PROCESSOS
INFECCIOSOS DE
ORIGEM
TRATAMENTO DOS PROCESSOS INFECCIOSOS DE ORIGEM DENTÁRIA: CONCEITO E EVOLUÇÃO DOS PROCESSOS INFECCIOSOS
1) Mecanismo:
As bactérias que provocam infecções nos tecidos bucais dispõem de inúmeras portas de entrada, inclusive o trauma cirúrgico, sendo a mais comum a placa bacteriana. Ocasionadas por esta a bolsa periodontal e a cárie dentária, podem constituir-se em caminhos para as lesões endodônticas ou às periodônticas, primárias ou com envolvimento simultâneo secundário ou combinado.Quando os microorganismos encontram tecido conjuntivo altamente vascularizado , são destruídos pela vigorosa ação dos fagócitos. A invasão pode ainda ser dominada em seu inicio pelo processo inflamatório; frequentemente, estas infecções, embora localizadas, são dominadas mais lentamente e após considerável prejuízo para os tecidos. Quando chegam ao tecido ósseo, a situação se complica um pouco mais por não possuir este tecido, eficiente mecanismo de defesa.
Os sintomas tóxicos se manifestam pela elevação de temperatura e velocidade de pulso e em alguns casos o ritmo respiratório aumenta. O paciente se desidrata. A dor é evidente e a tumefação do pescoço e da face causam incomodo.
2)Efeitos locais:
No inicio, a zona atingida mostra-se hiperêmica, dolorida e endurecida ao toque e os nódulos linfáticos intercalados na rede de drenagem acham-se ingurgitado (palpáveis).A medida que o processo tende a localizar-se aparece cada vez mais uma zona amolecida no centro da inchação, sendo que pelo toque poderemos averiguar a existência do fluido, caracterizando assim, o ponto de flutuação.
3)Efeitos Gerais:
• febre
• hiperleucocitose
• desvio a esquerda no hemograma
• aumento da velocidade da hemossedimentação
• aumento da freqüência do pulso e dos movimentos respiratórios
• aumento da necessidade de volume líquido ingerido
• dor intensa que somente cede a grandes doses de hipnóticos
• tumefação extensa e especialmente quando aumentam em qualquer direção
• extensão da infecção para o outro lado da linha média, quando ele era inicialmente unilateral
• progressiva elevação da temperatura à medida que transcorrem os dias
• aparecimento de sintomas novos, tais como calafrios, vômitos, dor no tórax, dificuldade respiratória, cianose ou convulsões
5)Vias de propagação das infecções dentárias
• via linfática: as bactérias de um abscesso dentário podem ser drenadas pelos vasos linfáticos provocando a inflamação dos linfonodos correspondentes.
• via venosa: merece atenção especial em vista da gravidade dos quadros nosológicos que pode assumir. Uma tromboflebite, como a do seio cavernoso ou uma embolia da artéria pulmonar ou de seus ramos, tem caráter fatal.Quando a veia é a oftálmica, no quadro clínico aparecem primeiramente perturbações oculares que alertam quanto à gravidade e possibilitam ainda medidas debelatórias
• via por contigüidade tecidual:
• tecido ósseo: as diferenças de estrutura entre a maxila e a mandíbula determinam a formação de quadros patológicos diversos. Os processos infecciosos periapicais progridem rapidamente no tecido esponjoso. Um abscesso pode exteriorizar-se no vestíbulo, no assoalho da fossa nasal ou no seio maxilar, na abóbada palatina e na pele, região do bucinador. Os abscessos dos molares inferiores geralmente exteriorizam-se no vestíbulo ou então, internamente, para a região do pilar anterior e parede da faringe(resultantes das pericoronarites).
• tecido conjuntivo frouxo: espaços faríngeos e fáscias cervicais. O tecido conjuntivo frouxo dos espaços intermusculares é de fácil contaminação e as diversas fáscias da cabeça e do pescoço se continuam sem limite preciso.
• Abscessos de Origem dentária:
• Periapicais: são os mais freqüentes. Localizados na região apical e confinados dentro das lâminas corticais; inicialmente circunscritos, com dor, sem edema, subitamente agudizam-se; no estado agudo o pus pode escoar-se rapidamente pela abertura dos canais ou pela extração do dente.
• Pericementários ou Periodontais: surgem ao longo da raiz onde o alvéolo foi destruído e se estendem ao tecido mole subjacente. O escoamento pode ocorrer incisando-se a área flutuante no tecido mole que o recobre. O dente não necessita ser extraído imediatamente, pois é provável que o processo atinja um ou mais dentes na região.
• Pericoronários: em volta de um dente parcialmente irrompido ou não irrompido e as vezes completamente impactado. Trismo e/ou linfadenite submandibular podem estar presentes. O pus pode ser drenado levantando-se ou dilatando-se o capuz gengival, com incisão para manter a drenagem. Se a extração for indispensável será feita mais tarde num campo relativamente não infectado.
• Subperiósticos: são coleções purulentas confinadas entre o periósteo e o osso; isto acontece comumente à distância. A infecção se estende subperiosticamente seguindo as linhas de menor resistência e estabelece uma bolsa de pus à distância.
• Angina de Ludwig: é a denominação dada para uma infecção que compromete os espaços sublingual e submandibular, provocando a elevação da língua. O seu tratamento é feito pela drenagem por via extra bucal. A causa é geralmente um dente infectado que deverá ser eliminado após cessados os efeitos da fase aguda do processo. Em casos mais graves a Angina de Ludwig pode até provocar a morte do paciente por asfixia, por isso a traqueostomia é muito utilizada neste tipo de infecção.
6)Planejamento:
• exame e história clínica para diagnosticar se a infecção é de origem dentária ou se é conseqüência de qualquer enfermidade sistêmica.
• achados radiográficos:
• comprovação das alterações ósseas apicais ou cervicais
• forma da raiz, aparência dos canais
• região
• diagnóstico diferencial como: neoplasias, cistos, edemas angioneuróticos
• saúde geral e idade do paciente
• valor do dente na arcada em relação a dentística restauradora e a reabilitação
• valor dado ao dente pelo paciente
A escolha final deverá recair em uma das hipóteses:
• tratamento endodôntico
• tratamento endodôntico seguido de curetagem periapical com ou sem apicectomia
• extração dentária
• extração dentária e estabelecimento de drenagem
A decisão de extrair-se um dente com processo infeccioso agudo ou disseminado precisa ser tomada com muito cuidado pelo CD que:
• estudo detalhado das radiografias
• condições de realização de boa anestesia
• avaliar o trauma que será causado aos tecidos moles e ósseos
7)Tratamento geral:
Visa proporcionar conforto, aumento de resistência ao paciente e controlar a infecção:
• repouso de preferência no leito
• aumento forçado do consumo de líquidos
• uso adequado de medicação para:
• dar maior conforto ao paciente
• aumento da capacidade de resistência à infecção pelo uso de antibióticos, vacinas, sulfas e etc.
• controlar a infecção - antibióticos e anti-inflamatórios
8)Tratamento local:
• localização do processo: emprego de calor úmido e dos emolienntes tende a acelerar as alterações metabólicas e a ação do mecanismo de defesa local, bem como apressar a resolução ou localização do processo.
• abertura ampla para permitir a drenagem: a maioria das infecções dentárias inicia-se no interior do osso; o excesso de fluido ou de pus tem que procurar caminho para o exterior através do osso e colecionar-se por debaixo do periósteo e tentar romper as estruturas suprajacentes. A direção seguida pelo pus e o ponto de formação do abscesso dependem quase que inteiramente da anatomia da região.
• Intra-bucal: Quando se extrai o dente é necessário estabelecer a drenagem. Quando ela não se estabelece espontaneamente, ou quando não vamos realizar a exodontia, devemos realizar uma incisão linear que na maioria das vezes já promove a drenagem.A seguir realiza-se a divulsão, completando a drenagem. Dependendo da extensão do processo, coloca-se um dreno, sendo uma das extremidades colocada profundamente e a outra suturada nos tecidos moles. Deixa-se durante 2 a 4 dias, fazendo a movimentação diária até sua completa remoção.
• Extra-Bucal: está indicada quando a infecção se espalhou e atingiu regiões subcutâneas. Conforme o caso pode ser feita no consultório sob anestesia local, todavia é preferível com anestesia geral mantendo um pós-operatório hospitalar. De acordo com o caso duas incisões pequenas deverão ser realizadas. A primeira incisão deverá ter uns 2mm e a profundidade suficiente para atravessar a pele. Com a ponta de uma pinça hemostática fechada força-se a abertura e atingi-se a zona a ser drenada, continuando-se até o ponto onde se praticará a segunda incisão quando a ponta da pinça elevar a pele; a ponta prende o dreno e o traz de volta a incisão inicial. Apara-se o excesso, prende-se as pontas com sutura e protege-se a pele abaixo da incisão com uma gaze encaixada no dreno. Realiza-se a seguir um curativo com gaze furacinada e esparadrapo.
10)Cuidados pós-operatórios:
• fisioterapia com calor
• troca diária do curativo
• controle cotidiano
• retirada do dreno dentro de 3 a 4 dias
• movimentação diária do dreno
• antibioticoterapia imediata
11)Osteomielites
Quando a infecção atinge os espaços medulares do osso e este tecido reage hiperplasiando-se, estamos frente às chamadas osteomielites, sendo a sua característica mais evidente a formação de seqüestro. Pelo odor fétido e pela imagem radiográfica mostrando os seqüestros, se estabelece com segurança o diagnóstico deste tipo de infecção. A antibioticoterapia é a medida a ser tomada de imediato.
Se o seqüestro estiver aflorando poderá ser retirado sem anestesia, não havendo necessidade de sutura, associado com irrigações contínuas se necessário. A higiene bucal com anti-sépticos é a conduta a ser seguida juntamente com a antibioticoterapia adequada.
A loja óssea não deve ser curetada para que se evite uma disseminação do processo, processo este que poderá evoluir tragicamente se o seu tratamento não for feito de acordo.
12)Osteítes:
Trata-se de uma infecção do osso e se refere mais propriamente aos processos circunscritos ao processo alveolar e geralmente sem repercussão mais séria para o estado geral do paciente.
O tratamento é cirúrgico e consiste na retirada do seqüestro e na eliminação das fungosidades inflamatórias que quase sempre estão presentes também, e do dente responsável. O acesso e o tratamento da loja é o mesmo de outros tipos de cirurgia, tais como cistectomia, curetagem periapical.
13)Fístulas Cutâneas:
A drenagem espontânea por via extra-bucal de um abscesso, a supressão prematura de uma drenagem cirúrgica, a eliminação insuficiente das secreções, a drenagem excessivamente prolongada ou a permanência de um corpo estranho no fundo da ferida, mantendo a supuração e a fístula, são em linhas gerais as causas de formação destas fístulas.
Antes de mais nada, efetiva drenagem ou o dente responsável ser tratado ou extraído, pois somente posteriormente poderá ser realizado o tratamento para eliminação da fístula.
Deve ser realizado uma incisão de forma elíptica, previamente demarcada com violeta genciana. Após uma anestesia terminal infiltrativa estrabucal, com uma lâmina 10 faz-se a diérese. Em seguida divulsiona-se a pele juntamente com o conduto fistuloso seccionando-o ao nível do periósteo, retirando assim todo o conjunto. Após uma divulsão subcutânea das bordas da ferida , é realizada a sutura por planos: o plano profundo é suturado com cat-gut 3.0 e depois a pele com fios de algodão, mersilene ou nylon.
14)Infecção focal:
Bactérias dos dentes, amídalas, próstata, vesícula, etc podem migrar através da corrente sanguínea e produzir enfermidade crônica nas articulações.
GROSMANN: excetuados os casos esporádicos de endocardite bacterina sub-aguda, relacionados com extrações, mormente quando as válvulas do coração já estão enfraquecidas, a relação entre foco dentário e doenças gerais tem sido difícil de estabelecer.
Entretanto, o foco dentário como a infecção em qualquer outra parte do corpo deve ser eliminado, quer pelo tratamento clínico, ou cirúrgico, de modo a não prejudicar o mecanismo defensivo do corpo.
15)Curso Evolutivo do Abscesso periapical agudo:
• Abscesso Periapical Agudo ou fase inicial:
• é caracterizado como sendo uma pericementite apical aguda infecciosa, em grau mais adiantado; os sintomas se assemelham a: dor a percussão, extrusão dental, discreta mobilidade, ligeira dor espontânea, púlsatil localizada, congestionamento do sulco gengival e edema mole ou sem edema.
• se nesta fase não for instituído o tratamento; antibioticoterapia e drenagem via canal + bochecho água morna ou exodontia; o processo evolui comprometendo o osso alveolar em maior extensão.
• Abscesso Periapical Agudo em evolução:
• ocorre um aumento dos gânglios linfáticos juntamente com a sensação dolorosa.O pus dirige-se as regiões menos densas do tecido ósseo e rapidamente pelo periósteo. Pode surgir o edema que é conseqüência da transudação plasmática que ocorre em torno da área supurada.
• sem o tratamento a coleção purulenta ganha o tecido subcutâneo e aumenta o edema.
• os sinais e sintomas descritos anteriormente são os mesmos porém estão agravados, principalmente a sintomatologia dolorosa e a mobilidade podendo se estender a dentes contíguos; surgindo a tumefação dos tecidos moles que recobrem a região periapical. O pus rompe os tecidos moles e drena na cavidade bucal ou se dirige para a pele.
• Abscesso Periapical agudo evoluído:
• presença de sintomas gerais como: febre, insônia, anorexia, mal-estar e dor de cabeça.
• presença de mobilidade dental, gengiva edemaciada e com flutuação, dor dental atenuada e aspecto extra-bucal edema com flutuação.
16)Plano de Tratamento:
• Abscesso inicial:
• abertura coronária
• bochechos água morna e sal
• exodontia
• Abscesso em Evolução:
• fisioterapia com calor
• antibioticoterapia
• se o abscesso tende a drenar intrabucal recomenda-se bochechos + antibiótico
• drenar para a pele recomenda-se compressas e infra vermelho até que se tenha ponto de flutuação
• Abscesso evoluído:
• antibioticoterapia
• drenagem (intra ou extra bucal)
• exodontia
17)Esquema terapêutico:
• Critério para escolha:
• flora bacteriana e estado do paciente
• via de administração, absorção, distribuição, metabolismo e eliminação
• localização e diagnóstico clínico - etiológico
• Esquema:
INFECÇÃO DENTO ALVEOLAR
(STREPTOCOCOS, STAFILOCOCOS GRAM - E BACTÉRIAS ANAERÓBIAS)
DOR SEVERA AUSÊNCIA DE DOR
INFECÇÃO AGUDA INFECÇÃO CRÔNICA
EDEMA PRESENTE SEM EDEMA BACTÉRIA GRAM- E STREPT.
STREPTOCOCOS DRENAGEM Ñ DRENAGEM
DOR SEVERA DOR
Referências Bibliográficas
1. TOPAZIAN, R.G., GOLBERG, M.H. Infecções maxilo-faciais e Orais. Ed.Santos. São Paulo.1ª ed. 650p.1987.
2. LEONARDO, M.R., LEAL, J.M., SIMÕES-FILHO, A.P. Endodontia: tratamento dos canais radiculares. Ed.Panamericana. Sao Paulo. 1ª ed. 416p.1982.
3. GREGORI, C. Cirurgia Buco-Dento-Alveolar. Savier, São Paulo, 217p.1996. 4. HOWE, G.L. Cirurgia Oral Menor. 3ª ed., São Paulo, ed. Santos, 430p.1990.
5. PETERSON, L.J., ELLIS III, E., TUCKER, M.R. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, 702p.
