Sepse. Gilberto Gambero Gaspar e Valdes Roberto Bollela

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Sepse

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Sepse

Bacteremia Sepse Sepse Severa Saudável infecção Choque Séptico

Doença manifesta

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Introdução

• Sepse é uma grande preocupação de saúde pública.

• EUA (2011) US $ 20 bilhões (5,2%) do total dos custos

hospitalares.

• A incidência de sepse está aumentando.

• Sepse é a principal causa de mortalidade e doença crítica

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Introdução

• Sepse:

• Condição clínica grave.

• Deve-se agir rapidamente.

Elevada Mortalidade Diagnóstico Rápido Tratamento Rápido

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Epidemiologia

• USA >700.000 casos/ano de sepse;

• 2/3 casos  doença de base;

• Sepse: contribui para >200.000 casos de óbitos;

• Aumento da incidência:

• Idade;

• Doenças crônicas;

• AIDS;

• Tratamentos médicos;

• Procedimentos médicos;

• Ventilação mecânica.

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Sepse

•Definições:

• Bacteremia: bacteria presente no sangue (cultura)

• Pode ser transitória ou associada a sepsis

• Sepse: SIRS + evidência de infecção

• SIRS (2 ou + dos ítens a seguir):

• Febre ou hiportermia (T> 38o_{C ou T< 36}o_C) • Taquicardia (FC>90bpm)

• Taquipnéia (FR>20ipm) ou PaCO₂ < 32 mmHg

• Leucocitose (GB> 12.000) ou Leucopenia (GB<4000 cel/ml) ou Formas jovens circulantes (desvio a esquerda)

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Sepse

• Definições:

• Sepse Severa: (Sepse + sinais de falência de órgão) +

• Presença de 1 ou mais dos seguintes:

• Hipotensão

• Confusão mental • Oliguria

• Hipoxemia (sem causa respiratória) • Acidose metabólica (lática)

• Coagulação intravascular dissseminada (CID) • Disfunção hepática (sem causa que explique)

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Sepse

• Definições:

• Choque séptico: (Sepse severa + hipotensão)

• Apesar da reposição de volume

Bacteremia Sepse Sepse Severa Saudável infecção Choque Séptico

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MORTALIDADE

Chest 1992;101:1644.

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• Definição de Sepse:

• Disfunção orgânica causada por uma resposta do hospedeiro

desregulada à infecção.

• Esta nova definição:

• Enfatiza a resposta desregulada do hospedeiro à infecção.

• Letalidade potencial que é consideravelmente superior a uma

infecção simples, e a necessidade de reconhecimento urgente.

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Definição sepse: Quick SOFA

• qSOFA:

• Frequencia respiratória: > 22ipm

• Alteração do nível de consciência.

• Pressão Arterial Sisistólica < 100 mmHg

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Definição de sepse: SOFA

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Choque séptico

Critérios clínicos para identificar com choque séptico:

• Hipotensão (<65mmhg):

Comprometimento cardiovascular

• Necessidade de terapia vasopressora

• Dose, tempo, número de drogas, etc...

• Hiperlactatemia:

(> 2 mmol /dL)

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Agentes envolvidos na sepse grave

Bactéria Gram-negativa

40%

Bactéria Gram-positiva

31%

Fungos

6%

Polimicrobiana

16%

Patógenos clássicos

< 16%

Sands,KE et al. JAMA 1997

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Identificação do agente etiológico

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Condições que podem predispor infecções com

cultura positiva

Agente

Condição

Bactérias gram-negativas

Diabetes Melito Doenças linfoproliferativas Cirrose hepática Queimaduras

Procedimentos e dispositivos invasivos Neutropenia

Sonda vesical

Doença diverticular do cólon

Munford,RS. In: Mandell GL, Douglas Jr RG, Bennett JE, eds. Principles and practice of infectious diseases. 7ª edição.

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Condições que podem predispor infecções com

cultura positiva

Agente

Condição

Bactérias gram-positivas

Cateter intravascular

Procedimentos e dispositivos invasivos Queimaduras

Neutropenia

Infecção por bactérias produtoras de superantígenos (ex: S. pyogenes)

Fungos

Neutropenia

Uso de antibióticos de amplo espectro

Munford,RS. In: Mandell GL, Douglas Jr RG, Bennett JE, eds. Principles and practice of infectious diseases. 7ª edição.

(19)

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Reações imunológicas Reações fisiológicas

Homeostase

Fisiopatologia

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SEPSE  CHOQUE

Reações imunológicas

Reações fisiológicas

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Fisiopatologia

• Incapacidade

de

contenção

do

processo

infeccioso primário.

• Fatores relacionados ao agente infeccioso:

• Carga infectante.

• Produção de superantígenos.

• Resistência à opsonização e fagocitose.

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Fisiopatologia

Imunidade inata:

• Reconhecimento de antígenos bacterianos. • Receptores de reconhecimento de padrões.

• Produção de citocinas inflamatórias.

Cruvinel.WM, et al. Rev Bras Reumatol 2010

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Fisiopatologia

Imunidade adaptativa

Proliferação de linfócitos B: Produção de anticorpos Proliferação de linfócitos T CD4+ Perfil TH1  TNF-α Interleucina 1-β Perfil TH2 IL-4 IL-10

RESPOSTA IMUNE

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DISTÚRBIOS NA COAGULAÇÃO

Pró-coagulantes Anticoagulantes

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Fisiopatologia

Deposição fibrinas Trombose CIVD Prejuízo da função da proteína C, S e aumento do nível ativador de plasminogêneo

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RESPOSTA INFLAMATÓRIA

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Fisiopatologia

• Citocinas e outros mediadores  >fluxo sangue 

>permeabilidade  quimiotaxia

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Fisiopatologia

Disfunção de múltiplos órgãos e choque:

Ativação dos fatores de coagulação

Oxigenação

tecidual

prejudicada

> Permeabilidade vascular

Injúria endotelial

Adesão de neutrófilos

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CHOQUE CIRCULATÓRIO

TAQUIARRITMIAS BRADIARRITMIAS VDF - VSF CHOQUE CARDIOGÊNICO CHOQUES HIPOVOLÊMICO E OBSTRUTIVO CHOQUE DISTRIBUTIVO PA = DC x RVS FC x VS PRÉ-CARGA _{CONTRATILIDADE} Willian,F.Y.Jr.,MD. Shock.

Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine. USA: 2008: 160 -166.

Legenda

• PA (presão arterial) • DC: débito cardíaco

• RVS: resistência vascular sistêmica • FC: frequencia cardíaca

• VS: volume sistólico

• VDF: volume diastólico final • VSF: volume sistólico final

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Manifestação clínica

• Secundárias a inflamação:

• Febre ou hipotermia. • Taquicardia. • Taquipnéia. • Hipotensão. • Oligúria.

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Manifestação clínica

• Disfunção Cardiovascular:

• Hipovolemia:

• redução da resistência vascular periférica = vasodilatação

• perda de líquido para o extra vascular= aumento da

permeabilidade vascular.

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Manifestação clínica

• Disfunção Pulmonar:

• Lesão do endotélio vascular pulmonar:

• Edema intersticial.

• Alteração do equilíbrio entre ventilação e perfusão

pulmonar.

• Hipóxia refratária.

• Queda da PaO2.

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Manifestação clínica

• Disfunção Renal:

• Baixa perfusão leva a isquemia e dano tubular renal:

• Oligúria progressiva.

• Aumento da creatinina.

• Necrose tubular aguda.

• Necessidade de diálise.

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Manifestação clínica

• Disfunção Neurológica:

• Diferentes graus de alteração no nível de

consciência:

• Estado confusional leve.

• Estupor.

• Coma.

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Manifestação clínica

• Disfunção Hematológica:

• Leucocitose ou leucopenia.

• Desvio a esquerda.

• Anemia progressiva (redução de eritropetina).

• Trombocitopenia.

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Tratamento

•Abordagem precoce.

•Suporte hemodinâmico.

•Suporte respiratório.

•Tratamento da infecção:

• Sistêmico

• Local.

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Tratamento

• Cobertura empírica rápida:

• Idealmente durante a 1ª hora.

• Coleta de culturas.

• Antibioticoterapia:

• Sepse grave ou choque séptico

• Considerar:

• Foco infeccioso

• suscetibilidade dos patógenos

• Infecções prévias

• uso recente de antimicrobianos

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SITIO DE INFECÇÃO AGENTE PROVÁVEL EPIDEMIOLOGIA PENETRAÇÃO NOS TECIDOS TOXICIDADE - POSOLOGIA CUSTO