DALILA BERTANHA UHLMANN
Retorno ao trabalho de pacientes com síndrome
coronariana aguda (SCA)
CAMPINAS 2017
DALILA BERTANHA UHLMANN
Retorno ao trabalho de pacientes com síndrome
coronariana aguda (SCA)
Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde, na Área de Concentração: Enfermagem e Trabalho.
ORIENTADOR: Profa Dra Neusa Maria Costa Alexandre
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA
ALUNA DALILA BERTANHA UHLMANN, E ORIENTADA PELA PROF(a). DR(a). NEUSA MARIA COSTA ALEXANDRE
CAMPINAS 2017
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
DALILA BERTANHA UHLMANNORIENTADOR: Profa Dra Neusa Maria Costa Alexandre
MEMBROS:
1. PROF(a). DR(a). Neusa Maria Costa Alexandre – UNICAMP - FENF
2. PROF(a). DR(a). Eugênia Velludo Veiga – EERP - USP
3. PROF(a). DR(a). Jacqueline Rodrigues de Freitas Vianna – CLARETIANO
4. PROF(a). DR(a). Thaís Moreira São – João – UNICAMP - FENF
5. PROF(a). DR(a). Roberta Cunha Matheus Rodrigues – UNICAMP - FENF
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
AGRADECIMENTOS
“Aqueles que me deram a vida e que me amam
incondicionalmente, meus pais, Miguel e Neusa.”
A Deus, por me amar incondicionalmente e me conceder graças sem pedir nada em troca.
Aos meus filhos e marido pela compreensão, paciência, apoio e amor.
A minha família e amigos pela colaboração de tornar este sonho possível.
A minha orientadora Prof(a). Dr(a). Neusa Maria Costa Alexandre, pelo carinho, paciência, dedicação, disponibilidade, amizade, respeito, confiança, aprendizado proporcionado e pelas palavras nos momentos certos.
À Prof(a). Dr(a). Roberta Cunha Matheus Rodrigues pelo acolhimento desde o início, amizade e aprendizado.
À Prof(a). Dr(a). Thaís Moreira São – João pela amizade, acolhimento e aprendizado.
À CAPES pelo apoio financeiro.
E finalmente, aos pacientes, motivadores dessa pesquisa e imprescindíveis para sua realização e conclusão.
“E aos meus filhos que são a minha razão de viver.”
"Nunca, jamais,
desanimeis, embora venham
ventos contrários." Madre Paulina
Resumo
As doenças cardiovasculares (DCV) representam um grande impacto, em termos de mortalidade e morbidade para a sociedade brasileira. Esta pesquisa tem como objetivos: Verificar o tempo de retorno ao trabalho de pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA); relacionar o tempo de retorno ao trabalho destes pacientes com as variáveis sociodemográficas, clínicas, psicossociais (qualidade de vida, ansiedade e depressão, impacto da doença no cotidiano) e ocupacionais (desempenho no trabalho) e correlacionar o desempenho no trabalho com a aptidão cardiorrespiratória, qualidade de vida relacionada à saúde, ansiedade, depressão e impacto da doença. O estudo realizado em um ambulatório especializado de cardiologia de um hospital universitário de grande porte. Foram incluídos 65 pacientes com diagnóstico clínico de SCA que relataram estar trabalhando no momento da entrevista. Para a coleta de dados foram utilizados: o questionário de caracterização sociodemográfica, clínica e ocupacional; Questionário de Avaliação do Desempenho no Trabalho (WRFQ-Br); Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ); MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life instrument (MacNew); Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS); e o Questionário de Impacto da Doença no Cotidiano do Valvopata (IDCV). Para análise estatística foram empregados o teste não-paramétrico de Mann-Whitney com o Pós-teste de Dunn e o coeficiente de correlação de Spearmam. Em relação aos objetivos os dados do presente estudo permitem concluir que o tempo de retorno ao trabalho foi de 7,3 meses, maior do que os relatados em outros estudos. Não foi constatada diferença estatisticamente significativa na comparação entre o tempo de retorno ao trabalho e as variáveis sociodemográficas, clínicas incluindo a avaliação da capacidade funcional (em mets) e psicossociais (QVRS, ansiedade, depressão e impacto da doença). Os indivíduos que exerciam o tipo de trabalho manual apresentaram um tempo de retorno ao trabalho mais elevado. Verificou-se que a maioria dos domínios do WRFQ- Br que avalia o desempenho no trabalho mostrou correlações de forte magnitude com a QVRS. O desempenho no trabalho apresentou correlação inversamente significativa com as medidas de ansiedade e depressão, o que mostrou que quanto melhor o
não evidenciou relação com o impacto da doença. Os dados sugerem a relevância e necessidade do desenvolvimento de estratégias e novas pesquisas com a finalidade de promover a reabilitação de trabalhadores com SCA para que estes possam retornar ao trabalho.
Descritores: Retorno ao Trabalho, Desempenho no trabalho, Qualidade de Vida, Ansiedade, Depressão, Síndrome Coronariana Aguda.
ABSTRACT
Cardiovascular diseases (DCV) represent a major impact in terms of mortality and morbidity for Brazilian society. This research aims to: to verify the time to return to work among patients with acute coronary syndrome (SCA); to relate the time of return to the work of these patients with sociodemographic, clinical, psychosocial (quality of life, anxiety and depression, impact of the disease on a daily basis) and occupational variables (performance at work) and to correlate work functioning with cardiorespiratory fitness, health-related quality of life, anxiety, depression and disease impact. The study was carried out in a specialized outpatient clinic of cardiology, a large university hospital. We included 65 patients, with diagnosis of SCA, who reported being working at the time of the interview. For data collection were used: a questionnaire of sociodemographic, clinical and occupational characterization; Work Role Functioning Questionnaire (WRFQ); the Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ); MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life instrument (MacNew); the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); and the Impact of Disease on Valvopata's Daily Life Questionnaire (IDCV). Regarding the objectives, the data from the present study allow us to conclude that the time of return to work was 7.3 months, higher than those reported in other studies. No statistically significant difference was found in the comparison between the time of return to work and sociodemographic, clinical variables including the functional capacity (in mets) and psychosocial (QVRS, anxiety, depression and disease impact). Individuals who performed the type of manual work had a higher time to return to work. Most of the WRFQ domains that evaluate performance at work showed strong correlations with health-related quality of life. Work performance also showed an inverse correlation with the measures of anxiety and depression, which showed that the better the performance at work, the lower the traces of anxiety and depression. On the other hand, performance at work was poorly correlated with cardiorespiratory fitness and showed no relation to the impact of the disease. The data suggest the relevance and necessity of the development of strategies and new research with the purpose of promoting the rehabilitation of workers with SCA so that they can return to work.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Caracterização sociodemográfica, clínica e ocupacional de pacientes com síndrome coronariana aguda (n=65) atendidos em serviço ambulatorial de hospital universitário do interior do estado de São Paulo. CAMPINAS, 2016...
51
Tabela 2 Comparação entre o tipo de trabalho e tempo de retorno do trabalho dos pacientes com síndrome coronariana aguda (n=65).
CAMPINAS, 2016...
52
Tabela 3 Análise do desempenho no trabalho, aptidão cardiorrespiratória, QVRS, ansiedade, depressão, e impacto da doença no cotidiano dos pacientes com SCA, (n=65) atendidos em serviço ambulatorial de hospital universitário do interior do estado de São Paulo. CAMPINAS, 2016...
53
Tabela 4 Análise de correlação entre as medidas de desempenho no trabalho
e aptidão cardiorrespiratória, qualidade de QVRS, ansiedade, depressão, impacto da doença no cotidiano dos pacientes com síndrome coronariana aguda (n=65). CAMPINAS, 2016...
AI Angina instável
BDI Inventário de Depressão de Beck
DAC Doença arterial coronária
DCVs Doenças cardiovasculares
FEVE Fração de ejeção ventricular esquerda
HADS Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
IAM Infarto agudo do miocárdio
IDCV Instrumento para Mensuração do Impacto da Doença no Cotidiano do
Valvopata
Km/h Quilômetros por hora
MacNew MacNew Health-related Quality of Life instrument
MET Equivalente metabólico de tarefa
mph/h Milhas por hora
NYHA New York Heart Association
OMS Organização Mundial da Saúde
QLMI Quality of Life after Myocardial Infarction
QV Qualidade de Vida
QVRS Qualidade de Vida Relacionada à Saúde
SCA Síndrome Coronariana Aguda
STEMI Infarto agudo do miocárdio com supra desnível do segmento ST
TECP Teste de Esforço Cardiopulmonar
VSAQ Veterans Specific Activity Questionnaire
WRFQ Work Role Functioning Questionnaire
Sumário
1. INTRODUÇÃO ... 15
1.1JUSTIFICATIVA ... 15
1.2CONSIDERAÇÕES SOBRE O RETORNO AO TRABALHO ... 18
1.3APTIDÃO CARDIORRESPIRATÓRIA EM CORONARIOPATAS ... 19
1.5DEPRESSÃO E ANSIEDADE NO CORONARIOPATA ... 25
1.6 IMPACTO DA DOENÇA NO COTIDIANO ... 26
2. OBJETIVOS ... 28
3. MÉTODOS ... 28
3.1 TIPO DE ESTUDO ... 28
3.2 LOCAL DO ESTUDO ... 28
3.3SUJEITOS ... 28
3.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS. ... 29
3.5INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS ... 30
3.5.1INSTRUMENTO DE CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA, CLÍNICA E OCUPACIONAL. ... 30
3.5.2QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO NO TRABALHO (WRFQ-BR) ... 32
3.5.3MEDIDA DA APTIDÃO CARDIORESPIRATÓRIA:VETERANS SPECIFIC ACTIVITY QUESTIONNAIRE (VSAQ) ... 33
3.5.4MEDIDA DE QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE:MACNEW HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE (MACNEW) ... 34
3.5.5MEDIDA DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO:ESCALA HOSPITALAR DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO (HADS) 34 3.5.6INSTRUMENTO PARA MENSURAÇÃO DO IMPACTO DA DOENÇA NO COTIDIANO DO VALVOPATA (IDCV) ... 35 3.6ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 36 3.7ASPECTOS ÉTICOS ... 37 4. RESULTADOS ... 38 4.1ARTIGO ... 38 5. CONCLUSÃO ... 67 7. REFERÊNCIAS ... 68 APÊNDICE 1 ... 82 ANEXO 1 ... 84 ANEXO 2 ... 85 ANEXO 4 ... 89 ANEXO 5 ... 91 ANEXO 6 ... 94 ANEXO 7 ... 96
1. INTRODUÇÃO 1.1 Justificativa
As doenças cardiovasculares (DCVs) representam a principal causa de óbito no mundo (1,2) e no Brasil (3, 4) e se encontram entre as doenças de maior impacto
financeiro (1, 5). Atualmente, mais de 80% das mortes por DCVs ocorrem em países de
baixa e média renda per capita. As pessoas com DCVs e outras doenças não-transmissíveis que residem nestes países têm menos acesso a serviços de saúde eficazes e equitativos que respondam às suas necessidades, sendo as pessoas mais pobres as mais afetadas. Como resultado, são diagnosticadas tardiamente e morrem mais jovens de DCV e outras doenças não transmissíveis, muitas vezes no auge dos seus anos produtivos (2).
As DCVs são responsáveis por cerca de 20% de todas as mortes em indivíduos acima de 30 anos (3). São causa importante de incapacidade física e de invalidez e
contribuem significativamente para a pobreza e para o aumento de despesas com saúde (6). Em relação à área macroeconômica, as DCVs representam uma grande
porcentagem de despesas nas economias de países de baixa e média renda per capita (2).
Dentre as DCVs, destaca-se a doença arterial coronária (DAC) (7). As principais
manifestações clínicas da DAC são a isquemia miocárdica com lesão celular reversível (angina) ou irreversível – o infarto agudo do miocárdio (IAM) (8). O termo
síndrome coronariana aguda (SCA) tem sido utilizado para nomear os episódios de IAM ou angina instável (AI) (9,10). As SCAs decorrem principalmente de ruptura da
placa vulnerável ou de erosão superficial do endotélio (10). O espectro clínico da SCA
abrange a AI, o IAM com supra desnível do segmento ST (STEMI) e o IAM sem elevação do segmento ST (11, 12).
A taxa de incidência da DAC se eleva com o aumento da idade (4), e pode afetar
A licença médica por DAC não é a mais frequênte, mas uma das mais longas. Soma-se a isso, o fato do IAM ter consequências negativas na área econômica e na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) (13).
São escassos os estudos que abordam o retorno ao trabalho, após o IAM (14).
As pesquisas sobre o retorno ao trabalho de pacientes com SCA consideram este período como o tempo decorrido entre a data do IAM ou angina instável e a data do retorno às atividades laborais (15, 16).
Há na literatura relato de variáveis que podem influenciar o retorno ao trabalho após eventos isquêmicos cardíacos. Entre elas, destacam-se as variáveis sociodemográficas - idade (17, 18), sexo (17), escolaridade (19), situação socioeconômica (20); as variáveis clínicas - condições de saúde (19), presença de co-morbidade (16),
comprometimento de aspectos físicos (19), não liberação médica (20), percepção da
doença (21); as variáveis psicossociais – comprometimento de aspectos mentais, apoio
familiar (19) e as variáveis ocupacionais, especialmente o tipo de trabalho (22) e a
capacidade funcional (19). A legislação de cada país também pode influenciar no
retorno ao trabalho do paciente com IAM (13).
O conhecimento sobre a relação entre estas variáveis e o tempo médio de retorno ao trabalho pode facilitar o planejamento e implementação de intervenções que visem reduzir o tempo de retorno ao trabalho do paciente com SCA. Entretanto, não foram encontradas pesquisas recentes que tenham explorado estas variáveis entre os pacientes coronariopatas em seguimento ambulatorial em hospital universitário na região sudeste do Brasil.
Além da perda de dias trabalhados e prejuízos para o setor produtivo, a DAC pode influenciar a QVRS destes pacientes (17), podendo acarretar comprometimento
de aspectos físicos, psicológicos e também sociais (16). Sendo assim, a assistência a
esses pacientes deve incluir, além de cuidados relacionados aos aspectos biológicos, aqueles relacionados às variáveis psicossociais, considerando, especialmente, sua autopercepção de saúde (23 - 25).
A depressão é comum em pacientes com IAM, e contribui para ocasionar dificuldades com a retomada ao trabalho (26, 27). Perturbações como depressão,
ansiedade e baixa capacidade de trabalho são comuns nos indivíduos com IAM, que não retornaram ao trabalho (19). Indívíduos que sofreram IAM e que retornaram ao
trabalho apresentam não apenas a melhora da QVRS, mas também benefícios econômicos, individuais e para a sociedade (17).
As medidas do estado de saúde, incluindo a capacidade funcional, os sintomas associados com as atividades diárias, e o bem-estar físico ou psicológico, são amplamente utilizadas na avaliação de intervenções para pacientes com DCVs (28).
Tais medidas são importantes por conter informações sobre como a saúde do trabalhador afeta sua função no trabalho (29). Assim, compreender os vários fatores,
que podem afetar o processo de retorno ao trabalho, pode ajudar na promoção da comunicação eficaz entre profissionais de saúde e pacientes (30). A atenção à saúde
desta população se constitui um desafio para os serviços de saúde devido ao impacto das doenças cardíacas no cotidiano (31).
Assim, investigar as interfaces do processo de retorno ao trabalho, pode fornecer subsídios importantes para o delineamento de intervenções que possam atender o trabalhador no retorno ao trabalho e assim colaborar com a manutenção da capacidade produtiva destas pessoas, bem como otimizar a QVRS e reduzir custos envolvidos na reabilitação social do coronariopata.
Dessa forma pretende-se neste estudo: Verificar o tempo de retorno ao trabalho de pacientes com SCA; relacionar o tempo de retorno ao trabalho destes pacientes com as variáveis sociodemográficas, clínicas, psicossociais e ocupacionais (desempenho no trabalho, aptidão cardiorrespiratória, QVRS, ansiedade, depressão e impacto da doença) e correlacionar o desempenho no trabalho com aptidão cardiorrespiratória, QVRS, depressão e impacto da doença.
1.2 Considerações sobre o retorno ao trabalho
No Brasil, a Previdência Social garante a renda do indivíduo quando ele perde sua capacidade laborativa. Quatorze por cento das aposentadorias por invalidez concedidas nos últimos três anos ocorreram devido a doenças do aparelho circulatório
(32).
O retorno ao trabalho é um problema para os pacientes com SCA (16). Há
necessidade de esses pacientes serem estimulados ao retorno ao trabalho (33).
Discutir o retorno ao trabalho em uma fase inicial do processo de recuperação pode motivar os pacientes. Reconhecer e debater os fatores que são importantes para o retorno ao trabalho, tais como motivação, incentivo da equipe médica e propiciar um ambiente de trabalho que motive o paciente, podem encoraja-lo a voltar ao trabalho
(16).
Mittag et al. (34) classificam uma série de obstáculos para alcançar um retorno
bem sucedido ao trabalho. Entre eles, três fatores parecem influenciar as taxas de retorno ao trabalho: (1) fatores do sistema, incluindo o sistema de benefício oferecido pelas leis trabalhistas; condições do mercado de trabalho; o empregador; as políticas de trabalho e programas de reabilitação; (2) fatores determinantes, incluindo o tipo de incapacidade dos trabalhadores e características psicológicas e demográficas e (3) fatores de modulação, que incluem os efeitos de ambos os sistemas e os fatores subjetivos.
A necessidade de tratamentos clínico e cirúrgico também pode interferir diretamente no retorno do indivíduo às suas atividades de vida diária. Além disso, a capacidade para o trabalho pode estar alterada no retorno, devendo, por esse motivo, ser avaliada (35).
O conceito de capacidade para o trabalho diz respeito à capacidade que o trabalhador dispõe para desempenhar suas tarefas, capacidade está condicionada
pelas demandas do trabalho, pelo seu estado de saúde e por suas habilidades mentais e físicas (36, 37).
Além disso, é necessário avaliar o desempenho no trabalho dos pacientes com SCA no retorno ao trabalho, uma vez que tal avaliação poderá subsidiar intervenções que possibilitem diminuir as barreiras do retorno ao trabalho e melhorar a QVRS.
Neste sentido o Questionário de Avaliação do Desempenho no Trabalho (WRFQ-Br) é um instrumento que avalia se a capacidade para o trabalho está alterada devido a problemas de saúde, relacionados a afecções crônicas, causando impactos ou limitações nas atividades de trabalho diárias (38). Os trabalhadores podem ser
avaliados antes e após os processos de reabilitação, assim como avaliar a efetividade dos tratamentos clínicos. Sua aplicação pode também direcionar as adaptações necessárias para facilitar o retorno do indivíduo ao ambiente de trabalho (35, 38).
Este instrumento foi traduzido e adaptado para o uso cultural em outros contextos, como para o francês do Canadá, português do Brasil e holandês. As versões mostraram adequadas propriedades de medida para trabalhadores com lesões musculoesqueléticas (35) e com doenças crônicas (38 -40).
No Brasil, o instrumento, foi traduzido e adaptado culturalmente junto a indivíduos com distúrbios osteomusculares (35) e mostrou ser um instrumento com
evidências de validade e confiabilidade para avaliar a saúde relacionada ao trabalho
(35, 38).
Assim, ao considerar o bom desempenho quando aplicado em doenças crônicas (38 -40), sua utilização junto a pacientes com coronariopatia pode ser útil para
avaliar o desempenho no trabalho desses pacientes.
A incapacidade funcional é definida como a presença de dificuldade na capacidade de certas ações e atividades da vida cotidiana, ou mesmo a impossibilidade para desempenhá-las (41). Pode também ser definida como o impacto
de condições agudas ou crônicas nas funções corporais e na habilidade do indivíduo atuar de modo esperado e desejado na sociedade (42).
A limitação da capacidade funcional do cardiopata normalmente está presente, quando o indivíduo apresenta uma ou mais das seguintes afecções cardíacas: insuficiência cardíaca, insuficiência coronariana, arritmias complexas, hipoxemia e manifestações de baixo débito cerebral secundárias a uma cardiopatia (43). Em geral,
o critério adotado pela perícia médica para avaliação funcional, em paciente cardiopata, é baseada na classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) (32, 42).
Esta classificação foi originalmente descrita em 1928 e atualizada em 1994 e constitui um instrumento de classificação com validade e confiabilidade satisfatórias
(44). A NYHA avalia o efeito sintomático da cardiopatia, permitindo estratificar o grau
de limitação imposto pela doença para realização das atividades cotidianas (44, 45).
Segundo a NYHA, os indivíduos com insuficiência cardíaca são classificados em: classe I - ausência de sintomas durante atividades cotidianas, com limitação para esforços semelhante à esperada em pessoas saudáveis; classe II - sintomas desencadeados por atividades cotidianas; classe III- sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas; classe IV - sintomas em repouso (32, 46).
Apesar do valor prognóstico, a determinação da classe funcional da NYHA é de caráter subjetivo e pode ter viés devido às diferentes interpretações (46). Entretanto,
os pacientes com insuficiência cardíaca e/ou coronariopatia grave, que podem necessitar de afastamento do trabalho ou aposentadoria por invalidez, estão classificados nas classes III e IV da NYHA, e, eventualmente, na classe II da referida classificação, dependendo da idade, da atividade profissional, das características funcionais do cargo, da coexistência de outras enfermidades e da incapacidade de reabilitação, apesar de tratamento médico em curso (32, 43).
O teste de esforço cardiopulmonar (TECP), por sua vez, é um procedimento não invasivo, válido e reprodutível, que objetiva avaliar a aptidão cardiorrespiratória.
É considerado padrão ouro para avaliação da aptidão cardiorespiratória ou desempenho cardiorrespiratório e metabólico, possibilitando avaliação global da resposta à atividade física e também informações relevantes para a tomada de decisão clínica (47).
O TECP consiste em submeter o paciente a um esforço físico programado e individualizado com a finalidade de se avaliar a resposta clínica, hemodinâmica, autonômica, eletrocardiográfica, metabólica e, eventualmente, ventilatória ao exercício. Essa avaliação possibilita: reconhecer arritmias cardíacas; detectar isquemia miocárdica e distúrbios hemodinâmicos induzidos pelo esforço; avaliar a aptidão cardiorespiratória e a condição aeróbica; diagnosticar e estabelecer o prognóstico de determinadas DCV; prescrever exercício; avaliar objetivamente os resultados de intervenções terapêuticas; demonstrar ao paciente e aos seus familiares as suas reais condições físicas e fornecer dados para perícia médica (48). O TECP é o
mais importante método e o primeiro a ser solicitado logo após a estabilização clínica de um paciente após IAM, sendo realizado de rotina em pacientes com IAM não complicados, preferencialmente entre o 5o e o 10o dia pós IAM (49).
Geralmente são utilizados os protocolos atenuados como os de Sheffield (Bruce modificado), rampa ou Naughton. O teste pode ser realizado com ou sem o uso de medicamento de ação cardiovascular, dependendo da finalidade do exame. É indicada a repetição do TECP, após um a dois meses do IAM, usando-se desta vez um protocolo integral (Bruce), com ou sem medicamentos, no sentido de se tentar aumentar a sensibilidade para a detecção da isquemia residual (quando não é detectada nos protocolos atenuados). Em indivíduos sadios os protocolos de Ellestad e Bruce podem ser aplicados, sendo este último o mais utilizado. Em idosos, ou com a aptidão cardiorespiratória limitada pela doença, o protocolo de Bruce pode ser modificado por três minutos sem inclinação. A mais conhecida modificação do protocolo de Bruce é a sugerida por Shefield, que estabelece o primeiro estágio com a velocidade de 1,7 mph ou 2,7 Km/h, a mesma do Bruce original, mas sem inclinação, por três minutos. O segundo estágio é constituído da velocidade de 2,7 Km/h, com inclinação de 5 %. A partir do terceiro estágio segue-se o protocolo original. Existem
serviços que utilizam o Bruce modificado, um estágio inicial com velocidade de uma milha/hora (1,61 km/h) e 5% de inclinação (pelo fato do 1º estágio do protocolo clássico ter gasto energético de 5 METS, o que é demasiado para pacientes com insuficiência cardíaca) (49).
A unidade MET é o gasto energético de repouso, o que equivale a um consumo de oxigênio de cerca de 3,5 ml.O2 por quilograma de peso corporal por minuto.
Pacientes limitados por sintomas costumam ter uma capacidade de carga de trabalho de cerca de seis METS ou menos, enquanto os pacientes assintomáticos podem ter capacidade de sete a 10 METS ou mais. Regularmente homens ativos saudáveis apresentam entre 12 a 15 METS e atletas de 16-20 METS (50).
O TECP fornece dados, podendo classificar o paciente como: baixo; moderado;
e alto risco para novos eventos cardíacos. Os indicadores de baixo risco pós IAM são: infradesnível do segmento S-T < 2 mm e dor típica presentes somente em cargas mais elevadas; elevada tolerância ao esforço (> 9 METS); e resposta adequada da pressão arterial. Os indicadores de médio risco pós IAM são: infradesnível do segmento S-T > 2 mm; dor típica presente em cargas mais elevadas; razoável tolerância ao esforço (6 a 9 METS); resposta adequada da pressão arterial. Os indicadores de elevado risco pós IAM são: infradesnível do segmento S-T > 2 mm; dor típica presentes em baixas cargas; baixa tolerância ao esforço (< 6 METS); resposta inadequada da pressão arterial (queda intra-esforço e/ou elevação no repouso imediato) (48).
Os pacientes com IAM classificados como baixo risco para novos eventos cardíacos, geralmente são aconselhados a retornar as suas atividades normais, incluindo as atividades de trabalho, de seis a oito semanas após o evento isquêmico.
Em uma pesquisa, foram avaliados os resultados de retorno precoce (até duas semanas) às atividades normais, inclusive o trabalho, em pacientes pós-IAM recem classificados como baixo risco (ausência de angina; fração de ejeção ventricular esquerda - FEVE > 40%; resultado negativo para sintomas de isquemia e > 7 METs no TECP). Foram avaliados dois grupos: um que retornou às atividades normais, em duas semanas após IAM e outro submetido à reabilitação cardíaca padrão com retorno às atividades em seis semanas após o IAM. Os resultados evidenciaram que não
houve diferença na incidência de re-infarto, revascularização, déficit na função ventricular, nível de lipídios, índice de massa corporal, tabagismo, ou nos resultados de TECP, em seis meses após o evento cardíaco. O retorno pleno às atividades normais, inclusive ao trabalho, em duas semanas, após IAM, mostrou-se seguro em pacientes de baixo risco (51).
Estudo com 14.305 pacientes indicados para o TECP, que completaram dois TECPs em até 12 meses, mostrou que a alteração do resultado menor que sete METS (baixa aptidão cardiorespiratória) para maior que que sete METs (satisfatória aptidão cardiorespiratória), está associado a um risco 38% menor em todos os tipos de mortalidade (52).
A avaliação pelo profissional de saúde deve considerar, como um fator central (embora não exclusivo), a medição do gasto energético exigido pela atividade de trabalho realizada. Esta avaliação pode ser feita por meio de estudos ergométricos, mas geralmente isto só ocorre em casos excepcionais. No entanto, embora com algum grau de aproximação, o gasto de energia da maioria das atividades ocupacionais pode ser deduzido a partir de tabelas apropriadas e deve ser considerado como um valor estimado. O retorno ao trabalho pode ser permitido e recomendado se a aptidão cardiorespiratória do paciente é pelo menos duas vezes a demanda de energia da atividade de trabalho específica (53).
Apesar de a medida direta ser mais precisa e considerada como padrão ouro, sua utilização ainda é pouco frequente, por não ser uma medida viável para toda a população e por apresentar limitações financeiras (54), físicas, restrição de tempo e
maior risco de evento cardiovascular em pacientes com DCV (55, 56).
Os métodos indiretos têm sido empregados a fim de mensurar o grau de comprometimento da aptidão cardiorespiratória de indivíduos que apresentam DCV
(57, 58). A facilidade, o baixo custo, e a quantidade de informações levantadas tornam
tais instrumentos interessantes para as pesquisas (59).
O Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) pode ser utilizado como um preditor isolado ou associado do prognóstico de pacientes com DCV (60) e para estimar
indiretamente a aptidão cardiorespiratória (58, 61, 62). Outra possibilidade de
aplicabilidade do VSAQ seria sua utilização na triagem de pacientes com indicação para realização do teste de esforço (63). Neste estudo foi utilizado o VSAQ para estimar
a aptidão cardiorespiratória dos pacientes com SCA.
1.4 Qualidade de vida no coronariopata
A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu qualidade de vida (QV) como; a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (64).
A QVRS refere-se ao impacto que as condições de saúde e seus sintomas têm sobre a QV de um indivíduo (65).
O efeito do IAM na QVRS é bastante documentado na literatura (17; 66; 67; 68). O
IAM é um evento que afeta tanto a vida do paciente, como da família e pode ter influência na QVRS, durante o período de recuperação (69).
Sintomas tais como de angina e dispneia, tem sido associado com à diminuição da QVRS. A angina persistente após IAM, está relacionada com a redução da QVRS
(70). Entre os pacientes pós IAM, a dispneia é comum e está fortemente associada com
a diminuição da QVRS, re-hospitalização, e redução da taxa de sobrevivência (71).
As medidas de QVRS são úteis quando utilizadas na avaliação de intervenções, terapias, tratamentos, função física e alívio da dor (67).
Existem basicamente dois tipos de instrumentos para avaliar a QV - os questionários genéricos que não especificam a doença e são multidimensionais referentes à base populacional e os questionários específicos para indivíduos que tem alguma doença, agravo ou intervenção médica (72). Nesta pesquisa utilizou-se o
questionário específico MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life Questionnaire (MacNew) para pacientes com IAM. A versão brasileira do MacNew foi considerada válida, segura e de simples utilização para avaliar a QVRS de pacientes que tiveram IAM (73).
A QVRS tem sido bastante pesquisada nos últimos anos, trata-se de um tema atual e relevante, especificamente quando se refere à promoção da saúde (27, 74, 67, 68).
1.5 Depressão e ansiedade no coronariopata
A depressão caracteriza-se por lentidão dos processos psíquicos, humor depressivo e/ou irritável, redução da energia, incapacidade parcial ou total de sentir alegria ou prazer, desinteresse, apatia ou agitação psicomotora, dificuldade de concentração, pensamento de cunho negativo, com perda da capacidade de planejamento e alteração do juízo da verdade (75, 76). Os sintomas de ansiedade variam
em gravidade, sendo os mais comuns os ataques de pânico: períodos de intensa ansiedade, geralmente súbita e inesperada, com duração de alguns minutos ou horas
(77). A triagem dos pacientes que apresentam elevado risco de desenvolver um
distúrbio de ansiedade e depressão tem sido proposto a fim auxiliar o diagnóstico e implementar um tratamento específico (78).
A depressão é comum em quase todas as doenças crônicas, e quando está presente acaba levando a piores evoluções clínicas, a redução da adesão aos tratamentos propostos, piora da QVRS e maior morbimortalidade (79). Pacientes com
insuficiência cardíaca e com dispneia apresentam um maior número de sintomas de depressão do que ansiedade. Já os pacientes com sintoma de angina apresentam um maior número de sintomas de ansiedade em relação à depressão (67).
Há uma alta prevalência de sintomas de depressão em pacientes com DCVs e muitas vezes esta não é detectada (80). A triagem visa identificar os sintomas,
permitindo uma intervenção a fim de reduzir o sofrimento (68, 80). Programas de
triagem para depressão e ansiedade em pacientes com DCVs são importantes para implementar possíveis estratégias de intervenções (68).
A saúde mental e os problemas emocionais após IAM têm sido relacionados ao fracasso para o retorno ao trabalho (17, 27, 81). Podem causar grande impacto sobre
o bem estar e as atividades diárias dos indivíduos, sendo, por esse motivo, alvo de pesquisa (82).
Os questinários podem ser utilizados para triagem dos pacientes que tem maiores chances de desenvolver transtornos de ansiedade (78).
Como se tratam de estados mentais difíceis de serem quantificados, inúmeros esforços têm sido realizados na tentativa de definir operacionalmente e de avaliar estes dois transtornos (82). Esta avaliação pode ser por meio de escalas subjetivas,
como o Inventário de Ansiedade de Beck, Inventário de Depressão de Beck (BDI) (83),
Escala Analógica Visual (84), Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (Hospital
Anxiety and Depression Scale) – (HADS) (85), ou de maneira objetiva indireta por meio
de parâmetros hemodinâmicos, entre outros (82).
A HADS foi escolhida por ser de fácil compreensão, de rápida aplicação com reduzido número de itens. Esta escala aborda as variáveis de interesse (ansiedade e depressão) e tem demonstrado características psicométricas adequadas em indivíduos com diversos tipos de doenças (85, 86).
1.6 Impacto da Doença no Cotidiano
As DCVs causam grande impacto sobre os indivíduos e suas famílias (2, 87).
A convivência com uma doença crônica como uma DCV, com os sintomas por ela ocasionados e com o estigma que uma doença cardíaca pode resultar em comprometimento físico, psicológico e social, uma vez que este paciente convive com a possibilidade de uma piora de sua condição clínica (23, 25, 88). A SCA é responsável
por causar repercussões físicas e psicoemocionais. É apontada como uma das principais síndromes que contribuem para o prejuízo da QVRS (89). Sintomas como
fadiga e dispneia resultantes das doenças cardíacas podem causar um efeito negativo sobre a QVRS; a dor pode contribuir para maiores limitações, ou agir como um lembrete constante da doença (90). Portanto, a assistência ao paciente com DCV deve
incluir, além de cuidados relacionados aos aspectos biológicos, aqueles relacionados às variáveis psicossociais, considerando, especialmente, sua autopercepção de
saúde (23-25). A atenção à saúde desta população se constitui um desafio para os
serviços de saúde devido o impacto das doenças cardíacas no cotidiano (31).
Pressupondo que o impacto da doença é o resultado da ponderação entre a percepção do sujeito sobre as consequências por ela impostas nas diferentes dimensões de sua vida e a avaliação (ruim ou boa), é possível que os indivíduos que percebam um impacto muito negativo da doença em suas vidas tenham uma pior percepção de sua QV (91).
Em vários estudos não se encontra a medida do construto “impacto”
propriamente dito, mas considera-se o pressuposto de que quanto maior o impacto da doença na QV do paciente, pior será a sua QV (92, 93).
O impacto percebido pela doença por indivíduos com valvopatia pode ser influenciado por variáveis sociodemográficas, como idade e escolaridade e por variáveis clinicas, como a presença ou não de sintomas e o tratamento com diuréticos
(25).
No presente estudo utilizou-se o Instrumento para Mensuração do Impacto da Doença no Cotidiano do Valvopata (IDCV), que foi construído e validado por Padilha et al. (94) e Padilha et al. (91), para avaliar o impacto da valvopatia no cotidiano do
paciente. Posteriormente, no estudo desenvolvido por Rodrigues et al. (95), com
casuística ampliada no estudo de Santos et al. (96), o IDCV foi aplicado a pacientes
2. Objetivos
São objetivos deste estudo:
• Verificar o tempo de retorno ao trabalho de pacientes com SCA;
• Relacionar o tempo de retorno ao trabalho de pacientes com SCA às variáveis sociodemográficas, clínicas e ocupacionais, desempenho no trabalho, aptidão cardiorrespiratória, QVRS, ansiedade, depressão e impacto da doença;
• Avaliar o desempenho no trabalho, a aptidão cardiorrespiratória, QVRS, ansiedade, depressão, e o impacto da doença cardiovascular;
• Correlacionar o desempenho no trabalho com a aptidão cardiorrespiratória, QVRS, ansiedade e depressão e o impacto da doença cardiovascular.
3. Métodos
3.1 Tipo de Estudo
Trata-se de estudo exploratório transversal correlacional (97).
3.2 Local do Estudo
O estudo foi realizado em um ambulatório especializado de cardiologia, subespecialidade de cardiopatia isquêmica, de hospital universitário de grande porte, localizado em uma cidade do interior do Estado de São Paulo, que atende exclusivamente os usuários do sistema de saúde pública brasileiro. A instituição caracteriza-se por atender os pacientes conveniados ao Sistema Único de Saúde, para a população pertencente aos municípios que integram a sua área de cobertura.
3.3 Sujeitos
A amostra foi obtida por meio de conveniência, constituída pela inclusão sequencial dos sujeitos atendidos no referido ambulatório, segundo os critérios de
inclusão e exclusão, arrolados para a pesquisa no período pré-determinado para a coleta de dados (de novembro de 2015 a abril de 2016).
Fizeram parte deste estudo pacientes com diagnóstico clínico de SCA, que relataram atividades laborais no momento da entrevista, independentemente da situação trabalhista. Os pacientes com SCA que rotineiramente comparecem ao ambulatório de cardio-isquemia para consultas médicas. Foram identificados por meio do prontuário e convidados a participar da pesquisa, no dia da consulta médica agendada no serviço.
Foram excluídos os pacientes que apresentaram dificuldade de compreensão dos questionários utilizados.
O estado cognitivo foi avaliado por meio de um questionário contendo sete perguntas pré-estabelecidas e adaptadas do estudo de Pfeiffer (98), sendo elas: 1) Qual
seu nome completo?; 2) Qual o dia, mês e ano que estamos?; 3) Qual é o dia da semana de hoje?; 4) Qual o nome da cidade que você nasceu?; 5) Como se chama este lugar?; 6) Qual é a sua idade?; 7) Qual é a sua data de nascimento?. Os dados foram verificados por meio de um documento de identificação, como a carteira de identidade ou carteira de motorista. Os participantes que não acertaram a pelo menos cinco questões foram excluídos do estudo.
3.4 Procedimentos de Coleta de dados.
A coleta de dados foi realizada em uma sala de consultório, pela própria pesquisadora, por meio de entrevistas, com questionários estruturados e validados.
A coleta de dados foi realizada em apenas uma etapa. Para preencher o Questionário de caracterização sociodemográfica, clínica e ocupacional (anexo 1) foi realizada uma entrevista e foram coletados alguns dados do prontuário. Foram aplicados também o questionário Questionário de Avaliação do Desempenho no Trabalho (WRFQ-Br) (anexo 2), o Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) (anexo 3), o MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life Questionnaire (MacNew) (anexo 4), a Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (anexo 5) e o Impacto da Doença no Cotidiano do Valvopata (IDCV) (anexo 6).
Os questionários foram aplicados na seguinte ordem: Questionário de caracterização sociodemográfica, clínica e ocupacional, MacNew, WRFQ-Br, HDAS, IDCV e VSAQ.
A entrevista foi individual, visando garantir a uniformidade das informações, uma vez que a maioria dos sujeitos da população atendidos na instituição apresenta baixo nível de escolaridade (99).
3.5 Instrumentos de coleta de dados
Foram utilizados o Questionário de Caracterização Sociodemográfica, Clínica e Ocupacional, o Questionário de Avaliação do Desempenho no Trabalho (WRFQ-Br), o Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ), o MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life Questionnaire (MacNew), a Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) e o Impacto da Doença no Cotidiano do Valvopata (IDCV).
3.5.1 Instrumento de caracterização sociodemográfica, clínica e ocupacional
Foi utilizado o instrumento de caracterização sociodemográfica, clínica e ocupacional, construído e validado por Mendez et al. (100) e Silva e Baptista (101), sendo
utilizado nesta pesquisa com algumas adaptações. As informações obtidas por meio deste instrumento foram o nome (somente as iniciais), número de registro (HC), data da entrevista, idade (em anos), data de nascimento, sexo, escolaridade (em anos, sendo considerado o nível mais elevado atingido pelo sujeito), situação conjugal (solteiro, casado, viúvo, desquitado/divorciado, união consensual), raça/cor (branca, parda, amarela e indígena), situação de trabalho atual. Foram considerados ativos, os pacientes que relataram estar trabalhando há pelo menos um mês após o evento isquêmico (IAM ou AI) e os pacientes aposentados e/ou afastados que desenvolviam alguma atividade de trabalho. Foram considerados inativos os pacientes aposentados
compulsoriamente e/ou por invalidez, os afastados por auxílio-doença, desempregados, não foram inclusos os pacientes que não realizam atividade remunerada (do lar). Para caracterização dos pacientes ativos foram levantadas informações sobre o tipo de atividade de trabalho exercida, tempo em que trabalha neste emprego (meses), carga horária semanal (horas), se esteve afastado do trabalho, nos últimos 12 meses, data do afastamento do trabalho, data do retorno ao trabalho, tempo de retorno ao trabalho (meses), tempo que está trabalhando após SCA (em anos).
O tipo de trabalho foi classificado como manual, misto ou não-manual, conforme a classificação proposta por Hébert (102) em: trabalho manual - atividade que envolve
manipulação de cargas pesadas e médias por um período de tempo contínuo (exemplo: trabalhadores florestais, mineiros e a grande maioria dos trabalhadores de indústria de processamento), e/ou cargas mais leves, mas com uso de postura estática contínua (exemplo: costureira) e/ou trabalho repetitivo contínuo (exemplo: trabalhador de matadouro); trabalho misto envolve a manipulação de cargas leves e postura estática descontínua ou ocasionalmente carga pesada ou média (exemplo: enfermeiros, bombeiros), também inclusos nesta categoria aqueles que exijam muitos movimentos e manipulações com carga leve e realizam movimentos repetitivos (exemplo: cabeleireira) e trabalho não-manual aquele no qual esforço físico é mínimo (exemplo: gerentes, diretores).
Foram coletadas as seguintes informações para caracterização clínica, por meio de consulta ao prontuário do paciente: diagnóstico principal (IAM ou angina instável), quando foi o evento isquêmico (mês e ano). Por meio de entrevista, foram coletadas as seguintes informações: história de IAM prévio (número e tempo decorrido), fatores de risco para coronariopatia e condições clínicas associadas (HAS, DM, dislipidemia, tabagismo, etilismo, acidente vascular encefálico (AVE), terapia de reposição hormonal e hábitos de vida (tabagismo e etilismo). Também foi registrado o histórico do tratamento implementado desde o diagnóstico de SCA. Foi questionado se possui outra (s) doenças(s) e se faz tratamento médico para a(s) mesma(s).
Para avaliação do peso, altura e determinação do Índice de Massa Corporal (IMC): os pacientes foram pesados e medidos no momento antecedente à entrevista pela
pesquisadora, com uso de uma única balança antropométrica (balança eletrônica - Linha P 150c, marca Líder Balanças), alocada no campo de pesquisa. Durante as medidas todos os pacientes foram orientados a tirarem os calçados e deixarem os braços estendidos na lateral do corpo, mantendo a cabeça ereta como o olhar voltado para frente. O IMC foi calculado pela fórmula = (peso/altura2) (103). As medidas
antropométricas foram anotadas no instrumento de caracterização sociodemográfica, clínica e ocupacional.
3.5.2 Questionário de Avaliação do Desempenho no Trabalho (WRFQ-Br)
O Work Role Functioning Questionnaire (WRFQ) originou-se dos instrumentos Work Limitations Questionnaire (WLQ) e Work Limitations – 26 Items (WL-26) (39,35) e
foi traduzido e validado para a língua portuguesa do Brasil, o WRFQ-Br (35). O objetivo
deste instrumento é avaliar a capacidade para o trabalho em relação ao impacto e limitações decorrentes de afecções crônicas nas atividades de trabalho diárias (38, 104-106). O WRFQ-Br investiga também se a capacidade no trabalho altera-se após o
término dos tratamentos, o que possibilita a avaliação dos tratamentos clínicos propostos (107). É composto por cinco demandas de avaliação: Demandas de Plano de
trabalho (Questões: 1,2,3,4 e 5): avaliam as dificuldades do trabalhador em manejar e planejar suas atividades ocupacionais diárias, desde o início ao término; Demandas físicas (Questões:13,14,15,16,17 e 18): investigam a habilidade do trabalhador em executar atividades de trabalho, que incluem cargas físicas, estáticas e dinâmicas; Demandas mentais (Questões:19,20,21,22,23 e 24): estão relacionadas às exigências cognitivas (atenção e concentração); Demandas sociais (Questões: 25,26 e 27): contemplam as interações que o indivíduo deve realizar com seus colegas de trabalho e com os clientes de seu serviço; Demandas de produção (Questões: 6,7,8,9,10,11 e 12): abrangem a produtividade, a qualidade do serviço e a satisfação no trabalho (106).
Para o cálculo do escore do WRFQ-Br é necessário: verificar a porcentagem de escolha da opção “Não se aplica ao meu trabalho”. Se superior a 20% das questões, não será possível calcular o índice. O cálculo do escore para cada demanda
é realizado pela razão entre a somatória da pontuação dos itens válidos de cada subescala, separadamente, e o número de itens do instrumento, o que resultará em um valor entre zero e quatro. O valor obtido deve ser multiplicado por 25, o que gera um índice, que varia entre zero e 100%. Este índice reflete a capacidade para o trabalho do indivíduo de acordo com as funções; quanto maior o índice melhor a capacidade para o trabalho que desempenha para cada demanda avaliada (35, 106). Foi
utilizada a versão adaptada e validada para a língua portuguesa do Brasil (35).
3.5.3 Medida da aptidão cardiorespiratória: Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ)
O VSAQ é um questionário breve, elaborado para determinar o nível máximo de atividade física diária de acordo com a ocorrência de sintomas cardiovasculares. Foi originalmente aplicado aos pacientes encaminhados ao teste cardiopulmonar por razões clínicas (55, 108). Consiste em uma lista de atividades elencadas em ordem
progressiva, de acordo com seu Equivalente Metabólico de Tarefa (MET). No estudo de validação do VSAQ foi constatado que a inclusão da idade do paciente no escore melhora a capacidade de prever a tolerância do paciente ao exercício(55).
Dessa forma, foi proposto um nomograma a ser aplicado de acordo com o resultado obtido com a pontuação VSAQ, que é expresso pela seguinte equação:
METs =4,7 + 0,97 (VSAQ) - 0,06 (idade)
A equação reflete o peso relativo da idade e a pontuação obtida pelo VSAQ para prever a aptidão cardiorrespiratória (55, 109). O VSAQ é adequado para uso pela
equipe multidisciplinar de saúde no acompanhamento regular de pacientes cardíacos para avaliar outros aspectos além do clínico, tais como o impacto da doença na vida diária e o nível de tolerância ao exercício (110). Este instrumento foi desenvolvido na
cultura americana e como o padrão de atividade física dos brasileiros é diferente daquele observado nos norte-americanos, foi adaptado para a cultura brasileira e
validado para cardiopatas (Domingues et al., 2011), tendo apresentado propriedades de medida satisfatórias (110).
3.5.4 Medida de qualidade de vida relacionada à saúde: MacNew Health-related
Quality of Life (MacNew)
O MacNew consiste da versão modificada do instrumento original Quality of Life after Myocardial Infarction (QLMI), desenvolvido na língua inglesa para avaliar a QVRS de pacientes que sobreviveram ao IAM e que tinham indicação para participar de programa de reabilitação cardíaca (111-114). O instrumento foi adaptado para cultura
brasileira (73) e suas propriedades de medida foram avaliadas em outro estudo (115).
A versão brasileira do MacNew é composta por 27 itens distribuídos em três domínios: Função Física (13 itens - 6, 9, 12, 14, 16, 17, 19, 20, 21, 24, 25, 26, 27); Função Emocional (14 itens- 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 15, 18, 23) e Função Social (13 itens - 2,11,12 13, 15, 17, 20,21, 22, 23, 24, 25, 26). Alguns itens fazem parte de mais de um domínio. As respostas referem-se a um período de tempo de duas semanas anteriores. Respostas perdidas não contribuem para o cálculo do escore. O item 27 (relação sexual) pode ser excluído, sem alterar o escore do domínio. O escore máximo possível em qualquer domínio é sete (melhor QVRS) e o escore mínimo possível é um (pior QVRS). Os escores dos domínios são calculados por meio da média das respostas naquele domínio. Se ocorrer perda de mais de 50% dos itens, para um determinado domínio, o escore para aquele domínio não é calculado. O escore global de QVRS pode ser calculado por meio da soma da média de todos os itens. A perda de um dos domínios implica em impossibilidade de calcular o QVRS global. Quanto maior a pontuação melhor a QVRS (73).
3.5.5 Medida de ansiedade e depressão: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS)
A HADS foi validada para a língua portuguesa do Brasil, por Botega et al. (85).
Embora tenha sido inicialmente proposta para pacientes ambulatoriais na detecção de estados depressivos e de ansiedade, pode ser aplicada em diversos contextos. A escala contém 14 questões do tipo múltipla escolha é composta de duas subescalas:
ansiedade (HADS-A) e depressão (HADS-B), com sete itens em cada domínio (116).
Cada item tem uma pontuação que varia de zero a três, sendo que a pontuação global em cada subescala varia de zero a 21. Para a interpretação dos valores das duas subescalas, considera-se que quanto maior a pontuação, maior a chance de o indivíduo desenvolver um transtorno de ansiedade e/ou de depressão (117). A HADS
leva cerca de 2 a 5 minutos para ser respondida (118). O questionário pode ser aplicado
por entrevista pessoal ou autoaplicação (119). Outra forma de análise é considerar
como critério um escore de oito como ponto de corte para HADS-A (valores > 08 considera-se com sintomas de ansiedade e valores < 8, sem sintomas de ansiedade) e para HADS-D (valores > 08 considera-se com sintomas de depressão e valores < 8, sem sintomas de depressão) (117).
3.5.6 Instrumento para Mensuração do Impacto da Doença no Cotidiano do Valvopata (IDCV)
O instrumento IDCV foi desenvolvido originalmente para avaliação de crenças de pacientes valvopatas (94), mas constatou-se, em estudo posterior, que o conjunto de
afirmativas que o compõe é capaz de avaliar o impacto da cronicidade imposta pela cardiopatia (96). É composto por duas escalas: Parte A – composta por 14 itens que
medem as percepções relativas ao impacto da doença; Parte B - com 14 itens, mede a avaliação que o sujeito faz sobre cada consequência da afecção mencionada na primeira escala (quer ela ocorra ou não em sua vida). Na parte A, o paciente responde a cada um dos itens utilizando uma escala Likert de cinco pontos, que varia de um (discordo totalmente) a cinco (concordo totalmente). Na parte B, uma escala tipo Likert é utilizada, com respostas que variam de um (muito ruim) a cinco (muito bom). Os itens estão agrupados em quatro domínios: Impacto físico da doença - sintomas (11,12
e 13); Impacto da doença nas atividades cotidianas (5,7, 9, 10 e 14); Impacto social e emocional da doença (2, 3, 4 e 6); e Adaptação à doença (1 e 8) (94).
Para determinar o escore final do IDCV, todos os itens devem ser transformados na mesma direção. Assim, todos aqueles da parte B e os itens 1, 5 e 8 da Parte A, que correspondem a percepções relacionadas ao impacto favorável, são invertidos. Para cálculo do escore, cada item corresponde ao produto dos escores obtidos em ambas as partes do IDCV, podendo gerar um escore que oscila entre um a 25 para cada afirmativa avaliada. Quanto mais próximo de um, menor o impacto da doença percebido pelo indivíduo, e quanto mais próximo de 25, maior é a percepção de impacto da doença no cotidiano. O escore total do IDCV é calculado pela soma de todos os produtos obtidos, sendo possível uma variação do escore de 14 a 350. Quanto maior o escore, maior o impacto negativo percebido pelo indivíduo; quanto menor o escore, menor a percepção de impacto negativo da doença (94).
3.6 Análise Estatística
Os dados foram inseridos em uma planilha eletrônica no software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 22.0 para Windows; e transferidos para o programa Statistical Analysis System for Windows, versão 9.4 (Statistical Analysis System Institute Inc., Cary, NC, USA, 2008), para realização das seguintes análises:
-Descritiva: com confecção de tabelas de frequência, medidas de posição (média, mediana, mínima e máxima) e dispersão (desvio padrão) para dados de caracterização sociodemográfica, clínica e ocupacional e para domínios e escore total
dos instrumentos de avaliação do desempenho no trabalho, aptidão
cardiorrespiratória, QVRS, ansiedade e depressão e impacto da doença no cotidiano do coronariopata;
-Comparação: Foi empregado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney (120),
para comparação do tempo de retorno do trabalho com o tipo de trabalho, com os sintomas, condições clínicas associadas e hábitos de vida. O pós-teste de Dunn (120),
foi utilizado para comparar o tempo de retorno do trabalho em relação ao tipo de trabalho;
-Correlação: foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman (120) para
verificar a existência de correlação entre o tempo de retorno do trabalho e a escolaridade, a renda familiar, o tempo que trabalha no emprego, a carga horária, a avaliação do desempenho no trabalho, a aptidão cardiorrespiratória, QVRS, ansiedade e depressão e o impacto da doença cardiovascular. Também foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman para correlacionar o desempenho no trabalho com a aptidão cardiorrespiratória, QVRS, ansiedade, depressão e impacto da doença.
Optou-se pela seguinte classificação para avaliar a correlação: 0,1 a 0,29 (fraca), 0,30 a 0,49 (moderada) e maior ou igual a 0,50 (forte) (121).
O nível de significância adotado nas análises foi igual a 5%.
3.7 Aspectos Éticos
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP (parecer número 611.105/2014) (Anexo 7). Todos os pacientes participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1), conforme determinado pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.
4. Resultados
Os resultados deste estudo estão apresentados sob forma de artigo submetido à publicação em periódico internacional.
4.1 Artigo
Retorno ao trabalho de pacientes com síndrome coronariana aguda (Submetido à revista Panamericana de Salud Pública)
Resumo
Objetivo: Verificar o tempo de retorno ao trabalho de pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA); relacionar o tempo de retorno ao trabalho destes pacientes com as variáveis sociodemográficas, clínicas, psicossociais (qualidade de vida, ansiedade e depressão, impacto da doença no cotidiano) e ocupacionais (desempenho no trabalho) e correlacionar o desempenho no trabalho com a aptidão cardiorrespiratória, qualidade de vida relacionada à saúde, ansiedade, depressão e impacto da doença.
Métodos: Foram incluídos 65 pacientes com SCA, que relataram estar trabalhando no momento da entrevista. Para a coleta de dados foram utilizados: um questionário de Caracterização Sociodemográfica, Clínica e Ocupacional; as versões brasileiras do Work Role Functioning Questionnaire (WRFQ- BR); do Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ); do MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life instrument (MacNew); a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HDAS) e o Impacto da Doença no Cotidiano do Valvopata (IDCV). Para análises estatísticas foram aplicados o teste não-paramétrico de Mann-Whitney, pós-teste de Dunn e o coeficiente de correlação de Spearman.
Resultados: O tempo médio de retorno ao trabalho foi de 7,3 (12) meses, maior do que em outros estudos. Não foram constatadas relações entre as variáveis sociodemográficas, clínicas, os instrumentos (WRFQ- Br, VSAQ, MacNew, HDAS e IDCV) com o tempo de retorno ao trabalho. Os indivíduos que exerciam o tipo de trabalho manual apresentaram um tempo de retorno mais elevado. Verificou-se que a maioria dos domínios do WRFQ-Br que avalia o desempenho no trabalho foi fortemente correlacionada com a QVRS e inversamente correlacionada com as medidas de ansiedade e depressão, evidenciando que quanto melhor o desempenho no trabalho, menos traços de ansiedade e depressão e melhor QVRS. Por outro lado, o desempenho no trabalho foi fracamente correlacionado com a aptidão cardiorespiratória e não evidenciou relação com escore total o impacto da doença.
Conclusão: O tempo médio de retorno ao trabalho foi associado ao tipo de trabalho. Em pacientes com SCA brasileiros em seguimento ambulatorial em hospital universitário público, quanto melhor o desempenho no trabalho, melhor a QVRS e menor os traços de ansiedade e depressão. Os dados sugerem a relevância do desenvolvimento de estratégias e pesquisas com a finalidade de promover a reabilitação de trabalhadores com SCA para que estes possam retornar ao trabalho.
Descritores: Retorno ao Trabalho, Desempenho no trabalho, Qualidade de Vida, Ansiedade, Depressão, Síndrome Coronariana Aguda.
ABSTRACT
Objectives: To verify the time to return to work among patients with acute coronary syndrome (SCA); to relate the time of return to the work of these patients with sociodemographic, clinical, psychosocial (quality of life, anxiety and depression, impact of the disease on a daily basis) and occupational variables (performance at work) and to correlate work functioning with cardiorespiratory fitness, health-related quality of life, depression and disease impact.
Methods: We included 65 individuals, with diagnosis of acute coronary syndrome (SCA), who reported being working at the time of the interview. For data collection were used: a questionnaire of sociodemographic, clinical and occupational characterization; the Work Role Functioning Questionnaire; the Veterans Specific Activity Questionnaire; the MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life instrument; the Hospital Anxiety and Depression Scale and the Impact of Disease on Valvopata's Daily Life Questionnaire. For statistical analysis, the non-parametric Mann-Whitney test, the Dunn post-test and the Spearmam correlation coefficient were applied.
Results: The mean time to return to work was 7.3 (12) months, higher than in other studies. We did not find a relation between sociodemographic, clinical variables, questionnaires (WRFQ, VSAQ, MacNew, HDAS and IDCV) and time to return to work. The individuals who performed the manual work had a higher turnaround time. Most of the WRFQ domains that evaluate performance at work showed strong correlations with health-related quality of life. Work functioning also showed an inverse correlation with the measures of anxiety and depression. On the other hand, the performance in the work was poorly correlated with the cardiorespiratory fitness and did not show a relation with total score the impact of the disease.
Conclusions: The mean time to return to work was associated with the type of work. Among Brazilian SCA out patients in follow-up at a public university hospital, the better the performance at work, better the health-related quality of life and the lower the traces of anxiety and depression. The data suggest the relevance of the development of strategies and research in order to promote the rehabilitation of SCA workers so that they can return to work.
Descriptors: Return to Work, Work Performance, Quality of Life, Anxiety, Depression, Acute Coronary Syndrome.
Introdução
As doenças cardiovasculares (DCVs) representam a principal causa de óbito no mundo e se encontram entre as doenças de maior impacto financeiro (1).
Atualmente, mais de 80% das mortes por DCVs ocorrem em países de baixa e média renda per capita. As pessoas com DCVs e outras doenças não-transmissíveis que residem nestes países têm menos acesso a serviços de saúde eficazes e equitativos que respondam às suas necessidades. Como resultado, são diagnosticadas tardiamente e morrem mais jovens, muitas vezes no auge dos seus anos produtivos (1).
As DCVs são causa importante de incapacidade física e de invalidez e contribuem significativamente para o aumento de despesas com saúde (2). Dentre as
DCVs, destaca-se a doença arterial coronária (DAC), cujas principais manifestações clínicas são a isquemia miocárdica com lesão celular reversível (angina) ou irreversível, que caracteriza o infarto agudo do miocárdio (IAM) (3). O termo Síndrome
Coronária Aguda (SCA) tem sido utilizado para nomear os episódios de IAM ou angina instável (AI) (4).
São escassos os estudos que abordam o retorno ao trabalho após o IAM (5). As
pesquisas de retorno ao trabalho de pacientes com SCA consideram o retorno ao trabalho como o tempo decorrido entre a data da angina instável ou IAM e a data do retorno às atividades laborais (6, 7).
Há na literatura relato de variáveis que podem influenciar o retorno ao trabalho após eventos isquêmicos cardíacos. Entre elas, destacam-se as variáveis sociodemográficas - idade (8, 9), sexo (8), escolaridade (10), situação socioeconômica (11); as variáveis clínicas - condições de saúde (10),comprometimento de aspectos
físicos(10), presença de comorbidade (7) não liberação médica (11), percepção da
doença (12); variáveis psicossociais – comprometimento de aspectos mentais, apoio
familiar (10) e as variáveis ocupacionais, especialmente o tipo de trabalho (13) e a
capacidade funcional (10). A legislação de cada país também pode influenciar no
