Dengue Roteiro para capacitação de profissionais médicos no diagnóstico e tratamento

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Dengue

Roteiro para capacitação

de proﬁssionais médicos no

diagnóstico e tratamento

Brasília / DF

2ª Edição

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Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

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A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde: www.saude.gov.br/bvs

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Tiragem: 2ª edição – 2005 – 25.000 exemplares

Elaboração, edição e distribuição

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde Diretoria Técnica de Gestão Produção: Núcleo de Comunicação

Endereço

Esplanada dos Ministérios, Bloco G Edifício Sede, 1º andar, sala 134 CEP: 70058-900, Brasília - DF

E-mail: svs@saude.gov.br

Endereço eletrônico: www.saude.gov.br/svs

Produção editorial

Revisão: Mara Pamplona

Projeto gráﬁco: Fabiano Camilo, Sabrina Lopes Diagramação: Sabrina Lopes, Fred Lobo Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha catalográﬁca

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão.

Dengue : roteiro para capacitação de proﬁssionais médicos no diagnóstico e tratamento: manual do monitor / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Diretoria Técnica de Gestão. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005.

72 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 85-334-1041-7

1. Dengue. 2. Diagnóstico. 3. Saúde pública. I. Título. II. Série.

NLM WC 528 Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2005/1125 Títulos para indexação:

Em inglês: Dengue: route to capacitate medical professionals in diagnosis and treatment

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2ª edição Série A. Normas e Manuais Técnicos

Brasília, DF - 2005

Dengue

Roteiro para capacitação de proﬁssionais

médicos no diagnóstico e tratamento

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Apresentação 7

Introdução 9

Pré-teste 10

Módulo I – Abordagem diagnóstica 12

Atividade 1 – Adultos 13

Atividade 1 – Crianças 18

Atividade 2 – Adultos e crianças 24

Módulo II – Manejo clínico 28

Atividade 1 – Adultos 29

Atividade 2 – Adultos ₄₄

Módulo II – Organização de serviço 64

Anexo 1 Uso de concenrado de plaquetas

na febre hemorrágica da dengue 66

Anexo 2 Organização de serviço em Manaus 67

Anexo 3 Cartão do paciente com dengue 69

Leitura recomendada 71

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A dengue é um dos principais problemas de saúde pública no mundo. A Organi-zação Mundial da Saúde estima que 80 milhões de pessoas se infectem anualmente, com cerca de 550 mil hospitalizações e 20 mil óbitos. No Brasil, o aumento da inci-dência da doença verificado entre 2000 e 2002 e a introdução de um novo sorotipo (DEN 3) acena para o elevado risco de epidemias de dengue e febre hemorrágica da dengue (FHD). Nesse cenário, torna-se imperioso que o conjunto de ações para prevenção da doença sejam intensificadas, permitindo um melhor enfrentamento do problema e a redução do impacto da dengue no Brasil. A capacitação de pro-fissionais de saúde no atendimento aos pacientes com dengue é um dos principais componentes do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) do Ministério da Saúde. Para atender a essa necessidade, a Secretaria de Vigilância em Saúde, elaborou o presente material de treinamento para profissionais médicos, enfocando os principais problemas que têm sido observados na assistência ao doente.

Um dos problemas que têm acarretado retardo no reconhecimento de uma si-tuação epidêmica, aumento nos gastos públicos e, indiretamente, diminuição da qualidade da atenção, é o uso inadequado das técnicas disponíveis para diagnóstico de dengue. Os exames específicos para diagnóstico de dengue têm, sobretudo, a finalidade de orientar ações de vigilância epidemiológica, uma vez que a conduta terapêutica raramente será alterada em função da confirmação diagnóstica de den-gue. Desse modo, sua importância é capital em períodos não epidêmicos e menor em situações de epidemia, salvo algumas situações clínicas. Paradoxalmente, o uso dos testes diagnósticos em todos os estados do Brasil, que apresentam circulação de vírus da dengue, não tem sido racional, ocasionando baixa sensibilidade da vigilância epidemiológica nos períodos não epidêmicos e sobrecarga de trabalho para os laboratórios de saúde pública em períodos epidêmicos.

Outra preocupação e tema central deste curso, refere-se à qualidade do aten-dimento ao doente com formas graves de dengue, expressa pela elevada taxa de letalidade observada para febre hemorrágica da dengue (FHD) – 7,1% – em 2004. A circulação simultânea de três sorotipos em 24 estados do País e a multiplicidade de formas clínicas observadas recentemente, incluindo formas graves de primo-infecção, são fatos que apontam para o risco de ocorrência de epidemias de FHD. A despeito da potencial gravidade da FHD, o impacto dessas epidemias pode ser minimizado com o reconhecimento e tratamento oportunos dos casos mais graves, já que a grande maioria dos casos não requer tratamento em unidades de terapia intensiva.

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deste material destina-se a instrumentalizar o proﬁssional médico para que possa atuar em sua realidade, contribuindo para a organização do serviço no atendimento dos pacientes, seja em situação de epidemia, orientando e estabelecendo o ﬂuxo de pacientes, seja em períodos não epidêmicos, realizando o diagnóstico de forma racional e trabalhando articuladamente com a vigilância epidemiológica local.

O conteúdo programático, desta forma, encontra-se distribuído em três módulos: 1- Abordagem diagnóstica, 2- Manejo clínico e 3- Organização do serviço. Com eles, o presente material propõe-se a fornecer subsídios para capacitar proﬁssionais médicos na atenção integral do paciente com dengue, sem perder de perspectiva as características epidemiológicas regionais e a realidade local.

Jarbas Barbosa da Silva Júnior Secretário de Vigilância em Saúde

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Objetivo

Capacitar proﬁssionais médicos envolvidos na atenção aos pacientes com den-gue, visando à melhoria da qualidade da assistência médica e redução da taxa de letalidade das formas graves dessa doença.

Público-alvo

Médicos(as) que prestam assistência aos pacientes com dengue em unidades básicas de saúde e em unidades de referência.

Metodologia

A metodologia utilizada é a da problematização, com atividades desenvolvidas a partir de situações-problema, adaptadas à realidade epidemiológica regional.

As atividades são desenvolvidas em grupos de 10 a 15 alunos, acompanhados por um facilitador.

Ao ﬁnal das atividades em grupo os conteúdos são consolidados em aulas e/ou apresentação dos relatórios.

O material consta de estudos de casos em adultos e crianças.

Carga horária

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A resposta é livre, o objetivo do pré-teste é resgatar conceitos prévios, não há preo-cupação em fazer correções neste momento. Solicitar que os alunos coloquem as experiências prévias, de suas práticas clínicas. Discutir cada ponto, compondo os conceitos com as contribuições do grupo.

1. O que é dengue?

Compor o conceito com as contribuições dos alunos.

2. Como se adquire dengue?

Pergunta: existe transmissão interumana e vertical? Sim.

3. Qual é o quadro clínico da dengue clássica?

Solicitar que coloquem as experiências pessoais da prática clínica. Perguntas:

– manifestações hemorrágicas são parte do quadro clássico? Sim

– crianças apresentam quadro diferente dos adultos? Sim, crianças tendem a apresentar qua-dros mais brandos.

4. Como é feito o diagnóstico especíﬁco da dengue?

Pergunta:

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Módulo I

Abordagem diagnóstica

Atividade 1 – Adultos

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Atividade 1 – Abordagem epidemiológica

Caso clínico 1

Identiﬁcação – F. G. M., feminino, 24 anos, do lar, branca, residente no

muni-cípio A, Bairro de Nova Estação.

História da doença atual – procurou o serviço médico da Unidade Básica de

Saúde (UBS) em 17/12/2000 com história de febre não aferida há dois dias, cefaléia, mialgia, náuseas, vômitos e prostração. No dia do atendimento notou vermelhidão no corpo.

Exame físico – Geral: bom estado geral, temperatura axilar de 37,5ºC, PA 120x75

mmHg, eupnéica, anictérica. Pele: exantema morbiliforme, sobretudo em face e troncos. Segmento cefálico: gânglios submandibulares pouco aumentados, de consistência ﬁbro-elástica, indolores. Tórax: murmúrio vesicular simétrico, ausência de ruídos adventícios à ausculta pulmonar; bulhas rítmicas, normo-fonéticas, sem sopro à ausculta cardíaca. Abdome: normotenso, indolor, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes e normais. Neurológico: sem alterações.

Questões

1. Quais são as hipóteses diagnósticas que você faria para este caso?

1. Diagnóstico diferencial de síndrome febril aguda com exantema – rubéola, dengue, parvo-virose, sarampo, escarlatina, mononucleose e outras viroses (mayaro, oropouche).

2. Farmacodermia.

2. Há alguma informação adicional da história clínica que você considera relevante e que não foi obtida? Se sim, diga qual (quais).

1. Rubéola e sarampo: história de contato, antecedentes vacinal e de infecção. 2. Dengue: epidemiologia, local provável de infecção, presença do vetor. 3. Outras viroses: história de deslocamentos.

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Caso clínico 2

Identiﬁcação – J. J. M., feminino, 34 anos, do lar, parda, residente no município

A, bairro de Nova Estação, procurou a UBS em 20/4/2001.

História da doença atual – refere que há sete dias teve início de febre (38ºC),

cefaléia, intensa mialgia, artralgia, dor retroocular, náuseas, prostração. Fez uso de dipirona com melhora discreta dos sintomas. Refere recrusdescência da febre e dos outros sintomas há um dia.

Exame físico – Geral: Prostrada, anictérica, eupnéica, sem adenomegalias.

PA 130x85mmHg, temperatura axilar 38,5ºC, FC: 116bpm. Pele: sem lesões. Segmento cefálico: sem alterações. Tórax: pulmões livres, ausculta cardíaca normal. Abdome: normotenso, indolor, sem visceromegalias, ruídos hidroaé-reos presentes e normais. Neurológico: sem alterações.

Questões

1. Diagnóstico diferencial de síndrome febril aguda – dengue, inﬂuenza, malária, leptospirose, febre tifóide, oropouche, outras viroses;

2. Discutir duração da febre.

1. Epidemiologia para dengue e outras viroses; 2. História de deslocamento, contato com matas; 3. Ocupação;

4. História de enchente – leptospirose;

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Leia a continuação dos casos clínicos 1 e 2 e responda às questões

Caso clínico 1

Conduta diagnóstica – o médico fez as hipóteses diagnósticas de rubéola e

de dengue. Solicitou sorologia para rubéola e dengue, a serem coletadas em 23/12/2000.

Conduta terapêutica – foi prescrito paracetamol e outros sintomáticos e a

paciente foi orientada a retornar se necessário.

Evolução – desaparecimento do exantema em dois dias e melhora dos outros

sintomas.

Os fatos – o resultado da sorologia para rubéola foi negativo e para dengue,

positivo. O resultado da sorologia para dengue levou três meses para ser enviado à UBS, porque o Lacen estava processando amostras acumuladas dos meses de janeiro e fevereiro. Por causa do atraso no processamento das amostras dos meses subseqüentes, a vigilância epidemiológica não foi capaz de detectar o início da epidemia de dengue.

Caso clínico 2

Conduta diagnóstica – o médico suspeitou de dengue e solicitou

isolamen-to viral e sorologia para dengue, os quais foram coletados no mesmo dia do atendimento. Solicitou ainda hemograma completo e exame de urina que resultaram normais.

Conduta terapêutica – foi prescrito paracetamol, a paciente foi orientada a

ingerir líquidos e a retornar em 72 horas.

Evolução – melhora clínica e desaparecimento dos sintomas.

Os fatos – o isolamento resultou negativo e a sorologia, positiva. O resultado

foi enviado três meses depois devido à sobrecarga de trabalho do Lacen, em razão da franca epidemia em curso no município.

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16 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Casos notificados

1998 1999 2000 2001

Informações epidemiológicas do bairro Nova Estação

Casos notiﬁcados de dengue segundo mês de ocorrência, município A, 1998-2001

Pedir para observarem o gráﬁco, perguntar como se deve utilizar a sorologia, em vista do que ocorreu ao Lacen.

Questões

1. Em sua opinião, em qual dos casos a solicitação da sorologia para dengue foi mais útil, sob o aspecto da vigilância epidemiológica?

Perguntar qual a importância de se notiﬁcar casos de dengue.

No caso: a vigilância epidemiológica poderia ter detectado o início da epidemia se recebesse os resultados mais rapidamente.

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2. Como assessor da vigilância epidemiológica deste município, o que você sugere para resolver o problema da realização de sorologias pelo Lacen? E quanto ao uso do isolamento viral?

Na situação de epidemia, não é necessário testar todas as amostras, pois isto não im-plicará em medidas de controle adicionais. Deve-se priorizar os casos que necessitam confirmação diagnóstica.

Na situação não epidêmica, porém, o diagnóstico de todos os casos é importante, para que um aumento no número de casos seja detectado precocemente e medidas de controle sejam oportunamente implementadas.

Isolamento viral: é importante para o conhecimento dos sorotipos circulantes, a sugestão esperada é a implantação de unidades sentinela.

Outros aspectos que podem ser discutidos: a retroalimentação de informação entre laboratório, vigilância epidemiológica e a unidade que prestou atendimento.

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Módulo I

Abordagem diagnóstica

Atividade 1 – Crianças

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Atividade 1 – Abordagem epidemiológica

Caso clínico 1

Identiﬁcação – KGRA, feminino, 4 anos de idade, residente no Município A,

Bairro Nova Estação.

História da doença atual – foi atendida na unidade básica do Programa de

Saúde da Família no dia 21/12/2000, com história de dois dias de febre, recusa alimentar, hipoatividade e tosse esporádica. A mãe relata que hoje observou manchas vermelhas pelo corpo da criança. Nega vômito, diarréia ou outros sinais e sintomas.

Exame físico – regular estado geral, hidratado, acianótico, eupnéico, anictérico

e temperatura axilar de 39°C. Pele: exantema do tipo morbiliforme mais evi-dente em face e tronco. Orofaringe: Hiperemiada AP: MV presente sem ruídos adventícios AC: RCR, bulhas normofonéticas, em dois tempos, sem sopro.

Neurológico: sem alterações. Otoscopia: sem alterações. Abdome: normotenso,

indolor, sem visceromegalias, ruídos hidro-aéreos presentes e normais.

Questões

Diagnóstico diferencial de síndrome febril aguda com exantema.

a) Escarlatina, parvovirose, sarampo, dengue, enteroviroses e outras viroses (mayaro, oropouche);

b) Farmacodermia

a) Sarampo: situação epidemiológica, antecedente vacinal e de infecção. b) Dengue: antecedente epidemiológico.

c) Prova do laço (discutir limitações: a prova é um indicador de fragilidade capilar, podendo ocorrer em diversos agravos).

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Atividade 1 – Abordagem epidemiológica

Caso clínico 2

Identiﬁcação – REG, feminino, 12 anos, 38kg, residente no Município A,

Bairro Nova Estação.

História da doença atual: no dia 24/3/01 foi atendida no Hospital Infantil por estar apresentando há 5 dias febre alta, mialgia, artralgia, anorexia e vômitos persistentes.

Exame físico – paciente desidratada, afebril, otoscopia nada digno de nota (ndn),

orofaringe, amígdalas hiperemiadas. ACV: RCR, 2 T, BnF, PA 100x70mmHg, pulmões murmúrio vesicular rude, abdome ﬂácido sem visceromegalias. Alta com sintomáticos.

Evolução – 25/3/01: retornou com piora da náusea. Apresentava prova do laço

(+), anorexia, pulmões livres, abdome ndn. Internada para avaliação.

Exames complementares – hemograma (dia 25/3/03): hemácias (Hm) 4 milhões,

hemoglobina (Hb)12g/dl, hematócrito (Ht) 37%, plaqueta (Plaq) 200.000/mm3_,

leucócitos (Leuc) 1.400/mm3_{, bastonetes (Bast) 8%, segmentado (seg) 32%,}

eosi-nóﬁlo (Eos) 4%, basóﬁlos (Bas) 0, linfócitos (Linf) 54%, plasmócito (plasm) 0.

Questões

1. Quais as hipóteses diagnósticas para esse caso?

1. Dengue; 2. Mononucleose; 3. Leptospirose; 4. Salmonelose; 5. Enterovirose.

2. Destaque três elementos no quadro clínico que sustentam cada hipótese diagnóstica.

1. Dengue e inﬂuenza: febre, cefaléia e mialgia;

2. Mononucleose: hiperemia de orofaringe, febre, anorexia; 3. Leptospirose: epidemiologia, mialgia, febre sem foco aparente; 4. Salmonelose: febre, artralgia, anorexia, epidemiologia; 5. Enterovirose: febre, mialgia, náuseas e vômitos.

3. Há alguma informação adicional que você considera relevante e que não foi obtida? Se sim, qual(is)?

Sim. Antecedentes epidemiológicos, exame físico mais detalhado e PA em duas posições. Pesquisar sinais de alerta durante o exame físico. Falta a descrição da presença ou não de linfonodos regionais. Instruir a execução da prova do laço.

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Leia a continuação dos casos clínicos 1 e 2 e responda às questões

Caso clínico 1 (continuação)

Conduta diagnóstica – o médico fez inicialmente hipótese diagnóstica (HD)

de amigdalite estreptocócica. No retorno com 48 horas foi levantada a hipótese de dengue. Solicitado hemograma, sorologia e isolamento viral para dengue.

Conduta terapêutica – conduta inicial com eritromicina e dipirona. No retorno

com 48 horas não havendo melhora do quadro, suspendeu eritromicina. Ob-servação com hidratação oral e sintomáticos até resultado do hemograma.

Evolução – no retorno com 48 horas, apresentava vômitos (com cinco episódios

ao dia), mantendo febre alta, cefaléia e exantema generalizado. A mãe refere que há mais ou menos oito dias esteve em Tocantins juntamente com a criança, onde relata casos semelhantes. Após observação por quatro horas, houve melhora clínica, tendo alta com orientações sobre sinais de alerta e reavaliação com 24 horas.

Exames complementares – leucócitos 6.000/mm3_{, Ht 34%, plaq 132.000/mm}3_. Os fatos – o resultado da sorologia foi negativo e do isolamento viral só foi

processado após três meses pelo laboratório central, em função de problemas técnicos. Como resultado, detectou-se Den-3. Pelo atraso do processamento do exame, a vigilância epidemiológica não foi capaz de detectar precocemente a introdução do vírus.

Conduta – no primeiro atendimento o diagnóstico foi de amigdalite e

pres-crito amoxacilina.

Exame físico e evolução

26/3/01 – Regular estado geral, hidratada, petéquias em região cervical

mem-bros inferiores, persiste a febre. Coleta de material (sorologia para dengue) e mantida a prescrição. Prova do laço positiva e presença de petéquias e exan-tema em MMII .

27/3/01 – Regular estado geral, hidratada, afebril, petéquias disseminadas em

MMII e região glútea.

28/3/01 – Regular estado geral, afebril, aceitando dieta, estabilização das

pe-téquias. ACV = RCR, 2T, BnF, sem sopros, pulmões – ndn, abdome ﬂácido. Prescrito soro glicosado – 500ml. Solicitado hemograma de controle

Os fatos – no nono dia de evolução, a paciente apresentava melhora clínica,

hidratada, afebril, sem queixas. Hemograma sem alteração. Coleta de sorologia e dez dias depois resultado MAC-Elisa para dengue reagente .

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Informações epidemiológicas do bairro Nova Estação

Casos notiﬁcados de dengue segundo mês de ocorrência, município A, 1998-2001.

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Casos notificados

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Questões

1. Em sua opinião, em qual dos casos a solicitação dos exames especíﬁcos para dengue foi mais útil, sob o aspecto da vigilância epidemiológica?

Perguntar qual a importância de se notiﬁcar casos de dengue.

No caso 1, como se tratava de um período não epidêmico, a solicitação de exame especíﬁco é necessário.

No caso 2, a conﬁrmação diagnóstica é importante nessa faixa etária, pois nem sempre se pensa em dengue, mesmo em plena epidemia. Além disso, tratou-se de um caso grave em que é necessário a conﬁrmação diagnóstica laboratorial. A criança responde de forma mais sistêmica que o adulto.

2. Como assessor da vigilância epidemiológica deste município, o que você sugere para resolver o problema da realização de sorologias pelo Lacen? E quanto ao uso do isolamento viral?

Na situação de epidemia, não é necessário testar todas as amostras, pois isto não implicará em medidas de controle adicionais. Deve-se priorizar os casos que necessitam conﬁrmação diagnóstica. Na situação não epidêmica, porém, o diagnóstico de todos os casos é impor-tante para que um possível aumento no número de casos seja detectado precocemente para a adoção oportuna de medidas de controle. Isolamento viral: é importante o conhecimento dos sorotipos circulantes, para os casos e óbitos suspeitos de FHD e para os casos suspeitos provenientes de áreas com circulação de sorotipos diferentes. A sugestão esperada é a im-plantação de unidades sentinelas, articuladas entre a vigilância epidemiológica e a unidade saúde. Outros aspectos que podem ser discutidos: a retroalimentação de informação entre laboratório, vigilância epidemiológica e a unidade que prestou atendimento.

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Módulo I

Abordagem diagnóstica

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Atividade 2 – Diagnóstico de dengue

Observe o gráﬁco abaixo, que mostra o comportamento da viremia e da resposta imune (primária e secundária) na infecção pelo vírus da dengue.

-2 -1 0 1 2 �

Viremia

IgM

IgG - Infecção Primária

IgG - Infecção Secundária

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Questões (adultos)

1. Explique os resultados dos exames diagnósticos nos casos 1 e 2.

No caso 1, o exame foi coletado em tempo adequado.

No caso 2, o isolamento viral resultou negativo devido ao momento da coleta. Quanto à sorologia, o momento da coleta foi correto.

2. Como você procederia nos casos 1 e 2, em relação ao diagnóstico etiológico?

Sorologia para ambos os casos. Para o caso 2, conforme as orientações da vigilância epide-miológica para situações de epidemia.

3. Descreva as possíveis interpretações para os resultados de sorologia abaixo: Paciente com IgM positiva sem dosagem de IgG:

Resposta: infecção recente.

Paciente com IgM positiva e IgG negativa:

Resposta: infecção primária.

Paciente com IgM positiva e IgG positiva:

Resposta: infecção recente primária ou secundária, dependendo do momento da coleta. Exemplificar: no 6º dia – secundária; no 15º dia – não é possível distingüir entre primária e secundária.

Paciente com IgM negativa e IgG positiva:

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Questões (crianças)

1. Explique os resultados dos exames diagnósticos nos casos 1 e 2.

No caso 1, a sorologia foi coletada no período inadequado, o isolamento foi coletado no período adequado mas o ideal seria a sorologia, pois é a técnica preconizada para o diagnóstico. No caso 2, o período de coleta foi adequado, no entanto, como estava no período de epidemia não era necessário coletar amostras de todos os casos.

* Ressalta-se que o isolamento viral é realizado tanto no período epidêmico quanto no período não epidêmico, mas sob orientação da vigilância epidemiológica.

2. Como você procederia nos casos 1 e 2, em relação ao diagnóstico etiológico?

Sorologia para ambos os casos. Para o caso 2, conforme as orientações da vigilância epidemiológica para situações de epidemia.

3. Descreva as possíveis interpretações para os resultados de sorologia abaixo: Paciente com IgM positiva sem dosagem de IgG:

Resposta: infecção recente.

Paciente com IgM positiva e IgG negativa:

Resposta: infecção primária.

Paciente com IgM positiva e IgG positiva:

Resposta: infecção recente, primária ou secundária, dependendo do momento da coleta. Exempliﬁcar: no 6º dia – secundária; no 15º dia – não é possível distingüir entre primária e secundária.

Paciente com IgM negativa e IgG positiva:

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Módulo II

Manejo clínico

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Caso clínico 3

Identiﬁcação – A. F. A., feminino, 26 anos, residente em Fortaleza, CE. História da doença atual – em 17/3/2002 a paciente procurou a Unidade Básica

de Saúde (UBS) queixando-se de febre alta, de início abrupto, acompanhada de cefaléia intensa, mal-estar geral, dor retro-orbitária, náuseas, vômitos e dois episódios de evacuações líquidas, com início do quadro há três dias. Achava que estava com dengue. Gesta 1, Para 0, na 29ª semana de gestação. Negava perdas via vaginal.

Exame físico – Geral: bom estado geral, corada, hidratada, anictérica.

Tem-peratura axilar de 39ºC, PA deitada: 120x80mmHg; Pulso: 100ppm. Pele: sem lesões. Segmento cefálico e tórax: sem alterações. Abdome: gravídico, normo-tenso, indolor. Neurológico: sem alterações.

Feita a HD de dengue, o médico realizou a prova do laço da seguinte maneira: com a paciente deitada, insuflou o manguito do esfigmomanômetro até 150mmHg por cinco minutos. A seguir, desinsuflou o manguito e, num quadrado de 2,5cm por 2,5cm, não contou nenhuma petéquia. A prova foi considerada negativa.

Questões

1. Cite pelo menos 5 hipóteses diagnósticas para o caso.

1. Dengue 2 . Inﬂuenza

3. Infecção do trato urinário 4. Meningite

5. Sinusite

6. Complicações obstétricas infecciosas 7. Malária (região norte do Ceará) 8. Gastroenterocolite aguda

9. Outras doenças infecciosas, conforme realidade epidemiológica regional

2. Destaque três elementos no quadro clínico que sustentam cada hipótese diagnóstica.

1. Dengue e Inﬂuenza: febre, cefaléia, dor retro-orbitária

2. Infecção do trato urinário: febre, mal estar geral, evacuações líquidas 3. Meningite: febre, cefaléia, vômitos

4. Sinusite: febre, cefaléia, dor retro-orbitária

5. Complicações obstétricas infecciosas: febre, mal estar geral, vômitos, evacuações líquidas 6. Malária: febre, cefaléia, vômitos

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3. Você faria alguma outra avaliação clínica do caso?

Melhor avaliação obstétrica

Pergunta: esta paciente tem maior risco de desenvolver formas complicadas de dengue? PA sentada

Prova do laço foi feita de forma incorreta

Distribuir um esﬁgmomanômetro para o grupo e instruir como se faz o procedimento: 1. Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado (ou uma área ao redor do polegar) no antebraço da pessoa e veriﬁcar a PA (deitada ou sentada);

2. Calcular o valor médio = (PAS+PAD)/2;

3. Insuﬂar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos;

4. Contar o número de petéquias no quadrado. A prova é considerada positiva se houver mais de 20 petéquias.

Lembrar que a PL + não é patognomônica de FHD e que pode ocorrer em outras situações clínicas que cursam com alteração da permeabilidade vascular ou trombocitopenia (idade avançada, coagulopatias). Lembrar que, para a dengue, a PL é importante para triagem de pacientes com potencial alteração da permeabilidade vascular.

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Conduta – Prescrito paracetamol 750mg de 6/6 horas, hidratação com soro

caseiro e retorno em 48 horas para reavaliação.

No quarto dia de doença, a paciente retornou referindo melhora discreta dos sintomas e aparecimento de vermelhidão no corpo, acompanhado de prurido intenso. Referia picada de mosquitos em membros inferiores três dias antes do início dos sintomas, enquanto ministrava aulas. Não se recordava de ter tido rubéola e negava contato com pessoas doentes.

Exame físico – Geral: regular estado geral, corada, desidratada +/4, anictérica,

acianótica. Temperatura axilar de 38,5ºC, PA deitada: 110x65mmHg; Pulso: 88ppm; Peso: 58kg. Pele: exantema maculopapular difuso, predominantemente em membros inferiores. Segmento cefálico e tórax: sem alterações. Coração: bu-lhas rítmicas, dois tempos, sem sopro. Abdome: gravídico, normotenso, indolor à palpação. Extremidades: edema de MMII +/4. Neurológico: sem alterações.

Conduta – orientada a ingerir líquidos à vontade, repouso e pasta d’água e

calami-na para aplicação local calami-na pele. Solicitadas sorologias para dengue e rubéola.

Exames complementares – Hemograma: Hb: 11,6g/dl; Ht: 35%; Leuc:

5.600/mm3_{; Plaq: 154.000/mm}3_{; Função hepática: AST(TGO): 66 UI/l;}

ALT(TGP): 72 UI/l.

No sexto dia de evolução, a paciente apresentava melhora clínica, afebril, quei-xando-se apenas de prurido de leve intensidade. No décimo dia, já se encontrava completamente assintomática. MAC-Elisa positivo para dengue.

Questões

4. Dê o estadiamento evolutivo e a classiﬁcação da paciente no quarto dia de doença:

Grupo A - Dengue clássica

5. Comente a abordagem clínica na ocasião do retorno da paciente:

Melhorou história epidemiológica, porém o período de incubação provavelmente não cor-responde à realidade (5 a 6 dias).

Faltou aferir PA sentada, realizar PL no retorno. Faltou melhorar atendimento obstétrico.

Diagnóstico: é importante o diagnóstico especíﬁco neste caso.

6. Comente a conduta tomada na primeira consulta e no retorno:

Faltou orientar a paciente sobre os sinais de alerta.

(34)

32

Caso clínico 4

Identiﬁcação – J.J.S., masculino, 48 anos, caminhoneiro, negro, residente em

Campo Grande, MS.

História da doença atual – em 5/2/2002 procurou a UBS com quadro de febre

não aferida, cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia e artralgia há 48 horas. Foi prescrito dipirona, com melhora parcial dos sintomas.

No 5º dia de doença, procurou o pronto-socorro, por persistirem os sintomas e pelo aparecimento de pequenas manchas no corpo. Referia viagem à Rondônia em 6/12/2001. Antecedentes: Diabetes Melitus II, tratado irregularmente.

Exame físico – Geral: bom estado geral, corado, hidratado, anictérico.

Tempe-ratura axilar de 38ºC, PA: 160x110mmHg; FC: 94bpm; Peso:105kg; Estatura: 1,70m. Pele: exantema maculopapular difuso (?). Segmento cefálico: sem alte-rações. Tórax: pulmões livres, coração: bulhas rítmicas, normofonéticas, sopro sistólico de ++/6 em foco mitral. Abdome: globoso, normotenso, indolor, sem visceromegalias. Neurológico: sem alterações. Prova do laço: positiva.

Exames complementares – Hemograma: Hb: 16g/dl; Ht: 48%; Plaq: 87.000/

mm3_{; Leucócitos totais: 5.200/mm}3_.

Questões

1. Quais são as hipóteses diagnósticas para o caso, no quinto dia de doença?

Dengue, malária, sarampo, leptospirose, febre amarela, febre tifóide, rubéola, mononucleose infecciosa, farmacodermia, endocardite infecciosa, riquetsioses.

2. Destaque cinco elementos no quadro clínico e laboratorial que sustentam suas duas principais hipóteses diagnósticas.

Malária: epidemiologia, febre, cefaléia, plaquetopenia.

Dengue: epidemiologia, febre, cefaléia, artralgia, dor retro-orbitária, PL +, hemoconcentração (Ht esperado é até 45%), plaquetopenia.

3. Comente o atendimento clínico deste paciente, no quinto dia de doença.

Falta melhor avaliação epidemiológica A avaliação de PA deitado e sentado Abordagem do diabetes, fazer glicemia Abordagem da HAS

Solicitar uma pesquisa de plasmodium

Comentar a diﬁculdade de se visualizar o exantema em indivíduos de raça negra Pergunta: este paciente pode desenvolver formas complicadas de dengue?

(35)

33

Conduta – prescrito soro caseiro para reidratação em casa, paracetamol 750mg

de 6/6 horas e retorno em 48 horas para reavaliação. Como não houve melhora da mioartralgia, fez uso de diclofenaco, 100mg de 6/6 hs, por conta própria. No 6o_{dia de doença, o paciente retornou sem melhora dos sintomas, referindo}

vômitos e inapetência. Referiu vacina contra febre amarela há dois anos.

Exame físico – Geral: regular estado geral, desidratado +/4, anictérico,

acia-nótico. Temperatura axilar de 37,5ºC, PA deitado: 150x110mmHg; Pulso: 100 ppm. Segmento cefálico, tórax e abdome: inalterado em relação ao anterior.

Neurológico: sem alterações.

Exames complementares – Hemograma: Hb: 16,5g/dL; Ht: 50%; Plaq: 72.000/

mm3_{; Leucócitos totais: 5.500/mm}3_{. Função hepática: ALT: 95 UI/L, AST: 86}

UI/L. Glicemia: 200mg/dl.

Conduta – internado para reidratação parenteral. Prescrito Soro Fisiológico

1.000ml em 2 horas, metoclopramida e dipirona, além de oferta de líquidos VO e dos medicamentos para HAS e DM II. Mantido Soro ﬁsiológico nas próximas 24hs, perfazendo um total de 5.000ml.

No segundo dia de internação referia melhora dos sintomas.

Exames complementares – Hemograma: Hb: 14,5g/dl; Ht: 44%; Plaq:

85.000/mm3_.

No terceiro dia de internação, recebeu alta e foi orientado a manter reidratação em casa e a retornar em 24 horas, para nova coleta de Ht e plaquetas. No retorno referia melhora dos sintomas.

Exames complementares – Hemograma: Hb: 14,0g/dl; Ht: 42%; Plaq:

100.000/mm3_.

Conduta – Colhida sorologia para dengue e alta. Resultado do MAC-Elisa:

(36)

34

Questões

4. Comente a conduta tomada no quinto dia de doença.

A abordagem da doença de base (DM II e HAS) foi inadequada. O paciente não deveria ter sido enviado para casa.

Comentar o uso do antitérmicos: por que não utilizar salicilatos, outros antitérmicos podem ser utilizados (dipirona).

Comentar o uso de antiinﬂamatórios não hormonais.

5. Dê o estadiamento evolutivo do caso na internação no quinto dia de doença:

grupo C na internação / grupo B no 5º dia

6. Comente a conduta tomada para o caso, durante a internação. Você faria diferente?

Hidratação: volume, velocidade de infusão, tipo de cristalóide. Cuidados com a hidratação em pacientes cardiopatas.

(37)

35

Questões Gerais – Atividade 1

1. Considerando que os casos discutidos são suspeitos de dengue, dê a classiﬁcação conforme solicitado:

Caso 1, em 17/12/2000: Dengue clássica

Caso 4 no 5o_{dia de doença:}_{Dengue clássica. Comentar que neste momento o caso não}

preencheu os critérios da OMS pra FHD

2. Proponha um protocolo mínimo para o atendimento de um caso suspeito de dengue (anamnese e exame físico):

Anamnese:

Identiﬁcação: sexo, idade, raça, procedência, residência, proﬁssão, local de trabalho ou estudo.

Gestação, se mulher.

História da doença atual: caracterização da febre (início, duração, temperatura), procurar outros sintomas de dengue, manifestações hemorrágicas (ciclo menstrual em mulheres, gengivorragia ao escovar os dentes), procurar por sinais de alerta.

História epidemiológica: casos similares na área.

História patológica pregressa: episódio anterior de dengue, diabetes, hipertensão, outras doenças.

História vacinal. Exame físico:

Geral (somatoscopia): estado geral, temperatura, hidratação, mucosas, lesões de pele, perfusão periférica, irritabilidade, sonolência, edemas.

Segmento cefálico: gânglios, orofaringe. Aparelho respiratório: FR, ausculta, percussão.

Aparelho circulatório: FC, amplitude de pulso, ausculta cardíaca, PA sentado e deitado. Abdome: palpação, percussão.

Neurológico: irritação meníngea, sinais de comprometimento encefálico. Extremidades: petéquias.

(38)

Manejo clínico

(39)

37

Caso clínico 3

Identiﬁcação – M.S.M., 5 anos, masculino, residente em bairro da periferia de

Manaus, onde há transmissão de malária.

História da doença atual – criança encaminhada ao serviço de urgência pelo

ambulatório da unidade de referência em 20/11/01 com história de febre alta não aferida, contínua, acompanhada de cefaléia, calafrios, mialgia e artralgia há quatro dias. No dia do atendimento, além dos sintomas referidos, apresentou vômitos e gengivorragia após higiene dentária.

Exame físico – Geral: bom estado geral, desidratado +/4, descorado +/4,

eup-néico, anictérico. Temperatura axilar de 39ºC, PA: não aferida; FC: 96bpm; Peso: 24kg. Pele: sem lesões. Segmento cefálico e tórax: sem alterações. Abdome: normotenso, fígado a 2 cm do rebordo costal direito, indolor. Neurológico: sem alterações.

Exames complementares – Hemograma: Hb: 10,5/mm3_{; Ht: 34,1%; leuc totais:}

3.800/mm3_{, com 40% de linfócitos, sendo 3% atípicos; plaq: 42.000/mm}3_.

Questões

1. Cite pelo menos 5 hipóteses diagnósticas para o caso.

1. Malária 2. Dengue 3. Febre amarela 4. Febre tifóide

5. Doença meningocócica

2. Destaque os elementos no quadro clínico e laboratorial que sustentam as suas duas principais hipóteses diagnósticas.

1. Malária: febre alta, calafrios, hepatomegalia, anemia

2. Dengue: febre alta, cefaléia, mialgia, artralgia, gengivorragia, hepatomegalia, atipia linfocitária.

(40)

38

Foi transferido para a unidade de internação, mantendo o quadro de febre e vômitos. Foi solicitada a pesquisa de plasmódio (gota espessa) que evidenciou infecção por P. falciparum 1/2 +. No mesmo dia foi iniciada a terapêutica especíﬁca.

Exames complementares – Hemograma: Ht: 32%; Plaq: 28.000/mm3_{; Leuc}

totais: 3.100/mm3_{. Função hepática: AST(TGO): 41 UI/l, ALT(TGP): 76 UI/l.}

A pesquisa de plasmódio no segundo dia de internação foi negativa, acom-panhada de regressão da sintomatologia. No terceiro dia de internação a pla-quetometria era de 164.000/mm3_{e o paciente recebeu alta para seguimento}

ambulatorial.

Questões

3. Comente a evolução dos parâmetros laboratoriais. São compatíveis com suas hipóteses diagnósticas iniciais?

A evolução dos parâmetros laboratoriais foi compatível com a hipótese de malária. Para FHD, era esperada a hemoconcentração.

(41)

39

Caso clínico 4

Identiﬁcação – C. A. S. M., feminino, 3 anos, residente no Rio de Janeiro.

História da doença atual: no dia 1º/4/2003, iniciou o quadro com febre alta, vômitos, diarréia, tosse, apatia, dor abdominal. Foi levada ao Pronto Socorro (PS) onde foi medicado com pen-procaína, dipirona, aerosol com SF, berotec e atrovent. Alta com orientação e prescrição de sulfatrimetropim, dipirona e revenil expectorante.

Evolução

4/4/03 – Retornou ao P.S. com exantema, petéquias em tronco e MMII, edema facial e de MMII. Conduta: sintomáticos.

6/4/03 – Retornou ao P.S, medicada com antitérmico e anti-histamínico. Per-sistiu febre, tosse, diarréia e piora da dor abdominal. Conduta: sintomáticos e alta.

Exame físico (6/4/2003): prostrada, anictérica sem adenomegalias.

Tempe-ratura axilar de 39ºC. Segmento cefálico: sem alterações. Abdome: distendido.

Neurológico: sem alterações. Outros exames não registrados.

Questões

1. Síndrome febril aguda com exantema; 2. Dengue;

3. Escarlatina; 4. Monucleose;

5. Enteroinfecção (rotavírus, infecção bacteriana); 6. Meningoccemia;

7. Farmacodermia; 8. Broncopneumonia; 9. Leptospirose; 10. Abdome agudo.

1. Antecedentes epidemiológicos;

2. Anamnese e exame físico completo (peso, estado nutricional); 3. Veriﬁcação de PA , pesquisa de sinais de alerta;

(42)

40

Conduta diagnóstica – No primeiro atendimento no PS o médico suspeitou de

amigdalite. No quinto dia de evolução as hipóteses diagnósticas foram dengue, escarlatina e alergia à sulfa.

Evolução – 7/4/03: Procurou o Hospital Materno Infantil, com exacerbação

do quadro, exantema, edema e persistência das petéquias. Foi feita avaliação pelo pediatra com as seguintes descrições: lesões avermelhadas pelo corpo – prurido, pulmões limpos. Foi feito HD de urticária e, por falta de vagas, foi transferido para outro Hospital. No mesmo dia, foi internada com diagnóstico de urticária e medicada com dexametasona e loratadina.

08/04/03 – Mantida HD e medicação, foi acrescida hidrocortisona, evoluindo com urticária gigante, piora do edema de M.M.I.I e na face. Temperatura 36ºC. 09/04/03 – Persistiram os sintomas e foi mantida a medicação.

Exames complementares – 08/04/2003: Hemograma completo: Leuc 4.320/

mm3_{, Seg 15%, Linf 74%, monócitos (Mon) 8%, eos 0, Hem 4,4/l. Hb 10,6g/dl.}

Ht 31,8%. Plaq 193.000/mm3_.

Os fatos – No décimo dia de doença recebeu alta com melhora parcial dos

sintomas. Após a alta a avó levou a criança para a unidade de saúde, onde foi solicitado sorologia para dengue, cujo resultado foi liberado no dia 22/4/2003, com sorologia reagente (IgM +).

Questões

3. Dê estadiamento clínico da paciente no sexto dia de doença Grupo C.

4. Dê a classiﬁcação ﬁnal do caso

Dengue clássica com manifestações hemorrágicas.

5. Comente a abordagem clínica no sexto dia de doença da paciente:

A criança apresentava dor abdominal, deveria ter sido internada para melhor investigação desses sinais. Explorar melhor sinais de perda por meio de extravasamento vascular. Após melhora hemodinâmica deveria ter recebido orientação para retornar com 24 horas.

6. Comente a conduta tomada na primeira consulta:

A PA não foi explorada, não foi valorizado o sinal de alerta dor no abdomem. Não deveria ter sido utilizado corticóide. Não foram solicitados os exames complementares. Comentar necessidade de hidratação.

(43)

41

Caso clínico 5

Identiﬁcação – E.E.S, masculino, 4 anos, morador de Vitória, no dia 5/2/2003

(pico da epidemia de dengue na cidade) deu entrada no Hospital de Emergência, apresentando petéquias em tronco, face, membros inferiores e choque.

História da doença atual – Segundo informação da mãe, os sintomas iniciaram

no dia 4/2/2003 com febre, cefaléia, mialgia e “manchas avermelhadas” em orofaringe, com agravamento do quadro clínico horas antes de ir ao hospital.

Exames complementares – Na emergência foi coletado um hemograma cujo

resultado foi Leuc 4.400/mm3 _{, Ht 36 %, Plaq 51.000/mm}3_.

Questões

1. Cite pelo menos cinco hipóteses diagnósticas para o caso.

1. Dengue;

2. Doença Meningocócica;

3. Choque séptico (estaﬁlo, estrepto, hemóﬁlos); 4. Riquetsioses;

5. Diagnósticos diferenciais regionais.

2. Destaque os elementos no quadro clínico e laboratorial que sustentam as suas duas principais hipóteses diagnósticas.

1. Dengue: febre alta, cefaléia, mialgia, artralgia;

2. Meningococcemia: no primeiro dia da evolução apresentou choque (velocidade de evolução), petéquias;

3. Sepsis: febre, equimoses e evolução para choque;

(44)

42

Hipóteses diagnósticas – O médico fez HD de dengue grave, cujo diagnóstico

foi baseado no hemograma e quadro clínico .

Evolução e conduta – Foi coletado material para conﬁrmação laboratorial

para dengue. Após duas horas de internação evoluiu com PCR, feito manobras, não obtendo êxito. Choque e óbito. O médico da emergência imediatamente ligou para a vigilância epidemiológica para notiﬁcar o caso de óbito por FHD, baseado na plaquetopenia e situação epidemiológica. A epidemiologia discutiu outra hipótese diagnóstica e solicitou uma punção liquórica pós-morte para ser encaminhada para o o laboratório de referência do estado.

Os fatos – os resultados laboratorias foram: Bacteriscopia – Diplococos Gram

Negativo, Cultura de 24Hs – Neisseria meningitidis B. Resultado do PCR – Neisseria meningitidis B sorotipo B47OP11915.

Questões

3. Comente a evolução dos parâmetros laboratoriais. São compatíveis com suas hipóteses diagnósticas iniciais?

(45)

43

Questões gerais - Atividade 1

1. Considerando que os casos discutidos são suspeitos de dengue, dê a classiﬁcação conforme solicitado:

Caso 1. Dengue clássica

Caso 2. Dengue clássica

Caso 3. Dengue clássica com manifestações hemorrágicas

Caso 4. Dengue clássica com manifestações hemorrágicas

2. Proponha um protocolo mínimo para o atendimento de um caso suspeito de dengue (anamnese e exame físico):

Anamnese:

Identiﬁcação: sexo, idade, raça, procedência, residência. Gestação, se adolescente.

História da doença atual: caracterização da febre (início, duração, temperatura), procurar outros sintomas de dengue, manifestações hemorrágicas (ciclo menstrual em adolescente, gengivorragia ao escovar os dentes), procurar por sinais de alerta.

História epidemiológica: casos similares na área.

História patológica pregressa: episódio anterior de dengue, diabetes, hipertensão, outras doenças.

História vacinal. Exame físico:

Geral (somatoscopia) – estado geral, temperatura, peso, hidratação, mucosas, lesões de pele, perfusão periférica, irritabilidade, sonolência, edemas.

Segmento cefálico: gânglios, orofaringe. Ap. respiratório: FR, ausculta, percussão.

Ap. circulatório: FC, amplitude de pulso, ausculta cardíaca, PA sentado (em crianças maiores) e deitado.

Abdome: palpação, percussão.

Neurológico: irritação meníngea, sinais de comprometimento encefálico. Extremidades: petéquias, edema.

(46)

44

Módulo II

Manejo clínico

(47)

45

Caso clínico 5

Identiﬁcação – D. M. D., feminino, 23 anos, residente em Aparecida de Goiânia, GO.

História da doença atual: paciente procurou o pronto socorro em 8/2/2001 refe-rindo que há quatro dias teve início de febre, cefaléia, mal-estar geral, náuseas, um episódio de vômito e dor abdominal. Procurou a UBS e foi medicada com sintomáticos, com melhora do quadro. No dia do atendimento teve ressurgi-mento dos sintomas, com vários episódios de vômito e intensa dor abdominal. A avaliação às 14 horas era a seguinte:

Exame físico – Geral: bom estado geral, corada, desidratada +/4, anictérica.

Temperatura axilar de 37,2ºC, PA deitada: 110x70mmHg; FC: 96bpm, Peso: 55 kg. Pele: sem lesões. Segmento cefálico e tórax: sem alterações. Abdome: dor à palpação profunda, principalmente em FID, RHA presentes e diminuídos, ausência de visceromegalias, sem dor à descompressão brusca, submacicez à percussão de ﬂanco (?). Neurológico: sem alterações.

Paciente referiu tontura ao se levantar para a coleta de exame de urina.

Exames complementares – Hemograma: Hb: 12,8g/dl; Ht: 50%; Leuc totais:

3.900/mm3_{, Plaq: 51.000/mm}3_{. Exame de urina: Densidade: 1.035; piócitos:}

- 5/campo (nomal: -5/campo); hemácias: 700.000/mm3_{; muco ++; células}

epiteliais: ++, proteínas: +; Hb: ++. Ultrassonograﬁa de abdome: presença de grande quantidade de líquido em cavidade abdominal; vesícula biliar distendida, paredes grossas e conteúdo anecóico.

Questões

1. Quais são as hipóteses diagnósticas para o caso?

FHD, Sepse (foco abdominal), Colecistite acalculosa, ITU, Anexite, Prenhez ectópica rota

2. Se caso suspeito de dengue, classiﬁcação: FHD II ou III

3. Comente o atendimento do caso. Você teria uma abordagem clínica diferente?

Aferir PA em 2 posições. Prova do laço.

Diagnóstico especíﬁco – poderia ser solicitado o isolamento viral. Melhor avaliação para abdome agudo.

4. Destaque quatro elementos da história clínica que você considera potenciais indicadores de gravidade neste caso.

1. Dor abdominal 2. Vômitos 3. Lipotímia – tontura ao se levantar 4. Ascite – submacicez à percussão de abdome

(48)

46

A paciente foi internada para avaliação. Às 19 horas, com base no quadro clí-nico e laudo de USG, foi feita a HD de abdome agudo – apendicite aguda (?). Solicitados RX de tórax e de abdome, em pé e deitada.

Duas horas após a internação, durante a realização do RX, a paciente apresentou novo episódio de lipotímia e foi reavaliada pelo médico de plantão. Ao exame apresentava-se desidratada +/4, queixando-se de intesa dor abdominal, PA deitada: 90x60mmHg; PA sentada: 70x40mmHg; Pulso: 110ppm. RX de tórax e abdome: nada digno de nota.

O plantonista inqueriu os familiares a respeito de casos de dengue no bairro ou na família. A mãe recordou que a paciente havia estado 6 dias antes do início dos sintomas na casa da tia, onde três primos estavam com sintomas de dengue (SIC).

Conduta – Solicitados novos exames e prescrito Ringer Lactato 1.000ml em

1 hora e, a seguir, 1.000 em 4 horas. Coletado sangue para isolamento viral de dengue. Ht: 55%; Plaq: 30.000/mm3_.

Cinco horas após a internação o exame físico revelava: PA deitada: 100x60mmHg; sentada: 95x60mmHg; Pulso: 100ppm. Apresentou diurese de 100ml desde as 21 horas do dia anterior. Mantida hidratação EV com SF 1.000ml em 4 horas. Dez horas após a internação apresentava PA deitada: 110x65mmHg, sentada: 110x65mmHg, Pulso: 88ppm. Melhora da tontura e da dor abdominal. Terceiro dia de internação: paciente evoluindo bem, afebril. Ht: 44%; Plaq: 40.000/mm3_.

Quarto dia de internação: evoluindo afebril, boa diurese, melhora dos sinto-mas. Ht: 40 %. Plaquetas: 76.000/mm3_{. Alta hospitalar com seguimento no}

(49)

47

Questões

5. Dê estadiamento evolutivo e a classiﬁcação ﬁnal do caso:

Grupo C FHD III

6. Comente a conduta terapêutica tomada neste caso. Você faria diferente?

Deveria estar com acesso venoso desde o início do atendimento.

Na suspeição de sepse, faltou solicitar a hemocultura e iniciar antibioticoterapia. Hidratação adequada – ressaltar fases da hidratação.

Comentar a reposição de eletrólitos x diurese.

Ressaltar importância do monitoramento clínico constante. Perguntar se indicariam transfusão de plaquetas. Não.

7. Você concorda com os critérios utilizados para dar alta a esta paciente?

(50)

48

Caso clínico 6

Identiﬁcação – D.V.S., masculino, 55 anos, motorista, residente em Goiânia, GO. História da doença atual – em 27/12/01 deu entrada no pronto-socorro,

trazi-do por familiares, referintrazi-do um episódio de fezes enegrecidas, trazi-dor abtrazi-dominal intensa, sensação de desmaio e aparecimento de manchas roxas pelo corpo. Referia que há quatro dias iniciou febre não aferida, cefaléia frontal, mialgia generalizada, náuseas e vômitos. A esposa referia que o paciente era etilista crô-nico e portador de úlcera péptica, com episódios esporádicos de hematêmese. Negava viagens nos últimos dois meses e episódio anterior de dengue, relatava ser vacinado contra febre amarela em 2000. O paciente trabalhava como coveiro no cemitério da cidade. A esposa referia presença de ratos no domicílio.

Exame físico – Geral: mau estado geral, desidratado ++/4, agitado, anictérico,

acianótico. Temperatura axilar de 37,5ºC, PA deitado: 80x40mmHg; PA sentado: 60x? mmHg; Pulso: 120ppm; Peso: 78kg. Pele: petéquias e sufusões hemorrágicas difusas em tronco e em face. Segmento cefálico: hemorragia subconjuntival e gengivorragia. Tórax: MV diminuído à ausculta frêmito toráco-vocal diminuido à palpação e submacicez a percussão em base direita. Coração: bulhas taquicár-dicas, dois tempos. Abdome: doloroso à palpação profunda, sem visceromegalias.

Neurológico: rigidez de nuca presente ++/4. Prova do laço positiva.

Exames complementares – Hemograma: Hb: 8,9g/dl; Ht: 32%; Plaq: 11.000/

mm3_{; Leuc totais: 1.900cels/mm}3 _{, bastonetes: 2%, segmentados: 26%, linfócitos:}

40%. Líquor: aspecto hemorrágico, xantocrômico com depósito de hemácias; citometria: 150 leuc/mm3_{, 32.000 hemácias/mm}3_{, glicose: 62mg/dl, proteínas:}

150mg/dl; bacterioscopia negativa. Coagulograma: TP: 21segs; Tempo de ati-vidade de protrombina: 45%. AST(TGO): 59 UI/l; ALT(TGP): 148UI/l; Sódio: 129mEq/L; Potássio: 3,0mEq/L; Cálcio: 9,0mg/dl.

(51)

49

Questões

Doença meningocócica, sepse, dengue (FHD ou dengue com comprometimento encefálico), leptospirose, hepatopatia crônica com reagudização, abdome agudo hemorrágico (úlcera péptica), pancreatite necro-hemorrágica.

2. Se caso suspeito de dengue, classiﬁcação:

FHD III (comentar que o Ht está baixo devido ao sangramento).

Considerar a semiologia de derrame pleural como indicativo de extravasamento plasmático.

3. Comente o atendimento do paciente. Você teria outra abordagem clínico-laboratorial?

Rx de tórax para investigar derrame pleural. Uréia e creatinina.

Melhor abordagem para investigação da hepatopatia.

Discutir a realização da punção liquórica (paciente com plaquetopenia). Comentar que derrame pleural na FHD é geralmente de pequena monta.

(52)

50

Conduta – o paciente foi internado com as hipóteses diagnósticas de Sd.

Hemorrágica aguda a esclarecer e Meningite meningocócica. Foi iniciada a reposição volêmica com Soro Ringer Lactato – 500ml, NaCl 20% – 10ml, KCl 10% – 10ml EV, 40 gotas por minuto em quatro fases; dexametasona 4mg de 6/6 horas, ceftriaxone 2g de 12/12 horas; dipirona, metoclopramida e cime-tidina. Foram ainda solicitados 14 U de concentrado de plaquetas e 2 U de concentrado de hemácias.

Com quatro horas de evolução, apresentava-se, ao exame físico: torporoso, afebril, má perfusão periférica. PA deitado: 70 x 40mmHg; FC: 120bpm. Foi entubado e colocado em ventilação mecânica. Não foi possível realizar a trans-fusão, devido à falta de acesso venoso.

Com seis horas de evolução, apresentou parada cardio-respiratória, sem resposta às manobras de ressuscitação.

Resultado da imuno-histoquímica no dia 22/2/2001: positiva para dengue.

Questões

4. Dê o estadiamento evolutivo do caso à internação:

Grupo D FHD IV

5. Comente a conduta terapêutica deste caso. Faça uma proposta para a condução deste caso, considerando os seguintes aspectos:

• Reposição volêmica • Reposição eletrolítica • Indicação de transfusão • Acesso venoso

(53)

51

Caso clínico 7

Identiﬁcação – Y.K.F., masculino, 58 anos, agricultor, residente em Belém, PA. História da doença atual – em 18/1/2000 procurou atendimento médico de

urgência com história de há três dias início de febre não aferida, acompanhada de sudorese, cefaléia, astenia, episódios de fezes líquidas. No dia anterior ao atendimento percebeu vermelhidão no corpo, acompanhado de prurido, so-bretudo de extremidades. Apresentou ainda um leve episódio de gengivorragia e epistaxe poucas horas antes do atendimento.

História pregressa – havia informação de litíase renal, angina pectoris e

aci-dente isquêmico transitório em 1995, toxoplasmose ocular e uso moderado de álcool.

Exame físico – Geral: bom estado geral, corado, hidratado, anictérico,

acia-nótico. Temperatura axilar de 38ºC, PA deitado: 130x90mmHg; PA sentado: 130x90mmHg; Pulso: 80ppm; Peso: 72kg. Pele: exantema maculopapular em membros superiores e petequial em membros inferiores. Segmento cefálico: sem alterações. Tórax: pulmões livres, bulhas rítmicas, dois tempos, sem sopro.

Abdome: normotenso, indolor à palpação, sem visceromegalias. Neurológico:

sem alterações.

Exames complementares – Hemograma: Hb: 13,5g/dl; Ht: 43%; Plaq: 60.000/

mm3_{; Leuc totais: 2.800/mm}3_{, eosinóﬁlos: 3%, monócitos 3%, neutróﬁlos: 69%,}

linfócitos: 25%. ALT: 66 UI/l, AST: 99 UI/l.

Questões

Diagnóstico diferencial de síndrome febril aguda exantemática: dengue, malária, outras arboviroses, febre tifóide, hantavirose.

2. Se caso suspeito de dengue, classiﬁcação:

Dengue clássica com manifestações hemorrágicas.

3. Comente o atendimento do paciente. Você teria outra abordagem clínica?

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Conduta – o paciente ﬁcou em observação por algumas horas e recebeu

hi-dratação venosa.

Evoluiu bem, sem queixas, recebendo alta para seguimento ambulatorial. No 5o_{dia de doença, retornou ao Pronto Socorro queixando-se de piora da astenia}

e anorexia.

Exame físico – Temperatura axilar de 36,8o_{C, PA deitado: 120x80mmHg e}

exantema petequial um pouco mais exacerbado em relação ao atendimento anterior.

O paciente foi internado e passou a receber hidratação parenteral. No 1o_dia

de internação, apresentou retenção urinária aguda. O exame urológico revelou apenas ligeira hipertroﬁa prostática. Apresentou um pico febril de 38o_{C. No}

2o_{dia de internação, o paciente mantinha a retenção urinária, requerendo o}

uso da sonda vesical. Referia melhora do apetite e apresentou 1 pico febril de 38,5o_{C. No 4}o_{dia de internação, começou a apresentar sonolência e diﬁculdade}

de deambulação.

Exames complementares – Ht: 42%, Leuc totais: 9.500 mm3_{, plaq: 116.000/}

mm3_{. RX de tórax normal.}

No 5o_{dia de internação, passou a apresentar soluços e períodos de agitação}

in-tercalados com períodos de sonolência. Precisava de ajuda para se alimentar. No 7o_{dia de internação, o exame neurológico revelou paralisia ﬂácida}

sensitivo-motora de membros inferiores. O paciente voltou a apresentar febre elevada. Exames complementares: Leuc:18.000/mm3_{, com 84% de neutróﬁlos, Ht: 45%}

e Plaq: 160.000/mm3_{; LCR: 21 células/mm}3_{com 100% de mononucleares,}

proteínas: 89mg/dl; glicose e cloretos normais. A tomograﬁa de crânio e a res-sonância magnética de crânio e coluna foram normais. A tomograﬁa de tórax revelou processo pneumônico bilateral.

O paciente foi tratado com ceftriaxone EV 2g/dia, por sete dias, com desapare-cimento da febre e posterior regressão das imagens radiológicas de pulmão. Do 8º ao 11º dia de internação o quadro não se alterou.

No 12º dia de internação, queixou-se de diminuição da acuidade visual esquer-da. O exame oftalmológico revelou coriorretinite cicatricial, compatível com toxoplasmose ocular antiga sem sinais de reativação.

O vírus da dengue (sorotipo 2) foi isolado do sangue colhido em 19/1/2000 (4º dia de doença). A sorologia pareada para dengue mostrou conversão sorológica signiﬁcativa (quadruplicação dos títulos). As hemoculturas e uroculturas foram negativas. Exames para outros arbovírus mais prevalentes na região

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amazônica foram negativos, assim como exames realizados no sangue e/ou LCR para síﬁlis, cisticercose, toxoplasmose, micoses, EBV, HIV, hepatites e lupus eritematoso sistêmico.

A avaliação cardiológica não conﬁrmou o diagnóstico de miocardite e o diag-nóstico neurológico foi de mielite transversa.

O paciente usou sonda vesical durante todo o período de internação, tendo recebido alta no 28º dia e encaminhado para tratamento ﬁsioterápico. A recu-peração do quadro de paralisia ﬂácida levou cerca de seis meses.

Questões

4. Comente a evolução deste caso. Que outras apresentações atípicas de dengue você conhece?

Evolução atípica. Hepatite, miocardite, encefalite, Guillain Barré, púrpura trombocitopênica. Comentar atendimento, conduta tomada, complicações pós-dengue.

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Manejo clínico

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Caso clínico 6

Identiﬁcação – E.R.S., 14 meses de idade, feminino, residente em Boa Vista,

encaminhado do serviço de urgência em 12/5/03, às 17 horas, para o hospital de emergência.

História da doença atual – início do quadro há seis dias com febre alta, tosse e

dispnéia. No segundo dia de doença, procurou o serviço de urgência sendo diag-nosticado pneumonia. Foi medicado com azitromicina e fez uso por dois dias. Não apresentando melhora, procurou novamente o serviço sendo aconselhada a continuar com a medicação. No quinto dia de evolução surgiram petéquias inicialmente nos membro inferiores que se disseminaram rapidamente, inquie-tação, choro fácil. Ocorreu piora do estado geral e desaparecimento da febre. Antecedentes pessoais: bronquite e pneumonias. História de doença exante-mática na família (mãe e prima) em 27/4/03.

Exame físico (12/5/03) – peso 10kg, temperatura axilar de 35,4ºC. Presença de

lesões petequiais disseminadas por toda a superfície corporal, ausculta cardíaca sem alterações; pulmonar presença de roncos disseminados; abdome globoso, ﬁgado palpável a 2cm do RCD. Plaquetas: 51.000/mm3_.

Exames solicitados – hemograma, transaminases, albumina. Encaminhada à

Unidade de Internação, com hidratação oral e sintomáticos.

Questões

1. Quais são as hipóteses diagnósticas para o caso a partir do quinto dia de doença?

1. Dengue; 2. Inﬂuenza; 3. Pneumonia; 4. Farmacodermia;

5. Malária (conforme situação epidemiológica); 6. Meningococcemia.

2. Destaque cinco elementos no quadro clínico que sustentam suas duas principais hipóteses diagnósticas.

1. Dengue: epidemiologia, febre, cefaléia, artralgia, petequias, inquietação e choro fácil; 2. Inﬂuenza: tosse, febre alta, dispnéia;

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para internação com hidratação oral e sintomáticos.

Exame físico (13/05) – criança afebril, chorosa, largada, petéquias difusas sem

outros sangramentos. Fígado palpável e doloroso a 2cm do RCD.

Exames laboratoriais (12/05) – Leuc: 12.300mm3_{, Ht: 27,9%, Plaq: 37.000/mm}3_;

Albumina: 3.0g.

Resultados de exames (13/05) – USG: hepatomegalia e espessamento de

parede de vesícula. Presença de pequena quantidade de líquido em cavidade abdominal.

Rx tórax: discreto inﬁltrado bilateral, ausência de condensações Pesquisa de plasmodium - Negativa

Leucometria: 8.500/mm3_{; Ht: 29,8%; Hb: 10.0g/dl; Plaq: 35.000/mm}3_.

Prescrição após resultado dos exames – hidratação venosa: SF – 200ml (fase

rápida 20ml/kg em 20 minutos) em 3 fases. Controle hídrico, registrar sangra-mentos, P.A de 4/4 horas, não administrar medicação intramuscular.

Evolução

14/05 – Paciente com melhora aparente da distribuição petequial, boa diurese, ausência de tosse, dispnéia ou febre. Exame físico inalterado.

Exames laboratoriais: Hto: 27%, Plaq: 119.000/mm3 _{e albumina: 3.3g.}

15/05 – Alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial. 25/05 – Resultado da Sorologia para dengue; IgM Positiva.

Questões

3. Comente a conduta tomada no dia 13/5.

O paciente apresentou aumento de hematócrito mesmo com hidratação oral. A conduta de hidratação venosa foi adequada e monitoramento clínico.

4. Dê o estadiamento clínico no dia 13/5.

Grupo C.

5. Qual a classiﬁcação ﬁnal do caso?

FHD – Grau III

6. Comente a conduta tomada para o caso, durante a internação. Você faria diferente?

A conduta do dia 12 foi inadequada, pois o paciente apresentava petéquias.

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em 20/2/2003, referindo que há mais ou menos sete dias iniciou febre, cefaléia, náuseas, dores musculares e abdominal. Refere piora da dor abdominal há dois dias. Foi atendida anteriormente no dia 14/2/2003.

Exame físico – Geral: regular estado geral, ACV normal, AR normal, abdome

ﬂácido, doloroso à palpação superﬁcial, ausência de hemorragia e exantema.

Exames complementares – 14/2/2003 Ht: 24%, Plaq: 286.000/mm3_.

20/2/2003 Ht: 34%, Hb: 8,1g/dl, Hem: 3.000.000/mm3_{, Leuc: 2.600/mm}3_{, Plaq:}

187.000/mm3_{. Prova de laço positiva.}

Conduta – Ficou em observação e foi hidratada.

Questões

1. Inﬂuenza; 2. Dengue; 3. Leptospirose; 5. Hepatite A; 6. Enterovirose

7. Malária (considerando a epidemiologia do local) 8. Infecção urinária

2. Se caso suspeito de dengue, estadiamento e justiﬁcativa:

Grupo C (sinais de alerta).

3.Comente o atendimento do caso. Você teria uma abordagem clínica diferente?

1. Faltou a medida da PA e peso; 2. Solicitação de sorologia para dengue; 3. Medida de temperatura;

4. Analgésico e antitérmico.

4. Destaque elementos da história clínica e exame clínico que você considera po-tenciais indicadores de gravidade neste caso.

1. Dor abdominal intensa;

2. O paciente apresentava elevação do hematócrito; 3. Prova do laço positiva.