UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL - UNIJUI DCSa - DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM SAÚDE MENTAL
Marcia Letícia Dreilich da Silva
REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL, UM DISPOSITIVO DA REFORMA
PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA
Trabalho de Conclusão de Curso
Marcia Letícia Dreilich da Silva
REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL, UM DISPOSITIVO DA REFORMA
PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA
Trabalho de Conclusão apresentado ao Curso de Pós-Graduação Lato sensu em Saúde Mental do Departamento de Ciências da Saúde da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul para a obtenção do título de Especialista em Saúde Mental.
IJUÍ/RS ABRIL DE 2011
RESUMO
REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL, UM DISPOSITIVO DA REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA
Marcia Letícia Dreilich da Silva
Orientadora: Profª MSc. Leila Mariza Hildebrandt
Este estudo tem por objetivos identificar e analisar artigos publicados em português, no período de 2005 a 2010, disponíveis na base de dados do Scientific Eletronic Library Online – Scielo, que abordam a temática Reabilitação Psicossocial e sua interface com a Reforma Psiquiátrica. A metodologia utilizada foi a revisão bibliográfica. Foram encontrados seis artigos com aderência ao tema, utilizado as palavras chave reabilitação psicossocial e reabilitação psicossocial X reforma psiquiátrica. Para realizar a análise do conteúdo pesquisado, utilizou-se a técnica da análise temática. Com base nos artigos selecionados surgiu a seguinte temática: A reabilitação psicossocial no contextoda reforma psiquiátrica. A partir dos artigos discutidos evidenciou-se que a reabilitação psicossocial se constitui em um instrumento importante na consolidação da reforma psiquiátrica brasileira.
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ABSTRACT
PSYCHOSOCIAL REHABILITATION, A DISPOSITIVE OF BRAZILIAN PSYCHIATRIC REFORM
Author: Marcia Letícia Dreilich da Silva Advisor: Profª MSc. Leila Mariza Hildebrandt
This study aims to identify and to analyze articles published in Portuguese, in the period of 2005 to 2010, available in the database of the Scientific Eletronic Library Online – Scielo, which deal with the thematic of Psychosocial Rehabilitation and its interface with the Psychiatric Reform. The methodology used was a bibliographic review in which six articles with adherence to the theme were encountered, using the key words psychosocial rehabilitation and psychosocial rehabilitation X psychiatric reform. To perform the analysis of the researched content, the technique of thematic analysis was used. Based on the selected articles the following thematic emerged: the psychosocial rehabilitation in the context of psychiatric reform. From the articles discussed was evidenced that psychosocial rehabilitation constitutes an important instrument in the consolidation of Brazilian psychiatric reform.
KEYWORDS: Psychosocial Rehabilitation; Psychiatric Reform.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 1
2. METODOLOGIA ... 3
3. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS ... 4
3.1. TEMA: A reabilitação psicossocial no cenário da reforma psiquiátrica ... 6
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 13
1. INTRODUÇÃO
A Reforma Psiquiátrica Brasileira surgiu a partir da falência do modelo de atenção psiquiátrica centrado no hospital e na figura do médico, como única forma de tratamento e da prática do confinamento para com os portadores de doença mental. Na década de 70, o italiano Franco Basaglia lutou pela extinção dos manicômios e substituição destes por serviços comunitários. Ressalta-se que a construção de um novo paradigma exigiu o rompimento de um modelo assistencial baseado na institucionalização da loucura, na estigmatização do portador de “doença mental”, nas práticas de maus tratos e na cronificação da doença (BASAGLIA, 2001). Essa situação mobilizou a sociedade brasileira que passou a questionar a eficiência e a eficácia do modelo vigente. Mas, foi exatamente com os trabalhadores da área da saúde mental que apareceram os primeiros movimentos de questionamento e transformação do processo de privatização e hospitalização da doença mental.
Ao dirigir um olhar para a história, o sistema público de saúde, altamente médico-centrado, passou a coexistir com o surgimento da medicina comunitária no final da década de 1960. A vertente comunitária da psiquiatria trouxe novas práticas organizadas em torno da atenção psicossocial. Surgiu nos anos 70, a “Reforma Sanitária” e, concomitantemente, a “Reforma Psiquiátrica” e esta é “compreendida como um conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, é no cotidiano da vida das instituições, dos serviços e das relações interpessoais que o processo da Reforma Psiquiátrica avança, marcado por impasses, tensões, conflitos e desafios” (BRASIL, 2005 p. 6). Para Kantorski (2001, p.07), é nesta época que a “publicação latino-americana busca, no resgate das experiências européias e norte-americanas, refletir seus conteúdos teórico-práticos, suas diversidades, suas contribuições, conflitos e limites, além de debruçar-se sob a criação de novos espaços de assistência ao doente mental situados no contexto brasileiro”.
E é com conflitos e desafios, que o movimento pelas modificações no campo da saúde mental mobilizou toda a sociedade brasileira. Cientistas, políticos, trabalhadores, movimentos sociais, usuários do sistema e familiares uniram-se em torno de um único propósito: reformar o modelo vigente. O Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental – MTSM surge como protagonista na denúncia deste sistema e começa a construir coletivamente uma crítica aos manicômios e a possibilidade de ruptura do modelo excludente, segregador e hospitalocêntrico de assistência às pessoas com transtornos
mentais. O resultado dessa grande mobilização, além de vários outros eventos, foi a realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde, em Brasília no ano de 1986, um marco histórico para a sociedade brasileira que, em meio a um processo de transição para a redemocratização do país, elaborou os princípios basilares da Carta Magna de 1988, eis que, garantiu um capítulo exclusivamente dedicado a saúde na construção do Sistema Único de Saúde. Posteriormente, em 1987, realiza-se a 1ª Conferência Nacional de Saúde Mental, no Rio de Janeiro (BRASIL, 2005).
Também, no ano de 1987, o surgimento de Centros de Atenção Psicossocial – CAPS e Núcleos de Atenção Psicossocial – NAPS no estado de São Paulo faz com que a possibilidade de construção de uma rede de cuidados efetivamente substitutiva ao hospital psiquiátrico comece a se concretizar. Em 1989, a luta é pela regulamentação da Reforma Psiquiátrica no campo legislativo e normativo, tendo início com a entrada do Projeto de Lei do Deputado Paulo Delgado no Congresso Nacional, em que só foi promulgada 12 anos depois. Esta lei dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental com o intuito de extinção dos manicômios do país. “A apresentação deste projeto potencializou o debate em todo o país e estimulou a criação de leis e orientações semelhante em vários estados e municípios” (BRASIL, 2001 p. 19). Exemplo disto é o Rio Grande do Sul que teve a 1ª Lei Estadual no contexto brasileiro a tratar da Reforma Psiquiátrica.
Com a promulgação da lei 8080/90, que regulamenta o Sistema Único de Saúde e estabelece um novo paradigma na saúde pública, imediatamente transposta para a saúde mental, em que produz um novo arcabouço teórico-técnico-prático, introduz, assim, uma nova dimensão no processo de reforma psiquiátrica. Para Amarante (2008, p. 81), a Reforma Psiquiátrica no Brasil:
É um processo que surge mais concreta e principalmente a partir da conjuntura da redemocratização, em fins da década de 1970, fundado não apenas na crítica conjuntural ao subsistema nacional de saúde mental, mas, também e principalmente, na crítica estrutural ao saber e às instituições psiquiátricas clássicas, no bojo de toda a movimentação político-social que caracteriza essa mesma conjuntura de redemocratização.
Amarante (2009) diz ainda que a Reforma Psiquiátrica parte de um conjunto de iniciativas de todos os setores, sejam elas, políticas, sociais, culturais, jurídicas, entre outras e tem como objetivo transformar a relação da sociedade para com a pessoa portadora de transtorno mental. A Reforma Psiquiátrica em construção visa transformar a instituição, o poder médico psiquiátrico e as práticas de cuidado a esse contingente populacional.
A partir dessa proposição de mudanças, uma nova legislação em saúde mental foi estruturada. Tanto em nível estadual como federal, leis foram elaboradas e promulgadas. A partir disso, em 2001 foi aprovada a Lei Federal nº 10216/01, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Em seu artigo 5º traz:
O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada à continuidade do tratamento, quando necessário (grifo meu) (BRASIL, 2004).
Nesse cenário, a reabilitação psicossocial merece destaque e se constitui em um importante instrumento que faz parte da atenção ao sujeito mentalmente enfermo e sua família e se configura em uma das estratégias da implantação e solidificação da reforma psiquiátrica brasileira. Quanto à definição de reabilitação psicossocial, Hirdes (2001, p. 65) pontua que esta “é um processo que facilita a oportunidade para indivíduos - que são prejudicados, inválidos ou dificultados por uma desordem mental – alcançarem um ótimo nível de funcionamento independente na comunidade [...]”.
O tema-foco de discussão deste artigo é a reabilitação psicossocial, identificada, a partir dos pressupostos da reforma psiquiátrica, como uma estratégia de atenção a pessoa portadora de transtorno mental, que possibilita práticas que vão desde a desintitucionalização do sujeito à (re) inserção do mesmo na sociedade, promovendo o desenvolvimento de sua autonomia.
A partir das considerações elencadas, este estudo tem por objetivos identificar e analisar artigos publicados em português, no período de 2005 a 2010, disponíveis no Scientific Eletronic Library Online – Scielo, que abordam a temática sobre a reabilitação psicossocial e sua interface com a reforma psiquiátrica.
2. METODOLOGIA
Para a realização deste estudo utilizou-se o método dialético, o qual “fornece as bases para uma interpretação dinâmica e totalizante da realidade, já que estabelece que os fatos sociais não podem ser entendidos quando considerados isoladamente, abstraídos de suas influências políticas, econômicas, culturais [...]” (GIL, 1999 p.32). Por meio dele há a
possibilidade de investigar a realidade, considerando sua historicidade, totalidade e contradição.
O presente estudo foi realizado por meio de uma pesquisa bibliográfica e esta é entendida por Gil (1999) como uma pesquisa elaborada a partir de material já publicado como, por exemplo, livros e artigos, tendo a contribuição de vários autores. Neste caso foram selecionados artigos publicados em português, na base de dados do Scientific Eletronic Library Online – Scielo, no período de 2005 a 2010 que abordam a temática da reabilitação psicossocial e reforma psiquiátrica brasileira. Ressalta-se que foram encontrados seis artigos com aderência ao tema, utilizando a palavra chave reabilitação psicossocial. Ao utilizar as palavras chave reabilitação psicossocial X reforma psiquiátrica apareceram dois artigos que já haviam sido identificados utilizando o termo reabilitação psicossocial. Portanto, todos os artigos que emergiram lançando os descritores reabilitação psicossocial e reabilitação psicossocial X reforma psiquiátrica foram analisados.
Para realizar a análise do conteúdo pesquisado, utilizou-se a técnica da análise temática. Para Minayo (2010), esta técnica é dividida em três etapas: pré-análise, exploração do material, tratamento dos resultados obtidos e interpretação. Ou seja, após serem escolhidas as unidades de registros e as categorias, foram realizadas várias leituras do mesmo material afim de que fosse possível alcançar o núcleo de compreensão do texto e em seguida foi feita a interpretação da leitura do material.
3. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
A partir da leitura dos artigos selecionados, far-se-á inicialmente uma descrição dos mesmos e a seguir a análise de seus conteúdos.
Para descrevê-los, se terá por base o quadro que mostra aspectos relativos aos autores, tipo de periódico, local da realização do estudo, objetivos, métodos utilizados para as pesquisas e seus principais resultados.
QUADRO 1: Classificação do acervo selecionado segundo título, periódico, local da realização do estudo, autores, objetivos, método utilizado e resultados.
Título Periódico Local da Realização do estudo
Autores Objetivo (s) Método Utilizado Resultados 1- Saúde Mental no Sistema Único de Saúde: mudança do Modelo de Saúde e Sociedade, v.18, supl. 1, 2009. Município de Lins/São Paulo Carlos César Escudeiro, Maria de Lourdes A Realizar uma retrospectiva histórica das mudanças ocorridas, Estudo descritivo, relato de experiência Reorganização da rede de atenção em Saúde Mental em Lins/SP, com desinstitucionalização
Atenção na Região de Lins – SP. S Souza. descrevendo as ações de assistência, promoção, prevenção e reabilitação psicossocial, através da implantação de serviços substitutivos integrados à atenção básica, apontando as soluções capazes de efetivar os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). de pacientes com doença mental. 2- As Representações Sociais dos Profissionais de Saúde Mental Acerca do Modelo de Atenção e as Possibilidades de Inclusão Social. Saúde e Sociedade. São Paulo, v. 17, n.1, p. 95-106, 2008. Município de São Carlos/São Paulo. Adriana Leão, Sonia Barros. Compreender como ocorrem as práticas de inclusão social voltadas para as pessoas com a experiência de sofrimento psíquico, no intuito de contribuir para a avaliação deste serviço, considerado um importante avanço na Reforma Psiquiátrica Brasileira. Pesquisa qualitativa; estudo de caso; entrevistas semi-estruturadas.
Foi observado que os discursos obtidos pelas entrevistas revelam concepções representativas do modelo psiquiátrico tradicional. 3- A reabilitação psicossocial na atenção aos transtornos associados ao consumo de álcool e outras drogas: uma estratégia possível? Pinho, P.H. et al. / Rev. Psiq. Clín 35, supl 1; 82-88, 2008. Pesquisa bibliográfica, em base de dados Medline, Paula Hayasi Pinho, Márcia Aparecida de Oliveira, Marilia Mastrocolla de Almeida. Identificar a utilização e compreensão do conceito da reabilitação psicossocial na atenção aos problemas associados ao consumo de álcool e drogas. Revisão bibliográfica do banco de dados MEDLINE. Foi encontrado os termos “suporte social” e “apoio social”, que fazem referência a importância da rede social na recuperação do usuário de álcool e outras drogas, assim como a reabilitação psicossocial determina a importância da rede social do indivíduo como um de seus eixos. 4 - Problematizando a Reforma Psiquiátrica Brasileira: a Genealogia da Reabilitação Psicossocial Psicologia em Estudo, Maringá, v. 15, n. 1, p. 27-34, jan./mar. 2010. Artigo de reflexão Alessandra Teixeira Marques Pinto, Arthur Arruda Leal Ferreira. Problematizar um dispositivo importante no processo da reforma psiquiátrica brasileira que é a reabilitação psicossocial. Artigo de reflexão Observou-se que a reabilitação
psicossocial tem uma grande importância na vida dos ditos doentes mentais, mas apresenta o risco de promover a manutenção da condição de psiquiatrizado. 5- O Acompanhamento Interface Comunicação, Reflexão teórica Ana Celeste de Discutir o processo de Reflexão teórica. As reflexões conduzem a importância da
Terapêutico (AT): dispositivo de atenção psicossocial em saúde mental. Saúde, Educação v.13, n.30, p.67-77, jul./set. 2009 Araújo Pitiá, Antonia Regina Ferreira Furegato. reabilitação psicossocial e este tipo de ação terapêutica na saúde mental, com base na clínica de AT. consolidação de uma rede de atenção que possibilite perspectiva de vida aos portadores de sofrimento psíquico como um desafio a ser enfrentado que considere prioritariamente o sujeito aí implicado e seu contexto de imersão social. 6- O cuidado de pessoas com transtornos mentais no cotidiano de seus familiares: investigando o papel da internação psiquiátrica. Estudos de Psicologia 2006, 11(2), 159-168. Município de Bauru/São Paulo Marcelo Dalla Vecchia, Sueli Terezinha Ferreira Martins. Investigar as modificações no cotidiano de familiares e de pessoas que passaram por internação psiquiátrica e os significados implicados neste processo. Entrevista semi estruturada, após, análise temática e interpretação em perspectiva sócio-histórica. Observou-se que (1) a concepção de “cura” está relacionada à recuperação da capacidade produtiva, restrita a partir do surgimento dos sintomas; (2) os recursos informais são complementares, principalmente quando os recursos públicos não são suficientes ou satisfatórios; (3) a religiosidade está presente na compreensão metafísica das causas do sofrimento psíquico; (4) a igreja, na figura do correligionários, consiste em um grupo de suporte para o usuário e para a sua família; (5) a insuficiência de políticas adequadas de atenção a família na rede substitutiva.
Dos artigos selecionados, dois contam em sua autoria com psicólogos, dois com enfermeiros e três com terapeutas ocupacionais. Além disso, em dois artigos, um dos autores não possui identificação profissional e em um deles não há identificação dos autores em relação a sua categoria profissional.
A seguir, será discutido o conteúdo dos artigos selecionados, cujas informações foram agrupadas em uma temática conforme recomenda Minayo (2010).
3.1. TEMA: A reabilitação psicossocial no cenário da reforma
psiquiátrica
Nos artigos selecionados foram elencados conceitos e experiências que permitem identificar, na contemporaneidade, de que forma a política de saúde mental no Brasil vem se configurando dentro dos princípios da reforma psiquiátrica. Os artigos analisados referem-se à reabilitação psicossocial de pessoas portadoras de transtornos mentais. Vejamos a seguir o que se pode identificar por meio da produção científica.
Pinho et al. (2008, p.84) fazem referência a um estudo realizado por meio de publicações internacionais (em inglês), considerando a estratégia da reabilitação psicossocial e a reinserção social de usuários que apresentam problemas devido ao uso de álcool e outras drogas como uma possibilidade de elevação da condição de doente mental para a de cidadão. Para os autores, a reabilitação psicossocial dos pacientes com transtornos mentais busca resgatar as potencialidades e a autonomia dos sujeitos usuários de álcool e outras drogas por meio de “estratégias e ações intra-setorais e intersetoriais efetivas com o propósito que estes possam assumir sua condição de sujeito social”.
Para Saraceno (2001, p. 14) a reabilitação psicossocial,
não é uma tecnologia, isso é uma abordagem, é uma estratégia que implica muito mais do que simplesmente passar um usuário, um paciente, de um estado de “desabilidade” a um estado de “habilidade”, de um estado de incapacidade a um estado de capacidade. Se fora somente isso, efetivamente, não seria necessário, tantos momentos de reflexão ao redor da reabilitação, considerando-a não como uma estratégia técnica, e sim como uma estratégia global. Isso tem uma primeira consequência muito importante. Implica numa mudança total de toda política dos serviços de saúde mental.
A reforma psiquiátrica brasileira propõe um novo modelo assistencial em saúde mental: a desinstitucionalização e a inclusão da pessoa portadora de transtorno mental. Porém, desinstitucionalizar vai muito além do que simplesmente retirar o paciente dos hospícios e manicômios. Desinstitucionalizar também significa qualificar, expandir e fortalecer a rede de atenção em saúde mental extra-hospitalar por meio de práticas que permitam a reabilitação psicossocial do doente mental.
Nesse sentido, para Hirdes (2001, p. 28), o processo de desinstitucionalização não é negar a loucura, mas sim “rejeitar o aparato institucional para buscar outras formas de intervenção, mais sadias no sofrimento psíquico”. Ou seja, intervenções que permitam a reabilitação psicossocial do paciente, possibilitando que o sujeito portador da doença mental consiga por meio do processo da reabilitação psicossocial se (re) inserir no meio social, com plenas condições de exercer a sua cidadania.
a reabilitação psicossocial não consiste em tornar os fracos fortes, ao contrário, consiste em mudar as regras do jogo para que os fortes possam se adaptar aos fracos e coexistir no mesmo cenário, a fim de permitir que o paciente que tem uma desabilidade, freqüente o mesmo cenário onde os fortes estão.
Na mesma linha de pensamento, Saraceno (2001) enfatiza ainda que a reabilitação psicossocial não é um conjunto de técnicas que tem como propósito ocupar o tempo dos doentes mentais e nem enquadrar o sujeito em modelos pré-estabelecidos, mas sim considerar suas potencialidades e construir situações que respeitem seus limites. Pitta (2010, p. 19) aponta que a reabilitação psicossocial “representa um conjunto de meios (programas e serviços) que se desenvolvem para facilitar a vida de pessoas com problemas severos e persistentes”.
Assim, para Pinho et al. (2008), a estratégia da reabilitação psicossocial aos pacientes usuários de álcool e outras drogas surge como uma resposta às diversas demandas do usuário, considerando sua singularidade, a partir da construção de um projeto terapêutico em consonância com as suas necessidades. Estas estratégias se baseiam no que os autores identificam como suporte/apoio social, sendo que este pode auxiliar no tratamento, melhorando as relações interpessoais dos usuários com a sociedade. Essas prerrogativas se aproximam da noção de reabilitação psicossocial como promoção da autonomia e da reinserção social dos indivíduos, como mencionam Pinho et al. (2008).
Nestes casos o suporte/apoio social é visto como uma condição importante na recuperação do usuário de álcool e outras drogas e destacam este termo como um processo da reabilitação psicossocial. Ou seja,
a família, os amigos e outros participantes podem ter um papel vital na prevenção/desenvolvimento da recaída. O suporte social está associado às necessidades subjetivas do indivíduo e também se relaciona a capacidade de suporte emocional da família e amigos na redução dos conflitos interpessoais e no estresse (MALHOTRA et al. 2001; Mc MAHON, 2001 apud PINHO et al., 2008 p. 86).
Para que isso se torne possível, o processo de reabilitação psicossocial implica na construção de uma rede articulada, baseada nos princípios da reforma psiquiátrica. O suporte ou apoio social referenciado pelos autores do artigo analisado, nada mais é do que a articulação dessa rede de atenção em saúde mental, envolvendo os serviços oferecidos pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), ambulatórios de saúde mental, unidade básica de saúde, unidade de saúde da família, leitos psiquiátricos em hospitais gerais. Também fazem parte da rede de apoio a família e a comunidade, além de todos os demais dispositivos que possam contribuir na reabilitação psicossocial.
Ao analisar o artigo de Escudeiro; Souza (2009), os autores descrevem como se deu o processo de reabilitação psicossocial e os avanços na implementação da rede de atenção em saúde mental, a partir de instalações comunitárias em um município do Estado de São Paulo. Este processo de reabilitação psicossocial se deu com a implantação de serviços substitutivos ao modelo hospitalocêntrico e trouxe como resultados a redução de internações hospitalares e o fechamento de dois hospitais psiquiátricos.
Dentro dos princípios da reforma psiquiátrica, estes serviços possibilitam o processo de reabilitação psicossocial daquelas pessoas acometidas de transtornos mentais, exemplos destes serviços substitutivos são CAPS; os residenciais terapêuticos; leitos psiquiátricos em hospitais gerais; acompanhamento terapêutico - AT; acompanhamento matricial; ambulatórios de saúde mental, entre outros.
Porém cabe ressaltar que não basta apenas “existir” estes serviços enquanto estrutura física, eles devem compor antes de tudo, um arcabouço organizacional, ou seja, contar com propostas de ações que possibilitem muito mais do que a desinstitucionalização, e sim ações que possam resgatar as potencialidades da pessoa portadora de transtorno mental. Para que isso se torne efetivo, é importante que estes serviços
[...] possibilitem o acolhimento das pessoas em crise e que todas as pessoas envolvidas possam ser ouvidas, expressando suas dificuldades, temores e expectativas. É importante que sejam estabelecidos vínculos afetivos e profissionais com estas pessoas, que elas se sintam realmente ouvidas e cuidadas, que sintam que os profissionais que as estão escutando estão efetivamente voltados para seus problemas, dispostos e compromissados a ajudá-las. [...] na saúde mental e atenção psicossocial, o que se pretende é uma rede de relações entre sujeitos que escutam e cuidam – médicos, enfermeiros, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, dentre muitos outros autores que são evidenciados neste processo social complexo [...] (AMARANTE, 2007 p. 82).
Hirdes (2001) levanta uma questão relevante quanto a estes profissionais acima citados. Para a autora, estes espaços de serviços substitutivos necessitam, antes de tudo, de profissionais qualificados a este novo paradigma – a reabilitação psicossocial – da reforma psiquiátrica.
Os novos serviços necessitam profissionais instrumentalizados para intervenções reabilitativas. Serviços comunitários, centro de atenção psicossocial, ambulatórios de saúde mental, leitos psiquiátricos em hospitais gerais só se farão concretos, na perspectiva em questão, se os profissionais forem além de suas especificidades, para se tornarem reabilitadores por excelência (HIRDES, 2001 p. 71).
A autora chama atenção à atuação em si dos “profissionais reabilitadores”, afim de que se faça um trabalho completo, enxergue a pessoa portadora de transtorno mental em
todos os aspectos: biológico, psicológico e social. Na mesma lógica de pensamento, Goldberg (2010) aponta que é necessário que as universidades ofereçam uma proposta de ensino e pesquisa, forme assim profissionais qualificados para trabalhar neste novo contexto da reforma psiquiátrica. Uma das prática do processo de reabilitação psicossocial executado por profissionais inseridos na rede de atenção em saúde mental é o acompanhamento terapêutico – AT.
Ao analisar o artigo de Pitiá; Furegato (2009, p. 69), observa-se que os mesmos mencionam a prática do AT “como um dos dispositivos de ação terapêutica que se incorpora à atenção em saúde mental procurando promover a reintegração psicossocial dos portadores de sofrimento psíquico [...]”. Para os autores, este recurso terapêutico contribui para os atendimentos em saúde mental e a desconstrução do modelo asilar, proporcionando que outros profissionais também se engajam na prática das ações terapêuticas, tais como médicos, enfermeiros, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais. Assim, deixa-se de concentrar as ações apenas nas mãos dos médicos.
O AT possibilita novas formas de atenção em saúde mental, entendido pelos autores como uma abordagem terapêutica que considera a pessoa com enfermidade mental em seu contexto sócio-histórico-psíquico-biológico e cultural, com o propósito de contribuir no processo de inclusão das diferenças, do bizarro, das dificuldades humanas (PITIÁ; FUREGATO, 2009). Complementado a linha de pensamento dos autores citados, Leão; Barros (2008, p.96) identificam que um dos principais desafios da reforma psiquiátrica é o processo de inclusão social das pessoas portadoras de transtornos mentais e relatam que um determinante da exclusão social do doente mental é pelas vias do trabalho, “[...] em decorrência sobretudo dos estigmas atribuídos à doença, acrescido ao fato do desemprego apresentar-se como um problema até mesmo para pessoas em condições “normais” de produtividade e de competitividade”.
Para que seja possível que a pessoa portadora de transtorno mental tenha autonomia de gerar normas, ordens para a sua vida, no processo de reabilitação psicossocial, o profissional estabelece uma proposição que fundamenta as práticas de inclusão social. Ou seja, a contratualidade entre profissional e usuário, visto como eixos norteadores deste processo. Nesse sentido, Leão; Barros (2008) apontam que a construção de um contrato terapêutico com o usuário deve considerar sua autonomia, sua rede social, seu espaço de convivência e seu trabalho como valores sociais que podem contribuir na atenção ao esse sujeito, na sua reabilitação psicossocial e no resgate de sua cidadania.
a contratualidade do usuário, primeiramente vai ser determinada pela relação estabelecida pelos próprios profissionais que o atendem [...]. Depois pela capacidade de se elaborar projetos, isto é, ações práticas que modifiquem as condições concretas de vida, de modo que a subjetividade do usuário possa enriquecer-se, assim como, para que as abordagens terapêuticas específicas possam contextualizar-se.
Um dos serviços que estabelece a contratualidade entre usuário e profissional e também possibilita o trabalho de reabilitação psicossocial, visto como uma estratégia para desenvolver a autonomia do sujeito e a inclusão social são os Centros de Atenção Psicossocial. Porém, para Leão; Barros (2008), o paradigma da reforma psiquiátrica tradicional ainda perpassa as práticas das equipes técnicas destes serviços, comprometendo assim todo o processo de desenvolvimento das potencialidades do sujeito, reconstrução dos vínculos familiares, sociais e comunitários.
Segundo os autores mencionados, este paradigma tradicional ainda se faz presente em virtude de que, muitas vezes, os profissionais de saúde mental não possuem uma formação adequada para atuarem “na perspectiva da atenção psicossocial, necessitando de maiores conhecimentos, tanto no que se refere ao aspecto clínico, quanto às questões psicossociais, no sentido de realizar ações com os usuários que, de fato, sejam promotores de inclusão social” (LEÃO; BARROS, 2008, p. 102).
para que seja efetivada a mudança paradigmática e não apenas a reformulação de antigos princípios, é necessário estabelecer rupturas nas questões conceituais e práticas que envolvam os profissionais nos novos serviços de atenção à saúde mental (AMARANTE; TORRE, 2001 apud LEÃO; BARROS, 2008, p. 102).
Relembra-se novamente a questão levantada por Hirdes (2001), a qual faz referência ao despreparo dos profissionais de saúde mental em lidar com as pessoas com transtorno mental. A formação acadêmica, nas palavras da autora, não dispõe das condições para que estes profissionais se ajustem as necessidades do movimento da desinstitucionalização, comprometendo todo o processo de reabilitação do paciente e concomitante a relação instituição-paciente-família.
Para que a inclusão social da pessoa portadora de transtorno mental aconteça de forma efetiva, dentro das diretrizes da reforma psiquiátrica, deve-se buscar ações que possibilitem e estimulem a realização de trocas sociais. Ou seja, além do envolvimento da equipe técnica dos serviços substitutivos, também se faz necessário o envolvimento daqueles que Hirdes (2001) chama de ‘contextos microssociais’: família; comunidade, os
quais devem buscar enfrentar o estigma do paradigma tradicional psiquiátrico por meio de debates mais intensos e que possam resultar em ações de inclusão da pessoa acometida de transtorno mental.
Sabe-se que o envolvimento do familiar no processo de reabilitação psicossocial, nem sempre foi efetivo, porém ao longo dos anos, houve muitas transformações significativas com resultados positivos. A família da pessoa com transtorno mental, na visão de Vecchia; Martins (2006), assume um papel central depois do movimento da reforma psiquiátrica. Ela é identificada como parceira e apoiadora no processo de reabilitação psicossocial do familiar doente, porém a família não tem recebido a atenção necessária das políticas de saúde mental vigentes no País. Além disso, ressalta-se que comumente há sobrecargas dos familiares na convivência diária com a pessoa portadora de transtorno mental, tanto na esfera pessoal como econômica, social e cultural como mencionam Koga; Furegato (2002).
Além disso, Vecchia; Martins (2006) assinalam que o doente mental historicamente foi considerado improdutivo, incapaz, representando vergonha para os seus familiares, por isso, sua inserção no mercado de trabalho era limitada. Entretanto, a venda da força de trabalho se constitui em uma maneira de reabilitar a pessoa portadora de transtorno mental, dando-lhe a condição de cidadão, já que no modo capitalista esta é uma forma de inserção na sociedade.
Em outro texto analisado Pinto; Ferreira (2010) destacam o lado negativo da chamada despsiquiatrização, ou seja, o debate aqui levantado não é dizer que o movimento pela reforma psiquiátrica, ou mesmo a despsiquiatrização (termo usado pelos autores) deve ser ignorado, a questão é que
[..] trata-se antes de tudo de uma tentativa de reforçá-la, de retomar a sua força crítica; pensá-la não como um processo acabado que devemos nos regozijar e comemorar. Mas que qualquer comemoração só é válida no alerta constante dos seus novos riscos [...]. É isso que intentamos levantar em relação a um dispositivo específico bastante presente: a reabilitação psicossocial (PINTO; FERREIRA, 2010, p.30).
Nas palavras dos autores, pode-se atentar que se a reabilitação psicossocial cria possibilidades de emancipação e autonomia do sujeito no meio social, logo se exige dele condições de “cumprir” com seus deveres enquanto cidadão pleno. Pinto; Ferreira (2010) chamam isso de assumir o princípio da racionalidade moderna, igualdade de direitos e cumprimento de deveres.
Inegavelmente a reabilitação psicossocial pode possibilitar transformações na vida dos sujeitos em sofrimento psíquico. A questão que se apresenta é que as práticas reabilitadoras podem ser tão violentas quanto o antigo hospício (PINTO; FERREIRA, 2010 p. 32).
Pode-se dizer que a reabilitação psicossocial, em tese, se configura como um “novo tempo” da reforma psiquiátrica, pois ela vai além da desinstitucionalização propriamente dita à pessoa portadora de transtorno mental, cujo processo de reabilitar não se limita a ‘fechar as portas dos hospitais psiquiátricos’. Essa percepção vai ao encontro daquilo que os autores discutem, pontuando que é necessário ter cuidado para implementar o que a proposta de reabilitação preconiza, sem reproduzir práticas manicomiais nos serviços considerados substitutivos. Pelo exposto, entende-se que a Reabilitação Psicossocial propõe uma intervenção mais específica, mais centrada na pessoa e não na doença.
Desinstitucionalização está focado em como os serviços funcionam; reabilitação foca em como as pessoas funcionam. Desinstitucionalização está focado em ambientes fechados; reabilitação foca uma vida aberta. Desinstitucionalização está focado em buscar livrar os pacientes do encarceramento; reabilitação está focado na busca de suporte pessoal (ANTHONY et al. 1992 apud HIRDES, 2001, p. 70).
Dos artigos analisados, percebe-se que o tema reabilitação psicossocial se constitui em um dispositivo importante no contexto da reforma psiquiátrica desde que suas prerrogativas sejam incorporadas pelos trabalhadores da área da saúde mental, usuários, familiares e comunidade em geral.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
No Brasil, desde o final da década de 70, com o movimento da reforma psiquiátrica, as formas de atenção ao portador de transtorno mental ganham maior visibilidade e as discussões em torno das práticas voltadas a este sujeito avançam significativamente. Profissionais da área da saúde estão, cada vez, mais lança mão de ações que permitam a reabilitação psicossocial da pessoa portadora de transtorno mental, com o objetivo de ofertar a esta, condições para a sua (re) inserção no meio social e concomitante ao mercado de trabalho.
A reabilitação psicossocial é considerada como um dispositivo importante dentro dos princípios da reforma psiquiátrica. Ao realizar a análise de artigos científicos, cuja temática está focada na reabilitação psicossocial, pode-se refletir criticamente como
acontece na prática este novo paradigma de atenção à pessoa portadora de transtorno mental.
Identifica-se então que a reabilitação psicossocial requer a desinstitucionalização da pessoa portadora de transtorno mental, porém o desafio vai além, é necessário antes de tudo, desmistificar os aparatos manicomiais que ainda perpassam o fazer cotidiano dos profissionais e da sociedade. Só assim será possível pensar em um projeto terapêutico que permita fortalecer as potencialidades do sujeito, proporcionar o exercício da cidadania.
Os artigos aqui analisados mostram que o processo de reabilitação psicossocial é abrangente, ou seja, esta nova estratégia de atenção deve acontecer tanto nas instituições com a equipe multiprofissional envolvida, como também no meio social, na comunidade, com a intervenção de familiares e amigos. Estes sujeitos são os principais ‘autores’ envolvidos para que a pessoa portadora de transtorno mental consiga desenvolver suas habilidades e ter autonomia de gerir suas próprias necessidades.
É importante ressaltar que não é sempre que este envolvimento acontece, em determinadas situações a própria família não está preparada em termos psíquicos e emocionais para ajudar o seu familiar doente na sua reabilitação. Além disso, a comunidade e/ou o meio social frequentemente possui preconceito e discrimina o indivíduo portador de transtornos mentais. O profissional, muitas vezes, reproduz práticas manicomiais voltadas a estigmatização da doença, ocorre assim uma fragmentação do cuidar que compromete todo processo de reabilitação psicossocial do indivíduo doente.
Desta forma, é necessário investir em qualificação continuada aos profissionais da rede de atenção em saúde mental e disponibilizar informações aos usuários do sistema, sejam eles portadores do transtorno mental ou o próprio familiar, que, em muitas situações, não consegue e não sabe lidar com essas experiências de adoecimento mental. A sociedade também está desprovida de informações e consumida por um modelo de atenção estigmatizante que valoriza a doença mental em detrimento da pessoa que está doente, o que não contribui com o processo de reinserção do sujeito ao meio social.
Em suma, pode-se dizer que houve avanços em termos de atenção a pessoa portadora de transtorno mental com o fortalecimento da rede pública de saúde, cujos investimentos obedeceram a ótica da desinstitucionalização, um dos principais eixos da reforma psiquiátrica, além de novas práticas, dentro de uma visão multidisciplinar. Assim, o portador de transtorno mental passou a ser percebido como um sujeito que ocupa um espaço, estabelece relações, tem desejos e é dono de sua existência. Porém no que se refere à reforma psiquiátrica no Brasil, a reabilitação psicossocial é um processo que ainda
tem que avançar, em termos de práticas, especialmente, na construção de uma rede articulada de serviços que tenha eficácia, eficiência e efetividade.
Enfim, para consolidar o processo da reforma psiquiátrica é antes de tudo superar o paradigma da doença, do preconceito, o que equivale dizer que a reforma psiquiátrica deve em primeiro lugar, acontecer em nós mesmos para depois se estender ao mundo das práticas terapêuticas e da ressocialização da pessoa portadora de transtorno mental.
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