Universidade Federal do Rio de Janeiro
VALOR DO TESTE DE GERAÇÃO DE IGF-I E IGFBP-3
NA RESPOSTA AO TRATAMENTO COM HORMÔNIO
DE CRESCIMENTO RECOMBINANTE (rGH) EM
CRIANÇAS COM SÍNDROME DE SILVER-RUSSELL
IZABEL CALLAND RICARTE BESERRA
VALOR DO TESTE DE GERAÇÃO DE IGF-I E IGFBP-3
NA RESPOSTA AO TRATAMENTO COM HORMÔNIO
DE CRESCIMENTO RECOMBINANTE (rGH) EM
CRIANÇAS COM SÍNDROME DE SILVER-RUSSELL
IZABEL CALLAND RICARTE BESERRA
Tese de Doutorado apresentada ao Corpo Docente da Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Medicina (área Endocrinologia).
Orientador: Marília Martins Guimarães
Rio de Janeiro Março de 2007
VALOR DO TESTE DE GERAÇÃO DE IGF-I E IGFBP-3 NA
RESPOSTA AO TRATAMENTO COM HORMÔNIO
DE CRESCIMENTO RECOMBINANTE (rGH) EM CRIANÇAS
COM SÍNDROME DE SILVER-RUSSELL
IZABEL CALLAND RICARTE BESERRA
Orientador: Marília Martins Guimarães
Tese de Doutorado submetida ao Corpo Docente da Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Medicina (Endocrinologia). Aprovada por: __________________________________________ Presidente, Prof. __________________________________________ Prof. __________________________________________ Prof. __________________________________________ Prof. __________________________________________ Prof. Rio de Janeiro Março de 2007
O projeto foi qualificado por Banca composta dos examinadores:
Profa. Dra. Ana Lúcia Ferreira
Profa. Dra. Mônica Roberto Gadelha
Beserra, Izabel Calland Ricarte
Valor do Teste de Geração de IGF-I e IGFBP-3 na Resposta ao Tratamento com Hormônio de Crescimento Recombinante (rGH) em Crianças com Síndrome de Silver-Russell / Izabel Calland Ricarte Beserra. Rio de Janeiro: UFRJ, Faculdade de Medicina, 2007.
Orientador: Marília Martins Guimarães
Tese (doutorado) – UFRJ / Faculdade de Medicina / Programa de Pós-graduação em Medicina (Endocrinologia), 2007.
xii, 54f.: il.; 29,5cm.
Referências bibliográficas: f. 47-54
1. Síndrome. 2. Retardo de crescimento fetal – Sangue. 3. Hormônio de crescimento humano – Uso terapêutico. 4. Fator de crescimento insulina-like I - Análise. 5. Proteína de ligação do fator de crescimento insulina-like 3 – Sangue. 6. Valores de referência. 7. Endocrinologia - Tese. I. Guimarães, Marília Martins. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Medicina (Endocrinologia). III. Tratamento com Hormônio de Crescimento Recombinante (rGH) em Crianças com Síndrome de Silver-Russell.
DEDICATÓRIA
A Eliab
“Às vezes, quando o desejo nos impele, amar é espontâneo, mas muitas vezes significa escolher amar, decidir amar. Caso contrário, o amor não passaria de emoção, de superficialidade, ou até de egoísmo, e não aquilo que é na sua essência profunda: algo que compromete a nossa liberdade”. Jacques Philippe
À professora Marília Martins Guimarães, que nestes anos de convívio tem gentilmente compartilhado seus conhecimentos e experiência; incentivado e
apoiado minha carreira no magistério; pela orientação sempre presente e tranqüila neste e em tantos outros projetos; e por fim, pela amizade.
Às crianças que participaram desse estudo e seus pais, pela dedicação e paciência e por permitirem que seus pequenos se submetessem aos exames
e ao tratamento.
Ao professor Mario Vaisman que acreditou no projeto e contribuiu para que o mesmo se concretizasse.
Ao laboratório Sérgio Franco, que gentilmente realizou as dosagens de IGF-I e IGFBP-3.
RESUMO
VALOR DO TESTE DE GERAÇÃO DE IGF-I E IGFBP-3 NA
RESPOSTA AO TRATAMENTO COM HORMÔNIO DE
CRESCIMENTO RECOMBINANTE (RGH) EM CRIANÇAS COM
SÍNDROME DE SILVER-RUSSELL
IZABEL CALLAND RICARTE BESERRA
Orientador: Marília Martins Guimarães
Resumo da Tese de Doutorado submetida ao Programa de Pós-graduação em Medicina (Endocrinologia), Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Medicina (Endocrinologia).
Objetivos: avaliar o crescimento de crianças com síndrome de Silver-Russell tratadas com hormônio de crescimento por um período de seis meses e a associação da resposta ao tratamento com o teste de geração de IGF-I e IGFBP-3. Métodos: Oito crianças (6 meninos), com idade média de 5,71±2,48 anos e desvio-padrão de altura de -3,88±1,28, foram submetidas a 4 dias de teste de geração. Após o teste foram tratadas com rGH durante 6 meses. Resultados: a velocidade de crescimento (VC) média antes do tratamento era de 5,28±1,90cm/ano. Em cinco crianças houve incremento na VC. A média de VC após 6 meses foi de 10,3±3,64cm/ano e o desvio padrão de altura de -3,35±0,89. Com relação ao teste de geração seis crianças mostraram níveis basais de IGF-I dentro da normalidade e nas duas restantes os níveis basais de IGF-I eram abaixo da normalidade para a idade. No 5º dia do teste os níveis de IGF-I eram normais em sete e mantiveram-se abaixo da normalidade em uma. Todas mostraram ∆IGF-I normal. Com respeito ao ∆IGFBP-3 metade dos pacientes mostrou resposta normal, em três não houve mudança dos níveis de IGFBP-3 e em um paciente os níveis de IGFBP-3 no 5º dia foram inferiores aos valores basais. Conclusões: 2/3 dos pacientes mostraram melhora do crescimento com o tratamento. Todos mostraram resposta normal de IGF-I e metade deles resposta normal de IGFBP-3 no teste de geração. O teste não foi útil como preditor da resposta ao tratamento.
Palavras-chave: Síndrome de Silver-Russell – Retardo de crescimento intra-uterino – Baixa estatura – Teste de Geração de IGF-I e IGFBP-3 – tratamento com hormônio de crescimento
Rio de Janeiro Março de 2007
ABSTRACT
THE VALUE OF THE IGF-I AND IGFBP-3 GENERATION
TEST IN THE RESPONSE OF CHILDREN WITH
SILVER-RUSSELL SYNDROME GROWTH HORMONE
RECOMBINANT (rGH) THERAPY
IZABEL CALLAND RICARTE BESERRA
Orientador: Marília Martins Guimarães
Abstract da Tese de Doutorado submetida ao Programa de Pós-graduação em Medicina (Endocrinologia), Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Medicina (Endocrinologia).
Aims: to evaluate children growth with Silver-Russell syndrome treated with growth hormone for a six-month period and the association of the response to treatment to IGF-I generation test. Methods: Eight children (6 male), age mean 5.71±2.48 years and height SDS -3.88±1.28, were submitted for 4 days IGF-I generation test. After test the children were treated with rGH for 6 months. Results: The average growth velocity (GV) before treatment was 5.28±1.90cm/year. There was an increment in GV of five children after six months. The average was 10.3±3.64cm/year and height SDS of -3.35±0.89. Concerning to generation test six children showed IGF-I basal level in the normal range and two others showed IGF-I basal level was below normal for the age. On the 5th day test the IGF-I levels were normal in seven children and remained below normality range in one of them. All children showed a normal IGF-I∆. Concerning IGFBP-3∆ half of patients had a normal response, three did not show IGFBP-3 levels changes and for one patient IGFBP-3 values related to basal on the 5th day were smaller. Conclusions: 2/3 of patients had their growth improved with therapy. The IGF-I normal response was present in all children and the IGFBP-3 response in generation test in half of them. The generation test was not useful predictor of response to therapy.
Key words: Silver Russell syndrome – Intrauterine growth retardation - Short stature - IGF-I and IGFBP-3 Generation Test – Growth hormone treatment
Rio de Janeiro Março de 2007
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 1 2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS 3 3 OBJETIVOS 15 3.1 Geral 15 3.2 Específicos 15 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS 16 4.1 Desenho do Estudo 16 4.2 Local do Estudo 16 4.3 Casuística 16 4.4 Critérios de Inclusão 17 4.5 Critérios de Exclusão 18 4.6 Metodologia do Estudo 18 5 RESULTADOS 24 6 DISCUSSÃO 39 7 CONCLUSÕES 45 8 COMENTÁRIOS / RECOMENDAÇÕES 46 9 REFERÊNCIAS 47 ANEXOSLISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
∆ Incremento
ALS Subunidade Ácido-Lábil BEI Baixa Estatura Idiopática
CIUR Crescimento Intra-uterino Retardado CN Comprimento de Nascimento
DGH Deficiência do Hormônio de Crescimento
DP Desvio-Padrão
GH Hormônio de Crescimento
HUCFF Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
IC Idade Cronológica
IG Idade Gestacional
IGFBP-3 Proteína Ligadora do Fator de Crescimento Insulina Simile Tipo 3 IGFBP-2 Proteína Ligadora do Fator de Crescimento Insulina Simile Tipo 2 IGF-I Fator de Crescimento Insulina Símile Tipo I
IGH Insensibilidade ao Hormônio de Crescimento
IO Idade Óssea
IPPMG Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira IRMA Ensaio Imunorradiométrico
NCHS National Center of Health Statistics PC Perímetro Cefálico
PIG Pequeno para a Idade Gestacional
PN Peso de Nascimento
rGH Hormônio de Crescimento Recombinante
SIGH Síndrome de Insensibilidade ao Hormônio de Crescimento SBW Síndrome de Beckwith-Wiedemann
SSR Síndrome de Silver-Russell
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro VC Velocidade de Crescimento
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Distribuição dos critérios clínicos 25
TABELA 2: Medidas antropométricas dos pais 27
TABELA 3: Velocidade de crescimento, escore Z de altura e idade óssea 30
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Peso e comprimento ao nascimento para a idade gestacional 26
Figura 2: Evolução da velocidade de crescimento com o tratamento 29
Figura 3: Evolução do escore Z de altura com o tratamento 29
Figura 4: Valores individuais de IGF-I 32
Figura 5: Escore Z de IGF-I para idade cronológica 32
Figura 6: Escore Z de IGF-I para idade óssea 32
Figura 7: Valores individuais de IGFBP-3 34
Figura 8: Escore Z de IGFBP-3 para idade cronológica 34
Figura 9: Escore Z de IGFBP-3 para idade óssea 34
Figura 10: IGF-I basal de acordo com idade cronológica e altura
inicial 36
Figura 11: IGF-I no 5º dia de acordo com idade cronológica e
altura final 36
Figura 12: IGF-I basal de acordo com idade óssea e altura inicial 36 Figura 13: IGF-I no 5º dia de acordo com idade óssea e altura
final 36
Figura 14: IGFBP-3 basal de acordo com idade cronológica e
altura inicial 37
Figura 15: IGFBP-3 no 5º dia de acordo com idade cronológica e
altura final 37
Figura 16: IGFBP-3 basal de acordo com idade óssea e altura
inicial 37
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 - VALORES DE REFERÊNCIA DE NORMALIDADE DE IGF-I DE ACORDO COM IDADE E SEXO
ANEXO 2 – VALORES DE REFERÊNCIA DE NORMALIDADE DE IGFBP-3 DE ACORDO COM IDADE E SEXO
ANEXO 3 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO 4 - PROTOCOLO SÍNDROME DE SILVER-RUSSELL – FICHA DO PACIENTE
ANEXO 5 - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DOS PACIENTES
ANEXO 6 - ALTURA E VELOCIDADE DE CRESCIMENTO E APÓS 6 MESES DE RGH
ANEXO 7 - PESO E ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC) ANTES E APÓS 6 MESES DE rGH
ANEXO 8 - VALORES DE IGF-I NO TESTE DE GERAÇÃO E APÓS 6 MESES DE TRATAMENTO COM rGH
ANEXO 9 – VALORES DE IGFBP-3 NO TESTE DE GERAÇÃO E APÓS 6 MESES DE TRATAMENTO COM rGH
1
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Silver-Russell (SSR) foi descrita por Silver e col em 1953 e, quase simultaneamente por Russell, em 1954. De etiologia desconhecida, a maioria dos casos é esporádica. Sua incidência é de 1:50000 a 1:100000 nascidos vivos.
O diagnóstico é feito na presença de pelo menos 3 dos seguintes critérios: (1) peso ao nascimento 2 ou mais DP abaixo da média para a idade gestacional (IG), (2) baixa estatura (abaixo de -2 DP) à época do diagnóstico, (3) padrões faciais característicos (face triangular, mandíbula pequena, implantação baixa de orelha, cantos da boca voltados para baixo, fronte proeminente), (4) clinodactilia do 5º dedo e (5) assimetria corpórea.
Muitas dessas crianças não recuperam o crescimento pós-natal e apresentam baixa estatura persistente, com estatura final média em torno de –3,6 desvios-padrões da média.
Embora a maioria não preencha critérios para diagnóstico de deficiência clássica de GH (DGH), apresentam freqüentemente anormalidade na sua secreção em 24 horas, e menores níveis de IGF-I e IGFBP-3.
A partir de 2001 foi aprovado o tratamento com GH recombinante (rGH) das crianças com crescimento intra-uterino retardado (CIUR) - incluindo a SSR - e que não apresentam recuperação do crescimento até os 2 -3 anos de idade.
A resposta ao tratamento independe se a secreção de GH é normal ou não. Muitas atingem um padrão de crescimento dentro da normalidade com o tratamento em longo prazo, mas essa resposta pode ser heterogênea. Em alguns casos a síndrome de insensibilidade ao GH (SIGH) pode ser a causa.
Estudos prévios sugerem que o Teste de Geração de IGF-I e IGFBP-3 pode ser útil no diagnóstico de SIGH e também na previsão da resposta ao tratamento com rGH.
Assim, o presente estudo teve como objetivos: submeter crianças com SSR ao Teste de Geração e descrever sua resposta; avaliar seu crescimento após seis meses de tratamento com rGH e; relacionar a resposta no Teste com a resposta de crescimento.
2
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
A Síndrome de Silver-Russell
A Síndrome de Silver-Russell (SSR) foi descrita a primeira vez, independentemente, mas quase simultaneamente por Silver e col1 em 1953 e
Russell2 em 1954.
Silver e col1 descreveram dois pacientes (um menino e uma menina) com retardo de crescimento intra-uterino (CIUR) e após o nascimento, hemihipertrofia, baixa estatura, níveis elevados de gonadotrofinas urinárias e desenvolvimento psicomotor normal.
Após um ano Russell2 publicou o relato de cinco casos similares de crianças com falência do crescimento pré e pós-natal, com membros superiores desproporcionalmente curtos, clinodactilia do quinto dedo e padrões faciais característicos (face triangular, fronte proeminente, mandíbula pequena, lábios finos com cantos da boca voltados para baixo), sendo que apenas dois destes pacientes apresentavam assimetria corpórea.
Posteriormente Silver3 revisou 29 casos semelhantes e evidenciou a grande variedade de expressão clínica dessa síndrome.
Surgiram controvérsias ao serem confrontadas as descrições de Silver1,3 e Russell2, pois na primeira evidenciava-se a assimetria de membros ou tronco o
que não se observou na maioria dos pacientes descritos por Russell. Embora achados diferentes sejam enfatizados por esses autores, há muitos padrões em comum entre ambas as descrições, que foram combinadas em apenas uma síndrome, conhecida atualmente como Síndrome de Silver-Russell; caracterizada por CIUR, falência de crescimento pré e pós-natal e dismorfias faciais típicas, como face triangular pequena, orelhas de implantação baixa, mandíbula pequena, cantos da boca voltados para baixo, alterações de dedos (clinodactilia) e assimetria corpórea, nem sempre presente4.
Sua etiologia permanece desconhecida e a maioria dos casos relatados é esporádica. Existe uma grande heterogeneidade genética, tendo sido descritos raros casos familiares, com herança autossômica dominante, autossômica recessiva e/ou dominante ligada ao X assim como outras alterações cromossômicas5,6,7,8,9. Mesmo nos pacientes com anormalidades cromossômicas, não há padrão uniforme das anormalidades citogenéticas e ainda não foi identificado um defeito genético específico.
Embora, na maioria dos pacientes a alteração em nível molecular ainda seja desconhecida, aproximadamente 10% dos casos apresentam dissomia do cromossomo 7 materno, o que sugere um papel para um “imprinting” genômico. Num estudo de 28 casos, em 11 havia isodissomia e em 17 heterodissomia10. Três áreas com “imprinting” no cromossomo 7 têm sido consideradas como prováveis locus para a doença: 7p11.2-p13, 7q21.3 e 7q3211,12. Entretanto, nenhuma mutação foi encontrada até o momento em genes candidatos desses locus.
Recentemente Gicquel e col13 identificaram uma epimutação “imprinting” (perda de metilação do DNA) na região telomérica central ICR1 (imprinting control region) do cromossomo 11p15 em vários indivíduos com clínica típica de SSR. Essas mutações foram também identificadas por outros autores numa freqüência elevada (20-50%) nos pacientes com SSR14. Esta região está associada com a regulação de vários genes, como H19 (supressor de tumor) e IGF2. Este defeito epigenético consequentemente estaria envolvido e seria
responsável pela expressão bialélica de H19 e down-regulation de IGF-2 e as manifestações clínicas de assimetria15 e retardo de crescimento fetal observados na síndrome. Mutações opostas na mesma região genômica estão associadas à síndrome de Beckwith-Wiedemann (SBW), caracterizada por crescimento excessivo. SSR e SBW são atualmente consideradas duas doenças causadas por distúrbios (epi) genéticos opostos da mesma região cromossômica (11p15) levando assim a distúrbios de crescimento opostos16,17.
A síndrome é considerada manifestação grave de CIUR18 e sua incidência é em torno de 1:50000 a 1:100000 nascidos vivos19. Podendo ser tão alta quanto 1:3000, visto que os casos de expressão fenotípica mais branda podem não ser reconhecidos, sendo muitas vezes conduzidos tão somente como uma baixa estatura não sindrômica20.
O diagnóstico é estabelecido freqüentemente, mesmo na presença de poucas características da síndrome, pela presença de pelo menos três dos seguintes critérios clínicos estabelecidos por Lai e col21 e corroborados por Price e col4:
1- Recém-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG), ou seja, com peso e/ou comprimento ao nascimento dois ou mais desvios-padrões (DP) abaixo da média para a idade gestacional22;
2- Estatura dois ou mais desvios-padrões (DP) abaixo da média para a idade cronológica à época do diagnóstico;
3- Padrões faciais característicos: face triangular pequena, fronte proeminente, orelhas de implantação baixa, mandíbula pequena, cantos da boca voltados para baixo;
4- Clinodactilia do 5o
dedo; 5- Assimetria corpórea.
Esses sinais encontram-se amiúde associados, mas nenhum invariavelmente presente. A assimetria corpórea, embora seja um dos critérios diagnósticos, é observada em pouco mais da metade dos casos relatados21,23,24,25.
Outras manifestações clínicas incluem hipoglicemia21, que pode ter como agravante a pouca ingestão calórica que é comum a essas crianças25, e a sudorese predominantemente noturna, nem sempre relacionada com a hipoglicemia21,23,24,27. A ocorrência de anomalias renais23,26, cardíacas27 e genitais21,28 na SSR é baixa, havendo poucos relatos disponíveis na literatura.
Há relatos de criptorquidia em 7 de 14 meninos e em 3 desses, evidência de falência testicular primária com hipogonadismo hipergonadotrófico28.
História Natural do Crescimento e Desenvolvimento na SSR
A baixa estatura é a característica clínica mais prevalente da síndrome e afeta ambos os sexos em igual proporção29. A história natural do crescimento na SSR é de uma progressiva perda de estatura, considerando sua relação com a idade óssea (IO)3. Embora a IO geralmente esteja atrasada durante os primeiros três anos de vida, posteriormente avança de forma inapropriada em relação à idade cronológica (IC), resultando num prognóstico ruim para a estatura final. A causa desse avanço da idade óssea ainda não foi esclarecida.
O CIUR na SSR parece ocorrer no início da gestação. Caracteriza-se por uma contínua desaceleração do ganho de peso e comprimento, o que sugere uma insuficiência placentária progressiva como causa adicional para o atraso de crescimento da síndrome. Essas crianças nascem pequenas para a idade gestacional (PIG), mas com perímetro cefálico (PC) no limite inferior da normalidade, dando o aspecto de macrocefalia relativa. A média de comprimento de recém-nascidos a termo é de 43,1±3,7cm e o peso médio ao nascimento é em torno de 1940±353g nos meninos e 1897±325g nas meninas25.
A velocidade de crescimento é baixa durante os três primeiros anos de vida e pode não ocorrer catch-up growth ou ser incompleto30. A partir daí o crescimento continua paralelo, mas abaixo do percentil 323,25.
Associado à falência progressiva do crescimento durante a infância, alguns pacientes têm pouco apetite e reduzida ingestão calórica31, o que pode também contribuir para o crescimento inadequado durante os primeiros anos de vida e pode ser a razão pela qual 1/3 das crianças nessa faixa etária apresentam hipotonia e hipotrofia muscular e atraso motor25.
Têm tendência a sudorese e hipoglicemia noturna espontânea, principalmente se não forem alimentados freqüente e regularmente. Provavelmente é conseqüente a má-nutrição e/ou deficiência de GH32. Os episódios recorrentes de hipoglicemia podem acarretar déficit também no desenvolvimento intelectual. Aproximadamente metade das crianças com SSR apresenta diminuição das habilidades cognitivas, 38% delas necessitando educação especial21. O menor desenvolvimento cognitivo não está associado com fatores de risco como peso e comprimento ao nascimento, tratamento com GH, gravidade do fenótipo ou sexo quando comparado a controles de irmãos33.
Ocasionalmente a puberdade pode iniciar mais cedo que o normal, mas não é significativamente diferente da população geral. Entretanto, evolui com avanço desproporcional da maturação óssea (IO) para a altura o que piora o prognóstico de crescimento. A causa deste fenômeno é desconhecida e não está associada com excesso de secreção de esteróides sexuais34. Além disso, o estirão de crescimento na puberdade ocorre mais cedo que o esperado (0,9 anos)e sua magnitude é subnormal25,34,35.
O resultado dessa falência cumulativa do crescimento é a baixa estatura com uma média de altura final de 3,6 desvios-padrões (DP) abaixo da média em ambos os sexos, em torno de 151,2±7,8 cm para os homens e de 139,9±9,0 para as mulheres23,25.
Devido à síndrome ter uma incidência muito baixa, um dos problemas ao analisar o crescimento dessas crianças é o pequeno número de pacientes disponíveis para estudo, o que faz com que, na maioria dos estudos, este
grupo seja analisado conjuntamente com as crianças com CIUR por outras causas não dismórficas19.
Secreção de GH e Fatores de Crescimento na SSR
Aproximadamente 90% das crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG) apresentam catch-up growth espontâneo Este inicia imediatamente após o nascimento com um pico máximo aos seis meses de idade e 83% vão apresentar catch-up growth até os dois anos de idade. Se este não ocorre até os 2-3 anos de idade, é improvável que aconteça posteriormente, exceto nos RN prematuros extremos. Dos PIG que falham em apresentar catch-up growth até os dois anos de idade, metade permanece baixa na vida adulta. O risco relativo de ser baixo aos 18 anos é de 5,2 para crianças nascidas com baixo peso e de 7,1 para as crianças nascidas com comprimento pequeno36.
A falência em apresentar catch-up growth poderia ser secundária a alteração na ação do GH, IGF-I ou insulina. Embora a incidência de deficiência de GH (DGH) seja maior nas crianças nascidas PIG (16 a 66%), a maioria, pelos critérios padronizados de diagnóstico, não é deficiente de GH. No entanto, mesmo quando os níveis de GH são normais nos testes de estímulo padronizados, essas crianças demonstram anormalidades no padrão de secreção de GH nas 24 horas37,38.
Ackland e col39 e Stanhope e col40 descreveram uma anormalidade característica dos pulsos noturnos de GH mais freqüente em crianças com SSR (17 SSR em um grupo de 31 PIG). Evidenciaram pico noturno único de GH e questionaram uma insuficiência fisiológica de GH. Boguszewski e col41
demonstraram uma diminuição e um padrão anormal de secreção de GH em crianças nascidas PIG (106 crianças sendo 14 SSR). Essas anormalidades na secreção de GH correlacionaram-se com menores níveis de IGF-I e IGFBP-3 nos seus estudos. Similarmente, Waal e col42 demonstraram um padrão
anormal de secreção de GH nas 24 horas junto com menores níveis de IGF-I e IGF-II nos PIG (2 SSR em 40 PIG). Albertsson-Wikland e col43 mostraram que nas crianças menores de seis anos que apresentaram CIUR (13 SSR) havia diferença no padrão de secreção de GH comparado ao de crianças mais velhas, com níveis basais maiores e picos de menor amplitude e maior freqüência. No entanto, Cutfield e col44 encontraram níveis de IGF-I normais ou elevados em
PIG e postularam que hiperinsulinismo poderia ter um papel neste achado já que a insulina facilita a ligação de GH no fígado e regula os níveis de IGF-I.
Assim, algumas formas de resistência ao IGF-I parecem estar presentes em crianças nascidas PIG30,41,41,43 (13 a 67%) que apresentam baixa estatura. Essas crianças precisam de níveis mais elevados de IGF-I (basal e induzido pelo GH) para alcançar uma velocidade de crescimento comparável a de crianças com DGH, sugerindo um defeito no receptor ou pós-receptor de IGF-I45.
Além destas alterações no eixo GH-IGF recentemente foram encontradas mutações epigenéticas de 11p15 em elevada freqüência em crianças com SSR13,14,15. A partir daí tem-se especulado que essas mutações caracterizadas por perda de metilação na ICR1 causariam diminuição da expressão de IGF2 e seriam responsáveis pelo retardo de crescimento pré-natal nestas crianças. Entretanto, Binder e col46 evidenciaram níveis normal-altos e normais de IGF-II e que eram mais elevados que os níveis de controles PIG não sindrômicos. Os níveis séricos de IGF-I, IGFPB-2 e IGFBP-3 não eram diferentes entre as crianças com SSR e seus controles PIG sem a síndrome. Esses dados sugerem ser improvável que essas mutações causem diminuição dos níveis séricos de IGF-II em crianças com SSR, mas não exclui a possibilidade de uma ação deficiente de IGF-II antes do nascimento nestes pacientes.
Estes dados, mesmo que conflitantes, sugerem que nas crianças com CIUR, a secreção de GH caracteriza-se por um padrão heterogêneo, variando do normal à deficiência de GH, porém a maioria destas crianças secreta menor quantidade de GH nas 24 horas16. Pouco se sabe se essas anormalidades são
relevantes para explicar a falência de crescimento e/ou os episódios de hipoglicemia noturna19,21,32 mas certamente oferecem subsídios para o tratamento das crianças portadoras de SSR com GH recombinante47,48,49,50,51,52.
Tratamento da SSR com Hormônio de Crescimento
Em 2001 a Food and Drug Administration (FDA)/EUA53 e, em 2003, a European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA)54 aprovaram o tratamento dessas crianças, incluindo SSR, que não apresentem catch-up growth até os 2-4 anos de idade, com rGH humano, independente do estado secretório de GH. Assim, não é necessária a realização de testes de estímulo de GH antes de iniciar o tratamento e os mesmos não predizem a resposta ao tratamento48.
O tratamento baseia-se na evidência que, após essa idade, provavelmente, não ocorre mais normalização espontânea da altura. Crianças maiores de dois anos devem ser consideradas candidatas ao tratamento com rGH se, tendo sido pequenas para a idade gestacional (PIG) ou com CIUR persistem com baixa estatura e/ou se, crescem abaixo do seu potencial genético, avaliado pela altura dos pais. A dose aprovada é de 0,24-0,48mg/Kg/semana, por via subcutânea, dividida em doses diárias54,55. O principal objetivo do tratamento com rGH é aumentar a velocidade de crescimento linear, a fim de atingir uma altura dentro da normalidade para o sexo e idade e, idealmente, dentro do seu potencial genético.
O tratamento é bem tolerado e tem mostrado ser eficaz em melhorar a altura dessas crianças. A resposta é dose dependente56,57 e idade dependente58,59, onde as crianças menores apresentam uma melhor resposta. O déficit de altura em relação à altura dos pais também é um fator preditor da resposta de crescimento. Ocorre uma melhor resposta quando há uma maior diferença entre a altura da criança e a altura da mãe ao início do tratamento58. Com o tratamento em longo prazo, a maioria das crianças atinge um padrão de
crescimento dentro da normalidade e dentro da sua altura alvo. Crianças com síndromes reconhecidas respondem bem menos ao GH que aquelas PIG não-sindrômicas60.
Em adição à melhora da estatura, o tratamento com rGH também tem um efeito benéfico na composição corpórea. Leger e col61 demonstraram um
aumento na massa muscular e uma diminuição na massa gorda após três anos de tratamento dessas crianças. Sas e col62 evidenciaram um efeito positivo na composição corpórea, pressão arterial e metabolismo lipídico após seis anos de tratamento com rGH em 79 crianças com CIUR (7 SSR).
A dose é bem tolerada e nenhum efeito adverso importante tem sido relatado com o medicamento. Pode ocorrer aumento nos níveis séricos de insulina induzido pelo rGH, mas os níveis de glicemia e hemoglobina glicosilada (HBA1) se mantêm normais, refletindo uma resistência relativa à insulina. Os níveis séricos de insulina retornam aos valores pré-tratamento após a suspensão do tratamento63,64. Outros efeitos colaterais relatados com esta dose são leve
hiperglicemia transitória, hipertensão intracraniana benigna (em 1 de 273 pacientes), puberdade precoce central (em 2 de 273 pacientes) e agravamento de escoliose pré-existente65. Nenhuma mudança na assimetria corpórea foi observada nas crianças com SSR tratadas com rGH66,67.
Efeitos na estatura final de crianças tratadas com rGH são escassos devido número pequeno de pacientes e falta de controles na maioria dos estudos em longo prazo. Dados de poucos pacientes mostram que crianças com SSR mantêm VC normal, mesmo após a interrupção do tratamento, sugerindo não ocorrer catch-down68. Albanese & Stanhope47 evidenciaram que a estatura em 11 crianças com SSR (de um grupo de 16 PIG) era semelhante a controles históricos após sete anos de tratamento e após 9 anos houve aumento da estatura final mantendo IO inalterada para a altura com conseqüente melhora da estatura final. Van Pareren e col69 mostraram que 85% de 79 PIG (7 com SSR) tratados atingiram uma estatura final dentro da normalidade após 7,8±1,7 anos de tratamento.
No entanto, apesar da melhora no padrão de crescimento, a resposta ao tratamento com rGH pode ser heterogênea. Observa-se que algumas crianças respondem melhor que outras. Dentre as razões para isso, provavelmente, tem influência o eixo somatotrófico, ao nível da ação do GH ou da IGF-I e IGFBP-358. Em alguns casos a síndrome de insensibilidade ao GH (SIGH) e/ou
molécula de GH bioinativa podem ser as causas. Estudos prévios sugerem que o Teste de Geração de IGF-I pode ser útil no diagnóstico de SIGH e também na previsão da resposta de crescimento dessas crianças com o tratamento70.
Teste de Geração de IGF-I e IGFBP-3
Algumas crianças com baixa estatura podem apresentar anormalidades no eixo GH-IGF-I consistentes com algum grau de insensibilidade ao GH (IGH)71,72,73. Portanto, a investigação do eixo GH-IGF-I é útil para avaliar o status secretor de GH e detectar possível deficiência de GH (DGH) ou IGH.
Um dos métodos utilizados para avaliar o eixo GH-IGF-I é o Teste de Geração de IGF-I e IGFBP-3. Semelhante a outros testes de estímulo, este mensura a produção hormonal em resposta ao estímulo de uma trofina hipofisária, o GH74. Tem o objetivo de aferir a capacidade de um indivíduo normal de responder a um período de 4 a 7 dias de tratamento com rGH. Isso pode ser demonstrado pela elevação das concentrações séricas de IGF-I, tão bem como outros peptídeos dependentes de GH, como a IGFBP-3 e subunidade ácido-lábil (ALS). IGF-I e IGFBP-3 são bons parâmetros bioquímicos, pois são GH-dependentes, mantêm concentrações estáveis ao longo do dia e são de fácil determinação laboratorial75.
A resposta do IGF-I é rápida, cerca de 4 a 6 horas após uma injeção de rGH, com um pico em 19 a 24 horas76. Parece haver um aumento progressivo do IGF-I com a continuidade do tratamento com rGH, cujos níveis máximos são
atingidos em 8 a 12 dias de tratamento, chegando então a um platô77. No entanto, há variações de até 30% nos níveis de IGF-I, com flutuações diurnas e mensais em torno de 14 a 17%78. A resposta inicial da IGFBP-3 ao rGH é mais lenta que a do IGF-I; após 18 a 20 horas há um aumento gradual dos seus níveis76. Por sua vez, o platô da IGFBP-3 durante o tratamento com rGH é
atingido mais cedo, em torno de seis dias77. Seus níveis mostraram-se mais
constantes que o IGF-I, com pouca variação diurna79.
O Teste de Geração foi originalmente desenvolvido para predizer a resposta de crescimento ao tratamento crônico com rGH. A resposta aguda ao rGH com aumento nos níveis de IGF-I e IGFBP-3 no 5º dia do teste poderia ser preditiva dessa resposta80,81. Mais recentemente, tem sido utilizado com o objetivo de identificar os pacientes com baixa estatura e possível insensibilidade ao GH. Rosenfeld e col82 demonstraram que a falência em aumentar os níveis de IGF-I e IGFBP-3, usando uma dose de 0,033 mg/Kg/dia de rGH durante 4 dias, era consistente com síndrome de IGH (síndrome de Laron), embora não identifique pacientes com IGH leve83 ou diferencie claramente entre IGH e DGH70. Em
todos esses casos, há baixos níveis séricos de IGF-I, IGFBP-3 e subunidade ácido-lábil (ALS).
Embora as investigações iniciais tenham se limitado ao IGF-I, a geração simultânea de IGFBP-3 foi proposta para fornecer mais dados ao diagnóstico da IGH parcial84,85,86,87. Na síndrome de Laron, a geração de IGFBP-3 é um determinante mais sensível e específico deste diagnóstico que a geração de IGF-I84. Savage e col88, estudando apenas crianças com IGH, também verificaram que a resposta da IGFBP-3 no teste de geração era mais estável, devido à sua menor variabilidade diária em comparação com a do IGF-I. A IGFBP-3 é também um marcador sensível e específico para a DGH, cujos níveis pré-tratamento prevêem a resposta ao rGH89. Os resultados de Blum e col84
mostraram que a acurácia da dosagem de IGFBP-3 em distinguir entre DGH e IGH foi superior a do IGF-I. Observou-se que a correlação inversa entre o pico de GH e o incremento percentual na IGFBP-3 em resposta ao GH é mais significativa que a correlação do IGF-I85,86.
Em crianças com SSR o Teste de Geração é pouco estudado. Baima90 avaliou a resposta ao teste em 10 crianças com baixa estatura e SSR e comparou com 14 controles com estatura normal e evidenciou que as crianças com SSR responderam com geração de IGF-I de menor magnitude que as crianças com estatura normal. Já apenas 40% das crianças com SSR responderam com geração de IGFBP-3 embora a magnitude da resposta fosse semelhante aos normais.
De acordo com Blum e col84 consideram-se respostas normais de IGF-I e IGFBP-3 à administração de rGH por quatro dias consecutivos o incremento mínimo em relação ao basal de, respectivamente, 15 ng/mL e 0,4 mg/L.
Embora o Teste de Geração seja utilizado nos últimos 30 anos seus resultados são diversos e seu valor é controverso na avaliação da sensibilidade ao GH. Apresenta ainda algumas limitações como, variabilidade nos protocolos de administração de rGH (dose utilizada), tempos de colheita das amostras, duração do teste, diferenças nas metodologias de dosagem de IGF-I e de IGFBP-3, secreção endógena de GH e falta de dados normativos adequados. O último é particularmente problemático, em decorrência do fato que se observa diferenças nas concentrações de IGF-I e IGFBP-3 em resposta ao rGH, relacionadas à idade e sexo 70,80,81,91,92.
Diante de todas as controvérsias quanto à utilidade do teste até o momento, na prática, a resposta ao tratamento tem sido avaliada fazendo-se teste terapêutico por um período mínimo de tratamento de seis meses com rGH. O tratamento tem um alto custo além do que, submete a criança a injeções diárias, de aplicação subcutânea.
3
OBJETIVOS
3.1
Geral
• Avaliar a resposta de crescimento de crianças com Síndrome de Silver-Russell tratadas durante seis meses com GH recombinante (rGH) comparando com o resultado do Teste de Geração de IGF-I e IGFBP-3.
3.2
Específicos
Avaliar a resposta de crescimento, através da determinação da velocidade de crescimento e do desvio padrão de altura após seis meses de tratamento com rGH.
Descrever a resposta do Teste de Geração de IGF-I e IGFBP-3 no 5º dia.
Relacionar a resposta do Teste de Geração de IGF-I e IGFBP-3 com a resposta de crescimento.
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1
Desenho do Estudo
Longitudinal, de intervenção.
4.2
Local do Estudo
Serviço de Endocrinologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
4.3 Casuística
Crianças com diagnóstico de Síndrome de Silver-Russell (SSR), firmado pelo Serviço de Genética e acompanhadas no IPPMG. Não foi feito cálculo de tamanho da amostra já que, por se tratar de uma doença rara, foi elegível para participar do estudo toda a população de crianças com diagnóstico de SSR acompanhada na Instituição.
4.4 Critérios de Inclusão
Foram elegíveis as crianças que preencheram os seguintes critérios:
• Diagnóstico de SSR estabelecido por um geneticista experiente baseado na presença de pelo menos três dos parâmetros definidos por Lai e col21 • Idade cronológica acima de dois anos
• Ausência de desenvolvimento puberal definido como Tanner estágio I de mamas nas meninas e volume testicular < 4ml nos meninos93,94
• Idade óssea inferior a 10 anos, realizada há menos de um ano da data do início do estudo
• Baixa estatura definida como estatura mais que 2 DP abaixo da média para idade e sexo
• Ausência de outra síndrome ou etiologia que pudesse causar baixa estatura (doenças cromossômicas, metabólicas, condrodistróficas)
• Ausência de doença maligna associada
• Ausência de co-morbidades iniciais que pudessem afetar potencialmente a geração de IGF-I e IGFBP-3
• Ausência de doença aguda ou crônica sistêmica (nefropatia, hepatopatia, cardiopatia), afastada através da realização dos seguintes exames laboratoriais: hemograma completo, dosagem de eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, fósforo), glicose, uréia, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina, proteínas: total e frações e perfil lipídico e; exames de imagem: ultra-sonografia abdominal total e ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada de crânio (TCC) e sela turca.
• Velocidade de crescimento avaliada num período de pelo menos seis meses antes do início do tratamento
• Eutireoidismo clínico e laboratorial (TSHe T4 livre séricos normais) • Ausência de tratamento prévio com rGH
• Termo de consentimento esclarecido assinado por pai, mãe ou responsável legal (ANEXO 3)
4.5
Critérios de Exclusão
• Tratamento prévio com rGH
• Não adesão caracterizada por uso irregular da medicação ou não comparecimento às avaliações agendadas em qualquer momento do estudo, mesmo após três tentativas sem sucesso do investigador de entrar em contato com o paciente (perda de acompanhamento)
• Ocorrência de qualquer efeito adverso relacionado ao uso do rGH durante o estudo
• Não consentimento do paciente e/ou responsável legal
O presente estudo foi realizado em consonância com o estabelecido na Resolução no 196/96 e suas complementares e com o Código de Ética Médica de 1988 (artigos 122 a 130); submetido à avaliação e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) do IPPMG em 29 de junho de 2004.
4.6 Metodologia do Estudo
O estudo constou de quatro etapas consecutivas.
Etapa 1 – Observacional
Período de Crescimento Pré-Tratamento - Os pacientes elegíveis para o estudo foram acompanhados por um período mínimo de seis meses com o objetivo de avaliar a velocidade de crescimento antes do início da intervenção. Esse período foi usado como controle do período subseqüente de tratamento.
Os familiares e/ou responsáveis legais dos pacientes foram esclarecidos, antes de entrar no estudo, de que estavam participando voluntariamente de uma
pesquisa clínica e assinaram um termo de consentimento esclarecido. Após concordarem com os procedimentos previstos, foram submetidos à anamnese e, então, realizado exame físico minucioso dos pacientes.
Os dados concernentes à história gestacional, condições do nascimento e antecedentes mórbidos familiares foram registrados em uma ficha padrão (ANEXO 4).
No exame físico, foram aferidas medidas de estatura e peso, cujos referenciais são as curvas de crescimento do Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2000) 95 e, ainda, perímetro cefálico (PC), envergadura, segmento superior (SS), segmento inferior (SI) e medidas dos membros.
Medidas de estatura, peso e perímetro cefálico foram aferidos de acordo com os métodos de Wales e col96. A estatura foi mensurada em estadiômetro vertical, fixo à parede, marca Tonelli e Gomes®, com cursor móvel, graduado
em centímetros (cm) e em milímetros (mm), com a criança em posição ereta, descalça, com os calcanhares unidos e tangentes à parede, os braços relaxados ao lado do corpo e a face posicionada no “plano Frankfurt”, com o mastóide pressionado levemente para cima. O peso foi aferido em quilogramas (kg) e gramas (g), em balança de marca Filizolla®, com divisões de 0,1kg, com a criança trajando apenas roupa íntima. O PC foi aferido com trena metálica, graduada em cm e em mm, com aferições feitas na circunferência occipto-frontal máxima. O segmento inferior (SI) foi mensurado com a criança em pé, pela medida da distância entre a sínfise púbica e o chão. O segmento superior (SS) foi aferido pela subtração da estatura menos a medida do SI. Medida da envergadura foi realizada da distância em cm da extremidade do dedo médio de uma das mãos até a extremidade do dedo médio contra lateral com os braços estendidos e fixos horizontalmente.
A medida de cada membro superior foi aferida com o membro em extensão, a partir da extremidade lateral da clavícula até a base da eminência tenar
(última prega do pulso). Cada membro inferior foi medido a partir da linha média da prega glútea até a parte mais proeminente do maléolo lateral.
Foram aferidas as estaturas dos pais pelo mesmo método utilizado para os pacientes e calculada a estatura-alvo de acordo com as fórmulas:
• Altura-Alvo (meninos) = Altura (pai) + Altura (mãe) + 13 2
• Altura-Alvo (meninas) = Altura (mãe) + Altura (pai) - 13 2
Todas as medidas, inclusive de estatura dos pais dos pacientes, foram verificadas pelo mesmo observador treinado e com os mesmos instrumentos de medida, pelo menos três aferições, e conferidas por outro observador também treinado, sendo considerado o resultado como a média destas.
Os escores Z de altura e peso foram calculados com base nos dados do National Center of Health Statistics (NCHS)95. Para a plotagem de peso e
comprimento ao nascer utilizaram-se os dados de Usher22.
Realizada radiografia de mão e punho esquerdos e avaliação da idade óssea (IO), feitas pelo pesquisador com o uso do Atlas de IO, segundo os critérios de Greulich-Pyle97.
Etapa 2 - Teste de Geração de IGF-I e IGFBP-3
As crianças e seus pais ou responsáveis legais foram orientados quanto ao manuseio e aplicação domiciliar do rGH, em injeções no tecido celular subcutâneo por 4 (quatro) noites consecutivas, antes de dormir, na dose de 0,35mg/kg/semana = 0,05mg/Kg/dia = 0,15U/Kg/dia. Foi recomendado armazenamento do hormônio e seu solvente sob refrigeração entre 2 e 8o C,
Foram coletadas duas amostras sangüíneas, via punção venosa periférica, em jejum mínimo de 6 horas, na manhã antes da 1ª injeção e no 5° dia para dosagem sérica de IGF-I e IGFBP-3. Todas as amostras foram coletadas em tubos de ensaio sem anti-coagulante, (volume de 2 ml em cada colheita), centrifugadas a 2000 rotações por minuto (RPM) por 10 minutos, separando-se o soro para armazenamento em freezer a –80o C, para determinação de IGF-I e IGFBP-3. IGF-I foi dosado pelo método radioimunométrico (IRMA), com extração (Diagnostics Systems Laboratories – DSL - 5600, Inc. Webster, TX, EUA). Os coeficientes de variação intra e inter-ensaio do IGF-I foram 3,4% e 8,2% respectivamente, e limite de detecção do ensaio de 0,8ng/ml, numa diluição de 1:30. Para a IGFBP-3 usou-se o kit de IRMA DSL-6600; o coeficiente de variação intra-ensaio foi de 1,8% e inter-ensaio de 1,9%, e limite de detecção do ensaio de 0,0005mg/L. Os valores de referência de normalidade de acordo com a idade e sexo de IGF-I e IGFBP-3 encontram-se nos ANEXOS 1 e 2.
A resposta ao teste de geração foi considerada normal quando o incremento (∆) em relação ao basal estivesse acima de 15 ng/mL para IGF-I e acima de 0,4 mg/L para IGFBP-384.
Etapa 3 – Intervenção
Os pacientes foram então tratados durante 6 meses com rGH na dose de 0,05mg/Kg/dia (0,15U/Kg/dia) ao deitar, por via subcutânea. A medicação e o diluente específico necessário para todo o período de tratamento foram fornecidos por laboratório particular sem qualquer ônus adicional aos pacientes, familiares ou à Instituição. Foi recomendado armazenamento do hormônio e seu diluente sob refrigeração entre 2 e 8o C, mesmo após a reconstituição e que depois de reconstituído o mesmo deveria ser usado em até 14 dias. Para assegurar que a medicação havia sido aplicada, foi solicitada a devolução dos frascos de rGH no estado em que se encontrassem a cada
consulta mensal, quando era fornecida a quantidade de frascos necessária para o tratamento do mês seguinte. Coube ao pesquisador o controle da medicação, que foi anotada em ficha-padrão (ANEXO 10), fornecida pelo Serviço de Endocrinologia do HUCFF/UFRJ.
Durante este período as crianças foram avaliadas mensalmente, onde a cada consulta eram perguntados e anotados os seguintes itens:
• Número de frascos recebidos e número de frascos devolvidos • Possíveis efeitos adversos do medicamento
• Forma de conservação do medicamento • Método e locais de aplicação do medicamento
Após o primeiro mês de tratamento foi coletado sangue para realização de glicemia de jejum e pós-prandial.
E a cada três meses foram avaliados:
• Medidas de estatura e peso
• Medidas de perímetro cefálico, envergadura, segmentos superior e inferior e dos membros
• Índice de Massa corpórea
(
)
2) ( ) ( m Estatura Kg Peso IMC = • Velocidade de crescimento
(
)
) ( 1 2 Ano Intervalo Estatura Estatura VC = −Ao final dos seis meses de tratamento foi coletado sangue para dosagem de IGF-I e IGFBP-3, glicemia de jejum e pós-prandial e realizada radiografia de punho e mão esquerdos (IO).
Etapa 4 - Análise Estatística
Os resultados foram submetidos à análise estatística onde foram descritos nos oito pacientes:
• Altura, velocidade de crescimento (VC) e DP (escore Z) de altura pré e pós-tratamento e, o incremento (∆) da VC;
• Níveis de IGF-I e IGFBP-3, seu incremento (∆) e a freqüência de resposta no Teste de Geração;
Os valores de altura, velocidade de crescimento e idade óssea foram expressos em números absolutos e em média ± desvio-padrão.
Os dados de avaliação da resposta ao tratamento com rGH foram expressos como mudança no escore Z de altura no período. O ∆ VC correspondeu à diferença entre a VC inicial e a VC pós-tratamento.
Os valores de IGF-I e IGFBP-3 foram expressos em números absolutos e em escore Z para idade cronológica (IC) e idade óssea (IO) e sexo e calculado o ∆ de ambos após o Teste de Geração, onde:
• ∆ IGF-I = IGF-I após 4 dias de aplicação de rGH – IGF-I basal em ng/mL • ∆ IGFBP-3 = IGFBP-3 após 4 dias de aplicação de rGH – IGFBP-3 basal
em mg/L
Para medir a correlação entre a resposta do Teste de Geração de IGF-I e IGFBP-3 com a resposta de crescimento foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson. O nível de significância estatística foi de 5% (p <0,05). Os resultados são visualizados em gráficos de dispersão.
5
RESULTADOS
Pacientes
Vinte e uma crianças com SSR acompanhadas nos ambulatórios do IPPMG/UFRJ foram identificadas para participarem do estudo (5 do sexo feminino e 16 do masculino). Entretanto, 11 foram excluídas por apresentarem as seguintes condições:
• Três eram menores de dois anos de idade
• Uma era portadora de cardiopatia congênita (CIV) com sobrecarga de ventrículo esquerdo (VE)
• Duas haviam abandonado o seguimento
• Uma já estava em tratamento com rGH devido hipopituitarismo comprovado
• Duas tinham hipotireoidismo primário e • Duas não apresentavam baixa estatura
As dez crianças restantes (oito meninos e duas meninas) preencheram os critérios de inclusão e iniciaram o tratamento. No entanto duas dessas não retornaram após o primeiro mês sendo excluídas neste momento do estudo.
Oito crianças (seis meninos e duas meninas) com idades variando de 2,08 a 8,67 anos (5,71±2,48) preencheram os critérios de inclusão e foram tratadas durante 6 meses.
A freqüência de distribuição dos critérios clínicos da síndrome e as características das oito crianças estudadas são apresentadas na TABELA 1 e no ANEXO 5, respectivamente.
Tabela 1 - Distribuição dos critérios clínicos
Critérios clínicos Nº. de pacientes
Baixa estatura ao diagnóstico 8
Face típica 8
o Face triangular 8
o Mandíbula pequena 7
o Fronte proeminente 6
o Cantos da boca voltados para baixo 5
o Implantação baixa de orelha 4
Baixo comprimento ao nascimento 8
Clinodactilia do 5º dedo 8
Baixo peso ao nascimento 6
Assimetria corpórea 3
Criptorquidia unilateral 2/6
Ectopia e anomalia de rotação renal 2
Manchas café au lait 1
Assimetria Corpórea
Três crianças (pacientes n° 3, 4 e 8) apresentavam assimetria corpórea ao exame clínico, com o membro inferior direito (MID) menor que o esquerdo (MIE) em duas delas (pacientes n° 3 e 4). A assimetria da paciente 3 era a mais pronunciada, cujo MID era menor que o contra-lateral em 2 cm, e o pé direito menor que o direito em 1 cm.
Crescimento proporcional foi observado clinicamente durante o tratamento com rGH. Não houve aumento nas diferenças de tamanho de membros observadas ao início tratamento.
História Gestacional e Condições de Nascimento
A idade gestacional (IG) variou de 36 a 40 semanas com média ± DP de 38,25±1,75. Duas (pacientes n° 5 e 6) foram prematuras (ambas com IG de 36 semanas). Seis nasceram com baixo peso e todas com comprimento inferior a -2 DP da média para a IG, como visualizado na (FIGURA 1 e ANEXO 5). A média e DP de peso e de comprimento ao nascimento foram 1953,8±464,1g e 41,88±3,27cm, respectivamente. A gestação destas crianças não evidenciou doenças significantes ou exposição a substâncias teratogênicas; somente foi relatado oligodrâmnio na gestação da paciente n° 3, cujo peso de nascimento foi de 1370g e comprimento de 38 cm para uma IG de 39 semanas.
Figura 1: Peso e omprimento ao nascimento para a idade gestacional
Referência: Usher R, McLean F. Intrauterine growth of live-born Caucasian infants at sea level: standards obtained from measurements in 7 dimensions of infants born between 25 and 44 weeks of gestation. J Pediatr 1969;74:901-910.
Alvo Genético
Não havia informações sobre a altura dos pais biológicos em apenas um paciente (n° 7), que era adotivo. A altura paterna no restante das crianças variou de 165 a 189 cm (178,3±9,8cm) com escore z entre -1,72 e 1,85 (0,23±1,46). A estatura materna variou de 156 a 171 cm (161,1±5,7) com escore z entre -1,12 e 1,22 (-0,46±0,96). A estatura alvo era de 175,34±5,19cm (168,2 a 181,5cm) para os meninos e de 165,5±6,36 cm (170,0 para a paciente n°3 e 161,0 cm para a n°8) para as duas meninas.
Os dados antropométricos dos pais e respectivas alturas-alvo das oito crianças são mostrados na TABELA 2.
Tabela 2: Medidas antropométricas dos pais
Paciente (no)
Sexo Altura Mãe (cm)
Escore Z Altura Pai (cm)
Escore Z Altura Alvo (cm) 1 M 158,5 -0,87 165,0 -1,72 168,2 2 M 161,0 -0,62 189,0 1,85 181,5 3 F 171,0 1,22 182,0 0,78 170,0 4 M 157,4 -1,06 179,0 0,33 175,0 5 M 156,0 -1,29 189,0 1,85 179,0 6 M 167,0 0,55 166,0 -1,64 173,0 7 M - - - - - 8 F 157,0 -1,12 178,0 0,18 161,0
Altura-Alvo (meninos) = Altura (pai) + Altura (mãe) + 13 2
Altura-Alvo (meninas) = Altura (mãe) + Altura (pai) - 13 2
Velocidade de Crescimento, Escore Z de Altura e Idade Óssea
(IO) Pré-Tratamento
A velocidade de crescimento pré-tratamento (VC 1) variou de 1,95 a 7,88 cm e a média foi de 5,28±1,90cm/ano. Apenas duas crianças apresentavam VC inicial baixa para a idade, de 1,95 (paciente n° 7 com 8,5 anos de idade) e 5,0cm/ano (paciente n° 2 com 2,08 anos de idade), respectivamente. As seis restantes apresentavam VC 1 normal para a idade cronológica.
Todas as oito crianças apresentavam baixa estatura, com escore Z de estatura variando de –6,53 a –2,5 (-3,88±1,28).
A média e DP de IO antes do tratamento foi 3,78±2,85 anos, com uma variação de 0,25 a 8 anos. Todas as crianças eram pré-púberes à época da avaliação.
Velocidade de Crescimento, Escore Z de Altura e Idade Óssea
(IO) Pós-Tratamento
Após seis meses de tratamento duas crianças (paciente n° 1 e 3) não modificaram a sua VC 1 e as seis restantes (pacientes n° 2, 4, 5, 6, 7 e 8) mostraram aumento da VC, embora na criança n° 2 a magnitude de incremento de VC foi de apenas 1,4cm/ano. Para as outras cinco a VC pós-tratamento (VC 2) aumentou mais que 2 cm/ano em relação à VC antes do rGH, variando de 9,2 a 16,0 cm/ano. Em quatro destas (pacientes n° 5, 6, 7 e 8) a VC aumentou mais que o dobro e na restante (n° 4) o aumento de VC foi de aproximadamente 3 cm/ano em relação à VC 1. A média de VC pós-tratamento foi de 10,3±3,64cm/ano. A evolução da VC é mostrada na FIGURA 2 e seus respectivos valores no ANEXO 6.
Velocidade de Crescimento 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1 2 3 4 5 6 7 8 Pacientes cm /a n o Inicial 6 Meses
Figura 2: Evolução da velocidade de crescimento com o tratamento
Considerando o escore Z de altura em quatro crianças (n° 5, 6, 7 e 8) houve aumento de pelo menos 0,5 desvios-padrões. Os pacientes n° 6 e 8 mostraram as melhores respostas, com ganho de +1,29 e +1,39 escores, respectivamente. A média do escore Z final foi de -3,35±0,89, variando de -5,14 a -2,41. A FIGURA 3 mostra as mudanças individuais de escore Z de altura com o tratamento.
Escore Z de Altura -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Pacientes E sc o re Z Inicial 6 Meses
A IO após 6 meses de tratamento não se modificou e nenhuma criança iniciou puberdade durante o período de seguimento.
A TABELA 3 resume a evolução da velocidade de crescimento, escore Z de altura e idade óssea das 8 crianças tratadas com rGH durante o período de seis meses.
Tabela 3: Velocidade de crescimento, escore Z de Altura e idade óssea
Paciente no Idade (anos) VC 1 (cm/ano) Escore Z 1 IO 1 (anos) VC 2 (cm/ano) Escore Z 2 IO 2 (anos) 1 3,75 7,46 -3,44 2,5 7,6 -3,01 2,5 2 2,08 5,0 -2,5 0,25 6,4 -2,80 0,25 3 4,42 7,88 -3,38 2,5 8,0 -3,16 2,5 4 6,42 6,25 -2,7 3,5 9,2 -2,41 3,5 5 7,83 4,32 -4,71 8 10,0 -4,27 8 6 4,0 4,9 -4,08 1,5 15,8 -2,79 1,5 7 8,5 1,95 -3,67 8 9,4 -3,19 8 8 8,67 4,5 -6,53 4 16,0 -5,14 4
VC 1 = Velocidade de crescimento pré-tratamento VC 2 = Velocidade de crescimento após 6 meses de rGH Escore Z 1 = Desvio-padrão de altura pré-tratamento Escore Z 2 = Desvio-padrão de altura após 6 meses de rGH IO 1 = Idade óssea pré-tratamento
IO 2 = Idade óssea após 6 meses de rGH
Teste de Geração de IGF-I e IGFBP-3
Quatro crianças (n° 2, 3, 4 e 5) apresentaram níveis absolutos de IGF-I no basal dentro dos limites de normalidade, de acordo com a idade cronológica (IC); em duas (n° 1 e 7) os níveis eram elevados e nas duas restantes (n° 6 e 8) eram inferiores à normalidade.
Em relação aos níveis basais de IGF-I, de acordo com a idade óssea (IO), apenas a paciente n° 8 apresentava níveis abaixo da normalidade (como também para a IC). A mesma tinha IO atrasada mais de quatro anos em relação à IC. O paciente n° 4, cujos níveis basais de IGF-I eram normais para a IC, mostrou níveis elevados para a IO, com escore Z de +5,81. Já o paciente n° 6 tinha níveis normais para a IO em contraste com níveis baixos para a IC. Nos restantes os níveis de IGF-I eram semelhantes tanto para a IC como para a IO.
No 5º dia do teste os níveis de IGF-I, de acordo com a IC, foram normais em quatro (n° 2, 4, 5 e 8) e elevados em três (n° 1, 3 e 7). Em apenas uma criança (n° 6) os níveis de IGF-I, que eram baixos no basal, se mantiveram inferiores à normalidade. Já, de acordo com a IO, apenas os pacientes n° 6 e 8 tinham níveis de IGF-I normais no 5º dia. Todos os outros mostravam níveis acima da normalidade para a IO.
Entretanto com relação à resposta de IGF-I no teste de geração, o ∆ IGF-I foi normal em todos os oito pacientes.
Os valores absolutos de IGF-I individuais durante o Teste de Geração e após 6 meses de rGH são mostrados no ANEXO 8 e visualizados na FIGURA 4. As FIGURAS 5 e 6 mostram os valores de IGF-I em escore Z de acordo com a IC e de acordo com a IO, respectivamente, das oito crianças.
Valores de IGF-I 0 100 200 300 400 500
Basal 5º dia 6meses
IGF-I n g /m l Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8
Figura 4: Valores individuais de IGF-I
IGF-I para Idade Cronológica
-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 1 2 3 4 5 6 7 8 Pacientes E sc o re Z Basal 5o Dia 6 Meses
Figura 5: Escore Z de IGF-I para idade cronológica
IGF-I para Idade Óssea
-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 1 2 3 4 5 6 7 8 Pacientes E sc o re Z Basal 5o Dia 6 Meses
Avaliando os níveis absolutos de IGFBP-3 no basal, de acordo com a idade cronológica (IC), observou-se que eram normais em quatro crianças (n° 1, 2, 5 e 6), elevados em três (n° 3, 4, e 7) e abaixo da normalidade em apenas uma delas (n° 8). Já, correlacionando esses níveis com a IO, o paciente n° 2 mostrou níveis de IGFBP-3 acima da normalidade, contrastando com níveis normais para a IC. Já a paciente n° 3 mostrou níveis normais de acordo com a IO, em contraste com níveis elevados para a IC. Nos seis restantes, os níveis de IGFBP-3 de acordo com a IO eram semelhantes à IC.
Os níveis de IGFBP-3 no 5º dia do teste, de acordo com a IC, estavam dentro da normalidade em quatro (n° 1, 2, 5 e 6) e acima da normalidade nas outras quatro crianças (n° 3, 4, 7 e 8). Estes valores, de acordo com a IO, também estavam dentro da normalidade em quatro delas (n° 1, 3, 5 e 6) e acima da normalidade nas três que já mostravam níveis elevados no basal (n° 2, 4 e 7), acrescida da criança n° 8 que também mostrou níveis acima da normalidade no 5º dia, contrastando com níveis abaixo do normal no basal.
Os valores de IGFBP-3 durante o Teste de Geração e após 6 meses de rGH são mostrados no ANEXO 9. A evolução individual é visualizada na FIGURA 7. As FIGURAS 8 e 9 mostram os valores de IGF-I em escore Z de acordo com a IC e de acordo com a IO, respectivamente, das oito crianças.
Valores de IGFBP-3 0 1 2 3 4 5 6
Basal 5º dia 6meses
IGFBP-3 m g /L Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8
Figura 7: Valores individuais de IGFBP-3
IGFBP-3 de Acordo com Idade Cronológica
-4 -2 0 2 4 6 1 2 3 4 5 6 7 8 Pacientes E sc o re Z Basal 5o Dia 6 Meses
Figura 8: Escore Z de IGFBP-3 para idade cronológica
IGFBP-3 de Acordo com Idade Óssea
-4 -2 0 2 4 6 8 1 2 3 4 5 6 7 8 Pacientes E sc o re Z Basal 5o Dia 6 Meses
Em relação ao ∆ IGFBP-3, metade dos pacientes – n° 1, 4, 6 e 8 - teve resposta normal, três - n° 2, 5 e 7 - praticamente não mostraram modificação nos níveis de IGFBP-3 e em um - n° 3 - os valores de IGFBP-3 foram menores no 5º dia em relação ao basal, com o ∆ IGFBP-3 negativo.
Não se observou correlação entre mudanças de escores Z de IGF-I no Teste de Geração e mudanças de escore Z de altura durante o tratamento.
As FIGURAS 10 e 11 ilustram a dispersão entre IGF-I, de acordo com a IC, no basal e no 5º dia do Teste de Geração e a altura inicial e após seis meses de rGH, respectivamente.
As FIGURAS 12 e 13 mostram esta mesma dispersão de acordo com a IO.
Também não se observou correlação entre mudanças de escores Z de IGFBP-3 no Teste de Geração e mudanças de escore Z de altura durante o tratamento.
Nas FIGURAS 14 e 15 são mostradas as dispersões entre IGFBP-3 no basal e no 5º dia do Teste de Geração, de acordo com a IC, e a altura inicial e após seis meses de rGH, respectivamente.
IGF-I Basal para IC e Altura Inicial -4 -2 0 2 4 6 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Escore Z de Altura E sc o re Z d e IG F -I
IGF-I (5o Dia) para IC e Altura Final
-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Escore Z de Altura E sc o re Z d e IG F -I
Figura 10: IGF-I basal de acordo com idade cronológica e altura inicial
Figura 11: IGF-I no 5º dia de acordo com idade cronológica e altura fina
(P valor = 0,065) (P valor = 0,38)
IGF-I Basal para IO e Altura Inicial
-4 -2 0 2 4 6 8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Escore Z de Altura E sc o re Z d e IG F -I
Figura 12: IGF-I basal de acordo com idade óssea e altura inicial
IGF-I (5o Dia) para IO e Altura Final
-2 0 2 4 6 8 10 12 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Escore Z de Altura E sc o re Z d e IG F -I
Figura 13: IGF-I no 5º dia de acordo com idade óssea e altura final
IGFBP-3 Basal para IC e Altura Inicial -4 -2 0 2 4 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Escore Z de Altura E sc o re Z d e IG F B P -3
Figura 14: IGFBP-3 basal de acordo com idade cronológica e altura inicial
(P valor = 0,004)
IGFBP-3 (5o Dia) para IC e Altura Final
0 1 2 3 4 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Escore Z de Altura E sc o re Z d e IG F B P -3
Figura 15: IGFBP-3 no 5º dia de acordo com idade cronológica e altura final
(P valor = 0,72)
IGFBP-3 Basal para IO e Altura Inicial
-4 -2 0 2 4 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Escore Z de Altura E sc o re Z d e IG F B P -3
Figura 16: IGFBP-3 basal de acordo com idade óssea e altura inicial
IGFBP-3 (5o Dia) para IO e Altura Final
0 2 4 6 8 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Escore Z de Altura E sc o re Z d e IG F B P -3
Figura 17: IGFBP-3 no 5º dia de acordo com idade óssea e altura final
Parâmetros Laboratoriais e Eventos Adversos
Durante o tratamento nenhuma mudança significante foi observada nos parâmetros hematológicos, perfil lipídico, ou função tireoidiana.
Eventos adversos, como aumento da glicemia de jejum, diminuição da tolerância à glicose e lipodistrofia no sítio de aplicação da injeção, foram cuidadosamente pesquisados às visitas regulares. Nenhum evento adverso foi observado durante o tratamento.
