Brazilian Journal of health Review

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Braz. J. Hea. Rev., Curitiba, v. 2, n. 1, p. 249-261, jan./feb. 2019. ISSN 2595-6825

Perfil sóciodemográfico e de saúde de gestantes em um pré-natal de alto risco

Socio-demographic and health profile of pregnant women in a high risk prenatal

care

Recebimento dos originais: 02/11/2018 Aceitação para publicação: 06/12/2018

Juliana Vidal Vieira Guerra

Mestre em Saúde Materno Infantil pela Universidade Federal Fluminense Instituição: Universidade Federal Fluminense

Endereço: Rua Dr Celestino, 74 - Centro, Niterói – RJ, Brasil E-mail:julianaguerra.personaldiet@gmail.com

Cristina Ortiz Sobrinho Valete

Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro Instituição: Universidade Federal Fluminense

Endereço: Rua Marquês do Paraná, 303, 3º andar - Centro, Niterói – RJ, Brasil E-mail:cristina.ortiz@ig.com.br

Valdecyr Herdy Alves

Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituição: Universidade Federal Fluminense

Endereço: Rua Dr Celestino, 74 - Centro, Niterói – RJ, Brasil E-mail:herdyalves@yahoo.com.br

RESUMO

Objetiva-se identificar o perfil sociodemográfico e de saúde das gestantes referenciadas ao pré-natal de alto risco, em um hospital público universitário em Niterói, período de janeiro a dezembro de 2013, visando identificar fatores de risco que possam ter contribuído para o desenvolvimento de uma gestação de risco. Estudo transversal descritivo retrospectivo documental. Foram descritos dados do perfil sociodemográfico e de saúde de gestantes no pré-natal de alto risco, utilizando o programa Microsoft Office Excel. Os resultados mostraram que predominou gestantes de faixa etária de 18 a 30 anos 96 (53,23%). Quanto a rede referenciada 96 (50,6%) foram encaminhadas da rede básica de saúde de Niterói. Destarte 41 (23,03%) realizaram menos de 6 consultas de pré-natal no alto risco. Ademais, 30 (16,8%) gestantes iniciaram o pré-natal no alto risco no 3º trimestre gestacional. Conclui-se que se faz necessário que mais estudos sejam realizados na unidade, com o intuito de esclarecer as questões que ainda são hiatos no pré-natal de alto risco.

Palavras-chave: Saúde da mulher; Cuidado pré-natal; Gravidez de alto risco. ABSTRACT

The objective of this study was to determine the sociodemographic and health profile of pregnant women referred to high-risk prenatal care in a public university hospital in Niterói, from January to December 2013, in order to identify risk factors that may have contributed to the development of a gestation of risk. Cross-sectional descriptive study retrospective documentary. Data on the sociodemographic and health profile of pregnant women at high risk prenatal care were described

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using the Microsoft Office Excel program. The results showed that pregnant women aged 18 to 30 years predominated 96 (53.23%). Regarding the referenced network 96 (50.6%) were referred from the basic health network of Niterói. Of these, 41 (23.03%) performed less than 6 high-risk prenatal consultations. In addition, 30 (16.8%) pregnant women started prenatal care at high risk in the third gestational trimester. It is concluded that it is necessary that more studies are carried out in the unit, in order to clarify the issues that are still hiatus in high-risk prenatal care

Keywords: Women’s health; Prenatal care; Pregnancy, high-risk.

1 INTRODUÇÃO

Uma assistência pré-natal de qualidade é fundamental, pois tem como objetivo acolher a gestante desde o início da gravidez, realizar o rastreamento de indicadores de risco gestacional, intervenções terapêuticas obstétricas, imunizações e profilaxia, aconselhamento e educação em saúde. A mortalidade materna é um grave problema de saúde pública no Brasil, tendo causas variadas conforme o grau de desenvolvimento de cada região do país.(1,2)

É evidente a importância dos fatores sociodemográficos e das características maternas para os resultados sobre a saúde materna e infantil. No entanto, a atenção pré-natal destaca-se como fator essencial na proteção e na prevenção a eventos adversos sobre a saúde obstétrica, possibilitando a identificação e o manuseio clínico de intervenções oportunas sobre potenciais fatores de risco para complicações à saúde das mães e de seus recém-nascidos. Dessa forma, a não realização ou a realização inadequada dessa assistência na atenção à gestante tem sido relacionada a maiores índices de morbimortalidade materna e infantil.(3)

Assim, a prática da atenção pré-natal no país efetiva-se no interior de um modelo de assistência à saúde, histórico e social, em permanente abertura e requalificação. Esse modelo, apesar de expressar as influências de diferentes discursos acerca de possíveis modos de operar e gerir as tecnologias, é orientado pela perspectiva biomédica, que exerce, assim, forte influência na atenção pré-natal. Nesta, a abordagem das suscetibilidades e dos problemas/necessidades de saúde decorrentes, da mulher grávida, configura-se, sobretudo, da ótica dos riscos.(4)

Desse modo, as bases na intersecção do campo da biomedicina e da epidemiologia clássica. Sob a orientação destes, priorizam-se a identificação e o controle da presença de fatores de riscos que tornam grávidas mais suscetíveis aos agravos, bem como o controle de agravos manifestos.(4) Nesse sentido, a gestação de alto risco ocorre quando a gestante apresenta algum agravo ou condição sociobiológica como a hipertensão arterial, diabetes, alcoolismo, obesidade e outras, que prejudica a evolução da gravidez, risco este que pode levar à morte materna.(5) Os estudos que demonstram as taxas de gestantes atendidas no alto risco são poucas, como um estudo que caracterizou-se por uma proporção de 50,2% das gestantes estudadas(6).

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O Ministério da Saúde recomenda o número mínimo de seis consultas para uma gestação a termo, com o início do pré-natal no primeiro trimestre e a realização de alguns procedimentos básicos, que incluem exames clínico-obstétricos e laboratoriais, entre outros.(3) De acordo com o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), também são preconizadas algumas intervenções qualitativas para melhor adequação pré-natal, nas quais orientações sobre amamentação, alimentação suplementar, imunização, entre outras, voltadas às gestantes, são especialmente benéficas.(3)

Desse modo, o processo de cuidado para as gestações de alto risco, deve estar integrado como as recomendações do programa Rede Cegonha, instituída pela Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011(7)_{como forma de complementar o Programa de Humanização no Pré-natal e} Nascimento,(5) _{em que estabelece o cuidado respaldado em rede de atenção em saúde. O cuidado em} redes de atenção à saúde, que são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços em que todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes, e se relacionam horizontalmente. Representam um continuum de atenção nos níveis primários, secundários e terciário, sendo vinculados entre si por uma missão única, objetivos comuns e uma ação cooperativa e independente, aspectos que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população.(8)

Destarte, mostra que os municípios têm que estar pactuados com as recomendações, e a criação das redes em saúde, em que as mulheres de pré-natal de alto risco devem ser referenciadas, com a garantia de serviços especializados para um atendimento eficaz e de qualidade.

Poucos estudos demonstram o perfil sociodemográfico e de saúde de gestantes atendidas no pré-natal de alto risco, inclusive não foram encontrados estudos sobre a região estudada. Nessa perspectiva o estudo tem como objetivo conhecer o perfil sociodemográfico e de saúde das gestantes referenciadas ao pré-natal de alto risco, em um hospital público e universitário em Niterói, período de janeiro a dezembro de 2013, visando identificar fatores de risco que possam ter contribuído para o desenvolvimento de uma gestação de risco.

2 MÉTODO

Estudo transversal descritivo retrospectivo documental. Foram descritos dados do perfil sociodemográfico e de saúde de gestantes no pré-natal de alto risco. Os dados foram coletados dos prontuários de pacientes que foram atendidas na maternidade de um hospital universitário no município de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil, referência no atendimento a gestantes de alto risco na região Metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro.

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O grupo de participantes do presente estudo foi constituído de gestantes que atenderam aos critérios de inclusão: terem sido atendidas para parto na maternidade do hospital universitário no período de janeiro a dezembro de 2013, e terem realizado o mínimo de uma consulta de pré-natal no ambulatório de obstetrícia e ginecologia da unidade.

Atribui-se numeração aleatória a cada prontuário intencionado preservar o sigilo de identificação das participantes. Foram coletados os seguintes dados: idade da gestante, número de filhos, nº de gestações, etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas, município de residência, antecedentes obstétricos, complicações na gestação em curso, nº de consultas no pré-natal no alto risco, idade gestacional no parto, características do parto.

Para análise descritiva dos dados, as variáveis categóricas foram apresentadas por frequências absolutas e relativas, e as variáveis numéricas, foram apresentadas por média e desvio padrão e foi utilizado o software utilizando o programa Microsoft Office Excel®.

O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa e aprovado sob o protocolo nº 1.354.164/2015 (CAAE nº 48561315.8.0000.5243) e o período de coleta de dados foi de dezembro de 2015 a Março de 2016.

Foi identificado a partir do livro de procedimentos obstétricos da unidade que no ano estudado, foram atendidas 730 pacientes na maternidade da unidade, das quais 84 (11,5%) eram pacientes que foram atendidos para realização de procedimentos obstétricos diversos (aspiração manual intrauterina, curetagem, ou outros procedimentos diferentes de parto), e por este motivo estes prontuários foram desqualificados. Além disso, 27 (3,5%) prontuários não estavam disponíveis no momento da pesquisa e por isso foram perdidos. Já 441 (60,4%) prontuários se tratavam de gestantes que foram encaminhadas a unidade para parto, mas que não foram acompanhadas pelo ambulatório de obstetrícia e ginecologia da mesma, durante o pré-natal, e por isso foram desqualificados. Dos, 178 (24,4%) prontuários foram selecionados porque atenderam aos critérios de inclusão no estudo.

3 RESULTADOS

A média de idade das gestantes era de 27,7 anos (± 7,2), e a média de consultas obstétricas realizadas no pré-natal no alto risco foi de 8,1 consultas (± 3,4), e a média de idade gestacional no parto foi de 37,4 semanas (± 3,3).

Com relação a distribuição das características sociodemográficas das gestantes, 96 (53,93%) apresentavam idade entre 18 e 29 anos e 58 (32,58%) apresentavam idade entre 30 e 40 anos, sendo 27 (15,2%) gestantes com idade igual ou superior a 35 anos. Já 14 (7,87%) tratavam-se de gestantes adolescentes, considerando que 2 (1,12%) possuíam idade de 15 anos ou menos. Já em relação ao

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número de gestações, apenas 54 (30,34%) eram primigestas, apesar de 71(39,9%) não terem filhos. Em relação ao hábito de consumo de bebida alcoólica, 14 (7,9%) eram consumidoras, sendo 11 de consumo ocasional e 3 de consumo regular, conforme registrado. Já em relação ao hábito de fumar 11 (6,2%) eram fumantes, sendo os registros evidenciavam que 5 fumavam mais de 10 cigarros/dia e 6 fumavam menos de 10 cigarros/dia. Em relação ao uso de drogas ilíticas, 4 (2,25%) usuárias de drogas – uma era usuária de crack, duas eram usuárias de maconha e uma era usuária de cocaína conforme registro no prontuário.

Tabela 1 - Características sociodemográficas das gestantes atendidas no pré-natal de alto risco, Niterói, 2016.

Características Sociodemográficas n f% Idade (em anos)

<18 14 7,87 18 a 29 96 53,93 30 a 40 58 32,58 > 40 10 5,62 Número de Filhos 0 71 39,90 1 52 29,20 2 41 23,00 3 11 6,20 4 ou mais filhos 3 1,70 Número de gestações Gesta 1 54 30,30 Gesta 2 51 28,7 Gesta 3 44 24,70 Gesta 4 ou mais 29 16,30

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Braz. J. Hea. Rev., Curitiba, v. 2, n. 1, p. 249-261, jan./feb. 2019. ISSN 2595-6825 Etilismo Sim 14 7,9 Não 164 92,1 Tabagismo Sim 11 6,2 Não 167 93,8

Uso de Drogas ilíticas

Sim 4 2,25

Não 174 97,75

Fonte: Guerra, 2018

Quanto ao Município de residência das gestantes, 173 (97,2%) eram residentes dos Municípios que compõem a região Metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro e 5 (2,8%) eram de outros Municípios fora da região metropolitana II, e consequentemente de outras Regiões do Estado do Rio de Janeiro, como: 1 gestante domiciliada em Município na região sul do estado, 1 gestante domiciliada baixada litorânea, 1 gestante domiciliada na região metropolitana I e uma gestante domiciliada na região Norte do estado. As gestantes atendidas eram em sua maioria dos Municípios de Niterói -89 gestantes (50%) e São Gonçalo – 58 gestantes (32,6%), na Região Metropolitana II.

Tabela 2: Domicílio das gestantes atendidas no pré-natal de alto risco, Niterói, 2016.

Região n f% Metropolitana II 174 97,8 Itaboraí 6 3,4 Maricá 6 3,4 Niterói 90 50,6 Rio bonito 8 4,5

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São Gonçalo 58 32,6

Silva Jardim 4 2,2

Tanguá 2 1,1

Outras Regiões Metropolitanas 4 2,2

Fonte: Guerra, 2018

O Registro em prontuário sobre as complicações apresentadas na gravidez atual evidencia que pelo menos 25 mulheres apresentaram diagnóstico de diabetes ao longo da gestação, ou seja, alteração a tolerância a glicose pela primeira vez identificado no período gravídico, e 3,8% apresentaram o diagnóstico de doença hipertensiva específica da gestação, ou seja, manifestações clínicas e laboratoriais de alterações pressóricas na gestação.

Tabela 3: Complicações na gravidez em curso de gestantes atendidas no pré-natal de alto risco, Niterói, 2016.

Complicações na gravidez em curso n f%

Doença hipertensiva da gestação

Sim 5 3,8

Não 173 97,2

Diabetes desenvolvida na gestação

Sim 25 14

Não 153 86

Fonte: Guerra, 2018

Com relação ao natal no alto risco, 41 (23,03%) realizaram menos de 6 consultas de pré-natal no alto risco. Apenas 54 (30,3%) realizaram parto normal e destas 22 (40,7%) sofreram episiotomia. Ademais, 30 (16,8%) gestantes iniciaram o pré-natal no alto risco no 3º trimestre gestacional. Destarte, quanto a idade gestacional no parto, 41 (23,03%) evoluíram com parto pré-termo.

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Assistência Pré-natal no alto risco n f% Nº de Consultas obstétricas

< 6 41 23,03

> 6 137 76,97

Idade Gestacional na 1ª consulta

Até 13 semanas 42 23,6 Entre 13 e 27 semanas 106 59,6 A partir de 28 semanas 30 16,8 Tipo de Parto Normal 54 30,3 Cesariana 124 69,7

Parto Normal com episiotomia 22 40,7

Parto Normal sem episiotomia 31 59,3

Idade Gestacional no Parto

Antes de 37 semanas 41 23

37-42 semanas 137 77

Após 42 semanas 0 0.0

Fonte: Guerra, 2018

4 DISCUSSÃO

Este estudo avaliou o perfil de 178 gestantes atendidas no hospital universitário de referência ao pré-natal de alto risco na cidade de Niterói cidade localizada na região metropolitana II. Muito embora haja outra unidade de referência no mesmo município, das gestantes atendidas no hospital universitário de Niterói, pelo menos 2,2% advinha de outras regiões diferentes no próprio estado do Rio de Janeiro, evidenciando a fragilidade na rede de atenção em saúde, nos cuidados

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para as gestações de alto risco, e consequentemente a necessidade de translado de municípios distantes, como os do Norte e Sul Fluminense, Baixada litorânea, e ainda gestantes da região metropolitana I para realização das consultas, o que pode dificultar e ser um fator que contribui para o absenteísmo nas consultas preconizadas. Ademais, é notório o grande número de gestantes realizaram menos de seis consultas no pré-natal de alto risco, o que pode ter relação com a dificuldade em referenciar as gestantes para cuidados de saúde especializados e desta forma, iniciar o pré-natal tardiamente no alto risco. Autores de um estudo (9), sobre encaminhamento de gestações de alto risco na rede básica de atenção a saúde de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, demonstrou que 35,3% de gestantes do interior haviam sido referenciadas inadequadamente para o alto risco e supondo a partir de tal fato que muitas gestantes do interior podem se abster dos cuidados especializados por: dificuldades em percorrer longas distâncias, período de espera e descrença no referenciamento ou questões de ordem geográfica, cultural, socioeconômica e médico-administrativas, o que contrapõe a proposta da rede de atenção em saúde: referenciar para regiões geográficas mais próximas do domicílio da gestante.

O perfil de idade de gestantes abaixo de 18 anos, adolescente, e com idade superior a 30 anos referenciadas foi elevado no presente estudo. Contudo, estudo teve a predominância de mulheres na faixa etária de 18 a 29 anos, ou seja, uma população mais jovem e que não se concentra na faixa etária de risco. O Ministério da saúde preconiza no Manual de Pré-Natal de Alto risco como fatores de risco: idade menor que 15 anos e idade superior a 35 anos, para mulheres em fase reprodutiva. E ainda destaca que a adolescência em si não é fator de risco para a gestação, no entanto, aponta a possibilidade de risco psicossocial, e que podem interferir na adesão ao preconizado durante o acompanhamento pré-natal.(10)

Em relação as complicações específicas da gestação, ou seja, complicações peculiares de ocorrência no período gravídico, os achados traduzem resultados compatíveis com literatura científica, para o percentual de gestantes que apresentou a diabetes gestacional. A Sociedade Brasileira de Diabetes, aponta que a diabetes gestacional acomete 1% a 14% de todas as gestações, a depender da população estudada e do método de rastreio e diagnóstico.(11)_{Já a doença} hipertensiva específica da gestação apresentou resultados compatíveis com a literatura científica que sugere que acomete de 2% a 10% das gestações.(12) Ambas as complicações gestacionais se relacionam ao aumento da morbimortalidade materna e perinatal, e necessitam de cuidados especializados.

Autores de um estudo(12)_{realizaram estudo descritivo documental sobre gestantes de alto} risco, no mesmo hospital universitário em Niterói, referente aos atendimentos realizados entre julho de 2011 e Junho de 2012 e identificou que 33,11% das gestantes realizaram menos de 6 consultas

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no pré-natal de alto risco. (13) Todavia, os achados do presente estudo demonstram que gestantes que realizaram número de consulta inferior ao preconizado representaram menos de um quarto das gestantes participantes, todavia o número de consultas pelo Ministério da Saúde é inferior as 8 consultas recomendadas pela Organização Mundial de Saúde.(14)

No atendimento de qualidade em pré-natal, a acessibilidade às unidades especializadas de referência vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) deve ser eficiente para atender as necessidades e particularidades das mulheres que desenvolvem gestação de alto risco. O início do pré-natal precoce e rápido referenciamento, quando identificado o risco, são etapas que permitem atender às singularidades das gestantes e prestar o cuidado de saúde com qualidade.(15)_{No entanto,} ainda é grande o número de gestantes que descobrem a gravidez em curso mais avançado e deste modo, iniciam o acompanhamento na rede de atenção em saúde tardiamente, após o primeiro trimestre gestacional, e por consequência são referenciadas com a gravidez em curso muito avançado, como ocorreu no presente estudo, onde mais da metade das gestantes realizaram primeira consulta de pré-natal de alto risco no segundo trimestre gestacional. Em um estudo(16) intencionando compreender a acessibilidade das gestantes ao pré-natal de alto risco numa unidade de referência especializada de um município da Bahia, concluiu-se que esta se dá de forma fragmentada, caracterizada pela discrepância de informações, insipiência da rotina de encaminhamento pelos profissionais de saúde, falta de estrutura física adequada e dificuldades no acesso geográfico da unidade de referência e contra referência das gestantes.

Na avaliação do estudo quanto a taxa de cesariana e de parto normal observou-se respectivamente uma taxa de 69,7%, 30,3%. Desse modo, um estudo verificou a taxa de cesariana com 41% dos parto, e a taxa de parto normal com 59% dos partos realizados no Sistema Único de Saúde de residentes na Amazônia legal e no Nordeste. (17) Já em outro estudo, Nascer Brasil, foi observado a taxa de cesariana em 55,4%, e a taxa de parto normal em 42,7% em mulheres. (18) Assim, constata-se mesmo sendo a unidade centro referência de alto risco, torna-se necessário a garantia de um parto saudável e respeitoso, com as recomendações da OMS sendo estabelecidas, onde uma taxa ideal entre 10% à 15%, além da mulher opinar na relação do cuidado para a gestação e o parto.(19)

Quanto a intervenção realizada no momento do período expulsivo, a episiotomia foi constatado uma taxa de 40,7% dos partos normais realizados. Nessa perspectiva, um estudo realizado com mulheres em relação a intervenções obstétricas constatou uma taxa de 56,1% de taxa de episiotomia com mulheres com algum risco obstétrico, e 48,6% sem risco obstétrico. (20)_Assim, constata-se que em ambos estudos a episiotomia, muitas vezes não é realizada de forma adequada, onde a OMS recomenda que não deve ultrapassar 15% dos parto normais realizados, mostrando que

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essa intervenção foi incorporada como rotina no parto normal na história do cuidado da saúde da mulher, sem que houvesse uma avaliação criteriosa dos seus riscos e benéficos da episiotomia no parto normal. (20) Visto que, a aplicação da episiotomia identifica uma maior risco para as mulheres quanto a cicatrização. Pois, em um estudo foi observado que as mulheres submetidas tiveram complicações principalmente nas 48 horas após o parto, com maior frêquencia de hiperemia (14,8%), edema (44,4%) e (35,2%) deiscência. Mostrando a necessidade uma avaliação criteriosa e estudos mostrando os riscos e benefícios dessa prática. (21)

Em relação a idade gestacional do parto realizado foi observada que 77% dos parto realizados, entre 37ª à 42ª semanas de gestação; com 23,03% de idade gestacional inferior a 37ª semanas; e nenhum caso de parto após 42ª semana de gestação. Em um estudo foi observado que 80,6% dos parto realizados estavam entre 37ª à 42ª semana de gestação; com 9% dos partos antes da 37ª semana de gestação; e 7,6% com acima de 42ª semana de gestação. (22)_{Nesse sentido, apesar} do estudo ter sido realizado em uma unidade hospitalar de alto risco houve uma predominância de partos a termo, entre a 37ª á 42ª semana de gestação.

5 CONCLUSÕES

O perfil sociodemográfico das gestantes referenciadas ao pré-natal no alto risco pode apresentar dificuldades no fluxo de encaminhamento, seja pela distância geográfica, ou pelos aspectos estruturais e dos profissionais envolvidos no fluxo. Para os usuários do sistema único de saúde que apresentam necessidade de um atendimento singular e especializado, a fragilidade e a fragmentação da rede de saúde estão evidentes.

É importante salientar que este estudo demonstrou que a unidade apresentou uma alta taxa de partos do tipo cesárea, o que pode estar relacionado a: comorbidades presentes na gestação, falta de conhecimento sobre os benefícios do parto normal, e a falta de esclarecimento sobre os direitos da gestante. Deste modo, se faz necessário que mais estudos sejam realizados na unidade, com o intuito de esclarecer as questões que ainda são hiatos no pré-natal de alto risco.

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