CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA: REVISÃO SISTEMÁTICA
JOÃO PAULO ANTRIUCCI DA SILVA ISADORA SIRENA SALAME
MARINGÁ – PR 2020
João Paulo Antriucci da Silva Isadora Sirena Salame
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA: REVISÃO SISTEMÁTICA
Artigo apresentado ao Curso de Graduação em Medicina da Universidade Cesumar – UNICESUMAR como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel(a) em Medicina sob a orientação da Profª. Drª. Mirian Ueda Yamaguchi.
MARINGÁ – PR 2020
FOLHA DE APROVAÇÃO
JOÃO PAULO ANTRIUCCI DA SILVA ISADORA SIRENA SALAME
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA: REVISÃO SISTEMÁTICA
Artigo apresentado ao Curso de Graduação em Medicina da Universidade Cesumar – UNICESUMAR como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel(a) em Medicina, sob a orientação da Profª. Drª. Mirian Ueda Yamaguchi.
Aprovado em: ____ de ____________ de _____.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________ Nome do professor – (Titulação, nome e Instituição)
__________________________________________ Nome do professor - (Titulação, nome e Instituição)
__________________________________________ Nome do professor - (Titulação, nome e Instituição)
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA: REVISÃO SISTEMÁTICA
João Paulo Antriucci da Silva Isadora Sirena Salame
RESUMO
As intervenções dos profissionais de saúde, incluindo medidas preventivas, podem causar danos reversíveis e irreversíveis aos pacientes. Diante disso, a prevenção quaternária (P4, série de ações que tem como objetivo identificar e agir sobre os pacientes em risco de uso excessivo de medicamentos) visa proteger esses indivíduos de ações desnecessárias e iatrogênicas. O objetivo desta revisão sistemática foi identificar os principais aspectos abordados sobre esse tema, seguindo as normas da declaração PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses. Uma busca criteriosa foi realizada nas bases de dados Pubmed, SciencieDirect e Scielo em julho de 2020. Foram 158 artigos encontrados, 21 incluídos por se enquadrarem aos critérios de inclusão. Seis temários principais foram identificados, sendo que cada artigo contemplou mais de um tema: Conceito (7), Sobrediagnóstico e sobretratamento (5), Iatrogenia (5), Ética (3), Saúde Mental (2) e Aborto (2). Este estudo identificou os temas mais relevantes relacionados à P4, as convergências e divergências entre autores em seus respectivos estudos. Sabendo que o campo da saúde ainda é deficiente na implementação da P4, espera-se que as próximas gerações de profissionais da saúde possam conhecer e estimular o conhecimento mais aprofundado sobre essa tônica tão relevante, podendo assim aplicá-la.
Palavras-chave: Prevenção quaternária. Iatrogenia. Sobrediagnóstico. Sobretratamento. Medicalização.
QUATERNARY PREVENTION: SISTEMATIC REVIEW ABSTRACT
The interventions of health professionals, including preventive measures, can cause reversible and irreversible damage to patients. Therefore, quaternary prevention (P4, a series of actions which has the objective of identifying and acting on patients at risk of overuse of medications) aims to protect these individuals from unnecessary and iatrogenic actions. The objective of this systematic review was to identify the main aspects addressed on this topic, following the rules of the PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) statement. A careful search was conducted in the Pubmed, SciencieDirect and Scielo databases in July 2020. There were 158 articles found, 21 included because they meet the inclusion criteria. Six main themes were identified, and each article included more than one theme: Concept (7), Overdiagnosis and overtreatment (5), Iatrogenesis (5), Ethics (3), Mental Health (2) and Abortion (2). This study identified the most relevant
themes related to P4, the convergences and divergences between authors in their respective studies. Knowing that the field of health is still deficient in the implementation of P4, it is expected that the next generations of health professionals can know and stimulate deeper knowledge about this very relevant tonic, and thus be able to apply it.
Keywords: Quaternary prevention. Overdiagnosis. Medicalisation. Overtreatment.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO………...………..6
2 METODOLOGIA………...7
3 RESULTADOS………...……..8
4 DISCUSSÃO………..…...11
4.1 EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE PREVENÇÃO QUATERNÁRIA...…...11
4.2 SOBREDIAGNÓSTICO E SOBRETRATAMENTO……....………..13 4.3 ÉTICA…………..………...14 4.4 ABORTO……….……...……...……...15 4.5 IATROGENIA.………...…...……16 4.6 SAÚDE MENTAL………...…………...…...17 5 CONCLUSÃO………...………...………….18 6 REFERÊNCIAS……….…………...……….19
1INTRODUÇÃO
A prevenção quaternária (P4) é definida como uma série de ações que visam identificar os pacientes em risco de uso excessivo de medicamentos, protegendo-os de novas intervenções médicas inadequadas e propondo alternativas eticamente aceitáveis (NORMAN; TESSER, 2019). Este conceito foi proposto pelo clínico geral e médico de família belga Marc Jamoulle em 1999 e foi oficializado pela World Organization of National Colleges (WONCA) em 2003 (NORMAN; TESSER, 2009). A definição da P4 deveria nortear a prática médica, tendo em vista que um dos princípios centrais da medicina é primum non nocere, cuja tradução quer dizer “em primeiro lugar, não fazer mal”. Sendo assim, a P4 deveria ter precedência sobre qualquer outra ação preventiva ou curativa (GÉRVAS, 2006; VOGT; HOFMANN; GETZ, 2016). Segundo Starfield (2000), a terceira principal causa de morte nos Estados Unidos foi atribuída a iatrogenicidade clínica, definida como danos causados pela intervenção da equipe médica. Outro ponto importante que pode ser citado no cenário atual é, por exemplo, o sistema de saúde dos Estados Unidos, que desperdiça entre US$ 543 bilhões e US$ 815 bilhões por ano. Deste valor, US$ 158 bilhões a US$ 226 bilhões são de uso desnecessário e em demasia de tratamentos, consultas, medicamentos, exames (REIS; MANSINI, 2013). Além disso, temos no Brasil 148 pessoas que morreram por dia, no ano de 2017, por erros em hospitais públicos e privados. (RABELO, 2019) Estes dados nos sugerem que a conduta dos profissionais da saúde não está pautada na prática da P4.
O que se observa no cenário atual é que a dificuldade em praticar a P4 é justificada por vários fatores. Primeiramente, o indivíduo se encontra em um contexto de forte influência da indústria farmacêutica e apelo midiático (ANGEL, 2007; MIGUELOTE; CAMARGO JR, 2010; NORMAN; TESSER, 2009). Em segundo lugar, a crença do paciente que ao chegar no consultório deseja uma obrigatória e acelerada resolubilidade, e em terceiro plano, a realidade dos profissionais da saúde que possuem baixo conhecimento sobre a prática da Prevenção Quaternária.
Com esse panorama relativo à Prevenção Quaternária, o objetivo desta pesquisa foi identificar os estudos sobre a P4 e discutir os principais aspectos abordados sobre esse tema.
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2METODOLOGIA
Trata-se de revisão sistemática de literatura sobre Prevenção Quaternária (P4), realizada seguindo as normas da declaração PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). A busca das publicações foi realizada em julho de 2020 nas bases científicas PubMed, Science Direct e Scielo, foram selecionados artigos publicados em inglês, espanhol e português. Utilizou-se o descritor “Quaternary Prevention”. Foram identificados 158 estudos: PubMed (69), Science Direct (62) e Scielo (27). Dentre estes identificados inicialmente, foram excluídos nove artigos por se tratar de duplicações. Retirou-se também as publicações nos formatos de carta ao editor, artigo de opinião, editoriais e artigos de revisão de literatura.
Os trabalhos foram selecionados em duas fases. Na fase um, dois autores elegeram os estudos encontrados nas bases de dados, através de uma análise dos títulos e resumos separadamente. Daqueles que obedeciam aos critérios de inclusão, foram escolhidos os estudos que abordavam o tema prevenção quaternária no contexto da saúde. Na fase dois, foi realizada a leitura dos textos completos, e retiraram os que não se enquadraram nos critérios de inclusão.
Após a leitura particular de ambos autores, houve compartilhamento dos resultados e os desacordos foram resolvidos com debate e consentimento mútuo. Quando não houve unanimidade, um terceiro autor foi responsável pela decisão final. Na sequência, os artigos foram classificados quanto aos seus respectivos eixos temáticos e, posteriormente, classificados quanto ao ano de publicação, autores, país do primeiro autor e temática. Deste processo resultaram 21 artigos conforme se observa na Figura 1.
Figura 1 – Fluxograma da seleção de artigos
Total de estudos identificados nas bases de dados: (n=158)
Pubmed:69 Scienciedirect: 62 Scielo: 27
Ident
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ica
çã
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Registros removidos por duplicação (n = 9);
Representação esquemática dos métodos de identificação, triagem, elegibilidade e inclusão de artigos na revisão, adaptada de acordo com o PRISMA Flow Diagram.
Fonte: elaborado pelos autores
3RESULTADOS
Os artigos sobre P4 identificados nesta revisão foram publicados nos últimos vinte anos, entretanto mais de 90% dos estudos foram realizados na última década, entre 2001 e 2019, sobressaindo o último ano, com cinco (23,8%) publicações. Observou-se variação quanto aos países que desenvolveram as pesquisas, sendo o Brasil o país que se destacou com seis (6) estudos, seguido da Espanha (5), Portugal (2), Alemanha (2), Camarões (1), Noruega (1), Bélgica (1), Estados Unidos (1), Peru (1) e Coréia (1) (Figura 2). A análise temática dos artigos sobre P4 evidenciou cinco temas principais: Conceito (7), Sobrediagnóstico e
Registros selecionados (n =149) Tr ia ge m Registros excluídos (n = 105)
Artigos de texto completo Avaliado para elegibilidade (n = 44) El eg ib ili d ad e
Artigos de texto completo excluídos, com motivos
(n = 23) Estudos incluídos na síntese qualitativa (n = 21) In cl u sã o
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sobretratamento (5), Iatrogenia (5), Ética (3), Saúde Mental (2) e Aborto (2) (Figura 3).
Figura 2 – Número de estudos segundo os países que desenvolveram as pesquisas
Brasil (6) estudos, Espanha (5), Portugal (2), Alemanha (2), Camarões (1), Noruega (1), Bélgica (1), Estados Unidos (1), Peru (1) e Coréia (1).
Fonte: elaborado pelos autores
Figura 3 – Número de estudos revisados segundo eixo temático
Os estudos analisados podem contemplar mais de um eixo temático simultaneamente. Fonte: elaborado pelos autores
Tabela 1 – Artigos incluídos segundo autor(es), ano, título, tema e país de origem
do primeiro autor
Autor Ano Título do Artigo Temário País do
M. Pencina et al.
2019 Is it really always only the others who are to blame? GP’s view on medical overuse.
Sobrediagnóstico e Sobretratamento
Alemanha
A. O. Lobo 2019 Contra la prevención sanitaria individual del sufrimiento mental del sufrimiento mental.
Saúde mental Espanha
A. H. Norman e C. D. Tesser
2019 Geoffrey Rose and the precautionary principle: to build the quaternary prevention in the prevention
Conceito Brasil
E. M. N. Betancort et al.
2019 Los límites de la prevención del suicidio.
Saúde Mental Espanha J. P.
Bernáldez
2019 Prevención: ¿aún podemos ser amigos?
Iatrogenia Espanha M. Jamoulle et
al.
2018 Ethical, pedagogical, socio-political and anthropological implications of quaternary prevention
Ética Bélgica
T. Coll-benejam et al.
2018 Impacto del sobrediagnóstico y sobretratamiento en el paciente, el sistema sanitario y la sociedad
Sobrediagnóstico e Sobretratamento
Espanha
C. Martins et al.
2018 Quaternary prevention: reviewing the concept
Conceito Portugal
C. D. Tesser 2017 Por que a prevenção quaternária é importante na prevenção?
Conceito Brasil
K. Alber et al. 2017 Medical overuse and quaternary prevention in primary care – A qualitative study with general practitioners Sobrediagnóstico e sobretratamentos Alemanha A. H. Norman et al.
2017 Linking high-risk preventive strategy to biomedical-industry market:
implications for public health
Iatrogenia Brasil
H. Vogt, B. Hofmann e L. Getz
2016 The new holism: P4 systems medicine and the medicalization of health and life itself Sobrediagnóstico e Sobretratamento Noruega B. Jong-Myon e M. Jamoulle
2016 Primary Care Physicians' Action Plans for Responding to Results of
Screening Tests Based on the Concept of Quaternary Prevention
Conceito Coréia
M. S. C. Fuentes e L. M. Gonzalez
2016 Reformando la salud desde la prevención cuaternaria
Conceito/Iatrogenia Peru
C. M.
González et al.
2014 Quaternary prevention: containment as an ethical necessity
Ética Espanha
R. J. Leke 2014 Contribution of obstetrics and gynecology societies in West and Central African countries to the prevention of unsafe abortion
Aborto Cama-rões L. de F. G. Marques e N. S. Romano-Lieber
2014 Estratégias para a segurança do paciente no processo de uso de medicamentos após alta hospitalar
Sobrediagnóstico e Sobretratamento
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A. Faúndes 2012 Strategies for the prevention of unsafe abortion
Aborto Brasil
C. C. Oliveira e A. Reis
2012 Questões epistemológicas e bioéticas da prevenção quaternária
Conceito/Ética Portugal A. H. Norman
e C. D. Tesser
2009 Prevenção quaternária na atenção primária à saúde: uma necessidade do Sistema Único de Saúde
Iatrogenia/conceito Brasil
S. M. Weinstein
2001 Integrating Palliative Care in Oncology Iatrogenia Estados Unidos Fonte: elaborado pelos autores
4DISCUSSÃO
4.1 EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
O emprego da medicina preventiva propriamente dita ocorreu na primeira metade do séc. XX a fim de influenciar médicos curativistas a não aplicarem apenas diagnósticos e tratamentos. Leavell e Clark, em 1940, foram os responsáveis por organizar a prevenção de acordo com o aparecimento da doença e suas complicações. Dessa forma, criou-se a classificação da Prevenção primária, secundária e terciária (TESSER, 2017; OLIVEIRA; REIS, 2012; LEAVELL; CLARK, 1976). Muitos anos após esse primeiro passo da medicina preventiva, Marc Jamoulle em 2003 conseguiu integrar seu estudo revolucionário sobre Prevenção Quaternária (P4) no Dicionário Internacional de Wonca para Clínica Geral e Familiar. Jamoulle, inicialmente, definiu a prevenção quaternária como a ação realizada para identificar um paciente sob risco de tratamento excessivo, para protegê-lo de uma nova invasão médica, e sugerir intervenções eticamente aceitáveis (NORMAM; TESSER, 2009; BENTZEN, 2003; JAMOULLE, 2015).
Outro ponto importante foi que Jamoulle redefiniu o conceito de cada nível de prevenção (P1, P2, P3 e P4) e as representou em quadrantes, que seguem de forma contínua e sequencial (Figura 4). Essa nova configuração da saúde busca o avanço da medicina curativista, analisa o indivíduo, trata apenas sua doença e passa a exercer a medicina preventiva, analisando o indivíduo como um todo e causando-lhe o mínimo de danos (FUENTES; GONZALEZ, 2016; JONG-MYON; JAMOULLE, 2016). Mais recentemente, Brodersem (2014) propôs outro padrão divisional para o modelo de prevenção, colocando a P4 no centro das demais para
que tenha acesso a qualquer nível de atenção (Figura 5), pois através dessa dinâmica ela se tornaria mais funcional e mais ampla para as diversas áreas médicas (MARTINS et al., 2018).
Figura 4 – Modelo relacional dos diferentes tipos de prevenção proposto por Marc
Jamoulle
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Figura 5 – Padrão divisional para o modelo de prevenção proposto por Brodersem
Fonte: Adaptado de Martins et al. (2018, p. 109)
4.2 SOBREDIAGNÓSTICO E SOBRETRATAMENTO
Por definição, sobrediagnóstico é caracterizado como o diagnóstico de pessoas com doenças que não gerarão nenhum tipo de sintoma, bem como não acarretará a morte do paciente, embora possa gerar impactos sociais no sistema de saúde e no próprio paciente, devido à medicalização excessiva (COLL-BENEJAM et al., 2018).
Nesse contexto, a análise de Bleyer e Welch (2012), realizado nos EUA, mostrou que em trinta anos de rastreio para o câncer de mama a incidência de câncer precoce aumentou acentuadamente, enquanto a incidência de câncer avançado não diminuiu significativamente. Isso pode contribuir para a elaboração de duas conclusões: primeiro, a triagem é falha porque não se estende ao tempo necessário para diagnosticar e tratar o câncer que causou a morte, e, em segundo lugar, o rastreamento está relacionado a um grande número de sobrediagnósticos. Mesmo excluindo a morbidade adicional associada à terapia de reposição hormonal, estima-se que aproximadamente 1,3 milhão de mulheres nos EUA são sobrediagnosticadas (ZACKRISSON et al., 2006).
Assim, o excesso de rastreamento tem como principal consequência o sobrediagnóstico. Isto é, o excesso e a falta de critério na utilização de tecnologias médicas pode levar a inúmeros eventos negativos, como a introdução de terapêuticas e recursos desnecessários que trariam melhores benefícios se fossem direcionados para a assistência de doenças reais; a ansiedade, efeitos colaterais e absenteísmo do paciente; o aumento dos critérios para diagnosticar uma doença; e a diminuição do limiar para instituição de uma terapêutica (MOREIRA et al., 2013).
Além disso, no contexto do sobretratamento, destaca-se a medicalização excessiva que se baseia em fatores de causa interna e causa externa. As razões internas correlacionam-se ao pensamento médico de execução superior à inexecução (NORMAN; TESSER, 2009). Refere-se à habilidade diminuta de enfrentar a incerteza (GIGERENZER et al., 2007; SAPOSNIK et al., 2016), a gênese tecnológica e seu acesso acaba favorecendo o sobretratamento (HOFMANN, 2015). De outro modo, as causas externas relacionam-se ao anseio do paciente em acreditar que necessita de medicamentos para todos os problemas (HOFFMANN; DEL MAR, 2015), somado ao receio do profissional que atua quase que exclusivamente apoiado em confirmações diagnósticas por meio de exames complementares. Paralelamente, soma-se a isso a responsabilidade médica que cada vez mais tem provocado pendências jurídicas, levando à medicina defensiva e ao esquecimento de que a clínica é soberana (BISHOP; FEDERMAN; KEYHANI, 2010).
Tem sido cada vez mais comum o excesso no uso de medicamentos levar a cuidados desnecessários que acarretam pouca vantagem ao paciente (PENCINA
et al., 2014), podendo ocasionar mais danos que benefícios (CHASSIN, 1998).
Acontece também o uso desnecessário de fármaco, responsável por aumentar os gastos na saúde (BERWICK; HACKBARTH, 2012) e ser uma finalidade errônea dos recursos da saúde, já escassos (DJULBEGOVIC; PAUL, 2011). Muitas vezes, indivíduos assintomáticos são taxados como pacientes, e isso culmina em ansiedade e piora sua qualidade de vida; por outro lado, muitos fatores de risco são aplicados, como a doença em si, o que acarreta mais danos ao paciente. Essa incongruência deixa o profissional e o paciente confusos com a relação à doença e seu tratamento (HEATH, 2013; STARFIELD et al., 2008).
Como exemplo disso, existe uma discussão sobre os níveis de colesterol plasmático que nem sempre necessitam de intervenção medicamentosa em sua
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fase inicial; entretanto, muitas pessoas são tratadas farmacologicamente. Para alguns médicos e pacientes, o uso de medicamento para diminuir os níveis de colesterol é a maneira mais rápida e fácil para obter os resultados esperados, alterando assim, a fronteira entre saúde e doença (PENCINA et al., 2014). Esse cenário corrobora a necessidade de aplicar a segurança de direito ao paciente, definida como a redução do risco a um mínimo aceitável de danos desnecessários associados ao atendimento em saúde (RUNCIMAN et al., 2009), tendo em vista que a ocorrência de efeitos colaterais, ditos evitáveis pelo excesso de medicamentos, é considerada alta (VRIES et al., 2008).
4.3 ÉTICA
Historicamente, o conceito de Ética é explicado como caráter ou moral, o que torna sua execução vaga e destoante entre os seres humanos. Na medicina, a fim de fazer com que a consulta médica atue sobre o controle moral, criaram-se as leis de Ética médica (GONZÁLEZ et al., 2014). Hoje, porém, sabendo que cada indivíduo possui suas complexidades e particularidades, o exercício da medicina se torna mais difícil quando busca delimitar os excessos e as deficiências. No entanto, é exatamente neste ponto que a introdução da Prevenção Quaternária pode amparar o médico, uma vez que permite analisar, esperar e estudar mais sobre cada caso clínico e, só depois, dar o primeiro passo em relação aos tratamentos e exames complementares (ALBER et al., 2017).
Pelo fato da sociedade ser um plural, a utilização de recursos tecnológicos em saúde deve ser norteada por fatores que visam melhorar a qualidade de vida e o bem-estar do paciente, tendo como base os princípios e evidências científicas, custos acessíveis, bem como respeitado os aspectos éticos (GONZÁLEZ et al., 2014). Michel Foucault, durante seus estudos que objetivavam desvendar a política e o capitalismo, introduziu o termo “Iatrogenia Positiva”, a fim de explicar a excessiva comercialização de medicamentos pela indústria farmacêutica, a qual percorre lado a lado da sobremedicalização. Essa fórmula de medicina é feita por grande parte dos profissionais da saúde, logo, há uma grande necessidade de mudança de paradigmas para os estudantes em graduação, pois só assim os pacientes estarão distantes dos abusos mercantilistas (FOUCAULT, 2010 apud JAMOULLE et al., 2018). Assim sendo, praticando a P4 o médico atuaria conforme
os princípios da ética médica: não maleficência, beneficência, respeito à autonomia e justiça (GONZÁLEZ et al., 2014; TESSER, 2017; GILLON,1994).
4.4 ABORTO
Em países pouco desenvolvidos ou subdesenvolvidos, o aborto torna-se um problema de saúde pública maior, isto ocorre devido às condições precárias e a busca por fazê-lo de forma ilegal, constituindo uma das principais causas de morte materna na África ocidental e central (AHMAN; SHAH, 2011). Para reverter esse cenário, a Federação Internacional de Obstetrícia e Ginecologia (FIGO) implementou ações que abrangem os quatro níveis de prevenção (1ª, 2ª, 3ª e 4ª) a fim de entender a necessidades locais e, melhorar a qualidade de vida (FAÚNDES, 2012).
Em referência ao nível de prevenção quaternária, a FIGO tem a função de coibir o aborto de repetição induzido (sucessivas interrupções de gravidez) concedendo aconselhamento contraceptivo, ofertando e ensinando sobre o método antes que a mulher deixe o estabelecimento de saúde, pois eventualmente a adesão e retorno são baixos (LEKE, 2014). Esse procedimento se justifica, pois, ao fazer o aborto, a mulher demonstra que não tem desejo em ter filho, embora não consiga evitar a gravidez. Nessa circunstância, é muito comum as mulheres fazerem o aborto diversas vezes, logo, o risco de vida é cada vez maior (FAÚNDES, 2012).
Neste cenário, a Prevenção primária tona-se aliada da Prevenção quaternária ao fornecer a essas mulheres uma consulta sobre planejamento familiar, métodos anticoncepcionais disponíveis e recursos para controlar sua fertilidade, tendo por finalidade o fim do aborto de repetição (UNITED NATIONS, 1994).
4.5 IATROGENIA
A iatrogenia clínica, definida por Illich (1981) como danos causados pela intervenção médica no indivíduo, cresceu tanto, que ganhou dimensão coletiva e populacional (STARFIELD, 2000). Três são as situações de práticas médicas comuns que levam as ocorrências iatrogênicas: rastreamento excessivo, solicitação de exames complementares e tratamento farmacológico dos fatores de risco
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(NORMAN; TESSER, 2009). Infelizmente, essas condições médicas acontecem principalmente devido ao errôneo entendimento de que os fatores de risco são fatores causais da doença, e, portanto, pressupõe que sua ausência elimina a possibilidade do adoecimento e com isso muitos profissionais da saúde medicalizam tais situações (FUENTES; GONZALEZ, 2016; MARQUES; ROMANO-LIEBER, 2014). Por conseguinte, consideram os fatores de risco o centro da ação em saúde, contudo, necessitam atentar-se as condições básicas a toda população e desse modo diminuir o excesso de medicalização (NORMAN; HUNTER; RUSSELL, 2017;
ROSE, 1993).
Além disso, na prática médica, o profissional, perante o sofrimento do doente e devido a obrigação ética, autoriza razoável grau de intervenção e assumem a margem de danos. Em contrapartida, situações típicas de rastreio em busca de prevenir a doença de pacientes sem sintomas, uma abordagem mais cautelosa e conservadora deve ser adotada, pois nesta situação a crença de que qualquer intervenção trará mais benefícios do que riscos é um imperativo ético. Entretanto há dificuldade na adoção desse método que nem sempre é seguido e isso fomenta ainda mais a iatrogenicidade clínica (SACKETT, 2002; GRAY, 2004; BERNÁLDEZ, 2019).
Por fim, um campo de grande importância da iatrogenia é a medicina oncológica (WEINSTEIN, 2001). Cada vez mais a medicina vem avançando a fim de tornar o tratamento neoplásico mais específico e com menos efeitos colaterais indesejados; hoje, porém, ainda existem muitos problemas relacionados e a P4 apresenta-se a fim de solucionar muitos deles. O tratamento paliativo com fisioterapia, psicólogos, dentistas, nutricionistas, fisioterapeutas e afins, visam recuperar a saúde do paciente, geralmente prejudicada pelos tratamentos antitumorais e, também, fazem o feedback sobre a qualidade de vida do paciente. Contudo, é notável a necessidade do equilíbrio entre muita e pouca intervenção, que produz o ciclo vicioso entre doença/tratamento/tratamento do efeito colateral indesejado (WEINSTEIN, 2001).
4.6 SAÚDE MENTAL
A prevenção do suicídio é um dos principais pontos das políticas de saúde formuladas na última década. (BETANCORT; RODRIGUEZ; PEREZ, 2019). É de
conhecimento que o suicídio é a segunda causa de morte em pessoas de 15 a 29 anos, principalmente em países de baixa média renda (BETANCORT; RODRIGUEZ; PEREZ, 2019). Esses números alarmantes chamaram a atenção da Organização Mundial da Saúde (OMS) para declarar o suicídio como um problema de saúde pública e foi a partir desse momento, que a P4 passou a ser aplicada nesse campo (BETANCORT; RODRIGUEZ; PEREZ, 2019).
Um dos principais objetivos dos profissionais da saúde é conseguir rastrear a doença antes que se manifeste e, assim, fazer o tratamento precoce. Porém, na área da Saúde mental tais profissionais se encontram em uma situação difícil, pois a partir do aumento do uso em excesso de medicamentos contra desconfortos, ou seja, com uma sociedade cada vez mais exigente e intolerante com determinados incômodos, faz com que seja difícil atingir um equilíbrio entre benefícios e malefícios, levando em conta que qualquer intervenção em saúde pode causar danos. (LOBO, 2019; LOBO; ROJO, 2011). Atualmente, a Atenção Primária atua estimulando a qualidade de vida dos indivíduos, por meio da assistência psicológica, prática de exercícios, boa alimentação e estímulo ao lazer. Entretanto, é comum na prática médica a aplicação da triagem precoce para diagnosticar doenças mentais e medicação de pacientes com sintomas pouco relevantes, na tentativa de prevenir o suicídio (LOBO, 2019). Esses medicamentos comumente geram efeitos colaterais, que na maioria das vezes são indesejados e podem levar à piora do quadro clínico, logo, o modelo de P4 é aplicado na qualidade de vida do paciente em diversos aspectos da saúde se torna mais efetivo.
A Prevenção quaternária instiga evitar esse tratamento precoce, triagem precoce, além de fazer a retirada de medicamentos que causam mais malefícios que benefícios e desenvolver a atenção seletiva para pacientes que podem evoluir com o maior risco de suicídio. Ou seja, a P4 é inserida em todos os níveis de prevenção (1ª, 2ª e 3ª), porém com suas particularidades, mas todos visando a melhor qualidade de vida do paciente.
5CONCLUSÃO
O conceito da Prevenção Quaternária causa discordâncias entre a indústria farmacêutica, médicos e pacientes, pois se trata de uma nova forma de aplicar
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diagnósticos e tratamentos, ou seja, a medicina atuando de forma mais centrada no paciente e aplicada de forma mais precisa. Identificou-se que os estudos afirmaram a relevância da P4 nas diversas esferas da saúde, mas também mostraram que existem muitos impasses gerados pelo interesse econômico e a insegurança dos profissionais, os quais precisam, na grande maioria, de exames complementares para diagnosticar e tratar seus pacientes.
Diante disso, esse trabalho identificou os temas mais relevantes relacionados à P4, as convergências e divergências entre autores em seus respectivos estudos. Sabendo que o campo da saúde ainda é deficiente na implementação da P4, e como já mencionado anteriormente, as universidades são locais com maior espaço para a divulgação da relevância da Prevenção Quaternária, pois estudantes da saúde ainda estão desenvolvendo sua forma pensar e agir, ao contrário dos profissionais já atuantes e com anos de prática no ambiente, instalados na maioria dos centros de saúde. Espera-se que as próximas gerações de profissionais da saúde, que estão em formação, possam conhecer e estimular o conhecimento mais aprofundado sobre essa tônica tão relevante, e assim poder aplicá-la.
6 REFERÊNCIAS
AHMAN, E.; SHAH, I. H. New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. International Journal of Gynaecology and Obstetric, v. 115, n. 2, p. 121-126, 2011. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21885049/. Acesso em: 10 jul. 2020.
ALBER, K. et al. Medical overuse and medical prevention in primary care – A qualitative study with general practitioners. BMC Family Practice, v. 18, n. 99, 2017. Disponível em:
https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-017-0667-4. Acesso em: 07 jul. 2020.
ANGEL, M. A. A verdade sobre os laboratórios farmacêuticos: como somos enganados e o que podemos fazer a respeito. 2. ed. v. 24, n. 6. Rio de Janeiro: Record, 2007.
BENTZEN, N. (ed.). Wonca international dictionary for general/family practice. Copenhagen: Wonca International Classification Committee, 2003. Disponível em: http://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000092/0000052.pdf. Acesso em: 07 jul. 2020.
BERWICK, D. M.; HACKBARTH, A. D. Eliminating waste in US health care. JAMA, v. 307, n. 14, p. 1513- 1516, 2012. Disponível em:
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