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Espondilolistese
Espondilolistese
Prof. Dr. Bento João Abreu CB/UFRN
Anatomia Específica
A pars interarticularis é a parte da vértebra localizada entre os processos articulares superior e inferior da art facetária.
Pode ser visto como a linha entre a lâmina e o pedículo no plano transverso ou a coleira do cachorro escocês no plano anterior
oblíquo
Defeitos espondilóticos nas vértebras lombares são únicos nos humanos e são associados à lordose lombar. Evolução humana:
aumento progressivo na distância transversa entre as facetas articulares esquerdas e direitas-configuração piramidal. Introdução A configuração piramidal possibilita “imbricamento” das facetas e consequente lordose e HIPEREXT sem impacto das lâminas adjacentes. Durante HIPEREXT:
Processo articular inf de L4 contacta margem superior da pars de L5.
Ao mesmo tempo, a faceta articular superior de S1 contacta a margem inferior da pars de L5. Em indivíduos com a
patologia, não há separação e rotação adequadas entre facetas inferiores de L4 e superiores de S1 na HIPEREXT- estresse.
C/ espondilólise: contato entre processo articular inferior de L4 e superior de S1 leva á fratura
S/ espondilólise: separação adequada entre L4 e S1 impede contato e preserva
integridade estrutural da pars
Ward & Latimer, 2005
Ward & Latimer, 2005:Espondilólise é resultante de um contato (pressão) direto nos dois lados da pars
interarticularis devido inadequada separação entre os
processos articulares inferior de L4 e superior de S1. Indivíduos com falha no aumento nas dimensões
interfacetárias transversa na coluna lombar possuem grande chance de desenvolver defeitos espondilóticos.
Introdução Espondilólise: defeito no pars interarticularis do arco vertebral comumentemente visto em estudos radiológicos, sendo assintomático ou acompanhado de LBP. Wiltse et al., 1976: classificaram a espondilólise e espondilolistese: - Tipo I ou displástica: anormalidades congênitas de L5 ou sacro anterior propiciam deslocamento anterior de L5 no sacro.
- Tipo II ou ístimica: com lesão do pars
interarticularis e é a mais comum clinicamente em adolescentes. - Tipo III ou degenerativa:
secundária à instabilidade crônica
- Tipo IV ou traumática: fratura aguda do arco vertebral - Tipo V ou patológica: decorrente de doença óssea focal ou generalizada Introdução
Incidência pode variar entre 3-6% na população, afetando
preferencialmente homens caucasianos. Mulheres ginastas: 4x
mais chance do que mulheres da mesma idade. Espondilose é o diagnóstico primário de adolescentes desportistas que possuem LBP (47%) Não há alterações significativas quando se aumenta a idade de 20 para 80 anos. 85-95% dos defeitos ocorrem em L5 e 5-15% em L4.
Parece haver uma predisposição genética-fratura por estresse mesmo com forças na marcha normal.
Epidemiologia e História Natural
A incidência é maior na população jovem atlética, podendo chegar até 15% (Standaert & Herring, 2000).Mesmo nessa população,
mergulhadores, ginastas, lutadores, jogadores de futebol e levantadores de peso possuem uma maior incidência.
Movimentos de hiperext, flex com sobrecarga, rotação forçada e cisalhamento (Commandre et al.,
Epidemiologia e História Natural
Uma das maiores preocupações é a progressão para espondilolistese, mas deslize geralmente é pequeno (9-14%) e raramente ultrapassa os 20%. Espondilolistese: deslocamento anterior da vértebra em relação à vértebra abaixo por defeito bilateral da pars.
Epidemiologia e História Natural
Classificação de Meyerding para espondilolistese: de acordo com o grau de deslize do diâmetro ântero-posterior.
- Grau I: ≤25% de deslize - Grau II: 26-50% de deslize - Grau III: 51-75% de deslize - Grau IV: >75% de deslize
Espondilolistese
Espondilolistese Grau I
Mihara et al., 2003: análise biomecânica no nível acima de pars lesadas artificialmente bilateralmente na L4 de cadáveres bovinos.
- ADM de L4-L5 aumentou 116% com compressão axial e 124% com flex/ext. - Níveis acima e abaixo
apresentaram maior mobilidade. - Fixação com parafuso
reduziu a mobilidade mas aumentou a ADM no nível acima.
Biomecânica
Masharawi et al., 2007:
estudo esquelético
analisou a orientação das facetas articulares
lombares de L1-L5 no plano transverso.
- Normalmente, durante a flex/ext, a orientação sagital das facetas facilita esses movimentos e impede rotação axial.
- Durante flex/ext, sobrecarga no arco neural e na pars aumenta de L1 a L5.
- Facetas das vértebras lombares baixas apresentam orientação mais frontal na espondilólise ístimica, o que aumenta a área de superfície de contato durante movimentos de flex/ext- estresse repetitivo leva à fraturas.
- Inclinação pronunciada da superfície superior de S1 causa deslize anterior de L5.
- Esse mecanismo de deslize é contra-balanceado pelo mecanismo de travamento lombossacral (músculos atuando ativamente e passivamente, ligamentos).
- Orientação frontal excessiva nas facetas inferiores de L5 na espondilólise ístimica LIGA fortemente os processos articulares sacrais e lombares,
minimizando o deslize anterior mas intensificando o estresse na pars interarticularis (devido à maior área de contato)
Biomecânica
Estresse mecânico na porção do arco neural origina essa doença.
Fraturas por fadiga decorrentes de estresse e sobrecarga repetitiva na coluna lombar durante atividades esportivas, mais do que um único episódio traumático, são responsáveis pela espondilólise ístimica-Microfraturas.
Cyron & Hutton, 1978:carga cíclica em cisalhamento em cadáveres causa fratura no arco neural, principalmente nos que possuem menor área.
Força do arco neural aumenta entre a 4 e 5 década de vida (Dietrich & Kurowski, 1985),podendo responder pela menor incidência da fratura da pars interarticularis em idosos.
Patofisiologia
Na postura ereta, a coluna é suportada por componentes estáticos e dinâmicos- incluindo os mm íliopsoas, abdominais, eretores da coluna e quadrado lombar. Desequilíbrios na força, resistência e extensibilidade dos músculos do tronco afetam a capacidade de atenuação de forças durante aterrissagem no salto- mal-alinhamento lombossacral e
sobrecarga nos aspectos ósseos da coluna.
Patofisiologia
CG ligeiramente anterior às vértebras e aumenta durante flexão da coluna-ativa’vão excêntrica dos mm extensores. Em estágios finais da
flexão de coluna, ligamentos espinhais suportam quase que unicamente o momento anterior enquanto peso do corpo superior cria forte sobrecarga compressiva e cisalhamento em L5-S1.
Dietrich & Kurowski, 1985:movimento de FLEX/EXT causam grandes cargas em L5/S1, sendo que o maior estresse mecânico ocorre na pars interarticularis. Moltley et al., 1998:
repouso e índices de treinamento devem ser adquados.
Patofisiologia Patofisiologia
Os indivíduos
sintomáticos descrevem dor focal nas costas, alguns com dor irradiada para as nádegas ou extremidade inferior proximal (Micheli & Wood, 1995). Dor pode aparecer
gradualmente ou logo após lesão aguda.
Lesão no disco intervertebral pode ocorrer no segmento suprajacente à pars defeituosa e originar os sintomas (Troup, 1977). Atividades que envolvem
extensão lombar ou rotação pode aumentar os sintomas.
Exame físico corriqueiramente demonstra postura hiperlordótica com IQTs tensos.
Apresentação Clínica
Teste do flamingo estressa mais as estruturas espinhais que a pars.
Rotação do tronco, flex lateral e flexões repetidas podem elicitar a dor, sendo aliviada com repouso.
Podem ser encontrados: fraqueza abdominal, encurtamento de íliopsoas, reto femural e IQTs.
Apresentação Clínica
Radiografia plana e oblíqua lateral (correlação entre essas incidências de apenas 20%) Tomografia computadorizada SPECT (é a mais sensível) RM
Notar outras entidades tais como espinha bífida, lombarização do sacro, defeitos congênitos... Imagem Imagem I II III Imagem SPECT Imagem
Não há consenso, algorítmo de tratamento e estudos controlados. Divergências entre tto e
tempo de reabilitação: - Steiner & Micheli, 1985:
bracing anti-lordótico e fisioterapia durante 6 meses sem redução nas atividades esportivas melhoraram os sintomas. - Blanda et al., 1993: bracing
para manter lordose, restrição nas atividades e fisioterapia melhoraram.
Em termos gerais, a espondilólise responde bem ao tratamento conservador, com reparo ósseo (principalmente se defeito na pars
unilateral).
O reparo ósseo não é, necessariamente, fator clínico necessário para o retorno às atividades.
Tratamento
Controle postural: Evitar posições que causam desconforto e que replicam mecanismos de lesão. Pode-se usar modalidades para controle de dor e inflamação, a fim de permitir função livre de dor e progressão leve das atividades prévias.
Treino de estabilização (?)
O tto conservador deve ser priorizado
inicialmente e em casos de espondilolistese grau I e II.
- Grau II e IV requer tto cirúrgico pois pode haver compressão neural importante.
Tratamento
