Vigilância em saúde Vigilância das Doenças Crônicas não Transmissíveis Aula 2: câncer de mama

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Vigilância em saúde

Vigilância das Doenças Crônicas não Transmissíveis

Aula 2: câncer de mama

Instituto de Saúde Coletiva (ISC) Depto. Epidemiologia e Bioestatística

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Parâmetros para a eleição das principais

condições a incluir na Vigilância (revendo)

• Magnitude: a incidência, a prevalência, a morbidade e a mortalidade e, em planejamento e Vigilância Sanitária, a gravidade do efeito

(conseqüência, ou dano) do evento.

• Transcendência: é a medida da relevância social, da importância, do reconhecimento que determinada população dá a um evento, do

desejo da comunidade de resolver o problema.

• Vulnerabilidade: permeabilidade à intervenção, a condição de

modificação do processo, do quadro, conforme a capacidade científica e técnica de intervenção.

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Vigilância do câncer e vulnerabilidade

• O câncer é, em grande medida, evitável. • Muitos cânceres podem ser prevenidos.

• Outros podem ser detectados no início do seu desenvolvimento,

tratados e curados.

• Mesmo com câncer de estágio avançado, a dor pode ser reduzida, a progressão do câncer diminuir, e os pacientes e suas famílias podem ser ajudados a lidar com a situação

• O que fazer nos casos de cancer de mama?

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CASO 1

ATD, 43 anos, referindo dor na mama direita tipo

pontada, ocasional, mal definida. Está muito

assustada com a morte de sua tia há cerca de 15

dias com câncer de mama, aos 60 anos.

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CASO 2

MMT, 48 anos procura o médico de família. Está

muito assustada com o diagnóstico de câncer de

mama invasivo de sua irmã, um ano mais nova e

que mora nos Estados Unidos.

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Que conduta você adotaria quanto ao rastreamento de ca de mama nos dois casos?

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Detecção Ca de Mama

• Diagnóstico precoce x Rastreamento

Identificar sinais e sintomas teste simples em pessoas assintomáticas suspeitos. para identificar na Ca na fase pré

clinica.

Buscar confirmação com novos População geral x Grupo de risco exames.

Desafios

Conscientização da população Barreiras do acesso

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Os grupos maior de risco

História de câncer de mama em familiar de primeiro grau •

antes dos 50 anos ou bilateral,

Parente de primeiro grau com CA de ovário. •

Presença de familiar masculino com CA de mama, •

Biópsia mamária prévia com diagnóstico de lesão •

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Outros fatores de risco para ca de mama

• Idade

• História reprodutiva: estímulo do hormônio estrogênio • Ingestão de bebida alcoólica

• Sobrepeso e obesidade após a menopausa • Exposição a radiação ionizante

• Tabagismo (?)

• História familiar outro grau de parentesco

Métodos matemáticos Gail e Claus

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Recomendação população alto risco

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Rastreamento População Geral

Testes

Mamografia AEM ECM Outros

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(13)

(14)

(15)

USPSTF 2016

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2015

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Parâmetros para qualificar as recomendações

A) Direção da recomendação: balanço entre os resultados desejáveis e indesejáveis (possíveis benefícios e danos) e a aplicação de valores e preferências do paciente

B) Força da recomendação: qualidade das evidências

http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_ programas/site/home/nobrasil/programa_controle_c ancer_mama/deteccao_precoce

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Balanço entre possíveis danos e benefícios

direção e força da recomendação

Direção das

evidência

Força das

evidências

Direção e força da

recomendação

Benefícios

superam danos

Forte

Favorável/forte

Fraca

Favorável/fraca

Ausente

Sem recomendação

Danos superam os

benefícios

Forte

Contrária/forte

Fraca

Contrária/fraca

Ausente

Sem recomendação

http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer _mama/deteccao_precoce

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Recomendações práticas

Favorável forte Favorável fraca Contrária fraca Contrária forte

Pr of issi on ai s d e sa ú d e A maioria dos pacientes deve receber a intervenção recomendada

Diferentes escolhas serão apropriadas para cada pessoa e

o processo de tomada de

decisão compartilhada e informada deve dar maior peso aos valores e às preferências dos

pacientes

Diferentes escolhas serão apropriadas para cada paciente e

o processo de decisão

compartilhada e informada deve dar maior peso aos valores e

preferências dos pacientes

A maioria dos pacientes NÃO deve receber a intervenção recomendada P o pu laç ão A maioria das pessoas, quando bem informada, desejaria a intervenção, apenas uma minoria não desejaria

A maioria das pessoas, quando bem informada, desejaria a intervenção, mas muitas não

desejariam

A maioria das pessoas, quando bem informada, NÃO desejaria a

intervenção, mas muitas desejariam

A maioria das pessoas, quando bem

informada, NÃO desejaria a

intervenção, apenas uma minoria

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Detecção precoce do câncer de mama:

estratégias

• Rastreamento: aplicação de teste ou exame numa população

assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de

identificar lesões sugestivas de câncer e, a partir daí, encaminhar as

mulheres com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento

• Diagnóstico precoce : abordagem de pessoas com sinais e/ou

sintomas iniciais da doença

http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_ programas/site/home/nobrasil/programa_controle_c ancer_mama/deteccao_precoce

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Questão norteadora

Qual a eficácia do rastreamento com mamografia na redução da mortalidade global e por câncer de mama, comparada à ausência de rastreamento?

Idade/anos O Ministério da Saúde recomenda:

< de 50 Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com menos de 50 anos (contrária forte: os possíveis danos claramente superam os possíveis benefícios)

De 50 a 59 O rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 50 e 59 anos

(favorável fraca: os possíveis benefícios e danos provavelmente são semelhantes)

De 60 a 69 O rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 60 e 69 anos

(favorável fraca: os possíveis benefícios provavelmente superam os possíveis danos)

De 70 a 79 Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 70 e 74 anos. (contrária fraca: o balanço entre possíveis danos e benefícios é incerto)

75 ou mais Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com 75 anos ou mais.

(contrária forte: os possíveis danos provavelmente superam os possíveis benefícios)

Ras

tr

eame

n

to

com

m

amogr

afia

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Rastreamento com mamografia

O Ministério da Saúde recomenda:

Periodicidade Periodicidade do rastreamento com mamografia nas faixas etárias recomendadas seja bienal (favorável forte: os possíveis benefícios provavelmente superam os possíveis danos quando comparada às periodicidades menores do que a bienal).

(23)

(24)

Evidências

Rastreamento -> >mortalidade geral e por ca

mama

(25)

Inclui casos de ca de mama diagnosticado no período de intervenção ou seguimento

(26)

(27)

Evidências

Rastreamento -> >proporção de casos

avançados de ca de mama

(28)

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Danos associados ao rastreamento com a

mamografia

Falsos negativos e Falsos

• -positivos

Magnitude do

• sobrediagnóstico e do sobretratamento e de

danos a eles associados

Indu

• ção de câncer de mama pela radiação

Morte por

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Definições e riscos

Resultado falso-negativo (inversamente ao VPN):

Definição:

• rastreamento não identifica alterações suspeitas

de câncer, quando presentes.

Principal risco :

• falsa sensação de segurança

=> retardar a procura por um serviço para confirmação diagnóstica do câncer, caso os sinais e sintomas surjam antes da próxima

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Definições e riscos

Resultado falso-positivo (FP): (inversamente ao VPP)

Definição:

• rastreamento identifica alteração suspeita de

câncer, quando ausente/ o indivíduo não possui doença.

Principais riscos:

• investigação diagnóstica desnecessária,

muitas vezes invasiva e suas consequências.

Frequência FP e FN:

Variação: características do próprio teste de rastreamento e

da população na qual é realizada (prevalência da doença

(33)

O que são

falsos negativos e falsos

positivos

? Em que população eles serão mais

frequentes?

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Testes diagnósticos (1)

Resultado da

mamografia

Resultado exame padrao ouro

Há um câncer de

mama

Não há um

câncer de

mama

Totais

mamo-grafia

Há um câncer de mama

Verdadeiros

positivos

Falsos

positivos

VP+FP

Não há um câncer de

mama

Falsos negativo

Verdadeiros

negativos

FN+FP

Totais padrão ouro

VP+FN

FP+VN

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Resultado exame ouro

CA + CA - Total mamografia

Mamografia+ VP FP VP+FP

Mamografia+ FN VN FN+VN

Total exame ouro VP+FN FP+VN VP+FN+FP+VN

Probalidade pre-teste= VP+FN/VP+FN+FP+VN=50% Sensibilidade = VP/VP+FN= 50%

Especificidade=VN/FP+VN=50% VPP= VP/VP+FP=50%

VPN=VN/FN+VN=50%

Probabilidades na ausência de informações sobre a(s) paciente(s) e qualidade da mamografia

(36)

CA + CA- Total mamografia

Total exame ouro VP+ FN

FP+VN VP+FN+FP+VN

Rastreamento populacional em mulheres com menos de 50 anos, baixa qualidade da mamografia

VN FP VP FN Probalidade pre-teste= VP+FN/VP+FN+FP+VN= +/- 25% Sensibilidade = VP/VP+FN= 50% Especificidade=VN/FP+VN= 50% VPP= VP/VP+FP= +/- 25% VPN=VN/FN+VN= +/- 75%

(37)

CA + CA- Total mamografia

Total exame ouro VP+FN FP+VN VP+FN+FP+VN

Rastreamento populacional em mulheres com mais de 50 anos, presença de fatores de risco, alta qualidade da mamografia

VN FP VP FN Probalidade pre-teste= VP+FN/VP+FN+FP+VN= +/- 75% Sensibilidade = VP/VP+FN= 50% Especificidade=VN/FP+VN= 50% VPP= VP/VP+FP= +/- 75% VPN=VN/FN+VN= +/- 25%

(38)

Evidências quanto aos falsos positivos

Probabilidade cumulativa

• ≅ 58% a 77% (1)

Pode aumentar com a piora da qualidade do exame e com a baixa •

prevalência de câncer na população (2). Os impactos

• psicológicos desses resultados podem persistir por anos, mesmo após o diagnóstico de câncer ser descartado (1).

(39)

Sobrediagnóstico do câncer de mama:

diagn

• óstico de casos de câncer de mama que nunca iriam se

manifestar clinicamente;

pseudoc

• ânceres: critérios histopatológicos de

adenocarcinoma de mama (in situ ou invasivo) presentes

mas comportamento não progressivo ou pouco agressivo;

fen

• ômeno comprovado mas não é possível saber com

certeza se um caso de câncer de mama descoberto no

rastreamento é ou não sobrediagnóstico

.

(40)

Definições e riscos

Sobretratamento do câncer de mama:

Definição: tratamento de casos de câncer de mama

sobrediagnosticados.

Como individualmente

• não é possível saber com certeza se um

caso de câncer de mama descoberto no rastreamento é ou não

sobrediagnóstico, esses casos são tratados.

O sobretratamento

• =instituição de terapias desnecessárias (não

traz benefício), podendo ainda trazer danos à saúde em função

dos riscos inerentes às terapias existentes.

(41)

Sobrediagnóstico – evidências

Informa

• ções dos ensaios clínicos – o rastreamento com

mamografia gera um excesso de 30% de mulheres

diagnosticadas e tratadas com câncer de mama (2).

(42)

Sobretratamento – evidências

• cirurgias de mama (incluindo mastectomia e cirurgias

conservadoras) ≅ +30% (RR =1,31; IC 95%: 1,22 - 1,42) (2)

• tratamento com radioterapia ≅ +24% (RR=1,24; IC 95%: 1,04 - 1,49) e de +40% (RR=1,40; IC 95%: 1,17 - 1,69) (3)

estima

• -se 1/2 mulheres sobrediagnosticadas sofrerá com dor crônica por toda a vida em função do sobretratamento (2).

(43)

RR? Relembrando epi 3

Estudos bem conduzidos, com acompanhamento

Cirurgia de mama +

Cirurgia de mama

-Total

Rastreou com mamografia 51 949 1000

Não rastreou com mamografia 39 961 1000

Risco de cirurgia em quem rastreou=51/1000

Risco de cirurgia em quem não rastreou=39/1000

Risco de cirurgia relativo a ter rastreado (RR)

RR=(51/1000)/(39/1000)= 1,31

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Relembrando epi 3 – outros conceitos

Redução absoluta do risco (RAR ou RRR), redução relativa do risco •

(RRR)

Numero necessário a rastrear para redução de um caso de morte • 1000 rastreados 1000 não rastreados 10 óbitos 11 obitos RAR= 1/1000 RAR%= (1/9)*100=9% (não

expressa a grandeza da redução) NNR= 1/(1/1000)= É necessário rastrear 1000 mulheres para

(45)

Polêmica benefícios e danos da mamografia (1)

• Câncer de mama é uma doença heterogênea.

Ampla

• variação de comportamento biológico: crescimento e

potencial metastático (4).

Tumores de crescimento lento

• : + facilmente detectados mas

pode não haver benefício em sua detecção precoce.

Cânceres mais agressivos

• : a detecção precoce + difícil e pode

não ser efetiva, (rápida taxa de crescimento e potencial de

gerar metástases)

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Polêmica benefícios e danos da mamografia (2)

Estima

• -se que apenas entre 5% e 10% (RRR) das mulheres com câncer detectado pelo rastreamento mamográfico terão suas vidas prolongadas em função dessa detecção (5).

Esse

• fenômeno é explicado pela ausência de benefício real da antecipação da detecção do câncer ou pela existência de sobrediagnóstico.

(47)

Benefícios e danos da mamografia: polêmica (3)

Alguns resultados indicam a

• existência de um aumento não

signi-cativo da mortalidade geral com o rastreamento mamográfico (2;6). Há

• evidências sobre viés de informação na aferição da causa da

morte, com favorecimento do grupo rastreado com mamografia em ensaios clínicos randomizados (6)

• >

efeitos de redução da mortalidade por câncer de mama :

ensaios

• clínicos com qualidade de mamografia inferior, menos rodadas de rastreamento e

•

maior periodicidade

• , resultados que sugerem a existência de vieses nesses ensaios clínicos (2).

(48)

E as faixas etárias? (1)

NNR para evitar uma morte por

• câncer de mama: 39 • a 49 anos = 1.904 • 50 a 59 anos =1.339 60 • a 69 anos =377 (8). Na

• revisão sistemática da Cochrane:

• estudos com randomização adequada foram incluídos nas metanálises: não

houve redução significativa da mortalidade por câncer de mama em nenhuma faixa etária, quando somente os (2).

estudos com

• randomização sub-ótima foram incluídos nas metanálises: a

redução da mortalidade, em sete anos de seguimento, só foi significativa na faixa etária de 50 anos ou mais. Após13 anos de seguimento a redução da

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E as faixas etárias? (2)

Maior eficácia

• - faixa etária de 60 a 69 anos: plausibilidade biológica,

em virtude da maior prevalência de câncer, melhor acuidade da mamografia – pela menor densidade das mamas – e existência de

tumores de melhor prognóstico nessa faixa etária=> <NNR . Beneficio líquido provavelmente positivo

Existem

• evidências de alta qualidade de que o rastreamento com

mamogra a em mulheres com menos de 50 anos traz mais danos do que benefícios.

Na faixa

• etária de 50 a 59 anos, o balanço entre riscos e benefícios do rastreamento é limítrofe, mas provavelmente favorável. Importância da probailidade pré-teste e qualidade do exame na região

• Não existem evidências conclusivas sobre a eficácia do rastreamento mamográ co em mulheres com 70 anos ou mais.

(50)

Conclusão

Benefí

• cio líquido do rastreamento com mamografia é pequeno e questionável

• Vários grupos de especialistas são contra o rastreamento em qualquer faixa etária. (Ex: Conselho Médico Suíço recomendou que nenhum

novo programa de rastreamento mamografiico seja introduzido no país e que os existentes sejam encerrados (7).

Todas as mulheres convidadas para o rastreamento devem ser •

informadas sobre os possíveis danos, os possíveis benefícios (raros) e o provável balanço entre eles.

(51)

(52)

(53)

(54)

Out

ro

s

mé

todos

de

ras

tream

ento do

cance

r

de

mam

a

(55)

ht tp :// w w w 2 .inc a.go v. br /wps /wcm/ co nn ect/ aco es_ pr o gr amas/site/ h o me/ no br as il/pr o gr ama_co nt ro le_ can cer _mama/ detecca o _pr e co ce

(56)

Evidências que embasaram a recomendaçao

de não realizar rastreamento com AEM

Seis

• revisões sistemáticas selecionadas: não recomendaram o rastreamento com AEM

aus

• ência de evidências sobre a redução da mortalidade por câncer de mama exist

• ência de evidências sobre excesso de intervenções desnecessárias para investigação diagnóstica em função de resultados falso-positivos no

rastreamento.

Os dois grandes ensaios

• clínicos apresentados (sec XX) não

conseguiram comprovar sua eficácia e ainda demonstraram existência de riscos à saúde associados à sua prática.

(57)

Consideraçãoes sobre a recomendaçao de não

realizar rastreamento com AEM (1)

Uma das

• limitações do AEM como método de rastreamento é a sua acuidade ( sensibilidade e especificidade) => <VPP e <VPN

o ensino do AEM deixasse de ser recomendado no meio aca

• -dêmico e

(58)

Consideraçãoes sobre a recomendaçao de não

realizar rastreamento com AEM (2)

Pr

• ática ocasional da observação e da autopalpação das mamas, no

contexto do

conhecimento do próprio corpo

, não deve ser

confundida com a aplicação do método de rastreamento

padronizado, sistemático e com periodicidade fixa, como ocorre no AEM (11).

A primeira

• é uma estratégia de diagnóstico precoce, cujo objetivo é tornar as mulheres mais conscientes do aspecto normal de suas

mamas, das variações normais e dos sinais de alerta.

VALORIZAR

• a importância de a mulher permanecer alerta para o

aparecimento dos primeiros sinais e sintomas do câncer de mama e procurar uma avaliação médica o mais cedo possível (10).

(59)

Método diagnóstico X rastreamento com exame

clínico das mamas (ECM)

Como

• método diagnóstico, realizado por médico para diagnóstico

diferencial de lesões palpáveis da mama, é um complemento

essencial na investigação diagnóstica de doenças mamárias e o

primeiro método de avaliação diagnóstica na atenção primária.

Como rastreamento

• , é entendido como um exame de rotina feito por profissional de saúde treinado – geralmente enfermeiro ou

médico – realizado em mulheres saudáveis, sem sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama. Ao contrário de seu papel consagrado como método diagnóstico, o rastreamento por meio do ECM é alvo de grande controvérsia na literatura científica.

(60)

Rastreamento com exame clínico das mamas

(ECM)

Não é preconizado como método de rastreamento em países europeus •

Preconizado como método de rastreamento em muitos países USA, •

Japão, China, /colombia, Argentina, Uruguay...) Em

• cenários em que o câncer de mama apresenta-se

predominantemente de forma avançada, o ECM é visto como uma boa opção para o rastreamento quando comparado à mamografia

Danos

(61)

(62)

Fonte Mamografia Ensino auto-exame Exame clínico das mamas Decisão compar tilhada

American Cancer Society R+ 40 a -... R opcional 20 a-...

R+ 3/3a 20a... Academia Americana de Médicos de Família R ind cont <50ª

50-70ª 2/2a

R

-American Congress of Obstetrics and Gynecologists R+ 40 a-... R+ 20a...

Auto-conhecimento

R+ 1/1a >40a R+ 1/3a 20-39 a

American College of Radiology R+ 40 a -... 1/1a sim National Comprehensive Cancer Network (NCCN) R+ 40 a -...1/1a R+ 40a...

Auto-conhecimento R+ 1/1a >40a USPSTF 50-74 anos 2/2ª < 50 a – decisão compartilhada >75 sem evidências

(63)

INCA (Ministério da Saúde )

Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com menos de 50 anos /(contrária forte: os possíveis danos claramente superam os possíveis benefícios)

O rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 50 e 59 anos (favorável fraca: os possíveis benefícios e danos provavelmente são semelhantes)

O rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 60 e 69 anos (favorável fraca: os possíveis benefícios provavelmente superam os possíveis danos)

Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 70 e 74 anos. (contrária fraca: o balanço entre possíveis danos e benefícios é incerto)

Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com 75 anos ou mais. (contrária forte: os possíveis danos provavelmente superam os possíveis benefícios)

< de 50 50 a 59 60 a 69 De 70 a 79 75 ou mais

(64)

-Voltando aos casos –avaliação do auto exame

e do exame clínico das mamas

(65)

Conclusão: no nível da assistência individual

investir no conceito de consulta centrada na paciente

•

reconhecimento da sua autonomia,

•

criar

• espaço para um processo de decisão compartilhada (shared

decision making).

decis

• ão informada e compartilhada desafio: incertezas existentes e dos conceitos prevalentes