UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
HEVERTON ARAÚJO DE OLIVEIRA FIGUEIRÊDO
EFEITO DA ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA DE CORRENTE CONTÍNUA (tDCS) EM MULHERES ADULTAS COM EXCESSO DE PESO
SANTA CRUZ 2019
HEVERTON ARAÚJO DE OLIVEIRA FIGUEIRÊDO
EFEITO DA ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA DE CORRENTE CONTÍNUA (tDCS) EM MULHERES ADULTAS COM EXCESSO DE PESO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de concentração: Epidemiologia e Condições de Vida e Saúde da População
Orientadora: Drª Anna Cecília Queiroz de Medeiros
Co-orientador: Dr. Rodrigo Pegado de Abreu Freitas
SANTA CRUZ 2019
Este trabalho foi realizado com Apoio Financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES (Bolsa de Mestrado).
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi – FACISA
Figueirêdo, Heverton Araújo de Oliveira.
Efeito da estimulação transcraniana de corrente contínua (tDCS) em mulheres adultas com excesso de peso / Heverton Araújo de Oliveira Figueirêdo. - 2019.
101f.: il.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Santa Cruz, RN, 2019.
Orientador: Anna Cecília Queiroz de Medeiros. Coorientador: Rodrigo Pegado de Abreu Freitas.
1. Neuromodulação - Dissertação. 2. Estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) - Dissertação. 3. Córtex pré-frontal dorso lateral (CPFDL) - Dissertação. 4. Obesidade - Dissertação. 5. Desejo alimentar - Dissertação. I. Medeiros, Anna Cecília Queiroz de. II. Freitas, Rodrigo Pegado de Abreu. III. Título. RN/UF/FACISA CDU 616.8
HEVERTON ARAÚJO DE OLIVEIRA FIGUEIRÊDO
EFEITO DA ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA DE CORRENTE CONTÍNUA EM MULHERES ADULTAS COM EXCESSO DE PESO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de concentração: Epidemiologia e Condições de Vida e Saúde da População
BANCA EXAMINADORA
Presidente da banca (orientadora): Prof. Drª Anna Cecília Queiroz de Medeiros Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi
Profª Drª Jane Carla de Souza Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi
Profª Drª Priscila Giacomo Fassini Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho, principalmente, a minha mãe Gildete e a minha Vó Francisca, pois foram as pessoas que mais vibraram na minha aprovação do processo seletivo do mestrado. Ainda dedico a minha mãe por ser uma pessoa tão iluminada para os seus filhos. Também dedico ao meu pai Erivaldo, por tudo que já se empenhou por seus filhos e, ao meu irmão Helton por sempre estar torcendo por minhas conquistas. Dedico especialmente aos meus avós, principalmente a três que nos deixaram durante o percurso deste mestrado, carinhosamente chamados: Vô Miguel, Vó Francisca, Vó Chicuta e, Vô Didi, que sempre foram essenciais a minha educação.
AGRADECIMENTOS
A minha Professora e orientadora Drª Anna Cecília Queiroz de Medeiros e, ao meu Co-orientador Dr. Rodrigo Pegado de Abreu Freitas, pela paciência, pelas ótimas orientações e excelentes pessoas, os quais contribuíram de forma significativa em mais um crescimento profissional científico, mesmo diante das minhas limitações.
Um enorme obrigado a todas as participantes voluntárias para que esta pesquisa fosse realizada, elas foram primordiais nesta pesquisa.
A todos os meus colegas e professores do mestrado, servidores e amigos que eu fiz durante este percurso na FACISA, os quais deixaram este caminho bem mais leve.
A todos os meus bolsistas que contribuíram enormemente para este trabalho, sem eles o conjunto da obra não teria se encaminhado: Ana Flávia Tavares, Ardnascela Soares, Carlos Teonácio, Gabriela Teixeira, Helle Caroline, Judicele Fonseca, Kessya Emanuella, Renata Samali e Thierre Amilton.
A minha amada mãe, ao meu querido pai e irmão Helton e, aos meus inesquecíveis avós. A toda minha família e aos amigos que também torceram durante esta jornada.
Agradeço a minha grande amiga e mais uma mãe, Ana Nunes, por me acolher em sua vida desde a época da minha graduação e por sempre perguntar como eu estou.
“Você é o que você repetidamente faz. Excelência não é um evento - é um hábito”.
RESUMO
Introdução: A neuromodulação pela estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS), tem sido pesquisada enquanto possibilidade terapêutica para obesidade. Acredita-se que a tDCS possa atuar em áreas cognitivas relacionadas a comportamentos típicos da ingestão alimentar excessiva. Objetivo: Avaliar o efeito da tDCS ânodo sobre o córtex pré-frontal dorso lateral (CPFDL) direito, em mulheres adultas com excesso de peso. Metodologia: Tratou-se de um ensaio clínico randomizado, no qual 50 voluntárias, divididas em dois grupos (Ativo [n = 25] e Sham/Controle [n = 25]), participaram de 10 sessões da tDCS com um follow-up de 60 dias. O eletrodo ânodo (excitatório) foi colocado no CPFDL direito e, o cátodo (inibitório) foi posto sobre CPFDL esquerdo do couro cabeludo, correspondendo as posições F4 e F3 do sistema EEG 10-20, respectivamente. Foram avaliados os efeitos do tratamento sobre o comportamento alimentar (craving por alimentos, descontrole alimentar, alimentação emocional e restrição cognitiva); ingestão alimentar (calorias e macronutrientes); perfil emocional (ansiedade, depressão e estresse); e sobre variáveis antropométricas e de composição corporal (peso, Índice de Massa Corporal, Índice de Conicidade, circunferência da cintura, Razão Cintura-Estatura e percentual de gordura corporal). Resultados: A análise estatística indicou não haver diferença entre os grupos, no baseline, quanto as características sociodemográficas e clínicas. O modelo ANOVA mista de dois fatores indicou que não houve interação significativa entre tempo versus grupo para nenhuma das variáveis estudadas. O tratamento com tDCS foi bem tolerado e não foram identificados efeitos adversos nas participantes que completaram o protocolo. Conclusão: No presente estudo não foi verificado efeito da tDCS em mulheres com excesso de peso, no tocante ao comportamento e alimentar, perfil emocional ou variáveis antropométricas e de composição corporal. Nossos achados apontam para a necessidade de mais pesquisas com o tema, inclusive investigando outras possíveis áreas cerebrais a serem moduladas em pacientes com excesso de peso, bem como analisando fatores individuais que possam interferir nos resultados futuros.
Palavras-chaves: Neuromodulação. Estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS). Córtex pré-frontal dorso lateral (CPFDL). Obesidade. Desejo alimentar. Ingestão alimentar.
ABSTRACT
Introduction: Neuromodulation by transcranial direct current stimulation (tDCS) has been investigated as a therapeutic possibility for obesity. It is believed that tDCS can act in cognitive areas related to typical excessive food intake behaviors. Objective: To evaluate the effect of the anode tDCS on the prefrontal cortex right lateral dorsum (CPFDL) in overweight women. Methodology: This was a randomized clinical trial, in which 50 volunteers, divided into two groups (Active [n = 25] and Sham / Control [n = 25]), participated in 10 sessions of the tDCS with a follow-up of 60 days. The anode (excitatory) electrode was placed over the right CPFDL and the cathode (inhibitory) was placed over the left, corresponding to F4 and F3 positions of EEG system 10-20, respectively. Treatment effects were evaluated on: food behavior (food cravings, emotional eating, uncontrolled eating and cognitive restriction); food intake (calories and macronutrients); emotional profile (anxiety, depression and stress); anthropometric and body composition variables (weight, body mass index, conicity index, waist circumference, waist-height ratio and body fat percentage. Results: Statistical analysis indicated no difference between groups, in sociodemographic and clinical characteristics, at baseline. Two factor mixed design ANOVA analysis showed no significant interaction between time versus group, in any variables investigated. The tDCS treatment was well tolerated, with no adverse effects in participants who completed the protocol. Conclusion: In the present study, no tDCS effect was observed in women with excessive weight, regarding food behavior and intake, emotional profile or anthropometric variables and body composition. Our findings point to the need for further research, including evaluating other possible brain areas to be modulated in overweight patients.
Keywords: Neuromodulation. Transcranial direct current stimulation (tDCS). Dorsolateral prefrontal cortex (CPFDL). Obesity. Food craving. Food intake.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Posições F4 e F3 do córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL)...22
Figura 2 – Fluxograma do CONSORT para o estudo...26
Figura 3 – Dispositivo eletrônico para gerar a corrente elétrica...27
Figura 4 – Visão geral do procedimento...30
Figura 5 – Organograma dos dias em que ocorreram as avaliações das participantes utilizando os instrumentos dos desfechos primários e secundários...31
Figura 6 – Gráficos do efeito da estimulação transcraniana por corrente contínua no comportamento alimentar e perfil emocional de mulheres com excesso de peso...37
Figura 7 – Gráficos do efeito da estimulação transcraniana por corrente contínua na ingestão alimentar de mulheres com excesso de peso...37
Figura 8 – Gráficos do efeito da estimulação transcraniana por corrente contínua emparâmetros antropométricos de mulheres com excesso de peso...39
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – resumo dos instrumentos com os respectivos desfechos primário e secundário...29 Tabela 2 – variáveis sociodemográficas e clínicas no baseline...33 Tabela 3 – resultado das ANOVAs realizada para cada medida de resultado.34
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
ACTH Hormônio adrenocorticotrófico
AE Alimentação emocional
aPFC Anterior prefrontal cortex
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DA Descontrole alimentar
DA Dopamina
dACC Córtex cingulado anterior dorsal DASS-21 Depression anxiety and stress scale CPFDL Córtex pré-frontal dorso lateral
FACISA Faculdade de Ciências da Saúde do Trairí FCI-Br Food craving inventory brazilian version
FCQ Trait-Br Food cravings questionnaires trait Brazilian version HUAB Hospital Universitário Ana Bezerra
IMC Índice de massa corporal
IC Índice de conicidade
lPFC Córtex pré-frontal lateral
MCH Hormônio concentrador de melanina
MC4 Melanocortina 4
NPY Neuropeptídeo Y
PNS Pesquisa Nacional de Saúde
RC Restrição cognitiva
RCest Razão cintura-estatura
rTMS Estimulação transcraniana magnética repetitiva SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade TACO Tabela brasileira de composição de alimentos tDCS Estimulação transcraniana por corrente contínua TFEQ-R21 Three-factor eating questionnaire-21
TSH Hormônio estimulante da tireoide
UBS Unidades Básica de Saúde
USDA Food composition databases
VM Venda automática
vmPFC Córtex pré-frontal ventromedial
VIGITEL Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 14
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 16
2.1 EPIDEMIOLOGIA DA OBESIDADE ... 16
2.2 COMPORTAMENTO ALIMENTAR NA OBESIDADE ... 18
2.3 AÇÃO DA ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA (ETCC) NO COMPORTAMENTO ALIMENTAR EM PESSOAS COM EXCESSO DE PESO ... 21
3 OBJETIVOS ... 23
3.1 OBJETIVO GERAL ... 23
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 23
4 MATERIAIS E MÉTODOS ... 23
4.1 DESENHO DO ESTUDO E ÉTICA ... 23
4.2 CÁLCULO AMOSTRAL ... 24
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO ... 24
4.4 PARTICIPANTES ... 24
4.5 INTERVENÇÃO ... 25
4.6 DESFECHOS PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO ... 27
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 31 5 RESULTADOS ... 32 6 DISCUSSÃO ... 39 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 45 REFERÊNCIAS ... 46 APÊNDICES ... 53
APÊNDICE 1 – comunicação breve submetido no periódico Brazilian Journal of Psychiatry (BJP) ... 54
APÊNDICE 2 – normas de submissão do periódico Brazilian Journal of Psychiatry (BJP) (Instructions to authors – adaptado) ... 64
APÊNDICE 3 – artigo para submeter no periódico APPETITE: eating and drinking ... 66
Inclusão ... 70
Alocação ... 70
Seguimento ... 70
Análise... 70
APÊNDICE 4 – normas de submissão do periódico APPETITE: eating and drinking (guide for authors – adaptado) ... 88
1 INTRODUÇÃO
A obesidade é considerada um problema de saúde pública mundial, a qual ainda parece ser má compreendida, vista pela ótica simplista do padrão doença e resultante do balanço energético, com isso novas pesquisas surgem para debater o cunho comportamental dessa enfermidade (1).
No Brasil, em adultos, desde inquéritos nacionais conduzidos na década de 1974 a 2008, (2) e, bem como também observado pela Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) (3) e pelo inquérito Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL) de 2016, (4) há uma crescente proporção da população com o excesso de peso e obesidade. O excesso de peso também foi considerado responsável por milhões de mortes em 195 países em 2015. (5)
Uma das principais causas no aumento do nível da obesidade é comer em excesso por resposta a um ambiente rico em alimentos altamente hedônicos: doces, gorduras refinadas e fast-foods, os quais estão associados à compulsão alimentar. Essa alimentação é típica no atual mundo obesogênico moderno (6-8) e os indivíduos mais impulsivos tendem a escolher os alimentos mais prazerosos e menos saudáveis. (9,10).
O comportamento impulsivo pode ser um desequilíbrio na integração entre áreas cognitivas de recompensa e controle (10). Mecanismos neuroquímicos e genéticos podem estar envolvidos em comportamentos viciantes e envolvidos nos distúrbios do sistema de recompensa. Esta via central envolve o sistema dopaminérgico, bem como o córtex orbitofrontal, o córtex anterior cingulado e o córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL). Estudos avaliaram a importância deste último nos comportamentos viciantes, por ser uma área do controle cognitivo, a qual em sua capacidade de atividade reduzida pode resultar no aumento do comportamento de ingestão alimentar (9-11). Bem como o uso abusivo de droga, os alimentos altamente calóricos também mostram semelhanças em termos de como eles envolvem os circuitos dopaminérgicos no sistema de recompensa em animais e humanos. (12) Adicionalmente, indivíduos obesos que apresentam alterações patológicas do comportamento alimentar são mais propensos a depressão, ansiedade, insatisfação corporal, baixa auto-estima e isolamento social (13). Evidências sugerem que o comportamento alimentar do sujeito obeso pode estar relacionado à função cerebral anormal reduzida do córtex pré-frontal. (14)
O comportamento alimentar é um campo recente no estudo da neuromodulação não-invasiva, no intuito de reduzi-lo pela ativação direta do CPFDL (9). A estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS), é uma técnica que permite a manipulação externa do cérebro humano de forma segura, sem a necessidade de um procedimento neurocirúrgico. Ela permite circular uma corrente elétrica de baixa intensidade capaz de modular a atividade neural a partir de eletrodos encaixados na cabeça do indivíduo. (15,16)
Com o aumento da obesidade, a tDCS despertou o interesse de vários estudos na aplicação dela na supressão do craving por alimentos. Em uma revisão sistemática verificou que pelos os estudos iniciais acerca da temática, essa técnica aparentemente apresenta-se promissora (9). Entretanto, poucos estudos ainda analisaram a eficácia da técnica na modulação por longos períodos, bem como no efeito em diminuir o consumo alimentar de pessoas obesas e o seu impacto em medidas corporais. (17). Além disso, atualmente no que diz respeito aos comportamentos alimentares obesogênicos, ainda não está bem claro se há uma contribuição apenas do córtex pré-frontal direito ou do esquerdo, além de evidências que suportam os ambos argumentos. (8)
Por se tratar de uma temática recente a ser estudada, a quantidade de estudos é limitada para se ter uma conclusão a respeito da eficácia da tDCS sobre o impacto modulador nos comportamentos alimentares associados a obesidade, e consequentemente refletir em mudanças no consumo alimentar e variáveis antropométricas. É evidente a necessidade de mais estudos visto a diversificada metodologia das pesquisas já realizadas, além da inconclusa área do córtex CPFDL que se deve estimular, o direito ou o esquerdo, bem como mais pesquisas com participantes com obesidade e o reflexo terapêutico no consumo alimentar desses indivíduos. (8)
Sendo assim, devido à incerteza da eficácia terapêutica da tDCS sobre o comportamento alimentar, particularmente em indivíduos com excesso de peso, nosso estudo assumiu como hipótese primária, que 10 sessões teria um efeito benéfico a longo prazo no comportamento alimentar relativo à obesidade, além de repercutir atenuando a ingestão alimentar, bem como mudanças nas medidas antropométricas das participantes. Assim, futuramente comprovando o efeito da tDCS sobre comportamento alimentar em pessoas com obesidade, ela possa ser utilizada como mais uma ferramenta para auxiliar no combate desse estado e influencie diminuindo essa enfermidade na saúde pública.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 EPIDEMIOLOGIA DA OBESIDADE
A obesidade é considerada um problema de saúde pública e o sucesso para diminuição da sua prevalência apresenta-se modesto, parecendo que ainda é má compreendida pelo modelo médico padrão de doença e por uma visão simplista da equação do balanço energético, esta por sua vez também não pode ser desconsiderada. Pela ótica comportamental, o nicho obesogênico moderno apresenta possíveis fatores de risco ambientais, tais como aquecimento central, mudança no padrão de sono e vigília, estresse psicossocial crônico, exposição a telas tecnológicas, idade posterior ao primeiro parto, poluentes ambientais, bem como o sistema político econômico capitalista, moldando os comportamentos humanos e subsequente favorecendo a um maior índice na prevalência da obesidade. (1)
No Brasil, é crescente a proporção da população com o excesso de peso e a obesidade. Em adultos, desde inquéritos nacionais conduzidos na década de 1974 a 2008, a prevalência do excesso de peso para homens aumentou de 18,6% para 50,1%. As mulheres apresentaram resultados semelhantes, atingindo 48% em 2008. Por sua vez, a obesidade passou em homens, de 2,8 a 12,4%, enquanto que, em mulheres, a prevalência passou de 2,8% a 16,9%. (2)
Em 2013, a Pesquisa Nacional de Saúde, analisou o estado nutricional e obesidade abdominal dos domiciliares brasileiros, estimando que mais da metade da população adulta apresentou excesso de peso (56,9%). A prevalência de sobrepeso foi maior no sexo feminino (58,2%), em que o sexo masculino corroborou com 55,6%. No que concerne à obesidade, 16,8% dos homens e 24,4% das mulheres encontram-se nesse estado nutricional. Ambas as condições aumentaram no decorrer da idade. Outrossim, 52,1% das mulheres foram classificadas no grupo de obesidade abdominal, enquanto que nos homens esta prevalência ficou em 21,8%. (3)
Complementando os dados já citados, pelo inquérito do VIGITEL do ano de 2016, no conjunto das 27 capitais, a frequência de adultos com sobrepeso foi de 53,8%, sendo maior entre homens (57,7%) do que entre mulheres (50,5%). O excesso de peso tendeu a aumentar com a idade até os 64 anos. A frequência de adultos obesos foi de 18,9%, sendo as mulheres com uma leve superioridade de 19,6% do que os homens (18,1%). Em ambos os sexos, a frequência da obesidade aumentou duas vezes da faixa de 18 a 24 anos para a faixa de 25 a 34 anos de idade. Ambos os indicadores foram diminuídos com o aumento do nível de escolaridade, sendo o excesso de peso, entre as mulheres. (4)
Pela estimativa da variação temporal dos indicadores do inquérito VIGITEL, no período de 2006 a 2016, houve tendência significativa de variação para o excesso de peso e para a obesidade na população adulta, evoluindo de 42,6% e de 11,8%, para 53,8% e 18,9%, respectivamente, com variação média anual de 1,21pp e de 0,73pp. (4)
O índice de massa corporal (IMC) elevado aumenta os riscos ao acometimento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis DCNT (cardiovascular, diabetes mellitus, doença renal, vários tipos de cânceres e uma série de distúrbios musculoesqueléticas), além disso, estima-se que o excesso de peso e a obesidade causem 2,8 milhões de mortes a cada ano. (18)
Em uma revisão sistemática avaliando as tendências na prevalência de sobrepeso e obesidade, em 195 países, os autores concluíram que o excesso de peso corporal foi responsável por cerca de 4 milhões de mortes e 120 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade em 2015. Dessas mortes, a maioria devido a doença cardiovascular, principalmente entre pessoas obesas. A prevalência da obesidade aumentou durante as últimas três décadas e a um ritmo mais rápido do que a carga de doença relacionada, a qual varia amplamente entre os países. (5)
Em 2011, o Ministério da Saúde Brasileiro lançou o “Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022”, visando em reduzir e deter a prevalência do crescimento das DCNT, inclusive da obesidade, em todas as faixas etárias da população com metas até 2022. (2)
Esse plano foi desenvolvido pensando na redução dos principais fatores de risco para as DCNT - tabagismo, alimentação inadequada, inatividade física e o consumo de álcool - os quais são responsáveis, em grande parte, pelo aumento do sobrepeso, obesidade, hipertensão arterial e pelo colesterol alto. Sabe-se também que a alta prevalência dessas doenças também afeta os anos produtivos de vida do Brasil. (18)
Analisando os avanços dessas ações estratégicas planejadas pelo Ministério da Saúde, no período de 2011-2015, foi observado avanços, nos dados do Vigitel 2014, da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) e do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Também apontaram uma redução no consumo de refrigerante e sucos artificiais e, um aumento do consumo de frutas e hortaliças, como também da prática de atividade física no tempo livre. Porém, mesmo com a melhora desses indicadores, ainda houve um aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade, destacando que uma das estratégias intersetorial era o controle da obesidade. (19)
Sabe que o consumo de bebidas adoçadas com açúcar tem sido associado ao desenvolvimento das DCNT, o qual é considerado um marcador de vida pouco saudável e pior
qualidade alimentar. Os indivíduos com maior consumo desses alimentos, tendem a ter um padrão alimentar com grãos mais refinados, batatas fritas, carne vermelha e processada, sobremesas, gorduras saturadas e trans, e menor consumo de fibras e laticínios. (20)
Em um estudo foi identificado o padrão alimentar entre adultos de diferentes gerações brasileiras, durante o período de 1934 e 1975. A geração X - nascida entre 1961 e 1981 - apresentou um maior consumo energético de refrigerantes e doces e, um menor consumo energético advindo das frutas e vegetais, comparando com adultos das gerações tituladas de Baby Boomers - nascidos entre 1943 e 1960 - e adultos tradicionalistas (geração de 1925 e 1942). As gerações Baaby Boomers e X, foram identificadas com um maior percentual do padrão alimentar prudente, o qual é uma baixa probabilidade de alto consumo de grupos de alimentos não saudáveis. Entre a geração de adultos caracterizados como tradicionalistas, foi identificado um percentual maior do padrão alimentar restrito, o qual é caracterizado por baixa probabilidade de alto consumo de todos os grupos de alimentos. (21)
2.2 COMPORTAMENTO ALIMENTAR NA OBESIDADE
Uma das principais causas do aumento do nível de obesidade é comer em excesso por resposta a um ambiente rico em alimentos, principalmente os palatáveis, baratos financeiramente, altamente energéticos e a oferta de grandes porções. Nisso ocorre o desencadeamento do desejo intenso por certos alimentos, e que influenciam sinais relacionados à recompensa, podendo diminuir a ação de sobressair aos processos homeostáticos fisiológicos (saciedade, hormonal e neural), além de resultar no consumo excessivo. (7,22,23)
Embora o desejo intenso de comer alimentos específicos seja comum e não necessariamente patológico, ele pode levar a uma perda de controle sobre o comportamento de alguém. Condições de monotonia de dietas restritivas na ausência de déficit nutricional também podem acarretar desejo. (9,22)
A ingestão descontrolada de alimentos ricos em doces, carboidrato amido, gordura e
fast-food, associam-se positivamente à compulsão alimentar e esta ao IMC. Sugere-se que esse
hábito alimentar pode ser visto como vício comportamental e recentemente foram referidos como “dependência alimentar”. Entre os vícios comportamentais, encontra – se distúrbios alimentares (7, 9). Os indivíduos mais impulsivos tendem a escolher os alimentos mais prazerosos e menos saudáveis. (9, 10)
As propriedades hedônicas dos alimentos podem também estimular a ingestão mesmo quando as necessidades energéticas são atendidas, contribuindo para o ganho de peso e a obesidade. Além disso, a propriedade saborosa tem poderoso efeito reforçador mediado, em parte, por aumento abrupto da dopamina no sistema de recompensa do cérebro. (22)
Embora os estímulos de recompensa tenham como principal característica a gratificação do indivíduo, eles podem trazer como consequência o desenvolvimento de dependência e vício (22).
Funções fisiológicas no sistema nervoso central são responsáveis pela regulação dos comportamentos alimentares. A estrutura do hipotálamo tem um papel-chave no balanço energético. O hormônio leptina, liberado por células adipócitas, regulam a massa corporal atuando diretamente em neurônios do hipotálamo, regulando o comportamento de ingestão alimentar, diminuindo o apetite e aumentando o gasto energético (24).
Na situação de hiperleptinemia, encontrada em pessoas obesas, há uma alteração no receptor da leptina ou uma deficiência em seu sistema de transporte na barreira hemato-cefálica, resultando na resistência à leptina, incapacitando do hormônio alcançar regiões hipotalâmicas que regulam o apetite (25).
Níveis reduzidos de leptina sobre o hipotálamo tem ação inibitória sobre os neurônios do núcleo arqueado: NPY (neuropeptídeo Y) e AgRP, os quais têm conexões com o núcleo paraventricular e com o hipotálamo lateral. Estes inibem indiretamente a secreção dos hormônios TSH (hormônio estimulante da tireoide) e do ACTH (hormônio adrenocorticotrófico), pela inibição do TRH (hormônio liberador de tireotrofina) e CRH (hormônio liberador de corticotrofina). O TSH e o ACTH atuam na divisão parassimpática do Sistema Nervoso Central e estimulam o comportamento alimentar. Além disso, o AgRP é um antagonista do receptor da melanocortina 4 (MC4), resultando no bloqueio desses nos neurônios do hipotálamo lateral e estimulando a ingestão alimentar. Por isso são chamados de peptídeos Orexigênicos. (24)
Postula-se que a área hipotalâmica lateral nos motiva ao comportamento alimentar. Um grupo de neurônios no hipotálamo lateral, que são sensíveis à leptina do núcleo arqueado, possuem o neurotransmissor peptídico MCH (hormônio concentrador de melanina). Essas células apresentam inervações monossinápticas diretas para a maior parte do córtex cerebral. Por sua vez, ele participa da organização e do desencadeamento de comportamentos orientados a objetivos. O sistema MCH está em uma posição estratégica para informar o córtex sobre níveis circulantes de leptina, podendo contribuir para a motivação da busco por comida (23).
Estruturas no mapeamento neural foram identificadas como sensíveis ao estímulo alimentar: a amígdala, o estriado ventral e dorsal, o córtex pré-frontal ventromedial (vmPFC), o córtex orbitofrontal, ínsula e o neurotransmissor dopamina (DA) liberado no estriado dorsal. A atividade dessas áreas está relacionada ao processamento da motivação e recompensa alimentar. A atividade das regiões centrais é modulada por meio de áreas de controle executivo de alta ordem, incluindo o córtex cingulado anterior dorsal (dACC) e o córtex pré-frontal lateral (lPFC). (15, 21)
Os impulsos comportamentais para alimentos saborosos também são moderados pela cognição, especificamente funções executivas. Essas funções mentais de alto nível apoiam a autorregulação do comportamento alimentar e mapeiam redes que incluem regiões laterais e dorsomediais do cérebro, como o córtex pré-frontal dorsolateral, o córtex cingulado anterior dorsal (dACC) e o córtex parietal (15, 22, 26). Um déficit regulatório nos circuitos pré-frontais laterais reforça a noção de comprometimento do controle inibitório que está relacionado ao desejo por comida. (27)
O comportamento do sujeito obeso pode estar relacionado com o controle inibitório disfuncional e a participação de um processo cognitivo complexo das regiões cerebrais que atuam no processo de tomada de decisão, principalmente com a função do córtex pré-frontal (14). Ao comparar indivíduos obesos à magros, esses mostram maior responsividade de regiões cerebrais implicadas na recompensa e motivação, além de processos motores e viés de atenção para imagens de alimentos altamente calóricos. Nesta exposição, também apresentam uma menor ativação das regiões cerebrais para o controle inibitório (vmPFC, CPFDL, CPF ventral lateral). (28)
O aprimoramento da atividade do CPFDL direito pode fortalecer o controle inibitório, o qual como ponto central, rege os processos executivos de autorregulação e o comportamento alimentar orientado por objetivos, suprimindo a atividade relacionada à recompensa nos circuitos neurais cognitivos que alimentam o desejo de comer em excesso. (14)
Indivíduos obesos, que muitas vezes sentem desejos por comida, sofrem de deficiências nas vias dopaminérgicas associadas à sensibilidade à recompensa, motivação por incentivo, autocontrole e consciência interoceptiva. (27)
A via central da recompensa é mediada pelo processo mesocorticolímbico, em que surge neurônios dopaminérgicos localizados na área tegmentar ventral cortical do mesencéfalo que enviam projeções para áreas alvo do prosencéfalo límbico, particularmente o núcleo accumbens
e também para o córtex pré-frontal. Este, por sua vez, fornece projeções descendentes ao núcleo accumbens e à área tegmentar ventral. (29)
A ingestão de alimentos saborosos ativa regiões de aprendizado de recompensa e a sinalização de dopamina no estriado dorsal. A quantidade do prazer em comer se correlaciona com o grau de liberação de DA. Indivíduos obesos apresentam menor disponibilidade do receptor D2 do estriado e menor ativação de regiões alvo DA em resposta à ingestão alimentar apetitosa, além de apresentar maior ativação estriatal em respostas a imagens de alimentos, sugerindo uma dissociação entre a recompensa alimentar e o incentivo de sugestão de comer. Assim, o comer em excesso pode contribuir para enfraquecer a responsividade estriatal aos alimentos. (22, 30)
Devido as mudanças comportamentais e cerebrais induzidas pela obesidade, percebe-se a necessidade da compreensão de novas terapias sobre os mecanismos fisiopatológicos e neurocomportamentais para tratar os pacientes, visto que as intervenções existentes, com a possível exceção da cirurgia bariátrica, têm eficácia limitada. (15)
2.3 AÇÃO DA ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA (ETCC) NO COMPORTAMENTO ALIMENTAR EM PESSOAS COM EXCESSO DE PESO
Segundo Horvath (16) há quase quinze anos atrás, pesquisadores retomaram o campo da tDCS, explorando os seus efeitos em domínios cognitivos e comportamentais de ordem superior, desde a memória operacional e aprendizagem motora até a regulação emocional e atenção focalizada. Diante das terapias tradicionais ao tratamento da obesidade, a tDCS vem como mais uma ferramenta para tal necessidade.
A tDCS é uma técnica de estimulação cerebral não invasiva que produz mudanças na atividade neural através de uma manipulação segura, externa e não cirúrgica (16, 31, 32). Consiste na utilização de um dispositivo que gera uma corrente elétrica de baixa intensidade (0,5-2mA) aplicada diretamente sobre a cabeça através de um par de eletrodos encaixados em esponjas embebidas em solução salina (15, 31, 32).
A respeito da tDCS no controle alimentar, o eletrodo excitatório e o inibitório são postos no hemisfério cerebral direito (ânodo) e no hemisfério cerebral esquerdo (cátodo), na posição F4 e F3 do córtex pré-frontal dorsolateral (Figura 1), respectivamente. A corrente entra no cérebro a partir do eletrodo ânodo, percorrendo o tecido e saindo pelo eletrodo cátodo.
Aproximadamente 50% da corrente administrada pela tDCS penetra no couro cabeludo e pode aumentar ou diminuir o potencial de membrana em repouso dos neurônios nas áreas subjacentes (anódica ou catódica), através do ajuste iônico do espaço extracelular, causando alterações no disparo neuronal (9, 15, 16, 31-33). Contudo, os seus efeitos sobre o cérebro são parcialmente compreendidos. (33)
Em uma revisão sistemática, os estudos demonstraram que a região direita do CPFDL é estimulada pelo eletrodo ânodo aumentando a atividade cerebral e a sua excitabilidade. Enquanto que a área esquerda deste córtex é inibida pelo eletrodo cátodo. Os neurônios próximos do eletrodo ânodo se tornam hipopolarizados, enquanto que os neurônios próximos do cátodo se tornam hiperpolarizados. Acredita-se que as alterações focais e comportamentais podem ocorrer durante, e persistir por um período curto bem como por um período longo de tempo, mesmo após a remoção dos eletrodos. (9, 16, 26, 34)
O principal alvo na estratégia de neuromodulação transcraniana pela tDCS na neuroterapia para obesidade, são as estruturas do córtex pré-frontal, as quais enviam projeções inibitórias para a rede orexígena, além do papel no humor, avaliação dos estímulos alimentares, processo de tomada de decisão, entre outras.
A estimulação cerebral não invasiva aplicada ao CPFDL pode modificar temporariamente a tomada de decisão, tomada de risco e a impulsividade, processos ligados a distúrbios comportamentais, sendo assim, pode atenuar a impulsividade em indivíduos dependentes e agir indiretamente sobre às respostas do desejo (9, 15). A justificativa da técnica na região CPFDL no desejo, sem completo esclarecimento, é por estimular as áreas frontais na neurobiologia dos transtornos alimentares e mecanismos de restrição alimentar e controle cognitivo. Além disso, podem modular indiretamente as vias dopaminérgicas e consequentemente impactar na dependência. O controle cognitivo pode ser melhorado e ou os desejos serem reduzidos. (9, 15)
Figura 1 - posições F4 e F3 do córtex pré-frontal dorso lateral (CPFDL). Adaptação: DaSilva, 2011.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o efeito da tDCS no comportamento alimentar em mulheres com excesso de peso recebendo estimulação ativa ou sham após intervenção e durante período de dois meses de acompanhamento.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Comparar o efeito da tDCS sobre as variáveis do comportamento alimentar e perfil emocional entre grupos de mulheres com excesso de peso recebendo estimulação ativa ou sham;
Avaliar o consumo energético e o perfil de macronutrientes da dieta entre grupos de mulheres com excesso de peso recebendo estimulação ativa ou sham;
Verificar o impacto da terapia por tDCS nas medidas antropométricas entre grupos de mulheres com excesso de peso recebendo estimulação ativa ou Sham.
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 DESENHO DO ESTUDO E ÉTICA
O estudo foi um ensaio clínico randomizado, duplo-cego sham controlado, em que foi avaliado o efeito da terapia da tDCS sobre o comportamento alimentar, ingestão alimentar e variáveis antropométricas de mulheres com excesso de peso, as quais foram alocadas em grupos paralelos - Ativo ou Controle (Sham). A pesquisa ocorreu no município de Santa Cruz-RN, Brasil, durante o período de novembro de 2017 a janeiro de 2019, em que as participantes foram inseridas em dez dias de terapia seguido por dois meses de follow-up. Este estudo foi submetido a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (registro: 72391817.7.0000.5568), acompanhado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairí – RN (FACISA) e registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos - ReBEC - TRIAL: RBR-8F5W2Q. O parecer consubstanciado do comitê de ética da FACISA encontra-se no Anexo 1. Para assegurar os aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos, de acordo com a Resolução
466/12-CNS/MS, as participantes leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2).
4.2 CÁLCULO AMOSTRAL
O tamanho da amostra foi calculado no Software G*Power Statistical Power Analyses (versão 3.1), utilizando um tamanho de efeito f de 0,3 (IC de 95%), poder de teste de 95%, número de grupos dois, número de medidas analisadas seis, sendo adotado um universo amostral de trinta e seis indivíduos.
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO
Os critérios de inclusão adotados foram: Índice de Massa Corporal (IMC) ≥ 25kg/m² de acordo com a classificação da World Health Organization (35) idade entre 19 a 51 anos e serem alfabetizadas.
Os critérios de exclusão adotados foram: gravidez ou lactação; ser usuária de drogas ilícitas; uso de medicamento psicotrópico ou para perda de peso; história pregressa ou atual de transtorno alimentar; diagnóstico de transtorno psiquiátrico, acidente vascular cerebral, traumatismo craniano, neurocirurgia, transtorno epilético e Diabetes mellitus; dispositivo metálico implantado na cabeça e transtornos epilépticos; menopausa; mudança no padrão de atividade física durante o período da pesquisa.
4.4 PARTICIPANTES
Foram avaliadas para elegibilidade 92 participantes em Unidades Básica de Saúde (UBS), na Maternidade e Hospital Universitário Ana Bezerra (HUAB), na Faculdade de Ciências de Saúde do Trairí (FACISA) e em canais de comunicação via rádio, Rádio comunitária Santa Rita FM 87,9 no Município de Santa Cruz-RN, as quais foram entrevistadas e cadastradas no estudo se relatassem algum tipo de alteração do comportamento alimentar:
craving por alimentos, descontrole alimentar, alimentação emocional, desejo por alimentos
4.5 INTERVENÇÃO
Das 92 participantes, somente 65 foram randomizadas por amostragem aleatório simples, divididas em dois grupos, o Ativo (n=32) e o Sham/ Controle (n=33), no entanto apenas 50 participantes finalizaram todo o seguimento da pesquisa, resultando em 25 mulheres em cada grupo. No total houve 15 perdas durante o seguimento nas semanas que ocorreram a aplicação das sessões da terapia da tDCS, porém as participantes não retornavam o porquê de saírem, mas frequentemente antes de iniciar a terapia elas tinham curiosidade se teriam a intervenção de dieta para perda de peso. Porém eram orientadas somente como ter uma alimentação saudável. A randomização foi realizada por um pesquisador que não tinha contato com as avaliadas, tampouco com os pesquisadores que aplicaram a tDCS. Ela foi realizada por um sorteio de amostragem simples, em que cada participante foi alocado para algum grupo da intervenção através de um código numerado. A aplicação da tDCS foi realizada por bolsistas treinados, os quais tinham a informação quais participantes faziam parte de cada grupo pela numeração codificada. As mulheres não sabiam em qual grupo da terapia faziam parte da pesquisa. A análise estatística foi realizada por um pesquisador que não participou da randomização e tampouco da aplicação da terapia. O fluxograma CONSORT do estudo está representado na Figura 2.
Figura 2 – Fluxograma do CONSORT para o estudo.
A terapia consistia em encaixar na cabeça das participantes um estimulador de corrente elétrica constante de baixa intensidade (2mA), impulsionado por uma bateria, com eletrodos de borracha. O eletrodo ânodo (excitatório) foi colocado no CPFDL direito, e o eletrodo cátodo (inibitório) foi posicionado sobre o CPFDL esquerdo do couro cabeludo. Estes correspondem as posições F4 e F3 do sistema EEG 10-20, respectivamente. Este protocolo foi adotado a partir da leitura da Revisão Sistemática de Sauvaget et al.(9)
O dispositivo usado para gerar a corrente foi desenvolvido manualmente por um profissional eletricista (Figura 3). As esponjas em que eram encaixados os eletrodos foram embebidas com uma solução salina a cada utilização. Os eletrodos possuíam um tamanho de 5cm x 7cm.
Figura 3 – Dispositivo eletrônico para gerar a corrente elétrica
No grupo Ativo foi aplicado a estimulação real da corrente elétrica, enquanto que no grupo Sham foi aplicado uma simulação. No grupo com estimulação Ativa, a sessão da corrente foi aumentada durante 15 segundos até atingir 2.0mA, a qual durou 20 minutos de terapia e, em seguida diminuída por 15 segundos até ser desligado o aparelho. Enquanto que, no grupo com estimulação Sham (Controle), a corrente foi aumentada até atingir 2mA, permanecendo ativa por 15 segundos para que as participantes pudessem sentir um leve formigamento, logo em seguida a corrente era diminuída lentamente para 0mA e desligada durando 20 minutos a sessão simulada, sem que a voluntária percebesse que não estava recebendo a corrente elétrica (Fertonani et al.) (36). A intensidade da corrente era ajustada para 2.0mA quando ela sofria variação de 0.15mA para menos ou para mais, a qual era informada no painel do dispositivo.
O período da terapia da tDCS durou dez dias, correspondente a duas semanas seguidas com intervalo do final de semana entre elas, em que cada dia foi aplicado uma sessão da tDCS com duração de vinte minutos sempre no mesmo horário ou em horários próximos. As participantes eram orientadas a irem em jejum de pelo menos 2 horas. Após o período das 10 sessões, as mulheres foram acompanhadas durante um follow-up de sessenta dias, sendo acompanhadas a cada quinze dias. Na última sessão foi aplicado um questionário de efeitos adversos relacionados à intervenção da tDCS, o qual foi perguntado quais possíveis sintomas a participante apresentou durante a terapia. O questionário foi adaptado da versão de Brunoni et al (37) e apresenta-se no Anexo 3.
No estudo pretendeu-se investigar como desfecho primário os comportamentos associados aos hábitos alimentares através dos escores dos questionários: versão brasileira do
Food Cravings Questionnaires Trait (FCQ Trait-Br) (Anexo 4), Three-Factor Eating Questionnaire-21 (TFEQ-R21) (Anexo 5) e, a versão brasileira do Food Craving Inventory
(FCI-Br) (Anexo 6). Como desfechos secundários foi investigado o perfil emocional pelo questionário Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-21) (Anexo 7); o consumo alimentar pelo método do recordatório 24 horas; o monitoramento das medidas antropométricas; e a classificação de classe econômica.
O FCQ Trait-Br é composto por 39 itens subdividido em nove dimensões e mensura a intensidade por desejo alimentar, fisiológico e psicológico (38). O TFEQ-R21 é um questionário que possui 21 itens subdividido em três dimensões: alimentação emocional, descontrole alimentar e restrição cognitiva (39). O FCI-Br avalia comportamento relativo ao desejo alimentar identificando possíveis padrões ou grupos alimentares específicos, de acordo com o contexto cultural-gastronômico (40). Assim como na versão adaptada para o português brasileiro, este estudo verificou a frequência pelo desejo específico dos alimentos listados com alto teor de gordura, alimentos doces e alimentos identificados como refeição tradicional.
O DASS-21 é um questionário com 21 itens que avalia o perfil emocional (ansiedade, depressão e estresse) do avaliado, ele verifica as modificações emocionais relacionados ao estado emocional da semana anterior ao seu preenchimento. Ele foi traduzido e validado para o português brasileiro por Vignola, Tucci. (41)
Todos os questionários acima são autoaplicáveis, foram traduzidos e validados para a língua portuguesa brasileira pelas respectivas referências citadas dos mesmos. Esses instrumentos resultaram na pontuação de escores, em que menor pontuação refletiu em comportamentos menos intensos.
Para averiguar a ingestão alimentar, foram aplicados dois R24h (Anexo 8) em dias distintos das semanas avaliativas - Baseline, Pós-terapia, D30 e D60 - por um entrevistador treinado. Não foi avaliado a ingestão alimentar no fim de semana. Para as participantes responderem o tamanho das porções que consumiram dos alimentos durante a entrevista, foram utilizados os livros: Manual fotográfico de quantificação alimentar (42) e; Consumo alimentar: visualizando porções (43). Foi estimado a média da ingestão calórica total e da gramatura dos nutrientes: carboidrato, proteína e gordura total, dos R24h duplicados. Para essa estimativa foi utilizado o software online Dietbox, em que utilizou as tabelas de composição alimentar: Tabela brasileira de composição de alimentos (TACO) e USDA Food Composition Databases, bem
como das informações de alguns rótulos nutricionais de produtos industrializados e preparação de fichas técnicas.
Na avaliação antropométrica foram aferidos o peso e a estatura, o primeiro em uma balança antropométrica mecânica 150kg marca Welmy, e o segundo usando um estadiômetro, em que foram utilizados para estimar o IMC. O perímetro do abdômen foi aferido com uma trena antropométrica metálica e flexível, da marca Cescorf, em que foi utilizado para resultar os preditores de risco coronariano em obesos, o índice de conicidade (IC) (44) e a razão cintura-estatura (RCest) (45). Também foi aferido as pregas cutâneas tricipital, bicipital, supra ilíaca e subescapular com um plicômetro, da marca Cescorf, com amplitude de leitura de 85mm. Para estimar a densidade e gordura corporal foi utilizado as fórmulas de Durnin e Womersley (46) e de Brozek (47), respectivamente. Todas as medidas antropométricas foram coletadas em duplicata por um Antropometrista treinado.
Foi utilizado como modelo para caracterização econômica das participantes, um questionário de critério de classificação econômica brasileira, proposto pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) (48). O mesmo permite identificar estratos socioeconômicos da população brasileira através da pontuação sobre itens de consumo dos domicílios, condições de moradia, acesso a serviço público e sobre educação, apresentado no Anexo 9.
Em seguida observa-se uma tabela com o resumo dos instrumentos e medidas coletadas na pesquisa.
Tabela 1 – Resumo das variáveis analisadas na pesquisa.
Instrumentos Medida avaliada
FCQ Trait-Br Escore médio de Craving por alimentos
TFEQ-R21 Escore médio das subescalas: Restrição
cognitiva, alimentação emocional e descontrole alimentar
FCI-Br Escore médio de Craving especifico por
alimentos: doces, gordurosos e refeições
DASS-21 Escore médio das subescalas: ansiedade,
ABEP Pontuação média de 0 a 100
Recordatório 24 horas Consumo alimentar médio de: calorias (kcal), carboidrato (g), proteína (g) e gorduras totais (g)
Variáveis antropométricas Resultados médios do: Peso (kg), IMC (kg/m²), % gordura corporal, Circunferência da cintura (cm), Índice de conicidade, Razão cintura estatura
Abaixo segue a visão geral do seguimento da pesquisa (Figura 3) e os dias em que ocorreram as avaliações das participantes utilizando os instrumentos dos desfechos primários e secundários (Figura 4).
Figura 4 - Visão geral do procedimento. A tDCS foi aplicada na primeira e segunda semanas com um total de 10 sessões - 1 ao D10 - dias em que se aplicou as sessões. D10: última sessão (pós-terapia). Quatro follow-ups foram realizados: D15, D30, D45 e D60 (quinze, trinta, quarenta e cinco e sessenta dias após a última sessão). * Descreve dias de avaliações.
1ª SEMANA DE INTERVENÇÃO DA tDCS ATIVA OU SHAM
BASELINE*
SEGUIMENTO
SEG TER QUA QUI SEX
C
SAB DOM SEG TER QUA QUI SEXC
2ª SEMANA DE INTERVENÇÃO DA tDCS ATIVA OU SHAM FINAL DE SEMANA D15* D30* D45* D60* FOLLOW-UP D10* 1 2 3 4 5 6 7 8 9Figura 5 – Organograma dos dias em que ocorreram as avaliações das participantes utilizando os instrumentos dos desfechos primários e secundários. As medidas dos momentos: baseline, pós-terapia (D10), D30 e D60 foram coletadas de forma presencial, enquanto que as aplicações nas etapas D15 e D45 foram realizadas de forma virtual, via plataforma Google docs.
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise estatística foi utilizado o software estatístico IBM SPSS versão 20.0. A distribuição dos dados foi avaliada pelo teste de normalidade Shapiro-Wilk. Para caracterização inicial dos grupos Ativo e Sham foi realizado um teste t de amostras independentes, além de um reajuste das variáveis do consumo alimentar pelo peso das participantes na baseline. O teste qui-quadrado de Pearson foi realizado para verificar associação das variáveis categóricas (Estratificação econômica e realização de atividade física). Para verificar se o efeito da tDCS resultou em mudanças nos desfechos primário (FCQ-Trait, TFEQ-R21 e FCI-Br) e secundário (consumo alimentar e avaliação antropométrica) na interação tempo versus grupo bidirecional (Ativo e Sham) foi empregado o teste da Anova mista de dois fatores. A homogeneidade de variâncias e covariâncias foram avaliadas pelo teste de Levene de homogeneidade de variâncias e teste de igualdade de matrizes de covariâncias da caixa (Box's M), respectivamente. Para verificar a suposição de esfericidade foi utilizado o teste de esfericidade de Mauchly. Para todos os testes adotou como nível de significância um p-valor < 0,05.
Baseline Questionários: FCQ Trait-Br, TFEQ-R21, FCI-Br, DASS-21 e ABEP Recordatórios 24 horas
Medidas antropométricas Pós-terapia:
D10
Questionários: TFEQ-R21, FCI-Br, DASS-21 e efeitos adversos Recordatórios 24 horas
Follow-up: D15 e D45
Questionários: TFEQ-R21, FCI-Br, DASS-21
Follow-up: D30 e D60
Questionários: FCQ Trait-Br; TFEQ-R21, FCI-Br e DASS-21 Recordatórios 24 horas
5 RESULTADOS
Um total de 92 indivíduos foram avaliadas para elegibilidade. Três indivíduos foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão. Sessenta e seis pacientes foram randomizados para cada grupo (Ativo ou Sham) e sete pacientes no grupo ativo e oito pacientes no grupo sham desistiram de participar da pesquisa. Um total de 50 participantes terminou o estudo. Não foram observadas complicações durante o período do estudo entre os pacientes que completaram os protocolos de tratamento e os pacientes toleraram bem a tDCS. Os efeitos adversos mais frequentes foram cefaleia (ativa: 2,1%; sham: 4,2% com p = 0,551), formigamento (ativo: 8,8%; sham: 8,3% com p = 0,104) e sonolência (ativo: 2,1%; sham: 2,1% com p = 1,000).
De acordo com a classificação do IMC no grupo Ativo, 11 (22%) mulheres estavam com sobrepeso, 7 (14%) com obesidade, 4 (8,0%) com obesidade grau II e 3 (6,0%) com obesidade grave. No grupo Sham, 7 (14%) mulheres estavam com sobrepeso, 9 (18%) com obesidade, 6 (12%) com obesidade grau II e 3 (6,0%) com obesidade grave. A faixa do IMC no grupo Ativo foi de 25,2 a 49,1 kg/m² e no grupo Sham a faixa do IMC foi de 26,1 a 47,8 kg/m². Enquanto que a faixa de idade no grupo Ativo foi de 20 a 44 anos de idade e, para o grupo Sham foi de 19 a 43 anos de idade.
Não houve associação da pratica de atividade física entre grupos (p = 0.08), tampouco pela classificação econômica brasileira da ABEP entre grupos (p = 0.310), no baseline.
Não houve diferenças significativas nas variáveis sociodemográficas e clínicas na linha de base entre os grupos (Tabela 2). Apenas aspectos do consumo de alimentos foram diferentes entre os grupos. A partir de uma correção do consumo alimentar pelo peso inicial das participantes, não houve diferença significativa entre os grupos na linha de base.
Os resultados da ANOVA mista são mostrados na Tabela 3. O modelo da ANOVA mista não indicou interação significativa entre o grupo e o tempo no FCQ-Trait (p = 0,688) e no TFEQ-R21 para alimentação emocional (p = 0,194); alimentação descontrolada (p = 0,562); e restrição cognitiva, (p = 0,602). Para FCI-Br, alimentos doces (p = 0,371); alto teor de gordura (p = 0,56); e refeição tradicional (p = 0,469).
Não foi encontrado tempo de interação vs grupo para variáveis de consumo alimentar, incluindo ingestão calórica (p = 0,182), carboidrato (p = 0,08), proteína (p = 0,385) e gordura (p = 0,356). Não foi encontrado interação tempo vs grupo para variáveis antropométricas,
incluindo peso (p = 0,821), IMC (p = 0,845), massa gorda (p = 0,477), circunferência da cintura (p = 0,557), índice de conicidade (p = 0,521) e Rcest (p = 0,596).
Após a correção do consumo alimentar pelo peso, também não houve interação tempo vs grupo, caloria/ peso (p = 0.481); carboidrato/ peso (p = 0.882); proteína/ peso (p = 0.591) e gordura/ peso (p = 0.539).
O principal efeito do tempo foi encontrado para FCQ-Trait, TFEQ-R21 incluindo; comer emocional, descontrole emocional, restrição cognitiva e para FCI-Br; alimentos doces, gordurosos, refeição tradicional e massa gorda (Tabela 3).
Tabela 2 – variáveis sociodemográficas e clínicas no baseline. Variáveis dependentes Ativo (n=25)
Média (DP) Sham (n=25) Média (DP) P valor T (gl) Diferença média Idade (anos) 30.36 (7.47) 32.20 (7.03) 0.374 -0.897 (48) -1.84 Peso (kg) 84.76 (17.05) 86.82 (18.53) 0.685 -0.407 (48) -2.05 Índice de massa corporal
(kg/m²) 32.58 (5.81) 33.81 (6.00) 0.468 -0.731 (48) -1.22 Circunferência da cintura 103.31 (12.92) 106.58 (12.19) 0.363 -0.919 (48) -3.26 Índice de conicidade 1.31 (0.06) 1.33 (0.05) 0.160 -1.43 (48) -0.02 Razão cintura-estatura 0.64 (0.08) 0.67 (0.07) 0.239 -1.19 (48) -0.02 % gordura corporal 40.28 (3.34) 41.55 (3.00) 0.163 -1.42 (48) -1.27 Questionário FCI-Br Gordura 20.32 (7.27) 19.76 (7.25) 0.786 0.273 (48) 0.56 Doce 23.76 (7.92) 22.00 (7.62) 0.427 0.801 (48) 1.76 Refeição tradicional 16.88 (5.18) 18.08 (5.51) 0.431 -0.793 (48) -1.20 Questionário FCQ-Trait 138.76 (40.36) 139.00 (38.36) 0.983 -0.022 (48) -0.24 Questionário TFEQ-R21 Restrição cognitiva 48.22 (17.33) 39.56 (20.62) 0.114 1.61 (48) 8.67 Alimentação emocional 62.44 (30.82) 63.56 (25.56) 0.890 -0.139 (48) -1.11 Descontrole alimentar 57.63 (21.12) 60.59 (17.43) 0.591 -0.541 (48) -2.96 Questionário DASS-21 Ansiedade 12.80 (10.77) 11.76 (10.79) 0.735 0.341 (48) 1.040 Depressão 14,32 (12,04) 15,12 (11,11) 0.808 -0.24 (48) -0.800 Estresse 19,20 (10,57) 23,44 (8,95) 0.132 -1.53 (48) -4.24 Consumo alimentar Caloria (kcal) 1638.30 (495.55) 2007.46 (724.26) 0.04* -2.103 (48) -369.16 Carboidrato (g) 226.17 (72.02) 254.94 (107.38) 0.271 -1.113 (48) -28.77 Proteína (g) 65.03 (20.78) 80.57 (24.20) 0.02* -2.436 (48) -15.54 Gordura (g) 52.58 (24.18) 68.70 (30.32) 0.04* -2.078 (48) -16.11 Correção do consumo
alimentar pelo peso
Caloria/ peso 20.58 (8.81) 23.71 (8.78) 0.214 -1.259 (48) -3.13 Carboidrato/ peso 2.84 (1.30) 2.95 (1.06) 0.753 -0.316 (48) -0.11 Proteína/ peso 0.81 (0.35) 0.95 (0.28) 0.126 -1.557 (48) -0.14 Gordura/ peso 0.66 (0.35) 0.81 (0.38) 0.162 -1.421 (48) -0.15
* Diferença estatisticamente significativa (p <0,05) pelo teste t-student para amostras independentes.
Tabela 3 – resultado das ANOVAs realizada para cada medida de resultado.
Variáveis df F p Power pn2 Questionário FCQ-Trait Tempo x Grupo 2. 96 0.304 0.68 0.09 0.01 Tempo 2. 96 55.164 0.0001* 1.0 0.54 Grupo 1 0.12 0.74 0.63 0.002 Questionário TFEQ-R21 Alimentação emocional Tempo x Grupo 5. 240 0.711 0.56 0.21 0.02 Tempo 5. 240 11.152 0.0001* 1.0 0.19 Grupo 1 0.123 0.73 0.06 0.003 Descontrole alimentar Tempo x Grupo 5. 240 1.522 0.20 0.45 0.03 Tempo 5. 240 19.120 0.0001* 1.0 0.29 Grupo 1 0.74 0.394 0.14 0.02 Restrição cognitiva Tempo x Grupo 5. 240 0.690 0.59 0.21 0.01 Tempo 5. 240 4.459 0.003* 0.92 0.09 Grupo 1 1.395 0.243 0.212 0.03 Questionário FCI-Br Alimentos doces Tempo x Grupo 5. 240 1.070 0.371 0.325 0.02 Tempo 5. 240 13.031 0.0001* 1.0 0.214 Grupo 1 0.193 0.663 0.07 0.004 Alimentos gordurosos Tempo x Grupo 5. 240 0.729 0.56 0.22 0.02 Tempo 5. 240 16.341 0.0001* 1.0 0.25 Grupo 1 0.01 0.909 0.051 0.00 Refeição tradicional Tempo x Grupo 5. 240 0.881 0.469 0.265 0.02 Tempo 5. 240 12.784 0.0001* 1.0 0.210 Grupo 1 1.271 0.265 0.197 0.03 Questionário DASS-21 Ansiedade Tempo x Grupo 2. 96 0.06 0.906 0.06 0.001 Tempo 2. 96 15.786 0.001* 0.997 0.247 Grupo 1 0.310 0.580 0.09 0.01 Depressão Tempo x Grupo 2. 96 0.285 0.712 0.09 0.01 Tempo 2. 96 22.070 0.001* 1.000 0.315 Grupo 1 0.008 0.929 0.05 0.000 Estresse
Tempo x Grupo 2. 96 0.959 0.387 0.212 0.020 Tempo 2. 96 28.953 0.0001* 1.000 0.376 Grupo 1 0.807 0.374 0.142 0.02 Consumo alimentar Caloria (kcal) Tempo x Grupo 3. 144 1.681 0.182 0.40 0.03 Tempo 3. 144 3.091 0.04* 0.66 0.06 Grupo 1 5.229 0.03* 0.61 0.10 Carboidrato (g) Tempo x Grupo 3. 144 2.495 0.08 0.548 0.05 Tempo 3. 144 1.856 0.151 0.424 0.04 Grupo 1 3.615 0.06* 0.462 0.07 Proteína (g) Tempo x Grupo 3. 144 1.021 0.385 0.273 0.02 Tempo 3. 144 1.923 0.128 0.489 0.04 Grupo 1 5.763 0.02* 0.653 0.107 Gordura (g) Tempo x Grupo 3. 144 1.073 0.356 0.261 0.02 Tempo 3. 144 2.750 0.06 0.601 0.05 Grupo 1 4.251 0.05* 0.524 0.08 Variáveis antropométricas Peso (kg) Tempo x Grupo 2. 94 0.117 0.821 0.07 0.002 Tempo 2. 94 0.684 0.461 0.144 0.01 Grupo 1 0.172 0.680 0.07 0.004 IMC (kg/m²) Tempo x Grupo 2. 94 0.09 0.845 0.06 0.002 Tempo 2. 94 0.78 0.423 0.157 0.02 Grupo 1 0.493 0.486 0.106 0.01 % gordura corporal Tempo x Grupo 2. 94 0.747 0.477 0.173 0.02 Tempo 2. 94 17.414 0.0001* 1.0 0.270 Grupo 1 2.860 0.097 0.381 1.0 Circunferência da cintura (cm) Tempo x Grupo 2. 94 0.589 0.557 0.145 0.01 Tempo 2. 94 4.038 0.02* 0.707 0.08 Grupo 1 0.607 0.440 0.119 0.013 Índice de conicidade Tempo x Grupo 2. 94 0.656 0.521 0.157 0.01 Tempo 2. 94 4.709 0.01* 0.777 0.09 Grupo 1 1.118 0.296 0.179 0.02 Rcest Tempo x Grupo 2. 94 0.521 0.596 0.134 0.01 Tempo 2. 94 3.806 0.03* 0.680 0.08 Grupo 1 1.053 0.310 0.171 0.02
Ba s e lin e Pó s tera p ia D1 5 D3 0 D4 5 D6 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 T F E Q -R 2 1 A E S h a m A tiv o Ba s e lin e Pó s tera p ia D1 5 D3 0 D4 5 D6 0 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 T F E Q -R 2 1 D A S h a m A tiv o Ba s e lin e D3 0 D6 0 8 0 9 0 1 0 0 1 1 0 1 2 0 1 3 0 1 4 0 1 5 0 1 6 0 F C Q -T R A IT -B r S h a m A tiv o Ba s e lin e Pó s tera p ia D1 5 D3 0 D4 5 D6 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 T F E Q -R 2 1 R C S h a m A tiv o Correção do consumo alimentar pelo peso Caloria/ peso Tempo x Grupo 2. 96 0.685 0.481 0.151 0.01 Tempo 2. 96 4.45 0.02* 0.692 0.09 Grupo 1 0.892 0.35 0.152 0.02 Carboidrato/ peso Tempo x Grupo 2. 96 0.100 0.882 0.06 0.002 Tempo 2. 96 2.24 0.119 0.416 0.045 Grupo 1 0.09 0.768 0.06 0.002 Proteína/ peso Tempo x Grupo 2. 96 0.515 0.591 0.131 0.01 Tempo 2. 96 2.672 0.08 0.507 0.05 Grupo 1 1.957 0.168 0.278 0.04 Gordura/ peso Tempo x Grupo 2. 96 0.572 0.539 0.135 0.01 Tempo 2. 96 3.873 0.03* 0.637 0.08 Grupo 1 1.311 0.258 0.202 0.03
Food craving questionnaire trait (FCQ-Trait); Three-factor eating questionnaire-21
(TFEQ-R21); Versão brasileira do Food craving inventory (FCI-Br); Índice de massa corporal (IMC); Razão cintura-estatura (Rcest). *Resultado estaticamente significativo.
A figura 6, 7 e 8 apresentam os gráficos de como as variáveis se comportaram no decorrer da pesquisa, a partir do efeito da estimulação transcraniana por corrente continua no comportamento alimentar e do perfil emocional; na ingestão alimentar e parâmetros antropométricas, respectivamente, nas mulheres com excesso de peso.
Ba s e lin e Pó s tera p ia D1 5 D3 0 D4 5 D6 0 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4 2 6 F C I-B r A L IM E N T O S D O C E S A tiv o S h a m Ba s e lin e Pó s tera p ia D1 5 D3 0 D4 5 D6 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 F C I-B r A L IM E N T O S G O R D U R O S O S S h a m A tiv o Ba s e lin e Pó s tera p ia D1 5 D3 0 D4 5 D6 0 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 F C I-B r R E F E IÇ Ã O T R A D IC IO N A L S h a m A tiv o Ba s e lin e Pó s tera p ia D1 5 D3 0 D4 5 D6 0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 D A S S -2 1 A N S IE D A D E S h a m A tiv o Ba s e lin e Pó s tera p ia D1 5 D3 0 D4 5 D6 0 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 D A S S -2 1 D E P R E S S Ã O S h a m A tiv o Ba s e lin e Pó s tera p ia D1 5 D3 0 D4 5 D6 0 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4 2 6 D A S S -2 1 E S T R E S S E S h a m A tiv o Ba s e lin e Pó s tera p ia D3 0 D6 0 1 4 0 0 1 6 0 0 1 8 0 0 2 0 0 0 2 2 0 0 IN G E S T Ã O A L IM E N T A R D E C A L O R IA S ( k c a l) S h a m A tiv o Ba s e lin e Pó s tera p ia D3 0 D6 0 1 6 0 1 8 0 2 0 0 2 2 0 2 4 0 2 6 0 2 8 0 3 0 0 IN G E S T Ã O A L IM E N T A R D E C A R B O ID R A T O ( g ) S h a m A tiv o
Figura 6 - Efeito da estimulação transcraniana por corrente contínua no comportamento alimentar e perfil emocional de mulheres com excesso de peso, divididas nos grupos Sham (n=25) e Ativo (n=25), do momento baseline e ao longo do follow-up de 60 dias.
Ba s e lin e Pó s tera p ia D3 0 D6 0 6 0 6 4 6 8 7 2 7 6 8 0 8 4 8 8 9 2 IN G E S T Ã O A L IM E N T A R D E P R O T E ÍN A S ( g ) S h a m A tiv o Ba s e lin e Pó s tera p ia D3 0 D6 0 4 0 4 4 4 8 5 2 5 6 6 0 6 4 6 8 7 2 7 6 8 0 IN G E S T Ã O A L IM E N T A R D E G O R D U R A S ( g ) S h a m A tiv o B a s e lin e D 3 0 D 6 0 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4 2 6 A tiv o S h a m IN G E S T Ã O A L IM E N T A R C A L O R IC A / P E S O B a s e lin e D 3 0 D 6 0 2 . 2 2 . 4 2 . 6 2 . 8 3 . 0 3 . 2 A tiv o S h a m IN G E S T Ã O A L IM E N T A R D E C A R B O ID R A T O / P E S O B a s e lin e D 3 0 D 6 0 0 . 7 0 0 . 7 4 0 . 7 8 0 . 8 2 0 . 8 6 0 . 9 0 0 . 9 4 0 . 9 8 1 . 0 2 1 . 0 6 1 . 1 0 A tiv o S h a m IN G E S T Ã O A L IM E N T A R P R O T E IC A / P E S O B a s e lin e D 3 0 D 6 0 0 . 5 2 0 . 5 6 0 . 6 0 0 . 6 4 0 . 6 8 0 . 7 2 0 . 7 6 0 . 8 0 0 . 8 4 0 . 8 8 A tiv o S h a m IN G E S T Ã O A L IM E N T A R D E G O R D U R A / P E S O
Figura 7 - Efeito da estimulação transcraniana por corrente contínua na ingestão alimentar de mulheres com excesso de peso, divididas nos grupos Sham (n=25) e Ativo (n=25), do momento baseline e ao longo do follow-up de 60 dias.
B a s e lin e D 3 0 D 6 0 3 0 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 A tiv o S h a m IM C ( K g /m ²) B a s e lin e D 3 0 D 6 0 3 8 4 0 4 2 4 4 A tiv o S h a m G O R D U R A C O R P O R A L ( % ) B a s e lin e D 3 0 D 6 0 1 0 0 1 0 2 1 0 4 1 0 6 1 0 8 1 1 0 A tiv o S h a m C IR C U N F E R Ê N C IA D A C IN T U R A ( c m ) B a s e lin e D 3 0 D 6 0 1 . 2 8 1 . 3 0 1 . 3 2 1 . 3 4 1 . 3 6 A tiv o S h a m Ín d ic e d e c o n ic id a d e B a s e lin e D 3 0 D 6 0 0 . 6 0 0 . 6 2 0 . 6 4 0 . 6 6 0 . 6 8 0 . 7 0 A tiv o S h a m R C E S T
Figura 8 - Efeito da estimulação transcraniana por corrente contínua em parâmetros antropométricos de mulheres com excesso de peso, divididas nos grupos Sham (n=25) e Ativo (n=25), do momento baseline e ao longo do follow-up de 60 dias.
6 DISCUSSÃO
No estudo foi investigado o efeito da tDCS anodica no CPFDL direito em mulheres com excesso de peso, comparando o grupo Ativo com o Sham. Para isso foi investigado alguns
B a s e lin e D a y 3 0 D a y 6 0 8 0 8 2 8 4 8 6 8 8 9 0 9 2 A c t iv e S h a m P E S O ( k g )
comportamentos alimentares associados à obesidade: o desejo alimentar; alimentação emocional, descontrole alimentar e restrição cognitiva; e desejo alimentar específico por alimentos (doces, gordurosos e alimentos caracterizados por refeições tradicionais), em que foi avaliado se haveria atenuação nos escores dos questionários de auto relato: FCQ Trait-Br; TFEQ-R21 e FCI-Br, respectivamente. Como desfechos secundários, também foi avaliado o efeito terapêutico no perfil emocional pelo questionário DASS-21 com as suas respectivas escalas (ansiedade, depressão e estresse). Em consequência a atenuação comportamental foi investigado se haveria diminuição na ingestão alimentar, avaliando o consumo energético total médio (kcal) e a gramatura total médio dos macronutrientes, carboidrato, proteína e gorduras totais, bem como uma subsequente redução das medidas antropométricas. Logo não foi observado nenhum efeito da tDCS, nem a curto prazo de 10 dias de terapia, tampouco no follow-up de 60 dias, sobre as variáveis estudadas nas participantes, quando comparamos o grupo Ativo com o Sham.
De acordo com os nossos resultados os grupos estudados apresentaram uma homogeneidade nas variáveis sociodemográficas e clínicas (Tabela 2) no momento do baseline, o que é importante para o estudo refletindo que todas as mudanças ocorreram durante o delineamento da pesquisa e não teve influência de fatores específicos de cada grupo.
Apesar em nosso estudo não termos observado nenhum efeito sobre o perfil emocional (ansiedade, depressão e estresse), mesmo sendo avaliado por questionário, a aplicação da tDCS nos tratamentos de doenças psiquiátricas, particularmente, com relação a ansiedade e depressão, mostrou que os estudos apontam eficácia em tais sintomas, porém, as aplicações foram experimentadas em diferentes áreas cerebrais ao posto em nosso estudo. No transtorno de ansiedade geral foi aplicado tDCS catódica no CPFDL direito. Já na anorexia nervosa a tDCS anodica foi posta no CPFDL esquerdo. Diante das pesquisas já finalizadas a respeito dessas enfermidades, ainda é necessário confirmar a frequência, duração, força da estimulação, posição dos eletrodos, realização de grandes ensaios multicêntricos duplo-cegos controlados por simulação e, no caso da depressão, também avaliar a aplicação da tDCS juntamente com uso de fármacos (49). Em nosso estudo nenhuma participante estava utilizando antidepressivos ou ansiolíticos.
Em estudos iniciais abordados na revisão sistemática de Sauvaget et al., (9) mostraram a supressão da tDCS sobre o comportamento desejo alimentar induzido por estímulos visuais (imagens de alimentos ou alimentos reais), em que a maioria das pesquisas utilizaram a estimulação (ânodo) do CPFDL direito, no entanto três estudos utilizaram o eletrodo ânodo à
