1
PORTARIA nº. 003/2013
“Dispõe sobre a regulamentação das tabelas de
procedimentos do FUNSERVIR e dá outras
providências”
Considerando a necessidade de uniformizar a tabela de procedimentos médicos e
laboratoriais do plano de saúde;
Considerando que atualmente é utilizada a tabela CBHPM 5ª edição, para os mais
variados procedimentos;
Considerando que o FUNSERVIR é entidade filiada a UNIDAS - União Nacional das
Instituições de Autogestão em Saúde;
Considerando a inclusão de novos procedimentos na Tabela CBHPM 5ª Edição e
Procedimentos com mudanças de valores (respectivamente Anexos II e III/UNIDAS);
Considerando a necessidade de normatizar, aprimorar e melhorar os procedimentos
para os beneficiários do Plano de Saúde FUNSERVIR, a Diretoria Executiva, através do seu
Superintendente e Conselho Administrativo e Fiscal, resolvem:
1-
Para atendimentos realizados a partir do dia 01 de abril do corrente, processados na
competência 04/2013, o Funservir utilizará os Anexos II e III Tabelas UNIDAS com novos
Procedimentos e Procedimentos com mudanças de valores da CBHPM 5ª edição, com redutor de
5% para todos os procedimentos, com exceção das consultas médicas que permanece com o valor
para consultas: R$ 53,00 (cinquenta e três reais) em consultórios e em pronto socorro.
2-
A tabela com os procedimentos deverá constar no sítio do Funservir na internet através do
campo “Tabela de Procedimentos” disponibilizando informações acerca de valores e tipo de
procedimentos e os competentes anexos da mesma.
3-
Os credenciados deverão ser cientificados desta portaria, vigorando a partir de 01 de abril
de 2013(competência 04/2013), para os serviços prestados para ciência dos Anexos I, II e III desta
Portaria.
4-
Segue anexo a esta Portaria o Anexo I, valores do porte, da Unidade de Custo Operacional
(UCO) e o valor do filme que deverão ser aplicados para o cálculo dos procedimentos.
5-
Esta Portaria entrará em vigor a partir do dia 01 de março de 2013.
6-
Dê-se ciência aos prestadores, publique-se como de costume e na página web
www.funservir.com.br. Dê-se ciência ao Exmo. Senhor Prefeito Municipal, Secretarias, Autarquias,
Fundações, Fundos e COMPUR.
7-
Cumpra-se.
Balneário Camboriú, em 01 de março de 2013.
Jorge Feller
Superintendente
2
ANEXO I – Portaria 003/13
PORTES DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS
Valor de Custo Operacional: R$ 8,50
(com redutor já aplicado)Valor do Filme: R$ 21,70
Jorge Feller
Superintendente
PORTE
100%
- 5 %
1 A
R$ 8,00
R$ 7,60
1 B
R$ 16,00
R$ 15,20
1 C
R$ 24,00
R$ 22,80
2 A
R$ 32,00
R$ 30,40
2 B
R$ 42,00
R$ 39,90
2 C
R$ 50,00
R$ 47,50
3 A
R$ 69,00
R$ 65,55
3 B
R$ 88,00
R$ 83,60
3 C
R$ 100,00
R$ 95,00
4 A
R$ 120,00
R$ 114,00
4 B
R$ 132,00
R$ 125,40
4 C
R$ 148,00
R$ 140,60
5 A
R$ 160,00
R$ 152,00
5 B
R$ 172,00
R$ 163,40
5 C
R$ 184,00
R$ 174,80
6 A
R$ 200,00
R$ 190,00
6 B
R$ 220,00
R$ 209,00
6 C
R$ 240,00
R$ 228,00
7 A
R$ 260,00
R$ 247,00
7 B
R$ 280,00
R$ 266,00
7 C
R$ 340,00
R$ 323,00
PORTE
100 %
- 5 %
8 A
R$ 368,00
R$ 349,60
8 B
R$ 384,00
R$ 364,80
8 C
R$ 408,00
R$ 387,60
9 A
R$ 436,00
R$ 414,20
9 B
R$ 476,00
R$ 452,20
9 C
R$ 524,00
R$ 497,80
10 A
R$ 560,00
R$ 532,00
10 B
R$ 608,00
R$ 577,60
10 C
R$ 676,00
R$ 642,20
11 A
R$ 716,00
R$ 680,20
11 B
R$ 784,00
R$ 744,80
11 C
R$ 860,00
R$ 817,00
12 A
R$ 892,00
R$ 847,40
12 B
R$ 960,00
R$ 912,00
12 C
R$ 1.176,00
R$ 1.117,20
13 A
R$ 1.292,00
R$ 1.227,40
13 B
R$ 1.420,00
R$ 1.349,00
13 C
R$ 1.570,00
R$ 1.491,50
14 A
R$ 1.750,00
R$ 1.662,50
14 B
R$ 1.900,00
R$ 1.800,00
14 C
R$ 2.100,00
R$ 1.995,00
3
Codigo Nome do Procedimento Porte Por. Anes. UCO Filme Nº Aux.
10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura 3B 0 0 0 0
10106111 Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pela Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a que fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular2B 0 0 0 0
10106120 Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor2B 0 0 0 0
10106138 Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova prática de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente - por profissional3B 0 0 0 0
20101210 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea - por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações 2B 0 0 0 0
20101228 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea 2B 0 0 0 0
20104391 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) 4C 0 0 0 0
20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) 4C 0 0 0 0
20204167 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) 4C 0 0 0 0
20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) 4C 0 0 0 0
30203031 Biópsia de língua 2B 2 0 0 1
30207231 Redução de luxação do ATM 4A 2 0 0 1
30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos 4C 0 0 0 0
30307139 Infusão intravítrea de medicamento anti-inflamatório 7C 2 0 0 1
30307147 Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) 7C 2 0 0 1
30502365 Sinusotomia frontal intranasal com balão por videoendoscopia 9B 3 33,8 0 1
30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 1C 0 0 0 0
30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 3B 0 0 0 0
30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar 10C 5 0 0 2
30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial 5C 3 0 0 1
30715121 Fratura de coluna - tratamento conservador 2C 0 0 0 0
30717086 Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 2B 0 0 0 0
30718066 Fratura de úmero - tratamento conservador 2B 0 0 0 0
30719070 Fratura de cotovelo - tratamento conservador 2A 0 0 0 0
30720087 Fratura do antebraço - tratamento conservador 2A 0 0 0 0
30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador 2C 0 0 0 0
30721130 Fratura de punho - tratamento conservador 2A 0 0 0 0
30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador 3B 0 0 0 0
30722349 Fratura de falange - tratamento conservador 2C 0 0 0 0
30722381 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador 2B 0 0 0 0
30722373 Fratura de osso da mão - tratamento conservador 2A 0 0 0 0
30723035 Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador 2A 0 0 0 0
30725100 Fratura de fêmur - tratamento conservador 3A 0 0 0 0
30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador 2C 0 0 0 0
30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador 2B 0 0 0 0
30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador 2A 0 0 0 0
4
30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador 2A 0 0 0 0
30904153 Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência11A 5 0 0 2
31003141 Cirurgia de acesso posterior 9B 6 0 0 2
31004342 Anopexia mecânica com grampeador 7B 2 0 0 1
31005683 Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) 7C 3 0 0 0
31005691 Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) 5A 3 0 0 0
31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 7B 2 0 0 1
31009263 Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) 5B 2 0 0 1
31102077 Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral 6A 3 18,1 0 1
31102590 Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico 9A 4 2,78 0 1
31104274 Incontinência urinária masculina - "sling" ou esfincter artificial 9C 5 0 0 1
31205070 Cirurgia esterilizadora masculina 8A 0 0 0 1
31205038 Recanalização dos ductus deferentes 7B 4 0 0 1
31303315 Curetagem uterina pós-parto 4A 0 0 0 0
31303323 Histerectomia pós-parto 9C 4 0 0 2
31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal 4A 0 0 0 0
31306080 Retração cicatricial perineal 9B 3 0 0 2
31404030 Tratamento da nevralgia do trigêmio por técnica cirúrgica percutânea - qualquer método (quando orientado por imagem, cobrar o código correspondente)10A 4 0 0 1
31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica \N 2 0 0 0
31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista \N 3 0 0 0
31602282 Anestesia para exames de ressonância magnética \N 3 0 0 0
31602274 Anestesia para exames de tomografia computadorizada \N 2 0 0 0
31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia \N 2 0 0 0
31602304 Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos \N 1 0 0 0
31602258 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia \N 3 0 0 0
31602312 Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares \N 1 0 0 0
31602320 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear \N 2 0 0 0
31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia \N 3 0 0 0
40201341 Enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica 9A 0 0 0 0
40319318 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand 2C 0 33,4 0 0
40319326 Protrombina, pesquisa de mutação 1A 0 16,6 0 0
40319270 Tempo de Lise de Euglobulina 1A 0 10 0 0
40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor 1A 0 35,8 0 0
40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor 1A 0 35,8 0 0
40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor 1A 0 44,1 0 0
40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA 1A 0 4,82 0 0
40323897 Anticorpos antidifteria 2C 0 46,7 0 0
40308529 Anticorpos antipneumococos 1A 0 13,7 0 0
5
40502201 Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM1A 0 192 0 0
40502228 Rastreamento neonatal para o diagnósitco de EIM e outras doenças 1A 0 83,3 0 0
40502210 Terapia de reposição enzimática por infusão endovenosa, por procedimento 1A 0 16,7 0 0
40503143 Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra4C 0 32,6 0 0
40503160 Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra 4C 0 20,9 0 0
40503151 Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra 4C 0 20,9 0 0
40503224 Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras técnicas 3B 0 34,1 0 0
40503208 Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra 4C 0 0,54 0 0
40503232 Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra3B 0 141 0 0
40503127 Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra biológica, por amostra 4C 0 12,5 0 0
40503216 Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra 6A 0 7,79 0 0
40503119 Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização do ácido nucléico, por amostra 1C 0 5,71 0 0
40503178 Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra 4C 0 12,5 0 0
40503194 Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra4C 0 20,9 0 0 40503240 Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra1A 0 0,1 0 0
40503186 Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra 4C 0 20,4 0 0
40503135 Transcrição reversa de RNA, por amostra 4C 0 4,21 0 0
40503259 Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra3B 0 141 0 0
40814165 Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM 6C 3 0 0 1
40901602 Doppler transcraniano 4A 0 15 0,34 0
40901629 Ecodopplercardiograma com avaliação do sincronismo cardíaco 3B 0 37 0,38 0
40901696 Ecodopplercardiograma com estresse físico 3B 0 28 0,34 0
40901718 Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo 3B 0 50 0,34 0
40901700 Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste 4A 0 45 0,34 0
40902145 Ecodopplercardiograma intracardíaco 4A 0 80 0,34 0
40902137 Monitorização por Doppler transcraniano 1B 0 3,33 0,34 0
41001230 Angiotomografia coronariana 3C 0 33,6 2,5 0
41002040 Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base) 3A 0 0 0 0
41204069 Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado 3C 0 16,4 0 0
41301536 Colposcopia anal 2B 0 2,78 0 0
41301544 Colposcopia por vídeo 1C 0 4,71 0 0
41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) 1C 0 0 0 0
41301552 Vulvoscopia por vídeo 1C 0 4,71 0 0
41401662 Teste de estimulação muscúlo-esquelética "in vitro" (mínimo seis) 3C 0 0 0 0
41401670 Teste de fibronectina fetal - indicador bioquímico para parto prematuro 1B 0 0 0 0
41401654 Teste do fluxo salivar 2B 0 0 0 0
6
ANEXO III – Portaria 003/13 - Procedimentos CBHPM 5ª Edição Unidas com alterações de valores
Porte P.An UCO Nº Aux Valor
30101085 Biópsia de unha 2B 0 0 0 39,90
30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 1B 0 0 0 15,20
30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 2A 0 0 0 30,40
30101387 Escarotomia descompressiva - por unidade topográfica (UT) 3B 2 0 0 178,60
30101492 Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões 3B 0 0 0 83,60
30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 2C 0 0 0 47,50
30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica 5A 3 3,56 0 322,86
30306078 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 5A 3 3,56 0 322,86
30312043 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular 5A 2 4,98 0 289,33
31005063 Biópsia hepática por laparotomia 7B 3 0 0 406,60
31005071 Biópsia hepática transparietal 4C 3 0 0 281,20
31103472 Retirada endoscópica de duplo J 3C 2 4,22 0 225,87
31601014 Acupuntura por sessão 2C 0 0 0 47,50
40201155 Histeroscopia diagnóstica 4A 0 2,78 0 137,63
40201279 Ureteroscopia flexível unilateral 5A 0 105,61 0 1.049,69
40501175 Líquido amniótico, carióti com bandas 3B 0 56,34 0 562,49
40501019 Carióti com bandas de pele, tumor e demais tecidos 2B 0 63,6 0 580,50
40501027 Carióti com pesquisa de troca de cromátides irmãs 3A 0 38,24 0 390,59
40501035 Carióti com técnicas de alta resolução 3A 0 51,47 0 503,05
40501043 Carióti de medula (técnicas com bandas) 3A 0 40,48 0 409,63
40501051 Carióti de sangue (técnicas com bandas) 3A 0 28,35 0 306,53
40501060 Carióti de sangue obtido r cordocentese pré-natal 3B 0 31,55 0 351,78
40501078 Carióti de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 3A 0 39,86 0 404,36
40501086 Carióti de sangue-pesquisa de sítio frágil X 3A 0 39,38 0 400,28
40501094 Carióti em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) 3B 0 56,34 0 562,49
40501108 Carióti para pesquisa de instabilidade cromossômica 3A 0 40,48 0 409,63
40501116 Cromatina X ou Y 1A 0 5,42 0 53,67
40501124 Cultura de material de aborto e obtenção de carióti 1C 0 63,6 0 563,40
40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA 1C 0 56,27 0 501,10
40501140 Diagnóstico genético pré-implantação r fish, r sonda 3B 0 17,39 0 231,42
40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, r sonda 2B 0 19,14 0 202,59
40501167 Fish pré-natal, r sonda 3B 0 17,39 0 231,42
40501183 Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) 1C 0 42,5 0 384,05
40501191 Subcultura de pele p/ dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) 1C 0 42,5 0 384,05
40502058 Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo 1A 0 8,33 0 78,41
40502074 Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) 2B 0 125 0 1.102,40
Codigo Nome do Procedimento
CBHPM 5º Ed. Unificada Unidas
7
40502090 Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros comstos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada)1A 0 29,17 0 255,55 40502104 Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)2B 0 125 0 1.102,40
40502112 Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)2B 0 108,33 0 960,71
40502120 Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) 2B 0 108,33 0 960,71
40502015 Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, r marcador, r amostra 1A 0 9 0 84,10
40502139 Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais1A 0 41,67 0 361,80 40502147 Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais1A 0 41,67 0 361,80 40502155 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais1A 0 50 0 432,60
40502163 Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) 1A 0 16,67 0 149,30
40503100 Seqüenciamento gênico r seqüências de até 500 pares de bases 2A 0 8 0 98,40
40601102 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista 3B 0 16,7 0 225,55
40601080 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista 3B 0 9,1 0 160,95
40601072 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais - sem deslocamento do patologista 2A 0 4,2 0 66,10
40601099 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista 2A 0 9 0 106,90
41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 3A 0 4,23 0 101,51
41301366 Visão subnormal - monocular 3A 0 1 0 74,05
30101077 Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 2B 0 0 1 39,90
30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 7C 3 31,33 1 729,91
30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação 10A 5 24,3 1 1.061,55
30307120 Vitrectomia vias pars plana 9C 5 20,33 1 993,61
30312060 Pancrioterapia periférica 7A 2 0,99 1 350,42
30602076 Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll 8A 3 0 1 490,20
30602092 Exérese de nódulo 5A 2 0 1 247,00
30602130 Linfadenectomia axilar 8B 4 0 2 573,80
30602149 Mastectomia radical ou radical modificada 10B 5 0 2 900,60
30602157 Mastectomia simples 9A 3 0 1 554,80
30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese 10B 5 0 1 900,60
30602203 Quadrantectomia - Ressecção segmentar 7C 3 0 1 463,60
30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral 8A 4 0 2 558,60
30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial 8C 4 0 2 596,60
31102034 Cateterismo ureteral unilateral 3C 2 3,98 1 223,83
31102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral 5B 2 4,96 1 300,56
31102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral 6B 3 40,87 1 697,00
31102131 Meatotomia endoscópica unilateral 4C 1 4,22 1 242,02
31102263 Ureteroceles - tratamento endoscópico 7C 3 5,23 1 508,06
31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral 9A 5 18,23 1 892,16
31102360 Ureterorrenolitotripsia flexível unilateral 11A 5 221,96 1 2.889,86
8
31103030 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) 3C 2 4,22 1 225,87
31103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laser 5B 4 63,93 1 915,81
31104061 Eletrocoagulação endoscópica 4C 2 9,33 1 314,91
31201016 Ablação prostática a laser 9A 5 104,11 1 1.622,14
31304010 Laqueadura tubária 8A 3 0 1 490,20
31401244 Terceiro ventriculostomia 9C 4 0 2 706,80
20101104 Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria 1B 0 0,75 0 21,58
20103140 Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica (de pontos motores) - por membro ou segmento corporal 4A 0 1,95 0 130,58
30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 2B 0 0 0 39,90
30913098 DISSECÇÃO DE VEIA COM COLOCAÇÃO CATETER VENOSO 3A 0 0 1 65,55
31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia 12A 6 49,8 2 1.722,90
31101542 Nefroureterectomia com ressecção vesical laparoscópica unilateral 12C 6 60,83 2 2.086,46
31101526 Pieloplastia laparoscópica unilateral 11C 6 48,66 2 1.682,81
31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral 11C 6 64,88 2 1.820,68
31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral 11C 6 60,83 2 1.786,26
31201091 Hipertrofia prostática - implante de prótese 5B 3 11,9 1 405,15
31203159 Correção laparoscópica de varicocele unilateral 7C 5 24,33 1 852,81
31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 12C 7 81,1 2 2.448,75
31102565 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL A LASER 10B 6 120,62 1 2.055,07
31304052 LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA 8A 5 24,33 1 879,41
20104316 CURATIVO DE OUVIDO (CADA) 1B 0 0 0 15,20