MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

(1)

X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SÃO PAULO – ABRIL 2009

do diagnóstico ao tratamento

-Rodney Frare e Silva Prof Adjunto de Pneumologia UFPR

rodneyfrare@brturbo.com.br

Pneumonia Adquirida na

Comunidade

Incidência – Brasil

Dois milhões e cem mil casos ano

2ª causa de internação – 650.000 casos

Mortalidade: > 65 anos: 59%

< 5 anos: 12%

MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Diagnóstico Etiológico

(2)

Pneumonias Virais

Adenovírus Parainfluenza Varicela Zoster VSR MPVh Herpes Simplex Influenza A - B CMV

GRUPO NÃO HERPESVÍRUS GRUPO HERPESVÍRUS

Pneumonias Virais

Sazonalidade:

Vírus Sincicial Respiratório e Influenza A

0 0 0 0 2 2 2 2 4 4 4 4 6 6 6 6 8 8 8 8 10 1010 10 12 1212 12 JA N JA N JA N JA N FE V FE V FE V FE V MA R MA R MA R MA R AB R AB R AB R AB R MA I MA I MA I MA I JU N JU N JU N JU N JU L JU L JU L JU L AG O AG O AG O AG O SE T SE T SE T SE T OU T OU T OU T OU T NO V NO V NO V NO V DE C DE C DE C DE C VRS VRS VRS

(3)

Vírus Respiratórios em TMO

1993-1999

VRS VRS VRS VRS 48% 48% 48% 48% ADENO ADENOADENO ADENO 5% 5%5% 5% FLU A FLU AFLU A FLU A 22% 22%22% 22% FLU B FLU B FLU B FLU B 14% 14% 14% 14% PFLU PFLUPFLU PFLU 11% 11%11% 11%

N = 63

Estudos de PAC Incluindo Diagnóstico Viral

ANO LOCAL MÉTODO % VIRUS VIRUS MAIS COMUM

1993/95 Espanha Sorologia 14 Influenza 1998/99 Inglaterra Sorologia 23 Influenza 1998/00 Japão Sorologia 13 NA 1996/00 Espanha Sorologia 18 Influenza 2000/02 EUA Sorologia 10 Influenza 2000/02 Holanda Cult/Sorol/PCR 46 Coronavirus/Rinovir 2002/04 Holanda Cult / RT-PCR 29 Influenza 2003 Bélgica Cult/Sorologia 30 Influenza 2003/04 Espanha Antig/Cult/RT-PCR 23 Influenza

PAC

Epidemiologia

Em todos os estudos de etiologia de PAC

independente do método diagnóstico INFLUENZA A é o mais frequente - 4 a 19% dos casos

(4)

Vírus influenza

PNEUMONIAS VIRAIS

Virus Influenza

1918 – H1N1

1957 - H2N2 1968 – H3N2

1997 – H5N1 Pássaros – Humanos Sudeste asiático Atual – H1N1 – H3N2 e B

Hospitalização nos EUA : 200.000 casos 36.000 mortes

190/100.000 (65-69 anos) 1195/100.000 > 85 anos

Falsey AR Cl Geriatr Med 2007

DIFERENÇAS ENTRE RESFRIADO E GRIPE

Diferenças Resfriado Gripe

Sazonalidade Ano todo Inverno

Clínica Nasais (obst/coriza) Sistêmico(febre,mialgia. Tolerável Incapaz atividade diária Tosse 4º dia Precoce intensa Virus Vários Influenza A – B Vacina Difícil (Rinovirus SIM ( 3 cepas H1N1

+ de 100 sorotipos) H3N2 e B )

(5)

Virus Influenza

Clínica

–Inverno

–Surto confirmado –Sintomas de gripe

–Atenção para febre – tosse de início agudo VPP 30% no idoso

78% no ad. jovem

Virus Influenza

Diagnóstico Laboratorial

• Swab nasal – escarro – secr endotraqueal – LBA

• Cultura – 2 a 3 dias (inviabiliza o tratº)

• Cultura em Shell vial – 24 hs

• Teste antigênico rápido minutos S: 50-60%

E: 90% – Teste molecular RT-PCR uso Imunodeprimido

caro

Virus Influenza

Padrão Clínico Radiológico

1. Pneumonia não radiológica

2. Infecção viral seguida por PNM bacteriana 3. Pneumonia viral rapidamente progressiva 4. PNM concomitante viral-bacteriana

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Citologia

Imunofluorescência

Cultura viral de rotina

Cultura em shell vial

PCR

Lavado Broncoalveolar

Pneumonias Virais

(7)

Virus Influenza

Tratamento

Medicamento Via Dose Zanamivir Inalatória 10 mg 2 x /d – 5 dias Oseltamivir Oral 75 mg 2 x /d – 5 dias

Virus Influenza

Study of impact of oseltamivir on pneumonia and other outcomes of influenza,2000-2005

Peters PH, Medscape J Med jun 2008

Estudo de coorte para infecção influenza 200-2005

Análise: Incidência de Pneumonia,outras Inf resp,otite média, hospitalizações

Usaram OSELTAMIVIR no primeiro dia 31.674 ptes Risco de PNM: Menos 15%

Risco Outras Inf Resp: Menos 20% Risco Otite Média: Menos 31% Hospitalização: Menos 38%

Virus Influenza

RESISTÊNCIA INFLUENZA AOS ANTIVIRAIS 28-set-2008 31-jan-2009

Virus Resist Oseltamivir Resist Adamantanes Influenza A (H1N1) 190 185 (97,4%) 2 (1,1%) Influenza A (H3N2) - - 41 41 (100%) Influenza B 77 não efetivos

Adamantanes ( Amantadine,rimantadine)

(8)

Virus Sincicial Respiratório

Pneumonia

–10.000 mortes/ano em > 65 anos

– Estudo de 1.200 casos PNM adultos: 4,4%

Dowel, J Inf Dis 1996 – Estudo 198 casos PNM adultos : 3%

Angeles, Antivir Ther 2006

Virus Sincicial Respiratório

DADOS CLÍNICOS INFLUENZA X VSR

Sintomas Influenza RSV Febre ++++ + Mialgias +++ + Congestão nasal + +++ Sibilância ++ ++++ Produção de escarro ++ +++ Sintomas gastrointestinais +++

-MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Virus Sincicial Respiratório

DIAGNÓSTICO

–Teste rápido por antígenos – Baixa sensibilidade para

– adultos

–Cultura de swab nasal – o mais usado

(9)

Virus Sincicial Respiratório

PADRÃO RADIOLÓGICO

Como toda Pneumonia é inespecífico

118 pac idosos afastada a associação bacteriana Opacidades : 20%

Infiltrados : 13%

Em geral basais , unilaterais e súbitos

Falsey AR Cl Geriatr Med 2007

Pneumonia por Vírus Sincicial

Respiratório Pós TMO

10 9 8 6 4 2 1 1 0 2 4 6 8 10 Pequenos nódulos Consolidações Vidro-f osco Espessamento de paredes brônquicas Árvore em brotamento Grandes nódulos Dilatação brônquica Derrame pleural

Radiologia

Pneumonia por Vírus Sincicial

Respiratório

(10)

A TUALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES INFLUENZA 28-SET-2008 31-JAN-2009

TRATAMENTO

–Sintomático

–Tratar brncoespasmo

–Ribavirin Aprovado só para crianças de alto risco

Tranplantados

Pneumonia por Vírus Sincicial

Respiratório

1(3%)‏ 28(97%)‏ 29 Rinovírus 2(10%)‏ 19(90%)‏ 21 Influenza 16(27%)‏ 56(78%)‏ 72 Parainfluenza 23(49%)‏ 24(51%)‏ 47 VSR Trato Inferior Trato Superior Total Vírus

Bowden, RA. Am J Med (102) 1996 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por Vírus Sincicial

Respiratório em TMO

A mais freqüente das infecções virais respiratórias adquiridas na comunidade

Cerca da metade dos paciente infectados desenvolvem pneumonia

Mortalidade pode atingir 80% nos casos com pneumonia

Ribavirina administrada precocemente parece ser efetiva

(11)

Pneumonia por Vírus Sincicial

Respiratório Pós TMO

Prevalência em TMO – 6,3%

Mc Carthy BMT 1999

179 TMO

38% (+) swab nasofaringe e LBA

Destes 39,7% (27) - isolamento do virus

55% (15) - Pneumonia

6,6% - Óbito

Machado BMT 2003

Pneumonia por Vírus Sincicial

Respiratório Pós TMO

Sazonalidade: fim outono – inverno – início primavera

Bowden A J Med 1997 Rabonni Transp 2003

Infecção Respiratória alta – Contágio (famil equipe médica)

Pneumonia alta mortalidade : 50%

endemia : 78%

Harrington JID 1992

Pneumonia por Vírus Sincicial

Respiratório Pós TMO

DIAGNÓSTICO

SWAB e ANF X LBA Confiáveis e semelhantes Swab e ANF : são específicos

pouco sensíveis (15%) – LBA (89%)

Englund; J Cl Micr 1996

Se (-) com clínica sugestiva indicam LBA

(12)

Pneumonia por Vírus Sincicial

Respiratório Pós TMO

Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva

No lavado broncoalveolar ou

Na secreção de nasofaringe

com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR

Pneumonia por Vírus Sincicial

Respiratório Pós TMO

6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol

4 (66,6%) faleceram

8 pacientes receberam Ribavirina aerossol

2 (25%) faleceram

Resultados

OUTRAS VIROSES

Virus Parainfluenza

Clínica e Rx indistinguiveis

Idosos com PAC – 11% têm sorologia positiva Dx Cultura e Rt PCR – não ha teste antigenico rápido Ribavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovado

Metapneumovirus

Mais comum em crianças Semelhante ao VSR – bronquiolite

Estudo de seguimento em idosos por 2 anos – Infecção de 4,1% Ribavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovado

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OUTRAS VIROSES

Coronavirus

Segunda causa de resfriado ( ap[=ós rinovirus)

PNM em crianças pequenas, imunocomprometidos e idosos Idosos com inf. aguda respiratória têm 17% ( + ) pelo RT-PCR Ribavirin – Corticosteróides – gama globulina ??

Rinovirus

Continua sem evidência suficiente para definir PNM

Virus Herpes simplex

Imunocomprometidos – Queimados – AIDS Dx requer ex histológico – inclusões virais (bx)

Aciclovir é efetivo

Pneumonia por Citomegalovírus

Pneumonia por CMV

Sorologia Positiva pré-transplante (virus latente) CMV Infecção (excreção do virus) - 75%

Pneumonia CMV - 25% Maior incidência (média): dia +60

• Maior risco: DECH ICT idade

pcte soropositivo

doador soropositivo _{Meyers JID 1986} Hiemez Hem Onc Clin NA 1993

(14)

Pneumonia por CMV

Incidência de Infecção CMV em TMO

TRANSPLANTADO DOADOR INCIDÊNCIA

Soro positivo ( - ) 70% Soro negativo sangue (+) 40% Soro negativo medula (+) 25% Soro negativo medula ( - ) 3-6%

Pneumonia por CMV

Antigenemia

•

Embora a > incidência CMV ocorra na 8ª

semana

•

Positivação tardia pode ocorrer

•

Grupo TMO S. Paulo: Média dia + 113 (35- 343)

Dia + 100 : 56%

Importante DECH cr.

Machado;Dulley BMT 2001

Pneumonia por CMV

PCR QUANTITATIVO “REAL TIME”

Morris 1996; Kenedy 1998; Kimura 1999

Quantifica a carga genômica CMV Detecta de 6 a mais de 106 _cópias

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A partir de 3 céls/50.000 leucócitos

Positiva 10 dias antes das culturas

Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco

Antigenemia

Pneumonias Virais

Pneumonia por CMV

PCR X ANTIGENEMIA

Grande utilidade diagnóstico e monitoramento 558 amostras : p <0,0001

Lernez-Ville J Clin Micr 2003

1ª positivação PCR precedeu AG em média 8 dias PCR vantagem pela detecção em plasma

Pneumonia por CMV

•

Hipoxemia

100%

•

Dispnéia

68%

•

Febre

63%

•

Crepitantes

58%

•

Tosse

37%

•

Início do quadro(média): dia + 110

Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55

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Pneumonia por CMV

• CMV pneumonia after BMT: high resolution CT findings Gasparetto Br J Rad set 2004

• Opacidades em vidro fosco: 69%

• Pequenos nódulos centrolobulares: 69%

• Opacidades no espaço aéreo: 54% • Lesões bilaterais; assimétricas; > periféricas

Pneumonia por CMV

Imagem

Pneumonia por CMV

Ganciclovir (DHPG)

Gamaglobulina Hiperimune

Tratamento

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CONCLUSÕES

Pneumonia por virus Influenza é comum A mortalidade é maior em idosos e não vacinados 190/100.000 (65-69 anos) 1195/100.000 > 85 anos Teste antigênico rápido S:50-60% E:90% Tratamento precoce costuma ser efetivo VSR Use teste antigênico se possível

VSR Use clínica (IVAS) + cultura ANF + TAC compatível VSR em imunocomprometido Ribavirim faz a diferença CMV mais frequente em TMO

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