S
I
N
A
I
S
V
I
T
A
I
S
Um modo eficiente e rápido
de monitorar a condição do
cliente ou identificar
problemas e avaliar a
resposta a uma intervenção;
Fornece dados básicos que
podem ser utilizados para
determinar
intervenções
médicas
e/ou
de
enfermagem;
QUAIS SÃO OS SINAIS VITAIS?
TEMPERATURA
PULSO
PRESSÃO
ARTERIAL
QUAIS SÃO OS SINAIS VITAIS?
RESPIRAÇÃO
Estabelecer diálogo com o cliente explicando o
procedimento que irá realizar, lembrando que o
estado emocional interfere fortemente nos
valores do sinais vitais;
Primar pela privacidade e dignidade do cliente;
Comunicar, confirmar e anotar as alterações
significativas encontradas;
Respeitar os horários prescritos em que os
sinais vitais devem ser verificados;
Utilizar equipamentos devidamente calibrados;
Assegurar que os materiais e suas mãos
estejam limpos;
Após o uso dos materiais providenciar limpeza
e desinfecção dos mesmos;
Não fracionar o tempo de medição;
Imediatamente após a aferição checar o
horário
prescrito
e
anotar
os
valores
conferindo
corretamente
os
dados
de
identificação do cliente ;
MATERIAL PARA VERIFICAR OS
SINAIS VITAIS
Admissão aos serviços de saúde;
Esquema de rotina conforme prescrição de cuidados ou os
padrões de prática do hospital;
Antes e após procedimentos cirúrgicos ou um procedimento
invasivo;
Antes, durante e após uma transfusão de sangue e hemoderivados
Antes, durante e após administração de medicamentos ou terapias
que afetam as funções de controle cardiovascular, respiratório ou
de temperatura;
Quando as condições físicas gerais do cliente são alteradas;
Antes e após intervenções de enfermagem que influenciam os
sinais vitais;
Quando o paciente informa sintomas inespecíficos de aflição física;
TEMPERATURA CORPORAL
Proveniente do calor
produzido
pela
atividade metabólica;
Determinada
pelo
equilíbrio entre a
produção do calor e a
perda de calor;
FATORES QUE AFETAM A TEMPERATURA:
Exercício
Idade
Ambiente
ORAL
Membrana Timpânica
Retal
Axilar
Artéria temporal
Pele
VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS
LOCAIS DE MEDIÇÃO
Local Vantagens Desvantagens
Axilar
Acesso fácil e seguro;
Confortável para o paciente; Pode-se usar em neonatos e pacientes não colaborativos;
Tempo de medição longo;
Contra indicado: trauma ou queimadura em região torácica;
Oral
Fácil acesso e colocação; Leitura em menor tempo que a axila;
Contra indicado em crianças pequenas; Afecções ou cirurgias orais;
Sofre interferência de líquidos e alimentos frios ou quentes;
Retal
Considerada mais confiável, quando a temperatura axilar não pode ser obtida;
Contra indicado para pacientes com diarreia;
Doenças do reto, ou aqueles se sofreram cirurgia retal;
TIPOS DE TERMÔMETROS
Digital
Mercúrio
TIPOS DE TERMÔMETROS
Retal
TERMINOLOGIA DA TEMPERATURA
• Hipotermia grave menor que 30ºC
• Hipotermia moderada 34ºC – 30ºC
• Hiportemia leve 36ºC – 34ºC
• Hipotermia: temperatura abaixo do normal
• Hiperpirexia maior que 40ºC
• Pirexia maior que 39ºC a 40ºC
• Febre ou hipertemia
a partir de 38ºC
• Normotermia
Temperatura normal
Temperatura axilar
36ºC a 38ºC
Temperatura oral/timpânica 36,3ºC – 37,4ºC
Temperatura retal 36,5ºC – 37,5ºC
PADRÕES DE FEBRE
Febre
sustentada
• Uma temperatura corporal constante,
continuamente ↑ de 38ºC e com pouca
flutuação
Febre
intermitente
• Picos de febre intercalados com temperatura
em níveis usuais. A temperatura retorna a
níveis aceitáveis pelo menos uma vez em 24h
Febre
remitente
• Picos e quedas de febre sem retorno à
temperatura normal
Febre
recidivante
• Períodos de episódios febris e períodos com
valores de temperatura aceitáveis.
PROCEDIMENTO
Lavagem das mãos;
Providenciar material necessário;
Explicar ao paciente o que será feito observar se
a coluna de mercúrio está igual ou inferior a
35ºC, fazer manobra para abaixá-la se
necessário
;
Secar a axila se necessário;
Colocar o bulbo do termômetro na axila do
paciente e posicionar o braço sobre o peito , com
a mão direcionada para o ombro oposto;
PROCEDIMENTO
• Manter o termômetro por 5 minutos;
• Retirar, segurando-o pelo lado oposto ao
bulbo e proceder a leitura;
• Lavar termômetro com água e sabão
seca-lo, ou limpar com algodão embebido com
álcool, da extremidade para o bulbo;
• Baixar a coluna de mercúrio e guardar o
termômetro em local apropriado;
• Registrar o valor da temperatura corporal
conforme rotina.
ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM
Hipertermia
Hipotermia
Aumentar a ingesta hídrica;
Aquecer o paciente com
agasalho e cobertores;
Usar roupas leves;
Manter o ambiente aquecido;
Realizar banho frio;
Repouso;
Ambiente arejado;
Ingestão de alimentos
quentes
Aplicação de compressas
frias;
PULSO
Delimitação palpável da
circulação
sanguínea
percebida em vários pontos
do corpo, constituindo um
indicador
do
estado
circulatório.
VARIAÇÃO ACEITÁVEIS DA FREQUÊNCIA
CARDÍACA
IDADE
FREQUÊNCIA CARDÍACA
Bebê
120-160bpm
Criança começando a andar 90-140bpm
Pré-escolar
80-110bpm
Criança em idade escolar
75-100bpm
Adolescente
60-90bpm
FATORES QUE INFLUENCIAM A
FREQUÊNCIA DE PULSO
CARACTERÍSTICAS DO PULSO
Frequência Corresponde ao número de batimentos cardíacos por minuto e varia de acordo com a idade e o sexo.
Volume Distingue subjetivamente pulso cheio ou pulso fino. Ritmo Rítmico ou regular, arrítmico ou irregular.
Tipos de pulso
Pulso normal Denominado normocárdio – é regular, ou seja, o período entre os batimentos se mantém constante, com volume perceptível à pressão moderada dos dedos.
Bradicardia Frequência cardíaca abaixo do normal. Taquicardia Frequência cardíaca acima do normal. Taquisfigmia Pulso fino e taquicárdico
Bradisfigmia Pulso fino e bradicárdico. Filiforme Pulso fino.
CAUSAS DA DIMINUIÇÃO E DO AUMENTO
DA PRESSÃO DO PULSO
Diminuição
Baixo débito cardíaco • Insuficiência cardíaca. • Sepse.
• Choque hipovolêmico.
• Infarto agudo do miocárdio. • Cardiomiopatia e miocardite. • Estenose ou insuficiência mitral. • Doença valvares(aórticas ou mitrais)
Aumento
Redução na disponibilidade arterial • Hipertensão. • Arterosclerose. Aumento do volume sistólico • Exercício.
• Ansiedade. Débito cardíaco aumentado • Febre.
• Anemia. • Cirrose.
PROCEDIMENTO DE AFERIÇÃO DO PULSO
Lavar as mãos;
Informar ao paciente o que
será realizado;
Colocá-lo sentado ou deitado,
em posição confortável, com
o braço apoiado e a palma da
mão voltada para baixo;
Quando sentir a artéria,
pressionar levemente contra
o osso (rádio) e contar os
batimentos por um minuto;
Registrar, anotar e comunicar
RESPIRAÇÃO
Constitui uma das funções vitais do organismo;
Efetua a troca de gases dos alvéolos transformando o sangue venoso
rico em dióxido de carbono e o sangue arterial rico em oxigênio;
AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS
RESPIRATÓRIOS
• Recém-nascido:
30 a 40 mrpm
• Adulto:
14 a 20 mrpm
• Grau de expansão ou movimento da parede torácica
Superficiais;
Normais;
Profundos;
ALTERAÇÃO NO PADRÃO RESPIRATÓRIO
Alteração
Descrição
Bradipnéia
Frequência respiratória menor que 14 mrpm
Taquipnéia
Frequência respiratório maior que 20 mrpm
Dispnéia
Dificuldade respiratória
Apnéia
Parada respiratória
Ortopnéia
Respiração facilitada em posição vertical
Respiração de
Cheyne-Stokes
A frequência e a profundidade irregular, o ciclo
respiratória começa com respiração lenta e
superficial que aumenta gradualmente a
frequência e profundidade anormais. O padrão se
reverte, a respiração se torna lenta e superficial,
chegando ao clímax com apnéia antes do
recomeço da respiração.
FATORES QUE INFLUENCIAM NA
RESPIRAÇÃO
Estresse
;
Idade;
Exercício;
Sexo;
Drogas
;
Posição corporal.
COMO VERIFICAR A RESPIRAÇÃO
COMO VERIFICAR A RESPIRAÇÃO
►Lavar as mãos;
►Colocar o paciente em posição
confortável;
►Não deixar o paciente perceber que
estão sendo contados os movimentos
respiratórios;
►Contagem pelo período de 1 minuto;
►Observar o ciclo respiratório (inspiração
e expiração);
►Observar a amplitude respiratória;
►Observar o ritmo;
►Registrar o dado obtido e comunicar
anormalidades.
PRESSÃO ARTERIAL
Reflete a tensão que o sangue exerce
nas paredes das artérias;
A unidade padrão para a aferição da PA é a de
milímetros de mercúrio (mmHg)
A média da pressão arterial compreende a
verificação da pressão máxima/sistólica e a
pressão mínima/diastólica;
PA= pressão sistólica
pressão diastólica
PRESSÃO ARTERIAL
A pressão sistólica é a maior força exercida pelo
batimento cardíaco, e a diastólica a menor.
A pressão sistólica representa a intensidade da
contração do ventrículo, e a diastólica, o grau de
resistência periférica (relaxamento do ventrículo).
A PRESSÃO ARTERIAL DEPENDE:
Débito cardíaco:
quantidade de sangue ejetado
do ventrículo esquerdo para o leito vascular em um
minuto;
Resistência vascular periférica:
determinada
pelo lúmen (calibre), pela elasticidade dos vasos e
pela viscosidade sanguínea;
Viscosidade do sangue:
decorre das proteínas e
elementos figurados do sangue.
VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL
CONFORME IDADE
FAIXA ETÁRIA VALOR DA PRESSÃO ARTERIAL
Criança de até 4 anos Em torno de 85/60mmHg
Criança de até 10 anos Em torno de 100/65mmHg
CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
(>18 ANOS)
Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)
Ótima < 120 <80 Normal <130 <85 Limítrofe 130-139 85-89 Hipertensão estágio 1 140-159 90-99 Hipertensão estágio 2 160-179 100-109 Hipertensão estágio 3 ≥180 ≥110
FATORES PODEM ALTERAR A PRESSÃO
ARTERIAL
Ansiedade;
Medo;
Dor;
Estresse emocional;
Drogas;
Hormônios;
Algumas patologias
.EQUIPAMENTOS PARA VERIFICAÇÃO DA
PRESSÃO ARTERIAL
Esfigmomanômetro
TIPOS DE ESFIGMOMANÔMETRO
TIPOS DE ESFIGMOMANÔMETRO
Coluna de mercúrio
PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS PARA
AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
Preparo do paciente:
1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos 5
minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento.
2. Certificar-se de:
• Estar de bexiga vazia;
• Não ter praticado exercício físico há pelo menos 60 minutos; • Não ter ingerido bebidas alcoólicas, café ou alimentos;
• Não ter fumado nos 30 minutos anteriores
3. Posicionamento do paciente:
Posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado, o braço deve estar na altura do coração, livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido
TÉCNICA PARA VERIFICAÇÃO DA
PRESSÃO ARTERIAL
1. Selecionar manguito de tamanho
apropriado ao braço;
2. Colocar manguito, sem deixar folga, 2
a 3 cm acima da fossa cubital;
3. Centralizar
o
meio
da
parte
compressiva do manguito sobre a
artéria braquial;
4. Estimar o nível da pressão sistólica
pela palpação do pulso radial. O seu
aparecimento corresponderá à PA
sistólica;
TÉCNICA PARA VERIFICAÇÃO DA
PRESSÃO ARTERIAL
6. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30
mmHg o nível estimada da pressão sistólica,
obtido pela palpação.
7. Proceder à deflação lentamente;
8. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do
primeiro som (fase I de korotkoff), que é em
geral fraco seguido de batidas regulares, e, após,
aumenta ligeiramente a velocidade de deflação;
9. Determinar
a
pressão
diastólica
no
desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff);
10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do
ultimo som para confirmar seu desaparecimento
e depois proceder à deflação rápida e completa;
TÉCNICA PARA VERIFICAÇÃO DA
PRESSÃO ARTERIAL
11. Se os batimentos persistirem até o
nível zero, determinar a pressão
diastólica
no
abafamento
dos
sons(fase IV de korotkoff) e anotar
valores da sistólica/diastólica/zero;
12.Sugere-se esperar em torno de um
minuto para nova aferição, embora
esse aspecto seja controverso;
13.informar os valores de pressão arterial
obtidos para o paciente;
14.Informar os valores de pressão sem
“arredondamentos” e o braço em que a
pressão foi aferida.
LOCALIZAR AS ARTÉRIAS POR PALPAÇÃO
cubital
pediosa
DOR
“
É uma experiência sensorial e
emocional desagradável que é
associada a lesões reais ou
potenciais ou descrita em
termos de tais lesões. Cada
indivíduo aprende a utilizar
este termo através de suas
experiências”
DOR
O 5º sinal vital:
“
Os sinais vitais são verificados
rigorosamente. Se a dor fosse
avaliada com o mesmo zelo como os
outros sinais vitais, teríamos uma
chance de tratá-la adequadamente”.
“Precisamos treinar médicos e
enfermeiros para tratar a dor como
um sinal vital. A dor ser avaliada e
tratada
significa
qualidade
no
cuidado”.
MENSURAÇÃO DA DOR
• Não há nenhuma técnica
objetiva
que
mensure
precisamente ou que possa
demonstrar a real ocorrência de
dor.
• Os comportamentos dolorosos
e, não propriamente a dor, é que
são avaliados pelo observador.
AVALIAÇÃO DA DOR
Comportamentos observáveis compreende:
Expressões verbais e não verbais e as ações indicando que a
dor está sendo vivenciada.
Expressões verbais incluem:
• Relato descrito da condição,
• Resmungos,
• Gemidos
• Expressões fonéticas.
Expressões não verbais e outros comportamentos:
• Expressões faciais,
• Reações de retirada ou de defesa,
AVALIAÇÃO DA DOR
Quatro aspectos são essenciais
para entender a etiologia da dor
obter dados do auto-relato do
paciente:
1- Localização
2- Qualidade
3- Padrão
GERENCIAR A DOR
Avaliação da dor e instrumento de registro:
• localização;
• intervenções farmacológicas e não farmacológicas;
• intervalos de reavaliação;
• dados de reavaliação;
• observações.
NUNCA ESQUEÇA DE ANOTAR OS
SINAIS VITAIS
REFERÊNCIAS
Campbell, James - American Pain Society, 1995.
D.J. Wilkie & K.A. Puntillo all rights reserved, D E D Copyright 2001.
Potter, Patrícia A., Perry, Anne Griffin; Editores de seções May Hall, Patrícia A. Stockert; Tradução de Mayza Ritomy ide...et al. Rio de Janeiro:Elsevier, 2013.
Sociedade Brasileira de Cardiologia/Sociedade Brasileira de Hipertensão/Sociedade Brasileira de Neurologia. VI Diretriz Brasileira de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1)1-50.
