci-dos doentes, Frerichs foi o primeiro que tentou estabele-cer uma interpretação scientifica das relações, que ligam quer as formas anatómicas da nephrite parenchymatosa entre si, quer estas formas e os symptomas, que lhe são próprios, e dividiu a evolução mórbida da nephrite pa-renchymatosa em três períodos: o período da congestão ou hyperemia, o período da exsudação e o período da atrophia.
Segundo Frerichs estes différentes períodos estão in-timamente ligados entre si, e a sua successão dá-se sem-pre d'um modo inalterável, e de tal maneira que o se-gundo período deve ser rigorosamente precedido do pe-ríodo de hyperemia e seguido do pepe-ríodo atrophico.
Nem sempre, porém, os factos se podem dar como o quer Frerichs, por isso que se na forma chronica da nephrite parenchymatosa as alterações renaes podem e devem percorrer completamente o cyclo mórbido, não acontece o mesmo na forma aguda, onde o processo mór-bido se não desenvolve completamente, terminando de ordinário no chamado por Frerichs período d'exsudação, ou porque a morte ou porque a cura -quasi sempre lhe trava então a evolução.
Tomando para ponto de partida a divisão clássica de Frerichs, que divide o processo anatómico em três pe-ríodos, as recentes observações e os estudos aturados dos pathologistas modernos modificaram-na, no entanto, um pouco.
Seguindo a marcha da nephrite parenchymatosa re-conhece-se, na verdade, ao principio os phenomenos de-vidos á hyperemia, seguida logo depois por um período de proliferação das cellulas intra-canaliculares, a que Fre-richs dava o nome, pouco apropriado, de período exsu-dativo, pois que em verdade não ha aqui os phenomenos d'exsudaçao.
Depois os elementos cellulares em estado de prolife-ração passam ao estado gorduroso, de modo que bem po-deremos chamar a esta terceira phase da doença, de que Frerichs não nos dá a descripção, mas de que Grainger Stewart, Robert, Recklinghausen e outros dão uma noti-cia circumstannoti-ciada, período regressivo.
Estes três períodos, caracterisados todos pela hyper-trophia renal, são seguidos, quando a morte não vem pôr termo ã marcha do processo mórbido, por um quar-to período correspondente á atrophia renal ou collapso do rim.
O que determina a hypertrophia, é a repleção dos ca-naliculus uriniferos, devida á aceumulação no seu inte-rior do epithelio modificado ou d'elementos diversos; a causa da atrophia é a absorpção ou a sahida (Testes ele-mentos, e por tanto o desapparecimento dos canalicu-lus.
É preciso notar ainda que a observação recente de-monstra, d'um modo contrario ao que dizia Frerichs, que o tecido connectivo não entra por forma alguma neste estado hypertrophic!) ou atrophico do rim, mas antes
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muitas vezes conserva a sua integridade normal durante toda a evolução mórbida.
No mesmo rim podem-se encontrar as manifestações diversas d'estes quatro períodos, espalhados aqui e além em toda a massa renal.
Dividiremos, pois, o estudo anatomo-pathologico da nephrite parenchymatosa em quatro partes, correspon-dentes aos quatro períodos:
1.° Período de hyperemia; 2.° Período de hyperplasia;
3.° Período regressivo ou gorduroso; 4.° Período de collapso ou atrophico.
PRIMEIRO PERÍODO.—Hyperemia.—Neste período os rins apresentam-se muito volumosos, com um peso du-plo e algumas vezes tridu-plo do peso normal, com muito pouca consistência e com uma superfície lisa e regular. A hyperemia, que pôde ser devida á estase, ou ser uma hyperemia congestiva, traduz-se em um e outro caso por uma côr différente da superficie renal. Quando produzida pela estase, a superficie do rim apresenta uma côr uniforme, azulada ou violácea mais ou menos carre-gada; quando a congestão representa a causa da hype-remia, então a côr é menos carregada, apresentando em différentes partes pontos avermelhados, devidos á injec-ção mais forte dos glomerulos, que se destacam perfei-tamente no meio da côr uniforme do resto da superficie do rim.
proporções, ha hemorrhagias nos canaliculus uriniferos ou no tecido intersticial, que se podem distinguir através da capsula flbrinosa do rim, apresentando uma côr ne-gra e uma forma mais ou menos regular, segundo a dis-posição especial dos vasos em que se dão as lacerações.
0 aspecto da superficie d'um corte feito parallela-mente ás faces d'um rim varia tâmbem neste primeiro período segundo a natureza da hyperemia.
Quando esta é activa, a substancia cortical é quasi a única que accusa a injecção sanguinea, apresentando uma côr rutilante semeada de pontos avermelhados, de-vidos quer á injecção mais viva dos glomerulus, quer á presença dos focos hemorrhagicos, em quanto que a su-bstancia medullar parece estranha ao processo mórbido, pois que conserva a cor normal e a apparencia estriada. Quando, porém, a hyperemia é devida á estase, a superficie da secção apresenta uma côr azulada quasi uniforme, mas um pouco mais carregada, ao nivel da substancia medullar, crivada também de pontos mais es-curos, que neste caso são devidos ás hemorrhagias ca-pillares.
Quer a hyperemia seja devida á estase, quer seja uma hyperemia activa, quando se faz o corte da massa renal, apparece uma grande quantidade d'um liquido avermelhado, proveniente já da serosidade que infiltra-va o tecido connectivo inter-canalicular, já da repleção exagerada dos capillares sanguíneos.
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nas nos revela algumas vezes uma descamação do epi-thelio, que reveste os canaliculus, e um como augment» de volume dos septos inter-canaliculares do tecido con-nective, produzido por uma infiltração de grande quan-tidade de serosidade.
SEGUNDO PERÍODO. — Hyperplasia. — Algumas vezes a hyperplasia dá-se apenas na substancia cortical, e en-tão a superfície do rim apresenta manchas brancas, se-paradas umas das outras, d'um volume um pouco maior do que o dos glomerulus, e que são devidas á alteração capsular dos mesmos glomerulus.
Outras vezes, as manchas brancas são mais extensas e alternam com outras manchas avermelhadas; as pri-meiras são então devidas á alteração dos canaliculus tor-tuosos e as segundas produzidas pela hyperemia dos mesmos canaliculos, que ainda não chegaram ao período de proliferação.
No maior numero de casos, porém, a substancia cor-tical não apresenta nem manchas brancas nem averme-lhadas, mas sim uma côr pallida, devida á degeneração granulosa das cellulas epitheliaes, cortada aqui e além por pequenos vasos injectados, últimos vestígios da hy-peremia.
Um corte dado em toda a massa renal mostra que a côr alvadia da superfície do órgão se estende a toda a substancia cortical, apresentando d'ordinario a substan-cia medullar uma côr avermelhada e os vasos distendi-dos. A membrana mucosa dos calices e dos bacinetes
acha-se com uma grande espessura e fortemente inje-ctada.
Com o microscópio descobrem-se différentes aspectos nos cortes' dos canaliculus tortuosos : em quanto que uns estão cheios de volumosas cellulas epitheliaes, isoladas umas das outras e apresentando os caracteres da dege-neração granulosa; em outras, véem-se estas cellulas separadas da face interna dos canaliculus uriniferos, mas reunidas entre si, formando uma espécie de cylindro epithelial d'um comprimento maior ou menor.
Além das cellulas epitheliaes ainda o microscópio po-de po-descobrir, no interior dos canaliculus uriniferos, cy-lindros fibrinosos, mucosidade, cristaes d'acido úrico e d'oxalato de cal, uratos e ainda glóbulos sanguíneos, quando as hemorrhagias vêem complicar a hypere-mia.
TERCEIRO PERÍODO. — Regressivo ou gorduroso. — Já no segundo periodo se principiam a manifestar as lesões do terceiro periodo ; mas, quando estas se desenvolvem completamente, dão ao rim um aspecto tão característi-co, que bem merece uma descripcão especial, o que já alguns pathologistas teem feito.
O rim, neste terceiro periodo, pôde apresentar dous typos muito différentes.
Algumas vezes a superfície renal é uniformemente branca, tendo algumas manchas amarelladas, conhecidas geralmente pelo nome de granulações de Bright, e que são devidas a degenerações gordurosas parciaes. Estes
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pequenos focos de degeneração gordurosa occupam — uns, os glomerulus; outros, a superficie do rim e ainda a espessura da substancia cortical, outros, finalmente, semelhantes a pyramides, cuja base assenta na superfi-cie renal e cujo vértice se dirige para a base das pyra-mides de Malpighi, encontram-se nos canaliculus tortuo-sos.
Outras vezes, porém, quando a nephrite parenchy-matosa tem por causa os excessos alcoólicos, a degene-ração gordurosa estende-se indistinctamente a todas as partes da substancia cortical, ataca conjunctamente os glomerulus e os canaliculus uriniferos, e o rim toma. en-tão por toda a sua superficie uma côr amarellada.
Quando a gordura se deposita na capsula dos glome-rulus, a chamada granulação de Bright é pequena e ar-redondada; quando, porém, a deposição se faz nos ca-naliculus, as manchas amarelladas estendem-se mais ou menos, segundo o numero dos canaliculus atacados, e augmentando e multiphcando-se chegam a formar uma só camada gordurosa, que occupa toda a substancia cor-tical.
A degeneração gordurosa é precedida da infiltração, e aquella ataca indistinctamente as cellulas epitheliaes inteiras e os detritos molleculares, a que os estados pre-cedentes as tinham reduzido.
O epithelio granuloso, quando passa ao estado gor-duroso, pôde desapparecer de dous modos différentes : ou é arrastado para o exterior pela urina, cm cuja
su-perflcie forma depois uma camada bem distineta, ou en-tão é reabsorvida e levada á circulação geral pelos ca-pinares visinhos.
Além da degeneração gordurosa formam-se também no interior dos canaliculus uriniferos e nas capsulas dos glomerulus massas colloides, que, no primeiro caso, de-terminam a reabsorpção das cellulas degeneradas desta-- cadas das paredes dos canaliculus, ou a atrophia das que
ainda estão adhérentes á sua superficie interna, e, no segundo caso, quando as massas colloides occupam as capsulas dos glomerulus, diminuem o volume d'estes, apertando-os e esmagando-os contra as paredes das suas respectivas capsulas.
Passado algum tempo, as massas colloides sofrem a degeneração amyloide, o que facilmente se reconhece por meio da tintura d'iodo e do acido sulfúrico.
Quer nos canaliculos uriniferos, quer nas capsulas dos glomerulus, encontram-se também algumas vezes depósitos de fibrina e glóbulos sanguineus mais ou me-nos alterados, provenientes das hemorrhagias do primei-ro período. É mais frequente, porém, apparecerem ape-nas depósitos de hematoidina ou de hematina, tendo já os glóbulos sanguíneos desapparecido ha muito tempo. À estase da urina determina também, muitas vezes, a formapão de pequenos cálculos de natureza différente, visíveis por meio do microscópio no interior dos cana-liculos uriniferos.
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canaliculus, que se toma mais espessa e que algumas vezes é atravessada por cellulas lymphoides, que, vindo do tecido connectivo inter-canalicular, explicam, segundo Rindfleisch, a proliferação e a regeneração do epithelio dos canaliculus uriniferos.
Distendidos por os différentes elementos, de que aca-bamos de fallar, os canaliculus podem apresentar em uma grande parte da sua extensão saliências, que são consideradas como as causas dos kystos múltiplos, que algumas vezes apparecem no terceiro ou quarto período
da nephrite parenchymatosa.
Com os progressos do processo mórbido a substancia medullar toraa-se também a sede do mal, e no bacinete deposita-se uma substancia cremosa formada por o epi-thelio, que se destacou dos canaliculus e que a urina ar-rasta até áquella cavidade.
QUARTO PERÍODO. — Collapso ou atrophia do rim.
— Quando o doente escapa aos estragos do terceiro pe-ríodo, ou a alguma das complicações de que se faz quasi sempre acompanhar a nephrite parenchymatosa, á dege-neração segue-se o collapso do rim, caracterisado pela atrophia d'esté órgão.
Principiam então a apparecer em um e outro ponto da superfície renal depressões brancas, que accusam a re-absorpção dos elementos gordurosos. Separam estas de-pressões saliências amarelladas, restos ainda da degene-ração do terceiro período. A atrophia vai, pois, apode-rando-se do rim por pontos isolados, e, quando acontece
que ella se manifesta logo desde o principio com grande intensidade, então a superficie renal torna-se lobulada, como se o órgão fosse a séde d'uma esclerose.
Passado algum tempo, desapparecem de todo as man-chas amarellas, características do terceiro periodo, e são substituídas por uma côr branca uniforme, interrompida em varias partes por pontos violáceos, devidos á queda do epithelio da face interna dos glomerulus, que por isso se tornam visíveis.
Por meio d'um corte parallelo ás faces do rim des-cobre-se, que a substancia cortical apresenta apenas uma pequeníssima espessura e que a substancia medullar, apesar de ter uma côr um pouco mais escura do que no estado physiologico, conserva no entanto, o seu aspe-cto estriado, tendo mudado pouco o seu estado nor-mal.
Neste periodo dá-se a reabsorpcão dos elementos gordurosos, que enchiam os canaliculos uriniferos; estes desapparecem reunindo-se as suas paredes uma á outra e o rim diminue também muito de volume.
Desenvolvem-se então os kistos, devidos provavel-mente á presença dos cylindros colloïdes, que obstruem a porção ansiforme dos canaliculos uriniferos e a subs-tancia medullar modifica-se profundamente dilatando-se os seus canaliculos, dilatação esta que, no dizer de Rind-fleisch, seria como providencial e destinada a obviar a atrophia cortical.
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Contra a opinião de Frerichs, e principalmente de Klebs, que chega a negar a existência das nephrites pa-renchymatosas, querendo que o tecido connectivo repre-sente o principal papel nos différentes períodos da evo-lução mórbida da nephrite parenchymatosa, levantam-se e protestam as experiências de Robert, Bartels e outros pathologistas, que sustentam e demonstram que o tecido connectivo não apresenta no curso d'esta doença senão lesões muito restrictas e que até algumas vezes não é a sede de lesão alguma.
Pelo que deixamos dito a respeito da côr, do volu-me, do peso, e dos derrames sanguineus múltiplos, que se manifestam no rim, durante os quatro períodos de que vimos fallando, descobre-se facilmente que durante a evolução da nephrite parenchymatosa, a circulação re-nal passa por diversas modificações, que se reflectem quer no systema venoso, quer no systema arterial d'esté órgão.
E não são só os canaes sanguineus, o próprio san-gue soffre também modificações profundas durante a evolução mórbida da inflammação renal.
As analyses de muitos pathologistas, entre os quaes poderemos citar Bright, Rayer, Ghristison, Frerichs, Ver-nois, Becquerel e Heller, provam que durante a marcha da nephrite parenchymatosa diminuem os elementos só-lidos do sangue, ao mesmo tempo que augmentam d'um modo relativo ou absoluto as matérias extractivas.
Ha ainda, além (Testas alterações, muitas outras de natureza edematosa ou inflammatoria, que, devidas ás graves complicações, filhas da nephrite parenchymatosa, se reflectem mais ou menos profundamente sobre os ca-lices, os bacinetes ou sobre outros órgãos mais ou me-nos afastados.
SYMPTOMAS, MARCHA, DURAÇÃO
E TERMINAÇÃO
A nephrite parenchymatosa profunda ou grave pôde apresentar-se ou no estado agudo, ou no estado chro-nico.
Estudaremos, pois, os symptomas, a marcha, a du-ração e a terminação d'estas duas formas.
FORMA AGUDA. — Symptomas.—Esta forma, quando
a doença é primitiva, apparece bruscamente de maneira que com facilidade se lhe pôde apanhar a causa, que de ordinário é ou um arrefecimento rápido, ou um excesso de bebida. Quando consecutiva, manifesta-se o maior nu-mero de vezes durante a convalescença das febres eru-ptivas e principalmente depois da escarlatina. Algumas vezes as mãos, a face e até os membros do doente apresentam-se pela manhã com um edema mais ou
me-nos pronunciado, que d'ordinario é precedido por cala-frios, cephalalgia, nauseas e vómitos. A maior parte das vezes, porém, a doença revela-se por dores ao nivel da região lombar e por perturbações urinarias.
A dôr, que quasi sempre é pouco violenta e espon-tânea, pôde também ser muito viva e não se manifes-tar senão á pressão. Gomo o rim esquerdo é mais ac-cessivel á percussão, por isso que se encosta a parede abdominal posterior em uma maior extensão do que o rim do lado direito, é também do lado esquerdo que o doente se queixa mais, quando sujeito a um exame ex-plorador da região lombar. Quando a dôr é espontânea, não se limita apenas ao nivel da região renal, mas antes algumas vezes se estende no sentido do trajecto das ureteres, podendo descer até aos órgãos genitaes exter-nos, ás nádegas e á face externa da coxa.
É preciso muito cuidado em não confundir esta dôr, devida á lesão renal, com uma dôr rheumatica, princi-palmente quando a nephrite é devida a um arrefeci-mento, devendo-nos lembrar sempre que a dôr devida ao rheumatismo se estende igualmente a toda a massa mus-cular da região lombar, em quanto que a dôr nephritica acha-se localisada ao nivel dos rins, e d'ahi é que se irradia. Malmsten quer que esta dôr seja devida a uma infiltração da massa lombar, e por conseguinte affirma que ella não tem a sua sede nos rins. Não julgamos, porém, acceitavel a opinião de Malmsten, por isso que muitas vezes o doente accusa a dôr sem que a massa
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muscular lombar esteja infiltrada, e, de mais a mais, não se concebe muito bem a razão por que a dôr se ha-de fazer sentir mais violentamente quando se exerce uma pressão exactamente ao nivel dos rins, se ella se acha espalhada igualmente em toda a massa lombar, cujo edema, como o quer Malmsten, é a sua causa. A dôr de que vimos faliando e que, como já dissemos, pôde ser muito violenta, não é constante ; podemos di-zer, no entanto, com Frerichs e Malmsten, que existe em mais de metade dos casos, e que, se algumas vezes o doente não a accusa, quando interrogado pelo medico, é porque um grande numero de vezes ella é rápida e pouco pronunciada. Frerichs e Masse aconselham também a percussão da região renal, por isso que bastantes ve-zes a nephrite parenchymatosa arrasta comsigo um au-gmenta de volume do rim, augmento este que nos pô-de fazer conhecer as phases diversas da evolução da doença.
O doente, atacado d'uma nephrite parenchymatosa aguda, é atormentado durante o dia e a noite pela ne-cessidade d'urinar frequentemente, e é muitas vezes este o symptoma, que faz convergir a attenção do medico para o lado do apparelho genito-urinario, e o leva a sus-peitar e até a reconhecer a existência d'uma nephrite parenchymatosa. Varias explicações se teem dado da fre-quência das micções, frefre-quência que muitas vezes deter-mina uma hypertrophia das paredes vesicaes. Querem uns que ella seja devida a uma maior actividade do rim,
mas a pouca quantidade d'urina excretada oppõe-se a uma tal interpretação ; querem outros que seja devida á albumina e á fibrina de que a urina se acha sobrecarre-gada e que actuam como corpos estranhos e irritantes sobre as paredes da bexiga ; querem ainda outros que a causa d'esta diurese abundante, e julgamos esta a expli-cação mais satisfactoria, seja um phenomeno d'ordem reflexa, seja uma irritação sympathica dos nervos da be-xiga, semelhante á que se dá nos casos de cálculos re-haes.
Além das alterações qualitativas e quantitativas que, nos indivíduos atacados d'uma nephrite parenchymatosa aguda, sofl're a urina, esta é ainda caracterisada pela presença de substancias estranhas, taes como o sangue e a albumina.
A cor da urina, cuja transparência desapparece logo aos primeiros dias do mal, é sempre no principio mais ou menos avermelhada, podendo, no entanto, apresentar différentes gradações, o que é devido a uma quantidade mais ou menos considerável de sangue, reconhecível de-pois no sedimento, que é composto em grande parte de glóbulos sanguíneos tumefeitos e desfigurados.
Também se encontram no sedimento urinário, além dos glóbulos sanguíneos, glóbulos purulentos e mucosos, cellulas epitheliaes provenientes da bexiga, dos ureteres e dos bacinetes, cellulas isoladas dos canaliculos urini-feros, . uratos, depósitos amorphos ou cristaes d'acido úrico e d'oxalato de cal, cristaes d'uréa, gordura e