Índice de conhecimento da enfermagem acerca do processo
de acreditação hospitalar
Knowledge about the contents of nursing process hospital accreditation
Resumo
Objetivo: Verificar o índice de conhecimento dos enfermeiros acerca do processo de Acreditação Hospitalar. Metodos: Estudo, descritivo, de corte transversal realizado no Hospital Universitário Oswaldo Cruz - HUOC, em
Recife (PE). Foram entrevistados 30 enfermeiros, que atuavam a mais de seis meses na instituição, mediante aplicação de um questionário semiestruturado composto por dados sociodemográficos e por questões que avaliam o conhecimento sobre o processo da Acreditação. Resultados: 77% dos entrevistados sabem definir o conceito de Acreditação Hospitalar. A maioria dos enfermeiros souberam definir a importância de sua profissão durante o processo de acreditação, bem como os benefícios que o processo traz não só para instituição, como para o profissional e paciente. Conclusão: O Índice de Conhecimento dos enfermeiros foi considerado satisfatório. A enfermagem respondeu a maioria das perguntas de forma positiva, demonstrando a relevância do tema para os profissionais de saúde.
Palavras-chave: Acreditação Hospitalar; Enfermagem; Qualidade; Auditoria.
Abstract
Objective: To assess the knowledge index of nurses about the Hospital Accreditation process. Methods: Descriptive
and cross-sectional study performed at the Hospital Universitário Oswaldo Cruz in Recife (PE). We interviewed 30 nurses who worked for more than six months in the institution, by applying a semi-structured questionnaire with demographic data and questions that assess knowledge about the process of accreditation. Results: 77% of respondents are able to define the concept of Hospital Accreditation. Most nurses were able to define the importance of his profession during the accreditation process, and the benefits that the process brings not only for institution as for the professional and patient. Conclusion: Knowledge Index of nurses was satisfactory. Nursing answered most of the questions in a positive way,demonstrating the relevance of the topic to health professionals
Keywords: Hospital Accreditation; Nursing; Quality; Audit.
Resumen
Objetivo: Evaluar el índice de conocimiento de los enfermeros sobre el proceso de Acreditación de Hospitales. Métodos: Estudio descriptivo, transversal, realizado en el Hospital Universitario Oswaldo Cruz en Recife (PE).
Entrevistamos a 30 enfermeras que trabajaron durante más de seis meses en la institución, mediante la aplicación de un cuestionario semi-estructurado con datos demográficos y preguntas que evalúan el conocimiento sobre el proceso de acreditación. Resultados: El 77% de los encuestados son capaces de definir el concepto de Acreditación de Hospitales. La mayoría de las enfermeras fueron capaces de definir la importancia de su profesión durante el proceso de acreditación, y los beneficios que trae consigo el proceso, no sólo para la institución como para el profesional y el paciente. Conclusión: El índice de conocimiento de las enfermeras fue satisfactoria. Enfermería respondió a la mayoría de las preguntas de una manera positiva, lo que demuestra la relevancia del tema para profesionales de la salud.
Palabras-clave: Acreditación de Hospitales; Enfermería; Calidad; Auditoría.
Autores
Isabela Ferraz Jardim de Sá 1
Thaisa Remigio Figueirêdo 2
Kalina Silva de Barros Cysneiros 3
1 Hospital Universitário Oswaldo Cruz. 2 Universidade de Pernambuco. 3 Hospital da Restauração.
Data de submissão: 09/06/2015. Data de aprovação: 02/10/2015.
Correspondência para:
Isabela Ferraz Jardim de Sá. Hospital Universitário Oswaldo Cruz. Rua Arnóbio Marques, 310, Santo Amaro, Recife, PE, Brasil. CEP: 50100-130. E-mail: isabelafjs5@hotmail.com
Conocimientos de enfermería sobre el contenido de proceso de acreditación del hospital
INTRODUÇÃO
Historicamente a enfermagem sempre buscou um controle da qualidade da assistência, que é representado pela preocupação da equipe de enfermagem em seguir à risca os procedimentos executados, acreditando-se com isso, que seriam assegurados os resultados desejados. Com o advento da utilização de um conjunto organizado das atividades de enfermagem denominado - processo de enfermagem - as enfermeiras procuraram desenvolver, concomitantemente, um sistema formal que servisse
de base para a avaliação da qualidade dessas ações1.
No Brasil, a busca pela qualidade dos serviços prestados torna-se valiosa se for considerada a situação precária de muitos serviços de saúde: recursos insuficientes e utilizados de maneira inadequada, escassa aplicação de planejamento estratégico, inexistência de sistemas de informações confiáveis; ausência de sistemas de gestão baseados em melhoria de processos e centrados em resultados; carência de indicadores de desempenho, assim como de padrões de qualidade e o alto custo da baixa qualidade, além da inexistência de uma cultura
de qualidade voltada para a satisfação dos clientes2.
Esse movimento em direção à qualidade refletiu a necessidade de mudanças fundamentais nas organizações, uma vez que a valorização dos indivíduos e a atenção às relações sociais tornam-se imprescindíveis para a aquisição do título de excelência. Nestornam-se cenário, os profissionais da saúde emergem como o cerne da política de qualidade, tendo papel essencial na garantia e na manutenção do processo. Por meio do compromisso com a política da qualidade estabelecida pela instituição, os profissionais se engajam e reforçam a cultura de melhoria centrada no cliente e na determinação de executar serviços que atendam aos requisitos da Organização Nacional de Acreditação (ONA), de forma segura e com excelência. O grande diferencial das organizações está no âmbito da qualidade de pessoal e no desempenho profissional de seus recursos humanos. A tecnologia e a estrutura das organizações podem ter um pequeno significado se as pessoas não se sentirem comprometidas com a qualidade, sobretudo no que se refere ao
atendimento das necessidades dos clientes3.
O Ministério da Saúde tem desenvolvido grandes esforços para incentivar o aprimoramento da assistência hospitalar à população e a melhoria na gestão das instituições hospitalares. O Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar visa o amplo conhecimento a respeito de um processo permanente de melhoria da qualidade assistencial, mediante a avaliação periódica do serviço. Para isso instituiu, no âmbito hospitalar, mecanismos para avaliação e aprimoramento contínuos da
qualidade da assistência prestada2.
Sua concretização ocorreu mediante a elaboração do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar (MBAH), o qual aborda os benefícios que as organizações de saúde obtêm ao se inserirem no processo de Acreditação Hospitalar, uma vez que a instituição demonstrará “responsabilidade e comprometimento com a segurança, com a ética profissional, com os procedimentos que realiza e com a garantia da
qualidade do atendimento à população2.
O Programa de Acreditação Hospitalar é parte importante desse esforço para melhorar a qualidade da assistência prestada pelos hospitais brasileiros. Desde 1997, o Ministério da Saúde vem persistentemente investindo em palestras de sensibilização, na criação e consensualização de padrões e níveis de qualidade, e na sistematização de mecanismos que garantam a credibilidade de todo o processo de maneira sustentável. O desenvolvimento do Programa de Acreditação Hospitalar é uma necessidade em termos de eficiência e uma
obrigação do ponto de vista ético4.
Para orientar o processo as OPSS (Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde) têm àdisposição as Normas do Sistema Brasileiro de Acreditação e o Manual Brasileiro de Acreditação - ONA específico, um instrumento que contempla os requisitos para a avaliação, com fins de certificação, dos diferentes tipos de organizações prestadoras de serviços de saúde, revistos e atualizados periodicamente. O primeiro manual elaborado pelo SBA (Sistema Brasileiro de Acreditação)/ONA foi dirigido aos serviços hospitalares e, desde então, a avaliação para certificação pode resultar em: Acreditado, Acreditado Pleno ou
Acreditado com Excelência (Níveis 1, 2 e 3, respectivamente)5.
A Acreditação Hospitalar configura-se como uma meto-dologia desenvolvida para apreciar a qualidade da assistência oferecida em todos os serviços de um hospital. Tem como base a avaliação dos padrões de referência desejáveis, cons-truídos por peritos da área e previamente divulgados, e nos indicadores ou instrumento que o avaliador emprega para constatar os padrões que estão sendo analisados. A solicitação da Acreditação pela instituição é um ato voluntário, periódico, espontâneo, reservado e sigiloso em que se pretende obter a condição de acreditada de acordo com padrões previamente aceitos, na qual é escolhida a instituição acreditadora que
desenvolverá o processo de Acreditação5.
O processo de avaliação conta com uma comissão composta por um médico, uma enfermeira e um profissional com perfil de administrador, com atribuições de avaliar os dados obtidos por meio da observação, documentação, medição ou outros meios para verificar a veracidade das informações. Este processo é considerado concluído após a emissão do relatório de avaliação pela instituição acreditadora e da entrega do
parecer final à organização prestadora de serviços de saúde5.
Os padrões exigidos e verificados na avaliação são divididos por níveis 1, 2 e 3, com seus princípios norteadores e por padrões, sendo que cada padrão representa uma definição e uma lista de verificação que permite a identificação da sua necessidade e a concordância com o padrão estabelecido:
Nível 1: Atende aos requisitos formais, técnicos e de estrutura para a sua atividade conforme legislação correspondente; identifica riscos específicos e os gerencia com foco na segurança. Princípio: Segurança.
Nível 2: Gerencia os processos e suas interações sistemicamen-te; estabelece sistemática de medição e avaliação dos processos; possui programa de educação e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos. Princípio: Organização (Processos).
Fizeram partedeste estudo 30 profissionais de saúde que atuam como Enfermeiros, na área administrativa e assistencial, que trabalham a mais de seis meses na instituição. Foram excluídos da pesquisa os enfermeiros que trabalham a menos de seis meses na instituição, os enfermeiros de férias, de licença da maternidade/médica e feristas.
Escolheu-se a amostra por conveniência sendo o seu tamanho será determinado por cálculo formal realizado a partir do instrumento disponível no Laboratório de Epidemiologia e estatística da Fundação de Amparo à Pesquisa do estado de São Paulo (FAPESP - LEE). Análise estatística com intervalo de confiança de 90%, proporção da população de 50% e precisão absoluta de 15.
Os profissionais de enfermagem foram abordados durante seu horário de trabalho, e convidados a participar do estudo. Após identificar aqueles que atendiam aos critérios de inclusão, foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para assinatura após orientações, esclarecimentos e autorização. O instrumento utilizado foi elaborado por meio de um questio-nário semi-estruturado, elaborado pelas autoras da pesquisa, composto por dados sócio-demográficos e por questões com a finalidade de avaliar o conhecimento dos profissionais diante do processo da Acreditação.
Os dados foram analisados através de avaliação aritmética simples e comparativa, utilizando o software Microsoft Office Excel 2007. Foram utilizados como fontes para a pesquisa: artigos científicos, textos técnicos, documentos existentes e disponíveis no Ministério da Saúde, no Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar e na Organização Nacional de Acreditação (ONA).
Os descritores utilizados durante a pesquisa foram: Acreditação Hospitalar, Enfermagem, Qualidade, Auditoria. As fontes de pesquisas deste estudo foram: artigos de periódicos disponíveis na íntegra online, em português, com um recorte temporal entre os anos de 1999 a 2014.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Participaram da pesquisa 30 profissionais de enfermagem, sendo estes Enfermeiros, com tempo de formação médio en-contrado de 9,6 anos e que atuam na instituição, em média, há 6,5 anos. Todos os enfermeiros da pesquisa nunca trabalharam em uma instituição hospitalar acreditada. Quanto ao sexo, 90% eram do sexo feminino (27 mulheres) e apenas um quantitativo de 10% do sexo masculino (03 homens). Na tabela 1, observou--se quanto à faixa etária, que a maior parte dos enfermeiros estava na faixa de 23 a 29 anos e na faixa de 40 a 49 anos, apre-sentando quantitativos equivalentes e com maior percentual (33,33%). Na faixa etária acima dos 50 anos foi encontrado apenas 01 (3,4%) representante dentre os enfermeiros.
Quanto ao tempo do exercício da profissão, na tabela 2 observou-se que 40 % dos Enfermeiros tinham tempo correspondente de 11 a 20 anos. Com percentual de 33,3% ficaram os enfermeiros que trabalham na profissão acima de Nível 3: Utiliza perspectivas de medição organizacional,
alinhadas às estratégias e correlacionadas aos indicadores de desempenho dos processos; dispõe de sistemática de comparações com referenciais externos pertinentes, bem como evidências de tendência favorável para indicadores; apresenta inovações e melhorias implementadas, decorrentes do processo
de análise crítica. Princípio: Excelência na Gestão (Resultados)4.
A organização aprovada por esse sistema de avaliação receberá o Certificado de Organização Acreditada, conforme determinação da ONA em 1999, e este terá validade de dois anos para os níveis 1 (Acreditada) e 2 (Acreditada Plena), e de três anos para o nível 3 (Acreditada com Excelência). Para que as organizações acompanhem o processo de mudança e aperfeiçoamento que ocorrem na sociedade, ao final do período de acreditação estas deverão ser submetidas a um novo período de avaliação para
assegurar o padrão de qualidade na sua prática assistência6.
O processo de acreditação hospitalar é desenvolvido no Brasil pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), representante exclusivo no país da Joint Commission International (JCI), maior agência acreditadora em saúde do mundo. Através de normas e procedimentos de conduta, o aprimoramento da gestão nas unidades eleva os níveis de segurança, qualidade e controle de riscos. Isso traz resultados de impacto gerencial, financeiro, de imagem e o hospital passa, após a aprovação, a fazer parte de um seleto grupo detentor
de um selo de qualidade de caráter internacional - o da JCI7.
O enfermeiro é o profissional apto a mudar a condição da qualidade dos serviços de saúde, sendo capacitado para realizar atividades administrativas, assistenciais e de práticas educativas continuadas buscando promover saúde. A educação específica pode capacitar a equipe a utilizar novas estratégias
de qualidade em saúde, e dentre elas a acreditação2.
O déficit de conhecimento dos enfermeiros sobre o processo de acreditação hospitalar foi uma constatação feita baseada em experiência profissional, percebendo que ainda é uma ferra-menta gerencial pouco utilizada pelas Equipes de Enfermagem. Nesta premissa, presente estudo teve como objetivo principal verificar o Índice de Conhecimento da Enfermagem acerca do Processo de Acreditação Hospitalar, afim de encontrar resulta-dos significativos quanto ao seu conceito e suas características.
MÉTODO
O presente estudo foi aprovado pela Diretoria de Ensino e Pesquisa (DEP) do Hospital Universitário Oswaldo Cruz - HUOC através do processo33406614.2.0000.5192, conforme as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos.
Caracteriza-se por uma pesquisa descritiva, transversal, com abordagem quantitativa e qualitativa, realizada no Hospital Universitário Oswaldo Cruz - HUOC, localizado na cidade do Recife (PE), referência regional nos serviços de cardiologia, cirurgia videolaparoscópica, litotripsia, intra-corpórea, pneumologia, oncologia, doenças infecto-parasitárias e nas cirurgias de transplante de fígado.
Ao perguntar a importância do Enfermeiro no processo de Acreditação, durante a pesquisa, encontramos na grande maioria respostas semelhantes, conforme relatos abaixo:
S.C.S.A, sexo feminino, 38 anos - “O enfermeiro é o profissional mais importante, pois passa a maior parte do tempo com os pacientes.’’
E.K.L.M, sexo feminino, 24 anos - “O enfermeiro tem contato direto com o paciente e isso proporciona que o mesmo possa focar na otimização da assistência em enfermagem.”
Quando perguntado aos participantes da pesquisa, quais os benefícios do processo de Acreditação, foi encontrado os seguintes relatos:
E.P.G.D, sexo feminino, 47 anos - “O processo de Acredi-tação Hospitalar traz benefícios na melhoria da qualidade da assistência prestada, investindo na sistematização de mecanismos que garantam à viabilidade de todo processo de maneira eficaz.”
J.A.G, sexo feminino, 23 anos - “Traz benefícios principal-mente para o paciente, pois visa o conforto e a segurança deles, sendo possível gerenciar os riscos.”
A.C.V.L, sexo feminino, 33 anos - “Traz benefícios aos funcionários e aos clientes fazendo com que a assistência seja de qualidade.”
A análise quantitativa mostrou que dos 30 Enfermeiros que participaram da pesquisa, 77% dos enfermeiros sabiam conceituar o processo de acreditação hospitalar.
Os sujeitos da pesquisa foram questionados sobre o que eles entendem por acreditação hospitalar, observou-se entendimento positivo ao expressar seus conhecimentos com definições. Os discursos relatados condizem com aspectos preconizados pela ONA. A Acreditação Hospitalar configura-se como uma metodologia deconfigura-senvolvida para apreciar a qualidade da assistência oferecida em todos os serviços de um hospital. Tem como base a avaliação dos padrões de referência desejáveis, construídos por peritos da área e previamente divulgados, e nos indicadores ou instrumento que o avaliador emprega para constatar os padrões que estão sendo analisados. A solicitação da Acreditação pela instituição é um ato voluntário, periódico, espontâneo, reservado e sigiloso em que se pretende obter a condição de acreditada de acordo com padrões previamente aceitos, na qual é escolhida a instituição acreditadora que desenvolverá o processo de
Acreditação5.
Quanto aos benefícios do processo de acreditação, os participantes relataram que os profissionais de saúde reconhecem que a acreditação pode gerar qualificação para eles, para o paciente e para a instituição. O processo da Acreditação promove o incremento da melhoria das condições de trabalho pela segurança adquirida, bem como proporciona a estabilidade do clima organizacional entre os profissionais de saúde, ao mesmo tempo em que estabelece um ambiente de trabalho mais prazeroso
Tabela 1. Perfil dos Enfermeiros da pesquisa, segundo faixa
etária. Recife (PE). 2014.
Faixa etária N Percentual (%)
23 a 29 anos 10 33,3%
30 a 39 anos 9 30%
40 a 49 anos 10 33,3%
50 anos em diante 1 3,4%
Tabela 2. Distribuição dos Enfermeiros da pesquisa, conforme
seu tempo de profissão. Recife(PE). 2014.
Tempo de Exercício da
Pro-fissão n Percentual (%)
Acima de 5 anos 10 33,3% De 6 a 10 anos 4 13,3% De 11 a 20 anos 12 40% Acima de 21 anos 4 13,3%
5 anos e com menor percentual 13,3% aqueles com tempo de 6 a 10 anos e acima de 21 anos . O tempo de exercício da profissão foi um indicador importante para analisar a sua influência com o conhecimento adquirido sobre o processo de acreditação.
Verificou-se que o Ínidice de Conhecimento da Enfermagem acerca do Processo de Acreditação Hospitalar foi bastante significativo, onde 77% dos entrevistados sabem definir o conceito de Acreditação Hospitalar,sendo os profissionais com conhecimento significativamente maior aqueles que possuíam curso de pós-gradução concluído na áerea de Auditoria (3 enfermeiros), sendo 25 Enfermeiros com cursos de graduação em outras áreas e 2 enfermeiros sem curso de pós-graduação.A porcentagem do conhecimento dos Enfermeiros da pesquisa, segundo o conceito sobre Acreditação Hospitalar pode ser encontrado abaixo na tabela 3.
Tabela 3. Porcetagem do conhecimento dos Enfermeiros da
pesquisa,segundo o conceito sobre Acreditação Hospitalar. Recife (PE). 2014.
Conceito de Acreditação Hospitalar Percentual (%)
SIM 77%
NÃO 6%
TALVEZ 17%
Sobre a definição do que é Acreditação Hospitalar, foi encontrado alguns exemplos de conceitos realizados por diferentes profissionais:
P.A.G, sexo feminino, 41 anos - “ é um tipo de certificação de qualidade para a sáude. Consiste em uma avaliação voluntária do serviço, garantindo a qualidade da assistência a saúde.”
B.R.O.S., sexo feminino, 27 anos - “ é um sistema que avalia e certifica a qualidade do serviço da unidade hospitalar.”
K.D.R.S, sexo feminino, 43 anos - “ é uma certificação de qualidade voltada para os serviços de saúde e avalia os processos e serviços de saúde.”
e propício para fortalecimento das relações humanas. A melhoria nas condições de trabalho favorece a relação de crescimento, de entusiasmo e de prazer dos funcionários, gerando motivação para vivenciar futuras experiências e desenvolver o trabalho de maneira eficiente, com qualidade, em um ambiente de satisfação e alegria. Assim, o programa de Acreditação contribui para a melhoria do clima organizacional, estimulando o companheirismo entre colaboradores dos serviços, visto que trabalhar em um hospital acreditado e participar das atividades relacionadas
à avaliação cria motivação no pessoal.7
Quanto a importância do Enfermeiro durante o processo de acreditação foi constatada que todos participantes acreditam que o enfermeiro é o membro mais importante durante o processo pois está mais presente no dia a dia do paciente. Sendo exatamente o que encontramos na publicação do
Ministério da Saúde. Segundo o Ministério da Saúde3, no
processo de Acreditação Hospitalar, o papel do corpo de enfermagem comprometido com o programa de qualidade é fundamental, pois o profissional de enfermagem, entre todos os trabalhadores, é o único com presença constante, formação acadêmica e pós-graduação em temas gerenciais e de auditoria, com habilidades de comunicação e liderança ímpares para assessorar a implementação e a monitorização de todo o processo.
No sentido de superar esse panorama, faz-se necessário, dentre outras ações políticas e sociais, qualificar a gestão das organizações de saúde, buscando novas ferramentas e modelos de gestão para se lograr êxito no desempenho e resultados apresentados para a sociedade. Para tanto, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a adoção de programas de acreditação, que classifica em níveis de qualidade as instituições, promovendo aprendizagem consubstanciada no valor que se dá a uma realidade em face de uma referência
ou padrão8.
Como forma de melhoria para a instituição Hospitalar, o processo de Acreditação é uma prática que vem sendo cada vez mais implantada nas instituições. O processo de Acreditação traz grandes benefícios para a Instituição, para o paciente e para a Sistematização da Assistência de Enfermagem.
CONCLUSÃO
Baseado no exposto foi possível observar que ao verificar o Índice de Conhecimento dos Enfermeiros acerca do processo de Acreditação Hospitalar, a enfermagem respondeu a maioria das perguntas de forma positiva, ficando claro que esse assunto é de conhecimento e relevância para os profissionais de saúde. Assim é enriquecedor que os profissionais se qualifiquem, se atualizem e realizem cursos de especialização na área, pois essa temática vem sendo uma ferramenta necessária para o crescimento das Institui-ções de Saúde e uma exigência que se faz presente no mercado. A partir deste estudo, espera-se que novas pesquisas referentes ao tema sejam realizados, haja vista a relevância do conhecimento sobre o Processo de Acreditação Hospitalar pois está diretamente ligada a atuação dos profissionais de enfermagem e as influências desse processo no cotidiano de trabalho, na qualidade de atendimento e satisfação dos clientes internos e externos da organização. No entanto, este estudo refere-se ao caso de um hospital, não sendo passível de generalização para outros contextos.
REFERÊNCIAS
1. Santana ME. Melhorias da Assistência de Enfermagem com a Acreditação Hospitalar.2012NOV 08 [Internet]. Availablefrom:http://www.hmdoctors. com/index.php/2012/11/melhorias-da-assistencia-de-enfermagem-com--a-acreditacao hospitalar/#.VDb6m_l4oTw.
2. Brasil. MS. Secretaria de Assistência à Saúde. Manual Brasileiro de Acre-ditação Hospitalar. Brasília - DF; 2006. 7ed.
3. Mezomo JC. Gestão da qualidade na saúde: princípios básicos. São Paulo: Loyola; 2001.
4. ONA. Organização Nacional de Acreditação. Entidades fundadoras e asso-ciadas. Available from:http://www.ona.org.br.[Acesso em 05/06/2013]. 5. ONA. Organização Nacional de Acreditação. Manual para Avaliação e
Certifi-cação de Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares. Brasília; 2004. 6. Análise Comentada Heleno Costa Junior Coordenador de educação do
Consórcio Brasileiro de Acreditação, representante exclusivo no Brasil da Joint Commission International O papel das acreditações para os hospitais 7. Manzo BF, Ribeiro HCT, Brito MJM, Alves M. A enfermagem no processo
de acreditação hospitalar: atuação e implicações no cotidiano de trabalho. Rev. Latino-Am. Enfermagem.[Internet].2012;20(1).08p
8. Schiesari LMC. Cenário da Acreditação Hospitalar no Brasil: evolução histórica e referências externas, em São Paulo/SP [dissertation]. São Paulo:Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo; 1999. 162 p.
