SEDATIVOS E ANALGÉSICOS EM PACIENTES CRÍTICOS

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Nobre Educação

LIDER DE MERCADO EM TODO TERRITÓRIO NACIONAL

SEDATIVOS E ANALGÉSICOS

EM PACIENTES CRÍTICOS

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Maria Inês Salati

Especialista em Enfermagem em Nefrologia, Enfermagem Médico Cirúrgica e Enfermagem em UTI Mestre em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo

Enfermeira RT da Clínica de Nefrologia Santa Rita - SP Docente de Farmacologia nas especializações lato sensu em Centro cirúrgico, Oncologia, Pronto Socorro, Emergência e UTI no Centro Universitário São Camilo, Faculdades Metropolitanas Unidas e Nobre Educação. Autora do Livro: Medicamentos em Enfermagem -Farmacologia e administração. 1 ed. 2017

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Nobre Educação

SEDATIVOS E

ANALGÉSICOS EM

PACIENTES CRÍTICOS

Introdução

Avaliação da dor na emergência

Drogas analgésicas

na emergência

Drogas sedativas

na emergência

Referências bibliográ!cas

Conclusão

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Nobre Educação

Introdução

Sedação e analgesia são táticas utilizadas em situações que podem variar de seda-ção mínima (ansiólise) e controle de dor leve, até a anestesia geral.

Ao buscar analgesia, queremos suprimir ou atenuar um processo doloroso, geral-mente associado a lesão tecidual que poderá variar de intensidade e percepção de acordo com o indivíduo e seu limiar de dor. Eventualmente, podemos ter altera-ção do nível de consciência concomitan-te.

Ao buscar sedação, podemos utilizar drogas que causam alteração no nível de consciência, podendo variar de sedação

leve, moderada, profunda ou anestesia geral. Essa variação está associada ao tipo de medicamento e a dose adminis-trada.

Essa classi#cação da sedação está relaci-onada a resposta do indivíduo quanto a: responsividade, manutenção das vias aéreas, ventilação espontânea e função cardiovascular.

A dor é uma queixa frequente em pacien-tes no pronto socorro, fazendo com que a aplicação de analgésicos seja uma prá-tica usual nesse setor. Muitas vezes, para realização de procedimentos desagradá-veis ou dolorosos também há a

necessi-5

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Introdução

dade do uso de fármacos sedativos, que devem ser analisados quanto a possibili-dade de aparecimento de reações adver-sas, o que torna imperativo o conheci-mento dos fármacos e a habilidade de atuar nas intercorrências, principalmen-te, respiratórias, cardiovasculares e neu-rológicas.

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Avaliação da

dor na

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Avaliação da dor na emergência

A analgesia deve trazer conforto e segu-rança para o paciente e equipe, gerando o mínimo de riscos.

É essencial levantar as características da dor: localização, irradiação, tipo, intensi-dade, periodicidade e duração. No exame físico é fundamental o exame neurológi-co e musculoesquelétineurológi-co, principalmente na vigência de dor crônica. A inspeção do local doloroso deve analisar a aparência, a coloração da pele, alterações tró#cas, sudorese, cianose e espasmos muscula-res. A palpação da área dolorosa também pode revelar sinais importantes, como espasmo muscular e pontos de gatilho.

Se possível, as causas da dor devem iden-ti#cadas e tratadas, além de instituir tratamento analgésico adequado e e#-caz.

A valorização da dor deve sempre ser considerada. Como tem um caráter sub-jetivo, escalas de avaliação devem ser aplicadas para tentar torná-la um pouco mais mensurável, objetivando a sua caracterização como: dor leve, moderada ou intensa.

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Drogas

analgésicas na

emergência

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Drogas analgésicas na emergência

As principais são: dipirona, paracetamol, aniin"amatórios não esteroidais e opiói-des fracos ou fortes.

A via endovenosa é a preferencial, devido promover uma ação mais rápida e con#a-bilidade.

Dipirona

É um pró-fármaco, usado como analgési-co não narcótianalgési-co para tratamento da dor leve a moderada, assim como para efeito antitérmico e espasmolítico. Têm baixo risco de provocar agranulocitose.

Mecanismo de ação: Como a inibição da ciclo-oxigenase (COX-1, COX-2 ou

ambas) não é su#ciente para explicar este efeito antinociceptivo, outros mecanis-mos alternativos foram propostos, tais como: inibição de síntese de prostaglan-dinas preferencialmente no sistema ner-voso central, dessensibilizacão dos noci-ceptores periféricos envolvendo atividade via óxido nítrico-GMPc no nociceptor, uma possível variante de COX-1 do siste-ma nervoso central seria o alvo especí#co e, mais recentemente, a proposta de que a dipirona inibiria uma outra isoforma da ciclo-oxigenase, a COX-3 .1

Pode gerar reações alérgicas, ana#laxia, prurido, ardor, rubor, edema,

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broncoes-Nobre Educação

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pasmo, arritmia cardíaca, hipotensão, piora aguda da função renal .1

Paracetamol

Opção via oral quando o paciente for alérgico a Dipirona. Usado como analgé-sico para dores leves e moderadas e anti-térmico. Promove analgesia pela eleva-ção do limiar da dor e antipirese através de ação no centro hipotalâmico que regu-la a temperatura. Seu efeito tem início 15 a 30 minutos após a administração oral e permanece por um período de 4 a 6 horas .2

Deve-se evitar o uso concomitante de

álcool. A absorção ocorre por transporte passivo. A biodisponibilidade relativa varia de 85% a 98%. Em indivíduos adul-tos as concentrações plasmáticas máxi-mas ocorrem dentro de uma hora após a ingestão. Uma proporção relativamente pequena (10% a 25%) do paracetamol se liga às proteínas plasmáticas2.

É hepatotóxico em doses elevadas (máxi-mo por dia: 4g ao dia). O intermediário tóxico, a imina Nacetil-p-benzo-quinona, formado pela oxidação hepática, não pode sair do fígado, pois ele é imediata-mente desintoxicado por conjugação com glutationa para formar cisteína e

Drogas analgésicas na emergência

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metabólitos mercaptopúricos, ou se liga às proteínas locais .2

Antiin"amatórios não esteroidais (AINES) É opção em dores com presença de in"a-mação. Devem ser utilizados com precau-ção nos indivíduos com insu#ciência cardíaca, hepática ou predisposição a insu#ciência renal. Deve-se utilizá-lo por tempo curto.

São agentes inibidores da ciclooxigenase (COX), seletivos ou não, reduzindo as prostaglandinas. Os AINEs não seletivos são os mais antigos, e designados como tradicionais ou convencionais (inibidores

da COX1). Os AINEs seletivos para a COX-2 são designados COXIBEs.

A isoforma COX-1 é expressa de forma constitutiva (constante) na maioria dos tecidos; enquanto a COX-2 é induzida nas in"amações. A COX-1 é essencial para a manutenção do estado #siológico normal de muitos tecidos, incluindo a proteção da mucosa gastrointestinal; controle do "uxo sanguíneo renal; home-ostasia; respostas autoimunes; funções pulmonares e do sistema nervoso central; cardiovasculares e reprodutivas .3

As consequências do bloqueio da COX-1 no trato gastrointestinal são a inibição da

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proteção de sua mucosa e o aumento da secreção ácida, podendo levar à erosão, ulceração, perfuração e hemorragia. A probabilidade de ocorrência de úlcera ou sangramento aumenta com o uso em doses altas ou prolongadas do AINE, administração concomitante de cortico-esteroides e/ou anticoagulantes, tabagis-mo, bebidas alcoólicas e idade avançada. A inibição da COX1 tende a diminuir a perfusão renal total e redistribuir o "uxo sanguíneo para o córtex, processo que culmina em vasoconstrição renal aguda, isquemia medular e, em certas condi-ções, insu#ciência renal aguda .3

Podem ser administrados por Via oral e Endovenosos, geralmente. Pacientes renais e idosos exigem ajuste de dose. Principais efeitos colaterais: gastrites, úlceras, insu#ciência renal, distúrbios plaquetários, edema, hipertensão arteri-al, síndrome de Steven-Johnson, bronco-espasmo, asma, cefaléia, convulsões, entre outros.

Tramadol

Pertence ao grupo dos opióides (analgé-sicos de ação central). É dito analgésico opióide fraco para uilização em dores moderadas a fortes. Apresenta potência

Drogas analgésicas na emergência

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menor que a mor#na. Não apresenta efeito depressor do sistema respiratório, nem afeta a motilidade do trato digestó-rio.

É agonista não seletivo dos receptores u (mu), bloqueia a recaptação da noradre-nalina e aumento da liberação de seroto-nina.

Tem apresentação VO e parenteral. A excreção é renal.

Possui como efeito colateral a indução de náuseas e vômitos, além de vertigem, convulsão e ansiedade.

Deve ser diluído no mínimo em 100 ml de SF0,9% e administrado acima de 30

minu-tos, quando for utilizada a via endoveno-sa.

Mor#na

Analgésico opióide potente, principal-mente em dor aguda.

A mor#na exerce primariamente seus efeitos sobre o SNC e órgãos com muscu-latura lisa. Seus efeitos farmacológicos incluem analgesia, sonolência, euforia, redução de temperatura corporal (em baixas doses), depressão respiratória relacionada com a dose, interferência com a resposta adrenocortical ao stress (em altas doses), redução da resistência

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periférica e miose .4

A mor#na exerce sua atividade agonista primariamente no receptor mu, ampla-mente distribuído através do SNC, especi-almente no sistema límbico (córtex fron-tal, córtex temporal, amígdala e hipo-campo), tálamo, corpo estriado, hipotá-lamo e mesencéfalo, assim como nas lâminas I, II, IV e V do corno dorsal e na coluna vertebral .4

Pode gerar dependência física e psíquica, além de tolerância. Causa diminuição do peristaltismo no trato digestório, depres-são respiratória, prurido, causa liberação histamínica, hipotensão severa, sedação

profunda, coma, aumento da pressão intracraniana, convulsões, náuseas e vômitos, retenção urinária, alteração da concentração e habilidades, aumento da amilase, entre outros efeitos colaterais. Na administração endovenosa em bolus, deve-se diluir 1 ampola em 10 ml e admi-nistrar a dose decimal prescrita. Pode ser administrada VO, IM, EV e intratecal.

Deve ter ajuste de dose para pacientes renais, hepatopatas e idosos.

Tem antagonista: Naloxona. Fentanil

É opióide usado como sedativo e

analgé-Drogas analgésicas na emergência

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sico, além de anestésico endovenoso. É bastante lipossolúvel, sendo mais poten-te que a mor#na e com menor poten-tempo de ação. Possui menor liberação histamíni-ca, sendo bom para pacientes com insta-bilidade hemodinâmica. Em doses eleva-das pode causar depressão respiratória, diminuição da expansibilidade da caixa torácica e bradicardia.

É agonista dos receptores mu.

Indicado para procedimentos de emer-gência, com duração de efeito ente 30 a 60 minutos, não induz broncoespasmo, pode gerar hipotensão.

Pode ser administrado EV, intratecal e por

bomba de infusão. Tem meia vida menor que a mor#na. Causa euforia.

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Drogas

sedativas

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Midazolan

Dos Benzodiazepínicos é o que apresenta a meia vida de eliminação mais curta, no máximo 1,5 hora, o que o torna melhor que o Diazepan que é protótipo do gru-po.

É agonista dos receptores do GABA alfa, mais importante neurotransmissor inibi-tório do sistema nervoso central e abre os canais de cloreto, hiperpolarizando a célula.

É mais solúvel que o Diazepan, podendo ser usado por via IM e EV. Causa amnésia, redução da coordenação motora, sono-lência, relaxamento muscular, efeito

ansi-Drogas sedativas na emergência

olítico e anticonvulsivante, pode ser usado como pré anestésico. Bom para procedimentos de pequena duração. Excreção renal.

Tem antagonista: Flumazenil.

Propofol

Droga com poder hipnótico, sedativo, anestésico e amnésico.Não é analgésico. Bom para pacientes neurológicos. Promove rápido despertar. Reduz o "uxo sanguíneo cerebral, a pressão intracrani-ana e o metabolismo cerebral. Muito utilizado para sedação em procedimen-tos rápidos e indução e manutenção

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anestésica.

É agonista dos receptores GABA alfa ati-vado por ligante. É insolúvel em água e preparado na forma de emulsão. Pode ocasionar dor no local de infusão. Diminui a resistência da via aérea.

Efeitos colaterais: hipotensão, bradicar-dia, hipotensão, náuseas, cefaléia .4

Dexmedetomidina

Pertence ao grupo dos alfa adrenérgicos. Analgésico e sedativo. Alta lipossolubili-dade.

É contraindicado para pacientes com fração de ejeção baixa e bloqueios AV de

segundo e terceiro graus.

A administração deve ser bem lenta (10 minutos).

Causa mínima depressão respiratória, o pico de ação está entre 15 a 30 minutos. Pode causar hipotensão e bradicardia. Metabolização hepática e, portanto, exige ajuste de dose. A excreção é renal4.

Etomidato

É hipnótico de ação curta, uso endoveno-so. Usado para intervenções de curta duração, indução anestésica, procedi-mentos diagnósticos e intervenções ambulatoriais.

Drogas sedativas na emergência

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Facilitador da inibição mediada pelo GABA.

Tem poucos efeitos hemodinâmicos, produz boa e rápida recuperação. Início de ação em cerca de 15 segundos, tem propriedades anticonvulsivantes e prote-tora cerebral na vigência de hipóxia. Não libera histamina, pode gerar discinesia, mioclonia, náuseas e vômitos, dor durante a infusão, trombo"ebite, desori-entação, supressão adrenal, entre outros .5

Tem alta ligação proteica, metabolização hepática e excreção renal.

Quetamina

Fármaco sedativo hipnótico de curta duração e efeito analgésico. Bem indica-do para pacientes instáveis hemodinami-camente, nos que tem risco de hipoten-são arterial (como no TCE, onde precisa-se manter a pressão de perfusão, nos asmáticos em broncoespasmo (promove broncodilatação).

Tem biodisponibilidade de 93%, meia vida ao redor de 160 minutos, metabolis-mo hepático, não misturar com barbitú-rico, provoca amnésia .6

Os efeitos colaterais são: hipertensão, taquicardia, aumento da pressão

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craniana, alucinações, dependência, tolerância, salivação, psicose .5,6

Haloperidol

Em casos de agitação psicomotora. Pertence ao grupo dos neurolépticos convencionais. Pode gerar sintomas extrapiramidais, contrações involuntári-as, tremor nas perninvoluntári-as, rigidez muscular, boca seca (efeitos anticolinérgicos), disci-nesia, acatisia, hipersecreção salivar, entre outros efeitos.

Não causa depressão respiratória nem cardiovascular.

Age bloqueando os receptores

dopami-nérgicos. Pode ser usado como antiemé-tico.

Tem apresentação VO e injetável (IM) .6

Drogas sedativas na emergência

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Conclusão

Analgesia e sedação são práticas comuns em serviços de emergência.

Ter conhecimento sobre as drogas, esco-lher a melhor e a dose, além de ter supor-te para asupor-tender as insupor-tercorrências seria o ideal.

Geralmente, fazer a analgesia antes da sedação e acompanhar a evolução usan-do a menor usan-dose para conseguir o melhor efeito terapêutico, assim como observa-ção do nível de consciência, padrão respi-ratório e cardiovascular é necessário para o total sucesso da intervenção farmacoló-gica.

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Referências bibliográ!cas

1. Dipirona sódica/Dipirona sódica: solução – 500 mg/ml. Marco Aurélio Limírio G. Filho. Anápolis, GO: Neo química; 2015. 1bula de remédio.

2. Paracetamol/Paracetamol: 750 mg/cp. Marco Aurélio Limírio G. Filho. Anápolis, GO: Neo química: 2016. 2bula de remédio.

3. BATLOUNI, MICHEL. Anti-in"amatórios não esteroides: Efeitos cardiovasculares, cérebro-vasculares e renais. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2010, vol.94, n.4, pp.556-563. ISSN 0066-782X.

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010000400019. 4 . www.anvisa.gov.br

5. Etomidato/Etomidato:2mg/ml. José Carlos Modolo. São Paulo, SP: Cristália; 2016. 3bula de remédio.

6. GUARESCHI, A.; CARVALHO, L.; SALATI, M.I.. Medicamentos em Enfermagem. São Paulo: Grupo GEN, 2017.

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