Comportamento da glicemia, pressão arterial sistêmica
e frequência cardíaca em indivíduos com diabetes
mellitus tipo 2 praticantes de fisioterapia aquática
Behavior of glucose, systemic blood pressure and heart rate in pacientes
with diabetes type 2 performing aquatic physical therapy
Marília Gomes da Silva*, Caliandra Letiere Coelho Dias*, Clarice Zuquetto Viana Roso*, Márcia Prado Kettermann*, Muriel Gonçalves de Vargas**, Alecsandra Pinheiro Vendrusculo, Ft., M.Sc.***
*Acadêmica do curso de fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria/RS, **Graduada em fisioterapia pelo UNIFRA, ***Professora orientadora, docente do curso de fisioterapia do UNIFRA, especialista em fisioterapia ortopédico-Trau-matológica pela ACG
Resumo
Introdução: O Diabetes Mellitus (DM) é hoje considerado um problema de saúde pública. A fisioterapia aquática é indicada para diabéticos, pois ajuda no controle glicêmico. Objetivo: Este estudo analisou o comportamento da glicemia, PAS e FC pré e pós um programa de fisioterapia aquática em indivíduos diabéticos tipo 2 e sedentários. Material e métodos: O programa consistiu-se de 36 sessões. Cada sessão foi dividida em aquecimento, exercícios prin-cipais e relaxamento. Utilizou-se a escala de Borg para determinar a intensidade dos exercícios. A PA foi aferida no início e final das sessões e a FC foi analisada a cada 5 minutos. Os testes sanguíneos de glicemia foram realizados pré, pós 4, 8 e 12 semanas de fisioterapia aquática. Resultados: A PAS e a FC aumentou conforme a intensidade do exercício em função da elevação do débito cardíaco. Já a PAD pouco variou, acontecendo redução significativa de 38,3% da glice-mia dos participantes. Conclusão: Concluiu-se após os resultados que o programa foi muito significativo, pois contribuiu para o controle glicêmico tipo 2, diminuindo a FC de repouso, aumentando a PAS de acordo com a intensidade do exercício e proporcionando melhor condicionamento físico.
Palavras-chave: glicemia, pressão arterial sistêmica, frequência
cardíaca, diabetes mellitus 2, fisioterapia aquática.
Artigo original
Abstract
Introduction: Diabetes mellitus (DM) is today considered a public health problem. The aquatic therapy is recommended for diabetic because it helps in glycemic control. Objective: This study analyzed the behavior of glucose, SBP and HR before and after a program of aquatic physical therapy in patients with type 2 diabe-tes and sedentary. Methods: The program consisted of 36 sessions. Each session divided into warm-up, main exercises and relaxation. We used the Borg scale to determine the intensity of exercise. BP was measured at the beginning and end of sessions and HR was evaluated every 5 minutes. The blood glucose tests were performed pre, after 4, 8 and 12 weeks of aquatic physical therapy. Results: The SBP and HR increased with exercise intensity as a function of elevation of cardiac output. The DAP changed little, and there was a significant reduction of 38.3% of participants blood glucose. Conclusion: We concluded that the program contributed to improve the glycemic control, lowering resting HR, increasing SBP according to the intensity of exercise, and providing better physical condition.
Key-words: blood glucose, blood pressure, heart rate, diabetes
mellitus 2, aquatic physical therapy.
Recebido em 23 de agosto de 2013; aceito em 17 de novembro de 2014.
Endereço para correspondência: Marília Gomes da Silva, Avenida Presidente Vargas, 1924/201, 97015-512 Santa Maria RS, E-mail: mariliagds@ msn.com, alec@unifra.br
Introdução
O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome metabólica que se caracteriza por um excesso de glicose no sangue de-vido à falta ou ineficácia da insulina, hormônio produzido pelo pâncreas endócrino [1]. Essa síndrome constitui hoje um problema de saúde pública em razão de sua elevada prevalência, acentuada morbidade e mortalidade e, por fim, repercussões econômicas e sociais decorrentes do impacto dessas complicações [2].
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes [3], o DM tipo 2 representa a forma mais comum da doença, abran-gendo 85 a 90% do total de casos e ocorre frequentemente em pacientes com mais de 40 anos, com forte predisposição genética e familiar, obesos e sedentários.
Segundo Iwasenko [4], no Brasil, as taxas de incidência do diabetes vêm aumentando muito, exatamente pela urba-nização que leva ao sedentarismo e ao acesso a alimentos industrializados, que contêm maiores índices de gordura e que favorecem o aumento de peso.
O tratamento do DM tipo 2 é realizado com hipogli-cemiantes orais e/ou insulina, controle da dieta alimentar e prática regular de exercícios físicos. Esses ajudam a diminuir e/ou manter o peso corporal, reduzem a necessidade de hipoglicemiantes orais, diminui a resistência à insulina e contribuem para uma melhora do controle glicêmico, pois a glicose serve como combustível para os músculos em ativi-dade, o que, por sua vez, reduz o risco de complicações [5]. No âmbito da fisioterapia, a fisioterapia aquática é indicada para diabéticos, pois segundo Koury [6], facilita o movimento, aumenta o suprimento sanguíneo para os músculos, aumenta o metabolismo muscular, diminui a pressão arterial sistêmica pelos efeitos da pressão hidrostá-tica, aumenta a circulação periférica e leva ao relaxamento muscular geral [7], ajuda no controle glicêmico melhorando a sensibilidade à insulina e tolerância à glicose [8]. Esses resultados são alcançados através dos princípios físicos da água que levam a alterações fisiológicas diferentes do exercício em meio terrestre.
Diante do exposto acima, o objetivo deste trabalho foi avaliar o comportamento da glicemia, frequência cardíaca e pressão arterial sistêmica durante um programa de fisio-terapia aquática, em portadores de DM tipo 2, sedentários.
Material e métodos
Esta pesquisa caracterizou-se por ser do tipo quase--experimental, apresentando um delineamento de pesquisa do tipo pré e pós-teste sem grupo controle, pois, para Jerry e Nelson [9],nem todas as pesquisas em que uma variável independente é manipulada se encaixam perfeitamente em um dos delineamentos experimentais verdadeiros.
A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética e pesquisa do Centro Universitário Franciscano-UNIFRA sob o registro
159.2010.2 e após a aprovação entrou-se em contato com a amostra.
A amostra deste estudo foi composta por 3 indivíduos do sexo feminino e 1 indivíduo do sexo masculino, convidados de forma aleatória e voluntária a participar do estudo, com média e desvio padrão de 66,66 ± 14,04 anos, respectiva-mente, com diagnóstico clínico de DM tipo 2 da cidade de Santa Maria/RS. Os critérios de inclusão foram indivíduos que apresentaram diagnóstico médico de DM tipo 2, pres-crição médica para realização de atividades no meio líquido, com independência funcional sem comprometimento cogni-tivo e que não praticassem atividade física regularmente. Os critérios de exclusão foram distúrbios visuais como a cegueira, insuficiência renal, erupções cutâneas, hipertensão não con-trolada, portadores de insuficiência cardíaca congestiva não controlada e lesões neurológicas que pudessem influenciar no resultado.
No primeiro encontro foi assinado o termo de consen-timento livre e esclarecido e realizou-se uma entrevista com cada um dos participantes que preencheram uma ficha de avaliação contendo dados pessoais e dados referentes à doença.
No segundo encontro, esclareceram-se as dúvidas dos participantes e realizou-se o teste de glicose, utilizando aparelho da marca Accutrend Plus, sendo que estes testes foram realizados na primeira avaliação, ou seja, avaliação Pré, avaliação Pós 1 (após 4 semanas), avaliação Pós 2 (após 8 semanas) e avaliação Pós 3 (após 12 semanas do programa de fisioterapia aquática). Para a coleta da glicose os participantes permaneciam em jejum. A coleta de sangue foi realizada em uma sala do Laboratório de Práticas Profissionais da UNIFRA, sempre pelo mesmo avaliador.
Para a aferição da pressão arterial (PA) durante as sessões de fisioterapia aquática, os participantes tiveram um período de dez minutos de repouso na posição sentada e após este período foi realizada a aferição da PA, através do método auscultatório, utilizando um esfigmomanômetro, colocado no membro superior esquerdo e um estetoscópio. Para a aferição da PA final os participantes foram chamados individualmente. A pressão foi aferida sempre pelo mesmo avaliador e os valores encontrados na aferição foram anotados na tabela de controle da PA.
Para aferição da frequência cardíaca (FC), cada participan-te utilizou um frequencímetro cujos valores foram verificados de 5 em 5 minutos durante toda a sessão. Os dados foram anotados na tabela de controle da FC.
O programa de fisioterapia aquática foi realizado durante 12 semanas, com frequência de três sessões semanais, totali-zando 36 sessões. Destas 36 sessões, 4 sessões foram utilizadas para as avaliações Pré, Pós 1, Pós 2, e Pós 3. Anteriormente ao início do programa de fisioterapia aquática, foram realizadas duas sessões de adaptação ao meio líquido e a utilização da Escala de sensação subjetiva ao esforço de Borg.
A intensidade do programa foi controlada através da Escala de sensação subjetiva ao esforço de Borg, que ficou
exposta durante as sessões de fisioterapia aquática para que cada participante pudesse identificar a sua sensação subjetiva de esforço. A intensidade dos exercícios foi pré-determinada pelas pesquisadoras.
A sessão de fisioterapia aquática foi dividida em 3 etapas: Etapa I: aquecimento, Etapa II: exercícios aeróbios e Etapa III: relaxamento. O aquecimento consistia em 10 minutos de caminhada em diferentes sentidos, saltitos e coreografias variadas e utilizou- se o nível 11 (leve) da escala de Borg em todas as sessões. Os exercícios aeróbios tiveram duração de 30 minutos, sendo utilizados 2 minutos para cada exercício, os quais foram divididos em exercícios para membros superiores e membros inferiores e tronco. Os exercícios para membros superiores consistiam em ombro em flexão a 90° realizavam flexão e extensão de cotovelo, abdução e adução de ombro com o braço estendido. Caminhada para frente resistida com a prancha imersa em posição vertical. Os exercícios para membros inferiores consistiam em abdução e adução de quadril com o joelho flexionado com o uso de caneleiras de 2 kg, saltos na cama elástica, Step (variações – sobe e desce de frente, sobe e desce para o lado). Os exercícios para tronco e abdômen consistiam em rotação de tronco bilateral com o uso da prancha imersa na posição horizontal, abdominal na posição horizontal com o uso do espaguete, bicicleta com o uso de espaguete. A intensidade utilizada nos exercícios aeróbios nas primeiras 4 semanas foi de pouco intenso (13) e nas 8 semanas seguintes, utilizou-se o nível intenso (15) da escala de Borg. O relaxamento teve duração de 10 minutos onde foram realizadas técnicas de Ai Chi (uplifting, enclosing, folding, gathering) associado a músicas de relaxamento, técnicas de Bad Ragaz (padrão passivo) e finalizando com mensagens para relaxar.
Análise estatística
Foi aplicado o teste Kolmogoroff-Smirnoff para verificar a normalidade dos dados. Como este teste mostrou que os dados de PAS e PAD não podem ser estudados como pertencentes à distribuição normal, as diferenças da média inicial versus final para essas variáveis foi verificada pelo teste não paramétrico de Wilcoxon. A FC foi medida de 5 em 5 minutos e para ela procurou-se uma equação que ajustasse a FC aos tempos de medida (X) em minutos desde o início da sessão. Para FC, PAS e PAD também foram ajustadas equações sendo X o tempo em dias desde o início da pesquisa e Y a FC, PAS e PAD iniciais e finais. Foi usado o nível de significância p = 0,05.
Resultados e discussão
O teste de Wilcoxon evidenciou diferença significativa entre a média do início e a média do final da PAS. Para a variável PAD não houve diferença significativa (Tabela I).
Tabela I - Médias da pressão arterial sistólica e diastólica inicial e final.
P.A.S. I. P.A.D I. P.A.S. F. P.A.D. F. P Média 136,97* 81,18 145,63 83,28 0,001 DP 14,471 13,288 13,507 14,907 0,211
P.A.S.I. = pressão sistólica inicial; P.A.D.I. = pressão diastólica inicial; P.A.S.F. =pressão sistólica final; P.A.D.F. = pressão diastólica final (*ocorreu diferença estatisticamente significante entre as médias).
Os dados sugerem que os resultados encontrados po-dem ser atribuídos à associação do exercício físico com as alterações fisiológicas promovidas pela água, principalmente nos sistemas cardiovascular e renal.
Durante os exercícios, a pressão arterial sistêmica tende a aumentar. Segundo Mcardle, Katch e Katch [10], a diferença entre as pressões sanguíneas na aorta e no átrio direito au-menta e, consequentemente, há um aumento da velocidade de deslocamento do fluxo, principalmente para os grupos musculares mais exercitados, tornando a diminuir conforme a intensidade do exercício, adquirindo uma normalidade ao longo do programa. Porém ainda existem os efeitos fisiológicos da imersão, que pela pressão hidrostática levam a um maior tempo de enchimento cardíaco e alterações hemodinâmicas do volume sanguíneo e do tônus venoso, fazendo com que ocorra também redução da FC e PA [11].
Isoladamente, a PAS e a PAD exibem comportamentos diferenciados durante o exercício, segundo Polito e Farinatti [12], em atividades contínuas de intensidade progressiva, a PAS aumenta em proporção direta a intensidade do exercí-cio, em função da elevação do débito cardíaco. Já a PAD pouco varia durante a prática de alguns exercícios quando comparada a PAS e FC, posto que a pressão sistêmica durante a diástole cardíaca tende a permanecer nos níveis de repouso.
A FC foi medida de 5 em 5 minutos e para ela procurou--se uma equação que ajustasse a FC aos tempos de medida em minutos desde o início da sessão. A variável FC em função do tempo decorrido desde o início da sessão se ajustou a uma regressão cúbica (p = 0,012) (Figura 1). Figura 1 - Média da frequência cardíaca durante o programa de fisioterapia aquática. 88 87 86 85 84 83 82 81 80 FC Minutos 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Y=85,33-0,39500X+0,02800X2+0,00043X3 R=0,933
Verificou-se que a FC comportou-se bem como mostra a literatura, aumentando na parte principal e diminuindo
ao final da sessão quando era realizado o relaxamento. As respostas da FC associam-se diretamente com a intensidade do exercício, pois durante o exercício, a quantidade de sangue colocada em circulação aumenta de acordo com a necessidade de fornecer oxigênio aos músculos [12], porém, existe diferença significativa da FC quando comparada ao solo. Segundo Graef e Kruel [13], no meio líquido a FC é influenciada, entre outros fatores, pela temperatura da água e pela profundidade de imersão que causa diminuição na FC de repouso, decorrente de fatores como o retorno venoso e volume sistólico durante o exercício, associado com a ação da pressão hidrostática formam os prováveis responsáveis por essa redistribuição sanguínea, resultando no aumento do retorno venoso e do volume sanguíneo central [14].
Kruel et al. [15] observaram redução média da FC durante a realização de exercícios na água em intensidade moderada. Heithold e Glass [16], também compararam a FC durante a realização de exercícios aeróbios idênticos dentro e fora d’água, com velocidade de execução baseada na percepção subjetiva dos participantes. Os autores observaram valores de FC inferiores durante a hidroterapia para a mesma in-tensidade de esforço.
Os resultados obtidos mostram diminuição da FC em imersão aquática quando comparada na literatura com o ambiente terrestre, assim como redução do peso hidrostático que é proporcional à profundidade de imersão. Com esses resultados, podemos concluir que o exercício em ambiente aquático é benéfico a essa população e pode ser adequado para a prática regular de exercício físico.
Quanto aos resultados obtidos nas avaliações da glicemia, houve uma diminuição significativa na glicemia de 84,25 para 52 mg/dl, ou seja, uma diminuição de 38,3% compa-rada ao início do programa (Tabela II). Esta diminuição se deve ao fato de um aumento da captação de glicose pelo músculo esquelético conforme a intensidade do exercício [17], de acordo com a literatura, é esperado que os níveis de glicose sanguínea diminuam com o exercício físico. Mcar-dle et al. [10] afirmam que os níveis plasmáticos de glicose sofrem uma queda brusca, que pode persistir por vários dias, devido a uma maior sensibilidade à insulina por parte dos músculos ativos. Nas medidas da avaliação pré para pós 1 houve um aumento na produção de glicemia explicada pelo fato do organismo possuir mecanismo fisiológicos para conter a queda abrupta da glicemia no sistema sanguíneo aumentando a produção da mesma adquirindo normalidade após este período de adaptação e diminuindo conforme a frequência dos exercícios físicos.
Silva e Lima [18] salientaram a importância do exercí-cio físico diário, facilitando o controle do diabetes. Esses exercícios devem ser executados com uma intensidade de moderado a intenso.
Segundo Powers e Howley [19], o exercício tem sido visto como uma porta útil no tratamento para manter o controle da glicemia no diabético. Comprovando, assim,
que um programa de fisioterapia aquática baseado em exer-cícios resistidos e aeróbicos é adequado para os participantes diabéticos tipo II (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Média e desvio padrão da glicose nas medidas de ava-liação pré, pós 1(após 4 semanas), pós 2 (após 8 semanas) e pós 3 ( após 12 semanas). DP Média 1 2 3 4 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Glicose (mg/dl) Conclusão
Concluiu-se por meio da análise dos resultados que um programa bem orientado e regular de fisioterapia aquática, de intensidade moderada a intensa, com 50 minutos de dura-ção e 12 semanas de exercício contribui para reduções significativas na glicemia, auxiliando no controle da mesma em indivíduos com DM tipo 2.
O exercício físico no meio líquido contribuiu para a efici-ência cardíaca, diminuindo a frequefici-ência cardíaca de repouso, aumento da PAS de acordo com a intensidade do exercício e proporcionando o efeito hipotensor pós-exercício associado com as propriedades físicas da água que contribuíram para a melhora no condicionamento físico dos participantes.
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