UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA
FRANCISCO DAS CHAGAS FLÁVIO CARVALHO COSTA
PESQUISA CLÍNICO-CIRÚRGICA DOS PACIENTES SUBMETIDOS À
DERIVAÇÃO VENTRICULO-PERITONEAL (DVP) NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UNIDADE MATERNO INFANTIL (HUUMI) – ANÁLISE RETROSPECTIVA
São Luís – MA 2012
FRANCISCO DAS CHAGAS FLÁVIO CARVALHO COSTA
PESQUISA CLÍNICO-CIRÚRGICA DOS PACIENTES SUBMETIDOS À
DERIVAÇÃO VENTRICULO-PERITONEAL (DVP) NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UNIDADE MATERNO INFANTIL (HUUMI) – ANÁLISE RETROSPECTIVA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão como requisito para obtenção do grau de Bacharel em Medicina.
Orientador: Dr. João Carlos Soares de Sousa Júnior.
São Luís – MA 2012
Costa, Francisco das Chagas Flávio Carvalho.
Pesquisa Clínico-Cirúrgica dos Pacientes Submetidos à Derivação Ventrículo-Peritoneal (DVP) no Hospital Universitário Unidade Materno Infantil (HUUMI) - Análise Retrospectiva/ Francisco das Chagas Flávio Carvalho Costa – São Luís, 2012.
31f.: il.
Orientador: João Carlos Soares de Sousa Júnior
Monografia (Graduação em Medicina) – Universidade Federal do Maranhão, 2012.
Pesquisa Clínico-Cirúrgica dos Pacientes Submetidos à Derivação Ventriculo-Peritoneal (DVP) No Hospital Universitário Unidade Materno Infantil (HUUMI) –
Análise Retrospectiva
Investigation Clinical-Surgery of Patients Undergoned at Ventruloperitoneal Shunt (VPS) in the University Hospital Maternal Infantile Unity (UHMIU) – Retrospective
Analysis
Francisco das Chagas Flávio Carvalho Costa¹ João Carlos Soares de Sousa Júnior²
1. Aluno graduando em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão - UFMA 2. Médico Neurocirurgião do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão - UFMA
PESQUISA CLÍNICO-CIRÚRGICA DOS PACIENTES SUBMETIDOS À
DERIVAÇÃO VENTRICULO-PERITONEAL (DVP) NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UNIDADE MATERNO INFANTIL (HUUMI) – ANÁLISE RETROSPECTIVA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão como requisito para obtenção do grau de Bacharel em Medicina.
Orientador: Dr. João Carlos Soares de Sousa Júnior.
Aprovada em ______/ ______/ _______
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________ Dr. João Carlos Soares de Sousa Júnior – Orientador
Universidade Federal do Maranhão
_______________________________________________ Dra. Kassandra Nunes Barbosa - Examinadora
Universidade Federal do Maranhão
_______________________________________________ Dra. Keila Regina Santos Cruz - Examinadora
Universidade Federal do Maranhão
_______________________________________________ Dr. Benedito Sabbak Thomé Junior - Examinador
A Deus, aos meus pais e irmãos, e aos meus professores, sem os quais eu não estaria a vencer esta batalha.
AGRADECIMENTOS
Ao Senhor DEUS por guiar-me pelos caminhos que a vida oferece e iluminar meus passos sempre aonde quer que eu vá e nunca me deixar sozinho e sei que estará comigo no futuro e sempre porque És a grande força que não me deixa fraquejar diante dos desafios da vida.
À minha querida mãe MARIA DALVA HOLANDA DE ARAÚJO, pelo amor, dedicação e o cuidado que teve por mim, pois ela é a grande força que Deus colocou em minha vida e sem ela eu não teria chegado até aqui e a minha formação eu dedico especialmente a ela.
À minha irmã ELBA CRISTINA HOLANDA RIBEIRO pelo amor que tem me dado junto com meus outros irmãos nesta vida.
Às minhas tias MARIA DAS GRAÇAS ALMEIDA e MARIA ISABEL ALMEIDA e ao meu irmão HUGO DJALMA COSTA SEGUNDO que foram as portas que se abriram no meio da minha jornada para concretizar este sonho.
A meu pai HUGO DJALMA COSTA (in memorian), que ao ter-me deixado seu gene de homem perseverante e vencedor, me tornará um grande homem e médico.
Ao meu tio Dr. IBRAIM ALMEIDA FILHO pelo apoio e o exemplo de grande médico e ao qual eu me espelho em minha vida profissional, e à minha tia e sua esposa JESUS BARBIERI pelo apoio e carinho que teve comigo.
Ao Dr. JOÃO CARLOS SOARES DE SOUSA JÚNIOR, Neurocirurgião do HUUFMA, pela importantíssima orientação e contribuição neste trabalho.
À Dra. LÉLIA BRAGA COSTA, responsável pelo Serviço de Neurocirurgia, pela grande contribuição na coleta e estruturação dos dados deste trabalho.
Aos membros da Banca Examinadora, pela disponibilidade e presteza.
Aos colegas de turma, com os quais compartilhei momentos importantíssimos para o amadurecimento pessoal e acadêmico.
A todos aqueles que de alguma forma estiveram e estão próximos a mim e que contribuíram de alguma forma para a realização desse sonho.
À Universidade Federal do Maranhão por ter-me sido um grande elo com o meu futuro.
"Pois estou convencido de que nem a morte, nem a vida, nem anjos, nem governos, nem coisas presentes, nem coisas por vir, nem poderes, nem altura, nem profundidade, nem qualquer outra criação será capaz de nos separar do amor de
Deus, que está em cristo Jesus, nosso Senhor.” Romanos 8: 38,39
SUMÁRIO RESUMO ...10 ABSTRACT ...11 INTRODUÇÃO...12 METODOLOGIA...14 RESULTADOS...15 DISCUSSÃO...17 REFERÊNCIAS...20 TABELAS...23 ANEXO...25
RESUMO
Introdução: A incidência de complicações após implante de Derivação Ventrículo-Peritoneal (DVP) para tratamento de Hidrocefalia se torna fator importante para ser analisado dentro do nosso Serviço de Neurocirurgia Pediátrica a fim de melhorar o tratamento e prognóstico da doença, acompanhada a analise dos diagnósticos da hidrocefalia. Objetivo: Descrever os aspectos sociais das crianças operadas, a etiologia das hidrocefalias, identificar as principais complicações pós DVP e os agentes etiológicos das infecções ocorridas nos sistemas de derivação liquórica e o índice de mortalidade. Método: Estudo retrospectivo, observacional e transversal. As informações dos pacientes foram coletadas dos prontuários de internação de 40 pacientes no período de Janeiro de 2010 a Janeiro de 2011 no Serviço de Neurocirurgia Pediátrica do Hospital Universitário Unidade Materno Infantil (HUUMI) para tratamento de Hidrocefalia. Foi aplicada análise Estatística Descritiva dos dados, expressa em porcentagem e média. Resultados: Dentre os 40 prontuários examinados, 20 (50%) eram do sexo masculino e 20 (50%) do sexo feminino. A naturalidade de 100% do Maranhão, sendo 22 (55%) oriundos da capital e 18 (45%) vindos do interior. A média de idade foi de 23 meses, sendo 12 (30%) crianças de 0 a 1 mês; 9 (22,5%) de 1 a 6 meses; 12 (30%) de 6 meses a 2 anos; 4 (10%) de 2 a 9 anos; e 3 (7,5%) acima de 9 anos. Dentre o diagnostico primário obtemos 32 (80%) de Hidrocefalia primária e 8 (20%) de Hidrocefalia Derivada; e dos secundários, identificamos 8 (27,6%) Mielomeningocele; 4 (13,8%) Prematuros; 2 (6,9%) Arnold-Chiari tipo II; 5 (17,25%) de Tumor cerebral; 3 (10,4%) Toxoplasmose. Das complicações, tivemos 9 (45%) Infecções de DVP; 8 (40%) foram disfunção do sistema de DVP; 3 (15%) de outras complicações. Dos agentes infecciosos, 8 (61,6%) Staphilococus aureus, 2 (15,4%) Klebsiela pneumoniae, 1 (7,7%)
Pseudomonas aeruginosa. Da condição de alta, 38 (95%) melhorados e 2 (5%) de
óbitos. Conclusão: O alto índice de complicações nos remete na busca de técnicas cirúrgicas aprimoradas e do uso de material biocompatível, refratário a processos infecciosos, e a necessidade de estudos prospectivos para minimizar as duvidas quanto aos fatores de risco para a integridade neurológica do paciente com uso de um rigoroso protocolo cientifico.
ABSTRACT
Introduction: The complications incidence post Ventriculoperitoneal Shunt (VPS) implant for treatment of Hydrocephalus to become important factor to be analyzed into our Neurosurgery Pediatric Service in order to improve the treatment and prognosis of disease, accompanied to analysis of the Hydrocephalus diagnostics. Objective: To analyze social sights of operated children, the hydrocephalus etiology, to identify the mains complications post Ventriculoperitoneal Shunt, the etiologic agents of the happened infections in the derivation liquor system and the mortality index. Method: Study retrospective, observational and transverse. The information of patients was assembled from internation enchiridion of 40 patients in period of January of 2010 at January of 2011 in Neurosurgery Pediatric Service of University Hospital Maternal Infantile Unit (UHMIU) to treatment of hydrocephalus. Descriptive statistical analysis was applied to the data, expressed in percentage and average. Results: Among the 40 cases evaluated, 20 (50%) were males and 20 (50%) of female. The naturalness of 100% from Maranhão, being 22 (55%) from Capital and 18 (45%) from countryside. The average of age was 23 months being 12 (30%) children of 0 at 1 month; 9 (22,5%) of 1 at 6 months; 12 (30%) of 6 months at 2 years age; 4 (10%) of 2 at 9 years age; e 3 (7,5%) above 9 years age. Among the primary diagnostic we has 32 (80%) hydrocephalus primary and 8 (20%) of derivative hydrocephalus. And the secondary diagnostic, was identified 8 (27,6%) Myelomeningocele; 4 (13,8%) Prematurity; 2 (6,9%) Arnold-Chiari type II; 5 (17,25%) of cerebral tumor; 3 (10,4%) Toxoplasmosis. From complications, we has 9 (45%) VPS infection; 8 (40%) was dysfunction of VPS system; 3 (15%) of others complications. From infection agents, 8 (61,6%) Staphilococus aureus, 2 (15,4%)
Klebsiela pneumoniae, 1 (7,7%) Pseudomonas aeruginosa. And hospital discharge,
38 (95%) better state and 2 (5%) deaths. Conclusion: The high rates of complications brings us in the search for improved technics surgical and use of biocompatible material, refractory to infection process, and necessary prospective study to reducing doubts about risks factors to neurologic integrity of patient with use of a vigorous scientific protocol.
12
INTRODUÇÃO
O termo hidrocefalia é derivado do grego hydros, água, e cephalus, cabeça, e significa literalmente “água na cabeça”. Representa a situação clinica mais frequente entre as doenças neurocirúrgicas da infância. A hidrocefalia é um aumento da quantidade de líquor nos ventrículos cerebrais, levando ao aumento da pressão intracraniana1.
No cérebro normal, o Líquido Cefalorraquidiano (LCR) é produzido no plexo coroide dentro dos ventrículos laterais e IV ventrículo. Normalmente, o LCR circula através do sistema ventricular e entra na cisterna magna, na base do tronco encefálico, através dos forames de Luschka e Magendie, o LCR subaracnóideo banha as convexidades cerebrais superiores e é absorvido pelas granulações aracnoideas2.
Qualquer patologia que provoque alteração no equilíbrio entre a produção e a absorção do líquido cefalorraquidiano levará a um acúmulo deste. O mecanismo mais comum de acúmulo é um déficit de absorção devido à obstrução do fluxo liquórico para o espaço subaracnóide3,4.
Este acúmulo de LCR pode ocorrer nos ventrículos ou espaço subaracnóideo (ESA). Definem-se assim as hidrocefalias internas e externas, respectivamente. Mais usualmente, emprega-se o termo hidrocefalia, referindo-se às hidrocefalias internas, ou seja, às condições associadas ao aumento do sistema ventricular5.
Existem dois tipos de Hidrocefalia: Comunicantes e Não Comunicantes. As Hidrocefalias Comunicantes resultam de um aumento na produção ou diminuição na absorção do líquor, devido a processos patológicos dos plexos coroides ou dos seios da Dura-Máter e Granulações Aracnóideas. As Não Comunicantes ou Obstrutivas são muito mais frequentes e resultam de obstruções no trajeto do líquor, o que pode ocorrer no Forame Interventricular, aqueduto cerebral, aberturas mediana e laterais do IV ventrículo e incisura da tenda ocasionando dilatação supratentorial6.
Tumores de Fossa Posterior, Prematuridade, Hemorragia Intraventricular, Infecção Bacteriana, também podem levar a Hidrocefalia, assim como malformações
13
do sistema nervoso central como Malformação de Arnold-Chiari tipo II, Agenesia do Corpo Caloso, Hipoplasia Cerebelar e Malformação de Dandy-Walker.
Nos países em que há a interrupção da gestação com diagnóstico de malformação fetal, a incidência é menor do que naqueles como o Brasil, onde a legislação não permite tal interrupção. A incidência média mundial varia de 0,8 a 1,8/1000 nascidos vivos1.
A Hidrocefalia na infância, Congênita ou Adquirida, representa grande problema médico e social. Algumas estimativas atribuem uma incidência de 1 - 3 por 1000 nascimentos somente para a Hidrocefalia Congênita ou de início precoce, às quais se acrescentam as Hidrocefalias Adquiridas7,8. Das causas Congênitas temos, por exemplo, a Mielomeningocele, Toxoplasmose, e adquirida, a Prematuridade e Tumores Cerebrais.
Em pacientes em que a Hidrocefalia é moderada e de crescimento lento, o diagnóstico pode ser feito durante a investigação de parada ou atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), com ou sem macrocrania1.
O diagnóstico, além de observação clinica, é feito exame neurológico de curvas de desenvolvimento, que pode ser obtido por meio da realização de exames de neuroimagem. Os exames de imagem são a Ultrassom Transfontanela, Tomografia Computadorizada Cranioencefálica, e Ressonância Magnética do Encéfalo, sendo a Tomografia Computadorizada Cranioencefálica método de escolha para exame de imagem1.
O tratamento da hidrocefalia pode ser temporário ou definitivo. Em casos com hemorragia intraventricular ou infecção, qualquer alternativa cirúrgica deverá ser temporária e se prolongar até a resolução do processo hemorrágico ou infeccioso. Esse tempo de tratamento pode variar de dias (Hemorragias) ou semanas (Meningites ou Ventriculites). A alternativa mais utilizada na prática neurocirúrgica e a Drenagem Ventricular Externa (DVE), um procedimento cirúrgico simples e rápido, mas que deve respeitar todas as regras de assepsia e anti-sepsia de todas as cirurgias para não comprometer o resultado do tratamento1.
14
O tratamento definitivo mais utilizado é a Derivação Ventrículo-Peritoneal (DVP) que consiste em controlar a hipertensão intracraniana promovendo a drenagem do líquor ventricular para o peritônio onde será absorvido10.
A infecção e as disfunções mecânicas do sistema de derivação constituem as principais complicações do procedimento15,16. As complicações mecânicas têm sido relatadas com frequência entre 30% e 60%, ocorrendo mais frequentemente nos primeiros dois anos pós-derivação17. O índice de infecção do sistema de drenagem varia entre 2% e 15%, com grande influência sobre a morbidade e qualidade de vida dos pacientes e com risco de mortalidade entre 30% e 40%7.
As disfunções da derivação podem ser causadas por obstrução do sistema, desconexão ou migração. O cateter ventricular pode mostrar-se obstruído por causa do plexo coroide, do parênquima cerebral, de proteína ou de células tumorais. Tampões proteicos podem formar-se na porção proximal ou distal do cateter em pacientes com hidrocefalia pós-hemorrágica nos primeiros meses após a derivação. As desconexões são mais comuns nos pontos de maior mobilidade e de conexão14.
As infecções costumam ser de natureza bacteriana com exemplo de Ventriculite, meningite, abscesso abdominal14.
O propósito deste estudo foi promover uma pesquisa clínico-cirúrgica dos pacientes internados no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Universitário Unidade Materno Infantil, enquanto estudo descritivo, buscando analisar os aspectos sociais das crianças operadas, a etiologia das hidrocefalias, identificar as principais complicações pós DVP e os agentes etiológicos das infecções ocorridas nos sistemas de derivação liquórica e o índice de mortalidade.
METODOLOGIA
Trata-se de estudo retrospectivo, observacional e transversal realizado no Serviço de Neurocirurgia Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão Unidade Materno Infantil (HU-UFMA) em São Luís – MA.
A amostra deste estudo foi composta por 40 pacientes submetidos à cirurgia de Derivação Ventrículo-Peritoneal (DVP) no período de Janeiro de 2010 a Janeiro de 2011.
15
Serão incluídos neste trabalho os pacientes que foram submetidos à cirurgia exclusiva de Derivação Ventrículo-Peritoneal de acordo com a demanda para o período especificado.
Não foram incluídos neste estudo os pacientes que fizeram outra cirurgia concomitante.
Para realização do trabalho, foi requerida a autorização da diretoria do HUUMI em Folha de Rosto para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Anexo 1) e assinado pela diretora do hospital materno infantil autorizando a coleta dos dados no arquivo médico.
A coleta dos dados foi realizada no Serviço de Arquivamento Médico (SAME) do HUUMI, sendo utilizada a Ficha Protocolo do Serviço de Neurocirurgia Pediátrica do Hospital Materno Infantil (Anexo 2) e armazenados em instrumento estruturado as variáveis a serem investigadas referentes à sexo, idade, naturalidade, procedência, diagnósticos principais e secundários que indicaram o tratamento neurocirúrgico, complicações após implante de DVP, agente etiológico das infecções ocorridas nos sistemas de derivação liquórica, e a condição da alta. Foram excluídos do estudo pacientes com insuficiência de dados ou cujos prontuários não se encontravam no arquivo médico do HUUMI.
Para tabulação e análise dos dados, utilizou-se o programa Epi Info (Center of Diseases Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos) versão 3.5.2.
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Presidente Dutra (HUPD-UFMA), em consoante à Declaração de Helsinki e só foi executado após sua autorização Parecer consubstanciado 274/10 e Protocolo de nº 001196/2010-30 (Anexo 3).
RESULTADOS
Dos 40 prontuários examinados das crianças com diagnóstico de hidrocefalia e com indicação de implante de Derivação Ventrículo-Peritoneal (DVP), a distribuição do sexo foi na proporção de 1:1, sendo de 20 pacientes (50%) para cada sexo (Tabela 1).
16
A naturalidade resultou em 100% dos pacientes do Maranhão, e a procedência destes de 22 (55%) oriundos da Capital, e 18 (45%) vindos do Interior (Tabela 1).
Em relação à idade da criança no dia da internação, a média foi de 23 meses, variando de 0 a 160 meses. A faixa etária entre 0 a 1 mês, período neonatal, foi de 12 crianças (30%); entre 1 a 6 meses, 9 crianças (22,5%); entre 6 meses e 2 anos, 12 (30%) crianças; entre 2 e 9 anos, 4 (10%) crianças e acima de 9 anos, 3 (7,5%) (Tabela 1).
O grupo de pacientes em estudo, em relação ao diagnóstico de Hidrocefalia, foi dividido em Hidrocefalia Primária e Hidrocefalia Derivada com DVP previamente implantada, sendo 32 (80%) dos pacientes com a primeira e 8 (20%) com o segundo diagnóstico (Tabela 2).
Do diagnóstico secundário, tivemos 24 (60%), sendo 5 (20,8%) Mielomeningocele e Pé Torto Congênito; 4 (16,75%) por Prematuridade; 3 (12,55%) TU de Fossa Posterior; 3 (12,55%) Toxoplasmose; 2 (8,3%) Malformação de Arnold-Chiari Tipo II – uma acompanhada de Mielomeningocele e a outra de Mielomeningocele e Pé Torto Congênito; 2 (8,3%) Mielomeningocele; 1 (4,15%) Mielomeningocele e Sepse por Meningite; 1 (4,15%) Paralisia Cerebral; 1 (4,15%) TU Cerebral; 1 (4,15%) TU Supra Selar e 1 (4,15%) Pé Torto Congênito isolado. (Tabela 2), assim, tivemos 11 (52,4%) de causa congênita e 10 (47,6%) adquiridas (Tabela 3).
Das complicações, tivemos 9 (45%) Infecções de DVP; 8 (40%) foram disfunção do sistema de DVP; 3 (15%) de outras complicações como Deiscência de sutura de Disrafismo Espinhal, Choque séptico, totalizando em 20 (50%) complicações dos pacientes internados (Tabela 4).
Sobre os agentes etiológicos das infecções ocorridas nos sistemas de derivação liquórica, sete bactérias estavam envolvidas, sendo 3 (23,1%)
Staphilococus aureus; 3 (23,1%) Staphilococus Coagulase negativo; 2 (15,4%) Klebsiela pneumoniae; 1 (7,7%) Pseudomonas aeruginosa; 1 (7,7%) Acinetobacter baumanni; 1 (7,7%) Streptococus pneumoniae e 2 (15,4%) Staphilococus aureus
17
Em relação à condição da alta, 38 pacientes (95%) saíram em condições de melhora, e 2 (5%) óbitos, sendo os dois por infecção de DVP evoluindo com choque séptico (Tabela 6).
DISCUSSÃO
O levantamento dos dados serviu para ajudar-nos a caracterizar o diagnóstico das hidrocefalias em nosso meio e as principais complicações após o procedimento de derivação liquórica nas crianças com hidrocefalia, assim como identificar os germes envolvidos nas infecções pós DVP no Serviço de Neurocirurgia do HUUMI.
A condição de estudo retrospectivo é passível de limitações como a impossibilidade do uso de um protocolo mais completo para cada paciente, da uniformização do seguimento para todos os pacientes avaliados, e da recuperação de dados importantes que foram perdidos ou ausentes nas anotações dos prontuários.
A caracterização dos pacientes revelou uma proporção por igual dos internados com o mesmo número de crianças tanto do sexo masculino, quanto do sexo feminino. Porém, a maioria dos estudos registra preponderância do sexo masculino, fato não bem explicado, segundo estudo de Jucá e cols17.
Todos os pacientes eram de naturalidade maranhense, tendo pouca prevalência dos pacientes procedentes da capital do estado, São Luís, tendo uma relativa igualdade de procedência, mas existe o fato de ser usado o endereço de onde os pacientes estão hospedados na capital, mesmo procedentes do interior do estado, tornando-se dado não muito preciso em nossa pesquisa.
A idade média dos pacientes foi de aproximadamente dois anos, evidenciando a prevalência de crianças internadas entre seis meses a dois anos de idade juntamente com a faixa etária do período neonatal com o mesmo número, no Serviço de Neurocirurgia.
Em relação às etiologias, as causas congênitas e adquiridas tiveram incidência semelhante, como Mielomeningocele e Toxoplasmose na primeira e Prematuridade e Tumores cerebrais na segunda, aproximando-se com o estudo de
18
Jucá e cols.17, onde obteve igual resultado na sua análise de 150 pacientes para tratamento de hidrocefalia, onde cada etiologia apresentou em 46% do diagnóstico.
Entre as complicações após a implantação do sistema de derivação liquórica, houve uma prevalência de disfunção do sistema de derivação liquórica, e de Infecção de DVP, que são as mais comuns apresentadas durante o tratamento de pacientes com a enfermidade estudada, e dado expressivo na maioria dos estudos sobre os tipos de complicações 14,15,16, como no estudo de Sainte-Rose18, onde observou que as complicações mecânicas, sobretudo o mau funcionamento da válvula, e as infecções, notadamente as ventriculites são as complicações mais comuns, como foi a infecção prevalente em nosso estudo, são os principais complicadores pós operatórios17.
Há relato na literatura que as complicações ocorrem dentro do primeiro ano após implante da válvula10, e em nossa amostra, a média foi de 88 dias, ou cerca de três meses após implante de DVP, incidência de complicações precoces, concordando na incidência de infecções, segundo Choux e cols20 (1982), onde 70% das infecções manifestam-se em um mês após a cirurgia, e 90% dentro dos seis meses após o implante da válvula5.
O Protocolo de Marseille, elaborado por Choux e cols13 (1999), visa diminuir os índices de complicações infecciosas associadas ao procedimento cirúrgico a menos de 1%, tornando-se uma forma a ser seguida em nosso serviço de neurocirurgia. São medidas simples e eficazes. Primeira cirurgia do dia, dois neurocirurgiões no campo operatório, sem auxilio do instrumentador, limitar numero de pessoas circulando na sala, abrir o material no ultimo minuto antes de seu uso, evitar conectores e incisões adicionais na pele, além das duas necessárias1.
Quanto aos agentes envolvidos nas infecções, onde obtivemos unanimidade de bactérias, o Staphilococus aureus e o Staphilococus Coagulase Negativo foram os maiores responsáveis pelas infecções nos sistemas de DVP nas crianças em tratamento no HUUMI. Aceita-se universalmente que o Staphylococus epidermidis e
Staphylococus aureus sejam os agentes etiológicos mais frequentes, sendo os
microorganismos entéricos (Escherichia coli, Klebsiela e Proteus) responsáveis por 10 a 15% destas infecções5. O estudo de Kliemann e Rosemberg10 identificou o
19 Staphylococus epidermidis como agente prevalente, pela maior capacidade de
aderência deste germe ao sistema de DVP, porém nenhuma cultura positiva pra esta bactéria foi encontrada em nossa amostra. Isso evidencia uma frequência maior de
Staphylococus aureus na flora do HUUMI, pois a maior parte das infecções se deu
durante a internação dessas crianças.
Das condições da alta após o tratamento, tivemos 2 (5%) óbitos, sendo a causa de infecção de DVP, causa preponderante dos óbitos pós DVP, dado concordante com incidência encontrada em estudo de Jucá e cols17. Basauri e cols.19 responsabilizaram a infecção como causa de óbito em 78% de pacientes com derivação ventrículo-peritoneal.
Concluímos que esse trabalho irá servir de referencia para novas investigações que se fazem necessárias, que utilizando tratamento estatístico adequado possa encontrar relação entre os vários fatores e complicações a fim de diminui-los. Identificamos que as complicações com consequentes agravos ao individuo, seja sequelas neurológicas ou óbito, ocasionam grandes perturbações para o individuo e sua família, e um alto custo onerativo ao hospital pelo custo com o tratamento e o uso de medicamentos de alto valor financeiro. Estes problemas podem ser evitados com o aprimoramento de novas técnicas cirúrgicas, como a citada do Protocolo de Marseille, e a introdução de material biocompatível, refratário a processos infecciosos. Fazem-se necessários também, estudos de caráter prospectivo, com rigoroso protocolo cientifico, a fim de minimizar as dúvidas remanescentes quanto aos fatores de risco que potencialmente terão interferência na integridade neurológica dos pacientes.
20
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23
TABELAS
Tabela 1 – Características sociais dos pacientes internados para tratamento de Hidrocefalia
Tabela 2 – Diagnósticos Primários e Secundários
Característica n % Sexo Masculino 20 50,0 Feminino 20 50,0 Total 40 100,0 Naturalidade Maranhão 40 100,0 Total 40 100,0 Procedência Capital 22 55,0 Interior 18 45,0 Total 40 100,0 Idade Variação 0 – 160 meses 0 a 1 mês 12 30,0 1 a 6 meses 9 22,5 6 meses a 2 anos 12 30,0 2 a 9 anos 4 10,0 Acima de 9 anos 3 7,5 Média de 23 meses/Aprox. 2 anos
Total 40 100,0 Diagnóstico n % Primário Hidrocefalia Primária 32 80,0 Hidrocefalia Derivada 8 20,0 Total 40 100,0 Secundário Mielomeningocele/Pé torto 5 20,80 Prematuridade 4 16,75 TU Fossa Posterior 3 12,55 Toxoplasmose 3 12,55 Arnold-Chiari II 2 8,30 Mielomeningocele 2 8,30 Mielomeningocele/Meningite 1 4,15 Paralisia Cerebral 1 4,15 TU Cerebral 1 4,15
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Tabela 3 – Causas Congênitas e Adquiridas de Hidrocefalia
Tabela 4 – Complicações Pós-Implante de DVP
Tabela 5 – Agentes envolvidos nas Infecções
Tabela 6 – Dados da alta
TU Supra selar 1 4,15 Pé Torto Congênito 1 4,15 Total 24 100,00 Causa n % Congênita 11 52,4 Adquirida 10 47,6 Total 21 100,0 Complicações n % Infecção de DVP 9 45,0 Disfunção de DVP 8 40,0 Outras* 3 15,0 Total 20 100,0 Agentes Infecciosos n % Staphilococus aureus 3 23,0 Staphilococus Coagulase - 3 23,0 Klebsiela pneumoniae 2 15,4 Pseudomonas aeruginosa 1 7,7 Acinetobacter baumanni 1 7,7 Streptococus pneumoniae 1 7,7 Staphilococus aureus MRSA 2 15,4 Total 13 100,0 Condições da alta n % Melhorado 38 95,0 Óbito 2 5,0 Total 40 100,0 Causa Óbito Infecção DVP 2 100,0 * Deiscência de Sutura de Disrafismo Espinhal, Choque Séptico.
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PROTOCOLO CLÍNICO
[Clínica Cirúrgica Pediátrica- Serviço de Neurocirurgia]
[]
Data de Emissão: [agosto/2011] Nº da Revisão:
Data da Revisão: [agosto/2011]
FICHA PROTOCOLO DA NEUROCIRURGIA [Clínica Cirúrgica Pediátrica-Serviço de Neurocirurgia]
NOME ____________________________________ PRONTUÁRIO ______________________ DATA DO NASCIMENTO_____________________ SEXO ( ) M ( ) F IDADE ______________ NATURALIDADE ________________________ PROCEDÊNCIA__________________________ DATA DA ADMISSÃO ______/_______/________ DIAGNÓSTICO DA ADMISSÃO____________________________________________________ DIAGNÓSTICOS SECUNDÁRIOS___________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIO
PROBLEMA INÍCIO TÉRMINO TRATAMENTO
CULTURAS:
DATA HEMOCULTURA CULTURA LCR SWAB
NASAL PONTA DE CATETER HMC DE CATER PROFUNDO
FICHA PROTOCOLO DA NEUROCIRURGIA [Clínica Cirúrgica Pediátrica-Serviço de Neurocirurgia]
TRATAMENTO NEUROCIRÚRGICO DEFINITIVO
TIPO DATA DVP TERCEIROVENTRICULOSTOMIA SEM CIRURGIA DATA DA ALTA MOTIVO DA ALTA CONDIÇÃO DA ALTA
( ) CURADO ( ) MELHORADO ( ) ESTACIONÁRIO OUTROS:
ORIENTAÇÃO DE RETORNO:______________________________________________________ _____________________________________________________________________________
