UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM MESTRADO EM ENFERMAGEM
BRUNA RODRIGUES MONTEIRO
FATORES INTERVENIENTES NO CONTATO PELE A PELE ENTRE MÃE E BEBÊ NA HORA DOURADA
NATAL - RN 2019
BRUNA RODRIGUES MONTEIRO
FATORES INTERVENIENTES NO CONTATO PELE A PELE ENTRE MÃE E BEBÊ NA HORA DOURADA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem. Orientadora: Profª Drª Nilba Lima de Souza. Linha de Pesquisa: Enfermagem na vigilância à saúde.
Área de concentração: Enfermagem na atenção à saúde.
NATAL - RN 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Central Zila Mamede
Monteiro, Bruna Rodrigues.
Fatores intervenientes no contato pele a pele entre mãe e bebê na hora dourada / Bruna Rodrigues Monteiro. - 2019.
69 f.: il.
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Natal, RN, 2020.
Orientadora: Profa. Dra. Nilba Lima de Souza.
1. Relações mãe-filho - Dissertação. 2. Atenção à saúde - Dissertação. 3. Trabalho de parto - Dissertação. 4. Enfermagem
obstétrica - Dissertação. 5. Fatores intervenientes - Dissertação. I. Souza, Nilba Lima de. II. Título.
RN/UF/BCZM CDU 613.952 Elaborado por Ana Cristina Cavalcanti Tinôco - CRB-15/262
BRUNA RODRIGUES MONTEIRO
FATORES INTERVENIENTES NO CONTATO PELE A PELE ENTRE MÃE E BEBÊ NA HORA DOURADA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para o Grau de Mestre em Enfermagem.
Área de Concentração: Enfermagem na atenção à saúde.
_______________________________________________________________ Profa. Dra. Nilba Lima De Souza
Presidente
Departamento de Enfermagem da UFRN
_______________________________________________________________ Dra. Ana Beatriz de Almeida Medeiros Moura
Avaliadora Externa
Hospital Universitário Onofre Lopes- HUOL
_______________________________________________________________ Profa. Dra. Ana Lúcia De Medeiros Cabral
Avaliadora Externa
Departamento de Enfermagem da UFPB
_______________________________________________________________ Profa. Dra. Erika Simone Galvão Pinto
Avaliadora Interna
Departamento de Enfermagem da UFRN
A Deus, meu Grande Amigo, por ter me concedido a dádiva da vida.
A todas as mulheres que entraram em trabalho de parto normal.
À minha orientadora e madrinha acadêmica, Nilba Lima de Souza, por ajudar-me a concretizar este sonho.
A todos os universitários, razão de ser de todo mestre.
Aos meus queridos pais por acompanhar toda a luta tranquilamente.
AGRADECIMENTOS
A Deus Pai, todo poderoso, por estar sempre em meu coração me guiando
em todos os momentos de minha vida, seja na felicidade, seja nas dificuldades. Sem Ti, nada eu seria. Obrigada Senhor, por ter me guiado para o bem na minha vida, por ter me dado força e perseverança para seguir sempre com fé em meu coração. Amém!
Aos meus amados pais, Ana e Valdemir, por todo o amor, carinho e
dedicação que me deram durante toda a minha vida. Vocês me ensinaram a lutar, a cair e a levantar. Sem o suporte e a força de vocês, eu não teria conseguido nada do que consegui. Amo vocês!
Aos meus avós Geralda e Wilson, como amo vocês! Apesar de toda
distância existente, retrataram a preocupação com a luta diária e as inúmeras horas de estudo. Obrigada por tudo.
Ao meu tio avô Edson Monteiro (in memoriam), que apesar do silêncio
ensinou a muitos de forma grandiosa, por ter oferecido a milhares de pessoas a oportunidade do estudo e do conhecimento. Sou eternamente grata pela confiança dada, sei que estaria neste momento orgulhoso. O senhor é um exemplo para todos que te conheceram, alias “nunca pare de estudar”.
A toda a minha família (avó, tios, tias, primos e primas), por compreenderem
a minha ausência em momentos importantes e pela grande força que sempre me deram.
A todos os meus amigos que acompanharam este caminho do início ao fim,
que lutaram junto comigo e pela escuta qualificada. Sei que estavam a interceder por mim. Em especial a: Alianny, Raiane, Noemy e Felipe.
Às acadêmicas de enfermagem Cinthia, Bruna, Priscilla que apesar dos
desencontros ajudaram de forma valiosa na coleta dos dados desta pesquisa com dedicação e empenho.
A todos os colegas do mestrado e doutorado que compartilharam
bravamente na formulação de pesquisas, leituras e bons trabalhos. Em especial a Eliabe, Amanda Barbosa, Carlos Jordão, Anderson e Lorena, bem como a minha colega de grupo de pesquisa Erianna.
puncionar a mão de um recém-nascido na graduação e com a mesma calmaria me acompanhou no mestrado, dando liberdade para criatividade, liberdade de expressão, confiança, carinho. E que mesmo sem saber quanto ao futuro continuou a estimular na formulação do projeto para o doutorado. A senhora chegou na hora certa, seus ensinamentos são valiosos.
À Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e ao Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem (PGENF), por fazerem parte da minha história de vida além do ensino, da pesquisa e extensão. Aprendi na instituição como viver com diferentes opiniões, e a importância de retornar para sociedade os conhecimentos adquiridos.
A todos os professores do Programa de Pós- Graduação em Enfermagem
da UFRN, vocês me ensinaram os caminhos para ser um líder. Obrigada.
Aos professores que contribuíram significativamente na minha banca de qualificação, Erika Simone Galvão Pinto e Maria de Lourdes Costa da Silva, vocês
marcaram um forte momento de crescimento em minha trajetória de mestranda. Obrigada pelas contribuições.
Aos professores que abrilhantaram a minha banca de defesa, Ana Beatriz de Almeida Medeiros Moura, Ana Lúcia De Medeiros Cabral, Erika Simone Galvão Pinto, com vocês compreendi um pouco da responsabilidade que temos em nossas mãos diante de todos os resultados obtidos. Obrigada pela compreensão e pelas contribuições valiosas para a versão final desta dissertação.
Aos funcionários do departamento de enfermagem da UFRN, em especial
a: Sebastião e Olga.
À toda equipe dos Centros Obstétricos da maternidade Leide Morais e do Hospital Universitário Ana Bezerra (HUAB), especialmente, as chefias, que
preservaram o objetivo da pesquisa com os demais membros da equipe, por compreender a importância do estudo observacional com mulheres no processo parturitivo. Não citarei nomes, para não correr o risco de esquecer-me de alguém, a todos vocês; minha gratidão.
A todas as mulheres, que aceitaram ser observadas no seu momento mais
íntimo que é o trabalho de parto e pela disponibilidade de responder as perguntas no puerpério imediato, fase essa muitas vezes exaustiva. Obrigada a cada uma, esta pesquisa é de cada uma de vocês.
ORAÇÃO DO BEBÊ
Um mês e o tempo voa Eu já sou E você nem descobriu
São dois e chega perto Mas eu ainda sou Pequeno demais, viu?
Três meses e o tormento Esse teu sofrimento Eu também já posso sentir
Vê se aquieta o coração Pra quando eu sair daqui
Talvez eu dê trabalho Uma vida de despesas Mas, por favor, me deixa ficar
E se por um acaso Eu não tiver seus olhos Você ainda vai me amar
Eu sei que a ansiedade É quase uma inimiga Mas eu não quero ser confusão
Então, por favor Me deixa na sua vida Mas vê se aquieta o seu coração
Se é tempestade, todo medo Se for arrependimento
Por favor, tira daí Você ainda não me tem inteiro
Nem me conhece direito Mas já posso te ouvir
E quando a barriga for crescendo Você ainda vai ser linda
Eu nem preciso te ver Seca o choro e fica aqui comigo
Que até assim tristinha Eu já sei que eu amo você!
Quatro meses
Tempo eu te imploro paciência Eu vim do céu por causa do amor
No quinto faltam quatro E eu aposto que os presentes
Já tão vindo em rosa ou azul E quando chega o sexto
Todo mundo já vê Que você não anda sozinha
No sétimo eu já tenho lencinhos com meu nome Desculpa pai, mas ela é só minha
Se é tempestade, todo medo Se for arrependimento
Por favor, tira daí Você ainda não me tem inteiro
Nem me conhece direito Mas já posso te ouvir
E quando a barriga for crescendo Você ainda vai ser linda
Eu nem preciso te ver Seca o choro e fica aqui comigo
Que até assim tristinha Eu já sei que eu amo você!
Oitavo mês aguenta Que eu já tô chegando Só quero um jeito de te encontrar
No nono vem a pressa A dor, o choro, a gente Desculpa você ter que sangrar
E por mais uns anos Você vai fazer planos Pensando se eles servem pra mim
E eu vou te acordar Bem de madrugada Você vai me amar mesmo assim
O meu primeiro passo Vai ser no seu abraço Me segura quando eu cair E no final do dia só a tua voz Que vai me poder fazer dormir
Se é tempestade, todo medo Se for arrependimento
Por favor, tira daí Você ainda não me tem inteiro
Nem me conhece direito Mas já posso te ouvir
E quando a barriga for crescendo Você ainda vai ser linda
Eu nem preciso te ver Seca o choro e fica aqui comigo Que até assim tristinha eu já sei
MONTEIRO, B.R. Fatores intervenientes no contato pele a pele entre mãe e
bebê na hora dourada. Natal, 2019. 69p. Dissertação (Mestrado) - Departamento
de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 2019.
RESUMO
A hora dourada é considerada como a primeira hora pós-parto e corresponde a importante momento para identificação de risco materno e neonatal, bem como a execução de práticas baseadas em evidências científicas para o cuidado adequado, entre elas o contato pele a pele entre mãe e bebê. Essa prática recomendada nos protocolos das boas práticas obstétrica é por vezes, considerada fragmentada; seja por intercorrência maternas ou neonatais e sobretudo por rotinas institucionais. Nesse cenário, este estudo teve como objetivo analisar os fatores que interferem no contato pele a pele entre mãe e bebê na hora dourada. Trata-se de um estudo observacional transversal, com abordagem quantitativa. A pesquisa foi realizada na Maternidade Leide Morais e no Hospital Universitário Ana Bezerra, ambas referências no parto de risco habitual no estado do Rio Grande do Norte. A amostra foi composta por 105 parturientes internadas no setor de pré-parto, parto e puerpério a partir do seguinte critério de elegibilidade: idade gestacional > 37 semanas; gestante de risco habitual, e que estavam na iminência do parto normal. A coleta dos dados ocorreu no período de maio a julho de 2019, por meio de um instrumento estruturado com base na literatura científica e nas recomendações ministeriais, totalizando 36 questões. Para análise os dados foram inseridos em um banco de dados e analisados quantitativamente por estatística descritiva e inferencial utilizando-se o Software Statistical Package for the Social Sciences versão 18. O nível de significância adotado foi de 5% com intervalo de confiança de 95%. O estudo teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte sob o número do parecer 3.187.28. Identificou-se que dos 63 partos observados na maternidade Leide Morais e dos 42 partos observados no Ana Bezerra o inicio do contato imediato foi favorecido pela obstetrícia 59%(62) e interrompida pela pediatria 81% (85). Em relação aos fatores responsáveis pelo atraso no contato 6,7% (7) dos neonatos vivenciaram intercorrências, enquanto que 5,7% (6) passaram por procedimentos antes do contato, sendo ausentes procedimentos/intercorrência materna neste período. Enquanto que os fatores responsáveis pela interrupção do contato foram observados em 67,6% (71) dos casos, devido aos procedimentos nos neonatos, seguido por intercorrências no neonato 15,2% (16). No seguimento, verificou-se que o contato ocorreu imediatamente após o parto normal em 85,7% (90) dos casos, a maior durabilidade do contato pele a pele foi registrado entre um e cinco minutos de vida do neonato em 82,9% (87) da assistência e apenas três (2,8%) neonatos vivenciaram a hora dourada. O estudo permitiu identificar que nos serviços analisados o contato pele a pele entre mãe e bebê na hora dourada foi oportunizado somente para três binômios, diferente dos demais que tiveram seu direito interrompido por condutas hospitalares.
Palavras-chave: Relações Mãe-filho; Atenção à Saúde; Trabalho de Parto;
MONTEIRO, B.R. Factors that intervene in the contact skin-to-skin between the
mother and the baby at the golden hour. Natal, 2019. 69f. Dissertation (Master’s
Degree in Nursing) – Graduate Program in Nursing, Federal University of Rio Grande do Norte, 2019.
ABSTRACT
The golden hour is defined as the first after birth hour and is a crucial moment to identify maternal and neonatal risk, as well as the implementation of evidence-based practices for proper care, including skin-to-skin contact between mother and child. This practice, recommended by protocols of good obstetric practice, is sometimes considered fragmented; either by maternal or neonatal complications and above all, by institutional routines. In this scenario, this study aimed to analyze the factors that interfere with skin-to-skin contact between mother and child in the golden hour. This is a cross-sectional observational study with a quantitative approach. The research was conducted at Leide Morais Maternity Hospital and Ana Bezerra University Hospital, both references in the usual risk delivery in the state of Rio Grande do Norte. The sample consisted of 105 parturient admitted to the prepartum, labor and after birth sectors, based on the following eligibility criteria: gestational age> 37 weeks; usual-risk pregnant women who were on the verge of vaginal delivery. Data collection took place from May to July 2019, through a structured instrument based on scientific literature and governmental recommendations, totaling 36 questions. For analysis, data were entered into a database and analyzed quantitatively by descriptive and inferential statistics using the Statistical Package for Social Sciences version 18. The significance level adopted was 5% with a 95% confidence interval. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte under number 3,187.28. The study found that, of the 63 deliveries observed at Leide Morais maternity and 42 deliveries observed at Ana Bezerra, the beginning of immediate contact was favored by an obstetrician in 59% (62) labors and interrupted by pediatricians in 81% (85). Regarding the factors responsible for delayed contact, 6.7% (7) of the neonates experienced complications, while 5.7% (6) underwent procedures before contact, and procedures/maternal complications were absent during this period. While the factors responsible for contact interruption were observed in 67.6% (71) of cases, due to procedures in neonates, followed by complications in the child 15.2% (16). In the follow-up, the result showed that the contact occurred immediately after normal delivery in 85.7% (90) of the cases, the longest skin- to-skin contact durability was recorded between one and five minutes of life of the newborn in 82.9% (87) and only three (2.8%) neonates experienced the golden hour. The study identified that, in the health services analyzed, the skin- to-skin contact between mother and baby in the golden hour, occurred for only three binomials, unlike the others who were interrupted by hospital conduct.
Keywords: Mother-child relations; Health Care; Labor; Obstetric Nursing;
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AM- Aleitamento Materno
CEP- Comitê de Ética e Pesquisa CPP- Contato Pele a Pele
CONITEC- Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia CPN- Centro de Parto Normal
CNS- Conselho Nacional de Saúde DUM- Data da Última Menstruação
HUAB- Hospital Universitário Ana Bezerra IHAC- Iniciativa Hospital Amigo da Criança IG- Idade Gestacional
OMS- Organização Mundial da Saúde
OPAS- Organização Pan-Americana da Saúde PPP- Pré-parto, Parto e Puérperio
RN- Rio Grande do Norte
SIH- Sistema de Informação Hospitalar
SPSS- Statistical Package for the Social Sciences SUS- Sistema Único de Saúde
UNICEF- Fundo das Nações Unidas para a Infância USG- Ultrassonografia
TALE- Termo de Assentimento Livre e Esclarecido TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFRN- Universidade Federal do Rio Grande do Norte
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização do contato imediato, segundo a maternidade, Natal/ Rio
Grande do Norte, Brasil, 2019. ... 31
Tabela 2 - Caracterização da observação do contato tardio, segundo a maternidade,
Natal/ Rio Grande do Norte, Brasil, 2019. ... Erro! Indicador não definido.
Tabela 3 - Distribuição dos procedimentos maternos segundo a maternidade, Natal/
Rio Grande do Norte, Brasil, 2019. ... 33
Tabela 4 - Prevalência dos procedimentos nos neonatos, Natal/ Rio Grande do
Norte, Brasil, 2019. ... 344
Tabela 5 - Distribuição das intercorrências nos neonatos, Natal/ Rio Grande do
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 13 2 OBJETIVOS ... 16 2.1OBJETIVO GERAL ... 16 2.2OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 16 3 REVISÃO DE LITERATURA ... 17
3.1 PROGRAMAS, PORTARIAS E LEIS MINISTERIAIS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA ... 17
3.2 CONTATO PELE A PELE UM ATO FISIOLÓGICO NA HORA DOURADA ... 20
4 METÓDO ... 22 4.1TIPO DE ESTUDO ... 22 4.2LOCAL DO ESTUDO ... 22 4.3POPULAÇÃO E AMOSTRA ... 23 4.3.1 Critério de inclusão ... 24 4.3.2 Critério de exclusão ... 24
4.4PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS ... 24
4.5VARIÁVEIS DO ESTUDO ... 25
4.6ANÁLISE DOS DADOS ... 26
4.7ASPECTOS ÉTICOS ... 27
4.8FINANCIAMENTO ... 27
5 RESULTADOS ... 28
5.1 PERFIL SOCIOECONÔMICO E OBSTÉTRICO ... 28
5.2 CONDIÇÕES DO NEONATO NA PRIMEIRA HORA DE VIDA ... 30
5.3 CARACTERIZAÇÃO DO CONTATO IMEDIATO ... 30
5.4 IDENTIFICAÇÕES DOS FATORES MATERNOS INTERVENIENTES ... 32
5.5 IDENTIFICAÇÕES DOS FATORES NEONATAIS INTERVENIENTES ... 33
6 DISCUSSÃO ... 37
7 CONCLUSÃO ... 41
REFERÊNCIAS ... 43
APÊNDICES ... 47
1 INTRODUÇÃO
A primeira hora de vida do neonato, denominada de “hora dourada”, requer do profissional de saúde a identificação de riscos potenciais para a sobrevida do mesmo e a execução de práticas baseadas em evidências científicas para o cuidado adequado, dentre elas, o contato pele a pele entre mãe e bebê, o qual atua como uma terapêutica recomendada (SHARMA, 2017; WYCKOFF, 2015).
Quando realizada com neonato pré-termo ou termo o contato pele a pele (CPP) promove a redução da incidência de hipotermia nas primeiras 48h de vida e estabilidade cardiorrespiratória. Com os neonatos termos, além do controle da temperatura corporal, ocorre equilíbrio hemodinâmico, redução do choro e promove a exclusividade e maior duração da lactação no ambiente intra-hospitalar (MOORE et al, 2012).
O CPP executado na primeira hora de vida é considerado como um procedimento seguro, barato, que, permite benefícios a curto e longo prazo, pois além de promover o contato íntimo entre ambos, evoca neurocomportamentos necessários para as necessidades biológicas básicas inerentes aos mamíferos (SANTOS 2014; MOORE, 2012).
Esta prática também é recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) desde 1996, e permanece atualmente como uma experiência positiva dos cuidados pela equipe de saúde durante o intraparto. Isso é orientado na primeira hora após o nascimento do neonato sem complicações, por prevenir hipotermia e promover o aleitamento (OMS, 1996; OMS, 2018).
No mesmo seguimento às Diretrizes Nacionais de Parto Normal, publicada pelo Ministério da Saúde no ano de 2017, no item assistência ao neonato, orienta o estímulo à parturiente e a garantia do contato imediatamente após o parto, de forma a assegurar que a assistência e qualquer intervenção respeite o momento e minimize a desvinculação (BRASIL, 2017).
Contudo, verifica-se a partir de relatos maternos que no ambiente hospitalar a execução do CPP é subdividido em dois eixos. No primeiro eixo, a mulher apresenta o desejo de realizar o contato com o neonato, mas a vinculação é interrompida pela equipe de saúde para realização de procedimentos da rotina institucional, não possibilitando o reconhecimento e formação do vínculo materno afetivo (SOUZA, 2017). O segundo eixo ocorre quando o profissional de saúde executa
automaticamente o CPP entre a díade, e não há o consentimento pela parte materna, a qual têm seus sentimentos, medos, vontades e desejos ignorados, além de vivenciar a prática como ato mecânico e obrigatório (SANTOS, 2014).
Em uma gestação e parto de risco habitual, o terceiro período do trabalho de parto, requer observação e monitorização dos profissionais de saúde com a mulher, sequenciado pelo puérperio imediato e adaptação do neonato à vida extrauterina. No entanto, o momento requer a sensibilização do profissional quanto à vinculação do neonato com a família, realizando intervenções apenas nos casos de risco para sobrevida de ambos e conforme recomendado pelas boas práticas obstétricas (BRASIL, 2017).
O CPP imediato na hora dourada segue as diretrizes ministeriais, amparadas em políticas públicas no âmbito nacional e internacional, como boas práticas obstétricas. Está também descrita na agenda nacional de prioridades de pesquisa em saúde, como item relacionado a efetividade da humanização da assistência ao parto e puerpério da mulher (BRASIL, 2008; BRASIL, 2017;WHO, 2018).
Outro fator a ser evidenciado condiz quanto a temporalidade do contato entre mãe e bebê, estudos associam o contato imediato, aquele executado logo após o parto, no entanto não existe consenso quanto ao tempo recomendado para o início da prática recomendada, bem como a associação direta do contato como um ato mecanizado para o aleitamento materno (SANTOS, 2014), desvalorizando o tempo necessário para o reconhecimento e a sensibilização de ambos (COCA, 2018; ZVEITER, 2003).
A execução da prática trata-se de uma tecnologia leve e benéfica tanto para mãe quanto para o neonato, a qual se torna ausente frente a procedimentos de rotina e de intervenções no pós-parto imediato da genitora e na primeira hora de vida do neonato. Evidenciando assim uma lacuna entre as boas práticas obstétricas e a forma que a prática é tratada na sala de parto.
Sabe-se que, no contexto das maternidades públicas do Sistema Único de Saúde, a demanda de parto elevada favorece o imediatismo tanto na conduta profissional quanto na transferência da mulher do ambiente do parto para outros setores. Porém os órgãos que regulamentam os serviços de saúde em sua resolução nº36 indicam que os PPP (pré-parto; parto e puérperio) destinam-se à assistência à mulher até a primeira hora após o parto (BRASIL, 2008).
situações que pode contraindicar ou retardar este contato sejam eles maternos ou próprios do neonato. Porém o que não se pode permitir é que procedimentos rotineiros e institucionalizados, bem como as condutas viciantes dos profissionais possam ser fatores impedidores das boas práticas obstétricas, que comprovadamente são benéficas e se constituem como direito reprodutivo para a mulher e um direito fisiológico do bebê, entre eles, o CPP imediatamente.
Apesar da existência de pesquisas que retratem os fatores que dificultam o início e manutenção do CPP na primeira hora de vida, o não referenciamento de complicações maternas e neonatais que ocorrem neste período são retratados, assim como a ausência do perfil das instituições que prestaram o serviço de assistência ao parto e de instrumentos adequados que retratem o tempo exato de início, frequência e duração do CPP são elementos problematizados (NAHID et al., 2014; CANTRILL et al., 2014; SINGH et al.,2017; GUALA et al., 2017).
Diante dos dificultadores apresentados, este estudo tem um caráter pioneiro na identificação cronológica de fatores intervenientes- maternos e/ou neonatais- no CPP entre mãe e bebê na hora dourada em duas maternidades que executam assistência ao parto de risco habitual e que são responsáveis pela formação profissional, na perspectiva do parto humanizado. Assim parte-se do seguinte questionamento: Quais fatores interferem no contato pele a pele entre mãe ebebê na primeira hora após o parto normal?
O estudo se insere na linha da Vigilância à Saúde por considerar que o CPP entre mãe e bebê na hora dourada é considerado como um cuidado de incentivo a promoção à saúde do binômio, pois favorecer o direito reprodutivo da gestante, diante do processo parturitivo, valoriza as boas práticas obstétricas com atitudes voltadas para humanização na assistência, com vistas a minimizar riscos e agravos à saúde maternoinfantil, além de exigir do profissional a formação continuada. O estudo evidencia a adesão ou não das práticas recomendadas na assistência a mulher e neonato nas instituições investigadas, possibilitando uma nova tomada de decisão por parte da gerência dos serviços e dos profissionais envolvidos na assistência perinatal.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar os fatores que interferem no contato pele a pele entre mãe e bebê na hora dourada.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
● Caracterizar o perfil sociodemográfico e obstétrico de mulheres e neonatos investigados na hora dourada;
● Identificar os fatores maternos no pós-parto imediato que interferem no contato pele a pele entre mãe ebebê na hora dourada;
● Averiguar os fatores neonatais que interferem no contato pele a pele entre mãe ebebê na hora dourada.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 PROGRAMAS, PORTARIAS E LEIS MINISTERIAIS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA
Em 1990 o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) juntamente com a Organização Mundial da Saúde cria a Estratégia Global para a Alimentação
de Lactentes e Crianças de Primeira Infância, em resposta a declaração de Innocenti
assinada na Itália. Esta estratégia visa dentre as áreas operacionais que as maternidades executem os critérios globais da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) para promover o aleitamento a lactente e crianças na primeira infância (BRASIL, 2009).
No quarto passo recomendado pelo IHAC, é evidenciado a necessidade do CPP imediatamente ou no primeiro quinto minuto após o nascimento, permanecendo com a genitora por no mínimo uma hora. Como forma de adesão ao passo quatro na instituição, 75% das mulheres que tiveram parto normal, com exceção das razões médicas justificáveis para o atraso, deve executar o contato pele a pele (BRASIL, 2009).
No ano de 1996 a OMS, com o objetivo de reduzir a mortalidade materno-infantil e possibilitar uma prática assistencial que trate o parto como um evento fisiológico sem riscos para o binômio e baseado em evidências científicas, formulou categorias demonstradamente úteis; que devem ser eliminadas; práticas utilizada com cautela e utilizada de forma inadequada Entre essas evidências, o CPP na primeira hora de vida do bebê é elencada como uma prática demonstradamente úteis (WHO, 1996).
Após duas décadas a OMS no ano de 2018 elenca novas recomendações de boas práticas voltadas para o parto normal, sendo ainda considerado o CPP na primeira hora de vida como uma prática eficaz, o qual deve ser iniciado o mais breve possível para prevenir hipotermia e promover o aleitamento materno (WHO, 2018).
No manual “parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher” (2001) se tem o destaque para o parto e nascimento saudável, como forma de prevenção da morbimortalidade materna e perinatal, de intervenções desnecessárias e execução da privacidade e autonomia do binômio. Nas orientações, o manual atribui ao acompanhante treinado ou a doula a colocação do RN no abdome materno
para o CPP, enquanto que a instituição tem como norma executar o contato em boas condições, além de oferecer campo aquecido e seco ao RN que deverá estar no abdome da genitora para o contato olho a olho e pele a pele no período da primeira hora de vida (BRASIL, 2001).
Quanto às normas para os serviços de atenção obstétrica e neonatal, a resolução número 36 de 2008, evidencia a necessidade de estimular imediatamente após o parto o CPP entre mãe e bebê, como forma de promover a vinculação e evitar a perda de calor do RN, como um processo operacional de assistência humanizada nos serviços de saúde, e nos serviços de saúde voltado para o ensino e pesquisa (BRASIL, 2008a).
No guia “Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para nutrição e a saúde de mães e crianças”, lançada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) em 2011 orienta três práticas baseadas em evidência científica, que podem contribuir na redução da mortalidade neonatal a curto e longo prazo sem trazer custos financeiros para instituição de saúde, sendo representada pelo clampeamento oportuno do cordão, inicio do aleitamento materno exclusivo logo após o parto e a prática do CPP como um fator de estímulo e manutenção do aleitamento materno nos primeiros quatro meses pós-parto (BRASIL, 2011).
Como forma de assegurar o direito da mulher à gravidez, ao parto e puerpério humanizado, além de assegurar à criança o nascimento e crescimento seguro, o Ministério da Saúde no ano de 2011, através da portaria ministerial nº 1.459 estabelece a Rede Cegonha, e no ano de 2013 a Portaria nº 904 voltada para implantação e habilitação do Centro de Parto Normal (CPN), atualmente revogada pela portaria nº 11de 2015. Ambos apresentam em sua vertente medidas que devem ser executadas pelas instituições de saúde, que sejam baseadas em evidências científicas e voltadas para humanização do parto e nascimento, como exemplo, rotinas que favoreça o CPP imediato e ininterrupto entre o binômio (BRASIL, 2011a; BRASIL, 2015).
Numa outra vertente no guia para profissionais de saúde é enfatizado a importância da vigilância à saúde do neonato, tendo no eixo da atenção qualificada ao parto, a promoção do contato entre mãe e bebê com condições clínicas estáveis, na temperatura ambiente de 26º C, sendo orientada a execução do CPP tanto para o de baixo risco quanto para o de médio e alto risco (BRASIL, 2014).
Ainda na busca pela humanização do parto e nascimento, no ano de 2014 o Ministério da Saúde elabora o caderno HumanizaSUS, incluindo entre os desafios para o alcance da certificação na Rede Cegonha pelos serviços de saúde a necessidade da execução do contato imediatamente após o nascimento nas instituições de saúde (BRASIL, 2010).
No seguimento, no ano de 2016 a coordenação geral de Saúde da Mulher associada às Diretrizes de atenção à gestante: a operação cesariana, em parceria com a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia do SUS (CONITEC), elaborou o relatório de recomendação que visa a qualificação do modo de nascer no Brasil, sendo recomendado o CPP imediato na primeira hora de vida do RN, mantendo o mesmo aquecido com um campo, além de evitar a execução de procedimentos de rotinas (medidas antropométricas e temperatura) que não seja voltado para os cuidados imediatos (BRASIL, 2016).
Em 2017 o nascimento no ambiente hospitalar ainda é retratado como um processo intervencionista ao invés de fisiológico e inerente ao ser humano, havendo a separação de ambos logo após o parto. Nesta perspectiva, a diretriz nacional de assistência ao parto normal na busca pelo modelo de parto como um evento que expressa saúde, sem a necessidade de expor a mulher e o RN a altas taxas de intervenções, fortalece a importância do CPP, além de atribuir ao profissional da sala de parto a necessidade de estimular a mulher para execução do contato e aquecimento do RN (BRASIL, 2017).
Como forma de qualificar as instituições que avançaram nas práticas de assistência ao RN no Brasil, bem como a sua efetividade, o projeto Apice On elencou indicadores da assistência necessária nas instituições de saúde para o recebimento do selo e reconhecimento, havendo a necessidade da instituição alcançar os seguintes indicadores: boas práticas no nascimento; garantia do clampeamento do cordão umbilical em tempo oportuno; garantida do CPP e aleitamento na primeira hora de vida (BRASIL, 2017a).
Observa-se que tanto no âmbito internacional quanto no âmbito nacional, a prática está relacionada a uma tecnologia leve, sem custos para instituição de saúde, que traz benefícios a curto e longo prazo. Contudo o modelo tradicional de saúde persiste frente a ausência do CPP na primeira hora de vida, conforme evidenciado na descrição de cada orientação, recomendação, diretriz e projeto de
estímulo e de leis emitidos pela OMS, Ministério da Saúde e OPAS ao longo dos anos.
3.2 CONTATO PELE A PELE UM ATO FISIOLÓGICO NA HORA DOURADA
Com a presença do industrialismo e a alta taxa de mortalidade infantil na sociedade durante o século XIX, o controle da natalidade torna-se uma das preocupações presentes neste período. No contexto da saúde, a medicina adota um perfil sanitarista e a assistência ao parto antes realizado no domicílio passa a ser executado no ambiente hospitalar (MAIA, 2010).
Ao longo do tempo a medicina, na sociedade ocidental, passa a ser cada vez mais científica, estando voltada para o discurso anatomopatológico na prática obstétrica e a introdução dos médicos-parteiros no saber, anteriormente ocupada por parteiras, enquanto que os valores psicológico e sociocultural permaneceram no ambiente extra-hospitalar (BRENES, 1991).
No entanto, a presença de óbitos tanto materno quanto do RN no pós-parto no ambiente hospitalar em decorrência do tratamento do parto como algo patológico, o uso abusivo de tecnologias e infecção puerperal enfatizaram a necessidade de estudos aprofundados na temática quanto à execução das condutas realizadas durante o trabalho de parto (MOURA, 2007; MAIA, 2010).
Entre as condutas presentes na assistência executada por parteiras, em 1974 estudos realizados na Guatemala pela medicina e pela psicologia evidenciaram que a apresentação do recém-nascido à mãe através do CPP logo após o parto promovia o gotejamento do colostro no seio materno (KLAUS, 1993). Ao realizar o contato entre a mãe e bebê ambos despertam comportamentos neurofisiológicos. Isso pode ser retratado a partir do momento que a mãe visualiza seu filho pela primeira vez, estimulando o processo de ejeção do leite materno, além da ativação da prolactina e ocitocina (GOUVEIA, 2009), responsáveis pela indução da produção láctea e contratilidade uterina, fator essencial na prevenção da hemorragia e anemia no pós-parto (BRASIL, 2009).
Estímulo sensorial do contato precoce causa ativação vagal, levando à liberação de ocitocina no corpo materno, sendo responsável pela elevação da temperatura do seio materno. Além disso, a ocitocina atua como antagonista da adrenalina, reduzindo a ansiedade e acalmando a puérpera (MOORE, 2012).
É possível verificar que o contato vai além das necessidades fisiológicas. Promove na genitora a intensificação dos cuidados maternos iniciados anteriormente na gestação, dando seguimento no pós-parto através da preocupação com o RN, processo de identificação e descoberta do amor incondicional (WEI, 2012; SPEHAR, 2013).
Enquanto que no RN promove comportamentos característicos da espécie humana que intensifica ao longo da vida. Defendida por Bowlby (1990) como teoria do apego, a vinculação com o seu cuidador é retratada como uma necessidade física e psicológica do bebê, que influencia diretamente no conforto e na segurança do mesmo a longo prazo, com repercussão na saúde mental, na sobrevivência e no seu relacionamento com a sociedade até a morte (RAMIRES, 2010).
Ou seja, a execução do CPP na primeira hora de vida é fundamental para formulação do vínculo em decorrência da “inatividade alerta” do RN. Com duração aproximadamente 40 minutos, o período de reatividade ocular promove no RN um olhar fixo sob o seu cuidador, quando este é representado pelo olhar materno, e a sensibilização da genitora para realizar os cuidados inerentes ao RN (ZVEITER, 2003).
Este olhar fixo Michel Odent (2003) associa aos estímulos sensoriais do RN nascido em decorrência do trabalho de parto, que provoca a liberação elevada de noradrenalina levando à dilatação da pupila, e caso não aja intervenção excessiva no parto, a criança nasce com as pupilas e olhos dilatados, na busca pelo reconhecimento de sua mãe. Outro aspecto referenciado está relacionado à adaptação ao odor e vocalização da genitora, adquirido durante a vida intrauterina.
Observe que o RN instintivamente realiza sinais considerados vitais para sua sobrevivência ao buscar contato com sua genitora, consequentemente quando a solicitação é atendida ocorre à comunicação entre os campos energéticos do binômino de forma vibrante, sendo responsável pela sensação de bem-estar, aumento da pulsação sanguínea, aumento da temperatura corporal e a formação do vínculo afetivo. Caso a genitora não esteja atenta ao chamado, o RN chora na perspectiva de chamar atenção (COSTA, 2006).
A prática do CPP envolve todos os sentidos inerentes ao corpo humano, gerando comportamentos no neonato que estão vinculados ao nascimento e dependentes do comportamento materno.
4 METÓDO
4.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo observacional transversal, com abordagem quantitativa. O estudo observacional busca identificar causas, fatores de risco e preditores através da observação atenta do fenômeno estudado para obtenção do conhecimento claro e preciso vivenciada pela pessoa em seu próprio contexto (GIL, 2017). Quando transversal este possibilita a coleta de dados de um fenômeno, ou a relação entre os fenômenos em um único momento do tempo (MASCARENHA, 2012).
A abordagem quantitativa permite uma análise estatística sobre os dados obtidos, utilizando assim a estatística descritiva e inferencial como forma de garantir a imparcialidade dos dados sem interferência das autoras, desenvolvendo informações precisas e interpretáveis em uma ocasião (MASCARENHA, 2012).
4.2 LOCAL DO ESTUDO
A pesquisa foi realizada nas unidades de Pré-Parto, Parto e Puerpério (PPP) em duas maternidades públicas localizadas no estado do Rio Grande do Norte (RN), sendo uma na capital do estado e outra no interior. O PPP, trata-se de um ambiente voltado para o conforto da gestante em todo o seu processo de pré-parto, parto e pós-parto imediato (primeira hora após dequitação), tendo a mulher o direito de permanecer integralmente com seu acompanhante e neonato até a alta hospitalar, quando ambos não apresentam riscos. Tal estrutura conta com um leito, berço, poltrona de acompanhante, banheiro em anexo e sinalização de enfermagem, executando assistência obstétrica e neonatal conforme regulamentação (BRASIL, 2008a).
A Maternidade Leide Morais é caracterizada como uma unidade hospitalar localizada em Natal/RN, referência na assistência humanizada à gestante em trabalho de parto de risco habitual. Esta unidade foi escolhida, por se destacar na rede do SUS no estímulo ao parto normal, atendimento humanizado à mulher e ao RN e por ter recebido menção honrosa na premiação do Professor Galba de Araújo no ano de 2002.
Ao todo a unidade conta com 15 leitos de PPP, além de ter uma equipe multiprofissional com objetivos voltados para execução do parto humanizado. No ano de 2017 apresentou uma demanda de 1.641 partos normais através de encaminhamentos de parturientes advindas de regiões locais e circunvizinhas.
O Hospital Universitário Ana Bezerra foi a segunda maternidade selecionada para o estudo, sendo uma unidade hospitalar localizada no agreste potiguar, a qual conta com nove leitos de PPP. Composta por equipe multiprofissional é considerada como hospital escola referência na formação de cursos de graduação e lato sensu para profissionais de saúde na área obstétrica, materno-infantil e neonatal, com demanda de 1.083 partos no ano de 2017. Atualmente participa de projetos voltados para aprimoramento e inovação no cuidado e ensino na obstetrícia e neonatologia (Apice on).
A escolha por ambas as maternidades se fez devido a presença de programas voltados para o ensino em saúde, pelo seguimento das recomendações nas portarias ministeriais e por apresentar uma estrutura favorável às boas práticas obstétricas.
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população de estudo foi constituída por 105 parturientes que atenderam os critérios de elegibilidade da pesquisa. A escolha pelo parto normal de risco habitual está relacionada ao predomínio do fisiológico frente ao patológico, não apresentando riscos iniciais a sobrevida do binômio e consequentemente à execução do CPP, frente aos demais tipos de partos e procedimentos cirúrgicos existentes.
Para obtenção do tamanho amostral, houve levantamento do número de partos normais realizados na maternidade no ano de 2019 registrados no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) pelo Tabwin no eixo procedimentos hospitalares do SUS por local de internação, com seleção do período por ano/mês atendimento, e caráter de atendimento: parto normal. No total obteve-se 154 partos normais de risco habitual na maternidade Leide Morais e 136 no HUAB para o período selecionado de maio a julho de 2019, resultando numa média populacional de 290 mulheres.
A partir da média mensal o cálculo amostral foi de 168,3 participantes através da amostra finita, como erro amostral de 5% e confiabilidade de 95,5%..
n= z2.p.q .N = ____(2)2*50*50*290 = 2.900.000 =168,3 d2.(N-1)+ z2.p.q (5)2*(290-1)+(2)2*50*50 17.225
n total: total da amostra para pesquisa N: média de partos normais
z: grau de confiança
p: proporção de partos normais
q: proporção populacional de indivíduos que não pertence a categoria do estudo
d: erro amostral
Justifica-se um n menor do que o cálculo amostral em virtude das situações de mulheres que evoluíram para o parto com distocia, intervenção cirúrgica, e pela demanda no período de coleta de dados ter sido menor do que a estatística fornecida pelas instituições campo de investigação em ambas as maternidades.
4.3.1 Critérios de inclusão
● Parturientes internadas no PPP do hospital no período do estudo;
● Parturientes com idade gestacional > 37 semanas caracterizada como gestantes de risco habitual;
● Parturientes na iminência do parto.
4.3.2 Critérios de exclusão
● Parturientes de risco habitual internadas no PPP que evoluíram para o parto por via abdominal;
● Parturientes que na iminência do parto normal evoluíram para parto instrumentalizado.
4.4 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS
A coleta de dados ocorreu diariamente no período de maio a julho de 2019, tendo uma durabilidade de três meses. A observação foi iniciada no período expulsivo, sendo realizado o registro das observações a partir do nascimento até a
primeira hora após o parto normal. A coleta do histórico socioeconômico, clínico e obstétrico ocorreu diretamente com a participante da pesquisa, após a primeira hora de vida do neonato.
O instrumento para observação dos dados foi estruturado no formato de formulário (APÊNDICE A) com base nas recomendações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2016; BRASIL, 2017a; BRASIL 2017b) e da revisão de literatura realizada nas bases de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Pubmed (National Library of Medicine National) nos últimos dez anos, de forma a tornar possível a identificação de variáveis que retratem possíveis fatores e motivos causais que intervém no CPP entre mãe e bebê na hora dourada.
Assim o formulário consistiu em cinco eixos: o primeiro voltado para às condições socioeconômicas e obstétricas da parturiente; O segundo referente às condições do neonato na primeira hora de vida; O terceiro com variáveis inerentes a observação do CPP; O quarto e o quinto relacionados aos fatores -procedimentos e intercorrências- que retardaram/comprometeram o CPP entre mãe e bebê na hora dourada no aspecto materno e neonatal, respectivamente. Portanto, o instrumento de coleta de dados se constitui de 36 questões com espaço para inserção de variáveis identificadas no momento do parto. Tal instrumento foi submetido à testagem para a adequação dos objetivos propostos no projeto em maternidade com mesmo perfil de atendimento.
Para a coleta de dados houve a participação de quatro pesquisadoras integrantes do grupo de pesquisa: Atenção à Saúde Infanto-juvenil Mulher e Homem do Departamento de Enfermagem – UFRN; que após aprovação da pesquisa pelo CEP, foram niveladas por treinamento para utilização do instrumento e posteriormente realizado o teste de kappa para confirmar coerência e habilidades entre elas para a coleta de dados .Também foram orientadas quanto à conduta inerente de um observador (GIL, 2017), de forma a respeitar a rotina hospitalar e espaço da parturiente.
4.5 VARIÁVEIS DO ESTUDO
As variáveis elencadas nesse estudo foram apresentadas em quatro eixos. Nas condições socioeconômicas e obstétricas da parturiente elencou-se idade da parturiente, cor, escolaridade, estado civil, procedência, renda familiar, Idade
Gestacional (IG) conforme a Data da Última Menstruação (DUM) e/ou primeira Ultrassonografia (USG) realizada, caso DUM ausente. Outras variáveis inseridas dizem respeito da gesta prévia, gravidez desejada, realização do pré-natal na última gravidez, e se a parturiente apresentou intercorrências na gestação, alteração na sorologia e no fator Rh.
Quanto ao eixo condições do recém-nascido as variáveis foram categorizadas conforme o boletim de APGAR no 1º e 5º minuto de vida do neonato, peso, e se apresentou malformação identificada na hora do parto.
Em relação ao CPP na primeira hora pós-parto as variáveis elencadas correspondem ao tempo de início e duração do CPP, tipo de contato, os profissionais responsáveis pela execução e finalização do mesmo, os fatores (procedimentos/intercorrências) materno/neonatais que prorrogaram e interromperam o contato entre mãe e bebê, bem como se houve o retorno do contato após os procedimentos/intecorrências durante a primeira hora de vida do neonato.
Quanto aos procedimentos maternos e neonatais foram investigados 13 variáveis maternas, e 23 variáveis para os neonatos. As intercorrências maternas e neonatais na primeira hora pós-parto normal, foram consideradas: 16 complicações maternas e e 12 neonatais.
4.6 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados coletados foram registrados e armazenados em uma planilha eletrônica e submetidos ao software estatístico Statistical Package for the Social
Sciences - SPSS versão 18 para análise.
Para caracterizar o perfil pessoal, socioeconômico e as condições obstétricas das parturientes e dos neonatos foram calculadas as frequências percentuais e construídas as respectivas distribuições de frequência. Ainda, foram construídas as distribuições do perfil clínicos do RN, da caracterização do contato, bem como dos fatores que ocorreram na primeira hora e que interferiram diretamente no contato contínuo. Para comparar os percentuais dos fatores na distribuição geral, foi aplicado o teste Qui-quadrado para comparação de proporção e teste exato de Fisher. Para comparar a distribuição dos fatores entre as maternidades avaliadas foi aplicado o teste Qui-quadrado para homogeneidade. Todas as conclusões foram tiradas considerando o nível de significância de 5% (P<0,05).
4.7 ASPECTOS ÉTICOS
A pesquisa seguiu os preceitos éticos conforme a Resolução 466/12 do CNS que trata sobre pesquisas envolvendo seres humanos. A pesquisa teve aceite das instituições e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte com parecer de número 3.187.286 (ANEXO A).
Antes de iniciar a observação as voluntárias foram orientadas quanto ao objetivo, potenciais riscos e os resultados esperado da pesquisa, a fim de assegurar o direito à privacidade e confidencialidade.
Após aceite das condições declaradas, as parturientes da pesquisa maior de 18 anos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), enquanto que as parturientes menores de 18 anos tiveram o consentimento do seu representante legal com assinatura do TCLE do responsável legal seguida do termo de assentimento livre e esclarecido (TALE). E para participação do bebê foi apresentado às parturientes um TCLE para autorização. Os termos foram elaborados em duas vias com espaço para assinatura de autorização da pesquisa, sendo assegurada a possibilidade de desistência em qualquer fase da pesquisa.
4.8 FINANCIAMENTO
O financiamento para a execução da pesquisa ocorreu por meio da bolsa de estudos fornecida pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
5 RESULTADOS
Com relação a proposta da pesquisa os objetivos foram alcançados. Inicialmente houve desconfiança por parte da equipe que prestava assistência ao binômio, por desconhecer de fato a proposta da pesquisa, apenas as gerências das maternidades, mediante a anuência fornecida, já que se trata de um estudo observacional. No aspecto das práticas executadas na assistência, ao longo dos três meses de pesquisas não foram observadas mudanças da conduta profissional.
Ao todo foram observados 105 partos, representando 64,6% da amostra prevista para pesquisa. Justifica-s um “n” menor do que o cálculo amostral em virtude das situações de mulheres que evoluíram para o parto com distocia, intervenção cirúrgica, e pela demanda reduzida no período da coleta de dados em relação a estatística fornecida pelas instituições campo de investigação em ambas as maternidades.
Como o estudo investigou os fatores maternos/neonatais intervenientes para execução do CPP e se estes diferenciam em maternidades com estrutura adequada para prática, optou-se por questões éticas utilizar psudônimos para não identificação das maternidades nos resultados sendo adotada os seguintes nomes: Hora de Ouro (HO) e Momento de Ouro (MO). Foram observados ao todo 63 partos na maternidade MO e 42 partos na HO.
5.1 PERFIL SOCIOECONÔMICO E OBSTÉTRICO
Inicialmente foi evidenciado o perfil socioeconômico das parturientes que realizaram o trabalho de parto, segundo a maternidade. Neste item 83,8% (n=88) das mulheres tinham companheiro(a), 68,6% (n=72) consideravam-se pardas, 62,9% (n=66) na faixa etária entre de 19 a 30 anos de idade e 58,1% (n=61) com escolaridade no segmento do ensino médio. Quanto a procedência, 61,9% (n=65) provinham da cidade sede e 79,0% (n=83) com renda familiar de até um salário mínimo. Observa-se que o teste Qui-quadrado para comparação de proporção foi significativo em todos os fatores avaliados (p-valor < 0,05) nas características socioeconômicas.
Ao comparar a distribuição do perfil socioeconômico entre as pacientes da maternidade MO e HO observa-se que o teste de homogeneidade foi significativo para as variáveis: procedência (p-valor<0,001) e renda mensal (p-valor
=0,017),evidenciado pelo teste Qui-quadrado para homogeneidade e teste exato de Fisher,respectivamente, indicando que esses fatores diferem entre as maternidades.
Em relação ao perfil do atendimento da maternidade através do teste Qui-quadrado para comparação de proporção, 18,1% (n= 19) dos casos, o dia da semana que apresentou destaque foi a terça-feira, contudo os dias de atendimento na semana são semelhantes (p-valor = 0,879). Em relação ao turno houve significância em 41,9% (n=44) dos atendimentos o turno matutino. Ao comparar a distribuição do perfil entre as pacientes da maternidade MO e HO com o teste Qui-quadrado para comparação de proporção,observa-se que o teste de homogeneidade foi significativo para as variáveis: Dias de atendimento na semana (p-valor = 0,028) e turno (p-valor < 0,001), indicando que esses fatores difere entre as maternidades.
Na caracterização das condições obstétrica das mulheres o teste Qui-quadrado para homogeneidade, segundo maternidade, evidenciaram, conforme critério de inclusão, que todas apresentaram Idade Gestacional > a 37 semanas (P <0,001), sendo observado que 95,2 % (n=100) e 67,6% (n=71) das mulheres não tiveram alterações sorológicas e nem intercorrências na gravidez, respectivamente. 43,9% (n=46) das mulheres eram primigestas e atualmente 56,2% (n= 59) desejavam a gravidez. Todas as participantes realizaram pré-natal, sendo que 79,0% (n=83) realizaram mais de seis consultas de pré-natal.
Em relação ao direito do CPP imediatamente após o parto o mesmo teste evidenciou que 74,2% (n=78) relataram desconhecimento quanto a este direito, enquanto que, 25,8% (n=27) das mulheres tiveram o conhecimento nos seguintes locais: no pré-natal 12,4% (n=13), em outros locais (gesta anterior, família, multimídia e empresas) 10,5% (n=11) e na maternidade 2,9% (n=3).
O teste de comparação de proporção foi significativo em todas as condições obstétricas avaliadas (p-valor < 0,05), exceto para o desejo de gravidez das parturientes (p-valor = 0,205) através do teste Qui-quadrdo para comparação de proproção, indicando que o número de mulheres que desejavam a gravidez é semelhante ao número das que não desejavam. Na comparação da distribuição dos fatores entre MO e HO, o teste de Qui-quadrado para homogeneidade não foi significativo (pvalor >0,05), indicando que as condições obstétricas eram semelhantes entre as maternidades do estudo.
5.2 CONDIÇÕES DO NEONATO NA HORA DOURADA
Os neonatos logo após o nascimento, segundo a maternidade, apresentaram em 81,9% (n=86) APGAR no 1° minuto entre 8-10 e 91,4% (n=96) dos neonatos tiveram no 5º minuto de vida APGAR entre 8-10. Durante a assistência neonatal não houve em 84,8% (n=89) dos casos identificação de malformação dos neonatos e 21,8% (n=23) tiveram o peso na faixa entre 2,5 - 4,5 Kg. Ambas as informações foram coletadas duas horas após o parto, sendo possível observar no registro dos prontuários a ausência de informações referentes a malformação em 14,2% (n=15) e do peso em 76,2% (n=80).
O teste de comparação de proporção foi significativo em todos os fatores avaliados (p valor < 0,05), indicando que o perfil descrito é relevantemente o mais frequente no grupo avaliado. O teste de homogeneidade foi significativo apenas no fator peso (p-valor < 0,001), indicando que a distribuição do peso difere entre as maternidades MO e HO. Essa diferença ocorreu pelo fato da maternidade MO não executar a pesagem do neonato na hora dourada, contudo ambas não apresentaram o registro quanto ao peso no prontuário no período de investigação.
5.3 CARACTERIZAÇÃO QUANTO AO CONTATO IMEDIATO
Na tabela 1 temos a caracterização da observação do contato imediato, segundo a maternidade. Verifica-se que 85,7% (n=90) dos binômios vivenciaram o contato imediatamente, tendo como profissional responsável pelo início do contato o obstetra em 59,0% (n=62) dos casos. Não foram observados em 85,7% (n=90) dos partos fatores intervenientes para o início do contato imediato. O contato teve durabilidade vivenciada por 82,9 % (n=87) dos binômios no intervalo de 1 a 5 minutos, e deste 56,2% (n=59) vivenciaram no formato pele-pano. Em 67, 6% (n=71) dos partos, tiveram como fatores intervenientes na durabilidade do contato imediato a execução de procedimentos no neonato, sendo em 81,0% (n=85) o pediatra o principal responsável pela finalização.
O teste de comparação de proporção foi significativo em todos os fatores avaliados, indicando que o perfil descrito é relevantemente o mais frequente no grupo em estudo. Na comparação da distribuição dos fatores entre as maternidades MO e HO, observa-se que o teste de homogeneidade foi significativo apenas em fatores intervenientes para o inicio do contato imediato (p valor = 0,017) e duração
do contato imediato (minuto) (p valor = 0,037), indicando que esses fatores diferem entre as maternidades.
Tabela 1 - Caracterização do contato imediato, segundo as maternidades, Natal/ Rio Grande do Norte, Brasil, 2019.
Fator avaliado Total Maternidades
n % p-valor MO HO p-valor
Contato imediato (minutos)
< 0,001³
Imediatamente 90 85,7 51(81,0%) 39(92,8%)
0,274¹
5-20 minutos 8 7,6 6(9,5%) 2(4,8%)
> 60 minutos 7 6,7 6(9,5%) 1(2,4%)
Responsável pelo inicio do contato
Não teve 7 6,7 6(9,5%) 1(2,4%)
0,121¹ Pediatra 5 4,8 < 0,001³ 5(7,9%) 0(0,0%)
Equipe de enfermagem 31 29,5 18(28,6%) 13(31,0%)
Obstetrícia 62 59,0 34(54,0%) 28(66,6%)
Fatores intervenientes no início do contato imediato
Não houve 90 85,7 < 0,001³ 51(81,0%) 39(92,8%) 0,017¹ Intercorrências no bebê 7 6,7 6(9,5%) 1(2,4%) Procedimentos no bebê 6 5,7 6(9,5%) 0(0,0%) Recusa materna 2 1,9 0(0,0%) 2(4,8%)
Duração do contato imediato (minuto)
Não teve 7 6,7 < 0,001³ 6(9,5%) 1(2,4%) 0,037¹ 1 a 5 minutos 87 82,9 54(85,7%) 33(78,6%) De 6 a 59 minutos 8 7,6 3(4,8%) 5(11,9%) 60 minutos 3 2,8 0(0,0%) 3(7,1%)
Tipo de contato imediato
Não houve 7 6,7 6(9,5%) 1(2,4%)
0,302¹ Contato pele-pano 59 56,2 < 0,001³ 36(57,2%) 23(54,8%)
Contato pele a pele 39 37,1 21(33,3%) 18(42,8%) Fatores intervenientes na durabilidade do contato imediato
Não houve 11 10,5 6(9,5%) 5(11,9%) 0,218¹ Procedimentos maternos 5 4,8 < 0,001³ 4(6,3%) 1(2,4%) Procedimentos no bebê 71 67,6 45(71,5%) 26(61,9%) Intercorrências no bebê 16 15,2 6(9,5%) 10(23,8%) Fatores estruturais 2 1,9 2(3,2%) 0(0,0%)
Profissional responsável pela finalização do contato imediato
Não Houve 11 10,4 < 0,001³ 6(9,5%) 5(11,8%) 0,698¹ Pediatra 85 81,0 52(82,5%) 33(78,6%) Equipe de enfermagem 3 2,9 1(1,6%) 2(4,8%) Obstetrícia 4 3,8 2(3,2%) 2(4,8%) Acompanhante/Pai 2 1,9 2(3,2%) 0(0,0%)
Nota: ¹p-valor do teste Qui-quadrado para homogeneidade. ²p-valor do teste Exato de Fisher. ³p-valor do teste Qui-quadrado para comparação de proporção.
Fonte: dados da pesquisa
Após a finalização do contato imediato entre mãe e bebê na hora dourada, foi possível identificar o retorno do bebê para genitora em 49,5% (n=52) dos binômios no período de 31-60 minutos, sendo em 52,4%(n=55) o próprio procedimento neonatal responsável pela finalização do contato imediato o motivo para demora do retorno do neonato ao colo materno. É importante salientar que durante a
observação foram identificadas variáveis voltadas para a organização/gerenciamento da equipe, bem como variáveis que não permitiram de fato identificar motivo responsável para o atraso do retorno do neonato, sendo denominado na tabela 2 de contato tardio. Como responsável pelo contato tardio a equipe de enfermagem teve destaque em 41,9% (n=44) da assistência prestada.
O teste de comparação de proporção foi significativo em todos os fatores avaliados (p-valor < 0,05), indicando que o perfil descrito é relevantemente o mais frequente no grupo de estudo. O teste de homogeneidade da distribuição não foi significativo nos fatores avaliados (p-valor > 0,05), indicando que as características são semelhantes nas duas maternidades avaliadas.
Tabela 2. Caracterização da observação do contato tardio, segundo maternidade,
Natal/ Rio Grande do Norte, Brasil, 2019.
Fator avaliado
Total Maternidades
n % p-valor
MO HO
p-valor Início do contato tardio (minutos)
Até 10 mim 17 16,2 < 0,001³ 11(17,5%) 6(14,3%) 0,592¹ 11 a 20 min 25 23,8 17(27,0%) 8(19,0%) 21 a 30 min 11 10,5 5(7,9%) 6(14,3%) 31 a 60 min 52 49,5 30(47,6%) 22(52,4%)
Fator responsável pela demora do retorno do neonato
Não Houve 3 2,9 < 0,001³ 0(0,0%) 3(7,1%) 0,052² Procedimentos na mãe 12 11,4 6(9,5%) 6(14,3%) Procedimento no bebê 55 52,4 38(60,3%) 17(40,5%) Gestão da equipe 15 14,3 8(12,7%) 7(16,7%) Intercorrência na mãe 1 1,0 0(0,0%) 1(2,4%) Intercorrência no bebê 17 16,1 11(17,5%) 6(14,2%) Recusa materna 2 1,9 0(0,0%) 2(4,8%)
Responsável pelo contato tardio
Não observado 37 35,2 < 0,001³ 21(33,3%) 16(38,1%) 0,972² Pediatra 16 15,2 9(14,3%) 7(16,6%) Equipe de enfermagem 44 41,9 28(44,4%) 16(38,1%) Acompanhante 5 4,8 3(4,8%) 2(4,8%) Puérpera 3 2,9 2(3,2%) 1(2,4%)
NOTA: ¹p-valor do teste Qui-quadrado para homogeneidade. ²p-valor do teste Exato de Fisher.³p-valor do teste Qui-quadrado para comparação de proporção.
Fonte: dados da pesquisa
5.4 FATORES MATERNOS INTERVENIENTES
A identificação dos fatores intervenientes foi dividido em procedimentos e intercorrências maternas. Quanto aos procedimentos maternos responsáveis pela
intervenção e durabilidade do contato entre mãe e bebê, foram identificadas variáveis, contudo, a ausência prevaleceu, conforme tabela 3. No aspecto das intercorrências maternas durante a hora dourada, também não foram identificados, fatores responsáveis.
O teste de comparação de proporção foi significativo (p-valor < 0,05), indicando que o perfil descrito é relevantemente o mais frequente no grupo avaliado. Para a comparação da distribuição dos fatores entre as maternidades em estudo, o teste de homogeneidade não foi significativo (p-valor > 0,05), indicando semelhança nas duas maternidades.
.
Tabela 2 - Distribuição dos procedimentos maternos segundo a maternidade,
Natal/ Rio Grande do Norte, Brasil, 2019.
Fator avaliado Total Maternidades
n % p-valor MO HO p-valor
Interrupções do contato imediato
Não houve interrupção 101 96,0
<0,001³
60(95,2%) 41(97,6%)
0,875¹
Reparo perineal 1 1,0 1(1,6%) 0(0,0%)
Transferência de leito 1 1,0 0(0,0%) 1(2,4%)
Saída da banqueta para cama
1 1,0
1(1,6%) 0(0,0%)
Refeição 1 1,0 1(1,6%) 0(0,0%)
Fator responsável pela demora do retorno do neonato
Não houve 95 90,4 <0,001³ 58(92,1%) 37(88,0%) 0,245¹ Revisão do canal de parto 5 4,7 4(6,3%) 1(2,4%) Massagem uterina 1 1,0 0(0,0%) 1(2,4%) Transferência de leito 1 1,0 0(0,0%) 1(2,4%) Refeição 3 2,9 1(1,6%) 2(4,8%)
Nota: ¹p-valor do teste Qui-quadrado para homogeneidade. ²p-valor do teste Exato de Fisher.³p-valor do teste Qui-quadrado para comparação de proporção., Fonte: dados da pesquisa
5.5 FATORES NEONATAIS INTERVENIENTES
Foram observados 26 procedimentos nos neonatos, conforme a tabela 4. Para uma melhor compreensão dos procedimentos responsáveis pela interrupção, esses foram estruturados em cinco grupos de práticas: recomendadas anteriormente ao parto; recomendadas imediatamente; recomendadas pós hora dourada; não recomendadas e sem recomendações sistemáticas e que foram observadas no estudo. Vale enfatizar a existência de neonatos que vivenciaram mais de um procedimento e a execução de 68,1%(n=15) de procedimentos não indicados na
hora dourada.
Os neonatos que não tiveram o contato imediatamente no aspecto dos procedimentos, como a secagem do neonato, perfazem uma prevalência de 40,1% (n=6). Em relação a interrupção do contato observou-se que a verificação da sorologia materna, teste rápido para HIV e sífilis, embora recomendados anteriormente ao parto esteve presente em 100% (n=6) dos casos como motivo de interrupção do CPP.
As práticas recomendadas imediatamente após o nascimento que predominaram foram: fixação do clamp 33,5% (n=66); colocação de pulseira de identificação e secagem do neonato 17,8%(n=35). Das práticas recomendada após a hora dourada a mais frequente foi administração da vitamina K. 56,6% (n=47).
Das práticas não recomendadas o evento "passagem da sonda nasogástrica" teve prevalência em 35,5%(n=.38), enquanto que, as práticas sem recomendação sistemática e outras não classificadas destacou-se o exame físico/aula em 61,6 % (n=64) e o registro fotográfico 20,2% (n=21).
Dos eventos relacionados à demora para o retorno ao contato com a genitora o mais citado foram os próprios procedimentos neonatais de interrupção do contato imediato em 60,0%( n=36) e o aquecimento no neonato no berço 13,3%(n=8).
O teste de comparação de proporção não foi significativo para os fatores responsáveis pelos atrasos no contato imediato (p-valor = 0,322) e prática não recomendada (p valor = 0,886) após o nascimento, indicando que os eventos citados neles possuem frequência semelhante.
Tabela 3 - Prevalência dos procedimentos nos neonatos, Natal/ Rio Grande do
Norte, Brasil, 2019.
Fator avaliado Total
N % p-valor Atraso do contato imediato
Fixação do clamp 2 13,3
Secagem do neonato 6 40,1
Vitamina K 2 13,3 0,322²
Aspiração das vias áreas 2 13,3
Passagem de sonda retal 1 6,7
Exame Físico 2 13,3
Interrupção no contato imediato Prática recomendada anterior ao parto
Sorologia materna 6 100,0 -
Práticas recomendadas imediatamente
Fixação do clamp 66 33,5
