UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia
Características clínicas e fatores de
risco em pacientes adultos jovens com
Doença Arterial Coronariana
Débora de Sousa Pinheiro
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Características clínicas e fatores de
risco em pacientes adultos jovens com
Doença Arterial Coronariana
Débora de Sousa Pinheiro
Professor-orientador: Roque Aras Junior
Monografia de conclusão do componente
curricular MED-B60, do currículo médico da
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da
Universidade Federal da Bahia (UFBA),
apresentada ao Colegiado do Curso de
Graduação em Medicina da FMB-UFBA.
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA UNIVERSITÁRIA DE SAÚDE, SIBI – UFBA.
P654 Pinheiro, Débora de Sousa
Características Clínicas e Fatores de Risco em pacientes adultos jovens com Doença Arterial Coronariana/ Débora de Sousa Pinheiro. – Salvador, 2012.
64 f.
Orientador: Profº. Drº Roque Aras Júnior
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) – Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia, 2012.
1. Medicina. 2. Síndrome Coronariana Aguda. 3. Adulto Jovem. 4. Fatores de Risco. I. Pinheiro, Débora de Sousa. II. Universidade Federal da Bahia. III. Título.
Monografia
:
Características clínicas e fatores de risco em
pacientes adultos jovens com Doença Arterial Coronariana.
Débora de Sousa Pinheiro
Professor-orientador: Roque Aras Junior
COMISSÃO EXAMINADORA
Membros Titulares:
•
Roque Aras Junior (Presidente), Professor da FMB-UFBA.
•Edmundo José Nassri Câmara, Professor da FMB-UFBA.
• José Alberto Martins da Matta, Professor da FMB-UFBA.
Salvador (Bahia), 2012
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia
aprovada pela Comissão, e julgada apta à apresentação pública no III Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do registro final do conceito (apto), pela coordenação do Núcleo de Formação Científica. Chefia do Departamento de Medicina da FMB-UFBA.
A toda minha família, que influenciou de uma forma ou de outra para a realização de mais uma conquista.
“A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original.”
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, por me abençoar em toda minha vida e principalmente dando-me força para conclusão dessa jornada.
Ao meu querido amor Alando, que sempre me apoiou e por ser o meu alicerce nesta luta para não desistir.
Agradeço aos meus pais, Alfredo e Raquel, por sempre me tolerar e amparar nos momentos difíceis da minha vida.
As minhas irmãs, Arilza e Sinara, que me apoiaram de todas as formas possíveis. Ao professor orientador Drº Roque Aras Junior, por sua generosidade, paciência e compreensão na realização desta monografia.
À toda turma, especialmente, Cleber Maia, Danilo Cardoso, Felipe Ramos, Gervanilson Oliveira, Joaquim Antão, Marcus Pagani, Marcus Vinicius Matos, Rodrigo Tavares e Sarita Lacerda por termos construído uma amizade sólida e sincera.
RESUMO
FUNDAMENTAÇÃO: As doenças cardiovasculares (DCV) representam a principal
causa de morte no mundo. A cardiopatia isquêmica é responsável por cerca de 42% dos óbitos por DCV, tendo como principal etiologia a Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Existem alguns estudos mostrando o comprometimento precoce da população na determinação da SCA. A vida contemporânea contribui para o desenvolvimento de patologias como: obesidade, dislipidemia, diabetes, hipertensão, entre outras, favorecendo o aumento do risco de DCV em populações cada vez mais jovens. OBJETIVO: Avaliar as características clínicas e os principais fatores de risco envolvidos na Doença Arterial Coronariana (DAC) em adultos jovens. MÉTODOS: Utilizamos estudo transversal, baseado em revisão retrospectiva de 28 prontuários de pacientes internados no período de maio de 2008 a maio de 2011 em hospital especializado diagnosticado para SCA com idades entre 20 e 41 anos. A coleta de dados foi realizada através de questionário específico, com variáveis demográficas e clínicas de interesse. ANÁLISE ESTATÍSTICA: Para tabulação e análise estatística dos dados foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for Social Science), versão 17.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois). Foi realizada a análise descritiva das variáveis, adotando-se as medidas usuais de tendência central e de dispersão e cálculos de frequências simples. Para descrição das variáveis contínuas foram utilizadas as médias com desvios padrão quando distribuição normal. RESULTADOS: Dos 28 pacientes jovens selecionados com SCA, 67,9% foram homens, 78,6% apresentavam idade entre 31- 41 anos e 21,4% idades entre 20 -30 anos. Os fatores de risco encontrados 50% eram hipertensos, 57,1% etilistas, 39,3% tabagistas e 32,1% dislipidêmicos. A frequência de obstruções avaliadas pela cineangiocoronariografia (CATE) a maior parte ocorreu na DA (descendente anterior) em torno de 64,3% e obteve maiores taxas de obstruções em torno de 75% a 100%. Classificando pelo local de obstrução, 35,7% em 1/3 proximal, 32,1% em 1/3 medial, 14,3% em óstio e 7,1% obstrução difusa.
CONCLUSÃO: O estudo mostrou que há uma precocidade na estratificação do risco
cardiovascular e que há um ingresso precoce e crescente de pacientes jovens com importantes alterações cardiovasculares.
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 10 1.1. Hipótese 11 1.2. Objetivos 11 1.2.1. Geral 11 1.2.2. Específicos 11 1.3. Justificativa 12 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 13 2.1. Adulto jovem 13 2.2. Fisiopatologia 13
2.2.1. Inflamação e progressão da placa aterosclerótica 13 2.2.2. Graus de obstrução arterial 14 2.2.3. Intervenções terapêuticas de reperfusão 16
2.2.3.1. Fibrinólise 16
2.2.3.2. Intervenção coronária percutânea (PCI) 17 2.2.3.2.1. PCI primária 17 2.2.3.2.2. PCI de resgate 19 2.2.3.3. Cirurgia de revascularização miocárdica 19
2.3. Fatores de risco clássicos 21
2.4. Fatores de risco no jovem 22
2.5. Mudança do perfil do paciente com DAC 24 2.6. Dados SUS/DATASUS e impacto econômico 25
3. METODOLOGIA 26
3.1. Tipo de estudo 26
3.2. Seleção da população 27
3.3. Da amostra 28
3.4. Dos questionários 29
3.5. Coleta de dados e variáveis 29
3.6. Análise estatística 29 4. RESULTADOS 30 5. DISCUSSÃO 37 6. CONCLUSÃO 42 REFERÊNCIAS 43 ANEXOS 51
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AI Angina Instável
ARI Artéria Relacionada ao Infarto CEC Circulação Extracorpórea
CRM Cirurgia de Revascularização Miocárdica DAC Doença Arterial Coronariana
DCV Doença Cardiovascular IAM Infarto Agudo do Miocárdio IAMCST Infarto com Supradesnível de ST IAMSST Infartto sem Supra desnível de ST ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva IFN-γ Interferon gama
IMC Índice de Massa Corpórea IRC Insuficiência Renal Crônica Lp (a) Lipoproteína A
MCP-1 Proteína 1 Quimiotáxica dos Monócitos
M-CSF Fator Estimulador de Colônias de Macrófagos PCI Intervenção Coronária Percutânea
SCA Síndrome Coronariana Aguda
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TNF-α Fator de Necrose Tumoral
1. INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo: mais pessoas morrem anualmente de DCV do que de qualquer outra causa1. Embora as taxas de morte cardiovascular tenham diminuído nos países desenvolvidos nas últimas décadas, nos países pobres e emergentes as taxas de doenças cardiovasculares têm aumentado bastante. Ademais, em 1990, 26% de todas as mortes na América Latina (AL) foram causadas por doenças cardiovasculares (DCV), e deverá continuar a ser a principal causa de morte na região há várias décadas. A América Latina tem experimentado uma grande transição demográfica, epidemiológica e nutricional durante as últimas 3 décadas, marcada pelo crescimento econômico, urbanização, diminuição da mortalidade infantil, das doenças infecciosas e aumento da expectativa de vida/sedentarismo, obesidade. Esta transição levou a um grande aumento da morbidade e mortalidade atribuíveis à DCV2 -3.
A SCA está relacionada com a isquemia aguda do coração e engloba um grupo de entidades que incluem infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnível do segmento ST (SST), IAM sem SST e angina instável. Essas manifestações são causas comuns de atendimentos e de admissões nos Departamentos de Emergências. O estudo do IAM é fundamental pela alta prevalência, mortalidade e morbidade da doença4.
A presença ou ausência e da quantidade de danos resultantes de isquemia prolongada no miocárdio pode ser avaliado por uma série de diferentes meios, incluindo exame patológico, a dosagem das proteínas do miocárdio no sangue, eletrocardiograma (alterações do segmento ST-T, ondas Q), as modalidades de imagem tais como imagens da perfusão miocárdica, ecocardiografia e ventriculografia de contraste5.
Os estudos FRAMINGHAM e INTERHEART identificaram nove fatores de risco principais ou clássicos, facilmente mensuráveis (tabagismo, lipídios, hipertensão, diabetes, obesidade, dieta, atividade física, consumo de álcool e fatores psicossociais), que representam mais de 90% do risco de IAM (Anexo 1). Dados recentes do estudo FORTIAM apontam o surgimento de novos fatores de risco
implicados na gênese das placas de ateroma tais como a lipoproteína A (Lp(a)) e o LDL-oxidado6.
Apesar das doenças cardiovasculares apresentarem expressiva morbimortalidade na população idosa, a literatura apresenta claras evidências de que as DCV manifestas na idade adulta resultam de uma complexa interação entre fatores de risco variados presentes desde a infância e adolescência7. Sendo, então, importante a identificação precoce de riscos elevados baseado na obesidade, elevada adiposidade corporal, história familiar e anormalidades lipídicas8.
A identificação e a estratificação de risco9 dos pacientes com possível dor anginosa é de grande importância, permitindo ao médico a instituição de uma terapêutica adequada, com grande possibilidade de aumento da sobrevida10.
1.1. HIPÓTESE
Qual a frequência de Síndrome Coronariana Aguda em pacientes adultos jovens?
1.2 . OBJETIVOS 1.2.1. GERAL
Avaliar as características clínicas e os principais fatores de risco envolvidos na Doença Arterial Coronariana (DAC) em adultos jovens.
1.2.2. ESPECÍFICOS
Investigar as comorbidades associadas à Doença Arterial Coronariana em adultos jovens.
Buscar fundamentação teórica para o entendimento de como se pode evitar episódio de Síndrome Coronariana Aguda de modo precoce.
Discutir sobre como eventos coronarianos agudos precoces podem afetar a qualidade de vida dos pacientes jovens.
1.3. JUSTIFICATIVA
Pacientes jovens estão sofrendo eventos de Síndrome Coronariana Aguda, como o IAM, cada vez mais cedo. Na cidade de São Paulo, por exemplo, eles representam, em média, 12% dos casos - essa incidência há dez anos não passava de 6%, e nos EUA, o índice médio de infartos em jovens é de 4%11.
O aumento da obesidade em crianças e adolescentes vem se tornando uma pandemia, resultando no aumento da incidência de doença arterial coronariana na idade adulta. Dessa forma, o excesso de peso, juntamente com outras comorbidades, pode ser considerado principal responsável pela morbimortalidade em adultos jovens12. Além do mais, alguns estudos detectaram a prevalência de placas ateroscleróticas superior a 40% nas autópsias de adultos jovens, sugerindo que processo aterosclerótico ocorra precocemente. Além disso, Napoli et al postulam que a aterosclerose pode iniciar na fase fetal, intra-uterina (podendo ser potencializada por hipercolesterolemia materna), progredir lentamente na adolescência e apresentar manifestações clínicas na idade adulta13 .
Assim, faz-se necessário que os profissionais de saúde se empenhem em ter um novo olhar sobre o processo de desenvolvimento da SCA, levando em consideração o aumento da frequência de novos casos em pacientes, antes considerados, fora da faixa de risco para um evento coronariano.
É importante ressaltar, ainda, sobre a influência das doenças cardiovasculares sobre as taxas de mortalidade da população brasileira e, também, sobre os internamentos. A partir daí, verifica-se o impacto econômico gerado por essas doenças sobre o sistema de saúde, sendo os gastos anuais bastante significativos.
E é para este fim que, a partir da avaliação dos principais fatores de risco comuns a jovens que sofreram episódio de SCA, poderemos verificar quais modificações poderão ser introduzidas nessa população a fim de que possam ter menos risco de apresentar este episódio de modo precoce futuramente.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1. ADULTO JOVEM
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) adulto jovem são aqueles indivíduos entre 20 a 40 anos. Além disso, essa definição para adulto jovem é dada pelas características de desenvolvimento das habilidades cognitivas que assumem maior complexidade e a saúde física do indivíduo que atinge seu auge. Assim, todas essas características são mais precisamente evidenciadas entre os 20 a 40 anos14.
2.2. FISIOPATOLOGIA
2.2.1. INFLAMAÇÃO E PROGRESSÃO DA PLACA ATEROSCLERÓTICA
A aterosclerose é uma doença inflamatória, sendo a infiltração de monócitos um dos primeiros passos. A presença de lipoproteínas intimais e seus derivados modificados provoca um aumento na expressão de moléculas de adesão na superfície endotelial. Adesão de células inflamatórias envolve a expressão de selectinas, que facilitam a fixação firme dos monócitos para integrinas endoteliais15. Acredita-se que a secreção dessas moléculas de adesão é regulada por citoquinas sintetizadas em pequenas concentrações pelo endotélio arterial. Destas salientam-se IL-1, IL-4, o TFN-α e o interferon gama (IFN-γ). Na vigência de disfunção endotelial, a concentração destas citoquinas eleva-se, estimulando a produção de moléculas de adesão, assim favorecendo o recrutamento e adesão de monócitos à superfície endotelial16.
Acredita-se que a oxidação da lipoproteína de baixa densidade (LDL) é um requisito para a iniciação e progressão da aterosclerose e é promovida por macrófagos, células endoteliais, e células musculares lisas. Foi mostrado que a oxidação de LDL ocorre como um resultado da ação de lipoxigenases, mieloperoxidases, a sintase induzível de óxido nítrico e NADPH oxidase. Estes estão presentes em macrófagos, células endoteliais e células musculares lisas. LDL
oxidado é um quimioatrator potente e induz a secreção de proteína-1 quimiotáxica de monócito (MCP-1) por células endoteliais15.
Além disso, mediadores inflamatórios, tais como M-CSF pode aumentar a expressão de receptor “scavenger” (para lipoproteínas modificadas) de macrófagos o que facilita a acumulação maciça de ésteres de colesterol e colesterol livre, tornando-se células espumosas, representadas por um citoplasma preenchido com gotas lipídicas17.
À medida que a estria gordurosa evolui células do músculo liso migram da camada média para a íntima onde depositam matriz extracelular que forma o volume da lesão avançada. Além disso, plexos abundantes de microvasos desenvolvem-se em conexão com os vasa vasorum da artéria. Esses microvasos constituem focos de hemorragia dentro das placas, provocando trombose in situ e formação de trombina a partir da protrombina. Do mesmo modo, mediadores inflamatórios podem inibir a síntese de colágeno e evocar a expressão de colagenases por células de espuma no interior da lesão da íntima. Estas alterações no metabolismo da matriz extracelular deixa a capa fibrosa fina, tornando-o fraco e suscetível à ruptura. Esse fenômeno também causa trombose arterial ao possibilitar que fatores da coagulação entrem em contato com o fator tecidual trombogênico expresso pelas células espumosas. Os trombos oclusivos e persistentes geralmente causam IAM, principalmente na ausência de circulação colateral bem desenvolvida suprindo o território afetado18.
2.2.2. GRAUS DE OBSTRUÇÃO ARTERIAL
O grau de obstrução é expresso em percentual de estenose do diâmetro, que é a relação do diâmetro do segmento mais estenótico com o do segmento normal adjacente proximal e/ou distal. Uma obstrução maior que 50% de diâmetro é considerada significativa, uma vez que a partir desse grau de obstrução costuma haver diminuição da reserva de fluxo coronariano. Habitualmente, a estimativa do grau de estenose é feita por análise visual, mas pode ser feita mediante técnica quantitativa computadorizada19.
Para quantificar a extensão e a severidade das estenoses arteriais coronárias utiliza-se os seguintes critérios de classificação, adaptados do método proposto por
Bogaty: a) oclusão - lesão de 99% ou 100% em pelo menos uma artéria; b) severidade - classificado quanto ao grau de estenose nos grupos 50% a 74%, 75% a 90% e >90%; c) extensão - estabelecido escore segundo número de artérias comprometidas e presença de lesão em tronco de artéria coronária esquerda: segmento angiograficamente normal = 0 ponto; estenose >70% em artéria coronária direita = 1 ponto; estenose >70% em artéria coronária esquerda = 1 ponto; estenose >70% em artéria circunflexa = 1 ponto; estenose >50% em tronco de artéria coronária esquerda = 2 pontos. O escore do paciente é estabelecido pela soma dos pontos20-21.
Pelo método angiográfico TIMI, o fluxo coronariano (principalmente o epicárdio) é classificado em graus que variam de 0 a 322. O fluxo TIMI 0 representa a artéria relacionada ao infarto (ARI) ocluída e sem fluxo, TIMI 1 é a situação na qual o contraste circula discretamente na ARI, TIMI 2 o contraste circula na ARI, mas tem sua eliminação retardada, TIMI 3 quando o contraste circula e é eliminado normalmente da ARI, sempre em comparação a outra artéria não relacionada ao infarto23.
A relação do fluxo coronariano inicial (TIMI flow grade) com a mortalidade foi investigada pelo Registro Nacional de IAM – EUA (NRMI-5). O NRMI-5 é um banco de dados multicêntrico de pacientes que se apresentaram aos centros participantes com quadro de IAM. Pacientes do registro NRMI-5 que foram submetidos à angioplastia coronariana primária foram incluídos nesta análise quando havia documentação do fluxo TIMI pré e pós angioplastia24.
Pacientes com fluxo TIMI 0/1 tinham menores escores de risco TIMI, mais frequentemente apresentavam PA sistólica < 100 mmHg e choque cardiogênico. Estes pacientes também apresentaram maior mortalidade quando comparados aos pacientes com fluxo TIMI 2 ou 3. Pacientes com fluxo TIMI 3 tiveram menor incidência de morte, reinfarto, insuficiência cardíaca e choque quando comparados aos grupos de TIMI 2 e TIMI 0/1. Esses dados sugerem que o relato do fluxo TIMI pré e pós angioplastia pelo médico intervencionista pode ajudar no manejo clínico destes pacientes, selecionando os de maior risco para uma terapêutica mais agressiva visando a uma redução dos eventos isquêmicos subsequentes24.
2.2.3. INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS DE REPERFUSÃO
O rápido restabelecimento do fluxo sanguíneo do miocárdio é essencial para otimizar o salvamento do miocárdio e para reduzir a mortalidade25. A reperfusão pode ser realizada com a utilização de agentes fibrinolíticos ou com angioplastia primária com balão, com ou sem implante de stents. Cada método tem vantagens e limitações. A indicação da terapia de reperfusão apóia-se no quadro clínico e nas alterações eletrocardiográficas26.
2.2.3.1 FIBRINÓLISE
Os fibrinolíticos têm indicação clara nos pacientes com sintomas sugestivos de IAM associado à presença, no eletrocardiograma, de supradesnível persistente do segmento ST em pelo menos duas derivações contíguas ou de um novo ou presumivelmente novo bloqueio de ramo esquerdo, desde que não haja contraindicações27 (Anexo 2).
De acordo com o foco de atualização do ACC / AHA de 2007 (não mudou na atualização de 2009) o uso da terapia fibrinolítica é recomendado em determinadas situações28:
Qualquer paciente com IAM que se apresenta dentro de 12 horas do início dos sintomas que não tenha contra-indicação para fibrinólise (Anexo 2), e sem a capacidade de intervenção especializada pronta com PCI primária no prazo de 90 minutos desde o primeiro contato médico .
Os pacientes que apresentam uma instalação na qual o atraso relativo necessário à realização de PCI primário é maior do que uma hora.
O intervalo de tempo entre o primeiro contato com o paciente e a iniciação da infusão da droga fibrinolítica deve ser inferior a 30 minutos. A terapia fibrinolítica não melhorou os resultados em pacientes cujos sintomas se iniciaram em 12 horas ou mais e não é, portanto, indicada para aqueles que são estáveis e assintomáticos. No entanto, a fibrinólise pode ser considerada até 24 horas após o início dos sintomas se o paciente tem dor torácica persistente ou a PCI não está disponível28.
Os fibrinolíticos podem causar algumas complicações, como excesso de 3,9 acidentes vasculares cerebrais (AVC) por mil pacientes tratados. São considerados
preditores independentes para AVC pós-fibrinolíticos: idosos, baixo peso, sexo feminino, antecedente de doença cerebrovascular e hipertensão arterial tanto sistólica como diastólica na admissão. Sangramentos maiores não cerebrais (complicações hemorrágicas que necessitam de transfusão) podem ocorrer entre 4%-13%, sendo que os preditores independentes são: idosos, baixo peso e sexo feminino26,29.
A escolha do fibrinolítico depende da análise individual dos riscos e benefícios, da disponibilidade e do custo. Os regimes de administração para o tratamento do IAMCST e a necessidade de terapia coadjuvante estão listados na tabela (Anexo 3). Com base nas evidências acumuladas ao longo dos anos, existe um benefício inequívoco em termos de redução de morbidade e mortalidade com a associação da aspirina aos fibrinolíticos, sendo seus efeitos considerados sinérgicos. Mais recentemente, dois grandes estudos - um realizado pela Sociedade Médica de Massachusetts envolvendo 23 países e com 3491 pacientes que apresentaram IAMCST30 e o outro realizado pelo CAST31 envolvendo vinte mil pacientes com AVC isquêmico agudo - mostraram benefícios adicionais com o uso de clopidogrel em associação à combinação de aspirina e fibrinolíticos. A adição de clopidogrel melhora a taxa de perviedade da artéria relacionada ao infarto e reduz as complicações isquêmicas complicações30, além de reduz a mortalidade e os principais eventos vasculares, devendo ser considerado de forma rotineira31.
2.2.3.2. INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA (PCI) 2.2.3.2.1. PCI PRIMÁRIA
A PCI primária é a utilização do cateter balão com ou sem implante do stent coronário e sem o uso prévio de fibrinolítico, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronário anterógrado de maneira mecânica26.
De acordo com as Diretrizes para o manejo de pacientes com IAMCST da ACC/AHA de 2009 é recomendado o uso de PCI primária para qualquer paciente com IAM com SST que podem se submeter ao procedimento no prazo de 90 minutos do primeiro contato médico até o procedimento realizado por pessoas especializadas28.
Para pacientes com 12 a 24 horas após o início dos sintomas, o desempenho da PCI primária é razoável se o paciente tem insuficiência cardíaca grave, instabilidade hemodinâmica ou elétrica, ou sintomas isquêmicos persistentes32.
Os critérios de inclusão para a realização de uma PCI primária são amplos, favorecendo quase todos os pacientes acometidos pelo IAM. A cinecoronariografia realizada imediatamente antes do procedimento terapêutico determina os critérios de exclusão26:
Impossibilidade de identificar com clareza o vaso coronário responsável pelo infarto;
Infarto relacionado à oclusão de ramos secundários responsáveis pela irrigação de pequenas áreas do miocárdio;
Presença de doença coronária multiarterial severa, em paciente assintomático, com o vaso-alvo com fluxo coronário TIMI grau 3, evidenciando uma indicação para revascularização cirúrgica do miocárdio;
Constatação de fluxo coronário normal (TIMI grau 3) associado à estenose coronária ≤ 70% no vaso-alvo.
As variáveis relacionadas a um pior prognóstico em pacientes submetidos a angioplastia estão listados na tabela (Anexo 4). Todos os pacientes que se submetem a ATC primária devem ser pré-tratados no momento do diagnóstico com a terapia anticoagulante e antiplaquetária25.
A utilização dos stents coronários reduz significativamente as taxas tardias de uma nova revascularização, no entanto não reduz as taxas de mortalidade e reinfarto quando comparado com o uso de cateter balão somente33.
Não é recomendado implantar um stent coronário na vigência do IAM na evidência de26:
Estenose em ramo secundário calibroso (≥ 3,0 mm), não passível de tratamento percutâneo;
Alto risco de fenômeno de no reflow em vasos com grande quantidade de trombo não tratado adequadamente (defeito de enchimento globular duas vezes maior que o diâmetro de referência do vaso-alvo);
Tortuosidade ou calcificação de grau severo que impeça a progressão da endoprótese até a lesão-alvo.
2.2.3.2.2. PCI DE SALVAMENTO OU DE RESGATE
A PCI de resgate é definida como a estratégia de recanalização mecânica realizada precocemente quando a terapia fibrinolítica falha em atingir a reperfusão miocárdica. A falha da terapia fibrinolítica é definida pela oclusão persistente da artéria relacionada ao infarto (ARI) pela angiografia (TIMI 0-1) em até 90 minutos. Entretanto, como a angiografia não é realizada de rotina após a trombólise, não há critérios definitivos para detectar a falha primária da fibrinólise, devendo esta basear-se em alta suspeição clínica, basear-sendo os basear-seguintes aspectos importantes26:
Clínico: Dor torácica persistente importante, especialmente associada à sudorese e dispneia, e instabilidade hemodinâmica;
Eletrocardiográfico: Supra de ST persistente ou que aumenta (normalmente visto em 60-90 minutos após a trombólise).
Não existindo recanalização adequada da ARI, deve ser realizada a ICP de salvamento em tempo < 180 minutos após o fibrinolítico.
2.2.3.3. CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA (CRM)
No tratamento do IAM, as situações com indicação de revascularização cirúrgica do miocárdio têm sido cada vez menos frequentes28. Atualmente, devido aos avanços na terapêutica médica, bem como intervenção coronária percutânea (PCI), a CRM, como a principal modalidade de revascularização, é realizada em apenas cerca de 5% dos pacientes com infarto agudo com supradesnível de ST34. O guidelines28 do Colégio Americano de Cardiologia 2004 / American Heart Association (ACC / AHA) sobre IAMCST identificou as seguintes indicações potenciais de revascularização miocárdica. Estas indicações não foram alteradas na atualização de 2007:
Evolução do IAM para angina pós-infarto Choque cardiogênico
Complicações agudas após PCI primária
Complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio Arritmias ventriculares fatais
Como estratégia de reperfusão primária em pacientes que não são candidatos à fibrinólise ou PCI primária.
O Guidelines para a cirurgia de revascularização miocárdica está exposto na tabela (Anexo 5). A CRM possui várias vantagens35:
Ela está associada com baixas taxas de isquemia recorrente com sobrevida livre de eventos e reintervenção.
Oferece revascularização completa em pacientes com doença multiarterial e de alto risco na anatomia coronariana. Alcançar revascularização completa contribui para melhorar o desempenho global do miocárdio. No entanto, o implante de stent, especialmente com stents farmacológicos, expandiu o papel da PCI em algumas dessas configurações de alto risco.
As principais complicações associadas à cirurgia de revascularização do miocárdio são morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, infecção da ferida, a exigência de ventilação mecânica prolongada, insuficiência renal aguda e hemorragia necessitando de transfusão ou reoperação. Muitas complicações relacionadas às técnicas tradicionais de cirurgia cardíaca são principalmente o resultado da circulação extracorpórea (CEC) como deslocamento de detritos ateroscleróticos e embolização de aortas doentes. Erros técnicos na construção de bypass que podem levar à oclusão do enxerto, principalmente nas veias safenas36.
Outros factores que contribuem para as complicações incluem36: Parada cardíaca global.
Hipotermia.
Uma intensa resposta "inflamatória" para perfusão com superfícies artificiais . A reintrodução de resíduos de gordura e de partículas, assim como fatores
pró-coagulantes e pró-inflamatória do campo cirúrgico pericárdico para a circulação sistêmica através do uso de cardiotomia de sucção.
A esternotomia e incisão na pele.
Necessidade de transfusão sanguínea em aproximadamente 30% dos pacientes.
Complicações neurológicas tais como acidente vascular cerebral, anormalidades neuropsiquiátricas, tais como disfunção cognitiva, e neuropatia periférica. O risco aumenta com a idade do paciente.
2.3. FATORES DE RISCO CLÁSSICOS
Dados como aqueles apresentados no estudo INTERHEART2 estabeleceram o papel crucial dos fatores de risco clássicos no desenvolvimento de doença cardíaca, independentemente da região geográfica.
O mais forte preditor de risco a nível global foi a razão de apoB/apoA1 (associado a 4 vezes mais risco de IAM), sendo um indicador mais confiável do risco2. Um alto nível de LDL colesterol é um dos maiores fatores de risco para doença arterial, porém, os níveis podem ser influenciados pelo estado de não-jejum da fase aguda do IAM. Níveis de ApoB não são afetados pelo estado de jejum e são um reflexo do número de partículas de lipoproteínas potencialmente aterogênicas, enquanto ApoA-1 reflete a lipoproteína de alta densidade antiaterogênica. A evidência substancial que existe é que apolipoproteínas são melhores preditores do futuro da doença arterial coronariana do que as lipoproteínas3.
O tabagismo é o segundo maior preditor de risco para IAM no mundo (associado a 3 vezes mais risco de IAM)2. Além disso, foi demonstrado que a obesidade abdominal é um fator de risco mais forte do que o índice de massa corporal (IMC), sugerindo que esta medida deverá substituir o IMC como um indicador de obesidade2. O estudo de Framingham mostra ainda que a obesidade, além de fator de risco predisponente, é também fator de risco independente. Essa ação independente se faria por intermédio da produção, pelo tecido adiposo intra-abdominal, de adipocitocinas, angiotensinogênio e cortisol37.
Indivíduos fumantes apresentam alterações em marcadores inflamatórios e hematológicos e nos componentes da coagulação. A atividade fibrinolítica endógena diminui em decorrência da inibição da liberação de fatores derivados do endotélio, como o tPA, precipitando disfunção endotelial e predispondo a formação de trombos. O IAM ocorre com mais de 10 anos de antecedência nos fumantes em relação aos não fumantes, o que proporciona menor acúmulo de outros fatores de risco e maior tendência à obstrução coronária trombogênica e menos aterosclerótica37.
Do mesmo modo, no estudo INTERHEART2 uma relação forte e gradual foi observada entre o número de cigarros consumidos e o risco de infarto agudo do miocárdio, com o risco aumentando a cada acréscimo. Consumo de 1-5 cigarros por
dia aumentou o risco do IAM em 38%, e isso aumentou linearmente até o consumo de 40 cigarros, aumentando o risco em 900%; (OR de 9,2 naqueles que fumam > 40 cigarros por dia). Isto pode anular os efeitos benéficos da prevenção secundária, tais como a aspirina, que reduz o risco em 20%, mas também poderia eliminar, tanto quanto 75% do benefício de tomar uma estatina.
O cálculo do risco atribuível populacional (RAP) mostrou que, globalmente, 50% do infarto agudo do miocárdio é previsto pela apoB/apoA1 e 36% pelo tabagismo. Estes dois fatores de riscos juntos prevêem 66,4% de todas os IAMs, em todo o mundo. Cinco fatores de riscos clássicos (tabagismo, lipídios, hipertensão, diabetes e obesidade) foram responsáveis por cerca de 80% do RAP, e quando se acrescenta os outros quatro (dieta, atividade física, consumo de álcool e fatores psicossociais) o RAP sobe para 90,4%, representando todo o risco de IAM. Este fato pode levar à implementação de estratégias preventivas2. O risco associado a lipídios e tabagismo foi particularmente acentuado nos jovens (<55 nos homens, <65 em mulheres) comparado ao indivíduo idoso. Para todos os fatores de risco combinados, o OR foi 2,5 vezes maior nos jovens que nos idosos2.
2.4. FATORES DE RISCO NO JOVEM
Pacientes jovens com infarto geralmente têm múltiplos fatores de risco para doença coronariana 38.
O tabagismo é o mais comum e o fator de risco mais modificável em pacientes jovens. Tem-se observado em 65% a 92% dos pacientes jovens com infarto do miocárdio, em comparação com 24 a 56 por cento dos pacientes com mais de 45 anos de idade38.
Vários estudos no Brasil e no mundo mostram que o hábito de fumar se instala precocemente, já que 80% dos atuais adultos fumantes declararam ter se iniciado no tabagismo antes dos dezoito anos de idade. Essa informação confirma a tendência mundial de aumento da prevalência do uso de cigarros entre a população de adolescentes e adultos jovens39. Além disso, estima-se que 150 milhões de jovens fazem o uso do tabaco; esse número é crescente particularmente entre as mulheres jovens40.
História familiar - pacientes mais jovens com doença coronariana têm mais freqüentemente história familiar de doença coronária prematura: 41% contra 28% e 12% em pacientes de meia idade ou mais idosos, respectivamente41. Além disso, a descendência de pacientes com doença coronária prematura são mais propensos a ter fatores de risco coronariano do que aqueles sem tal história da família42. Estes incluem excesso de peso corporal e elevações nos níveis mais elevados de colesterol no soro, glicose e insulina. Estes descendentes também são mais propensos a ter evidência de doença vascular, como a disfunção endotelial e aumento da espessura da camada íntima da artéria carótida43.
Anormalidades lipídicas - A hipercolesterolemia é comum em pacientes jovens com DAC, mas a sua prevalência é semelhante à dos pacientes mais velhos. No entanto, quando comparados com os pacientes mais idosos, os pacientes jovens têm concentrações significativamente inferiores de lipoproteína de elevada densidade no soro (HDL) (35 versus 43 mg / dL [0,9 versus 1,1 mmol / L]) e maior triglicéridos no soro (239 vs 186 mg / dL [2,7 versus 2,1 mmol / L])44. A hipertrigliceridemia foi, em uma série, a mais comum anormalidade lipídica em pacientes jovens com infarto do miocárdio45. Ela pode estar associada com intolerância à glicose e uma predominância de pequenas partículas de LDL aterogênicas, ambos os quais predispõem à aterosclerose38.
Obesidade – o estudo dos Determinantes Patobiológicos de aterosclerose na juventude (PDAY) coletou artérias, sangue e outros tecidos, de 3000 pessoas com idades entre 15 e 34 anos que morreram de causas externas e foram autopsiados em laboratórios forenses. Os resultados mostram que a obesidade em adolescentes e jovens adultos homens está associada com extensão e gravidade da lesão aterosclerótica precoce. Esta conclusão é consistente com os resultados de longo prazo em estudos de seguimento, que mostram que a obesidade na juventude não só prevê a obesidade na idade adulta, mas também prediz a morbidade e mortalidade na DAC. Estes resultados indicam que a obesidade em adolescentes e adultos jovens, através de mecanismos ainda não identificados, acelera a progressão de aterosclerose décadas antes das manifestações clínicas aparecem. A obesidade é um contribuinte importante modificável na aterosclerose coronariana, particularmente em homens adultos jovens, e esforços para controlar a obesidade infantil são justificados na prevenção em longo prazo de DAC, bem como outras
doenças. A crescente prevalência da obesidade entre as pessoas jovens enfatiza a necessidade de esforços de controle da obesidade46.
Uso de cocaína – o mecanismo subjacente para a associação entre uso regular da cocaína e o IAM em pessoas jovens não é bem entendido. A cocaína potencializa a atividade adrenérgica, bloqueando a captação pré-sináptica de noradrenalina e dopamina. A atividade adrenérgica aumentada posteriormente aumenta a demanda de oxigênio do miocárdio pelo aumento da contratilidade ventricular e da frequência cardíaca. Outros mediadores potenciais, como vasoconstrição coronária, aumento da agregação plaquetária e aumento das concentrações plasmáticas do inibidor do ativador de plasminogênio-1 têm sido sugeridos também. O uso de cocaína em pacientes jovens também tem sido demonstrado acelerar a aterosclerose. Qureshi et al verificou que 1 de cada 20 pessoas com 18 anos a 45 anos relataram o uso regular de cocaína. O uso regular foi associado com um aumento da probabilidade de IAM não fatal em pacientes mais jovens. Nesta análise, 1 de cada 4 infartos não fatais em jovens foi atribuído ao uso frequente de cocaína47.
2.5. MUDANÇA DO PERFIL DO PACIENTE COM DAC
Apesar das doenças cardiovasculares apresentarem expressiva morbimortalidade na população idosa, a literatura apresenta claras evidências de que as DCV manifestas na idade adulta resultam de uma complexa interação entre fatores de risco variados presentes desde a infância e adolescência48. A gênese da aterosclerose está correlacionada aos níveis lipídicos em adolescentes, sendo possível a identificação de placas ateromatosas nesta fase. A gênese da aterosclerose pode ser iniciada na infância com o desenvolvimento de estrias na aorta e seu progresso na vida adulta, sendo então importante a identificação precoce de riscos elevados baseados na obesidade, elevada adiposidade corporal, história familiar e anormalidades lipídicas49. Além disso, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)50 entre 1974-1975 e 2002-2003 houve uma evolução no perfil antropométrico-nutricional da população brasileira, incluindo as crianças e adolescentes. Neste mesmo período, o excesso de peso e a
obesidade aumentaram continuamente e intensamente em ambos os sexos, embora maior entre as mulheres50.
Estudos das décadas de 1970 e 1980 sugeriam que entre 2 e 6% dos infartos ocorriam em pacientes jovens. Séries de 1990s sugerem que entre 4 e 10% dos infartos incidiam nessa faixa etária51. Assim, existe o conceito que o infarto agudo do miocárdio não é comum em indivíduos jovens por acometer somente 4 a 8% dessa população. Considerando-se, entretanto, em números absolutos, verifica-se que o acometimento nessa faixa etária não é infrequente; apenas nos hospitais brasileiros credenciados pelo Sistema Único de Saúde, durante o ano de 2000, 4.549 pacientes com menos de 45 anos de idade foram internados devido ao infarto agudo do miocárdio52.
Assim, pacientes jovens estão sofrendo eventos de Síndrome Coronariana Aguda, como o IAM, cada vez mais cedo. Na cidade de São Paulo, por exemplo, eles representam, em média, 12% dos casos - essa incidência há dez anos não passava de 6%, e nos EUA, o índice médio de infartos em jovens é de 4%53. Isso pode ser resultante do estilo de vida atual da sociedade ocidental em que o aumento da obesidade em crianças e adolescentes vem se tornando uma pandemia, resultando no aumento da incidência de doença arterial coronariana na idade adulta. Dessa forma, o excesso de peso, juntamente com outras comorbidades, pode ser considerado principal responsável pela morbimortalidade em adultos jovens54.
2.6. DADOS SUS/DATASUS E IMPACTO ECONÔMICO
No âmbito nacional, as doenças do aparelho circulatório continuam sendo a principal causa de morte proporcional no Brasil, correspondendo 31,8% de todas as causas de morte em 200955. O IAM é a segunda causa de morte dentre as doenças do aparelho circulatório com coeficiente de mortalidade por 100.000 habitantes de 38,9 em 2008, ficando atrás das doenças cerebrovasculares com 51,6 neste mesmo ano. Na Bahia o IAM é a segunda causa de morte dentre as doenças do aparelho circulatório com coeficiente de mortalidade por 100.000 habitantes de 24,9 em 2008, ficando atrás das doenças cerebrovasculares com 40,8 neste mesmo ano55.
Além disso, foi a terceira maior causa de internações no país neste mesmo ano com taxa de 10,2% de todos os internamentos, ficando atrás somente de
gravidez / parto e puerpério (21,6%) e doenças do aparelho respiratório (13,8%)55. Segundo dados do Datasus a maior prevalência encontra-se na faixa etária que engloba os idosos (acima dos 65 anos) com taxas de mortalidade proporcional de 41,3% (em 2008) e internamentos de 27,7% (em 2009). Ao passo que adultos jovens possuem taxas de 15,8% e de 6,8%, respectivamente55.
No Brasil há escassez de dados para subsidiar a crescente preocupação sobre o impacto econômico das doenças cardiovasculares (DCV)56. No ano de 2004, os casos de DCV grave (os mais onerosos para o sistema de saúde), representaram uma despesa de R$ 11.2 bilhões para o sistema de saúde e de R$ 2.57 bilhões para o seguro social. Isto representa aproximadamente 0,64% e 0,16%, respectivamente, do Produto Interno Bruto (de 1.766 trilhões). Estes números demonstram que as doenças cardiovasculares representaram um impacto potencial de, pelo menos, R$ 30.8 bilhões, correspondendo a 1,74% do PIB naquele ano56. Este valor foi equivalente a R$ 500,00 per capita (para a população de 35 anos ou mais) e R$9.640,00 por paciente. Os custos diretos com a saúde para os casos de DCV grave representaram 8% dos gastos nacionais totais com saúde e 0,52% do PIB de 2004 (R$ 1.767 bilhões = 602 bilhões de dólares), o que correspondeu para toda a população brasileira, um custo direto anual de R$182,00 per capita (R$ 87,00 destes provenientes de recursos públicos) e de R$ 3.514,00 por caso. Assim sendo, estima-se que tanto os custos per capita como aqueles correspondentes aos pacientes com DCV grave aumentem significativamente à medida que a população envelhece e a prevalência de casos graves aumente56.
3. METODOLOGIA
Trabalho submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Ana Nery (HAN), Salvador – Bahia, sob o processo de nº 82/2011 (anexo 8).
3.1. TIPO DE ESTUDO
O estudo desenvolvido foi do tipo observacional, transversal, analítico e retrospectivo. A coleta de dados foi feita através da análise retrospectiva de prontuários e procedimentos cardiovasculares (angioplastia e cirurgias).
Como ferramenta principal de coleta de dados, utilizou-se um instrumento que permitiu a coleta dos principais dados sócio-demográficos, características clínicas principais (presença de coomorbidades), história familiar e das características detalhadas sobre a dor torácica (qualidade, intensidade, duração, irradiação, etc) bem como sintomas associados (sudorese, dispneia, tonturas, etc). Laudos descritivos de ECG, ecocardiograma transtorácico, cineangiocoronariografia e marcadores de necrose miocárdica foram devidamente registrados quando registrados nos prontuários.
Além disso, foram coletados dados sobre a avaliação laboratorial do perfil lipídico e do perfil metabólico (glicemia, TGO/TGP, creatinina) quando presentes nos registros do paciente.
3.2. SELEÇÃO DA POPULAÇÃO
O principal critério de inclusão foi o de pacientes entre 20 a 41 anos com diagnóstico de Doença Arterial Coronariana (DAC) ou Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Os critérios de exclusão incluem: pacientes com idade ≤ 19 anos e > 41 anos, com outras cardiopatias como a valvar e as miocardiopatias, uso de marca-passo, doença terminal ou recusa do paciente em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Anexo 6).
O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio foi estabelecido na presença de pelo menos dois dos seguintes critérios52:
a) clínicos: relato de dor, com localização torácica anterior, como aperto, peso ou queimação >20min;
b) eletrocardiográficos: supradesnivelamento do segmento ST ≥ 1mm, medido 0,02s após o ponto J ou onda Q patológica (duração ≥ 0,03s e amplitude ≥ 3mm), em pelo menos duas derivações contíguas do eletrocardiograma convencional, incluindo V7 e V8;
c) critérios enzimáticos: valores elevados (acima de 20UI) da enzima creatinofosfoquinase fração miocárdica (valor normal 10UI) como também troponina com valores acima de 1,0 ng/ml.
Foram também incluídos no estudo pacientes com angina instável (AI) e com diagnóstico de IAM sem supradesnivelamento de ST (IAMSST). O diagnóstico de AI
baseia-se principalmente no quadro clínico, sendo definida como desconforto isquêmico equivalente pelo menos com uma das três manifestações: (1) ocorre em repouso (ou com esforço mínimo) e geralmente persiste por mais de 10 minutos; (2) é intensa e tem início recente (nas últimas 4 a 6 semanas), e/ou (3) possui um padrão progressivo. O diagnóstico de IAMSST foi estabelecido se um paciente com manifestações clínicas de AI apresentar evidências de necrose miocárdica, refletida por elevações dos biomarcadores cardíacos57.
A descrição clássica da dor torácica na síndrome coronariana aguda é a de uma dor ou desconforto ou queimação ou sensação opressiva localizada na região precordial ou retroesternal, que pode ter irradiação para o ombro e/ou braço esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula, acompanhada frequentemente de diaforese, náuseas, vômitos, ou dispneia58.
3.3. DA AMOSTRA
Foram selecionados retrospectivamente pacientes com idade entre 20 a 41 anos, que se apresentaram na unidade de emergência do Hospital Ana Nery com SCA de alto risco. Os pacientes foram selecionados por amostra de conveniência a partir de uma amostra de 575 pacientes em que 30 destes obedeciam o principal critério de inclusão. Porém, 02 prontuários não foram encontrados, perfazendo, portanto, 28 pacientes. Esta população foi submetida ao internamento no Hospital Ana Nery (HAN), Salvador-Ba, por DAC ou SCA e realizaram procedimentos como a revascularização miocárdica, cateterismo ou angioplastia entre os anos de 2008 a junho de 2011. Todos os dados dos prontuários e de relatórios médicos foram consistentemente checados.
O conceito de doença arterial coronária (DAC) precoce foi definido como a presença de DAC em pacientes homens com idade ≤ 55 anos e em mulheres com idade ≤ 65 anos59. Já o termo idoso neste estudo foi baseada na definição da Organização Mundial da Saúde (OMS) para os países em desenvolvimento60, também adotada pelo Ministério da Saúde do Brasil61, que considera idosos aqueles indivíduos com 60 anos ou mais de idade. Foi considerado jovens os pacientes com idade entre 20 a 40 anos, e adulto, entre 40 e 60 anos.
3.4. DOS QUESTIONÁRIOS:
Dados sócio-demográficos, características clínicas (coomorbidades, medicamentos em uso, antecedentes médicos), perfil nutricional, foram coletados através de formulário objetivo e padronizado (Anexo 7).
3.5. COLETA DE DADOS E VARIÁVEIS:
As variáveis analisadas foram: Idade
Sexo
Tipo de dor torácica Diabetes mellitus Hipertensão arterial
História familiar de DAC precoce
Hábitos de vida: tabagismo, etilismo, uso de cocaína, sedentarismo.
DAC prévia
Parede do coração acometida Tipo de lesão coranariana Local de obstrução arterial
3.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para tabulação e análise estatística dos dados foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for Social Science), versão 17.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois). Foi realizada a análise descritiva das variáveis, adotando-se as medidas usuais de tendência central e de dispersão e cálculos de frequências simples. Para descrição das variáveis contínuas foram utilizadas as médias com desvios padrão quando distribuição normal.
4. RESULTADOS
Dos 28 pacientes adultos jovens selecionados com SCA, 67,9% eram do sexo masculino e 32,1% do sexo feminino. A maior parte dos pacientes avaliados, cerca de 78,6%, apresentavam idade entre 31- 41anos e 21,4% idades entre 20 -30 anos (Tabela1).
TABELA 1: Análise descritiva dos valores absolutos e percentuais das variáveis paramétricas em pacientes com SCA acompanhados no Hospital Ana Nery, Salvador Bahia de 2008-2011.
Sexo n (%) Idade (anos) n (%)
Feminino Masculino 20 - 30 31 - 41
9 (32,1) 19(67,9) 6(21,4) 22(78,6)
Dentre os fatores de risco clássicos 50% eram hipertensos, 14,3% eram diabéticos, 57,1% etilistas, 39,3% tabagistas e 32,1% dislipidêmicos (Tabela 2/Gráfico 1). Informações a cerca desses fatores de risco não constavam em muitos prontuários ao passo que o percentual da variável NCP (não consta no prontuário) foi maior sobre a variável dislipidemia e sedentarismo.
O principal motivo de internação foi o IAMCST com o percentual de 60,7% seguido da angina instável com 21,4% e IAMSST com 7,1% (Tabela 3). Na avaliação do eletrocardiograma no momento da admissão houve uma predominância do infarto de parede ântero-septal representando 35,7% dos infartos, seguido da associação parede ântero-septal/lateral alta com 10,7% (Tabela 4/Gráfico 2).
n(%) HAS DM DAC DSL Sedent Tabag Etilismo Coca sim 14 (50) 4(14,3) 9(32,1) 9 (32,1) 5 (17,9) 11 (39,3) 16 (57,1) 3(10,7) não 14 (50) 22 (78,6) 15 (53,6) 11 (39,3) 3 (10,7) 14 (50) 7 (25) 8(28,6) ATV.irregular 1 (3,6) abstêmio 1 (3,6) 1 (3,6) NCP* 2 (7,1) 4 (14,3) 8 (28,6) 19 (67,9) 2 (7,1) 4 (14,3) 17(60,7)
NCP = não consta no prontuário * / SCA=Síndrome coronariana aguda ** Coca=cocaína
HAS = hipertensão arterial sistêmica DM = diabetes melitus tipo II DAC = doença arterial coronariana
ATV irregular = atividade fisica irregular
Fatores de risco
TABELA 2: Análise descritiva dos valores absolutos e percentuais dos fatores de risco para doenças ateroscleróticas em pacientes com SCA** acompanhados no Hospital Ana Nery, Salvador Bahia de 2008-2011.
14 4 9 9 5 11 16 3 14 22 15 11 3 14 7 8 1 1 1 2 4 8 19 2 4 17 0 5 10 15 20 25 V a lo re s A b so lu to s
Fatores de Risco para IAM
Gráfico 1 : Análise descritiva dos valores absolutos e percentuais dos fatores de risco para doenças ateroscleróticas em pacientes com SCA ** acompanhados no Hospital Ana Nery, Salvador Bahia de 2008-2011
Tabela 3: Análise descritiva dos valores absolutos e percentuais do motivo da internação em pacientes adultos jovens com SCA acompanhados no Hospital Ana Nery (HAN), Salvador Bahia de 2008-jun de 2011.
Tabela 4: Análise descritiva dos valores absolutos e percentuais do ECG de admissão em pacientes adultos jovens com SCA acompanhados no Hospital Ana Nery (HAN), Salvador Bahia de 2008-jun de 2011.
Parede Acometida Frequência Percentual Percentual Válido Acumulado Percentual
IAM antero-septal 10 35,7 37,0 37,0 IAM inferior 2 7,1 7,4 44,4 ZEI antero-septal 1 3,6 3,7 48,1 ZEI anterior 2 7,1 7,4 55,6 isquemia anterior 3 10,7 11,1 66,7 infradesnivel de ST 2 7,1 7,4 74,1
IAM antero-septal + lateral alto
3 10,7 11,1 85,2
IAM inferior + dorso-lateral 1 3,6 3,7 88,9
normal 2 7,1 7,4 96,3
ZEI inferior + isquemia 1 3,6 3,7 100,0
Total 27 96,4 100,0 Missing System 1 3,6 Total 28 100,0 Motivo Internamento Frequência Percentual Percentual Válido Percentual Acumulado angina instável 6 21,4 21,4 21,4 IAM com ST 17 60,7 60,7 82,1 IAM sem ST 2 7,1 7,1 89,3 ATC eletiva 1 3,6 3,6 92,9 angina pós-infarto 2 7,1 7,1 100,0 Total 28 100,0 100,0
A maioria dos infartos com supradesnível de ST apresentaram dor retroesternal típica à admissão correspondendo 56%, ao passo que no IAMSST foi somente 12%. Os sintomas de sudorese, náuseas e dispneia não estavam presentes na maioria dos infartos, correspondendo apenas, respectivamente, 28,6%, 21,4%, 14,3% para IAMCST e 3,6%, 3,6%, 14,3% para IAMSST. Já no que diz respeito à irradiação da dor os pacientes que apresentaram supradesnível de ST corresponderam 39,3% e os que não tiveram supradesnível de ST apenas 17,9% (Tabela 5). No entanto, esses valores não foram considerados estatisticamente significantes haja vista do tamanho reduzido da amostra.
A frequência de obstruções avaliadas pela cineangiocoronariografia (CATE) a maior parte ocorreu na DA (descendente anterior) em torno de 64,3% e obteve maiores taxas de obstruções em torno de 75% a 100% (Tabela 6). Considerando o local de obstrução das artérias o tipo de obstrução mais predominante foi no 1/3 proximal com 35,7% seguido do 1/3 medial com 32,1% (Tabela 7).
De acordo com a conduta tomada durante o atendimento a opção de tratamento adotada na maioria dos internamentos foi pela angioplastia com 71,4%, seguido pelo tratamento clínico com 21,4% e por último a revascularização miocárdica com apenas 7,1% dos pacientes (Gráfico 3).
No que diz respeito ao tratamento efetivado em pacientes com SCA acompanhados no Hospital Ana Nery cerca de 53% obtiveram alta hospitalar com sequelas, 43% alta hospitalar sem sequelas e cerca de 4% óbito (Gráfico 4). Desses
0 2 4 6 8 10 12
53% (o que corresponde a 15 pacientes) 7 deles tiveram como complicação insuficiência cardíaca congestiva, 6 deles disfunção de ventrículo esquerdo leve, 1 paciente apresentou aneurisma apical de ventrículo esquerdo e 1 paciente renal crônico dialítico (este paciente já apresentava IRC dialítica antes da angioplastia, no entanto foi considerada sequela já que também possuía diabetes e hipertensão associados. Assim, não foi considerada a alta bem sucedido para este paciente) (Gráfico 5).
Tabela 5: Análise descritiva dos valores absolutos e percentuais com seus respectivos Intervalos de Confiança (95%), das manifestações clínicas ao internamento em pacientes adultos jovens com SCA acompanhados no Hospital Ana Nery (HAN), Salvador Bahia de 2008-jun de 2011.
IAMCST IAMSST p RP IC 95% Sudorese Sim 8 1 0,061 1,689 [ 1,040-2,743] 28,6% 3,6% Não 10 9 35,7% 32,1% Nausea Sim 6 1 0,176 1,5 0,93 - 2,42 21,4% 3,6% Não 12 9 42,9% 32,1% Dispneia Sim 4 4 0,318 0,714 0,337-1,512 14,3% 14,3% Não 14 6 50,0% 21,4% Dor Típica 14 3 0,093 1,647 0,796 - 3,408 56,0% 12,0% Atípica 4 4 16,0% 16,0% Irradiação Sim 11 5 39,3% 17,9% 0,569 1,179 0,659 - 2,107 Não 7 5 25,0% 17,9%
Tabela 6: Análise descritiva dos valores absolutos e percentuais do CATE (cineangiocoronariografia) avaliando o grau de obstrução das principais artérias que irrigam o coração em pacientes com SCA ** acompanhados no Hospital Ana Nery, Salvador Bahia de 2008-2011.
Tipos lesões CATE n 28 (%)
DA com < 50% de obstrução 1 (3,6) DA com 50 a 75% de obstrução 1 (3,6) DA com 75 a 99% de obstrução 10 (35,7) DA com 100% de obstrução 8 (28,6) Cx com 100% de obstrução 2 (7,1 ) Irregularidades parietais 3 (10,7) CD + DA + Dg com 50 a 75% de obstrução 1 (3,6)
CD + DA + Tronco com 75 a 99% de obstrução 1 (3,6)
DA + Dg com 75 a 99% de obstrução 1 (3,6)
Tabela 7: Análise descritiva dos valores absolutos e percentuais do local de obstrução arterial em pacientes com SCA acompanhados no Hospital Ana Nery, Salvador Bahia de 2008-2011. Local_Obstrução n % 1/3 proximal 10 35,7 1/3 medial 9 32,1 óstio 4 14,3 não se aplica 3 10,7 difusa 2 7,1
Gráfico 3: Percentual das condutas adotadas
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% Angioplastia T. Clínico CRM
Gráfico 4: Resultado do tratamento efetivado em pacientes com SCA acompanhados no Hospital Ana Nery, Salvador Bahia de 2008-2011.
Gráfico 5: Sequelas apresentadas pelos pacientes com SCA acompanhados no Hospital Ana Nery, Salvador Bahia de 2008-2011 após tratamento especializado.
43%
53%
4%
Alta/bem sucedido Alta/com sequelas Óbito
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Gráfico 6: Distribuição ao longo do tempo do valor percentual do número de casos de Síndrome Coronariana Aguda em pacientes adultos jovens atendidos no HAN entre 2008 e junho de 2011.
Apesar da SCA em pacientes adultos jovens ser uma condição clínica pouco frequente podemos observar que a distribuição ao longo do tempo (de 2008 a junho de 2011) do valor percentual do número de casos atendidos no HAN vem aumentando (Gráfico 6); ressaltando-se que já nos primeiros 6 meses de 2011 o percentual de pacientes afetados foi 21,4%, já ultrapassando a metade dos casos de 2010 (19,6%).
5. DISCUSSÃO
A maioria dos pacientes com Síndrome Coronariana Aguda possui apresentação clínica acima dos 40 anos, que é o ponto de corte do presente estudo, sendo mais predominante acima dos 65 anos. Dessa forma, a avaliação adequada e a disposição dos fatores de risco e das características clínicas na população que estamos estudando podem ser complexas.
O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) em uma idade jovem (<45 anos) é caracterizado por baixas taxas de mortalidade, doença coronariana menos extensa, função ventricular esquerda residual boa e um prognóstico favorável62.
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00%
Ano de 2008 Ano de 2009 Ano de 2010 Até jun/2011 Percentagem
Poucos estudos recentes têm abordado as principais características clínicas a cerca da instalação da síndrome coronariana aguda em adultos jovens. Alguns estudos de coorte existentes demonstraram que os pacientes jovens com IAM possuem fatores de risco com perfis distintos quando comparado aos pacientes idosos63-64.
O fator de risco importante em determinados estudos foi o uso de tabaco (81-94%), seguido por história familiar (40%), hipertensão (26%), e hiperlipidemia (20%)65-66.
No presente estudo o principal fator de risco foi atribuído ao etilismo (57,1%), no entanto, a quantificação do teor de álcool ingerido não foi realizada haja vista que não havia dados suficientes nos prontuários. A HAS aparece em segundo lugar com 50%, em terceiro tabagismo com 39,3% e dislipidemia 32,1% em quarto lugar. Deve-se obDeve-servar que a maior parte dos pacientes apreDeve-sentou mais de um fator de risco associado, o que pode ter contribuído para algumas complicações como ICC (46,6%), disfunção ventricular (40%) e aneurisma ventricular (6,6%). O diabetes aparece somente com 14,3%, taxa um pouco semelhante ao do estudo de Walker et al67 onde cerca de 12% dos pacientes jovens com IAM tinham diabetes mellitus.
De acordo com o estudo de Qureshi et al67 7,2% das pessoas relataram uso irregular de cocaína e 5,3% uso regular de cocaína com idade entre 18 a 45 anos, sendo que o uso regular foi associado a uma maior probabilidade de infarto do miocárdio em pacientes jovens. Neste mesmo estudo, a porcentagem de risco atribuível à população para IAM não fatal que usa a cocaína de forma frequente foi estimada em 25%. Assim, 1 em cada 4 infartos não fatais em pessoas com idade entre 18 a 45 anos foi atribuído ao uso frequente de cocaína nos Estados Unidos. O uso da cocaína em nosso estudo foi evidenciado em 3 pacientes (10,7%), sendo que 1 paciente (3,6%) não apresentou obstrução em artéria coronária e os outros 2 (7,2%) tiveram IAM de parede ântero-septal com obstrução de 95 e 100%. Esses dados podem não evidenciar a real situação de nossa população, já que a não constatação das informações necessárias na maioria dos prontuários poderia subestimar os reais valores a cerca do uso de drogas de abuso bem como a sua regularidade de uso. Dos 28 prontuários analisados 17 (60,7%) não possuíam qualquer informação sobre o uso de droga.
A maioria dos infartos antes dos 40 anos ocorre em homens jovens com o percentual variando de 81-94%67. Isso foi também foi observado neste estudo, porém num percentual menor, em que 67.9% dos pacientes com SCA foram do sexo masculino. A idade mais frequentemente acometida, englobando ambos os sexos, foi entre 31 e 41 anos, representando cerca de 78,6% do total de pacientes.
De acordo com os estudos de Founier FA65 e Kanitz MG66 o infarto de parede inferior é mais frequente nos jovens, correspondendo a 57,5% no primeiro estudo. No entanto, em nosso trabalho a parede ântero-septal foi mais frequentemente acometida, tendo como percentual 35,7% dos casos, seguido do infarto de parede ântero-septal/lateral alto e isquemia anterior ambas com 10,7%. O infarto de parede inferior correspondeu apenas 7,1% dos casos.
Vários pacientes jovens com IAM foram avaliados a cerca do tipo de lesão no vaso e mais da metade deles tem apenas lesão em um único vaso; variável analisada durante a angiografia63,66. Os valores que encontramos foram de 78,6% para lesão de um único vaso, 10,8% para lesão de dois ou mais vasos e 10,7% para somente com irregularidades parietais. Isso corrobora que pacientes adultos jovens sofrem menos acometimento multiarterial quando comparado aos mais velhos. Além disso, desses 78,6% pacientes que apresentam lesão em único vaso, 45,4% possuem suboclusão (75 a 99% de obstrução) da artéria descendente anterior, sendo esta mais frequentemente acometida na população estudada.
Um estudo realizado no próprio Hospital Ana Nery69 sob o tema Registro de Letalidade Hospitalar da Síndrome Coronariana Aguda em Centro de Referência em Cardiologia na Bahia analisou 575 prontuários desde o ano de 2008 a 2011. Desses 575 prontuários, 64,5% eram homens e a idade média foi de 60,75 ±11,5 anos. Assim, podemos utilizar esta amostra atendida nesse Centro de Referência como população geral a ser comparada. Dessa forma, a prevalência de SCA em adultos jovens tomando como base a população acima é de 4,8%, sendo 20% a mais a dos Estados Unidos, onde o índice médio de infartos em jovens é de 4%11. Já pacientes adultos jovens homens correspondeu 5,1% e mulheres cerca de 4,3% da população geral atendida.
Neste mesmo estudo, dentre o espectro da SCA, observou-se 159 pacientes com Angina Instável (27,6%), 105 com IAMSST (18,3%), 304 com IAMCST (52,9%) e 07 pacientes com SCA não classificada (1,2%). A letalidade foi de 9,2% no geral,
sendo 11,5% no IAMCST e 5,7% no IAMSST. O principal fator de risco foi a história prévia de Hipertensão Arterial Sistêmica com 84,5% dos casos, seguido do tabagismo com 70,8%; ao passo que se excluirmos o etilismo devido a sua não quantificação por causa de dados insuficientes dos prontuários, a HAS e o tabagismo também aparecem como os dois principais fatores de risco para SCA em pacientes adultos jovens seguidos da dislipidemia e diabetes respectivamente (Gráfico 7).
Além disso, de uma amostra total de 575 pacientes 2,9% destes eram adultos jovens e apresentaram IAMCST, 1% exibiram AI e 0,3% exibiram IAMSST. Portanto, o IAMCST foi o tipo de infarto mais prevalente tanto no estudo da SCA na população geral atendida pelo Centro de Referência quanto na população de adultos jovens atendida neste mesmo Centro; seguido da AI e IAMSST respectivamente. A letalidade geral em nosso estudo foi de 4% e a HAS também foi um dos principais fatores de risco atribuído ao infarto “prematuro”. Portanto, a nossa taxa de sobrevivência (96%) é maior que a taxa observada (94%) no estudo realizado por Lee et al70 como também da população geral atendida no HAN (90,8%), corroborando com o estudo de Brscic et al62 que verificou baixa taxa de mortalidade em indivíduos que infartam antes dos 45 anos. Esta variação na letalidade hospitalar da SCA entre esta população geral do HAN e a do estudo de Lee et al provavelmente está relacionada aos diferentes perfis populacionais estudados, bem como possíveis limitações ao acesso ao primeiro atendimento.
Gráfico 7: Comparação dos principais fatores de risco clássicos entre a população geral e a de pacientes adultos jovens atendidos no HAN entre 2008 e junho de 2011. 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% HAS Tabagismo DSL DM
5. CONCLUSÃO
Descrevemos as características clínicas e os fatores de risco das SCA no adulto jovem cuja prevalência foi de 4,8%. Além disso, podemos observar que há predomínio do IAMCST; do etilismo, HAS e tabagismo como principais fatores de risco; o infarto de parede ântero-septal foi o mais frequente; acomete mais homens do que mulheres com idades entre 31 a 41 anos; a lesão do vaso geralmente é única e com uma maior frequência na artéria DA (descendente anterior) com 64,3%, obtendo maiores taxas de obstruções em torno de 75% a 100%. Por fim, a taxa de sobrevivência foi de 96%. No entanto, cerca de 53% dos pacientes analisados apresentaram alta hospitalar com sequelas, destas a maior parte exibiu ICC, o que pode influenciar de forma negativa na qualidade de vida desses pacientes. Assim, a mudança no estilo de vida torna-se fundamental a fim de que se possa prevenir eventos coronarianos precoces.
A população estudada teve um tamanho amostral pequeno, haja vista que se trata de uma situação clínica pouco frequente. Dessa forma, certas variáveis não tiveram valores semelhantes com outros estudos de amostragem maior. Dentre essas variáveis discordantes destacam-se o tabagismo como principal fator de risco no jovem e o infarto de parede inferior. Assim, torna-se essencial darmos continuidade à pesquisa a fim de que possamos obter futuramente uma amostragem mais consistente.
