Atualização em Farmacoterapia. Urolitíase

1

Urolitíase

Opções profiláticas e terapêuticas para dissolução

1,2

_{e expulsão}

6,8

_dos

cálculos uretrais com agentes disponíveis na farmácia de manipulação.

A associação de corticosteroides +

alfa-bloqueadores,

assim

como

a

monoterapia

com

a

tansulosina

apresentam eficácia na eliminação de

cálculos uretrais

_.

Com um programa de prevenção eficaz

é possível manter os pacientes livres de

cálculos renais/uretrais em cerca de

80%

dos

casos,

corrigindo

manifestações extrarrenais associadas à

doença

_.

Atualização em Farmacoterapia

M

P

C

U

Deve ser dada assistência médica adequada para pacientes com cólica renal, com o intuito de diminuir futuros riscos de episódios de cálculos renais:

Hidratação

Os pacientes devem ser orientados a ingerir, pelo menos, 2,5 litros de líquidos ao dia. Pacientes com diurese de 2 litros/dia, em estudo prospectivo e randomizado, após 5 anos de seguimento, apresentavam 12% de recorrência de cálculos renais quando comparada a 27% daqueles que não tiveram esta recomendação3_.

A ingestão de sucos cítricos deve ser recomendada, para auxiliar no aumento dos níveis de citrato urinário, que é um potente inibidor da formação de cálculos renais. O citrato se liga ao cálcio da urina, diminuindo a supersaturação e reduzindo a formação de cristais2_.

Diuréticos Tiazídicos

As tiazidas estimulam a reabsorção de cálcio no néfron distal, promovendo a excreção de sódio. Isto diminui a excreção urinária de cálcio, podendo levar a hipocalemia, que por sua vez pode causar hipocitratúria. Assim, são frequentemente adicionados suplementos de citrato de potássio (40-60mEq/dia) que adicionalmente têm o efeito de prevenir as hipocitratúrias1_.

A dose inicial das tiazidas é de 50mg/dia podendo chegar aos 100mg/dia. A dose de amilorida de 5 a 10mg/dia2_.

Citrato de Potássio

O citrato de potássio é utilizado para a correção da hipocitratúria primária e secundária à acidose metabólica. Ao aumentar os níveis de citrato urinário, ocorre redução da saturação de oxalato e fosfato de cálcio, prevenindo a nefrolitíase. O citrato de potássio ainda é agente alcalinizante, sendo também indicado em situações de cálculos de ácido úrico, hiperuricosúrias e de cálculos de cistina cuja formação também dependente do pH urinário2_.

O citrato de potássio também tem demonstrado eficácia na dissolução de cálculos de ácido úrico, sendo preferido sobre o bicarbonato de sódio. Além disso, evita o aumento da excreção de cálcio e redução da excreção de citrato associado aos níveis séricos de cálcio1,4_.

A dose recomendada é de 20mEq (aproximadamente 2g) duas a três vezes por dia2_.

Bicarbonato de Sódio

O principal objetivo da terapia com bicarbonato de sódio é aumentar o pH urinário acima 5,5, de preferência 6,5-7,0. Este tratamento aumenta a dissociação do ácido úrico e inibe a formação de cálculos renais. No entanto, o tratamento pode ser complicado devido ao oxalato de cálcio (devido à carga de sódio) ou fosfato de cálcio (devido ao pH acima de 7,0), que auxiliam na formação de cálculos renais. Assim, a utilização do citrato de potássio é preferível, pois evita a carga de sódio que pode precipitar a formação de cálculos de oxalato de cálcio1,5_.

A dose recomendada é de 325mg a 2g / uma a quatro vezes ao dia. Pacientes com idade inferior a 60 anos, a dose máxima é de 16g/dia e pacientes acima de 60 anos, 8g/dia6_.

Alopurinol

O alopurinol é a droga de escolha para os doentes com hiperuricosúria, com ou sem hipercalcemia. Diminui a produção, a concentração sérica e a excreção de ácido úrico, através da inibição da enzima xantina-oxidase. É recomendado em situações de formação de cálculos de ácido úrico e de cálculos de cálcio em hiperuricosúricos1,2_{. Estudo randomizado demonstrou que o alopurinol diminui recorrência de cálculos renais}

em pacientes com cálculos de oxalato de cálcio que apresentam hiperuricosúria7_.

A sua dose é de 150 a 300mg/dia2_.

D-Penicilamina

Utilizada na prevenção de cálculos de cistina, porém, deve ser usada após fracasso de medidas conservadoras como o reforço hídrico e administração de alcalinizantes. O objetivo do tratamento com D-penicilamina é aumentar a solubilidade da cistina na urina através da transformação de um dissulfito com maior solubilidade1,2_.

A dose da penicilamina é de 250 a 500mg/duas a quatro vezes por dia2_.

Estudos & Atualidades

Estudos de revisão demonstram opções profiláticas e

terapêuticas para o manejo e dissolução de cálculos

uretrais

_.

Na grande maioria dos casos a etiologia do cálculo uretral e a orientação para o

tratamento médico específico devem estar associadas às medidas profiláticas de caráter

geral. Com um programa de prevenção eficaz é possível manter o paciente livre de

cálculos renais/uretrais em cerca de 80% dos casos, corrigindo manifestações extrarrenais

3

Estudo prospectivo avalia a eficácia da terapia com corticosteroide associado, ou não, à

tansulosina no manejo dos sintomas de cálculos uretrais distais

_.

Estudos & Atualidades

Resultados:



A taxa de expulsão dos cálculos renais após 10 dias de

tratamento foi significativamente maior no grupo

tratado com tansulosina + deflazacort (84,8% dos

pacientes) quando comparada aos demais grupos;



Os pacientes tratados com tansulosina e deflazacort

necessitaram de menor quantidade de analgésicos

durante o tratamento (27,3mg, p<0,001)



Durante o período de tratamento ocorreram apenas

dois casos de efeitos adversos (hipotensão) relacionados

à utilização da tansulosina.

A associação de corticosteroides (deflazacort) + alfa-bloqueador (tansulosina) mostra-se

mais eficaz na expulsão de cálculos uretrais sintomáticos quando comparada às

monoterapias. Além disso, o tratamento apenas com a tansulosina também é considerado

eficaz, sendo mais uma alternativa de tratamento

_.

Neste estudo, 114 pacientes, apresentando cálculos uretrais distais, com diâmetro ≥5cm, foram randomizados em quatro grupos e submetidos aos seguintes tratamentos:

Grupo 1 (n=33)

Tansulosina 0,4mg/dia

Grupo 3 (n=33)

Tansulosina 0,4mg/dia + Deflazacort 30mg/dia

O tratamento teve duração de dez dias para prevenir efeitos adversos relacionados ao uso prolongado de corticosteróides. Os p acientes foram instruídos a tomar 2 litros de água ao dia e autorizados a utilizar diclofenaco intramuscular para dor. No início e final do tratamento os pacientes realizaram análises como contagem de leucócitos, análise da urina, raio-X e ultrassonografia ou tomografia abdominal.

Propostas Terapêuticas

Manejo profilático e dissolução de cálculos

renais

TRATAMENTOS PROFILÁTICOS DOSES HIDROCLOROTIAZIDA 50mg-100mg/dia.

CITRATO DE POTÁSSIO 2g/2-3vezes ao dia.*

BICARBONATO DE SÓDIO 325mg-2g/1-4 vezes ao dia.*

ALOPURINOL 150-300mg/dia.

D-PENICILAMINA 250-500mg/2-4vezes ao dia.

*Podem ser manipulados em cápsulas ou sachês.

Eliminação dos cálculos renais

Cápsulas de Tansulosina + Deflazacort

Tansulosina...0,4mg

Deflazacort...30mg

Administrar uma cápsula ao dia.

Cápsulas de Tansulosina

Tansulosina...0,4mg

Administrar uma cápsula ao dia.

Estudo avaliou o efeito da Tansulosina 0,4mg/dia na eliminação espontânea de cálculos

uretrais com tamanho ≤ 10mm, localizado na parte distal do ureter. Observou-se taxa de

eliminação de 82% nos pacientes submetidos ao tratamento, apresentando chances três

vezes maiores de eliminação quando comparados ao grupo placebo

_.

Grupo 2 (n=24)

Deflazacort 30mg/dia

Grupo 4

Placebo

Analgésicos, caso necessário

0 20 40 60 80 100

Tansulosina Deflazacort Tansulosina + Deflazacort Placebo 60 37,5 84,8 33,3 Pa ci en tes (% )

Taxas de expulsão dos cálculos renais após diferentes tratamentos

*

*p<0,001 (comparado aos demais grupos)

E

CÁLCULOS RENAIS DE ACORDO COM O ESTUDO PUBLICADO NO PERIÓDICO

Estudos & Atualidades

Estudo prospectivo, randomizado, multicêntrico compara a

eficácia da tansulosina e nifedipina no tratamento

medicamentoso para a eliminação de cálculos renais distais

associados às cólicas renais

_.

A tansulosina é recomendada como droga de primeira-escolha no tratamento

medicamentoso para eliminação de cálculos renais associados às cólicas, sendo que a

nifedipina também demonstrou ser eficaz e segura nesta patologia. Entretanto, o

tratamento com a tansulosina apresentou resultados significativamente melhores em

aliviar as cólicas e facilitar a expulsão dos cálculos renais quando comparado ao

tratamento com a nifedipina

_.

Propostas Terapêuticas

Cápsulas de Nifedipina

Nifedipina...10mg

Administrar três cápsulas ao dia.

Tratamento para cólicas renais

supositório de diclofenaco

Diclofenaco Sódico...50mg

Supositório...1un

Administrar quando sentir dores ou no máximo três

supositórios ao dia.

Cápsulas de Doxazosina

Doxazosina...4mg

Administrar uma cápsula ao dia.

Os bloqueadores alfa adrenérgicos, como a tansulosina e a doxazosina, aumentam a taxa de eliminação de cálculos uretrais distais. Estudo comparou a eficácia dos agentes pertencentes a esta classe, demonstrando que ambos aumentam a freqüência de eliminação dos cálculos renais, diminuem a frequência de cólicas e utilização de analgésicos, sendo bem tolerado pelos pacientes 11_.

Neste estudo, 3189 pacientes, entre 18 e 50 anos, apresentando cólicas renais e cálculo renal distal único com tamanho de 4-7mm, foram randomizados em dois grupos e submetidos aos seguintes tratamentos:

O tratamento teve duração de quatro semanas. Todos os participantes foram instruídos a manter um consumo de água de 2-2,5 litros/dia, assim como a utilizar levofloxacina 200mg/duas vezes ao dia. Além disso, eles poderiam utilizar diclofenaco 50mg supositório, caso necessário. Foi analisada a taxa global de eliminação do cálculo renal, o tempo para sua eliminação, taxa de terapia para alívio das dores, consumo de analgésicos para alívio das cólicas renais e efeitos adversos.

Resultados:



A taxa de eliminação dos cálculos renais no

grupo tratado com a tansulosina foi

significativamente maior quando comparado

ao grupo tratado com a nifedipina;



O tempo para expulsão dos cálculos renais foi

significativamente

menor

nos

pacientes

tratados com a tansulosina;



Os pacientes que realizaram o tratamento com

a tansulosina utilizaram menos analgésicos

para o alívio das dores recorrentes das cólicas

renais quando comparados aos pacientes

tratados com a nifedipina;



Ambos os tratamentos foram bem tolerados

pelos pacientes. A incidência de efeitos

adversos foi semelhante em ambos os grupos.

Grupo 1 (n=1596)

Tansulosina 0,4mg/dia Nifedipina 10mg/três vezes ao dia Grupo 2 (n=1593)

0 20 40 60 80 100 Tansulosina Nifedipina 95,86 73,51 Pa ci en tes ( % )

Taxas de expulsão dos cálculos renais após diferentes tratamentos

*

5

Cálculos renais



O cálculo renal é uma patologia frequente, admitindo-se incidência global de 2 a 3%. É a terceira patologia

mais frequente do aparelho genitourinário, sendo apenas ultrapassada pelas infecções urinárias e por

doenças da próstata;



A maior proporção dos cálculos renais é

de constituição mista, sendo que cerca de

30% são monominerais. O mineral mais

frequentemente encontrado é o oxalato

de cálcio;



Os cálculos renais podem ser resultantes

de vários mecanismos ou condições

metabólicas, ambientais e nutricionais, e

são geralmente compostos por oxalato de

cálcio, embora possam resultar da

precipitação de sais de cálcio, ácido úrico,

estruvite ou outros componentes. A

melhoria na detecção dos cálculos renais,

o aumento da perspectiva de vida e as

mudanças

dietética

podem

estar

relacionadas ao aumento na prevalência

da doença de cálculos renais;



Atualmente existem alguns fármacos que ajudam na eliminação dos cálculos renais (ureterais) bem como

reduzem a dor, como exemplo a tansulosina, a nifedipina e o deflazacort. São medicamentos que atuam

facilitando a eliminação das pedras, sendo seguros e efetivos nos cálculos ureterais.

Literatura Consultada

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