Recebido a 25/11/2013 Aceite a 08/02/2014
Artigo de Opinião / View Article
Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXV, nº 100, pág. 21-25, Out.-Dez., 2013
Punção aspirativa Eco-Guiada de Lesões das Glândulas
Salivares Major: Utilidade Clínica
US-Guided Fine-Needle Aspiration of Major Salivary Gland Lesions:
Clinical Utility
Filipa Vilaverde1, Joana Pinto1, Horácio Scigliano2, Alexandre Alves3, Alcinda Reis1
1Serviço de Imagiologia do Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga
Diretora: Dra Rosa Cardoso
2Laboratório de Anatomia Patológica - Dr Albino Oliveira, Lda
3Serviço de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga
Diretor: Dr Mário Nora
Resumo
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) eco-guiada é um procedimento simples, minimamente invasivo e pouco dispendioso, que permite avaliar a natureza das lesões. A sua utilidade na abordagem de lesões das glândulas salivares é controversa e a acuidade diagnóstica publicada variável. O objetivo deste estudo foi determinar a utilidade clínica da PAAF na nossa instituição. Foram revistos retrospetivamente os resultados de 56 PAAF de lesões das glândulas salivares, efetuadas em 51 pacientes consecutivos entre maio de 2008 e setembro de 2013. Os resultados da citologia foram avaliados e comparados com a histologia (doentes operados), ou com o follow-up clínico/imagiológico (não operados).
Uma amostra suficiente foi obtida em 49/56 aspirados (87,5%). Dos 7 casos insuficientes, 5 repetiram PAAF e obtiveram uma amostra suficiente, e 2 prosseguiram diretamente para cirurgia tendo sido, por isso, excluídos. Dos 35 pacientes submetidos a excisão cirúrgica, 31/35 (88,6%) obtiveram resultados histológicos concordantes com a PAAF. Dos 14 doentes não operados, 2 ainda aguardam cirurgia, 2 recusaram-na, e em 10/49 (20,4%) a vigilância clínica/imagiológica foi compatível com o resultado da PAAF. Os procedimentos decorreram sem complicações.
A PAAF das glândulas salivares na nossa instituição é um exame seguro e relativamente fiável na definição da estratégia clínica (cirurgia vs vigilância).
Palavras-chave
Glândulas Salivares; Punção Aspirativa por Agulha Fina; Citologia. Abstract
US-guided fine needle aspiration (FNA) is a simple, minimally invasive and inexpensive procedure, allowing evaluation of lesions nature. Its usefulness in the management of salivary glands masses is still controversial and the published diagnostic accuracy variable. The aim of this study was to determine the clinical utility of FNA at our institution.
We retrospectively reviewed the FNA results of 56 salivary gland lesions, performed in 51 consecutive patients between May 2008 and September 2013. Cytology results were evaluated and compared with histology (surgical patients), or with clinical/ imagiologic follow -up (non-surgical patients).
A sufficient sample has been obtained in 49/56 aspirates (87,5 %). Five of 7 insufficient cases repeated FNA (with diagnostic findings), and 2 proceeded to surgery (excluded). Among the 35 patients who underwent surgical excision, histologic results were concordant with FNA in 31/35 (88,6%). Of the 14 non-operated patients, 2 are still waiting for surgery, 2 refused it, and in 10/49 (20,4 %) the clinical/imagiologic follow-up was compatible with FNA. The procedures were uneventful.
FNA of the salivary glands in our institution is safe and a reliable examination in defining clinical strategy (surgery vs surveillance).
Key-words
Introdução
As lesões das glândulas salivares major representam um vasto espectro de patologias, desde processos inflamatórios, até neoplasias benignas e malignas [1, 2]. Os abcessos, os quistos branquiais infectados, a sialoadenite crónica esclerosante ou tumor de Kuttner, e as adenomegalias reativas são doenças inflamatórias que se podem apresentar como lesões circunscritas, mimetizando neoplasias [3]. As neoplasias das glândulas salivares são raras com uma incidência anual de 0,5 a 2 por 100.000 pessoas[4]. Cerca de 80% são benignas, das quais o adenoma pleomórfico é o mais frequente; apesar de se tratar de uma lesão benigna tem potencial de recidiva local e de transformação maligna, pelo que o seu tratamento deve ser cuidadoso. Dentro dos tumores malignos, o carcinoma mucoepidermóide é o mais frequente nas glândulas parótidas; apresenta um comportamento clínico muito variável, pelo que é essencial a sua a graduação histológica em carcinoma de baixo, intermédio ou alto grau. O carcinoma adenoide quístico é o tumor maligno mais frequente nas glândulas submandibulares, apresentando um comportamento mais indolente.
Os exames de imagem disponíveis para estudar as lesões das glândulas salivares incluem a sialografia, ecografia, TC e RM [3]. São frequentemente usados para definir se a lesão é intra ou extra-glandular, localizar a lesão ao lobo superficial e/ou profundo na parótida, e definir a extensão local e invasão dos tecidos envolventes. Também permitem categorizar as lesões como quísticas, mistas ou sólidas, e detetar caraterísticas suspeitas, como textura heterogénea, margens mal definidas, ausência reforço acústico posterior e adenomegalias regionais, ajudando a reduzir a lista de diagnósticos diferenciais. A ecografia geralmente é o exame usado inicialmente pela maior disponibilidade, baixo custo, ausência de radiação ionizante e possibilidade de guiar biópsias em tempo real [5, 6]. Os tumores de grandes dimensões ou do lobo profundo da parótida, e aqueles suspeitos de serem malignos, devem ser estudados preferencialmente por RM, de forma a permitir um melhor planeamento cirúrgico, nomeadamente em termos de extensão da resseção do tumor e risco de lesão ou necessidade de excisão do nervo facial [5]. As limitações da imagem relacionam-se com o facto de a mesma lesão histológica poder ter uma grande variabilidade imagiológica (Fig. 1) e, ao mesmo tempo, lesões histologicamente diferentes apresentarem sobreposição dos achados (Fig. 2) [7]. A análise tecidual é necessária para estabelecer o diagnóstico definitivo.
Nos últimos anos a PAAF eco-guiada tem sido usada de modo crescente porque apresenta menor taxa de complicações que a biópsia por agulha grossa. A PAAF é um procedimento simples, pouco invasivo e barato, para avaliar a natureza das lesões [8-13]. No entanto, existe ainda alguma controvérsia em torno da utilidade clínica da PAAF. Em primeiro lugar, alguns autores argumentam que uma vez que a cirurgia está indicada nas neoplasias benignas e malignas das glândulas salivares, a avaliação pré-operatória destes tumores por PAAF terá pouca influência no tratamento. Em segundo lugar, a variabilidade
da acuidade diagnóstica publicada. Em grandes estudos a sensibilidade pode chegar aos 85% e a especificidade aos 99%, mas os resultados de outros estudos, nomeadamente fora de centros especializados estão longe do ideal [14]. No entanto, o reconhecimento pré-operatório de tumores malignos fornece informações valiosas para melhor resseção do tumor. No caso de tumores benignos ou malignos de pequenas dimensões e/ou limitados ao lobo superficial da glândula parótida, a parotidectomia superficial com disseção e preservação do nervo facial é o procedimento padrão. Nos tumores benignos uma resseção mais limitada sob a forma de disseção extracapsular oferece uma melhor recuperação no período pós-operatório e um resultado cosmético mais satisfatório, sem aumento do
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Fig. 1 - Variabilidade imagiológica da mesma lesão, neste caso adenomas pleomórficos confirmados histologi-camente. A lesão é tipicamente hipoeco-génica (a, b, d, e), mas pode ser hiperecogénica (c); os contornos lobulados são típicos (d, e), podendo ser lisos e bem definidos (a, b, c); nestes casos todas têm reforço acústico posterior; a vascularização é frequentemente pobre ou ausente (a, d, e) mas pode ser abundante (b).Fig. 2 - Sobreposição de caraterísticas imagiológicas em 6 lesões com
histologia diferente. Todas as lesões são hipoecogénicas e apresentam reforço acústico posterior, com limites bem definidos. a) quisto epidermóide; b) mioepitelioma; c) adenoma de células basais; d) tumor de Warthin; e) carcinoma mucoepidermóide; f) adenoma pleomórfico.
risco de recorrência do tumor. Se o tumor envolve o lobo profundo da glândula parótida, a parotidectomia total é o procedimento cirúrgico de escolha. A parotidectomia radical em que o nervo facial é sacrificado, é apenas necessária se o tumor envolve ou invade o nervo facial. Relativamente aos tumores da glândula submandibular, a excisão glandular completa é o tratamento adequado se a lesão é pequena, limitada ao parênquima e se a natureza da mesma é benigna ou maligna de baixo grau. Os tumores mais extensos requerem uma excisão do leito da glândula e também dos tecidos moles adjacentes [15].
O objetivo deste estudo foi determinar a utilidade clínica da PAAF na nossa instituição.
Material e Métodos
Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do nosso hospital, compatível com o Health
Insurance Portability e Accountability Act. O
consentimento informado foi dispensado devido à natureza retrospectiva e anónima da análise.
Foram analisados retrospectivamente todos os pacientes que foram encaminhados para PAAF com suspeita de uma lesão da glândula parótida ou submandibular entre maio de 2008 e setembro de 2013.
Todas as PAAF foram realizadas pelo mesmo radiologista (experiência em FNA de 10 anos), utilizando um ecógrafo Logic 7 Pro (General Electric Company, Fairfield, EUA). Primeiro a lesão era avaliada clinica e ecograficamente usando uma sonda linear entre 8 e 12 MHz. Eram avaliadas a consistência, localização, dimensões, ecoestrutura, e vascularização da lesão, e pesquisados achados associados como adenopatias. Após medida a profundidade da lesão à pele, procedia-se à desinfecção cutânea com uma solução com álcool (Skin Prep; Smith & Nephew, Aust), que também funciona como interface entre a sonda e a pele. Usualmente era colhida 1 amostra da lesão. Se o técnico de Anatomia Patológica que se encontrava no local considerava a lesão pouco descamativa e/ou a colheita escassa, era efetuada uma 2ª amostragem. As punções foram efetuadas com técnica de mão livre sob orientação ecográfica direta (Fig. 3), usando uma agulha de calibre 23G, acoplada a uma seringa de 10 mL. A seringa era colocada numa pistola de biópsia aspirativa manual (Inrad, Kentwood, Mich) com aplicação de sucção (Fig. 4). Todas as amostras foram fixadas em álcool a 95% usando coloração de Papanicolau e ocasionalmente procedeu-se à lavagem da agulha com álcool a 50% para posterior centrifugação, quando o material era escasso. As amostras foram interpretadas pelo mesmo patologista (experiência em citologia de 25 anos). Uma amostra foi considerada adequada quando continha material suficiente para análise citológica. Pacientes com amostras insuficientes foram excluídos da análise de acuidade diagnóstica da PAAF. Os diagnósticos obtidos na análise citológica dos aspirados foram comparados com os diagnósticos histológicos das peças cirúrgicas no caso dos doentes operados, ou com a evolução clínica/imagiológica no caso dos doentes não operados. Para os pacientes submetidos a múltiplos procedimentos PAAF, o diagnóstico citológico mais recente foi registado.
Fig. 5 - Aspeto citológico (a, b)
e histológico (c) do adenoma pleomórfico. a) demonstração de fundo condro-mixóide (colo-ração de Papanicolau, 200x); b) presença de células epiteliais e mioepiteliais (coloração de Papanicolau; 100x); c) corte histológico (HE; 400x).
Resultados
Um total de 51 pacientes foi submetido a 56 PAAF de lesões das glândulas salivares, que incluiu 30 pacientes do sexo masculino e 21 do sexo feminino, com idades entre 22 e 82 anos (idade média, 51 anos). Os aspirados foram obtidas de lesões de 49 glândulas parótidas e de 2 glândulas submandibulares, e o tamanho médio das lesões foi de 23 mm (variação de 9 a 46 mm). Os procedimentos decorreram sem complicações, nomeadamente não se observaram hematomas palpáveis, infeções ou paralisia do nervo facial.
Uma amostra suficiente foi obtida em 49/56 aspirados (87,5%); 7 casos dos 56 aspirados (12,5%) foram insuficientes, dos quais 5 repetiram PAAF com achados diagnósticos, e 2 prosseguiram diretamente para cirurgia, pelo que foram excluídos do estudo comparativo (1 com histologia cirúrgica de sialoadenite crónica e outro com
Fig. 3 - PAAF eco-guiada de uma lesão parotídea num homem de 67
anos com tumor de Warthin. A ponta da agulha (seta) define-se dentro da lesão numa tentativa de puncionar um septo espesso (asterisco) no seio de uma estrutura predominantemente quística.
Fig. 4 - Disposição da sala e material habitualmente usado na PAAF
eco-guiada (luvas de látex, solução de limpeza cutânea com álcool, agulha de 23G, seringa e pistola manual, compressas, penso rápido e lâminas).
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lipoma). Assim, a amostra comparável é de 54 punções diagnósticas em 49 pacientes. Destes 49 pacientes, 35 (71,4%) foram submetidos a excisão cirúrgica, 2 (4,1%) ainda aguardam cirurgia, 2 (4,1%) recusaram-na, e 10 (20,4%) foram mantidos em vigilância clínica com base nos resultados da PAAF.
Uma vasta variedade de diagnósticos citológicos foi obtida (Tabela I), incluindo processos inflamatórios, lesões quísticas, neoplasias primárias das glândulas salivares, e doença metastática. O achado mais frequente foi de adenoma pleomórfico, representando 16 dos 35 diagnósticos por PAAF (45,7%).
Dos 35 pacientes submetidos a excisão cirúrgica (Tabela I), os diagnósticos histológicos foram concordantes com a PAAF em 31/35 (88,6%). Destes, 8 foram classificados como neoplasias não caraterizáveis, 3 como lesões com componente quístico e 1 com componente quístico e linfoide, resultados não totalmente conclusivos. Nos 4/35 (11,4%) restantes, os resultados foram discordantes; a análise anatomo-patológica revelou 2 carcinomas mucoepidermóides de baixo grau (PAAF sugeria lesão neoplásica benigna num caso, e adenoma pleomórfico noutro), 1 adenoma pleomórfico (lesão neoplásica maligna na PAAF) e uma sialoadenite esclerosante crónica (tumor de Warthin na PAAF).
Dois doentes com achados na PAAF com indicação para tratamento cirúrgico recusaram cirurgia; um deles tratava-se de um homem de 82 anos, com co-morbilidades e achados sugestivos de adenoma pleomórfico; o outro era uma mulher de 72 anos, também com múltiplas co-morbilidades e achados sugestivos de tumor oncocítico (à data da colheita de dados, os doentes foram contactados telefonicamente, confirmando-se a decisão).
e outro com doença linfoproliferativa, tinham antecedentes de carcinoma epidermóide da base da língua (provável disseminação ganglionar para a parótida), e de linfoma não-Hodgkin centrofolicular, respetivamente. Num paciente a citologia mostrava alterações nucleares de radioterapia, e havia história de neoplasia da órbita sob radioterapia.
Tabela II - Resultados do diagnóstico citológico da PAAF
nos 10 doentes mantidos em vigilância clínica/ imagiológica.
Diagnóstico citológico da PAAF (n) Diagnóstico histopatológico da resseção cirúrgica (n) Adenoma pleomórfico (15)
Lesão neoplásica epitelial, NC (2)
Lesão neoplásica epitelial provavelmente maligna (1)*
Adenoma pleomórfico (18)
Lesão neoplásica, provavelmente glandular, NC (1) Lesão neoplásica benigna (1)*
Adenoma pleomórfico (1)*
Carcinoma muco-epidermóide (3)
Lesão neoplásica epitelial, NC (2) Carcinoma de células acinares (2)
Células de aspeto oncocítico, provável tumor de Warthin (1)
Lesão neoplásica, NC (1)
Tumor de Warthin (2)
Tecido adiposo (1) Lipoma (1)
Tumor de Warthin (1)* Sialoadenite crónica (1)
Lesão quística abcedada (1) Lesão inflamatória (1)
Lesão quística (1) Quisto linfoepitelial (1)
Lesão neoplásica epitelial, NC (1) Adenoma de células basais (1)
Estrutura quística com componente linfóide (1) Linfangioma parotídeo (1)
Lesão quística (1) Sialoadenite linfoepitelial com focos de linfoma tipo MALT (1)
Quisto branquial (1) Quisto branquial (1)
Lesão neoplásica, NC (1) Carcinoma epitelial-mioepitelial (1)
Lesão quística (1) Mioepitelioma (1)
*Resultados não concordantes; NC – não caracterizável
Tabela I - Resultados do diagnóstico histopatológico
cirúrgico e citológico da PAAF nos 35 doentes operados.
Dez doentes (20,4%) foram poupados à intervenção cirúrgica com base nos resultados da PAAF (Tabela II). Seis doentes tinham achados citológicos de estrutura linfóide, tendo sido a posterior vigilância clínica/ imagiológica compatível, demonstrando-se redução das dimensões dos gânglios. Dois doentes com citologia de doença maligna, um dos quais com carcinoma epidermóide
Diagnóstico cito lógico da PAAF (n) Vigilância clínica/imagiológica
Estrutura linfóide (6) dimensões dos gânglios
Lesão linfoproliferativa (1) Antecedentes de linfoma
Carcinoma epidermóide (1) Antecedentes de carcinoma epidermóide da base da língua
Alterações nucleares dependentes da RT (1) Antecedentes de neoplasia da órbita, sob RT
Lesão com componente quístico (1) Antecendentes de abcesso (aspiração de material purulento)
Discussão
A taxa de não diagnóstico do nosso centro (12,5%) é idêntica à descrita noutros estudos [14]. A revisão dos casos com amostras insuficientes revelou lesões de dimensões razoáveis (média 24mm, intervalo de 14-32mm), e em apenas uma delas havia componente quístico significativo, tendo assim sido excluídos dois fatores frequentemente associados a amostragem insuficiente (lesões de reduzidas dimensões ou com componente quístico predominante). A taxa de concordância cito-histológica de 88,6% é significativa. Devemos advertir que a citologia de neoplasia não caraterizável obtida em 8/35 casos foi assumida como concordante, mas este diagnóstico não é totalmente conclusivo. Este resultado foi útil na indicação da cirurgia, uma vez que esta está indicada para neoplasias benignas e malignas, mas não auxiliou no planeamento da resseção ao não diferenciar entre lesão benigna e maligna. Em 4/35 casos o resultado foi de lesão com componente quístico ou componente quístico e linfóide, o que per si não exclui uma lesão neoplásica, uma vez que alguns tumores têm componente quístico. Nestes casos (e também num outro com componente quístico não operado) procedeu-se à integração do resultado da citologia com os restantes elementos clínicos e laboratoriais, em particular com os exames de imagem para definir a estratégia terapêutica. Relativamente aos casos em que a citologia não foi concordante com a histologia, vários fatores podem ter contribuído. A má interpretação de tumores raros pelo patologista e a ampla variedade de tipos histológicos de tumores benignos e malignos das glândulas salivares, com sobreposição de características citológicas, são dois fatores potencialmente explicativos. As caraterísticas citológicas brandas do carcinoma mucoepidermóide de baixo grau podem mimetizar lesões benignas [16, 17]. Provavelmente isto foi o que se verificou em dois dos nossos casos de carcinomas mucoerpidermóides que previamente tinham sido citologicamente classificados como lesão neoplásica benigna e adenoma pleomórfico. Nos casos de adenomas pleomórficos em que predomina um fundo mucóide e com menos células ou nos casos em que se visualizam exclusivamente células epiteliais ou mioepiteliais, as lesões podem ser erradamente categorizadas como neoplasias
malignas (carcinomas mucoepidermóide ou adenoide quístico) [16, 17]. Isto terá sucedido em 1 dos nossos casos, em que um adenoma pleomórfico na histologia tinha sido classificado como lesão neoplásica maligna na PAAF. Outro fator contributivo poderá ser o erro de amostragem em tumores não uniformes, este último explicando também alguns dos nossos casos (8 casos) em que as lesões foram classificadas como lesões neoplásicas não caraterizáveis. A PAAF pode ter um papel importante nas formações ganglionares, sobretudo se há perda das normais caraterísticas dos gânglios intra-glandulares, nomeadamente a forma oval ou longitudinal, hilo adiposo ou eixo curto menor que 5-6mm [3]. Nesta situação podem ser confundidos com outras lesões, nomeadamente neoplásicas, pelo que a PAAF pode assumir um papel essencial ao apoiar uma abordagem conservadora, o que sucedeu em 6/10 casos não operados.
Podem ser apontadas várias limitações a este estudo. Para além da amostra do estudo ser muito pequena, 12/35 casos foram de diagnóstico não totalmente conclusivo (i.e., lesão neoplásica não caraterizável ou lesão com componente quístico), o que condicionou a avaliação da acuidade diagnóstica. O número destes casos poderia ter sido reduzido se nas lesões de maiores dimensões ou mais heterogéneas tivessem sido efetuadas mais punções em diferentes localizações. A avaliação dos resultados por apenas 1 radiologista e 1 patologista poderá ter condicionado algum viés de interpretação. Não foi realizada biópsia por agulha grossa que é defendida como uma boa alternativa por alguns autores [18,19] impossibilitando eventual análise comparativa entre estas duas técnicas.
Se o resultado da PAAF for integrado com os dados clínicos e imagiológicos, consideramos que esta técnica de diagnóstico é útil na definição da estratégia terapêutica pois permite separar dois grupos de pacientes: cirúrgicos e não-cirúrgicos. No primeiro grupo a PAAF pode orientar a extensão da cirurgia e o risco de complicações e/ou necessidade de tratamentos adicionais, e no segundo, o
follow-up mais adequado.
Conclusão
A PAAF das glândulas salivares na nossa instituição é um exame seguro e relativamente fiável na definição da estratégia clínica (cirurgia vs vigilância). Para um máximo proveito deve ser integrada clinica e laboratorialmente, principalmente com os exames de imagem.
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