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Gravidez de alto risco: impacto da obesidade materna na evolução da
gravidez e repercussões sobre o concepto
Karla El Achkar da SILVA Vanessa Dias CAPRILES
Acadêmicas de Nutrição – FSP/USP, estagiárias da Nutrociência.
Resumo
Devido ao aumento da incidência e prevalência, a obesidade tornou-se um dos mais importantes problemas de Saúde Pública no mundo, uma vez que eleva o risco de ocorrência das doenças crônico não transmissíveis. Tem-se demonstrado que gestação pode atuar como desencadeante ou agravante da obesidade. Através de revisão bibliográfica, este trabalho teve como objetivo caracterizar os fatores de risco que estão relacionados a obesidade materna e as suas repercussões para o concepto. A obesidade materna tem sido associada ao aumento das taxas de complicações durante o trabalho de parto, maior ocorrência de cesariana, macrossomia fetal, desenvolvimento de hipertensão, diabetes mellitus gestacional e malformação congênita fetal. Para prevenir ou minimizar as complicações, previamente e durante a gestação, tanto a mãe como a equipe de saúde devem se esforçar para identificar e eliminar os possíveis fatores de risco por meio de uma avaliação cuidadosa e tratamento apropriado.
Introdução
Obesidade
Atualmente a obesidade é um dos mais freqüentes problemas de saúde pública no mundo. Trata-se de um distúrbio do estado nutricional traduzido por aumento de tecido adiposo; reflexo do balanço energético positivo. É uma desordem de origem multicausal que apresenta na sua etiologia fatores genéticos, metabólicos, ambientais, sociais, psicológicos, alimentares e de estilo de vida, que podem atuar em conjunto ou isoladamente. (TANAKA 1980, CURRY 2002)
A Organização Mundial da Saúde - OMS utiliza como classificação uma associação entre o índice de massa corporal (IMC) e os riscos para a saúde. Assim, os valores de IMC variando entre 25 a 29,9 kg/m2 indicam sobrepeso,
valores de IMC igual ou superiores a 30 kg/m2 indicam obesidade. (WHO, 2000)
A obesidade é considerada o principal fator de risco para as doenças crônico não transmissíveis, tais como doenças cardiovasculares, hipertensão, dislipidemia, resistência à insulina e diabetes. (TANAKA 1980, CURY 2002)
A gestação pode atuar como desencadeante da obesidade ou agravante desta, quando for pré – existente. A associação da obesidade e gravidez condiciona a mãe e o filho a um alto risco, muitos autores concordam que o sobrepeso pré-gestacional aumenta a morbidade materna e fetal. (EDWARDS et al 1978; TANAKA 1980; GALTIER-DEREURE et al, 2000).
Através de revisão bibliográfica, este trabalho teve como objetivo caracterizar os fatores de risco que estão relacionados a obesidade materna e as suas repercussões para o concepto.
Fisiologia da gestação
A gestação engloba uma série de pequenos e contínuos ajustes fisiológicos que afetam o metabolismo de todos os nutrientes. Estes ajustes são individuais, dependentes do estado nutricional pré-gestacional, e de determinantes genéticos do tamanho fetal e do estilo de vida da mãe. (KING 2000)
Durante a gravidez normal, os componentes do ganho de peso são: o feto, o líquido amniótico, a placenta, o útero e o tecido mamário aumentados, e o aumento do volume sanguíneo. Em conjunto, constituem o ganho de peso
“obrigatório” associado a gravidez. Além disso, há o acúmulo variável de líquido tecidual e tecido adiposo. (SHILS et al 2002)
A ingestão deficiente de energia e nutrientes pode comprometer o crescimento e desenvolvimento fetal; por isso esforços para alcançar um bom estado nutricional materno antes da concepção e durante a gestação são fundamentais. (KING 2000)
Durante a gestação ocorrem ajustes no metabolismo de nutrientes, juntamente com mudanças fisiológicas no organismo materno que propiciam o desenvolvimento fetal, enquanto mantêm a homeostase materna e a preparam para a lactação. Dependendo do nutriente, podem ocorrer pelo menos uma das seguintes mudanças:
- acréscimo nos novos tecidos ou deposição nas reservas maternas;
- redistribuição entre os tecidos;
- aumento na taxa de metabolismo. (KING 2000)
Os ajustes no metabolismo de nutrientes ocorrem desde as primeiras semanas de gestação, apesar da demanda fetal por nutrientes ocorrer principalmente durante a última metade da gestação, quando ocorre mais de 90%
do crescimento fetal; há aumento de cerca de 60% na taxa de metabolismo basal neste período. (KING 2000)
As mudanças no metabolismo protéico acontecem gradualmente durante a gestação, sendo maiores ao final e são acompanhados de ajustes fisiológicos que melhoram a utilização da proteína dietética. (KING 2000)
Impacto da obesidade sobre a gestação
Vários fatores interagem para determinar o progresso da gravidez, dentre estes, o estado nutricional da gestante. (MAHAN & ESCOTT-STUMP 2002)
Durante os últimos 50 anos as recomendações para o ganho de peso na gestação têm sido muito discutidas. Na primeira metade do século XX, obstetras americanos restringiam o ganho de peso durante a gestação para prevenir a toxemia, a obesidade materna e complicações no parto. Essa política mudou nos anos 60, quando especialistas começaram a reconhecer que as taxas relativamente altas de mortalidade infantil, retardo mental e incapacidade vistos no Estados Unidos estavam ligadas ao baixo peso ao nascer. Em 1990, o
Institute of Medicine da National Academy of Sciences publicou um artigo confirmando a forte associação entre o ganho de peso gestacional e o tamanho da criança e propôs uma série de recomendações de ganho de peso para o Índice de Massa Corpóreo (IMC) pré-gestacional. (ABRAMS et al 2000)
A recomendação de ganho de peso durante a gestação baseia-se no IMC pré-gestacional, e a partir deste propõe-se ganho de peso diferenciado. Lederman et al (1997), citado por Andreazza (2000) afirma que esta recomendação atual não aumenta o risco de desenvolvimento de obesidade durante a gestação em qualquer nível de peso pré–gestacional.
Recomenda-se um ganho de 10 a 12 kg durante a gestação e, para mulheres com sobrepeso (IMC entre 26 e 29), é recomendado o ganho de 7 a 11 kg (COGSWELL 1995).
As taxas de metabolismo são aproximadamente 20% maiores em obesas gestantes do que em obesas não gestantes. (KING 2000)
Durante a gestação, a energia consumida em excesso tem um grande potencial para ser armazenada como gordura no organismo materno, devido ao
intenso anabolismo característico deste período. (KING 2000)
O ganho de peso materno excessivo está associado ao nascimento de bebês grandes (com peso superior a 4000g ou 4500g), com macrossomia ou bebês gigantes para idade gestacional, os quais têm maior risco de complicações no momento do parto. (ABRAMS et al 2000)
Um estudo do Unied States Centers for Disease Control and Prevention´s Pregnancy Nutrition Surveillance System mostrou que a incidência de alto peso ao nascer, definido neste caso como maior que 4500g, não aumentou muito quando o ganho de peso materno não ultrapassava 16kg. Outros estudos nos Estados Unidos mostraram resultado semelhantes. Um estudo na Universidade da Califórnia, São Francisco, mostrou que um ganho de peso acima daquele determinado pelo Institute of Medicine está associado com quase o dobro de risco de um bebê gigante para idade gestacional, e também com maiores chances de parto cesariano. Outro estudo, realizado na Jonhs Hopkins University, sugere que possa haver uma modesta, mas consistente relação dose-resposta entre ganho de peso gestacional e parto cesariano. (ABRAMS et al 2000)
Por muitos anos, alguns obstetras têm se preocupado com o fato de que a gestação aumenta o risco de obesidade. Com as crescentes taxas de obesidade no mundo, a retenção de peso pós-parto tornou-se um fator importante a ser considerado, principalmente para as mulheres que tiveram ganho excessivo de peso durante a gestação. (ABRAMS et al 2000)
Um estudo relacionando ganho de peso trimestral e peso ao nascer foi realizado com quase 3000 mulheres em São Francisco nos Estados Unidos. O ganho de peso no segundo trimestre estava mais associado com o crescimento fetal do que nos outros trimestres. Isso sugere que pode haver períodos na gestação que influenciam de maneira mais consistente o peso ao nascer do bebê. (ABRAMS et al 2000)
Segundo Tanaka (1980) um planejamento do ganho de peso deve ser feito para todas as gestantes, pois o crescimento fetal pode ser restringido pelo ganho de peso inadequado durante a gestação.
O concepto é afetado por estados mórbidos maternos ou por restrições alimentares que a mãe venha a sofrer independente do seu estado nutricional.
Assim, mesmo a gestante obesa não deverá fazer restrição alimentar durante a gravidez, pois a perda ou ausência de ganho de peso poderá resultar em catabolismo, que dependendo da intensidade, pode ocasionar cetoacidose, o que compromete o desenvolvimento neurológico fetal. (EDWARDS et al 1978; TANAKA 1980)
O peso ao nascer depende de dois fatores principais relacionados ao peso da mãe: a relação peso/altura no início da gestação e o adicional de peso ganho durante a gravidez. (SHILS et al 2002)
Obesidade e gestação:
complicações
A gestante obesa possui maior chance de ter complicações clínicas. Isso é válido tanto para aquela cuja obesidade era pré-existente como para aquela decorrente da gestação. (EDWARDS et al 1978)
A obesidade durante a gravidez está associada a um maior risco de infecções do trato urinário, de desordens tromboembólicas, da função cardiorespiratoria e do sistema esquelético-muscular, de doença hipertensiva específica da gravidez, diabetes mellitus gestacional, efeitos
adversos no sistema circulatório, e maior número de partos dos tipo cesariana. Por outro lado, a anemia parece ocorrer com menos freqüência em grávidas severamente obesas do que naquelas com peso normal e o risco de prematuridade e de baixo peso ao nascer também parece ser menor entre essas mulheres. (GROSS et al 1980; SHOJI 1996; DE GROOT 1999; GALTIER-DEREURE et al 2000)
O diabetes pode existir apenas como resposta ao estresse da gravidez e se resolver após o parto, uma condição chamada de diabetes gestacional. (MAHAN & ESCOTT-STUMP 2002)
Entretanto, o excesso de peso aumenta o risco da intolerância à glicose em gestantes. Mesmo em mulheres com sobrepeso moderado a incidência de diabetes gestacional é de 1,8 a 6,5 vezes maior do que naquelas com peso normal. (GALTIER-DEREURE et al 2000)
Se a intolerância a glicose é diagnosticada, o controle metabólico deve ser feito pela dieta e, quando indicado, por insulinoterapia. O tratamento com insulina para diabetes gestacional é requerido mais freqüentemente em mulheres obesas, e reduz a morbidade materna e fetal. (GALTIER-DEREURE et al 2000)
Alterações hemodinâmicas em obesas durante a gestação incluem o aumento da pressão arterial, alteração da função cardíaca e hemoconcentração. Desordens hipertensivas são significativamente maiores em gestantes obesas do que em não obesas. Mesmo quando o sobrepeso é moderado, a ocorrência de hipertensão e pré-eclâmpsia é significativamente maior. Em mulheres obesas, a incidência de hipertensão é 2,2 a 21,4 vezes maior do que em mulheres com peso normal, e a pré-eclâmpsia ocorre de 1,22 a 9,7 vezes mais freqüentemente. (GALTIER-DEREURE et al 2000)
Em estudo publicado na Revista Obstetrics and Gynecology, em 1999 pesquisadores do Brigham and Women's Hospital em Boston (EUA) demonstraram que mulheres com sobrepeso ou níveis elevados de colesterol antes de engravidar apresentaram um risco maior de desenvolver hipertensão na gravidez. (GALTIER-DEREURE et al 2000)
A doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG) é uma síndrome caracterizada por hipertensão, proteinúria e edema. A condição normalmente se desenvolve no terceiro trimestre. Os termos pré-eclâmpsia e eclâmpsia se
referem à natureza e grau de sintomas envolvidos. A eclâmpsia é uma extensão da pré-eclâmpsia e ocorre próximo ao momento do trabalho de parto, podendo ocorrer também no pós-parto (MAHAN & ESCOTT-STUMP 2002).
A DHEG é ainda uma causa significativa da morbidade fetal e materna e sua etiologia ainda não foi totalmente desvendada. O peso materno e sua massa corporal estão relacionados com o desenvolvimento da DHEG. (SHILS et al 2002)
Recomenda-se a realização de testes para diagnóstico de diabetes no início da gravidez e que haja um acompanhamento rigoroso, principalmente no 3º trimestre se a curva glicêmica for normal. Se a gestante tiver risco de sofrer hipertensão, é necessário um monitoramento adequado durante todo o período para que qualquer elevação da pressão seja rapidamente controlada. (GARBACIAK 1985)
A taxa de cesarianas é consistentemente maior em obesas, e as complicações pré-parto da obesidade contribuem para o aumento desta taxa. (GALTIER-DEREURE et al 2000)
Motivos que levam a cesariana geralmente incluem desproporção
cefalopélvica associada a macrossomia, perigo de morte fetal e estagnação do trabalho de parto induzido. Riscos anestésicos e pós-operatórios são também altos em pacientes obesas, e a obesidade excessiva aumenta o tempo de operação total e a perda de sangue. (GALTIER-DEREURE et al 2000)
Num estudo feito com mulheres suecas, os resultados mostram que o elevado IMC materno foi associado com morte fetal tardia e morte neonatal. A mortalidade perinatal aumenta progressivamente com o aumento do IMC. (DE GROOT 1999)
Riscos sobre a saúde e vitalidade do feto
Há várias implicações da obesidade materna sobre o recém– nascido, que variam desde complicações clínicas e obstétricas até a mortalidade perinatal. (EDWARDS et al 1978; TANAKA 1980)
Existe relação direta entre o elevado peso pré-gestacional e maior o peso do recém–nascido, e também entre o ganho de peso durante a gestação e o peso de recém–nascido. (TANAKA 1980)
Mães obesas têm filhos grandes para a idade gestacional 1,4 a 1,8 vezes
mais freqüentemente do que mães com peso normal. A macrossomia aumenta o risco de lesão ao nascer e de morte perinatal. Cesarianas resultam em menores lesões no nascimento para bebês macrossômicos, contudo, a taxa de morte perinatal permanece a mesma. (GALTIER-DEREURE et al 2000)
O diabetes gestacional também afeta o crescimento fetal. Contudo, o efeito desta no peso ao nascer pode ser minimizado pelo tratamento com insulina. (GALTIER-DEREURE et al 2000)
A obesidade materna é um fator de risco para anormalidades congênitas. O National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke mostrou um aumento de 35% na incidência das principais malformações congênitas quando as mães tinham sobrepeso e 37,5% quando eram obesas. Tem-se demonstrado que a obesidade materna está associada com o aumento de risco de malformações congênitas, particularmente defeitos no tubo neural, independentemente da ingestão de ácido fólico. Aparentemente, a ingestão adequada de folato não pareceu forncecer proteção nestas mulheres, como ele o faz nas gestantes de peso normal. É possível que essas mulheres necessitem de maiores
quantidades de ácido fólico. (DE GROOT 1999; GALTIER-DEREURE et al 2000; MAHAN & ESCOTT-STUMP 2002)
A incidência de morte perinatal de bebês de mulheres obesas excede a de mulheres com peso normal em 2,5 a 3,4 vezes. Complicações maternas e partos prematuros contribuíram amplamente para essa alta mortalidade. (GALTIER-DEREURE et al 2000)
Complicações a longo prazo
No pós-parto, mães obesas estão mais propensas a ter complicações urinárias, como incontinência. Além disso, o ganho de peso gestacional excessivo pode aumentar a obesidade materna. (GALTIER-DEREURE et al 2000)
Filhos de mães obesas apresentam maior risco de terem sobrepeso aos 12 meses de vida. Bebês macrossômicos são mais propensos a tornarem-se obesos no futuro. (GALTIER-DEREURE et al 2000)
Quando o diabetes complica o curso da gravidez, a criança está predisposta a desenvolver sobrepeso e obesidade na infância, especialmente no caso de alto peso ao nascer. A hipertensão durante a gestação também é responsável
pela maior morbidade na infância. Aos seis anos de idade, a pressão sanguínea diastólica é maior em filhos de mulheres que desenvolveram pré-eclâmpsia durante a gestação. É importante lembrar que fatores genéticos também têm um grande papel no desenvolvimento da obesidade nos filhos de mães com sobrepeso. (GALTIER-DEREURE et al 2000)
Discussão
Mesmo o sobrepeso moderado da mãe durante a gestação tem um efeito significativamente deletério, como o aumento da morbidade e mortalidade materna e fetal, que podem ser minimizadas através de um programa multidisciplinar. Mulheres na idade reprodutiva com sobrepeso devem ser informadas dos riscos associados à gestação, receber orientação nutricional apropriada e serem encorajadas à prática de exercício físico. Durante a gestação, o padrão e ganho de peso devem ser cuidadosamente monitorados e as adequações dietéticas devem ser realizadas. (GALTIER-DEREURE et al 2000; MAHAN & ESCOTT-STUMP2002)
Com intuito de prevenir ou minimizar as possíveis complicações,
previamente e durante a gestação, tanto a mãe como a equipe de saúde devem se esforçar para identificar e eliminar os fatores de risco por meio de uma avaliação cuidadosa e tratamento apropriado. (SHILS et al 2002)
Conclusão
A gestante obesa deve ser acompanhada em todo o pré-natal com maior afinco pela equipe de saúde, pois quando existe associação da gravidez com a obesidade há maiores riscos de complicações obstétricas e clínicas tanto para a mãe como para o concepto.
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