PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
IMPACTO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA COM EQUIPE DE SAÚDE BUCAL SOBRE INDICADORES DE SAÚDE BUCAL: ANÁLISE EM MUNICÍPIOS
DO NORDESTE COM MAIS DE 100 MIL HABITANTES
CARMEN REGINA DOS SANTOS PEREIRA
Natal-RN 2010
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
IMPACTO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA COM EQUIPE DE SAÚDE BUCAL SOBRE INDICADORES DE SAÚDE BUCAL: ANÁLISE EM MUNICÍPIOS
DO NORDESTE COM MAIS DE 100 MIL HABITANTES
CARMEN REGINA DOS SANTOS PEREIRA
Tese apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde, pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr Kenio Costa de Lima. Co-Orientador: Prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli
Natal 2010
Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”. Pereira, Carmen Regina dos Santos.
Impacto da estratégia saúde da família com equipe de saúde bucal sobre indicadores de saúde bucal: análise em municípios do nordeste com mais de 100 mil habitantes / Carmen Regina dos Santos Pereira – Natal, RN, 2011.
124 f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima. Co-orientador: Prof. Dr. Ângelo Giuseppe Roncalli.
Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
1. Saúde da família – Tese. 2. Saúde bucal – Tese. 3. Avaliação de serviços de saúde – Tese. I. Lima, Kênio Costa de. II. Título.
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:
IMPACTO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA COM EQUIPE DE SAÚDE BUCAL SOBRE INDICADORES DE SAÚDE BUCAL: ANÁLISE EM MUNICÍPIOS
DO NORDESTE COM MAIS DE 100 MIL HABITANTES
PRESIDENTE DA BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Kenio Costa de Lima
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra Maria do Socorro Costa Feitosa Alves - UFRN Prof. Dr George Dantas de Azevedo - UFRN
Prof. Dr. Paulo Sávio Angeiras de Góes - UPE Prof. Dr. Samuel Jorge Moysés – PUC-PR
Dedicatória
Ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde pela oportunidade de fazer parte do seu quadro de alunos e pelo conhecimento adquirido.
Ao Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como instituição executora por todo o auxílio e orientação que me foram fornecidos. Ao CNPq, que, com edital, destinado à saúde bucal, possibilitou o desenvolvimento do estudo através do trabalho compartilhado com outros pesquisadores.
Também quero externar meu reconhecimento ao Programa Permanente de Capacitação Docente da PUC Minas pela condução de todo o processo de licença. Esta tese é o resultado de um esforço coletivo de professores e alunos vinculados ao projeto de pesquisa “Impacto do Programa Saúde da Família no perfil de saúde bucal: análise em municípios do Nordeste com mais de 100 mil habitantes” que se iniciou em 2005, portanto destaco e reconheço a parceria, fundamental para o êxito da pesquisa dos professores pesquisadores: Maria Cristina Teixeira Cangussu, Luis Roberto Augusto Noro, Alberto Allan Rodrigues Patrício e Eudes Euler Lucena. Agradecimentos especiais e em particular são destinados ao meu orientador Prof. Dr Kenio Costa de Lima e ao Co-Orientador e Coordenador da Pesquisa Prof. Dr Angelo Giuseppe Roncalli pelo carinho, confiança, dedicação e fundamental orientação em todas as etapas da tese.
Agradeço também aos professores Maria Angela Ferreira e Prof. Aldo Aloisio Dantas da Silva, por ocasião da minha qualificação, pelas contribuições fundamentais e pela forma descontraída e incentivadora com que apresentaram suas considerações. Também sou grata a prof. Elizabethe Cristina Fagundes de Souza pelas nossas conversas.
Meus sinceros agradecimentos a gestores e coordenadores de atenção básica, de saúde da família e de saúde bucal dos 5 Estados e 12 Municípios, além dos trabalhadores das unidades básicas de saúde, agentes comunitários de saúde, população entrevistada e todos aqueles que colaboram com a pesquisa fornecendo
Igualmente externo minha gratidão ao apoio e estímulo recebidos de um grande número de pessoas que, em diferentes municípios, viabilizaram o meu trabalho de pesquisa e com sua atenção amenizaram minha saudade de casa.
Agradeço a todos os meus colegas da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, especialmente a Maria do Carmo Silva, carinhosamente, DuCarmo, por me orientar junto ao recursos humanos da prefeitura e assim viabilizar meu afastamento para realizar a pesquisa.
Aos amigos professores da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais que me incentivam sempre e me acolheram em meu retorno às atividades acadêmicas. Agradeço as minhas famílias Pereira e Oliveira. Todos me ajudaram muito. Meu carinho especial para minha cunhada-sogra Veroka por sua atenção e ajuda por ocasião da minha cirurgia. Destaco as duas matriarcas D. Maria e D. Julieta por serem, cada uma, a sua maneira, exemplos de força e determinação. Também gostaria de novamente agradecer, por tudo, ao Lô.
Agradeço, por fim, ao meu filho Victor pela compreensão de ter a mãe tão distante e mesmo assim ser meu grande companheiro.
Dedicatória ... vi
Agradecimentos ... vii
Lista de Figuras ... x
Lista de Tabelas ... xi
Lista de Quadros ... xii
Lista de Abreviaturas e Siglas ... xiii
Resumo ... xiv
Abstract... xv
1. Introdução ... 1
1.1. Motivações ... 9
2.1. Breve revisão dos conceitos de avaliação ... 12
2.2. A Estratégia Saúde da Família (ESF) ... 13
2.3. Estudos de avaliação sobre a ESF ... 14
2.4. Estudos sobre ESF com Saúde Bucal ... 17
Artigo 1: Impacto da Estratégia de Saúde da Família com Equipe de Saúde Bucal sobre a utilização de serviços odontológicos ... 24
Artigo 2: Impacto da Estratégia Saúde da Família com equipe de saúde bucal sobre indicadores de saúde bucal: análise em municípios do Nordeste com mais de 100 mil habitantes. ... 37
Artigo 3: Efeito da Saúde Bucal no PSF e desigualdades sociais sobre o acesso ao serviço odontológico público no Nordeste ... 69
Considerações finais ... 104
Apêndices ... 109
Artigo1
Figura 1. Descrição dos setores experimentais e controles do município de Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.2006... 33 Figura 2. Descrição da amostra do estudo. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. 2006... 35 Figura 3. Percentual de indivíduos que referiram acesso à assistência odontológica de acordo com o grupo etário, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. 2006... 39 Artigo2
Figura 1. Descrição da amostra do estudo em 12 municípios do Nordeste. Brasil, 2006.... 55 Figura 2. Distribuição dos 8 indicadores com relação ao seu resultado (positivo,
ausência ou negativo) nos 12 municípios estudados. A ordem foi estabelecida
da esquerda para a direita, considerando o melhor até o pior resultado... 59 Figura 3. Distribuição dos 12 municípios analisados com relação aos resultados
encontrados para os indicadores de saúde bucal utilizados. A ordem foi
estabelecida de baixo para cima, considerando o pior até o melhor resultado... 60 Artigo3
Figura 1. Esquema do procedimento para o cálculo do tamanho da amostra... 82 Figura 2. Descrição da amostra por setores do estudo em 12 municípios
Artigo 1
Tabela 1. Elenco de variáveis independentes de confusão para o estudo... 34 Tabela 2. Distribuição, em números absolutos e percentuais, da assistência odontológica segundo modalidade de cobertura e faixa etária, Natal, Rio Grande do Norte.
Brasil.2006... 36 Tabela 3. Razão de prevalência (RP) para assistência odontológica segundo o tipo de cobertura estudada e aglomeração domiciliar. Natal, Rio Grande do Norte.
Brasil.2006... 37 Artigo2
Tabela 1. Resultados dos indicadores de saúde bucal em áreas com Modelo 1 (SB-PSF) e Modelo 2 nos 12 municípios investigados. Para cada análise, valores de “p” e Razão de Prevalência (RP) ajustada pela Regressão de
Poisson (*) e respectivos intervalos de confiança... 57 Artigo3
Tabela 1. Matriz dos componentes rotacionados, cargas e rótulos dos
componentes para nove variáveis de 214 setores censitários do Nordeste, 2006... 90 Tabela 2. Valores de eigenvalue, comunalidade e porcentagem da variância
total explicada pelos três fatores das nove variáveis de 214 setores censitários
do Nordeste, 2006... 90 Tabela 3. Acesso a serviços de saúde bucal em áreas cobertas e não cobertas pelas
ESB/PSF em 214 setores censitários de 12 municípios do Nordeste, classificados
segundo situação de desigualdade social. Brasil, 2006... 92 Tabela 4. Acesso a serviços de saúde bucal em áreas cobertas e não cobertas pelas
ESB/PSF em 214 setores censitários de 12 municípios do Nordeste, classificados
segundo situação socioeconômica (Fator 1). Brasil, ... 93 Tabela 5. Acesso a serviços de saúde bucal em áreas cobertas e não cobertas pelas
ESB/PSF em 214 setores censitários de 12 municípios do Nordeste, classificados
segundo situação socioeconômica (Fator 2). Brasil, 2006... 94 Tabela 6. Acesso a serviços de saúde bucal em áreas cobertas e não cobertas pelas
ESB/PSF em 214 setores censitários de 12 municípios do Nordeste, classificados
Quadro 1. Elenco de variáveis dependentes e independentes do estudo... 52 Quadro 1. Elenco de variáveis para extração dos componentes principais... 85 Quadro 2. Análise das comunalidades das variáveis... 88
ACD – Auxiliar de Consultório Dentário AF – Análise Fatorial
ACP – Análise de Componente Principal CD – Cirurgião Dentista
CNPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico DAB – Departamento de Atenção Básica
ESB – Equipe de Saúde Bucal
ESB-PSF – Equipe de Saúde no Programa Saúde da Família ESF – Estratégia Saúde da Família
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
IDH-M – Índice de Desenvolvimento Humano Municipal MS – Ministério da Saúde
NHS – Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde PNAD – Pesquisa Nacional de Domicílio
PNUD – Programa das Nacões Unidas para o Desenvolvimento PROESF – Programa de expansão da Estratégia Saúde da Família RP – Razão de Prevalência
SAS – Secretária de Atenção a Saúde SUS – Sistema Único de Saúde
TMI – Taxa de Mortalidade Infantil UBS – Unidade básica de Saúde
Este estudo verificou, nos municípios da região Nordeste com mais de cem mil habitantes que incorporaram a equipe de Saúde Bucal (SB) na Estratégia de Saúde da Família (ESF), o possível impacto sobre os indicadores de saúde bucal. Procurou responder se a implantação da ESF com equipe de SB trouxe melhores indicadores de agravos e cobertura, comparativamente às áreas sem cobertura da estratégia por meio de um ensaio comunitário em paralelo, quase-randomizado. Em cada um dos municípios foram pesquisados 20 setores censitários, sendo 10 inseridos em áreas cobertas pelas equipes de saúde bucal na ESF e 10 setores de áreas não cobertas. A amostra final constou de 59.221 indivíduos. Foram comparados indicadores de saúde bucal relativos a agravos, acesso a serviços e cobertura de ações de saúde bucal. A estratégia de análise baseou-se no cálculo das razões de prevalência e respectivos intervalos de confiança, ajustadas para os fatores de confundimento por intermédio da regressão de Poisson com variância robusta. Também foi realizada medida de associação entre um indicador de desigualdade social para comparação entre as áreas. Os melhores resultados estão associados aos indicadores de acesso e cobertura de ações de saúde bucal em detrimento dos indicadores de agravos, sugerindo a provável manutenção de um modelo de prática ainda tradicional. Os resultados também apontam para um possível efeito de uma política pública específica na área de atenção primária sobre a desigualdade no acesso. A partir das discussões apresentadas ao longo deste trabalho, podemos perceber que a análise de impacto de uma política pública, obtida por meio da comparação entre áreas com e sem a intervenção, capta não só o efeito sobre a população alvo, mas outras dimensões da organização do serviço e, portanto deve ser compreendida como uma das possibilidades analíticas ligadas à gestão.
hundred thousand people who incorporation of Oral Health Teams (OHT) into the Family Health Strategy (FHE) the possible impact on oral health indicators. Sought to answer whether implementation OHT brought the best indicators of health problems and coverage, compared to areas without coverage by the FHE through a community trial in parallel, quasi-randomized. In each of the municipalities surveyed were 20 census tracts, 10 were located in areas covered by oral health teams in the ESF and 10 industries in areas not covered. The final sample consisted of 59.221 individuals. We compared oral health indicators related to health problems, access to services and coverage of oral health actions. The analysis strategy was based on the calculation of prevalence ratios and confidence intervals, adjusted for confounding
factors through Poisson regression with robust variance. It also has measured the association between an indicator of social inequality for comparison between areas.
The best results are associated with indicators of access and coverage of oral health actions at the expense of the indicators of health problems, suggesting a possible maintenance of a traditional model of practice yet. The results also suggest a possible effect of a specific policy in the area of primary care on inequality in access. From the discussions presented throughout this work, we can see that the impact analysis of public policy, obtained by comparing areas with and without the intervention, not only captures the effect on the target population, but other dimensions of organization service and therefore should be understood as one of the analytical possibilities related to the management.
1. Introdução
Estudos, pesquisas e atividades de avaliação das políticas públicas sobre a saúde da população apóiam-se em um conjunto de decisões que o pesquisador toma no início e ao longo do trabalho. Como se sabe, é preciso identificar, de início, o recorte do objeto, no caso, a intervenção que se pretende avaliar (Draibe, 2001). Essa é uma decisão difícil, principalmente quando se pretende avaliar um programa, ou estratégia, como é o caso da Estratégia Saúde da Família, por sua abrangência e complexidade. De modo geral, as avaliações de serviço respondem a dois objetivos principais: produção de conhecimento a partir da relação entre condições, meios, resultados e impactos da intervenção ou identificação de obstáculos, visando a melhoria do processo de implementação e do desempenho de determinada intervenção (Draibe, 2001). No plano teórico, portanto, foi necessária a elaboração de referenciais teóricos apropriados para a compreensão das relações entre condições de vida e situação de saúde bucal. No plano metodológico, foi preciso desenvolver estratégias de investigação, com seus correspondentes instrumentos de coleta e análise da informação, que permitiriam retroalimentar o plano teórico. No plano prático, o de intervenção na realidade dos serviços de saúde bucal, foi preciso definir os modos de operacionalização, coletar os dados e explorar os recursos de análise para atingir o objetivo de identificar os resultados das intervenções sob investigação.
Portanto, para melhor compreensão dos resultados da pesquisa, a apresentação, será feita em três partes: a primeira parte caracteriza o problema, esclarece a escolha do tema, a hipótese da pesquisa, a motivação para realizá-la e o objetivo da
mesma. Na segunda parte serão apresentados os artigos, o primeiro deles,
“Impacto da Estratégia Saúde da Família com equipe de saúde bucal sobre a
utilização de serviços odontológicos”, já se encontra publicado. Este artigo objetivou
verificar se a incorporação da equipe de saúde bucal no Programa Saúde da Família (PSF) gerou uma maior utilização dos serviços odontológicos no Município de Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. Tomou-se como referência 22 setores censitários, 11 inseridos em áreas cobertas pela saúde bucal no PSF há pelo menos um ano, emparelhados, com base em critérios sócio-econômicos, com 11 setores de áreas não-cobertas. Os resultados mostraram que a saúde bucal no PSF apresenta impacto positivo sobre o indicador avaliado, somente quando comparada com áreas sem cobertura.
O segundo artigo constituiu a base da tese, pois sintetiza os resultados de impacto da Estratégia Saúde da Família com equipes de saúde bucal sobre indicadores de saúde bucal na população nordestina residente em 12 municípios com mais de 100 mil habitantes. Tomou-se como referência, em cada um dos municípios pesquisados, 20 setores censitários, 10 inseridos em áreas cobertas pela Saúde Bucal no PSF há pelo menos um ano, emparelhados a partir de critérios socioeconômicos, com 10 setores de áreas não cobertas. Foram comparados indicadores de saúde bucal relativos a agravos (morbidade referida e dor de origem dentária), acesso a serviços e cobertura
O terceiro artigo buscou avaliar a desigualdade de acesso aos serviços de saúde bucal públicos em áreas cobertas e não cobertas pela Saúde bucal na Estratégia Saúde da Família em 12 municípios de 5 estados do Nordeste em nível dos setores
censitários. Estes foram avaliados com base em nove variáveis socioeconômicas constantes nas bases de dados dos mesmos. Os resultados indicaram um nível baixo de utilização de serviços odontológicos nos setores com indicador geral classificatório desfavorável das áreas não cobertas pela Estratégia Saúde da Família. Os achados sugerem que é possível que a ESF com SB esteja cumprindo o princípio de reduzir os efeitos das desigualdades sociais sobre saúde bucal em áreas cobertas.
A terceira parte são comentários a respeito dos trabalhos que foram gerados pela pesquisa, das dificuldades metodológicas, metas atingidas e outras ainda com possibilidade de serem alcançadas.
É importante mencionar que o projeto de tese foi apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFRN com o título “Impacto das ações de
Saúde Bucal no Programa de Saúde da Família sobre indicadores odontológicos:
análise ecológica dos determinantes municipais no Nordeste”, pois, na época,
estava prevista uma amostra de 26 municípios do Projeto de Pesquisa financiado pelo Ministério da Saúde e CNPq (Edital MCT-CNPq / MS-DAB/SAS – Nº 49/2005) que tinha como objetivo analisar o impacto do Programa Saúde da Família no perfil de saúde bucal. A idéia fundamental era tentar entender a força com a qual o modelo de desenvolvimento dos municípios, tanto do ponto de vista socioeconômico, quanto com relação às suas políticas públicas de saúde bucal, exerce sobre os indicadores de saúde bucal e, conseqüentemente, sobre a possibilidade concreta de uma determinada ação gerar impacto sobre os mesmos. A
metodologia sugerida seria a mais indicada, caso o projeto tivesse alcançado o número de municípios propostos.
A redução no número de municípios previstos ocorreu por problemas inerentes aos trabalhos de campo, tais como dificuldades de obtenção e adequação das informações, ou seja, municípios sem os dados gerenciais disponíveis ou desatualizados impossibilitando a definição da amostra; alta rotatividade dos coordenadores tanto da atenção básica quanto de saúde bucal inviabilizando o início do treinamento e, portanto, comprometendo a execução da pesquisa em tempo hábil e até uma situação de recusa formal, no caso de um município, por considerar o projeto de pesquisa sem relevância no momento proposto. Pelas razões apresentadas a operacionalização do projeto resultou em 12 municípios efetivamente concluídos.
A estratégia utilizada de realizar visitas, pessoalmente, para apresentação da pesquisa, exposição da sua contribuição para o contexto da avaliação local e discussão da viabilidade operacional em cada um dos 26 municípios se mostrou positiva, pois grande parte das anuências dos gestores foi obtida nesta fase. No entanto, quando lidamos com pesquisa avaliativa, ou seja, realizada por pesquisadores externos à gestão do município estaremos sujeitos a organização, compromisso e decisão dos gestores locais. Significa, como nos alertam Contandriopoulos et al (1997), que a avaliação é um dispositivo de produção de informação e, conseqüentemente, de que é fonte de poder para os atores que a controlam. Deve o pesquisador, portanto, assegurar-se do real interesse do gestor
quanto à realização da pesquisa, pois ele pode se sentir ameaçado ou considerar que os resultados quando obtidos, muitas vezes, chega tarde para agir.
Caracterização do Problema
Estudos de impacto das ações de saúde bucal sobre os indicadores odontológicos da população em geral, e de grupos sociais em particular, têm merecido atenção crescente no campo da Saúde Bucal Coletiva, seja com o intuito de aprimorar teorias e métodos que possam sustentar que o processo saúde-doença bucal não é passível de mudança unicamente através de ações especificas da área, seja com a preocupação de construir sistemas de monitoramento que permitam a tomada de decisão no âmbito da Política Nacional de Saúde Bucal do país, com desdobramentos nas instâncias estaduais e municipais.
De acordo com Fucs e Victora apud Barata (1997), a situação de saúde e doença, em países em desenvolvimento, resulta da distribuição desigual de recursos entre indivíduos e populações, o que significa trabalhar com problemas complexos que são quantificáveis através da observação de variações na freqüência ou na intensidade do acometimento. No entanto, a investigação, análise e a interpretação dos dados são, na maioria das vezes, simplificados, ignorando a determinação social da doença. Os estudos que se propõem relacionar a situação de saúde com as condições de vida, incluindo, nesta perspectiva, o impacto do modelo assistencial vigente, baseiam-se na coleta de grande número de variáveis, as quais devem ser analisadas mediante técnicas estatísticas adequadas tais como análise de variáveis interdependentes que poderiam, porventura, impactar.
Em seu capítulo “explorando novos caminhos na pesquisa avaliativa das ações de saúde”, Hartz (1997) afirma que devemos pensar em utilizar metodologias onde cada problema de pesquisa possa ser compreendido em duas perspectivas: no todo do sistema em que se está inserido, e também na sua perspectiva de unidade, contendo ela mesma um conjunto de subproblemas que é preciso conhecer. Continuando o raciocínio, alerta para o fato de, na área da saúde, ao se negligenciar as dimensões complexas na pesquisa avaliativa, teremos como conseqüência a produção de resultados pouco úteis para influenciar no comportamento das instituições. Significa também que é preciso considerar a interdependência das variáveis em sua inserção contextual, o que exigirá uma multiplicidade de abordagens metodológicas.
Em sua revisão sobre avaliação, Contandriopoulos et al (1997) sugerem que adotemos a seguinte definição: “avaliar consiste, fundamentalmente, em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões”. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas (avaliação normativa), habitualmente executada por gerentes, ou ser elaborado a partir de um procedimento científico (pesquisa avaliativa), tarefa confiada, geralmente a pesquisadores que são exteriores à intervenção.
Questão a ser respondida
Dentre as possibilidades de uma pesquisa avaliativa, a análise de implantação significa medir a influência que pode ter a variação no grau de implantação de uma intervenção nos seus efeitos e, por outro, em apreciar a influência do ambiente, do
contexto, no qual a intervenção está implantada nos efeitos da intervenção. Este tipo de análise é pertinente quando observamos uma grande variabilidade nos resultados obtidos por intervenções semelhantes implantadas em contextos diferentes (Contandriopoulos et al,1997). Os resultados do estudo de linha de base do Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF) confirmam essas premissas e serviram de base para a elaboração do projeto desta pesquisa e, conseqüentemente, para a hipótese desta pesquisa.
O ensaio comunitário é explorado nesta tese no intuito de responder a seguinte pergunta: as áreas com implantação da Estratégia Saúde da Família com equipe de Saúde Bucal apresentam melhores indicadores de saúde bucal? Para responder a essa pergunta foi preciso estabelecer os critérios de comparação: se iríamos comparar com o modelo que existia antes da intervenção ou comparar com áreas sem intervenção. Na obtenção da informação sobre cobertura da ESF com SB encontramos o seguinte dilema: existem municípios que não possuem áreas sem intervenção, ou seja, a população é referenciada para alguma modalidade de atendimento público, portanto, apenas o município de Natal (objeto do estudo piloto), pôde ser analisado considerando a categoria “áreas sem intervenção”. Nos demais municípios a análise foi realizada considerando as áreas cobertas pela ESF com SB em comparação com as demais, isto é, áreas sem cobertura do modelo objeto de estudo, ou seja, ESF com SB. Outra questão considerada consistiu na viabilidade da comparabilidade entre as áreas quanto às características socioeconômicas. Portanto, esses questionamentos geraram a seguinte pergunta de pesquisa:
Em áreas de mesma característica socioeconômica, a implantação da ESF com equipe de SB produz melhores indicadores de acesso, agravos e cobertura de ações e serviços de saúde bucal, comparativamente às áreas sem cobertura da estratégia?
O produto final seria, portanto, a geração de resultados consistentes a esse respeito, no sentido de contribuir para uma melhor compreensão dos fenômenos de saúde-doença bucal e das estratégias de saúde coletiva para eles direcionados. Para tanto, aliados à pergunta, foram definidos os seguintes objetivos:
Geral
• Avaliar o impacto da Estratégia Saúde da Família com Equipe de Saúde Bucal sobre indicadores de saúde bucal na população nordestina, residente em municípios com mais de 100.000 habitantes, bem como o efeito desta política pública sobre a equidade no acesso à saúde bucal.
Específicos
• Avaliar o impacto da Estratégia Saúde da Família sobre agravos à saúde bucal na população nordestina residente em municípios com mais de 100.000 habitantes.
• Avaliar o impacto da Estratégia Saúde da Família sobre o acesso ao dentista e aos diferentes tipos de serviços ofertados pela equipe de saúde bucal na população nordestina, residente em municípios com mais de 100.000 habitantes.
• Avaliar o efeito da Estratégia Saúde da Família na redução das desigualdades no acesso aos serviços de saúde bucal público.
1.1. Motivações
É importante, neste momento, apresentar as motivações que me levaram a ingressar em pesquisa de avaliação de serviço de saúde bucal. Inicialmente, devo reconhecer, de público, que minha inserção na Saúde Coletiva, em pesquisa, foi tardia. Graduei-me na Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais em 1983, sob a orientação pedagógica do modelo de Odontologia Integral que levou para o campo da Odontologia a idéia de extensão da prática às populações carentes, através de mecanismos integradores e de racionalização dos recursos da Odontologia institucionalizada. Pretendia-se uma Odontologia, na época, tida como "mais social". A concepção de social, segundo Mendes e Marcos (1985), estava relacionada às noções de necessidade de saúde bucal apontadas pelo quadro de saúde-doença encontrado na população, na carência das populações periféricas da cidade e no direito à saúde, ou melhor, no direito a uma atenção odontológica regulada pelas diferenças sociais. Considero que ter vivenciado diferentes práticas em clínicas extra-muros, onde fazíamos o reconhecimento do território, entrevistas com moradores e discutíamos a realidade daquela comunidade, uma influência marcante no meu processo de formação, portanto, minha formação acadêmica explica, em parte, minha busca natural por questões relacionadas à área de Saúde Coletiva. Outro fato que também reforçou minha atuação na área foi ter me tornado servidora pública, em 1986, na Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Trabalhei por muitos anos em unidade básica. Na verdade, foi o meu primeiro emprego público e
atribuo a ele e a relação que estabeleci com outros trabalhadores da saúde, momentos importantes de aprendizado. Tive a oportunidade, nos anos 90, de participar de uma dessas capacitações para dentista da rede de serviços em que os participantes deveriam propor alguma intervenção sobre os problemas que foram abordados. Fiz uma proposta de capacitação para o pessoal auxiliar por reconhecer, por experiência própria, que o trabalho em equipe é resolutivo e qualifica o trabalho de toda a equipe de saúde bucal. Para minha surpresa, a proposta foi aceita e não só capacitamos o pessoal auxiliar como conseguimos que eles fossem regularmente formados pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais por meio de um convênio. Foram formados em torno de 400 profissionais entre técnicos e auxiliares entre 1989 e 1992, quando o convênio foi extinto. Tornei-me professora na mesma escola que me formei, leciono, entre outras disciplinas, conteúdos do campo da Saúde Coletiva. A partir dessas experiências, fui selecionada para fazer a capacitação pedagógica do Ministério da Saúde para formar dentistas para atuar no SUS e, desde então, o universo do serviço público tem sido meu campo de trabalho e atualmente de pesquisa. Por esse trabalho de capacitação de recursos humanos, conheci muitos profissionais em muitos estados do País e acabei sendo convidada para participar da linha de pesquisa da Saúde Coletiva do Departamento de Odontologia da UFRN, surgindo, então, a oportunidade de ingressar no programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Sempre me interessei pela Epidemiologia nos serviços de saúde e atribuo minha aproximação em relação ao tema avaliação dos serviços de saúde bucal, o fato de, mais recentemente, trabalhar no sistema de informação do distrito sanitário Noroeste em Belo Horizonte. No distrito, além das minhas funções no setor de Epidemiologia
e informação, faço parte do Grupo de Condução, que tem como objetivo acompanhar a implantação e monitoramento da atenção básica, discutindo com as Unidades de Saúde a organização do processo de trabalho, buscando viabilizar e garantir as diretrizes pactuadas. Cabe também ao Grupo de Condução subsidiar a capacitação dos gerentes locais, através da incorporação de instrumentos para conhecimento do território e ferramentas para o planejamento e gestão. Quando fiz a opção de cursar o Doutorado, em outro estado, tinha como expectativa conhecer, dentro da área de Saúde Coletiva, instrumentos que pudessem ajudar a entender a gestão do nível local de realidades distintas. Compreendo que não é tarefa simples, porém, necessária.
2. Revisão de Literatura
2.1. Breve revisão dos conceitos de avaliação
O desenvolvimento da avaliação de programas públicos se deu num contexto pós- guerra de incorporação da assistência a saúde às políticas sociais. De acordo com Contandriopoulos et al (1977) os economistas foram os pioneiros nos processos de avaliação que se mostraram insuficientes principalmente nos campos da saúde e educação. O aperfeiçoamento metodológico aconteceu a partir das inúmeras abordagens interdisciplinares resultando em uma diversidade de definições e focos avaliativos propostos. Um exemplo clássico é considerar que resultados de ações e programas de saúde podem ser avaliados sob dois focos: mudanças verificadas no estado de saúde da população ou no comportamento da mesma. Tem sido, portanto, considerado que, através da avaliação de resultados, consegue-se pesquisar se determinados programas cumpriram ou estão cumprindo seus objetivos. De acordo com Draibe (2004), este tipo de avaliação é também denominado de avaliação de impacto. Os impactos referem-se às alterações ou mudanças efetivas na realidade sobre a qual um programa intervém e por ele são provocadas. Os indicadores de impacto devem ser, portanto, capazes de aferir os efeitos líquidos do programa sobre a população alvo. Baker (2001) afirma que a avaliação de impacto determina se o programa teve os efeitos projetados em indivíduos, lares e instituições, assim como se tais efeitos podem ser atribuídos, de fato, à intervenção do projeto. Para isso, a autora sugere que é preciso controlar o elemento contrafactual ou a contrapartida: “o que aconteceria se o projeto não
De modo geral, os estudos sobre avaliação em saúde tendem a verificar o desempenho do programa, o que caracteriza uma avaliação de resultado e processo, com uso de técnicas quantitativas ou qualitativas ou ambas, no sentido de se complementarem. Segundo Silva Jr e Mascarenhas (2004), a abordagem qualitativa na pesquisa avaliativa capta a percepção dos movimentos de mudanças na qualidade da atenção no que se refere, principalmente, ao processo de trabalho das equipes, na relação com as populações adscritas e à integralidade da atenção à saúde.
Desse modo, os gestores, financiadores e pesquisadores, diante da necessária avaliação do serviço público, devem levantar dados pertinentes para tomada de decisão relativa à melhoria, expansão ou mesmo contra-indicação do programa avaliado. Deve-se atentar para o fato, como nos lembra Santos e Victora (2004), da legitimidade dos resultados, principalmente quando esses não são tão positivos quanto o esperado.
2.2. A Estratégia Saúde da Família (ESF)
Na primeira metade da década de 1990, mais precisamente em 1994, o Ministério da Saúde adotou em nível nacional a Estratégia Saúde da Família (ESF) (Brasil, 1994). Seu principal propósito era a organização da prática da atenção à saúde sob novas bases, substituindo o modelo tradicional, fazendo a saúde chegar mais perto das famílias, a fim de que houvesse uma melhoria na qualidade de vida dos brasileiros. Essa estratégia incorpora e reafirma os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e está estruturada a partir da Unidade de Saúde da Família (USF), que
territorialização e cadastramento da clientela, a partir de uma equipe multiprofissional. Draibe (2004) afirma que a adscrição territorial da clientela em conjunto com a opção pela unidade familiar constituem-se duas das principais inovações da ESF que, se não representam um avanço do SUS, são, pelo menos, uma correção de suas insuficiências.
A adoção da ESF parte do reconhecimento de que iniciativas de introdução de mudanças substantivas no setor saúde, a partir da implantação do SUS, apesar de seus avanços, têm resultados pouco perceptíveis na estruturação dos serviços de saúde, exatamente por não promover alterações significativas no modelo assistencial (Senna, 2002). A implementação dessa estratégia, tida como eixo estruturante da atenção básica, embora sob mesma orientação macropolítica, vem produzindo experiências qualitativamente diferentes e, em muitos casos, reproduzindo o modelo tradicional em novas embalagens, como já ressaltaram Silva Júnior (1998) e Merhy e Franco (2002).
2.3. Estudos de avaliação sobre a ESF
Senna (2002) comenta que, em uma primeira avaliação sobre a ESF, observou-se impacto positivo em áreas com grande déficit de serviços básicos de saúde, sobretudo na região Nordeste do país. Um dos grandes desafios do programa, segundo a autora, se refere ao seu impacto nas grandes regiões metropolitanas, onde, ao menos em tese, há uma oferta mais estruturada de serviços de saúde e onde se concentra um expressivo contingente populacional com elevado índice de pobreza urbana e, ao mesmo tempo, extremamente heterogênea.
Diversos estudos avaliando o impacto sobre indicadores de saúde foram realizados desde a implantação da ESF, em meados dos anos 1990. Uma maior produção tem sido dedicada a indicadores passíveis de sofrerem efeitos por estratégias de atenção primária, como a mortalidade infantil, por exemplo. Monteiro et al (2009) observaram um declínio considerável na desnutrição infantil entre 1996 e 2006 (de 13,5% para 6,8%). Ao associar este declínio com diversos fatores, observaram que 11,6% de todo o efeito poderia ser creditado à assistência à saúde, com destaque para a assistência pré-natal. Outro aspecto, frequentemente avaliado, é o efeito sobre internações hospitalares por condições sensíveis à Atenção Primária em Saúde. Nesse sentido, Veloso e Araújo (2009), trabalhando com municípios de pequeno porte em Minas Gerais, observaram um declínio de 43% em 1999 para 29% em 2007 nas internações sensíveis. Apesar do estudo não ter controlado o efeito de outros fatores, as autoras creditam parte deste efeito à coincidente expansão da ESF no mesmo período.
Nos últimos anos, muitos estudos têm apontado os efeitos da ESF para a promoção da eqüidade em saúde no Brasil, tanto em termos de acesso, como na melhoria mais significativa de indicadores de saúde nos municípios com menor nível de desenvolvimento social. Utilizando dados de séries temporais entre 1999 e 2004 no Brasil, Macinko et al (2007) avaliaram as Taxas de Mortalidade Infantil (TMI), buscando a associação com a cobertura de ESF e controlando por variáveis socioeconômicas e relativas aos serviços. Encontraram uma relação significativa entre o crescimento da ESF e o declínio na mortalidade infantil, de modo a estabelecer um modelo preditivo, em que um aumento em 10% na cobertura da ESF
por Aquino, Oliveira e Barreto (2009). Neste estudo, após o controle dos fatores confundidores, foram observadas reduções de 13% a 22% na TMI, para níveis igualmente crescentes de cobertura pela ESF. Ficou evidente, também, que os resultados tendem a ser mais significativos em municípios com baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH).
Victora et al (2005) concordam que a ESF desempenha papel essencial na provisão de cuidados de saúde aos mais pobres. Goldbaum et al (2005) avaliaram a utilização de serviços de saúde em dois distritos de saúde no município de São Paulo. Os autores encontraram “certo nível de acesso e utilização de serviços de
saúde na população moradora em áreas mais pobres do Município de São Paulo,
mesmo aquela não coberta pela ESF. No entanto, nessas áreas, a presença da ESF
mostrou-se capaz de diminuir o efeito das condições sociais desiguais (medidas
através de variáveis selecionadas), sobre o perfil de acesso e utilização ali existente”. A análise de indicadores de saúde (Brasil, 2008) tem evidenciado uma
expansão da ESF significativamente maior nos municípios com menor renda familiar
per capita. A ampliação da cobertura vacinal e a redução da mortalidade infantil e da
desnutrição proteico-calórica, tem sido particularmente melhores nos estratos de maior cobertura dessa estratégia e nos municípios de baixo IDH, assim como o controle de doenças crônicas não transmissíveis.
É preciso esclarecer que os resultados aqui apresentados são passíveis de questionamentos. O primeiro deles é o fato de não ser adequado comparar resultados encontrados em municípios com IDH alto, como São Paulo e os resultados obtidos em municípios com IDH baixo. Os resultados tendem a ser mais
significativos em municípios com baixo IDH, como referenciado acima, mas esses resultados podem ser um reflexo dos efeitos de regressão à média, pois o IDH pode não estar explicando a diferença de cobertura.
2.4. Estudos sobre ESF com Saúde Bucal
Há dez anos a saúde bucal foi incorporada à estratégia saúde da família (Brasil, 2000) na tentativa de se alcançar esse modo integral de atenção, tomando-a como parte integrante da saúde das famílias e comunidades (Brasil, 2000, 2001, 2004). No entanto, são relativamente recentes os incentivos e o estabelecimento de indicadores (Brasil, 2006), no sentido de monitorar tal inclusão e avaliar seus impactos.
Em relação à incorporação da Equipe de Saúde Bucal na ESF, aponta-se que esta se deu num contexto político, econômico e social favorável. Político, pelo apoio dos diferentes atores envolvidos; econômico pelo financiamento recebido, cujo início de sua consolidação se deu através da NOB-SUS 96; e social pelo provável impacto que causaria nos elevados índices de cárie da população brasileira e na possibilidade de se por em prática os princípios e diretrizes do SUS (Souza, 2005). No campo da Saúde Bucal, os estudos avaliativos da ESF ainda são menos freqüentes e poucos deles abordam diretamente o impacto sobre indicadores epidemiológicos ou de serviços. Baldani et al (2005) analisaram o perfil de implantação da Saúde Bucal na ESF em 136 municípios do Estado do Paraná, um ano após a vigência da portaria no 1.444, e encontraram pontos positivos no sentido da recepção favorável por parte da população e participação dos cirurgiões-dentistas
em cursos de capacitação e já antecipava a questão do nó crítico do encaminhamento dos casos complexos e a necessidade de formação de profissionais generalistas com perfil adequado. Andrade e Ferreira (2005), Oliveira e Saliba (2005) e Santos e Assis (2006) também identificaram que ações individuais e coletivas da ESB apresentaram resolutividade limitada nos municípios Campos de Goytacazes (RJ), Recife (PE), e Alagoinhas (BA), respectivamente.
Nascimento (2009) comparou, por meio de uma análise qualitativa, dois modelos de atenção com base na ESF: o método Paidéia de Saúde da Família de Campinas (termo adotado pelo Colegiado de Gestão da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas) e o modelo ESF de Curitiba. Para tanto, empregou indicadores de análise que captassem avanço, retrocesso ou estagnação nas práticas em Saúde Bucal. Os resultados confirmaram avanço no acesso dos usuários e nas ações que o profissional tem condições de instituir, tais como a humanização do cuidado.
Na análise do modelo de atenção à Saúde Bucal desenvolvida em nove municípios de Pernambuco, sob o ponto de vista dos coordenadores municipais, associada ao estudo do perfil da ESB, foi constatada uma pior situação: a maioria dos municípios apresentou dificuldades na estruturação do modelo de prática, tanto do ponto de vista da incorporação de novas práticas, como na deficitária qualificação dos profissionais (Martelli et al, 2008).
Outros estudos avaliaram fatores associados aos resultados, como o estudo comparativo conduzido por Chaves e Vieira-da-Silva (2007), em dois municípios baianos (escolhidos por serem opostos do ponto de vista do estágio de implantação da gestão em saúde), que avaliou em que medida a descentralização da gestão da
atenção à saúde tem influenciado a organização da atenção à saúde bucal. As autoras consideram que, se existisse um projeto de governo com clara “imagem-objetivo” da atenção à saúde bucal, favoreceria a formulação de uma política adequada, o que por sua vez reorganizaria a atenção e poderia vir a ter impacto sobre os agravos bucais. Diferentemente, Souza e Roncalli (2007), numa tentativa de identificar, através de entrevista estruturada em 19 municípios do Rio Grande do Norte, os fatores capazes de interferir no processo de mudança dos modelos assistenciais em saúde, concluíram que, devido à precariedade nas relações de trabalho e dificuldades no referenciamento para os níveis de maior complexidade, a maioria dos municípios apresentou pouco ou nenhum avanço no modelo assistencial.
As avaliações da oferta de cuidados em saúde bucal, expressa em termos de quantidade e qualidade de recursos de estrutura, humanos e tecnológicos, sem dúvida, podem contribuir para melhorar a qualidade do serviço. No entanto, esse modelo de avaliação vem cedendo lugar, dentro da Saúde Pública, a outras concepções que se apóiam, essencialmente, na complexidade que caracteriza os fenômenos coletivos. Por exemplo, algumas intervenções municipais exitosas de reorganização das ações odontológicas no setor público em Curitiba (Paraná), Campinas (São Paulo), Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) estão claramente associadas ao apoio do governo local (Roncalli, 2000).
Os estudos já realizados claramente demonstram um aumento da oferta, o que pode significar apenas a “presença” de serviços odontológicos em áreas cobertas pela ESF, sem, no entanto, se traduzir em reversão do modelo de atenção à saúde bucal,
caracterizado por ser cirúrgico-restaurador, ineficiente, monopolizador, de tecnologia densa, de alto custo e elitista além de pouco resolutivo, mutilador e, portanto, centrado na doença. De acordo com a revisão sistemática de Jesus e Assis (2010) o termo acesso quando aplicado a serviços de saúde tem sido considerado no sentido de “porta de entrada”, como o local de acolhimento do usuário no momento de expressão de sua necessidade e, de certa forma, os caminhos percorridos por ele no sistema na busca da resolução dessa necessidade. Ao tratar a questão do acesso a partir das possibilidades de aproximação com os serviços de saúde, deve-se ter em conta uma visão compreensiva, na qual deve-seja possível comportar uma dimensão econômica, referente à relação entre oferta e demanda, uma visão técnica, relativa à planificação e organização da rede de serviços; uma visão política, relativa ao desenvolvimento da consciência sanitária e da organização popular; e uma dimensão simbólica, relativa às representações sociais acerca da atenção e ao sistema de saúde.
De acordo com as diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal(2004), o estímulo à construção de uma consciência sanitária, em que a integralidade seja percebida como direito a ser conquistado, permitirá, com as formas possíveis de participação, desenvolver o processo de controle social das ações e serviços em saúde bucal. Os resultados de estudos sobre impacto de programas de Saúde Bucal na ESF, na sua maioria, são descritivos e apontam para características de implantação diversas em todo o País. É necessário, portanto, desenvolver pesquisas de avaliação de impacto de maior abrangência que incorporem as características sócio-econômicas, de oferta de serviço e políticas públicas de um modo geral. Um exemplo deste tipo
de abordagem é o estudo realizado por Fischer (2008) que trabalhou os indicadores de atenção básica em saúde bucal (cobertura, razão de exodontias em relação aos procedimentos individuais e cobertura de procedimentos coletivos na população de até 14 anos de idade) em municípios do Sul do Brasil (n=1159) entre 2000 a 2005. Adicionalmente testaram-se os indicadores com variáveis socioeconômicas, fluoretação de águas e cobertura da Estratégia de Saúde da Família no Sul do Brasil. Estes foram associados positivamente com o aumento da cobertura, o estado (RS com a menor), população rural, IDH, número de dentistas pela população e cobertura da saúde bucal no PSF. Para razão de exodontias foram associados o estado (SC e RS maiores), negativamente com população rural, IDH, número de dentistas pela população e cobertura da saúde bucal no PSF e positivamente o índice de Gini. Procedimentos coletivos foram associados negativamente com índice de Gini, intensidade de indigência e razão do número de dentistas pela população e positivamente com estado (menor no RS), população rural IDH e cobertura da saúde bucal no PSF.
Um dos estudos mais representativos sobre avaliação de políticas públicas é o estudo de Moysés (2000) que encontrou como resultado que as políticas públicas saudáveis, mediadas por coesão social, podem afetar significativamente a saúde bucal de crianças que vivem em áreas urbanas de baixa renda.O Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF, 2005) também avaliou alguns indicadores de saúde bucal na região nordeste e encontrou que estes foram piores para os municípios da região metropolitana. Nos doze meses anteriores à pesquisa, 35% dos entrevistados foram atendidos por dentistas não tendo sido
observadas diferenças quanto ao modelo de unidade básica de saúde (USB), porte do município, região e unidade da federação.
Um dos trabalhos originados do banco de dados da pesquisa, publicado nos anais do congresso da ABRASCO (2009), estimou os efeitos de variáveis socioeconômicas contextuais na chance dos indivíduos terem “necessidade de tratamento”, “acesso a dentista da rede pública” e “dor de dente”. Para tanto, foi realizado um estudo ecológico que abrangeu 107 setores censitários cobertos pelas ações de saúde bucal da estratégia da saúde da família referente a 12 municípios do Nordeste no ano de 2007. Para se evitar viés de agregação, comuns em estudos ecológicos, adotou-se a estratégia de classificação dos setores sorteados mediante um indicador agregado, o que solucionou a questão da homogeneidade interna. Os dados foram retirados do estudo “Impacto do Programa Saúde da Família no perfil de saúde bucal: análise em municípios do Nordeste com mais de 100 mil habitantes” e da base de dados de setores censitários do IBGE. Os dados foram analisados a partir de regressão linear múltipla. Os resultados mostraram associação dos indicadores socioeconômicos “percentual de desemprego”, “percentual de pobreza” e “renda média“ com os desfechos “necessidade de tratamento” (r2=0,34), “acesso ao dentista da rede pública” (r2=0,25) e “dor de dente” (r2=0,19). Conclui-se ser uma relação fraca: os indicadores socioeconômicos contextuais permanecem influenciando as condições de acesso a serviço e agravo à saúde bucal, mesmo em áreas cobertas pela Estratégia de Saúde da Família.
Até o momento é possível constatar a diversidade metodológica dos estudos sobre avaliação da ESF (seja com ou sem ESB) agravado pelo fato dos resultados, em
muitos casos, serem contraditórios entre si. O entendimento que se tem de uma pesquisa avaliativa não se restringe a verificar os impactos obtidos pelas ações de saúde, nem tampouco se resume a evidência de não neutralidade do investigador, apesar do aparente “rigor científico” com que os resultados são travestidos. Novaes (2000) já apontava que a subjetividade e intencionalidade são inerentes ao processo. De modo geral, o pesquisador é levado a verificar se existem impropriedades ou desajustes no desenvolvimento do programa avaliado valendo-se de uma projeção do que deveria ser. Neste processo existe o risco de esquecermos que a realidade observada é uma intervenção que já aconteceu e como tal é realidade sócio-histórica e, portanto, nossas expectativas prévias podem deturpar na identificação dos fatos. Como nos recomenda Sala (1990): a pesquisa deve produzir conhecimento novo sobre uma dada realidade de uma intervenção social.
Artigo 1: Impacto da Estratégia de Saúde da Família com
Equipe de Saúde Bucal sobre a utilização de serviços
odontológicos
Impacto da Estratégia Saúde da Família com equipe de saúde bucal sobre a utilização de serviços odontológicos
Inclusion of oral health teams in the Family Health Program and its impact on the use of dental services
1 Programa de
Pós-gradu-ação em Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Brasil.
2 Programa de
Pós-gradu-ação em Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Brasil.
Correspondência
C. R. S. Pereira Programa de Pós-gradu-ação em Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Rua Romualdo Galvão 3673, apto. 404H, Natal, RN 59056-100, Brasil. carmenpuc@ig.com.br
Carmen Regina dos Santos Pereira 1 Alberto Allan Rodrigues Patrício 2 Fábio Andrey da Costa Araújo 2 Eudes Euler de Souza Lucena 2 Kenio Costa de Lima 2 Angelo Giuseppe Roncalli 2
Abstract
The aim of this study was to determine whether the incorporation of Oral Health Teams (OHT) into the Family Health Program (FHP) led to greater use of dental services in Natal, Rio Grande do Norte State, Brazil. Twenty-two census tracts were studied, 11 located in areas covered by the FHP for at least one year and paired according to socioeconomic criteria with 11 tracts in areas without coverage. The final sample consisted of 4,604 subjects. The areas covered by OHT in the FHP (model 1) were compared to areas covered by the FHP but without OHT (model 2) and to areas covered by traditional primary care ser-vices or without any coverage (model 3). In areas covered by model 1, 32% of the population used dental care, whereas in models 2 and 3 the rates were 45.4% and 17.5%, respectively (p < 0.001). With respect to age, model 1 only exceeded model 2 in the age bracket 12 years and under. The study concludes that OHT in the FHP only had a posi-tive impact on the target indicator when com-pared to model 3.
Health Services Evaluation; Family Health Pro-gram; Oral Healh
Introdução
O Programa Saúde da Família (PSF), estratégia adotada em nível nacional desde 1994, tem co-mo principal propósito a organização da prática da atenção à saúde sob novas bases, centrando o foco na família, na tentativa de alcançar uma melhoria na qualidade de vida dos brasileiros.
A implementação dessa estratégia, conside-rada eixo estruturante da atenção básica, embo-ra sob os preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS), vem produzindo experiências qualitati-vamente diferentes e, em muitos casos, repro-duzindo o modelo tradicional em novas embala-gens 1,2. Na avaliação de Ronzani & Stralen 3 não
há uma atuação uniforme das equipes do PSF, de forma que, mesmo com um discurso travestido de novo, o modelo de atenção individual curativa continua se perpetuando de forma hegemônica.
No que se refere à saúde bucal, o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM/MS nº. 1.444 4, em
2000, estabelecendo o incentivo financeiro para a reorganização da atenção à saúde bucal prestada nos municípios por meio do PSF, incluindo desta maneira as ações de saúde bucal no PSF na tenta-tiva de se alcançar este modo integral de atenção, tomando-a como parte integrante da saúde das famílias e comunidades 5,6. Em todo esse
tem-po, desde que foi estabelecido o incentivo para a implantação das equipes de saúde bucal no PSF,
Ministério da Saúde, um total de 16.190 equipes de saúde bucal estavam implantadas em todo o território nacional até janeiro de 2008. Esse nú-mero era 4.261 em 2002, indicando um cresci-mento de 280% em cinco anos 7. Apesar disso,
pouco tem sido feito no sentido de monitorar tal inclusão e avaliar seus impactos, o que pode ser constatado pela escassa literatura sobre este tema. Chaves & Vieira-da-Silva 8 em sua revisão
ressaltam que há poucos estudos sobre como se desenvolvem as práticas de saúde bucal nos ser-viços odontológicos públicos no Brasil 9,10,11. Os
trabalhos de Serra 12, Roncalli 9 e Peres10,
desen-volvidos nos anos 1990, investigaram algumas intervenções municipais exitosas de reorgani-zação das ações odontológicas no setor públi-co em Curitiba (Paraná), Campinas (São Paulo), Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais). Nesses casos, o principal fator relacionado ao êxito tem sido o apoio do governo local 9,11. Esses estudos
apontam para a importância da investigação também dos componentes da gestão municipal mais favoráveis para o desenvolvimento da aten-ção à saúde bucal pública do país 9,10,12.
Na verdade, os processos de avaliação e monitoramento dentro dos serviços de saúde são amiúde raros. Segundo Bodstein et al. 13 a
avaliação em saúde ganha relevância a partir de 2000 em torno da metodologia de avaliação de desempenho proposta pela Organização Mun-dial da Saúde (OMS). No Brasil, os estudos de linha de base iniciados a partir de 2005 apare-cem como um componente importante para o processo de institucionalização da avaliação em saúde do país 13.
No campo da saúde bucal tais estudos ain-da são menos freqüentes. Balain-dani et al. 14
ana-lisaram o perfil de implantação da odontologia no PSF em 136 municípios do Estado do Paraná um ano após a vigência da Portaria GM/MS no. 1.444 4 e encontraram pontos positivos no
sen-tido da recepção favorável por parte da popula-ção e participapopula-ção dos cirurgiões-dentistas em cursos de capacitação, e já antecipavam a ques-tão do nó crítico do encaminhamento dos casos complexos e a necessidade de formação de pro-fissionais generalistas com perfil adequado.
Andrade & Ferreira 15 e Oliveira & Saliba 16
também identificaram lacunas na implantação da saúde bucal nos municípios avaliados. No en-tanto, tais estratégias são extremamente impor-tantes para uma adequada condução das ações de saúde.
O processo de monitoramento, segundo Silva Jr. & Mascarenhas 1, necessita ser
complemen-tado com a abordagem da pesquisa avaliativa
re, principalmente, ao processo de trabalho das equipes, na relação com as populações adscritas e à integralidade da atenção à saúde. Portanto, resultados de ações e programas de saúde podem ser avaliados com relação às mudanças verifica-das, tanto no estado de saúde das populações, como em termos de conhecimentos e comporta-mentos derivados das práticas desenvolvidas 17.
A pesquisa de avaliação, que tem como ob-jeto uma dada intervenção na realidade social, trata de avaliar a política pública, entendida, se-gundo Draibe 18, como a que se desenvolve em
esferas públicas da sociedade e não no plano pri-vado e interno das instituições ou organizações da sociedade.
Por meio da avaliação de resultados, conse-gue-se pesquisar se determinados programas cumpriram ou estão cumprindo seus objetivos. Ainda de acordo com Draibe 18, esse tipo de
ava-liação é também denominado de avaava-liação de impacto. Os impactos referem-se às alterações ou mudanças efetivas na realidade sobre a qual um programa intervém e por ele são provocadas. Os indicadores de impacto devem ser, portanto, capazes de aferir os efeitos líquidos do programa sobre a população alvo.
Desde a publicação da Pesquisa Mundial
de Saúde 19, que colocou em evidência as
de-sigualdades em saúde na população brasileira, estudos locais vêm comprovando a associação entre as condições de vida e o acesso a serviços públicos de saúde. No tocante à saúde bucal, alguns estudos já realizados claramente de-monstram um aumento da oferta de serviços odontológicos em áreas cobertas pelo PSF, sem, no entanto, se traduzir em reversão do modelo de atenção à saúde bucal, caracterizado por ser pouco resolutivo, mutilador e, portanto, centra-do na centra-doença 20,21,22.
Do ponto de vista conceitual, percebe-se que, apesar das discordâncias na terminologia e na abrangência dos conceitos de utilização e de acesso, podem ser traçadas algumas linhas de concordância entre os autores. Quanto à termi-nologia, a acessibilidade é preferida pelos auto-res que a descrevem como uma característica da oferta de serviços de saúde ou do ajuste entre a oferta e a população, seja esta uma característi-ca geral, seja restrita à acessibilidade geográficaracterísti-ca. Já os autores que optam pelo termo acesso, em geral, centram-no na entrada inicial dos servi-ços de saúde, podendo-se citar, como exemplo, o modelo de Andersen 23. De qualquer forma,
pre-valece a idéia de que acesso é uma dimensão do desempenho dos sistemas de saúde associada à oferta. Quanto à abrangência do conceito,
obser-com deslocamento do seu eixo da entrada nos serviços para os resultados dos cuidados rece-bidos 23. No presente estudo, será tomado como
referência o termo “utilização” ou “uso” de ser-viços de saúde, considerando que foi avaliada a freqüência de ida ao dentista no setor público em relação à morbidade dentária referida.
Desse modo, tendo em vista a necessidade de se avaliar os programas implementados pela atu-al política vigente e a complexidade de implan-tá-los em grandes centros urbanos que abrigam populações com diferentes níveis sócio-econô-micos, o objetivo do presente estudo foi verifi-car se a incorporação da equipe de saúde bucal no PSF gerou uma maior utilização dos serviços odontológicos no Município de Natal, Rio Gran-de do Norte, Brasil.
Metodologia
Tipo de estudo
Trata-se de um ensaio comunitário em paralelo, quase-randomizado. Na tipologia dos estudos epidemiológicos, constitui-se num estudo indi-viduado do ponto de vista do seu tipo operativo, e cuja intervenção, implantação da equipe de saúde bucal já foi realizada. Seus efeitos, portan-to, foram avaliados no tempo atual, o que carac-teriza um estudo longitudinal. É um estudo em paralelo, no qual um grupo é classificado como sendo alvo da intervenção (equipe de saúde bu-cal – PSF) e outro não 24.
Plano amostral
• Definição das unidades amostrais
Por se tratar de um conjunto de dados obtidos por meio de uma amostra complexa, que combi-na setores censitários (primeiro estágio) e, den-tro dos setores, os domicílios (segundo estágio) é fundamental buscar a homogeneidade entre as áreas nas quais temos a intervenção (áreas co-bertas) e as áreas onde ela não se faz presente (não-cobertas). Assim, de algum modo, foram necessários dados relativos às áreas cobertas e não-cobertas no sentido de agrupá-los e gerar critérios de emparelhamento das mesmas.
Uma unidade de análise que contém informa-ções relevantes para esse fim em todas as áreas, independente de cobertura, é o setor censitário, o qual se constitui na menor unidade de análise utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para as quais se pode dispor de
Pelo fato do PSF trabalhar com a idéia de microáreas e não de setor censitário, em sua territorialização, foi necessário transferir as in-formações sobre as microáreas de atuação das equipes coletadas em cada unidade de saúde para o mapa da cidade de Natal, construído com base nos cartogramas do IBGE, determinando quais setores censitários faziam parte das áreas cobertas e não-cobertas pelas equipes de saúde bucal.
Da totalidade de setores, foram excluídos aqueles que estavam parcialmente inseridos em áreas cobertas pelas equipes de saúde bucal. Portanto, somente aqueles totalmente inseridos em áreas cobertas e não-cobertas compuseram o universo a partir do qual foram estabelecidos os grupos.
Uma vez estabelecido o universo a ser incluí-do, foram sorteados 15 setores das áreas cobertas pelas equipes de saúde bucal, os quais compu-seram as áreas sob intervenção. Para compor as áreas de não intervenção (controles), foi reali-zado um emparelhamento intencional valendo-se dos dados constantes nas bavalendo-ses de dados dos setores censitários.
Esses dados são relativos às principais vari-áveis as quais, sabidamente, exercem influência sobre as variáveis de estudo, entre elas as de na-tureza sócio-econômica e sanitária. A partir da
Base de Dados por Setor Censitário 25,
disponi-bilizada pelo IBGE, foram selecionadas algumas variáveis sócio-econômicas, as quais compuse-ram um índice classificatório final 26, para que o
emparelhamento pudesse ser realizado. Desse modo, ficou garantido o controle dos vieses relativos às variáveis citadas. Além disso, a randomização realizada para a alocação dos setores do grupo experimental (cobertos) pos-sibilitou que diferentes pontos em toda a área do município fossem contemplados. O empare-lhamento intencional também buscou manter essa distribuição geográfica, de modo que, para cada par “experimental/controle” tivesse não só a mesma classificação, mas uma semelhança geográfica, como se observa na Figura 1. • Variáveis
A variável de interesse explanatória foi a presen-ça da equipe de saúde bucal no PSF. A variável resposta (dependente) foi o acesso à assistência odontológica pública, entendida como a pro-porção de indivíduos que foram consultados por cirurgião-dentista da rede pública nos 12 meses anteriores à pesquisa, associada à neces-sidade referida de tratamento dentário.
