SÍNDROME TAKOTSUBO A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO. Bruno Pedro 1, Pedro Teixeira 2, Helena Vieira Dias 1, José Alberto Oliveira 2, Mª Filomena Roque 1

Bruno Pedro1_{, Pedro Teixeira}2_{, Helena Vieira Dias}1_{, José Alberto Oliveira}2, _{Mª Filomena Roque}1 1 _{Serviço de Medicina III do Hospital de Santarém} 2 _{Serviço de Cardiologia do Hospital de Santa Marta}

Diretora: Drª. Margarida Cabrita Diretor: Dr. Rui Ferreira _{1 de Novembro de 2013} Praia D'El Rey,

SÍNDROME

TAKOTSUBO

A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME: M.I.P.Q.F.

IDADE: 58 anos SEXO: Feminino RAÇA: Caucasiana ESTADO CIVIL: Casada

PROFISSÃO: Funcionária pública (Administrativa no Ministério das Finanças) RESIDÊNCIA: Cascais - Lisboa

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

 Dor pré-cordial

. Inicio súbito, de manhã pelas 9:30h,

enquanto se deslocava de comboio para o trabalho . Intensa (9)

. Transfixiva

. Sensação de angústia . Irradiação para o dorso  Ansiedade reactiva

“Ando muito nervosa porque o meu marido teve um AVC”

Sem outos sintomas acompanhantes Negava dispneia, tosse ou febre.

SU

Hosp. São José

ANTECEDENTES PESSOAIS

 Fibromialgia

 HTA (medicada)

Sem hábitos alcoólicos, tabágicos ou toxifílicos

Medicação habitual:

Diovan® _{(Valsartan 160mg), 1id}

Lyrica ® _{(Pregabalina 75mg), em SOS}

Negava alergias medicamentosas ou alimentares conhecidas Referia dieta alimentar diversificada e equilibrada

HISTÓRIA FAMILIAR

 Mãe, viva, com 76 anos, com HTA e Dislipidémia  Pai, falecido aos 58 anos, por morte súbita (EAM?)  Uma filha, 24 anos, saudável

Desconhecia doenças de caráter heredofamiliar

Vígil, Orientada no tempo e espaço, Colaborante Muito ansiosa

Mucosas coradas e hidratadas

Eupneica, sem SDR (em ar ambiente)

TA: 105/63 mmHg (braço direito) TA: 104/54 mmHg (braço esquerdo)

TA: 95/48 mmHg (perna esquerda) FC: 98 bpm

SpO₂: 96% (em ar ambiente) Temp.T: 36,5 ºC

EXAME OBJECTIVO

(admissão)

EXAME OBJECTIVO

(admissão)

S.U. Hosp. São José

AC: S₁+S₂ com intensidade e timbre normais, rítmicos e regulares Discreto sopro sistólico grau II/VI

AP: murmúrio vesicular audível bilateralmente, sem ruídos adventícios

Abdómen: Mole, depressível, indolor à palpação superficial ou profunda em todos os quadrantes, sem massas ou organomegalias palpáveis. Ruídos hidroaéreos mantidos, com intensidade, timbre e frequência normais. Timpânico nos flancos e área gástrica.

Membros superiores: Sem edemas.

Pulso radial palpável, amplo e simétrico. Membros inferiores: Sem edemas.

S.U. Hosp. São José

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO

ECG

S.U. Hosp. São José

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO

S.U. Hosp. São José

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO

Avaliação analítica HEMOGRAMA Eritrócito 4.41 x1012_/L Hemoglobina 12.9 g/dL Hematócrito 37.7 % Leucócitos 12.40 x109_/L Neutrófilos 9.94 x109_/L Linfócitos 1.90 x109_/L Monócitos 0,51x109_/L Eosinófilos 0.03 x109_/L Basófilos 0.01 x109_/L Plaquetas 268 x109_/L BIOQUÍMICA Ureia 47 mg/dL Creatinina 0.95 mg/dL TFGe >60 mL/min CK 416 U/L Mioglobina 89.7 ng/mL Troponina I 10.60 ng/mL

S.U. Hosp. São José

Assim…

 Dor pré-cordial

 Alterações electrocardiográficas

Infradesnivelamento ST nas derivações inferiores e laterais

 Elevação dos biomarcadores cardíacos

UCI Cardiologia

Hosp. Santa Marta

EAM SST ?

AAS 250mg Clopidogrel 300mg

Manteve dor pré-cordial

Hipotensão - TA: 78/46 mmHg

FC: 100 bpm _↓

Fluidoterapia (SF 0.9%)

Mantém dor pré-cordial, mas calma e colaborante. TA: 70/40 mmHg

FC: 85 bpm

Eupneica, sem SDR (em ar ambiente) - SpO₂: 95% (em ar ambiente) Apirética.

AC: S₁+S₂ rítmicos e regulares, sopro sistólico grau II/VI AP: discretos fervores crepitantes

Membros inferiores: Sem edemas periféricos. Sem sinais de TVP

EXAME OBJECTIVO (2)

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO (2)

ECG

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO (2)

Ecocardiograma TT

UCI-C Hosp. Santa Marta

Ventrículo esquerdo ligeiramente dilatado, paredes de espessura normal ,

compromisso moderado da função sistólica

global por acinésia extensa de todos os

segmentos médio-apicais e

hipercontractilidade de todos os segmentos basais.

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO (2)

Ecocardiograma TT

UCI-C Hosp. Santa Marta

Válvula mitral espessada e redundante (mixomatosa), com insuficiência

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO (2)

Coronáriografia

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO (2)

Coronáriografia (2)

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO (2)

Ventriculografia

UCI-C Hosp. Santa Marta

Balonamento apical do VE FEVE ~22 % Gradiente VE-Ao ~20-30%

Síndrome

TakoTsubo

UCI-C Hosp. Santa Marta

Dopamina DNI O₂ MAC VMI Perfusão HNF 7º dia

UCI-C

Hipotensão Dobutamina BIAo β-Bloqueante Diurético Parou DNI

Choque cardiogénico Instabilidade hemodinâmica

D4

Retirou BIAo

D3 D2

UCI-C Hosp. Santa Marta

D2

UCI-C Hosp. Santa Marta

Piperacilina + Tazobactam 7 dias

7º dia Febre Secreções purulentas Suspendeu HNF Transfusão 1UCE Hemoptises Entubada D5 D7 D8 D10 Suspendeu suporte inotrópico

Reavaliação ecográfica periódica

melhoria progressiva da contractilidade segmentar e da FSGVE

ENFERMARIA Hosp. Santa Marta

D15

ENFERMARIA

D18

ALTA

Sem intercorrências TERAPÊUTICA Carvedilol 6.25mg, 2id Lisinopril 2.5mg, 2id Furosemida 40mg, 1id Rosuvastatina 10mg, 1id TERAPÊUTICA Carvedilol 6.25mg, 2id Lisinopril 5mg, 1id Rosuvastatina 10mg, 1id Hemodinamicamente estável Apirética Assintomática

Hosp. Santa Marta

INTERNAMENTO

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO (3)

EVOLUÇÃO ANALÍTICA CK 416 U/L 340 71 56 43 Mioglobina 89.7 ng/mL 23.1 Troponina I 10.60 ng/mL 5.27 2.77 0.21 <0.06 BNP 1580 pg/mL 347 Perfil lipídico Colesterol total 222 mg/dL HDL-col 70 mg/dL LDL-col 137 mg/dL Triglicerídeos 105 mg/dL Endocrinologia sérica Cortisol 13.6 ug/dL Aldosterona 2.41 ng/dL Catecolaminas Dopamina 174.11 pg/mL Adrenalina 12.40 pg/mL Noradrenalina 448.00 pg/mL Endocrinologia urina Catecolaminas Dopamina 229.19 ug/T Adrenalina 13.63 ug/T Noradrenalina 153.08 ug/T Metanefrina 60.20 ug/T Nor-metanefrina 344.00 ug/T VMA 4.95 mg/T

TC Abdominal e Pélvica

Hosp. Santa Marta

INTERNAMENTO

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO (3)

“Formação nodular de densidade adiposa na supra-renal direita, compatível com mielolipoma.

Sem lesão expansiva supra-renal direita ou esquerda,

intrabdominal ou retroperitoneal atribuível a feocromocitoma.” “Discreta hepatomegália homogénea”

Cintigrafia Corporal 123 I-MBG

Hosp. Santa Marta

INTERNAMENTO

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO (3)

“Sem evidência de feocromocitoma / paranglioma”

Assintomática. TA: 130/40 mmHg

FC: 60bpm

AC: S₁+S₂ rítmicos e regulares, sem sopros

AP: murmúrio vesicular audível bilateralmente, sem ruídos adventícios Sem edemas periféricos

FOLLOW-UP

(3 semanas)

FOLLOW-UP

(3 semanas)

ECG

FOLLOW-UP

(3 semanas)

Ecocardiograma

"VE com cavidade

não dilatada,

paredes não hipertrofiadas,

boa função sistólica

global,

sem alterações

aparentes da

contractilidade segmentar"

FOLLOW-UP

(3 semanas)

Ecocardiograma

FEVE ~61%

SÍNDROME TAKOTSUBO

É uma disfunção sistólica transitória e segmentar dos segmentos apicais e/ou médios do ventrículo esquerdo (VE)

Simula um infarto agudo miocárdio (EAM)

Mas… na ausência de coronariopatia obstrutiva

SÍNDROME DE TAKOTSUBO

Síndrome do balonamento apical Cardiomiopatia induzida por stress

Síndrome do coração partido

Foi descrita pela primeira vez no Japão (Satoh e col, em 1990), e posteriormente foi relatada em populações não-asiáticos, incluindo nos Estados Unidos e na Europa A sua real prevalência não está bem definida.

Continua provavelmente sub-diagnosticada, embora seja uma síndrome cada vez mais relatada

Tako

= Polvo

Tsubo

= Jarro ou vaso

 FORMA “TÍPICA”“

A função contráctil dos segmentos médios e apicais do VE está deprimida, e existe hipercinesia compensatória das paredes basais, produzindo uma aparência semelhante a um balão (“apical

balooning”) do ventrículo distal na sístole.

 FORMA “ATÍPICA” (~17%)

A hipocinesia ventricular é restrita aos segmentos médios do VE, com preservação relativa do ápice.

Frequentemente, mas nem sempre, é desencadeado por:

 doença aguda

 intenso stress físico (ex: exacerbações de doenças crónicas; procedimentos diagnósticos

invasivos) ou emocional (ex: morte ou doença grave de familiares próximos, especialmente se inesperada; violência doméstica; problemas financeiros; catástrofes naturais;…)

Factores de risco cardiovasculares podem ou não estar presentes ++

♀

(~95%)

pós-menopausa

idade média: 60-80 anos (<3% antes dos 50 anos)

FISIOPATOLOGIA

A patogenia desta doença ainda não está bem definida

MECANISMOS PATOGÉNICOS propostos

 Excesso de catecolaminas

 Espasmo das artérias coronárias (territórios múltiplos)

 Disfunção microvascular

 Obstrução dinâmica do segmento médio da cavidade ventricular esquerda

ou do trato de saída do VE, que podem contribuir para a disfunção apical.

FISIOPATOLOGIA

Uma série de características da Cardiomiopatia induzida por stress, incluindo a sua associação com o stress físico ou emocional, sugerem como mais provável que esta doença pode ser causada por:

 Espasmo ou disfunção microvascular induzido por catecolaminas

 Toxicidade miocárdia directa pelas catecolaminas

Em alguns pacientes, o único stress aparente é a exposição a catecolaminas ou β-agonista em doses clínicas de rotina

Em algum estudos em que foram medidos os níveis plasmáticos das catecolaminas na apresentação, foram identificados níveis significativamente elevados

Em modelos animais (ratos), demonstrou-se que níveis elevados de epinefrina são inotrópicos negativos devido a uma mudança

no adrenoreceptor-β₂

mediação pela proteína Gs (inotrópica +) → proteína Gi (inotrópica -)

Especula-se que o maior efeito no miocárdio apical pode ser devido a uma densidade mais elevada de β-adrenoreceptores

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Semelhante à do EAM

SINTOMAS

Dor aguda retrosternal

Dispneia Sincope  Insuficiência cardíaca  Taquiarritmias  Bradiarritmias  Regurgitação mitral  Coque cardiogénico

 Obstrução transitória do tracto de saída do VE

 Formação de trombos apicais e embolização (AVC)

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO

HISTÓRIA CLÍNICA

 ECG

Elevação do segmento ST (em 34 a 56% dos casos)

Inversão profunda da onda T Prolongamento do intervalo QT Ondas Q anormais Alterações inespecificas Normal  BIOMARCADORES CARDÍACOS ↑ Troponina

(elevação tipicamente leve, contrastando com o

compromisso hemodinâmico frequentemente grave)

↑ CK

 ECOCARDIOGRAMA e VENTRICULOGRAFIA

Mostrando o balonamento apical característico, com acinésia ou discinésia dos segmentos médios e apicais do VE, e hipercinésia compensadora das paredes basais

Função sistólica global reduzida (FEVE ~20 a 49%)

Obstrução do tracto de saída do VE (~16% dos casos)

 CORONARIOGRAFIA

Artérias coronárias sem doença obstrutiva

DIAGNÓSTICO

Deve ser SUSPEITADO se:

 Mulher pós-menopausa

 SCA após intenso stress psicológico ou físico

 Manifestações clínicas e Anormalidade ECG desproporcionadas para o grau de

elevação dos biomarcadores cardíacos

 Balonamento apical e/ou hipocinésia médio-ventricular, evidenciados

no Ecocardiograma ou na Ventriculografia

DIAGNÓSTICO

■ Hipocinesia transitória, acinesia ou discinesia dos segmentos médio do VE, com ou sem

envolvimento apical.

As anormalidades regionais de movimento de parede normalmente ultrapassam um único teritório coronário.

Um stress desencadenate é frequente, mas nem sempre está presente.

■ Ausência de doença coronária obstrutiva ou evidência angiográfica de ruptura aguda de placa.

■ Novas alterações eletrocardiográficas (elevação do segmento ST e/ou inversão da onda T) ou

elevação modesta da Troponina cardíaca.

■ Ausência de feocromocitoma ou miocardite.

Todos os 4 dos quais são necessários para o diagnóstico

TRATAMENTO

Apesar da gravidade da doença aguda, o Síndrome de TakoTsubo é um distúrbio

transitório com uma terapia de suporte.

O tratamento conservador com resolução do stress físico ou emocional geralmente

resulta em uma rápida resolução dos sintomas.

Baseada na baseada na condição clínica geral do paciente

Não existem dados controlados para definir um regime terapêutico ideal, mas é razoável o

tratamento desses pacientes com os medicamentos “padrão” para disfunção sistólica ventricular

esquerda

TRATAMENTO

 β-bloqueadores

Considerar manter indefinidamente (na ausência de contraindicações) porque parecem

diminuir as recorrências

 IECA (ou ARAII)

Excepto se existir gradiente no tracto de saída do VE

 Diuréticos (se necessário para a sobrecarga de volume)

Excepto se existir gradiente no tracto de saída do VE

 Aspirina – sugerida apenas na presença da coexistência de aterosclerose coronária

 Anticoagulação

- se for detectado trombo interventricular (tipicamente ~3meses)

- na ausência de trombo, mas com disfunção VE severa

(até resolução da acinésia ou discinésia ou por 3 meses - o que for menor)

TRATAMENTO

 Ressuscitação com fluidos ev

Se não houver congestão pulmonar

 Suporte Ionotrópico (Dopamina ou Dobutamina)

Se existir obstrução TSVE não usar porque pode agravar o grau de obstrução

 β-bloqueadores

α-bloqueadores (com cautela e sob motorização apertada, pelos efeitos vasoconstritores)

 Balão intra-aórtico (BIAo) – nos pacientes que não responderam a outras medidas

DOENTES HIPOTENSOS ou em CHOQUE

Choque Cardiogénico

Disfunção sistólica severa

PROGNÓSTICO

MORTALIDADE HOSPITALAR: 0 a 8%

Os doentes que sobrevivem ao episódio agudo, geralmente recuperam a

função do VE normal em 1 a 4 semanas

“TAKE-HOME MESSAGE”

 A Síndrome de Takotsubo deve ser considerada no diagnóstico diferencial do

síndrome coronário agudo, especialmente quando os sintomas foram precipitados

por stress emocional.

 As alterações eletrocardiográficas podem ser difusas ou localizadas, os

marcadores de lesão miocárdia surgem geralmente alterados, e o ecocardiograma

e a ventriculografia mostram o padrão típico com disfunção ventricular em balonamento.

 O prognóstico é bom, com baixa mortalidade, alta reversibilidade sem sequelas, e

BIBLIOGRAFIA

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review. Eur Heart J 2006; 27:1523.

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that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2004; 141:858

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heart failure. Circulation 2008; 118:2754.

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acute myocardial infarction. Am Heart J 2008; 155:408.

Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, et al. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction with ST-segment elevation: a

novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction. Am Heart J 2002; 143:448.

Elesber AA, Prasad A, Lennon RJ, et al. Four-year recurrence rate and prognosis of the apical ballooning